Verificat identitatea solicitantului Ofiţer de stare civilă_____________ L.S.
Înregistrat nr.____________/___________
DOMNULUI PRIMAR AL _________________, JUD. ______________
CERERE PENTRU ELIBERAREA CERTIFICATULUI DE DECES DOMNULE PRIMAR, Subsemnatul(a) _____________________________.fiul (fiica) lui ___________________ şi al ___________________, domiciliat în ________________________ str./satul ______________________ nr. ______, et. ______ ap _______ jud. _________________, posesor al B.I./C.I. seria _________ nr. ______________ eliberat de Poliţia ________________. Vă rog să binevoiţi a-mi elibera Certificatul de deces al numitului(ei) __________________, decedat(ă) în __________________ jud. ________________ la data de
______________, fiul lui
________________ şi al __________________ cu ultimul domiciliu în __________________________, str. _____________________, nr. _________, ap.________ Solicit certificatul de DECES în calitate de _________________________ pentru a-mi servi la _____________________________________________________________________________ Menţionez faptul că vechiul certificat de deces a fost (furat , pierdut, distrus) în următoarele împrejurări:
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
DATA ______________________
SEMNĂTURA ____________________
Eliberat
Am primit certificatul solicitat
Certificat de Deces, Seria _______nr. ____________
Semnătura ______________________
Data ________________ Ofiţer de stare civilă _________________________