Manual de diagnostico en quimica clinica

Manual Diagnostico En Química Clínica

Valeria Arias Avila Laura Daniela Martínez Laura Camila Martínez Grupo B Universidad Colegio Mayor De Cundinamarca Bacteriología Y Laboratorio Clínico Bogotá D.C. 2019

Tabla de contenido Síndrome metabólico Diabetes mellitus Diabetes gestacional Otros tipos de diabetes (MODY, LADA) Hipoglicemia Sistema endocrino metabólico Adenohipófisis Corticortropina (ACTH) Hormona del crecimiento (GH) Hormona tiroidea (TSH) Hormona luteinizante (LH) Hormona folículo estimulante (FSF) Neurohipofisis Vasopresina Oxitocina Pancreatitis Síndrome de malabsorción Marcadores tumorales Líquidos corporales Líquido cefalorraquídeo Liquido sinovial Líquido amniótico Líquidos serosos (pleural, pericárdico y peritoneal) Otros líquidos corporales (Orina)

Pág.

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VIDEOS      

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SÍNDROME METABÓLICO

Se conoce como síndrome metabólico a un conjunto de signos y síntomas que encasillan a una persona en una enfermedad, en 2001 la ATP III (Tercer Panel de Tratamiento del Adulto) considero que aquello pacientes que cumplan con más de tres de los siguientes criterios presentan síndrome metabólico

    

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Triglicéridos >150 mg/dl Hipertensión arterial >130/85 mmHg Colesterol HDL <40 mg/dl en hombres, <50 mg/dl en mujeres.

Perímetro cintura >102en hombres y > 88 en mujeres.

Glucosa >100 mg/dl

Este síndrome cuenta con diversos factores de riesgo como lo son la mala alimentación y la inactividad física entre otros. Una de las dificultades más frecuentes que suele presentar una persona es la diabetes mellitus tipo 2 la cual conlleva a un incremento del perímetro abdominal y por ende el aumento de grasa visceral, esta grasa visceral implica la formación de adipoquinas que favorecen estados proinflamatorios y protrombóticos que conllevan a la insulino resistencia, hiperinsulinemia, alteración en la fibrinólisis y disfunción endotelial por consiguiente el daño a las células beta.

La insulina es una hormona anabólica que permite disponer a las células del aporte necesario de glucosa para los procesos de síntesis con gasto de energía y que mantiene los valores de glucosa normales, se produce en los islotes pancreáticos de las células beta, cuando una concentración determinada de insulina es incapaz de mantener la utilización adecuada de la glucosa se habla de una resistencia a la insulina se puede deber al aumento de grasa visceral. Teniendo en cuenta las múltiples vías metabólicas que dependen de la insulina, existen anomalías asociadas al metabolismo lipídico y proteico.

La disminución de la insulina se debe a diversos factores los cuales pueden ser intracelulares o extracelulares.

Los intracelulares se deben a desconexión de las células beta, problemas de la secreción y problemas en la conversión de proinsulina-insulina, los factores extracelulares se deben a anticuerpos, alteraciones en el transporte debido a un defecto del receptor y por los antagonistas de la hormona que son corticosteroides, somatotropina y glucagón.

La insulina es la principal hormona que regula los niveles de glucosa en la sangre

Ayuda a que el cuerpo utilice la glucosa y la transforme en energía

Controlar la velocidad a la que la glucosa se consume en las células del musculo, tejido graso e hígado

La glucosa es el estimulo mas importante para la secreción de insulina

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Resistencia a la insulina Características:       

Historia familiar de DM2, HTA o ECV Síndrome de ovario poliquístico Sedentarismo Edad avanzada >40 años Pertenencia a grupos étnicos susceptibles a DM2 Historia de AGA y/o IC diabetes gestacional Diagnóstico de ECV, HTA, acantosis nigricans o esteatosis hepática no alcohólica.

Debido a la resistencia a la insulina se produce un hígado graso que puede no presentar síntomas y evolucionar ocultamente lo que conlleva a una esteatosis que una fase inicial de la lesión hepática en la que hay presencia de grasa en los hepatocitos sin daño celular es reversible y asintomática y la esteatohepatitis en la que hay presencia de grasa en los hepatocitos hay daño celular e inflamación y es irreversible, puede o no haber fibrosis y esta puede llevar a una cirrosis y luego a un hepatocarcinoma.

Clínica

Examen físico

Laboratorio ALT (+++)

Generalmente asintomáticos

AST(+++)

Hepatomegalia

GGT(++) Pueden llegar a presentar dolor en el cuadrante superior derecho

Esplenomegalia

TP-INR normal o alterado

Biopsia hepática: hallazgo de más del 5% de los hepatocitos afectados

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PÁNCREAS ENDOCRINO Está compuesto por el 70% de célula beta las cuales producen insulina y amilina, el 20% de células alfa que secretan el glucagón y el 10% de células delta que secretan la somatostatina y la gastrina.

Funciones del páncreas endocrino:     

Homeóstasis de la glucosa Equilibrio regulado entre la liberación de glucosa hepática, la absorción de glucosa en la dieta y la captación y eliminación de glucosa en el musculo estriado y tejido adiposo Metabolismo de las proteínas Metabolismo de carbohidratos Metabolismo de lípidos

Efectos fisiológicos de la insulina: Efectos metabólicos Metabolismo de carbohidratos

La insulina estimula La insulina inhibe Transporte de glucosa en tejido Desdoblamiento de glucógeno en adiposo y musculo musculo e hígado Tasa de glucolisis en el musculo y Gluconeogénesis en el hígado tejido adiposo

Metabolismo de lípidos

Metabolismo de proteínas

Síntesis de glucógeno en tejido adiposo, musculo e hígado Síntesis de ácidos grasos y Lipolisis en el tejido adiposo, triacilgliceroles en tejidos reducción de las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos Captación de triglicéridos en la sangre hacia el tejido adiposo y Oxidación de ácidos grasos en musculo musculo del hígado Velocidad de la síntesis de Cetogenesis colesterol en el hígado Transporte de aminoácidos en los Degradación tejidos musculares

de

proteínas

Síntesis de proteínas en musculo, Formación de urea tejido adiposo, hígado y otros tejidos

El glucagón el cual es secretado por las células alfa del páncreas, se sintetiza en forma de proglucagón y

después da origen al glucagón y a la incretina la cual amplifica la liberación de insulina en respuesta a una

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carga de glucosa, el glucagón estimula la captación de aminoácidos por el hígado para incrementar la producción de glucosa.

Otra de las hormonas producidas por el páncreas es la somatostatina la cual es sintetizada por el hipotálamo y el páncreas su liberación es estimulada a nivel gastrointestinal por alimentos ricos en grasa, carbohidratos y proteínas, inhibe la secreción de insulina y glucagón, tiene efectos inhibidores sobre la función pancreática endocrina y exocrina e induce la glucogenolisis y la hiperglucemia

Pruebas diagnósticas para detectar la insulinemia:  

La extracción de la muestra se debe hacer en ayunas Test de CLAMP y HOMA son pruebas predictivas HOMA: modelo matemático desarrollado a partir de la relación entre la glicemia y la insulinemia HOMA-IR: glicemia (mg/dl) x insulinemia (µU/L) 405



No es útil para diferenciar individuos normales e insulinoresistentes

Valor de referencia: > 2,5: IR Insulinemia: Hombres: 8,2 µU/ml Mujeres 8,1 µU/ml

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DIABETES MELLITUS Es un síndrome de desorden metabólico crónico debido a una deficiencia relativa o absoluta de insulina. Provocada por múltiples y diferentes factores que conlleva al aumento de los niveles de glucosa en la sangre por encima del nivel normal (OMS)

A lo largo del tiempo se han descrito diferentes tipos de diabetes Diabetes tipo 1 La diabetes tipo 1 puede ser autoinmune o ideopatica, la autoinmunem destruye las celulas beta del pancreas llevando a la deficiencia absoluta de la insulina, esta se presenta en la mayoria de los casos en niños los cuales presentan sintomas como poliuria y polidipsia. La presencia de dos o mas anticuerpos antiislotes (ICAs), anti GADs( decarboxilasa del ácido glutámico) y anti tirosinas fosfatasas IA- 2 e IA2β es un predictor de hiperglucemia clínica y diabetes tipo 1, la tasa de progresion dependera de la edad de la primera detección de anticuerpo, cantidad de anticuerpos o titulo y especificidad. La ideopatica tiene un comportamiento metabólico mas episódico sin asociación con marcadores de autoinmunidad. Las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 son propensos a desarrollar cetoacidosis, requieren reemplazo de insulina

Diabetes tipo 2 la diabetes tipo 2 que se trata de una perdida relativa de la secrecion de insulina por las células beta, esta esta acompañado generalmente de la resistencia a la insulina, esta asociado a un defecto secretor relacionado con el estrés metabólico, inflamación y factores genéticos, la mayoria presentan obesidad con distribucion de grasa predominante en el abdomen, tienen baja tendencia a presentar acidosis, responden a dietas e hipoglicemiantes orales, pueden no necesitar insulina para sobrevivir y presentan un alto riesgo cardio vascular.

Presentan diversos factores de riesgo como lo son aumento de la edad, poca actividad fisica, antecedentes familiares de diabetes en parientes cercanos, alta presion sanguínea, altos niveles de trigliceridos unidos a bajos niveles de colesterol HDL, diagnostico anterior de pre diabetes tal como intolerancia a la glucosa o azucar elevada en sangre, en las mujeres antecedentes de dar a luz bebes grandes y/o diabetes durante el embarazo. Los sintomas que pueden presentar estas personas son poliuria, polifagia, polidipsia, decaimiento y visión borrosa

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Diagnostico de la diabetes mellitus Criterios diagnĂłsticos para diabetes ADA 2018 FPG: Glucosa Plasmatica en Ayunas 2 h-PG: Glucosa en plasma 2 horas despues de haber ingerido 75 gramos de glucosa vĂ­a oral A1C: hemoglobina glicosilada

En caso de que el diagnĂłstico no sea del todo claro se debera realizar una prueba confirmatoria, si dos pruebas diferentes se encuentran por encima del nivel normal el diagnĂłstico de diabetes estara confirmado, los pacientes que presenten resutados sobre el limite del valor normal deberan ser evaluados estrechamente y se debera repetir la prueba en 3 y 6 meses.

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Diabetes gestacional

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo, puede o no requerir insulina, esta alteración puede persistir después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteracion haya estado presente antes de la gestación

Factores de riesgo:       

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Edad >30 años Antecedentes de diabetes familiar en primer grado Obesidad Antecedentes de macrosomia Signos previos al embarazo de R.I Antecedentes de DG en anteriores embarazos Origen étnico con alta prevalencia

Diagnรณstico de diabetes gestacional

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Diabetes monogénicas Es un grupo clínicamente heterogéneo de formas de diabetes no insulinodependientes, estas se definen a nivel genético molecular por mutaciones en diferentes genes. Se debe sospechar en niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben tener las pruebas genéticas de diabetes neonatal.

Diabetes MODY     

Comienzo de una hiperglicemia a una edad temprana <25 años Defectos mono génicos en la función de la célula beta, alteración en la secreción de insulina, sin alteración en su acción Ausencia de coexistencia de obesidad Se hereda de forma autosómica dominante con anormalidades en al menos 13 genes en diferentes cromosomas Las formas más comunes son: GCK, MODY, HNF1A-MODY y HNF4A-MODY

Diabetes mellitus tipo LADA    

Diabetes autoinmune latente en adultos Se presenta entre 30 y 50 años de edad y no es hereditaria Puede ser de un 10% a 15% de pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 Es producida por autoinmunidad, por anticuerpos antiislotes (ICA), antiinsulina (IAA), anti GAD. Es lenta y paulatina

Complicaciones de la diabetes Agudas:  

Cetoácidosis diabética Estado hiperosmolar no cetosico

Crónicas: Macro vasculares:    

Coronariopatía Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular Enf. Vascular periférica

Misceláneas: Micro vasculares:   

Retinopatía diabética Nefropatía diabética Neuropatía diabética

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 

Disfunción eréctil Pie diabético

Tratamiento de la diabetes Reemplazo basal:    

Controla la glucosa durante toda la noche y entre las comidas: producción de glucosa por parte del hígado.

