INHOUD
VOORWOORD 1 ALGEMEEN
21 25
1.1. MEDISCHE TERMINOLOGIE 1.1.1. VOOR- EN ACHTERVOEGSELS 1.1.2. BASISTERMINOLOGIE VANUIT DIT HANDBOEK
26 26 29
1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4.
KLINISCHE FARMACOLOGIE FARMACOKINETIEK FARMACODYNAMIEK ONGEWENSTE EFFECTEN INTERACTIES
34 35 43 44 45
1.3. 1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. 1.3.4. 1.3.5.
ALGEMENE ASPECTEN VAN KANKERGENEESKUNDE EPIDEMIOLOGISCHE ASPECTEN VAN KANKER ETIOLOGIE VAN KANKER KLINISCHE ASPECTEN BIJ KANKER BEHANDELING VAN KANKER PROGNOSE
47 49 50 55 59 61
1.4. 1.4.1. 1.4.2. 1.4.3. 1.4.4. 1.4.5. 1.4.6.
INFECTIES MICRO-ORGANISMEN BESMETTINGSBRON PORTE DE SORTIE TRANSMISSIE PORTE D’ENTRÉE DE GASTHEER
62 64 66 66 66 67 67
1.5. NUTRITIE EN VOEDING 1.5.1. ALGEMENE BEGRIPPEN 1.5.2. METHODES VAN NUTRITIONELE SUPPORT
77 77 79
1.6. PRINCIPES VAN BEELDVORMING 1.6.1. RADIOLOGISCHE ONDERZOEKEN 1.6.2. NUCLEAIRE GENEESKUNDE (MET IONISERENDE STRALEN)
82 83 88
1.7. PRINCIPES VAN TRAUMATOLOGIE 1.7.1. EERSTE FASE (ABC) BIJ EEN BEWUSTELOZE PERSOON 1.7.2. TWEEDE FASE (D, E EN F) BIJ EEN BEWUSTELOZE PERSOON
90 91 95
1.8. 1.8.1. 1.8.2. 1.8.3. 1.8.4.
INLEIDENDE BEGRIPPEN – SHOCK PATHOFYSIOLOGIE VAN SHOCK EERSTE BEOORDELING VAN DE PATIËNT MET SHOCK TWEEDE BEOORDELING HYPOVOLEMISCHE SHOCK
6
97 98 99 99 101
CARDIOGENE SHOCK 101 OBSTRUCTIEVE SHOCK 102 DISTRIBUTIEVE SHOCK 102 SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS) – SEPSIS EN SEPTISCHE 4 0 1SHOCK
2 AANDOENINGEN VAN HART EN BLOEDVATEN
107
2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4.
BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE HART BLOEDVATEN LYMFEVATEN REGELING VAN DE BLOEDDRUK
2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5. 2.2.6. 2.2.7.
SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN 112 RETROSTERNALE PIJN 112 DYSPNOE 112 ALGEMENE SYMPTOMEN VAN ZWAKTE, VERMOEIDHEID, ANOREXIE EN MALAISE 311 PALPITATIES 113 SYNCOPE 113 OEDEEM 114 PIJN ONDERSTE LEDEMATEN – CLAUDICATIO 115
2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.4.
KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT VITALE TEKENEN PERIFERE PULSATIES VENEUS ONDERZOEK ONDERZOEK VAN DE THORAX
115 115 115 115 116
2.4. 2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. 2.4.4. 2.4.5. 2.4.6. 2.4.7. 2.4.8. 2.4.9.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN ECG LABORATORIUMONDERZOEK INSPANNINGSTESTEN HOLTERMONITORING 24 UURSBLOEDDRUKMETING BEELDVORMING ECHOCARDIOGRAFIE DOPPLER- EN DUPLEXONDERZOEK VAN BLOEDVATEN ANGIOGRAFIE EN HARTKATHETERISATIES
116 116 117 117 118 118 118 118 119 119
2.5. 2.5.1. 2.5.2. 2.5.3. 2.5.4. 2.5.5. 2.5.6.
