DATĂ ÎN FAŢA MEA, ___________________________ la data de ___________________ semnătura __________________
DECLARAŢIE
Subsemnatul(a) ________________________________________________________________ fiul(fiica) lui ____________________________ şi al _____________________________________ născut(ă) la data de ________________în localitatea______________________________________ posesor al actului de identitate seria __________ nr. _________________ declar că locuiesc efectiv în localitatea_____________________ str.____________________ nr.______ bloc_____ sc.______ et.______ apt._______ sector (judeţ)___________ într-un imobil cu destinaţie de locuinţă. Cele declarate mai sus pot fi confirmate de dl(d-na) ___________________________________, care locuieşte în _____________________________. De asemenea, declar că mi-au fost aduse la cunoştinţă prevederile, potrivit cărora, falsul în declaraţii constituie infracţiune şi se pedepseşte conform dispoziţiilor Codului penal.
Data _______________
Semnătura ___________________