Brinda un nivel bajo y continuo de insulina.

Puede ser una insulina de acción prolongada, que se inyecta una o dos veces por día, tal como los análogos de la insulina, insulina glargina, insulina detemir. puede ser una insulina de acción rápida infundida de manera continua debajo de la piel, si está utilizando una bomba de insulina.

Bolo de reemplazo de insulina    

Bolo de la hora de la comida: para cubrir los carbohidratos en las comidas.

Bolo de corrección de azúcar alta en sangre: brinda insulina extra para regresar el azúcar en sangre nuevamente al nivel estable cuando el azúcar en sangre está demasiado alto.

La insulina de bolo es generalmente suministrada por un análogo de la insulina de acción rápida o insulina regular.

Representa del 10% al 20% del requisito diario de insulina en cada comida, o cerca del 50% de las necesidades diarias de insulina del cuerpo.

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HIPOGLUCEMIA Reducción del nivel de la glucosa

Triada de Whipple

Fisiopatología de la hipoglucemia

Disminución anormal de los niveles de glucosa sanguínea a cualquier edad

Síntomas compatibles con hipoglicemia, neuroglucopenia

Alivio de los síntomas cuando la glucosa retorna a su nivel normal o con la administración de glucosa

La hipoglicemia se puede deber a:        

Una dosis excesiva de insulina o del tipo incorrecto.

Reducción del flujo de glucosa exógena – Ayuno.

Aumento de la utilización de glucosa independiente de la insulina: ejercicio Aumento de la sensibilidad a la insulina, mejora del control glucémico.

Reducción de la producción de glucosa endógena: alcohol o déficit enzimáticos.

Reducción de la eliminación de la insulina: IRA Déficits de las hormonas contra regulación.

Insulinomas

Hipoglucemias espontaneas Hipoglicemia reactiva (postprandial o inducida por los alimentos) 

Absorción rápida de la glucosa, liberación de insulina

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    

Aparición de valores excesivamente altos de insulina.

Los síntomas de hipoglucemia aparecen 30-20 minutos después de consumir un alimento.

Relativamente aguda.

Frecuente en pacientes con gastrectomía, piloroplastia o vagotomía.

Síntomas: sudoración, ansiedad, temblores y palpitaciones.

Hipoglicemia post absortiva o de ayuno     

Diferencia entre la tasa de producción y de utilización de la glucosa.

Aumento de la utilización periférica de la glucosa secundaria a una concentración patológica de insulina.

Falla en la síntesis o secreción de las hormonas de contra regulación.

Disminución de la producción hepática de glucosa.

Síntomas: neuroglucopenia.

Cuadro clínico de la hipoglucemia    

Neuroglucopenicos Mioglucopenicos Adrenérgicos Colinérgicos

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SISTEMA ENDOCRINO METABOLICO Las glándulas son grupos de células que producen y secretan (o liberan) sustancias químicas. Seleccionan y extraen materiales de la sangre, los procesan y secretan el producto químico terminado para su uso en algún lugar del cuerpo. Las hormonas regulan muchas funciones en los organismos, incluyendo entre otras la velocidad de crecimiento, la función de los tejidos, el metabolismo, el desarrollo y funcionamiento de los órganos sexuales y algunos aspectos de la conducta.

Es importante destacar que la función hormonal está dado por el eje hipotálamo-hipófisis, es un sistema cuya función es mantener la regulación y equilibrio de los niveles hormonales hipofisiarios, los cuales a su vez coordinan otras funciones del organismo tales como el crecimiento somático, la maduración gonadal, cambios de adaptación al estrés, lactancia, liberación de hormonas tiroideas o la cantidad de agua excretada por el riñón. ¿Qué es el hipotálamo?

Es una estructura nerviosa situada en la base del cerebro, por debajo del tálamo y tercer ventrículo. En el se localizan numerosos núcleos nerviosos que regulan múltiples funciones vegetativas. Justo debajo del hipotálamo se localiza la hipófisis, una pequeña glándula asentada en una depresión del hueso esfenoides del cráneo conocida como silla turca.

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El hipotálamo libera sustancias estimulantes hacia la hipófisis: Factor inhibidor de la liberación de prolactina (PIF o dopamina) Factor liberador de prolactina (PRF) Hormona liberadora de corticotropina (CRH) Vasopresina Hormona liberadora de GH (GHRH) Hormona inhibidora de la liberación de GH (somatostatina o GIH) Hormona liberadora de LH (LHRH) Hormona liberadora de tirotropina (TRH) El hipotálamo se une con la hipófisis a través de un tallo, y en ella se distinguen dos porciones o lóbulos: Una porción anterior o adenohipófisis, más voluminosa - Una porción posterior o neurohipófisis.

La neurohipófisis libera a la circulación sanguínea dos hormonas de naturaleza peptídica: Oxitocina y Vasopresina (hormona antidiurética). Ambas hormonas son sintetizadas en los núcleos hipotalámicos y se almacenan en la neurohipófisis, desde donde son liberadas a la circulación en virtud de estímulos específicos.

La adenohipófisis sintetiza y libera a la circulación sanguínea seis hormonas, todas ellas de naturaleza peptídica.

Prolactina Corticotropina (ACTH) Hormona del crecimiento (GH) Hormona luteinizante (LH) Hormona folículo-estimulante (FSH) Tirotropina (TSH) El hipotálamo juega un papel clave en el control de la secreción adenohipofisaria, la regulación del eje hipotálamo-hipofisario viene determinada principalmente por mecanismos de retroalimentación (feed-back), que son habitualmente negativos. Las hormonas trópicas de la adenohipófisis aumentan las concentraciones de hormonas secretadas por el tiroides, las suprarrenales y las gónadas, de factores de crecimiento producidos por órganos periféricos, o de sustratos metabólicos tales como glucosa o ácidos grasos libres. Estas moléculas regulan la secreción hipofisaria de hormonas (feed-back largo), e incluso la secreción hipotalámica de hormonas liberadoras (feed-back ultralargo). Las propias hormonas adenohipofisarias pueden regular la secreción de hormonas liberadoras hipotalámicas (feed-back corto). Finalmente, una hormona liberadora hipotalámica puede frenar su propia secreción o estimular la liberación de una hormona inhibidora hipotalámica (feed-back ultracorto).

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Adenohipรณfisis

Corticotropina (ACTH) Eje hipotรกlamo hipรณfisis renal (Normal)

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Es un polipéptido de 39 aminoácidos y un PM de 4.500.

La ACTH proviene de una prohormona de alto PM, la proopiomelanocortina (POMC), que da origen a la ACTH y a la α-lipotropina, y ésta, a su vez, a la αlipoprotina (α-LPH) y la β-endorfina.

Es liberada en las glándulas suprarrenales que son dos y cada una de ellas se encuentra situada sobre el polo superior de un riñón y pesa alrededor de 4g.

Están muy vascularizadas.

Los valores normales de la concentración plasmática de ACTH, determinada a las 8 horas de la mañana, son aquéllos inferiores a 18 pmol/l.

Existen tres factores principales que controlan la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) y ACTH:

Si se sospecha de una insuficiencia renal como primera medida se realizará una medición de cortisol matinal y ACTH en sangre, donde a nivel sanguíneo el cortisol matutino entre las 6:00 AM y 8:00 AM permite una orientación al diagnóstico de insuficiencia renal. En individuos no estresados es indicativo de pico de activación del eje hipotálamo-hipófisis-renal.

El cortisol es de importancia, si está por encima de 18 ug/dL, descarta la posibilidad de una insuficiencia renal y si está por debajo de 3-5ug/dL confirma el diagnóstico.

En un paciente con sospecha clínica, un cortisol por debajo de 18 ug/dL es sugestivo de insuficiencia renal y en este caso está indicado avanzar con pruebas dinámicas para establecer o descartar el diagnóstico de insuficiencia renal. Cuando por alguna circunstancia no se dispone de la medición del cortisol sanguíneo o los valores no son concluyentes, otra alternativa es medir el cortisol libre en orina, pero como en el caso anterior, hasta el 20% de los pacientes con insuficiencia adrenal pueden tener valores dentro de los limites considerados como normales (en menores de 10 años, entre 2 y 27 ug/ día; de 10 a 20 años, entre 5 y 55 ug/día; y, en adultos, entre 20 y 90

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ug/día). Además, se deben tener en cuenta las variaciones en la concentración de cortisol, ya que el cortisol tiene un comportamiento circadiano.

En el caso de la determinación de ACTH es importante para el diagnóstico diferencial renal ya que si es una falla primaria la ACTH usualmente está por encima de 100 pg/ml.

Es necesario investigar la capacidad de reserva o su estado de regulación a través de las pruebas dinámicas las cuales pueden ser de estimulación o inhibición según la sospecha clínica que se explican a continuación.

Pruebas dinámicas -

Estimulación con ACTH Prueba de tolerancia a la insulina Test de supresión nocturna con dexametasona Prueba de estímulo con CRH

Estimulación con ACTH: Esta prueba de Cortrosyn, es una prueba de estímulo con ACTH sintética (1-24 ACTH), se refiere a un polipéptido sintético con actividad adrenocorticotrópica; estimula la secreción de cortisol y otros corticosteroides de la corteza adrenal y por lo tanto se puede utilizar como un estímulo para evaluar una posible insuficiencia adrenal.

Para la prueba de estímulo con cosintropina existen dos protocolos: -A dosis estándar, se hace un estímulo de 250 ug de cosintropina -A dosis baja, se hace un estímulo de 1ug de cosintropina La elección de la dosis de estímulo a utilizar obedece más a la disponibilidad de la cosintropina, que comercialmente viene en ampollas de 250 ug, que al desempeño mismo de la prueba.

Debido a las variaciones circadianas del cortisol, la prueba debe hacerse antes de las 10 AM, se toma una muestra de sangre para estudio basal de cortisol, dependiendo del tipo de estímulo, se aplican 250 ug de cosintropina por vía venosa o intramuscular para la prueba a dosis estándar o 1 ug de cosintropina intramuscular para la prueba a dosis baja. Se toman muestras de sangre a los 30 y 60 minutos después de haber aplicado el estímulo para el estudio de cortisol.

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Independiente de la dosis de estímulo utilizada, el cortisol en un individuo con el eje hipotálamo-hipófisis-renal intacto debe aumentar por encima de 18 ug/dL o más de 7 ug/dL con relación al nivel basal en los 30 ó 60 minutos después de haber recibido el estímulo.

La respuesta normal a la cosintropina consiste en un aumento del cortisol plasmático de al menos 7 ug/dL por encima del valor basal (a menos que el valor basal exceda ya los límites normales), con un nivel máximo a los 60 minutos excediendo 18 ug/dL. Una respuesta normal descarta la insuficiencia suprarrenal primaria.

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria habitualmente muestran una respuesta plana o ausente a la cosintropina, pero pueden ocasionalmente ofrecer una respuesta normal si la insuficiencia tiene sólo de 4 a 6 semanas de haberse desarrollado. Si se obtiene una respuesta inferior, la evaluación de la respuesta de aldosterona y los niveles de ACTH pueden ser útiles para diferenciar la insuficiencia primaria de la secundaria.

En la insuficiencia adrenal primaria, los niveles basales de aldosterona son bajos y no hay respuesta a la cosintropina. En la insuficiencia suprarrenal secundaria, los niveles basales de aldosterona pueden ser bajos o normales, pero a los 30 minutos existe un aumento de la aldosterona de al menos 4 ng/dL en respuesta a la cosintropina. Los niveles basales de ACTH en la insuficiencia adrenal primaria generalmente son superiores a 250 pg/mL, mientras que los niveles en la insuficiencia adrenal secundaria (hipofisaria) son bajos o normales bajos (<50 pg/mL).