MEDICATIEGEBRUIK MEDICATIE BIJ ARTERIËLE HYPERTENSIE MEDICATIE BIJ ANGOR MEDICATIE BIJ HARTFALEN DIURETICA BÈTABLOKKERS CALCIUMANTAGONISTEN
120 120 120 121 121 121 122
7
109 109 110 111 111
Inh ou d
1.8.5. 1.8.6. 1.8.7. 1.8.8.
2.5.7. 2.5.8. 2.5.9. 2.5.10. 2.5.11.
MIDDELEN DIE INWERKEN OP HET RAAS-SYSTEEM ANTIARITMICA MIDDELEN BIJ HYPOTENSIE HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN MIDDELEN DIE INWERKEN OP DE STOLLING
122 123 123 123 123
2.6. 2.6.1. 2.6.2. 2.6.3. 2.6.4. 2.6.5. 2.6.6. 2.6.7. 2.6.8. 2.6.9. 2.6.10. 2.6.11. 2.6.12. 2.6.13. 2.6.14. 2.6.15. 2.6.16. 2.6.17. 2.6.18.
SPECIFIEKE ZIEKTELEER ATHEROSCLEROSE ARTERIËLE HYPERTENSIE PULMONALE HYPERTENSIE HARTFALEN ACUUT LONGOEDEEM HARTKLEPAFWIJKINGEN ENDOCARDITIS ZIEKTEN VAN HET PERICARD CARDIOMYOPATHIE CORONAIRE HARTZIEKTE DYSRITMIEËN/ARITMIEËN EN GELEIDINGSSTOORNISSEN IN HET HART CARDIOGENE SHOCK PERIFEER ARTERIEEL LIJDEN VAN DE ONDERSTE LEDEMATEN HET ACUUT KOUD BEEN ANEURYSMA VAN DE AORTA PERIFERE VENEUZE AANDOENINGEN AANDOENINGEN VAN HET LYMFATISCH SYSTEEM VASCULAIRE INSUFFICIËNTIE VAN DE DARM
125 125 128 131 132 135 136 139 141 142 143 151 155 155 159 159 161 165 166
2.7. CASUS VOORKAMERFIBRILLATIE
3 AANDOENINGEN VAN DE LONGEN EN LUCHTWEGEN
167
171
3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.1.5.
BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE FUNCTIES VAN HET ADEMHALINGSSTELSEL ANATOMISCHE ONDERDELEN VAN HET ADEMHALINGSSTELSEL INSPIRATIE EN EXPIRATIE GASUITWISSELING REGULATIE VAN DE ADEMHALING
174 174 174 175 176 177
3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.2.5. 3.2.6. 3.2.7. 3.2.8.
SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN HOESTEN DYSPNOE PIJN OP DE BORST WHEEZING STRIDOR HEMOPTOE CYANOSE TROMMELSTOKVINGERS
177 177 178 178 178 178 179 179 179
8
KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT OBSTRUCTIEF VERSUS RESTRICTIEF LONGLIJDEN KLINISCH ONDERZOEK EN VITALE TEKENEN SPECIFIEKE LONGFUNCTIEONDERZOEKEN
180 180 180 181
3.4. 3.4.1. 3.4.2. 3.4.3. 3.4.4. 3.4.5.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN LABORATORIUMONDERZOEKEN BRONCHOSCOPIE MEDISCHE BEELDVORMING SLAAPONDERZOEK INVASIEVE ONDERZOEKEN OP DE THORAX
182 182 183 184 185 185
3.5. MEDICATIEGEBRUIK 3.5.1. MEDICATIE BIJ ASTMA EN COPD 3.5.2. ANTITUSSIVA, MUCOLYTICA EN EXPECTORANTIA
188 188 189
3.6. 3.6.1. 3.6.2. 3.6.3. 3.6.4. 3.6.5. 3.6.6. 3.6.7. 3.6.8. 3.6.9. 3.6.10.
