Verificat identitatea solicitantului Ofiţer de stare civilă ____________
Înregistrat la nr. _____________/____________ L.S.
DOMNULUI PRIMAR AL ______________, JUD.______________ CERERE PENTRU ELIBERAREA CERTIFICATULUI DE NAŞTERE / CĂSĂTORIE DOMNULE PRIMAR, Subsemnatul (a) _________________________________ fiul (fiica) lui ______________ şi al ______________________, cu domiciliul în localitatea __________________________ satul/str. _________________________ nr., _______ ap, ______ posesor al actului de identitate seria ______ Nr ______________ eliberat de Poliţia __________________________ Vă rog să binevoiţi a-mi elibera certificatul de naştere / căsătorie în care sens fac următoarele precizări (se subliniază cel dorit ) : -
M-am născut la data de _____________ în localitatea _________________, judeţul _________________ cu numele de familie ___________________
-
M-am căsătorit cu ______________________ la data de _______________ în localitatea __________________, judeţul ___________________.
Vechiul certificat a fost (pierdut, furat, deteriorat, predat pentru anulare ) în următoarele împrejurări: ____________________________________________________________________________________ DATA ______________
SEMNĂTURA, ____________________
C.N.P. - ul soţului pentru care se solicită certificatul |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ___| C.N.P. ul soţiei pentru care se solicită certificatul |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Eliberat : Certificat de naştere, Seria __________nr.________________ Certificat de căsătorie, Seria __________nr.________________ Data _______________ , Ofiţer de stare civilă________________
Am primit certificatul solicitat Semnătura_____________________