Prueba de tolerancia a la insulina: La hipoglicemia, inducida por la insulina actúa como un potente factor de estrés que hace que el hipotálamo se estimule la liberación de CRH, si el eje hipotálamo-hipófisis-renal está intacto, la hipoglicemia induce aumento de ACTH y el cortisol, así como también de la hormona de crecimiento y la prolactina.

El paciente debe tener un ayuno de 8 horas y debido a que en el curso de la prueba puede presentarse hipoglicemia severa, el paciente debe estar permanentemente vigilado por el médico y con una dextrosa al 50% lista para ser usada en caso de que se presenten convulsiones o coma.

Para la aplicación de la insulina, así como para la toma de las muestras de sangre, se debe utilizar otra vena y en ningún momento la vena con la venoclips de reserva, que siempre debe estar disponible para una emergencia.

- Antes de aplicar la droga de estímulo, se toma la muestra basal para cortisol y glicemia; y si es del caso, se toma muestra para determinar la hormona del crecimiento.

- Se infunden 0,1 U/kg de peso de insulina cristalina en un bolo. En pacientes con sobrepeso, con diabetes mellitus tipo 2, con sospecha de síndrome de Cushing o con sospecha de acromegalia, se recomienda una dosis

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mayor de insulina, dosis que oscila entre 0,15 y 0,25 U/kg de peso; si no se alcanza el nivel de hipoglicemia (<40 mg/dL), se repite la dosis de insulina.

- Se deben tomar muestras para cortisol, y hormona del crecimiento cuando se requiere evaluar esta función, a los 30, basal, 30, 45, 60 y 90 minutos (en total 6 muestras), siendo igual para la glucosa pero sin muestra a los 30 minutos. Al cabo de los 30 minutos de haber aplicado la insulina, el paciente debe estar en hipoglicemia (≤40 mg/dL) en sangre capilar, si no se logra el nivel hay que volver a inyectar insulina y considerar tiempo basal otra vez.

En individuos con el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal intacto, el cortisol basal se debe incrementar por encima de 18 ug/dL para algunos autores y por encima de 20 ug/dL para otros, en cualquier punto de la curva bajo estado de hipoglicemia inducida, y la hormona del crecimiento se debe aumentar al menos en 5 ng/mL, alcanzando valores superiores a 10 ng/mL en la mayoría de los individuos.

La prueba de tolerancia a la insulina es útil en la evaluación de la integridad funcional del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y para determinar la capacidad de la hipófisis para liberar hormona del crecimiento. La prueba es útil en el diagnóstico de la insuficiencia adrenal, en el diagnóstico de la deficiencia de la hormona del crecimiento y en el diagnóstico del síndrome de Cushing.

Test de supresión nocturna con dexametasona.

Test corto: 1 o 2 mg de dxm a las 23 h. Medición de cortisol, testosterona y DHEA-S a las 8h.

Test largo: 2mg/día 7 días y medición de 17-OH progesterona.

Si hay una disminución de testosterona y DHEA-S a la mitad es de origen suprarrenal, si hay un descenso de DHEA-S y cortisol, testosterona sin cambios es de origen ovárico. En cambio si no hay un descenso es síndrome de Cushing o indica la presencia de un tumor. Aunque es usado para conocer la respuesta renal es de importancia además en el estudio de hiperandrogenismos. <1% de falsos negativos para el diagnóstico de S. Cushing. 13% falsos positivos en pacientes obesas.

Prueba de estimulación con CRH: Esta prueba es usada para distinguir entre la insuficiencia renal crónica secundaria o hipofisaria y la insuficiencia renal crónica terciaria o hipotalámica. En ambas condiciones los niveles de cortisol son bajos en el estado basal y siguen siendo bajos después de la aplicación intravenosa de CRH recombinante humana. En los pacientes con insuficiencia adrenal crónica secundaria, hay poco o nada de respuesta de la ACTH plasmática, mientras que en pacientes con insuficiencia renal crónica terciaria hay una respuesta exagerada y prolongada de la ACTH plasmática al estímulo con la CRH recombinante que no es seguida por una respuesta apropiada de cortisol.

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Insuficiencia adrenal primaria -

-

Infecciones Neoplasias Alteración congénita Iatrogénica: cirugía (adrenalectomía bilateral), radioterapia, medicamentos con efectos adrenolíticos como mitotane Autoinmune (adrenalitis autoinmune) Vascular: hemorragia (anticoagulantes, coagulopatías, septicemia, síndrome antifosfolípido) e infarto de suprarrenales (trombosis, arteritis, embolismo) Insuficiencia renal secundaria De origen hipotalámico

-

Tumores Poscorticoterapia Postratamiento de síndrome de Cushing Administración de megestrol

De origen hipofisario -

Adenomas Metástasis (de seno, de bronquios) Procesos infiltrativos, síndrome de Sheehan (infarto pituitario posparto) Hipofisitis linfocitaria Radioterapia Cirugía Pérdida selectiva de secreción de ACTH Mutación del gen POMC (proopiomelanocortina)

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Hormona de crecimiento (GH)

La hormona del crecimiento (GH) es un péptido de 191 aminoácidos (PM: 21.500) con gran especificidad de especie, la actividad de la GH continúa siendo de gran valor la medida de la talla, el aspecto morfológico general y la velocidad de crecimiento, así como el estudio de la edad ósea mediante radiología.

En el hipopituitarismo se podrá apreciar un déficit en la secreción de esta hormona, mientras que existirá un incremento en el gigantismo (niños) y la acromegalia (adultos).

Dosificación de GH basal: Los niveles basales de GH (en ayunas, reposo absoluto y 20-22º C de temperatura) son de 0-5 ng/ml. Las cifras normales o bajas no tienen valor diagnóstico, ya que la secreción de GH es pulsátil y varía mucho durante el día. Habitualmente hay que recurrir a otras determinaciones y pruebas funcionales.

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IGF-I: Los niveles de este factor se relacionan directamente con la secreción de GH, por lo que sirven para detectar su deficiencia, ya que, debido a que el IGF-I presenta una larga vida media, a diferencia de la GH, los resultados obtenidos a partir de una muestra reflejan sus concentraciones medias durante el día. Los valores normales oscilan entre 70 y 400 ng/ml, aunque son más bajos en la primera infancia y disminuyen progresivamente a partir de los 50 años. Es conveniente ajustarlos por edad y sexo. Además descienden en la malnutrición, la diabetes y la insuficiencia renal.

Disminuyen en el enanismo hipofisario y aumentan en la acromegalia.

IGFBP-3: Esta es la más importante de las seis proteínas trasportadoras de IGF-I en sangre. La utilidad de la determinación de esta proteína es similar a la del propio IGF-I y no ofrece ventajas que justifiquen su determinación.

Pruebas de dinámicas Pruebas de estimulación: Se utilizan para el estudio de presuntos casos con hipo-producción de GH, especialmente en niños con talla baja. Existen pruebas fisiológicas, basadas en medir la respuesta de GH durante el sueño o tras un ejercicio reglado. Más complejas, aunque más exactas, son las pruebas farmacológicas, todas con un fundamento similar, que en general se consideran normales cuando se obtiene un pico de GH superior a 10 ng/ml. Deben hacerse varios test, ya que sólo se consideran significativos cuando al menos dos son positivos.

Para todas las pruebas el paciente debe estar en ayunas. En este momento la prueba más utilizada como primer test es la Prueba de Clonidina.

Estimulo Hipoglicemia inducida por insulina

Procedimiento y dosis 0,15 UI/kg de peso (0,10 en menores de 8 años). Bajo vigilancia estricta.

Muestras Tomar muestra de sangre basal y a los 15 min., para glicemia (glucometría), la cual debe estar por debajo del 50% del valor basal, posteriormente tomar muestras de sangre a los tiempos 30, 60, 90 y 120 min para monitorear tanto GH como glicemias.

0,15 mg/m2 v.o. o 0,2 Tomar muestra de sangre μg/kg i.v. en 10 minutos basal y a los 30, 60, 90 y 120 min. En el test simplificado se toman solo 60 y 90 min.

Observaciones Descenso de glucemia < 40 mg/dl. Pico de GH > 10 ng/ml entre los 30 y los 120 minutos.

Contraindicada si existen antecedentes de convulsiones o crisis de hipoglucemia.

Produce somnolencia e hipotensión.

En caso de presentar hipotensión grave y bradipnea, inyectar naloxona (0,01 mg/Kg peso) iv L-Dopa (L-3,4- 500 mg en adultos + Tomar muestra de sangre Puede producir náuseas, Dihidroxifenila propranolol 0,75 mg/kg basal y a los 30, 60, 90, 120 vómitos, vértigo, cefalea. (máximo min.

Alta incidencia de falsos lanina) 40 mg), por vía oral. negativos Clonidina

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Propranolol + 1.-Propranolol: 0,5 mg/Kg peso (máximo 40 mg) ejercicio 2.- Reposo 3.- A la 1 y 1/2 horas, realizar 20-30 min de ejercicio intenso en forma regular (bicicleta ergométrica o subir y bajar escaleras.)

Tomar muestra de sangre basal indicar al paciente que realice ejercicio físico continuo, intenso y estandarizado por 20 min, tomar muestra de sangre, luego ordenar reposo por 20 min., tomar muestra de sangre a los 40 min., dejar 20 min más de reposo y tomar muestra 60 min.

Arginina HCL 0,5 gr/Kg de peso (máx:30 Tomar muestra de sangre (Clorhidrato de gr), en infusión EV 10% basal y a los 15, 30, 45, 60, arginina HCL en NaCL 90, 120 min.

Arginina) 0,9%, a ritmo constante durante 30 mn 0,1 mg/Kg de peso; im ó sc. Tomar muestras de sangre Glucagón (Máximo 1 mg). basal y a los 30, 60, 90 y 120 min para GH y glicemias por glucometría.

Contraindicado en pacientes asmáticos.

Puede provocar náuseas e irritación local en la zona de infusión.

Puede provocar dolor abdominal, náuseas y vómitos. Puede combinarse con propranolol (0,75 mg/kg peso vo, 2 horas después del Se detecta hiperglicemia glucagón. entre los 15 y 60, y una hipoglicemia posterior entre los 90 y 120 min.

Ornitina HCL 12 gr/ m2 SC, en infusión Tomar muestra basal y a los Puede ocasionar palidez, (Clorhidrato de ev; Ornitina HCL 6,25 % 15, 30, 45, 60, 90, 120 min. náuseas y vómitos. en 0,9% de NaCL a ritmo ornitina) constante durante 30 min 1 μg/Kg peso; bolus ev Tomar muestra de sangre Puede producir rubor facial GHRH basal y a los 15, 30, 45, 60, transitorio y sensación de 90, 120 min. sabor metálico.

Interpretación de todas las pruebas: Se considera una respuesta normal cuando se encuentra un valor superior a 10 ng/ml en cualquiera de los tiempos incluido el valor basal. Deficiencia parcial cuando los valores están entre 7 y 10 ng/ml. Respuesta anormal, valores menores a 7 ng/ml HIPERSECRECIÓN DE GH Prueba de supresión: Test de supresión mediante hiperglucemia: Tras la administración de 75 g de glucosa vía oral se obtiene un descenso de GH por debajo de 0,5 ng/ml en sujetos normales, pero no en los acromegálicos, en los que incluso se puede producir una elevación paradójica.

Otras: La dopamina produce una respuesta menor en los sujetos con acromegalia que en los normales, e incluso una disminución paradójica.

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Hormona de la tiroides (TSH)

La TSH es una glucoproteína de PM 28.000 constituida por una unidad α y otra β, codificadas por genes diferentes.

El intervalo de referencia es de 0,1 a 4 mU/l aproximadamente, aunque la TSH se segrega en pulsos y tiene concentraciones más altas durante la noche. El principal factor que estimula la síntesis de TSH es la hormona liberadora de tirotropina (TRH) hipotalámica, con la cual la TSH establece un sistema de retroalimentación negativo.

