Historia clínica (1)

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA Historia clínica Nº: ________________ Servicio: _____________________ Cama: _______ Nombre del historiador: _______________________ Cargo: _________________________ I. ECTOSCOPÍA 1. Estado de gravedad: ______________________________________________________ 2. Estado aparente: _________________________________________________________ 3. Signo destacado: _________________________________________________________ II. ANAMNESIS - Directa: _________ / - Indirecta: _________ / - Mixta: _________ 1. Filiación: datos personales - Nombre y apellidos: ________________________________________________________ - Edad: _________ - Sexo: F M - Raza: _________________________________________________________ - Ocupación: _________________________________________________________ - Lugar de nacimiento: ____________________________________________________ - Lugar de Procedencia: ____________________________________________________ - Domicilio: ____________________________________________________ - Estado Civil: ____________________________________________________ - Grado de Instrucción: ____________________________________________________ - Religión: ____________________________________________________ - Idioma: ____________________________________________________ - Persona Responsable: ________________________________ Telefono: ____________ - Fecha de Ingreso y hora:____________________________________________________ - Fecha de H. Clínica y hora: _________________________________________________ - Forma de ingreso: ____________________________________________________ 2. Enfermedad actual: - Síntomas Principales: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ - Tiempo de Enfermedad: ____________________________________________________ - Forma de Inicio: ____________________________________________________

- Curso de la Enfermedad: ____________________________________________________ - Relato cronológico: (Motivo de la consulta o de hospitalización) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - Funciones Biológicas: _________________________________________ - Apetito: ____________________________________________________ - Sed: ______________________________________________________ - Orina: _____________________________________________________ - Deposiciones: _______________________________________________ - Sueño: _____________________________________________________ - Cambios ponderables: _________________________________________ 3. Antecedentes a. Antecedentes generales: - Vivienda: __________________________________________________ - Crianza de animales: _________________________________________ - Alimentación: _______________________________________________ - Vestimenta: _________________________________________________ - Hábitos Nocivos: _____________________________________________ - Situación económica social: _____________________________________ - Psicosociales: ________________________________________________ - Residencias anteriores: _________________________________________ - Ocupaciones anteriores: ________________________________________ - Inmunizaciones: _______________________________________________ - Alergias ( medicamentosas - Alimentarías): __________________________ ! ! ! ________________________________________________________ - Transfusiones sanguíneas: ______________________________________ b. Antecedentes Personales Fisiológicos: - Prenatales (Evolución del embarazo de la madre): ____________________ - Gestación: ___________________________________________________ - Enfermedades Intercurrentes: ___________________________________ - Natales (edad gestacional): _____________________________________ - Tipo de parto, lugar: ___________________________________________ - Lactancia y ablactancia: ________________________________________ - Desarrollo Psicomotor: _________________________________________ - Menarquia: __________________________________________________ - Régimen catamenial: __________________________________________

- FUR: __________________________ - Relaciones Sexuales, inicio, frecuencia: ____________________________ - Gravidez (numero de partos): ____________________________________ - Paridad (número de gestaciones, partos a término): __________________ - Preterminos, natimuertos, abortos, numero de hijos vivos: _____________ c. Antecedentes Personales Patológicos - Enfermedades de la Infancia: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - Enfermedades de la Adolescencia, adultez: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - Hospitalizaciones anteriores: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - Intervenciones Quirúrgicas: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - Transfusiones: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ d. Antecedentes Familiares (Estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los): - Padres: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ - Abuelos: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ - Hermanos: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ - Esposo: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

____________________________________________________________ _ - Personas que están en contacto con el paciente: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ III. EXAMEN FÍSICO Examen general - Control de Signos Vitales - Temperatura: _____________ - Frecuencia Respiratoria: _____________ - Frecuencia de Pulso: _____________ - Presión Arterial: _____________ - Peso: _____________ - Talla: _____________ - Aspecto General - Estado de Gravedad: __________________________ - Facies: __________________________ - Tipo constitucional: __________________________ - Actitud: __________________________ - Estado de Nutrición: __________________________ - Estado de Hidratación: __________________________ - Estado Mental: __________________________ - Grado de Colaboración: __________________________ - Equipos de sostén: __________________________ - Examen de Piel y Faneras - Color: __________________________ - Temperatura: __________________________ - Humedad: __________________________ - Consistencia: __________________________ - Hallazgos anormales (describir): __________________________ - Tejido Celular Subcutáneo - Cantidad: __________________________ - Distribución: __________________________ - Hallazgos anormales (edema): __________________________ - Sistema Linfático - Ganglios Linfáticos: __________________________ - Localización: __________________________ - Números: __________________________ - Tamaño: __________________________ - Dolorabilidad: __________________________ - Grado de Fijación a los planos profundos: __________________________ - Aparato Locomotor:

- Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y tropismo (Examen será activo y pasivo): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - Columna Cervical : curvatura, flexura, movimientos de flexión y extensión, hallazgos patológicos: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - Columna Dorso Lumbar.- Curvaturas, forma, relieves, masa muscular, sensibilidad, movimientos de flexión, extensión: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - Columna Sacro Ilíaca.- Relieves, masa muscular, sensibilidad: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - Cadera: Simetría, movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción, rotación: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - Rodillas: Simetría, movimientos de flexión y extensión: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - Pie: relieves, dedos, movimientos, flexión dorsal y plantar: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - Hombro: relieve, masa muscular, puntos doloroso, movimientos: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - Codo: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - Muñeca, dedos: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Examen regional: - Cabeza - Posición, movimientos: _______________________________________________ - Cráneo, forma y tamaño, simetría. Cabellos: características: __________________________________________________________________ - Frente: __________________________________________________________________ - Región orbitaria y superciliar: __________________________________________________________________ - Párpados: __________________________________________________________________ - Globo ocular, Conjuntivas, córnea, pupilas: __________________________________________________________________ - Fondo de Ojo: __________________________________________________________________ - Región Nasal: Forma, características de la mucosa, tabique, olfacion: __________________________________________________________________ - Región Auricular y mastoidea Región Pre auricular: __________________________________________________________________ - Región oral: Labios, mucosa oral, lengua, paladar, encías, piezas dentarías: __________________________________________________________________ - Oro faringe: __________________________________________________________________ - Cuello - Inspección: posición, longitud, forma, movilidad activa y pasiva, latidos, tirajes: __________________________________________________________________ - Palpación : Masas, tono, rigidez, puntos dolorosos: __________________________________________________________________ - Tráquea: Posición, movilidad, alteraciones: ____________________________________________________________ - Glándula Tiroides: Tamaño, Simetría, consistencia, sensibilidad, nódulos: ____________________________________________________________ - Auscultación de soplos: __________________________________________________________________ - Región Mamaria - Inspección: Volumen, simetría, color, contornos, retracciones, pigmentaciones: __________________________________________________________________ - Palpación: Textura, consistencia, elasticidad, dimensiones: __________________________________________________________________ - Hallazgos patológicos: tumoraciones, localización, tamaño, consistencia: __________________________________________________________________

- Tórax y Pulmones - Inspección Estática: Piel, TCSC, depresiones, atrofias, tipo de tórax: __________________________________________________________________ - Inspección Dinámica: Tipo de respiración, frecuencia, amplitud, ritmo, alteraciones de la expansión torácico, retracciones (tirajes): __________________________________________________________________ - Palpación: __________________________________________________________________ - Sensibilidad Toráxico: ____________________________________________________________ - Amplexaciòn: ____________________________________________________________ - Vibraciones Vocales: ____________________________________________________________ - Percusión: _________________________________________________________________ - Sonoridad Pulmonar: ___________________________________________________________ - Auscultación: - Murmullo vesicular: ____________________________________________________________ - Alteraciones: ____________________________________________________________ - Estertores Patológicos: ____________________________________________________________ - Auscultación de la voz: ____________________________________________________________ - Aparato Cardiovascular: - Región del Cuello: Examen de los vasos arteriales y venosos: latidos normales y patológicos, ingurgitación yugular, frémitos, soplos: __________________________________________________________________ - Región Precordial: __________________________________________________________________ - Inspección: deformaciones de la región precordial choque de punta o impulso ventricular, otros latidos: __________________________________________________________________ - Palpación: verificación del choque de punta, frémitos , situación , extensión: __________________________________________________________________ - Auscultación: Primer y segundo ruido; ver frecuencia, ritmo, intensidad: __________________________________________________________________ - Soplos, ubicación, intensidad, irradiación: ____________________________________________________________

- Región de epigastrio: Latido aórtico, ventricular derecho, reflujo hepatoyugular: ____________________________________________________________ - Abdomen - Inspección: Forma, tipo de abdomen, simetría, cicatriz umbilical, circulación colateral, peristaltismo visible: __________________________________________________________________ - Auscultación: Ruidos hidroaereos, normales, incrementados o disminuidos: __________________________________________________________________ - Soplos de la aorta abdominal y renal: ____________________________________________________________ - Palpación: - Superficial: Piel, Tcsc, temperatura, resistencia, sensibilidad, contractura: ____________________________________________________________ - Profunda: Reconocer puntos dolorosos: ____________________________________________________________ - Hígado y bazo: límites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad: ____________________________________________________________ - Percusión - Percutir por cuadrantes determinando la matidez, submatidez: ____________________________________________________________ - Timpanismo de acuerdo a la proyección topográfica de las visceras: ____________________________________________________________ - Delimitar Hígado, bazo, vejiga: sensibilidad, bordes: ____________________________________________________________ - Genito Urinario - Inspección: - Edemas: miembros inferiores, párpados: ____________________________________________________________ - Piel: palidez terrosa: ____________________________________________________________ - Abdomen: tumoraciones, asimetrías: ____________________________________________________________ - Palpación: - Puntos dolorosos: ____________________________________________________________ - PRU : Superiores, medios: ____________________________________________________________ - Costo Lumbar: ____________________________________________________________ - Costo Vertebral: ____________________________________________________________