SPECIFIEKE ZIEKTELEER ACUTE BRONCHITIS PNEUMONIE (LONGONTSTEKING) ASTMA ATELECTASE CHRONISCH OBSTRUCTIEF LONGLIJDEN PNEUMOTHORAX MUCOVISCIDOSE LONGKANKER SARCOÏDOSE OBSTRUCTIEF SLAAPAPNOESYNDROOM (OSAS)
3.7. CASUS LONGCARCINOOM
4 AANDOENINGEN VAN HET BEWEGINGSSTELSEL 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.4. 4.1.5. 4.1.6. 4.1.7. 4.1.8.
BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE HET MUSCULAIRE SYSTEEM – SPIEREN HET MUSCULAIRE SYSTEEM – PEZEN FUNCTIES VAN HET MUSCULAIRE SYSTEEM HET SKELETAAL SYSTEEM – BOTTEN HET SKELETAAL SYSTEEM – KRAAKBEEN HET SKELETAAL SYSTEEM – GEWRICHTEN HET SKELETAAL SYSTEEM – LIGAMENTEN HET SKELETAAL SYSTEEM – BURSAE
4.2. SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN 4.2.1. PIJN 4.2.2. STIJFHEID
9
190 190 191 198 201 202 207 209 212 217 218 221
225 228 228 229 229 230 231 231 231 231 232 232 232
Inh ou d
3.3. 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3.
4.2.3. SPIERZWAKTE 4.2.4. INSTABILITEIT
232 233
4.3. 4.3.1. 4.3.2. 4.3.3. 4.3.4. 4.3.5. 4.3.6. 4.3.7.
KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT ALGEMEEN HET POSTUUR – DE WERVELKOLOM GANGANALYSE INTEGRITEIT VAN DE BOTTEN WERKING VAN DE GEWRICHTEN SPIERKRACHT EN -OMVANG NEUROVASCULAIRE STATUS
233 233 233 234 235 235 236 236
4.4. 4.4.1. 4.4.2. 4.4.3.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN LABORATORIUMONDERZOEK BEELDVORMING ARTROCENTESE
237 237 238 238
4.5. MEDICATIEGEBRUIK 4.6. 4.6.1. 4.6.2. 4.6.3. 4.6.4. 4.6.5. 4.6.6. 4.6.7. 4.6.8. 4.6.9. 4.6.10. 4.6.11. 4.6.12. 4.6.13. 4.6.14.
239
SPECIFIEKE ZIEKTELEER 240 (SUB)LUXATIES 240 FRACTUREN 241 JICHT EN HYPERURICEMIE 253 OSTEOPOROSE 254 ARTROSE 256 REUMATOÏDE ARTRITIS (RA) EN AANVERWANTE VORMEN VAN ARTRITIS 258 INFECTIEUZE AANDOENINGEN 262 AANDOENINGEN VAN DE WERVELKOLOM 265 AANDOENINGEN VAN DE SCHOUDER 269 AANDOENINGEN VAN DE ELLEBOOG 273 AANDOENINGEN VAN DE POLS EN DE HAND 275 AANDOENINGEN VAN DE HEUP 278 AANDOENINGEN VAN DE KNIE 278 AANDOENINGEN VAN DE ENKEL EN DE VOET 279
4.7. CASUSSEN 4.7.1. HEUPFRACTUUR 4.7.2. TWEE FRACTUREN
10
284 284 287
5 AANDOENINGEN VAN HET ZENUWSTELSEL
291
BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE ZENUWWEEFSEL CENTRAAL ZENUWSTELSEL PERIFEER ZENUWSTELSEL
293 294 294 295
5.2. 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.4. 5.2.5. 5.2.6. 5.2.7.
SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN HOOFDPIJN ABNORMALE BEWEGINGEN BEWUSTZIJNSDALING KRACHTVERLIES PIJN TREMOR VERTIGO EN DUIZELIGHEID
296 296 296 297 298 298 299 299
5.3. 5.3.1. 5.3.2. 5.3.3.
KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT EMV-SCORE AVPU-SCORE KNIEPEESREFLEX
299 300 300 301
5.4. 5.4.1. 5.4.2. 5.4.3. 5.4.4. 5.4.5.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN EEG EMG LUMBAALPUNCTIE GEËVOCEERDE POTENTIALEN BEELDVORMING
301 301 301 302 303 303
SPECIFIEKE ZIEKTELEER TRAUMATISCH HERSENLETSEL (THL) CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN EPILEPSIE HOOFDPIJN NEUROCOGNITIEVE AANDOENINGEN ZIEKTE VAN PARKINSON MS HERSENTUMOREN INFECTIES VAN HET ZENUWSTELSEL NEUROMUSCULAIRE ZIEKTEN AANDOENINGEN VAN HET RUGGENMERG POLYNEUROPATHIE
304 304 306 310 312 314 317 320 322 324 327 329 332
5.5. 5.5.1. 5.5.2. 5.5.3. 5.5.4. 5.5.5. 5.5.6. 5.5.7. 5.5.8. 5.5.9. 5.5.10. 5.5.11. 5.5.12.
5.6. CASUS CVA
11
333
Inh ou d
5.1. 5.1.1. 5.1.2. 5.1.3.
6 AANDOENINGEN VAN NEUS, KEEL EN OOR
335
6.1. 6.1.1. 6.1.2. 6.1.3. 6.1.4. 6.1.5. 6.1.6.
NEUS BEKNOPTE ANATOMIE SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT TECHNISCHE ONDERZOEKEN MEDICATIEGEBRUIK SPECIFIEKE ZIEKTELEER
337 337 337 337 338 339 339
6.2. 6.2.1. 6.2.2. 6.2.3. 6.2.4. 6.2.5. 6.2.6.
KEEL OF FARYNX BEKNOPTE ANATOMIE SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT TECHNISCHE ONDERZOEKEN MEDICATIEGEBRUIK SPECIFIEKE ZIEKTELEER
343 343 344 344 345 345 346
6.3. 6.3.1. 6.3.2. 6.3.3. 6.3.4. 6.3.5. 6.3.6.
OOR BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT TECHNISCHE ONDERZOEKEN MEDICATIEGEBRUIK SPECIFIEKE ZIEKTELEER
350 350 351 352 353 355 355
6.4. CASUS ALLERGISCHE RINITIS
7 AANDOENINGEN VAN HET OOG
367
369
7.1. BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE
371
7.2. SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN
372
7.3. KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT
373
7.4. TECHNISCHE ONDERZOEKEN
373
7.5. MEDICATIEGEBRUIK
376
7.6. 7.6.1. 7.6.2. 7.6.3. 7.6.4. 7.6.5. 7.6.6. 7.6.7.
SPECIFIEKE ZIEKTELEER AANDOENINGEN VAN DE LENS: CATARACT AANDOENINGEN VAN DE OOGDRUK: GLAUCOOM AANDOENINGEN VAN DE RETINA: RETINOPATHIE AANDOENINGEN VAN DE CONJUNCTIVA: CONJUNCTIVITIS AANDOENINGEN VAN DE CORNEA: KERATITIS AANDOENING VAN HET OOGLID: HORDEOLUM OVERIGE OOGZIEKTEN
7.7. CASUS GLAUCOOM
12
377 377 378 380 381 382 383 383 385
8 AANDOENINGEN VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL
8.2. 8.2.1. 8.2.2. 8.2.3. 8.2.4. 8.2.5. 8.2.6. 8.2.7. 8.2.8. 8.2.9. 8.2.10. 8.2.11. 8.2.12. 8.2.13.
390 390 390
SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN DIARREE CONSTIPATIE BLOEDING VAN HET SPIJSVERTERINGSSTELSEL OPRISPING/REFLUX HIK OF SINGULTUS DYSPEPSIE DYSFAGIE GLOBUSGEVOEL BUIKPIJN PIJN OP DE BORSTKAS SYMPTOMEN GERELATEERD AAN GASOPSTAPELING ANOREXIE BRAKEN (EMESIS) EN MISSELIJKHEID (NAUSEA)
391 391 391 392 394 394 394 394 395 395 397 397 397 398
8.3. 8.3.1. 8.3.2. 8.3.3.
KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT ALGEMEEN ONDERZOEK PARAMETERS GEWICHT, LENGTE, BMI
398 398 400 400
8.4. 8.4.1. 8.4.2. 8.4.3. 8.4.4. 8.4.5. 8.4.6.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN LABORATORIUMONDERZOEK ENDOSCOPISCH ONDERZOEK MANOMETRIE PH-METRIE PARACENTESE OF ASCITESPUNCTIE BEELDVORMING
402 402 402 404 404 405 405
8.5. 8.5.1. 8.5.2. 8.5.3. 8.5.4. 8.5.5.
MEDICATIEGEBRUIK MEDICATIE BIJ DE ONDERDRUKKING VAN MAAGZUUR SPASMOLYTICA ANTI-EMETICA LAXATIVA ANTIDIARREÏCA
407 407 407 408 408 409
8.6. 8.6.1. 8.6.2. 8.6.3. 8.6.4. 8.6.5.
SPECIFIEKE ZIEKTELEER AANDOENINGEN VAN DE MOND EN HET GEBIT AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM AANDOENINGEN VAN DE MAAG EN HET DUODENUM AANDOENINGEN VAN DE DUNNE DARM EN DE DIKKE DARM DIVERTICULOSE EN DIVERTICULITIS VAN HET COLON
409 409 411 417 428 438
13
Inh ou d
8.1. BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE 8.1.1. HET ALIMENTAIRE KANAAL 8.1.2. ACCESSOIRE KLIEREN
387
8.6.6. 8.6.7. 8.6.8. 8.6.9. 8.6.10. 8.6.11.
COLORECTALE POLIEPEN EN TUMOREN VASCULAIRE INSUFFICIËNTIE VAN DE DARM CHRONISCHE CONSTIPATIE PROCTOLOGIE EN FUNCTIONELE ANORECTALE AANDOENINGEN HET ACUUT ABDOMEN AANDOENINGEN VAN DE BUIKWAND
8.7. CASUS BARIATRISCHE HEELKUNDE
9 AANDOENINGEN VAN LEVER, GALBLAAS EN PANCREAS
440 445 446 448 454 459 462
465
9.1. BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE
467
9.2. SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN 9.2.1. STEATORREE 9.2.2. ICTERUS
468 468 468
9.3. 9.3.1. 9.3.2. 9.3.3. 9.3.4.
468 468 469 470 470
TECHNISCHE ONDERZOEKEN LABORATORIUMONDERZOEK ENDOSCOPISCH ONDERZOEK LEVERBIOPSIE BEELDVORMING
9.4. MEDICATIEGEBRUIK 9.5. 9.5.1. 9.5.2. 9.5.3. 9.5.4. 9.5.5. 9.5.6. 9.5.7. 9.5.8. 9.5.9. 9.5.10. 9.5.11. 9.5.12. 9.5.13.
SPECIFIEKE ZIEKTELEER ACUUT LEVERFALEN ASCITES ICTERUS ALCOHOL EN DE LEVER NASH OF NON-ALCOHOLISCHE STEATOHEPATITIS PORTALE HYPERTENSIE LEVERCIRROSE CHOLECYSTOLITHIASIS – GALSTENEN CHOLECYSTITIS VIRALE HEPATITIS TUMOREN IN DE LEVER KWAADAARDIGE TUMOREN VAN DE GALBLAAS EN DE GALWEGEN PANCREASPATHOLOGIE
9.6. CASUS ACUTE CHOLECYSTITIS
14
471 471 471 472 473 475 477 477 478 479 482 483 485 486 487 493
10 AANDOENINGEN VAN NIEREN EN URINEWEGEN
495
BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE MACRO- EN MICROANATOMIE VAN DE NIER URETER, BLAAS EN URETHRA NIERFUNCTIE, RENALE BLOEDFLOW EN DE WERKING VAN HET NEFRON
498 498 498 499
10.2. 10.2.1. 10.2.2. 10.2.3. 10.2.4. 10.2.5. 10.2.6. 10.2.7. 10.2.8.
SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN MICTIEKLACHTEN POLYURIE, OLIGURIE EN ANURIE NYCTURIE FUNCTIEKLACHTEN: RETENTIE EN INCONTINENTIE HEMATURIE FLANKPIJN LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS OF LUTS OEDEEM
501 501 501 501 501 502 502 503 503
10.3. KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT 10.4. 10.4.1. 10.4.2. 10.4.3. 10.4.4. 10.4.5.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN LABORATORIUMONDERZOEK BLAASKATHETERISATIE ENDOSCOPISCH ONDERZOEK FUNCTIEMETINGEN BEELDVORMING
504 504 504 505 506 506 506
10.5. MEDICATIEGEBRUIK 10.5.1. MIDDELEN BIJ INCONTINENTIE
507 507
10.6. 10.6.1. 10.6.2. 10.6.3. 10.6.4. 10.6.5. 10.6.6. 10.6.7. 10.6.8. 10.6.9. 10.6.10.
508 508 511 515 518 519 520 522 524 524 526
SPECIFIEKE ZIEKTELEER ACUTE NIERSCHADE OF ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) – CHRONISCH NIERFALEN NIERVERVANGENDE THERAPIEËN HET NEFROTISCH SYNDROOM DIABETISCHE NEFROPATHIE TUMOREN VAN DE GENITALE TRACTUS NIER- EN URETERSTENEN URINAIRE INCONTINENTIE BIJ VOLWASSENEN INFECTIES VAN DE URINEWEGEN RENOVASCULAIRE HYPERTENSIE
10.7. CASUS LAGE-URINEWEGINFECTIE
15
527
Inh ou d
10.1. 10.1.1. 10.1.2. 10.1.3.
11 AANDOENINGEN VAN HET HORMONALE STELSEL
529
11.1. 11.1.1. 11.1.2. 11.1.3. 11.1.4. 11.1.5. 11.1.6.
HYPOTHALAMUS – HYPOFYSE BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT TECHNISCHE ONDERZOEKEN MEDICATIEGEBRUIK SPECIFIEKE ZIEKTELEER
532 532 534 534 534 536 536
11.2. 11.2.1. 11.2.2. 11.2.3. 11.2.4. 11.2.5. 11.2.6.
SCHILDKLIER BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT TECHNISCHE ONDERZOEKEN MEDICATIEGEBRUIK SPECIFIEKE ZIEKTELEER
544 544 545 546 546 547 547
11.3. 11.3.1. 11.3.2. 11.3.3. 11.3.4. 11.3.5. 11.3.6.
BIJSCHILDKLIER BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT TECHNISCHE ONDERZOEKEN MEDICATIEGEBRUIK SPECIFIEKE ZIEKTELEER
552 552 553 553 554 554 554
11.4. 11.4.1. 11.4.2. 11.4.3. 11.4.4. 11.4.5. 11.4.6.
PANCREAS BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT TECHNISCHE ONDERZOEKEN MEDICATIEGEBRUIK SPECIFIEKE ZIEKTELEER
556 556 558 559 560 562 562
11.5. 11.5.1. 11.5.2. 11.5.3. 11.5.4. 11.5.5. 11.5.6.
BIJNIEREN BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT TECHNISCHE ONDERZOEKEN MEDICATIEGEBRUIK SPECIFIEKE ZIEKTELEER
569 569 570 571 571 572 572
11.6. OVARIA EN TESTES
579
11.7. CASUS DIABETES
581
16
12 AANDOENINGEN VAN HET BLOED
583
BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE ERYTROCYTEN LEUKOCYTEN TROMBOCYTEN BLOEDPLASMA
585 586 587 588 590
12.2. 12.2.1. 12.2.2. 12.2.3. 12.2.4. 12.2.5.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN AUTOMATISCHE CELTELLERS CYTOLOGISCH ONDERZOEK BEENMERGONDERZOEK IMMUNOFENOTYPERING STOLLINGSTESTEN
591 591 591 592 593 593
12.3. MEDICATIEGEBRUIK 12.3.1. ANTITROMBOTICA 12.3.2. ANTIHEMORRAGICA
594 594 597
12.4. 12.4.1. 12.4.2. 12.4.3. 12.4.4. 12.4.5. 12.4.6.