Los métodos de análisis más utilizados son radioinmunoanálisis, inmunoluminometría basada en el principio de quimioluminiscencia y otros ensayos inmunoenzimáticos, inmunorradiométricos, etc.

Los valores están elevados en el hipotiroidismo primario, normal o disminuido en el hipotiroidismo secundario y muy reducido o casi indetectables en pacientes con hipertiroidismo. El diagnóstico no se debe realizar hasta conocer los resultados de la T3 y T4. Las pruebas dinámicas basadas en estímulo con TRH y TSH. Pruebas dinámicas Prueba de estimulación Prueba de TRH dosando TSH: TRH (TRH-ELEA o TRH Ferring) intravenoso en bolo en 2 minutos para adulto 200 ug hasta 400 ug y para niños: 9 ug/kg de peso. Se toma una muestra sanguínea basal: entre las 8.00 a.m. y las 9.30 a.m y a los 20, 30 Y 60 min. Si el médico no especifica los tiempos se realizan la extracción basal y post 30 minutos. El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas, en ayunas y con reposo previo.

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Luego de la inyección endovenosa, el paciente deberá permanecer en el laboratorio para las posteriores extracciones de sangre que se realizarán según indicación médica.

Si se está tomando alguna medicación para la función hormonal, se deberá tomar después de haber realizado el estudio.

La respuesta normal es un aumento de 6 a 8 veces sobre el valor basal a los 20 minutos con normalización al cabo de 60 minutos. Una respuesta por debajo de lo normal o ausente sugiere el diagnóstico de tirotoxicosis.

Las concentraciones son mayores en caso de hipotiroidismo primario, aunque la respuesta es por lo general proporcional al incremento de las concentraciones basales de TSH. En ancianos y en personas con depresión o insuficiencia renal la respuesta está retrasada.

En general el incremento de TSH promedio es de 15 uUI/ml. La respuesta se clasifica en: - Llanas: menor de 3 uUI/ml.

-Subnormal: entre 3 y 4,7 uUI/ml.

-Normal: de 4,7 a 25 uUI/ml.

-Hiperrespuesta: mayor de 25 uUI/ml

Se recomienda la realización del test para el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico cuando el valor de TSH basal es superior a 3. (Hipotiroidismo subclínico, TSH basal, T3 y T4 normales con hiperrespuesta al TRH).

Aumenta la respuesta al TRH

Disminuye la respuesta al TRH

Fisiológicas

Embarazo Neonatos

Ayuno prolongado Gerontes

Patología tiroidea

Hipotiroidismo primario y terciario.

Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas.

Hipertiroidismo primario o ficticio Hipotiroidismo secundario

Patología extratiroidea

Enfermedades severas agudas con bloqueo de T4 a T3

Hipercortisolismo Hipersomatotrofismo Sindrome depresivo Anorexia nerviosa Insuficiencia renal crónica Tumores hipofisarios productores de TSH

Drogas *

Sulpirida Espirinolactona Tiazidas Clorpromazina

Glucocorticoides Heroína-ciproheptadina L-dopa dopamina Bromocriptina

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Haloperidol Metroclopramida Biperidina Yodo Litio Teofilina Acido iopanoico Domperidona

Lisurida LT3,LT4,DT4,TRIAC, Metisergida Somatostatina Piridoxina Salicilatos Morfina Tratamiento con GH Fenclofenac Fentolamina

* Wenzel K.W.Pharmacological interference with in vitro test of thyroid function Drug interference with thyroid test.1981; vol 31 Nª 7 Es importante para un diagnóstico preciso tener en cuenta las enfermedades autoinmunes del tiroides (hipotiroidismo primario, la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves-Basedow) se caracterizan por la positividad de diversos autoanticuerpos. En las dos primeras son más característicos los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa (TPO), mientras que en la enfermedad de Graves-Basedow son característicos los autoanticuerpos estimulantes del receptor de TSH, medidos como TBII (anticuerpos que bloquean la unión de TSH a su receptor). Existe una rara variedad de estos anticuerpos que carecen de capacidad estimulante y producen un hipotiroidismo grave. Tanto éstos como los anticuerpos inhibidores pueden cruzar la barrera placentaria, causando hiper o hipotiroidismo transitorios en el feto.

Hipotiroidismo Hipotiroidismo primario Enfermedad tiroidea T4 Baja y TSH Alta Defecit de yodo Tiroidistis de Hashimoto Post quirúrgico Post radiación Enfermedad infiltrante

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Hipotiroidismo secundario Enfermedad hipofisiaria T4-TSH Bajas Parte del hipopitutarismo Tumores Necrosis hipofisiaria puerperal Infiltrativas Autoinmunes Hipotiroidismo terciario Enfermedad hipotalamics TRH-TSH-T4 Bajas Transtronos del hipotalamo Radioterapia Trauma Formas infiltrantes

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Hipertiroidismo

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Hormona luteinizante (LH) La LH es una glucoproteína compuesta de dos subunidades: la subunidad α-(α-LH) de 92 aminoácidos y la subunidad β-(β-LH) de 121 aminoácidos. La subunidad β es específica de la LH. La subunidad α-, por el contrario, está presente en otras hormonas: la hormona estimulante del folículo (FSH), la gonadotropina coriónica humana (hCG) y la tirotropina (TSH) El gen de la subunidad alfa se encuentra en el cromosoma 6q 12.21. El gen de la subunidad beta está localizado en el grupo de genes LHB/CGB del cromosoma 19q 13.32.

En contraste con lo que sucede con la actividad de los genes de la subunidad alfa, la actividad de los genes de la subunidad beta se limita a las células gonadotropinas de la pituitaria.

Los niveles normales de LH son bajos durante la infancia. En el hombre adulto, el nivel normal de LH está entre 7 y 24 mUI/ml. En las mujeres, durante los años reproductivos los niveles típicos son de 5-20 mUI/ml, mientras que después de la menopausia son más altos. También hay niveles altos durante el pico de LH que da lugar a la ovulación y que dura unas 48 horas.

Tanto en los hombres como en las mujeres, la LH es una hormona esencial para la reproducción. En el hombre, la LH actúa sobre las células de Leydig del testículo y se encarga de la producción de testosterona, un andrógeno que ejerce actividad endocrina y actividad intratesticular (como la espermatogénesis).

Por otro lado en las mujeres, en el momento de la menstruación, la hormona estimulante del folículo (FSH) inicia el crecimiento folicular, que afecta específicamente a las células granulosas. Con el aumento de los estrógenos,

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los receptores de hormona luteinizante se expresan también en el folículo que madura, produciéndose un aumento de estradiol. Finalmente, en el momento de la maduración del folículo, el aumento de estrógenos conduce a un efecto de "retroalimentación positiva", provocando una liberación de LH durante un período de 24 a 48 horas.

Este "pico de LH" desencadena la ovulación, no sólo liberando el óvulo sino también iniciando la conversión de los folículos residuales en un cuerpo lúteo que, a su vez, produce progesterona con el fin de preparar al endometrio para una posible implantación. La LH es necesaria para mantener la función lútea durante las dos primeras semanas.

En caso de embarazo, la función lútea se mantiene más por la acción de la gonadotropina coriónica humana (una hormona muy similar a la LH). La LH apoya a las células de la teca en el ovario, que proporcionan andrógenos y los precursores hormonales para la producción de estradiol.

La medición de la hormona luteinizante es la base de la eficacia de los test de ovulación que se utilizan para la identificación de los momentos fértiles de la mujer, es decir en los que existen mayores posibilidades de lograr el embarazo.

Sin embargo, en las analíticas de sangre se utiliza para evaluar el estado y funcionalidad de los ovarios. Su medición y la de la de la hormona folículo estimulante es preceptiva en los estudios de fertilidad, pues permite identificar una insuficiencia ovárica o incluso un eventual mal funcionamiento del hipotálamo a la hora de producir las hormonas que facilitan la secreción de ésta por parte de la hipófisis. Además, esta analítica es un marcador básico de la menopausia.

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En niños con pubertad prematura pueden darse niveles de LH superiores a los normales para su edad. En mujeres con síndrome de ovario poliquístico también se observan niveles mayores de LH. Hay enfermedades que pueden provocar un aumento en los niveles de LH debido a trastornos en la retroalimentación negativa entre las gónadas y el hipotálamo, lo que impide a la hipófisis frenar la producción de LH y FSH. Estos niveles elevados de LH pueden indicar trastornos como: menopausia prematura, castración, insuficiencia testicular, síndrome de ovario poliquístico, síndrome de Klinefelter, síndrome de Swyer, síndrome de Turner, etc.

También hay enfermedades provocadas por una secreción de LH inferior a lo normal (por ejemplo debido a insuficiencia gonadal). En hombres, se observa una producción insuficiente de espermatozoides. En mujeres, se manifiesta como amenorrea. Trastornos que causan niveles bajos de LH son: síndrome de Kallmann, represión hipotalámica, hipopituitarismo, trastornos alimenticios, hiperprolactinemia, deficiencia de gonadotropina y terapias de supresión gonadal.

Hormona folículo estimulante (FSH) La FSH es una glicoproteína compuesta por dos unidades monoméricas de proteína enlazada a una molécula de azúcar. Su estructura es similar a la de la hormona luteinizante (LH), la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la gonadotropina coriónica humana (hCG).

El dímero de proteína contiene dos unidades polipeptídicas, etiquetadas como subunidades alfa y beta. Las subunidades alfa de la LH, FSH, TSH y hCG son idénticas, y contienen 92 aminoácidos. Las subunidades beta varían. La FSH tiene una subunidad beta de 118 aminoácidos, que le confiere su acción biológica específica y es

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responsable de la interacción con el receptor de FSH. La parte de azúcar de la hormona se compone de fucosa, galactosa, manosa, galactosamina, glucosamina y ácido siálico, siendo éste último fundamental para su vida media biológica. La vida media de la FSH es 3-4 horas. Su peso molecular es 30000.

El gen de la subunidad alfa de la FSH se encuentra en el cromosoma 6p21.1-23. Se expresa en diferentes tipos de células. El gen de la subunidad beta se encuentra en el cromosoma 11p13, y se expresa en las células gonadotropas de la pituitaria, controlada por la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), inhibida por la inhibina y potenciada por la activina.

El valor normal de la hormona FSH en el día 3 del ciclo menstrual se sitúa entre los 3-9 mUI/ml y el valor normal de referencia de la hormona FSH en los hombres se sitúa entre 112 mUI/ml.

Al igual que sucede en la LH, la liberación de FSH en la glándula pituitaria está controlada por pulsos de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Estos pulsos, a su vez, están sujetos a la retroalimentación de estrógeno desde las gónadas.

Las enfermedades asociadas a la FSH son las mismas que las asociadas a la LH.

PRUEBAS DINÁMICAS -Prueba de estimulación con GnRH -Prueba alternativa con LHRH Prueba de estimulación con GnRH: Esta prueba es considerada como el método de referencia para la confirmación de la pubertad precoz central. Los cambios hormonales observados en los pacientes con pubertad precoz son similares a los observados durante la pubertad normal, solo que se presentan más temprano: aumento de la liberación pulsátil de la LH, especialmente nocturna, aumento de la respuesta de la LH a la GhRH y elevación de esteroides sexuales. La prueba también se una para monitorear el tratamiento con análogos de GnRH y para evaluar el daño causado por la irradiación y la quimioterapia en pacientes con leucemia y tumores cerebrales.

