CHESTIONARUL SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE MEDIATORUL SANITAR ANGAJAT ÎN PRIMĂRIE. În caz de nelămuriri vă rugăm să contactați persoana responsabilă precizată în Ghidul metodologic. Comuna/orașul/municipiul
Județul
Chestionarul a fost completat de: Dl/Dna............................................................................................................................. Telefon:.................................................................... Data |__|__||__|__|2015 1. Vă rugăm să enumeraţi fiecare localitate care aparține de comuna/orașul/municipiul dvs., iar apoi să indicaţi aproximativ câţi locuitori, respectiv câți romi trăiesc în localitatea respectivă. În cazul romilor, nu vă bazaţi pe rezultatele recensământului, ci includeţi acele persoane despre care localnicii spun că suntromi/țigani, etc. Vă rugăm să precizați modul în care trăiește cea mai mare parte a romilor din localitatea dvs. 1. Împreună, în comunități compacte
Localităţile aparţinătoare comunei/oraşului/municipiului
Populaţia număr
Din care romi
2. Atât în comunități compacte, cât și Numărul răspândiți în localitate gospodăriillor de romi 3. Răspândiți prin localitate 4. Nu trăiesc romi în localitate 5. Majoritatea populației este romă (notați codul – 1, 2, 3, 4 sau 5 - pentru fiecare localitate)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1