- Riñones: Bordes , superficies, sensibilidad, tamaño: ____________________________________________________________ - Percusión - Puño, percusión lumbar: ____________________________________________________________ - Vejiga: ____________________________________________________________ - Auscultación - Cuadrante superior de abdomen: ____________________________________________________________ - Genitales externos, femeninos y masculinos: ____________________________________________________________ IV. EXAMEN NEUROLOGICO Estado mental: - Nivel de Conciencia: Alerta, obnubilado, confuso, delirio, estupor, coma: ________________________________________________________________________ - Orientación en tiempo, espacio y persona: ________________________________________________________________________ - Escala de Coma de Glasgow, rendimiento intelectual, estado emocional: ________________________________________________________________________ - Test mini mental: ________________________________________________________________________ - Interpretación sensorial cortical: agnosia visual, auditiva y táctil: ________________________________________________________________________ - Integracion Motora cortical: apraxias, afasias etc: ________________________________________________________________________ Pares Craneales: - Olfatório (I): Reconocinmiento de olores: ________________________________________________________________________ - Óptico (II) - Agudeza visual, campos visuales por confrontación, distensión de colores y fondo de ojo (papila, vasos, macula y retina): ________________________________________________________________________ - Oculo Motores (III, IV, VI) - Inspección: - Estrabismo, ptosis-palpebral, nistagmus, etc.

- Movimientos voluntarios (maniobra del seguimiento) - Pupilas: forma, tamaño, respuesta a reflejos: foto motor, consensual y de acomodación ________________________________________________________________________ - Trigémino: (V) - Sensibilidad: Rama Oftálmica, rama maxilar inferior, reflejo corneal

- Función Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza muscular (músculos masticatorios) ,reflejo maseterino ________________________________________________________________________ - Facial (VII) - Inspección: Asimetrías, surcos, arrugas, desviaciones, movimientos voluntarios, gestos, etc.

- Fuerza Muscular: Abrir y cerrar los ojos y la boca - Sensibilidad : Examinar 2/3 anteriores a la lengua ________________________________________________________________________ - Cocleo-vestibular (VIII) - Función Coclear (chasquido de dedos, voz cuchicheada , etc) - Pruebas especiales (diapazón, prueba de Rinne) - Función vestibular, equilibrio, marcha, - Prueba de los dedos índices de Barani ________________________________________________________________________ - Glosofaríngeo y Neumogástrico (IX - X) - Deglución, orofaringe ,reflejo nauseoso, gusto de los 2/3 posteriores a la lengua ________________________________________________________________________ - Espinal (XI)!

- Inspección - Examinar los músculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo, simetría de hombros.

- Palpación - Tono Muscular: trofismo, movimientos voluntarios - Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios ________________________________________________________________________ - Hipogloso (XII) - Inspección: Trofismo, desviaciones, temblor, tremor - Movimientos, voluntarios, laterales, verticales - Fuerza muscular. ________________________________________________________________________ Funcion Motora: - Masa muscular: Tono muscular, hipotonía, normotonia, hipertonía espástica, hipertonía rigida. Movimientos involuntarios: temblor en reposo temblor de intención, corea, atetosis, hemibalismo: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ - Fuerza muscular. Alteraciones de la marcha: paretica (del segador, atáxica): ________________________________________________________________________ Función sensitiva: - Sensibilidad superficial: ________________________________________________________________________

- Sensibilidad Táctil: hipostesia, anestesia, hiperestesia: ________________________________________________________________________ - Sensibilidad dolorosa: Hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia: ________________________________________________________________________ - Sensibilidad térmica o la temperatura: ________________________________________________________________________ - Sensibilidad profunda: vibratoria (palestesia), sensibilidad posicional (Batiestesia) y de movimiento (cinestesia): ________________________________________________________________________

Pruebas de función cerebelar: - Coordinación: Prueba índice –índice, índice-nariz, talón-rodilla: ________________________________________________________________________ - Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia vestibular: ________________________________________________________________________ - Hacer un listado de los síntomas y signos: ________________________________________________________________________

Plantear los Diagnósticos de: A. Diagnostico de Síndromes: ____________________________________________________________________ B. Diagnostico Presuntivo o probable de enfermedad: ________________________________________________________________________ - Comentario dirigido al caso: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________