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La administración de la GnRH se puede hacer por vía intravenosa o subcutánea. Cuando es por vía intravenosa se administran 2,5 ug/kg, máximo 100 ug de GnRH en inyección intravenosa. Se toman dos muestras basales de LH y FSH, 15 minutos antes e inmediatamente después de la administración de la GnRH. Las muestras post estímulo se obtienen a los 12, 30, 45, 60 y 90 minutos. Si de hace por vía subcutánea se aplican 100 ug de GnRH y se toman muestras de LH y FSH 15 minutos antes, inmediatamente después de el estímulo y 40 minutos después Prueba alternativa con LHRH: La LHRH o luteoliberina es un análogo de la GnRH que estimula la liberación de LH por la adenohipófisis y también de FSH pero en menor grado

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Se administran 100 ug de luteoliberina de forma intravenosa o subcutรกnea y se miden los niveles de LH y FSH a los -15, 0, 15, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos

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Neurohipófisis

Vasopresina

La vasopresina o ADH-antidiurética es un nonapéptido de PM 1.099 con puentes disulfuro entre dos aminoácidos de Cisteina, se almacena en gránulos en la parte nerviosa de la hipófisis posterior, Se libera a la circulación sistémica de acuerdo a los estímulos. Los más potentes que existen para la liberación de ADH son: - Aumento en la osmolaridad plasmática (Regulación Osmotica) - Severa Hipovolemia e Hipotensión (Regulación Hipovolémica)

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La diabetes insípida es una enfermedad en que se aprecia una disminución de la actividad de la vasopresina u hormona antidiurética (ADH), tanto por el descenso de sus concentraciones (diabetes insípida central) como por la falta de respuesta a la hormona en el caso alteración tubular renal (diabetes insípida nefrogenica).

Debe diferenciarse de los pacientes con polidipsia primaria que ingieren agua de forma exagerada (potomania).

La determinación de las concentraciones plasmáticas de ADH mediante radioinmunoanálisis es muy costosa y se reserva a situaciones cuyo diagnóstico no ha sido esclarecido por otras pruebas. Por otra parte, sus niveles varían a lo largo del día con un máximo a última hora de la noche y en la madrugada y un mínimo a media tarde. Los niveles plasmáticos de ADH oscilan entre 1,4 y 5,6 pmol/l (1,5 a 6 ng/l).

Test de restricción hídrica Esta prueba admite dos modalidades, corta y larga. En ambos casos hay que suspender al menos 12 horas antes el aporte de cafeína, alcohol o nicotina, que modifican la secreción de ADH. En la prueba corta se canaliza una vena periférica, se suprime el aporte de líquidos, se recogen periódicamente muestras de orina y se controla el peso corporal a partir de la 4a hora, ya que si se pierde más del 3% del peso corporal se debe interrumpir la prueba.

Al cabo de 8 horas se administran 2 μg de desmopresina i.v. o 20 mg intranasales y se permite ingerir agua, recogiendo orina cada hora durante las 4 horas siguientes. En sujetos normales, la orina de las 8 horas de depravación hidrica debe tener una osmolalidad superior a 600 mOsm/kg mientras que la plasmática no debe superar los 295 mOsm/kg, al tiempo que la diuresis debe disminuir por debajo de 0,5 ml/minuto. En la diabetes insípida no se logran estos límites.

La desmopresina incrementa la amoralidad urinaria por encima de 700 mOsm/kg si hay diabetes insípida hipotalámica, pero no si es nefrogena. En la potomania la osmolalidad plasmática basal es menor de 280 mOsm/kg y la respuesta a la sed menos marcada.

La prueba larga esta indicada cuando la corta no ofrece resultados concluyentes. El método es similar y los objetivos a valorar similares, aunque tardan más en conseguirse.

Oxitocina

La oxitocina es un neuropéptido formado por una cadena de nueve aminoácidos que desempeña un papel vital en la salud y el bienestar, incluso antes del nacimiento. Se genera en el hipotálamo, y desde ahí es conducida por una proteína al lóbulo posterior de la hipófisis a través de las fibras nerviosas. De la hipófisis es liberada al torrente sanguíneo para alcanzar los diferentes órganos diana.

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La oxitocina puede comportarse como una hormona o como un neurotransmisor que influye sobre la actividad del sistema nervioso vegetativo. También interviene en varios procesos fisiológicos, activa comportamientos a nivel mecánico en determinados órganos e influye en distintas áreas cerebrales.

Esta hormona interviene en determinados procesos fisiológicos, activando comportamientos a nivel mecánico en órganos específicos como el útero y las mamas, pero también influye en el comportamiento por su acción en determinadas áreas del cerebro.

La oxitocina recorre grandes distancias hasta encontrarse con su receptor específico en la membrana de las células mamarias o del útero. Al final del embarazo aumentan los receptores de oxitocina en estos órganos.

Esta hormona activa estos órganos provocando en ellos una reacción, una actividad física o fisiológica determinada. En el caso del útero la oxitocina estimula y mantiene la contracción del músculo liso del útero durante el parto y el alumbramiento, es decir, es la responsable de la existencia de las contracciones. El alumbramiento de la placenta exige unos niveles aún más altos de oxitocina que la expulsión del bebé, por eso el pico máximo de oxitocina en la vida de una mujer es justo después del nacimiento del mismo. En el caso de las mamas provoca el reflejo de eyección de la leche favoreciendo la lactancia.

Pero no solo interviene en el cuerpo de la mujer durante el parto y la lactancia, sino que es una de las hormonas centrales de la excitación sexual y de los orgasmos tanto de hombres como de las mujeres. Los niveles de esta hormona en sangre aumentan durante el acto sexual y aún más durante el orgasmo. Durante el orgasmo femenino, la oxitocina produce contracciones uterinas que ayudan a transportar el esperma hacia el óvulo para facilitar la concepción, y durante el orgasmo masculino, la oxitocina provoca contracciones en la próstata y en las vesículas seminales.

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PANCREATITIS El páncreas es una glándula compuesta que pertenece a los sistemas digestivo y endocrino, mide alrededor de 12,5 cms de largo, está situado detrás del estómago entre la porción superior del intestino y el bazo.

En relación a su anatomía, el páncreas está compuesto por tres regiones principales: cabeza que es la parte que se encaja en el duodeno, el cuerpo y la cola, que es la parte final.

Funciones del Páncreas: 



El Páncreas Exocrino tiene la función de producir jugos digestivos y enzimas que ayudan a partir en pedazos más pequeños las proteínas, los azúcares y las grasas, para que puedan pasar al intestino, auxiliando en la digestión y absorción de los alimentos y en el metabolismo de los nutrientes; El Páncreas Endocrino tiene una función importante en la producción de hormonas como la insulina y el glucagón, que regulan la forma en que el organismo utiliza los azúcares.

Por tener funciones diferentes, el páncreas exocrino y endocrino son formados por células diferentes, por ejemplo, el páncreas endocrino está formado por conglomerados de células llamadas acinos que irán a producir el jugo pancreático. Mezclados con los acinos, se encuentran los islotes de Langerhans, que son grupos aislados de células que producen las hormonas que controlan los niveles de azúcar en la sangre.

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Dentro de las afecciones más frecuentes del páncreas esta la pancreatitis

La pancreatitis es una condición donde el páncreas se inflama, generando síntomas como:   

Fuerte dolor abdominal mareos heces amarillentas

Ya que este es el principal órgano responsable por la digestión de los nutrientes en el intestino. Esta inflamación ocurre debido a que las enzimas pancreáticas se activan mientras están en él y no cuando están en el intestino, las causas pueden ser la presencia de cálculos biliares, alcoholismo, tabaquismo e inclusive el uso de ciertos medicamentos.

La pancreatitis se clasifica según el tiempo de evolución en pancreatitis aguda, la cual surge repentinamente y dura tan solo unos días, o puede ser crónica, la cual perdura durante varios años. El tratamiento se realiza principalmente a través del uso de medicamentos, pero en los casos más graves puede ser necesario realizar una cirugía, e inclusive pueden surgir complicaciones que pueden causar la muerte.

Pancreatitis aguda: ocurre de forma repentina y generalmente es curada en pocos días al seguir el tratamiento adecuado, pero en los casos más graves de la enfermedad, puede causar la muerte. Sus síntomas son: 

   

Dolor constante e intenso en la parte superior del abdomen, que empeora con el paso del tiempo y después de las comidas. Normalmente surge a nivel de la boca del estómago y se irradia hacia los lados y hacia la espalda, en forma de cinturón; Náuseas y vómitos; Inflamación y sensibilidad en el abdomen; Fiebre; Aumento de los latidos del corazón.

En presencia de estos síntomas, se debe acudir a la emergencia hospitalaria inmediatamente, ya que la enfermedad puede agravarse rápidamente y causar hemorragias o problemas graves a nivel de los riñones, pulmones y el corazón, aumentando el riesgo de muerte.

Pancreatitis crónica: es aquella que no cura y va empeorando a lo largo del tiempo, causando lesiones en el páncreas que dificultan su funcionamiento adecuado, llevando al surgimiento de los siguientes síntomas:  Dolor abdominal constante o intermitente, con períodos con ausencia de dolor. La ingestión de alimentos puede aumentar el dolor causando temor al comer;  Náuseas y vómitos;  Pérdida de peso sin causa aparente;  Fatiga;  Mala digestión que se manifiesta con diarrea crónica y esteatorrea. Las heces suelen ser de color amarillentas y flotan, lo que indica la presencia de grasas.

Estos síntomas son causados porque ocurre una malabsorción de las grasas principalmente y de los alimentos en general, que no son absorbidos por completo por el intestino, pudiendo causar desnutrición en el individuo.

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Diagnóstico de la pancreatitis 







Amilasa - es el enzima pancreático responsable de la digestión de los carbohidratos y la prueba en sangre más utilizada para el diagnóstico de la pancreatitis aguda. El incremento de la amilasa sérica se inicia a las 2-12 horas después del inicio de los síntomas, alcanzando un máximo a las 12-72 horas. El aumento puede ser de 5 a 10 veces el límite superior de normalidad y en general se normaliza al cabo de una semana.

Las concentraciones de amilasa pueden ser útiles en la pancreatitis crónica, observándose un aumento moderado hasta que las células que la producen son destruidas. La amilasa es un enzima que presenta distintas formas conocidas como isoenzimas: P-amilasa hace referencia a la amilasa pancreática mientras que la S-amilasa está en relación con la producida en glándulas salivales. Normalmente, se solicita la medida de amilasa total. Es posible que ocasionalmente se soliciten las isoenzimas de la amilasa para saber si el aumento puede ser o no atribuible a una causa pancreática Lipasa - enzima que, junto con la bilis del hígado, digiere las grasas. Sus niveles aumentan en sangre entre las 4-8 horas después del inicio de una crisis aguda, observándose el máximo a las 24h. La lipasa es más sensible y específica que la amilasa para el diagnóstico de una pancreatitis aguda. No obstante, pueden existir otras causas de aumento de lipasa. En personas con pancreatitis, la lipasa puede elevarse varias veces sobre el límite superior de normalidad y permanecer así durante más tiempo que la amilasa. Al igual que en la pancreatitis crónica, cuando las células son destruidas y la síntesis de lipasa disminuye a menos del 10% del valor normal, aparece esteatorrea (deposiciones grasas y malolientes). A medida que la pancreatitis crónica progresa, los niveles de amilasa y de lipasa durante los ataques agudos pueden ser normales o incluso bajos Tripsina - enzima pancreático que digiere las proteínas. Parece ser la prueba en sangre más sensible para la pancreatitis, especialmente las crónicas, pero no es una prueba rutinaria. A veces la tripsina se identifica como tripsinógeno o tripsina inmunoreactiva El test de tripsina en heces se utiliza en insuficiencias pancreáticas y puede formar parte del estudio de la pancreatitis crónica, incluyendo la debida a fibrosis quística

Otras pruebas que pueden utilizarse en la pancreatitis aguda para comprobar la existencia de complicaciones, incluyen:

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     

Hemograma (con recuento de leucocitos) Estudio metabólico con medida de bilirrubina y pruebas de función hepática Glucosa Calcio Magnesio Proteína C reactiva (para evaluar inflamación)

Otras pruebas que pueden utilizarse para verificar la existencia de pancreatitis crónica son:    

Determinación de grasa en heces Elastasa pancreática en heces Prueba del cloruro en sudor, para el diagnóstico de fibrosis quística Pruebas de biología molecular para analizar mutaciones genéticas como las asociadas a la fibrosis quística

Otras pruebas diagnósticas  

  

Ecografía abdominal CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) - prueba que utiliza un tubo flexible introducido por la boca hacia el esófago y el estómago, alcanzando el páncreas, para observar y en algunas ocasiones retirar, cálculos biliares, a la vez que se analiza si existen anomalías celulares o tisulares Colangiopancreatografía con resonancia magnética - un tipo de resonancia magnética nuclear utilizada para visualizar las vías biliares y el páncreas; a menudo utilizada antes o en lugar de la CPRE Tomografía computarizada (TAC-escáner) Prueba de la secretina (no suele ser disponible de manera generalizada) - se coloca un tubo en el duodeno con el objetivo de recoger las secreciones pancreáticas después de una estimulación con secretina intravenosa. La cantidad de algunos enzimas, como lipasa y tripsina, y del bicarbonato en la secreción pancreática se compara con los valores de personas sanas

Tratamiento: El tratamiento de la pancreatitis es hecho en el hospital con el uso de medicamentos analgésicos para disminuir el dolor, de antibióticos y con la ingestión de enzimas pancreáticas por vía oral.