597 597 608 610 614 615 619
SPECIFIEKE ZIEKTELEER ANEMIE TROMBOCYTOPENIE STOLLINGSSTOORNISSEN MALIGNE AANDOENINGEN IN DE HEMATOLOGIE MYELOÏDE MALIGNITEITEN LYMFATISCHE MALIGNITEITEN
12.5. CASUS ANEMIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP
629
13 AANDOENINGEN VAN DE HUID
631
13.1. 13.1.1. 13.1.2. 13.1.3. 13.1.4.
BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE EPIDERMIS DERMIS HYPODERMIS FUNCTIES VAN DE HUID
633 633 633 634 634
13.2. SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN
634
13.3. KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT
638
13.4. 13.4.1. 13.4.2. 13.4.3. 13.4.4.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN HUIDBIOPSIE DIRECTE IMMUNOFLUORESCENTIE HUIDPRIKTESTEN EPICUTANE TESTEN
17
640 640 640 640 641
Inh ou d
12.1. 12.1.1. 12.1.2. 12.1.3. 12.1.4.
13.5. 13.5.1. 13.5.2. 13.5.3. 13.5.4. 13.5.5. 13.5.6. 13.5.7.
MEDICATIEGEBRUIK KERATINOLYTICA ANTISEPTICA ANTIBIOTICA ANTIMYCOTICA ANTIVIRALE MIDDELEN CORTICOSTEROÏDEN IMMUNOSUPPRESSIVA
642 643 643 644 644 644 645 645
13.6. 13.6.1. 13.6.2. 13.6.3. 13.6.4. 13.6.5. 13.6.6. 13.6.7. 13.6.8. 13.6.9. 13.6.10. 13.6.11.
SPECIFIEKE ZIEKTELEER BACTERIËLE HUIDINFECTIES VIRALE HUIDINFECTIES MYCOSEN VAN DE HUID ECZEMATEUZE DERMATOSEN PSORIASIS SYSTEMISCHE LUPUS ERYTHEMATODES URTICARIA VITILIGO ACNE DECUBITUS MALIGNE EPIDERMALE TUMOREN
646 646 650 654 657 659 661 663 665 667 669 672
13.7. CASUS ACNE
14 AANDOENINGEN VAN HET VOORTPLANTINGSSTELSEL
676
679
14.1. 14.1.1. 14.1.2. 14.1.3. 14.1.4. 14.1.5. 14.1.6.
AANDOENINGEN VAN HET MANNELIJK VOORTPLANTINGSSTELSEL BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT TECHNISCHE ONDERZOEKEN MEDICATIEGEBRUIK SPECIFIEKE ZIEKTELEER
680 680 682 683 684 685 686
14.2. 14.2.1. 14.2.2. 14.2.3. 14.2.4. 14.2.5.
ZIEKTEN VAN HET VROUWELIJK VOORTPLANTINGSSTELSEL BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN KLINISCH ONDERZOEK VAN DE PATIËNT TECHNISCHE ONDERZOEKEN SPECIFIEKE ZIEKTELEER
703 703 704 706 708 709
14.3. CASUS BHP
18
728
VERKLARENDE WOORDENLIJST
731
763
BRONNENLIJST
775
INDEX
787
19
Inh ou d
AFKORTINGENLIJST
6 AANDOENINGEN VAN NEUS, KEEL EN OOR
conductief reukverlies reukverlies door verstopping van de neus cophose totaal gehoorverlies dysfonie stoornis in de stemvorming dyspnoe verstoorde ademhaling epistaxis neusbloeding hydrops vochtophoping hyperosmie een geur sterker waarnemen dan normaal hyponasale spraak te weinig lucht door de neus waardoor klanken als ‘m’ en ‘n’ onduidelijk klinken hyposmie gedeeltelijk verlies van het reukvermogen nystagmus onwillekeurige ritmische beweging van de ogen OSAS obstructief slaapapneusyndroom otorroe loopoor rhinorrhee neusloop, vocht dat uit de neus loopt, kan helder zijn (allergie), geelgroen zijn (infectie) stridor piepend, gierend geluid bij inademen vertigo draaiduizeligheid
336
NEUS
6.1.1.