En la forma aguda de la enfermedad, el individuo suele mantenerse durante 24 a 48 horas sin ingerir alimentos por vía oral para no forzar el páncreas y permitir que el órgano se desinflame.

En el caso de la pancreatitis crónica el individuo debe seguir una dieta baja en grasa y azúcares, además de ingerir enzimas digestivas para que ayuden a digerir los alimentos y permitir que sean absorbidos por el intestino.

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SINDROME DE MALABSORCIÓN La malabsorción es la asimilación inadecuada de sustancias alimenticias debido a defectos de la digestión, la absorción o el transporte.

Puede afectar macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono, grasas) o micronutrientes (vitaminas, minerales), lo que provoca excreción fecal excesiva, deficiencias nutricionales y síntomas digestivos. La malabsorción puede ser global, con alteración de la absorción de casi todos los nutrientes, o parcial (aislada), con malabsorción solo de nutrientes específicos La digestión y la absorción se producen en tres fases:  Hidrólisis intraluminal de grasas, proteínas e hidratos de carbono por enzimas; en esta fase, las sales biliares aumentan la solubilización de las grasas.  Digestión por las enzimas del ribete en cepillo y captación de los productos finales  Transporte linfático de nutrientes Se suele utilizar el término malabsorción cuando hay alteración de cualquiera de estas fases, pero la alteración de la fase 1 es mala digestión y no malabsorción.

Los síntomas que causan las sustancias no absorbidas, sobre todo en la malabsorción global, son diarrea, esteatorrea, distensión abdominal y gases. Otros síntomas se deben a deficiencias nutricionales. A menudo, los pacientes bajan de peso pese a la ingesta alimentaria adecuada.

La diarrea crónica es el síntoma más frecuente y es lo que suele instar a la evaluación del paciente. Se produce esteatorrea cuando se excretan > 7 g/día de grasa. La esteatorrea causa heces malolientes, pálidas, voluminosas y grasosas.

En casos de malabsorción avanzada, se producen graves deficiencias de vitaminas y minerales; los síntomas se relacionan con la deficiencia nutricional específica. Puede observarse deficiencia de vitamina B12 en el síndrome del asa ciega o después de la resección extensa del segmento distal del íleon o del estómago. La deficiencia de hierro puede ser el único síntoma en un paciente con malabsorción leve.

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CAUSAS DE MALABSORCIÓN Mecanismo Mezclado gástrico vaciamiento rápido

Causa inadecuado

o Gastrectomía Billroth II Fístula gastrocólica Gastroenterostomía

Sustancias digestivas insuficientes

Obstrucción biliar y colelitiasis Cirrosis Pancreatitis crónica Fibrosis quística Deficiencia de lactasa Cáncer de páncreas Resección pancreática

Medio anormal

Secundaria a diabetes, esclerodermia, hipo o hipertiroidismo Proliferación bacteriana Síndrome de Zollinger-Ellison

Alteración epitelial aguda

Infecciones intestinales agudas Alcohol Neomicina

Alteración epitelial crónica

Amiloidosis Enfermedad celíaca Enfermedad de Crohn Isquemia Enteritis por radiación Esprúe tropical Enfermedad de Whipple

Intestino corto

Resección intestinal Derivación yeyunoileal por obesidad

Alteración del transporte

Abetalipoproteinemia Enfermedad de Addison Obstrucción de vasos quilíferos por linfoma o tuberculosis Deficiencia del factor intrínseco Linfangiectasia

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Digestión de los lípidos Las enzimas pancreáticas (lipasa y colipasa) descomponen los triglicéridos de cadena larga en ácidos grasos y monoglicéridos, que se combinan con ácidos biliares y fosfolípidos para formar micelas que atraviesan los enterocitos yeyunales. Los ácidos grasos absorbidos se re-sintetizan y se combinan con proteínas, colesterol y fosfolípidos para formar quilomicrones, que son transportados por el sistema linfático. Los triglicéridos de cadena mediana se absorben directamente.

Las grasas no absorbidas atrapan vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y, posiblemente, algunos minerales, con la consiguiente deficiencia. La proliferación bacteriana determina desconjugación y deshidroxilación de las sales biliares, lo que limita la absorción de grasas. Las sales biliares no absorbidas estimulan la secreción colónica de agua, lo que provoca diarrea.

Digestión de los carbohidratos

La enzima amilasa pancreática y las enzimas del ribete en cepillo descomponen los hidratos de carbono y los disacáridos a sus componentes monosacáridos. Las bacterias del colon fermentan los hidratos de carbono no absorbidos, con producción de dióxido de carbono, metano, hidrógeno y ácidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, acetato y lactato). Estos ácidos grasos causan diarrea. Los gases provocan distensión abdominal.

Digestión de proteínas La pepsina gástrica inicia la digestión de las proteínas en el estómago y también estimula la liberación de colecistocinina, que es crucial para la secreción de enzimas pancreáticas. La enterocinasa, una enzima del ribete en cepillo, activa el tripsinógeno a tripsina, que convierte a numerosas proteasas pancreáticas en sus formas activas. Las enzimas pancreáticas activas hidrolizan las proteínas a oligopéptidos, que son absorbidos

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directamente

e

hidrolizados

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a

aminoรกcidos.

Técnicas de valoración de la digestión y absorción macronutrientes Grasas 

Determinación de grasas en heces: La determinación cuantitativa de grasa en heces recogida durante 72 horas, descrita por Van de Kamer hace casi 60 años.

En la población sana la excreción de grasa en heces es menor de 6 gramos al día y se mantiene constante incluso si se incrementa el consumo de grasa a 100-125g por día. La eliminación de más de 6 gramos de grasa en heces por día es patológica aunque los pacientes con esteatorrea suelen tener más de 20 gr/día.

La recogida de heces durante 72 h reduce la variabilidad y el error que se puede dar si se hace con períodos de tiempo más cortos. Los pacientes deben consumir una dieta con 70-120 gramos de grasa/día. En caso de un consumo de < 60 g de grasas/dia la prueba puede dar falsos negativos. El porcentaje de grasa absorbida puede ser calculado y es igual a la grasa ingerida menos la grasa eliminada dividido entre la grasa ingerida, siendo normal si es mayor al 94%.

La determinación cuantitativa de grasa en heces no discrimina entre las causas de esteatorrea.



Tinción con Sudán III: es un test cualitativo que si se realiza de manera adecuada, puede detectar hasta el 90% de los pacientes con esteatorrea clínicamente significativa. Sin embargo la variabilidad en su realización e interpretación limitan la fiabilidad y la sensibilidad.



Esteatocrito ácido: consiste en separar mediante centrifugación una muestra de heces en fase sólida, lipídica y acuosa. Un estudio que evaluó esta técnica halló una sensibilidad del 100%, especificidad del 95% y valor predictivo positivo del 90%, comparándolo con la recogida de heces de 72 horas como técnica de referencia.

NIRA (análisis de espectrometría infrarroja): es una técnica nueva, rápida que podría ser en un futuro la técnica de elección en el diagnóstico de la malabsorción de grasas. Su precisión es similar a la recogida de heces de 72 horas requiere mucho menos tiempo y mide en una misma muestra: grasa, nitrógeno y carbohidratos.

Test del 13C-MTG: para intentar discernir si la esteatorrea es secundaria a alteración pancreática se ha utilizado el test del 13C-MTG (2-Octanoil-1,3 diestearilglicerol), que es una prueba de aliento espirado que tiene una adecuada correlación con la producción máxima de lipasa tras la estimulación hormonal, indicando que puede valorar de forma indirecta la actividad de lipasa pancreática en el duodeno. Se administra por vía oral un desayuno de prueba y el 13C-MTG, de manera que al digerirse por las enzimas pancreáticas se libera el 13C que se mide en el aire espirado





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Carbohidratos  Curvas de Glucemia tras sobrecargas de carbohidratos: La base de la valoración de las pruebas de absorción de los hidratos de carbono es la determinación de las glucemias tras la sobrecarga de un determinado H de C, de tal manera que una curva aplanada de la glucemia sería indicativa de malabsorción de ese HC (que contiene glucosa en su molécula) . Si queremos evaluar la absorción intestinal global de los HC se emplearía glucosa o un HC complejo, y si queremos evaluar la función de las enzimas del ribete en cepillo intestinal sería lactosa, trehalosa, etc.  Test D-Xilosa: el test de la D-xilosa mide la capacidad de absorción del intestino delgado proximal y se utiliza para determinar si el epitelio intestinal es el responsable de la malabsorción. La D-xilosa es un monosacárido que puede ser absorbido fácilmente tanto por transporte activo con sodio como por difusión pasiva y que se elimina por orina.

A la dosis que se utiliza en el test se suele absorber por difusión pasiva, por lo que se utiliza para medir la permeabilidad del intestino delgado proximal más que como una prueba específica para la absorción de D-xilosa.

Tras el ayuno nocturno se dan al paciente 25 gr de D-xilosa y se recoge la orina durante las siguientes 5 horas, también se extrae una muestra de sangre venosa a la hora de haber administrado la D-xilosa. 

Test de tolerancia a la lactosa: después de la administración de 50 gramos de lactosa, los niveles de glucosa sanguínea son monitorizados a los 0, 60 y 120 minutos. Un incremento de glucosa sanguínea menor de 20 mg/dl junto con el desarrollo de los síntomas es diagnóstico de intolerancia a la lactosa. Puede haber falsos negativos en pacientes con diabetes y con sobrecrecimiento bacteriano. Otra forma del test de tolerancia a la lactosa es la medida de hidrógeno espirado tras la administración de lactosa. Un incremento de hidrógeno espirado de más de 20 ppm es diagnóstico.



Test de Hidrógeno espirado: Todas las pruebas de aliento con CH se basan en que cuando un CH no es absorbido en el intestino delgado, llega al intestino grueso y allí es fermentado por las bacterias colónicas con producción de gases y entre ellos del gas H2, que en un 15% aproximadamente se absorbe y posteriormente es eliminado por el pulmón. Ya que el único origen de gas Hidrógeno es la fermentación bacteriana de los CH, una elevación del H2 espirado indica una malabsorción intestinal del CH administrado o un sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. La utilización más frecuente del test de H2 espirado es para estudiar la tolerancia

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

a la lactosa, y también otros azúcares simples como la fructosa y el sorbitol. También se ha utilizado para la valoración de la función pancreática administrando CH complejos como harina de trigo o de arroz, pero al ser poco sensible sobre todo cuando la alteración pancreática es moderada o leve y su escasa especificidad junto a que la prueba debe prolongarse durante al menos 8 horas, han hecho que su uso con este fin no haya prosperado Test de malabsorción de fructosa: la absorción incompleta de fructosa se puede detectar mediante la realización de un test de H2 espirado tras la administración de 25 gr de fructosa en una bebida o comida de prueba. Cuando además de un aumento de los niveles de H2 espirado se añade sintomatología gastrointestinal esta condición se define como intolerancia a la fructosa. La malabsorción y la intolerancia a la fructosa suelen ocurrir más frecuentemente en individuos con función intestinal ya comprometida en comparación con individuos sanos.

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MARCADORES TUMORALES Los marcadores tumorales, también denominados marcadores biológicos o biomarcadores, se definen como moléculas, sustancias o procesos que se alteran cualitativa o cuantitativamente como resultado de una condición precancerosa o un cáncer, detectables mediante una prueba de laboratorio en sangre, en líquidos orgánicos o en tejidos.

La naturaleza de los marcadores tumorales es muy variable: va desde ácido nucleico, ADN o ARN, una proteína o un péptido, hasta procesos complejos como un anticuerpo, la apoptosis, la amilogénesis y la proliferación No hay un marcador tumoral ideal, pero las características que debe tener para que sea ideal son:

  

Debe ser altamente específico para un determinado tumor o grupo de tumores, de tal manera que se eviten resultados falsos positivos; Debe permitir la detección del cáncer aun con enfermedad oculta, antes de que se presenten las manifestaciones clínicas Debe ser muy sensible, de tal manera que se eviten resultados falsos negativos.

También deberá correlacionarse con la masa tumoral, con la agresividad del tumor, con la progresión o regresión del tumor, y que, en la práctica, sea barato y fácil desde el punto de vista técnico, de tal manera que esté disponible para la mayoría de los pacientes con una buena relación costo-eficiencia A pesar de que no existe un marcador tumoral ideal, la literatura describe distintos usos de los mismos Marcadores tumorales como prueba tamiz: En la práctica, el uso de marcadores tumorales como prueba tamiz, puede sugerir y apoyar la existencia de un cáncer, pero es claro que ninguno de ellos puede por sí mismo, en ausencia de una prueba histológica convencional, utilizarse para sustentar adecuadamente un diagnóstico definitivo de cáncer.

Marcador

Aplicaciones

HER2/erbB2

Mama y ovario

B72.4

estómago, ovario, color rectal

Carcinoembrionario ( CEA)

cáncer de mama, pulmón, recto, cáncer de colon, neoplasias pulmonares, de cérvix, ovario, glándula mamaria, tiroides, hígado, hueso y páncreas

Cyfra 21.1

escamosos de pulmón

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antígeno prostático (PSA)

carcinoma prostático, adenoma prostático, prostatitis, isquemia prostática, status pos-cistoscopia o pos-biopsia, o después de cualquier tipo de manipulación prostática.

Beta-2 microglobulina

Hematológicos

alfafetoproteina

carcinoma primitivo de hígado

Fosfatasa acida fraccion prostática

marcador del cáncer de próstata en la fase metastásica, no descarta el cáncer de próstata

fosfatasa alcalina

metástasis ósea

Gonadotropina coriónica humana (hCG)

seguimiento de enfermedades trofoblásticas gestacionales: mola hidatiforme, mola invasiva y coriocarcinoma.

CA 125

Principalmente en cáncer epitelial de ovario otras como cáncer de páncreas, estómago, colon y mama.

CA 19.9

Principalmente en cáncer de páncreas y de vías biliares, cáncer de colon, esófago e hígado, pudiendo encontrarse elevado en pacientes con pancreatitis y colestasis

Glucoproteína TAG-72

carcinoma gástrico carcinoma colorrectal, pulmonar (adenocarcinoma y carcinoma de células grandes) y ovárico

Antigeno SSC

carcinomas escamosos neoplasias epidermoides, principalmente de cérvix, pulmón, laringe y ano

CA 50

Principalmente en cáncer de páncreas y de vías biliares, cáncer de colon, esófago e hígado, pudiendo encontrarse elevado en pacientes con pancreatitis y colestasis

LDH

Se puede elevar en cualquier tumor

Enolasa neurono-especìfica (NSE)

Tejidos neuronales

Catecolaminas

feocromocitoma, neuroblastoma y tumores carcinoides

oncoproteina C-erb B2

carcinomas mamarios y ováricos

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Ácido 5-hidroxiindolacético

Tumores carcinoides

Antígeno polipeptídico tisular Neoplasias epiteliales Beta 2 microglobulina

lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, mieloma múltiple, linfoma de células B

Calcitonina

Carcinomas medulares

TIROGLOBULINA (Tg)

neoplasias foliculares y papilares

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LÍQUIDOS CORPORALES Los líquidos biológicos, al igual que el plasma, contienen diversos constituyentes químicos y celulares que interactúan dinámicamente para mantener el equilibrio corporal. La concentración de algunos analitos es similar a la plasmática, al igual que la actividad enzimática; sin embargo, en otros, los constituyentes presentan sus propios niveles que los caracterizan, como por ejemplo en el caso del líquido cefalorraquídeo en su contenido proteico.

Lo anterior sumado a la valiosa información respecto de su aspecto, color concentración de analitos y relación del contenido proteico y otros analitos respecto del contenido plasmático, permiten clasificarlos como normales o patológicos y extraer de su estudio información relevante para el apoyo clínico.

Líquido cefalorraquídeo (LCR) Toma de muestra: Punción lumbar Volumen: Adultos 90-150 mL Recién nacido: 90-50 mL El LCR es un líquido que baña el encéfalo y la médula espinal. Circula por el espacio subaracnoídeo, los ventrículos cerebrales y el canal ependimario, es un amortiguador, brinda nutrientes al Sistema nervioso central y se deriva del plasma por presion selectiva, el método de extracción es por medio de la puncion lumbar, entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, o entre la cuarta y quinta vértebra lumbar, con el paciente sentado o acostado, corresponde a un procedimiento estrictamente médico, previa evaluación clínica para descartar hipertensión endocraneana. Se utiliza una técnica aséptica que prevenga la introducción de infección y daño al tejido neural.

Examen macroscópico Examen microscópico El aspecto normal del LCR es claro y cristalino. El LCR normal no contiene glóbulos rojos. Si están presentes puede ser producto de una punción Esta apariencia puede variar, dependiendo de traumática, además el número va disminuyendo algunas patologías: desde el primer a tercer tubo colectado.

-

-

Un líquido turbio o de aspecto lechoso, puede indicar un incremento del contenido proteico o lipídico, pero también ser indicativo de infección por la presencia de glóbulos blancos.

Un líquido sanguinolento puede ser indicativo de hemorragia o de punción traumática.

El recuento de leucocitos en el LCR es muy bajo, de hecho su análisis se puede realizar en forma manual o en equipo automatizado validado para líquidos biológicos. Un aumento de leucocitos puede ocurrir en infecciones (virales, bacterianas, micóticas y parasitarias), alergias, leucemia, esclerosis múltiple, hemorragia, traumatismo, encefalitis, y en síndrome de Guillain-Barré.

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De acuerdo a los parámetros anteriores se realiza un examen más exhaustivo para poder distinguir el posible patógeno que causa la meningitis

Proteínas

Glucosa

Lactato

Glutamina

Examen químico Adultos 15 a 40 mg/dL, siendo un poco superior en niños y ancianos. Están presente: -Albúmina 15,5 mg/Dl -Prealbúmina 1,7 mg/Dl -Transferrina 1,4 mg/Dl Un incremento es indicativo de un daño de la barrera hematoencefálica, provocada por meningitis, hemorragias y diversos desórdenes neurológicos.

Su cuantificación se realiza por turbidimétricos y nefelométricos Su contenido es 60 a 70% del contenido plasmático, alrededor de 65 mg/dL. Para una evaluación confiable de glucosa en el LCR se debe medir en paralelo la glucosa plasmática.

-Meningitis bacteriana: Glucosa baja, leucocitos altos específicamente neutrófilos Meningitis tuberculosa: Glucosa baja, leucocitos altos específicamente linfocitos -Meningitis viral: Glucosa normal, leucocitos altos específicamente linfocitos Su valor de referencia es 10 a 22 mg/dL -En virus 25-30 mg/dl -En bacterias >25 mg/dl Los niveles de lactato se relacionan con los de glucosa, por ello si los resultados combinados de ambos parámetros pueden ser un mejor indicador diagnóstico para meningitis bacteriana, que en forma aislada.

Medición de amoniaco, debido a su mayor estabilidad.

Valor de referencia 8 y 18 mg/dL, En pacientes con alteraciones de conciencia >35 mg/dL.

Liquido sinovial Toma de muestra: Volumen: 3,5 mL pero con inflamación puede aumentar hasta 25 mL El aspecto normal del líquido sinovial es claro y de color amarillo pálido.

Cuando hay procesos inflamatorios adquiere un color amarillo profundo y puede tener un tinte de color verdoso en infecciones bacterianas. La presencia de sangre en el líquido sinovial puede provenir de una artritis hemorrágica o de aspiración traumática.

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Examen macroscópico

Examen macroscópico-microscópico y su importancia clínica

Examen químico Debido a que el líquido sinovial es químicamente un ultrafiltrado del plasma, los valores de las pruebas químicas son similares a los valores séricos. Por lo tanto hay pocas pruebas de importancia del área química clínica.

-Glucosa: En niveles bajos y con relación a los plasmáticos sugieren un desorden inflamatorio o séptico. Bajo estas condiciones el nivel de glucosa sinovial debiera ser unos 10 mg/dL inferior al de la glucosa plasmática.

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-Lactato: Proporcionan una rápida diferenciación entre artritis inflamatoria y séptica y no se requiere su medición plasmática (En artritis séptica o artritis reumatoidea > 250 mg/Dl) -Proteínas totales: <3 g/dL de proteínas (aproximadamente un tercio del valor sérico). Aumenta en inflamación y hemorrágicos Líquido amniótico Toma de muestra: Amniocentesis Volumen: 10-20 mL en dos o más tubos El líquido amniótico normal es incoloro o amarillo pálido. Una coloración amarilla o ámbar se asocia con la presencia de bilirrubina, mientras que un color verde indica la presencia de meconio, proveniente del feto, al término de gestación.

Examen microscópico Es usado para medir la madurez fetal las células anaranjas Las células con grasas neutras se tiñen de un color anaranjado en presencia de azul de Nilo, en un porcentaje de alrededor de un 1% cercano a la semana 34, hasta un 10% entre la semana 34 y 38 de gestación, 10% a 50% en la semana 38 a 40 y sobre un 50 % a la semana 40. En la actualidad estas técnicas de tinción son poco comunes y han sido reemplazadas por otros tipos de exámenes para evaluar la madurez pulmonar fetal.

Examen químico -Fosfolipidos (lecitina y esfingomielina) puede realizarse mediante cromatografía en capa fina.

-

<2 L/E se asocia con inmadurez pulmonar fetal = o > 2 L/E indica madurez pulmonar fetal.

Dado que este procedimiento presenta elevado coeficiente de variación se han desarrollado métodos alternativos mas sensibles y específicos en base a inmunoensayos de fosfatidilglicerol.

-Glucosa: 16 mg/dL niveles por debajo son indicativos de infeccion -Bilirrubina: 10 a 30 µg/dL sus niveles aumentados son usados para anemias hemolítica de esta manera se determina el grado de hemólisis y la intensidad de la anemia del feto producida por una enfermedad hemolítica cuando existe incompatibilidad materno-fetal.

Líquidos serosos: Los líquidos serosos son líquidos derivan del plasma y se encuentran en la cavidad pleural, peritoneal.

corporales pericárdica

Estas cavidades corporales están delimitadas por una parietal y una visceral, que están constituidas por una capa conjuntivo con numerosos capilares y vasos linfáticos, y superficial de células mesoteliales.

membrana serosa de tejido una capa

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que y

A modo general es de importante distinguir el trasudado que es una guía para determinar si puede existir una

del exudado, ya patología.

Trasudado: es líquido pobre en proteínas, que es salida del torrente sanguíneo sin una alteración de la vascular a causa de procesos inflamatorios o por procesos mecánicos

resultado de la permeabilidad exclusivamente

Exudado: que es líquido que se filtra desde los vasos los tejidos cercanos. Este líquido está compuesto de y materiales sólidos. El exudado puede supurar a partir de zonas de infección o inflamación. También se conoce como pus.

sanguíneos hacia células, proteínas incisiones o de

Liquido pleural Toma de muestra: Toracocentesis Volumen: 4-12 mL Su aspecto es ámbar o claro, límpido o con leve turbidez según la concentración celular o lipídica.

Examen químico Glucosa: 60mg/dl Proteínas: 1-3 mg/dl LDH: indica grado de inflamación Amilasa: Indica enfermedad pancreática Triglicéridos: <50mg/dl pH: 7,6 Acido hialuronico: 100mg/L ADA: 60U/L Lisozima: <1,2 Examen microscópico: Recuento total de células <1000cel/ul Se considera patológico si, el aspecto es turbio hay un aumento de concentración lipídica o tisular, si es lechoso o blanco es por presencia de quilomicrones o colesterol y el rojo indica hemotorax.

-Si hay un nivel de glucosa <60mg/dl puede indicar tuberculosis, perineumonía, artritis reumatoide; <40mg/dl se considera un derrame.

-Amilasa por encima de los niveles séricos indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia -Triglicéridos entre 50-110mg/dl es sinónimo de quilotorax es necesario estudio electroforético para la presencia de quilomicrones -Lisozima indica pleuritis, tuberculosis y empieza artritis reumatoide Criterios de light: Para que exista una diferenciación en la práctica clínica se hace uso de los criterios de Light Exudado: Cociente de proteínas entre liquido pleural y suero es > 0,5 Cociente de LDH entre liquido pleural y suero >0,6 LDH del líquido pleural superior a 2/3 O 67% del límite superior de la normalidad de LDH sérica Trasudado: No cumple con ningún parámetro de light

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Liquido pericárdico Toma de muestra: Pericardiocentesis Volumen: 10-50 ml Es un líquido amarrillo claro escaso Examen químico Glucosa: igual a la presente en plasma Proteínas: <3g/100ml LDH: <300U/L pH: 7,46 +/- 0,006 Examen microscópico: Hay concentración de eritrocitos, leucocitos y células mesoteliales Se considera patológico cuando su aspecto es amarrillo oscuro y turbio puesto que indica presencia de leucocitos, aspecto lechoso derrame seroso y herragico donde se debe diferenciar punción traumática y derrame. Si hay una disminución de glucosa indica inflamación al igual que LDH > 300u/l, ADA indica pericarditis tuberculosa y CEA antígeno coronario embrionarios derrames de neoplasia y pericarditis malignas.

Exudado es un líquido inflamatorio cuya formación se produce por un aumento de permeabilidad de estructuras de la superficie de la cavidad, suele ser turbio el fibrinógeno coagula la concentración de proteínas >20g/l y la glucosa es mayor que en el plasma.

Trasudado liquido no inflamatorio que se origina por alteración de factores sistémicos que afectan la regulación de la reabsorción o formación de líquidos serosos, su aspecto es claro el fibrinógeno no coagula, la concentración de proteínas es <20g/l y la glucosa es parecida a la del plasma Liquido peritoneal Toma de muestra: Paracentesis Volumen: <50ml Su color es amarrillo claro Examen químico Proteínas: 0,3-4,1 g/dl Amilasa: 138-404mg/dl Densidad: 1016 pH: >7,35 Lactacto: <25mg/dl Glucosa:70-100mg/dl Triglicéridos: >110mg/dl Examen microscópico: recuento de leucocitos y eritrocitos

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Se considera patológico cuando es opaco o turbio por lo cual indica pancreatitis, infarto, perforación intestinal, traumatismo o infección bacteriana, si es lechoso hay derrame, carcinoma, tuberculosis o infección, verdosa contaminación biliar.

Se considera patológico cuando su coloración amarillenta indica enfermedades hepáticas, lechos en obstrucciones del sistema linfático y verdosa debida a la presencia de bilis. Si es turbio o espeso puede indicar la presencia de microorganismos o leucocitos, y, por tanto, de infección; la amilasa esta elevada en pancreatitis, la glucosa disminuida en proceso infeccioso y algunos marcadores tumorales Trasudado: Se considera liquido ascítico tiene una apariencia claro, niveles de albúmina - bajos valores superiores a 11 g/L pocas células presentes Exudado: El líquido tiene una apariencia turbia, albumina elevado recuento celular aumentado pueden ser consecuencia de infecciones, traumatismos, diversos tipos de cáncer o pancreatitis.

Otros líquidos corporales Orina Los riñones producen orina al filtrar desechos y exceso de agua de la sangre. Al desecho se le llama urea. La sangre la transporta hasta los riñones. Desde los riñones, la orina llega a la vejiga por dos tubos delgados llamados uréteres. La vejiga almacena la orina hasta que se siente ganas de ir al baño. La vejiga se expande cuando está llena y se hace más pequeña cuando está vacía. Si el sistema urinario funciona normalmente, la vejiga puede almacenar hasta 16 onzas (177cc o dos tazas) de orina cómodamente por entre dos a cinco horas.

Si hay un problema al orinar puede ser por -Insuficiencia renal -Infecciones del tracto urinario -Agrandamiento de la próstata -Problemas del control de la vejiga como incontinencia, vejiga hiperactiva o cistitis intersticial -Una obstrucción que no le permite vaciar su vejiga Algunas condiciones pueden causar que la orina contenga sangre o proteína. Si hay un problema el análisis de orina y otras pruebas pueden ayudar a diagnosticar el problema.

Análisis de orina Examen macroscópico Aspecto-color: El aspecto normal de la orina es transparente o límpido y cualquier variación a este criterio debe ser analizado y comprobado por estudios complementarios, incluso en el microscopio.

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Volumen: El volumen de la orina no hace parte del estudio rutinario, pero es indispensable en los estudios de orina de 12 y 24 horas. Normalmente en el adulto oscila entre 700 y 2.000 mL/día.

-Cuando el volumen urinario es superior a 2.500 mL/día se habla de poliuria -Cuando es inferior a 500 mL/día de oliguria -Cuando es inferior a 100 mL/día de anuria.

Tira reactiva Leucocitos

Ph

Normalmente no existen leucocitos detectables en orina.

Si se observan resultados positivos debe realizarse un estudio posterior del paciente.

En orinas de mujeres es posible encontrar por contaminación vaginal El pH de la orina es útil en la evaluación del estado ácido-básico de un determinado paciente - Pacientes pH < 7 puede deberse a acidosis metabólica por ayuno prolongado, insuficiencia renal, acidosis tubular renal, algunas sustancias químicas y medicamentos (salicilatos, etilen-glicol, alcohol, biguanidas, anfotericina, espironolactona) o a una acidosis respiratoria por retención de CO2, como puede ocurrir en pacientes con enfisema.

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-

Gravedad especifica

Proteínas

Glucosa

Cetonas

Urobirilogeno

Bilirrubina

Nitritos Ácido ascórbico

Sangre

Pacientes con pH > 7 debido a alcalosis metabólica por deficiencia grave de potasio, ingestión excesiva de álcalis, diuréticos y vómito o a alcalosis respiratoria por hiperventilación.

Indica el estado de hidratación y de la capacidad de concentración de los riñones de un paciente.

- Aumentada en presencia de glucosuria, en el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética - Disminuida por el uso de diuréticos, en la diabetes insípida, en el hiperaldosteronismo, en la insuficiencia suprarrenal y cuando hay daño de la función renal La presencia de proteínas en orina no constituye una prueba de nefropatía, ni su ausencia la excluye.

Se deberán realizar los estudios complementarios para proteinuria benigna, proteinuria extrarrenal, proteinuria renal y proteinuria pos renal.

Glucosuria ocurre cuando la carga de glucosa filtrada excede la capacidad de reabsorción 180 mg/dL. Entre las diferentes causas de glucosuria están la diabetes mellitus, el síndrome de Cushing, la enfermedad pancreática, las enfermedades hepáticas y el síndrome de Fanconi.

Se encuentra muy asociada a la diabetes descompensada, pero también puede ocurrir durante el embarazo, debido a dietas libres de carbohidratos, a deshidratación, ayuno, inflamación intestinal e hiperemesis.

Se encuentra aumentado en la orina de pacientes con enfermedades hepatocelulares y en las anemias hemolíticas. La presencia de urobilinógeno en orina es un indicador temprano de daño del parénquima hepático, usualmente antes de que se presenten manifestaciones clínicas.

La bilirrubina conjugada es soluble en agua y en consecuencia puede encontrarse en la orina de pacientes con ictericia obstructiva, daño hepático y cáncer de páncreas o de conductos biliares.

La bilirrubina no conjugada, la que resulta de procesos hemolíticos, es insoluble en agua y no pasa a través del glomérulo y por lo tanto no aparece en la orina.

Es específica de la presencia de bacteriuria y en todos los casos debe ser confirmada por un cultivo La presencia de altas concentraciones de ácido ascórbico en orina de individuos que ingieren vitamina C de rutina, puede interferir con las pruebas de glucosa, sangre, bilirrubina y nitritos. Si se detecta ácido ascórbico, la prueba debe repetirse por lo menos 24 horas después de la última dosis ingerida de vitamina C En ocasiones se observan falsos positivos cuando existe bacteriuria. Se debe confirmar en la visualización del sedimento urinario en el microscopio, la hematuria puede presentarse por una de estas tres situaciones: -Daño glomerular (hematuria glomerular) -Daño renal no glomerular (hematuria renal) -Sangrado en otras zonas del tracto urinario diferentes al riñón (hematuria urológica) -Condiciones fisiológicas como la menstruación o el ejercicio extenuante.

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Examen microscópico (Sedimento urinario) Células: Es posible identificar dos tipos de células en el sedimento urinario de acuerdo con su origen: las que proceden (de la descamación) del tracto urinario y las que proceden de la sangre.

En la orina de individuos normales es habitual encontrar algunas células derivadas de la descamación del tracto urinario, con morfología característica de acuerdo con el epitelio de donde se originan: Células tubulares o renales

Células de transición

VR: O-2 X CM se derivan de epitelio que recubre los túbulos proximal, distal y colector

Se derivan de los epitelios que recubren el tracto urinario desde la pelvis renal hasta la porción superior de la uretra y su presencia aumentada, usualmente con leucocitosis, sugiere inflamación del tracto urinario que recubren.

Células pavimentosas o escamosas Son grandes y de bordes irregulares, con un núcleo pequeño y un citoplasma granular fino, se derivan de los epitelios que recubren la porción inferior de la uretra y la vagina.

Eritrocitos: Normalmente se encuentran en muy poca cantidad (valores de referencia: 0 a 3 por campo.

Cilindros: Son estructuras longitudinales formadas en los túbulos renales debido a la precipitación o gelificación de la mucoproteína.

Los cilindros están constituidos por caras paralelas y extremos redondeados o romos, su forma y tamaño depende de las características del túbulo donde se forme.

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Cristales: Son elementos que se forman debido a la precipitación de diferentes componentes urinarios como consecuencia de su aumento en la orina, o por la alteración en la solubilidad de esta última.

Los cristales más frecuentes son los uratos y los fosfatos amorfos, los oxalatos de calcio, los de ácido úrico y los de trifosfato de amonio y magnesio.

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Bacterias: Negativo En las mujeres, cinco o más bacterias por campo de alto poder reflejan 100.000 o más unidades formadoras de colonias por mililitro, criterio de diagnóstico clásico de bacteriuria asintomática y muy compatible con una infección del tracto urinario La presencia de bacterias en una muestra recogida apropiadamente en un paciente masculino, sugiere infección y se deben tomar muestras para cultivo.

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