BEKNOPTE ANATOMIE
6
Anatomisch wordt de neus onderverdeeld in de uitwendige en de inwendige neus. De uitwendige neus bestaat uit een benige (ossa nasalia) neuswortel en een kraakbenig deel: de neusrug, de neusvleugel en het neustussenschot. Via de nares of neusgaten komt de luchtstroom binnen in het voorste deel van de neus (vestibulum nasi). Achter dit vestibulum bevindt zich de inwendige neus of de neusholte (cavum nasi). De bodem van de neusholte wordt begrensd door de bovenkaak en de gehemeltebeenderen. Het smalle dak wordt begrensd door het zeefbeen. Hier bevinden zich ook het reukepitheel en de reukzenuwen. Achteraan staat de neus via een linker- en rechteropening (choanae) in verbinding met de nasofarynx. Het neustussenschot in de inwendige neus is benig en verdeelt de neusholte in een linker- en een rechterhelft. De laterale wand bevat zowel links als rechts drie neusschelpen (conchae nasales), waardoor iedere neushelft in vier ruimten wordt verdeeld. De binnenstromende lucht maakt hierdoor een wervelende beweging, waardoor stofdeeltjes meer kans maken om in het slijm te blijven kleven. In de neusholte monden de sinussen of neusbijholten uit, namelijk de voorhoofdsinus (sinus frontalis), de bovenkaaksinus (sinus maxillaris), de wiggenbeensinus (sinus sphenoidalis) en de zeefbeensinus (sinus ethmoidalis). De neusholte en de sinussen zijn bekleed met trilhaarepitheel en slijmproducerende cellen. Het slijmvlies bevat ook lymfefollikels die tussenkomen bij de afweer van bacteriën. 6.1.2.
SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN Symptomen die voorkomen bij aandoeningen van de neus: • neusobstructie (unilateraal/bilateraal), waarbij de luchtstroom in en uit de neus wordt belemmerd als gevolg van zwelling van het neusslijmvlies • neusloop of rhinorree (unilateraal/bilateraal), waarbij een overvloedige afscheiding uit de neus komt. Deze afscheiding is meestal waterig en helder. • epistaxis (neusbloedingen) • reukverlies of hyposmie • niezen • hoofdpijn • koorts
6.1.3.
K L I N I S C H O N D E R Z O E K VA N D E PAT I Ë N T Voor het klinisch onderzoek zal een uitwendige en een inwendige (rhinoscopie) inspectie van anatomische afwijkingen bijdragen tot de diagnose: • asymmetrie van het gelaat • afwijkingen in de motoriek van de aangezichtsspieren • stand en vorm van de neusrug, de neuspunt en de neusvleugels • zwelling en roodheid (lokale tekenen van een aandoening)
337
NEUS
A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
6 .1.
Voor een anterieure inwendige inspectie worden de nares gedilateerd met een neusspeculum en bekeken met een voorhoofdslamp. Op deze manier bekijkt de arts het voorste deel van de neusholte, de kop van de onderste neusschelp, de neusbodem en de neustussenschotten. Een posterieure inwendige inspectie gebeurt met een verwarmd spiegeltje dat via de mond achter het verhemelte wordt gebracht. Op die manier krijgt de arts een beeld van de choanae en de rhinofarynx. Door middel van neusendoscopie kan men na lokale verdoving met een endoscoop ook de inwendige neus bekijken. Door palpatie zullen zichtbare afwijkingen bevestigd worden en niet-zichtbare letsels zullen hiermee gedetecteerd worden. In geval van trauma zal door palpatie beweeglijkheid van neusbeenderen of een fractuurlijn waargenomen worden. Een septumhematoom kan gedetecteerd worden als een pijngevoel door druk te zetten op de neuspunt. 6.1.4.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN Allergietesten kunnen uitgevoerd worden door: •
•
•
Bloedonderzoek: de radioallergosorbenttest (RAST): dit is een serologische test waarin men op zoek gaat naar allergeenspecifieke IgE. Daarnaast kan het aantal eosinofiele granulocyten in het bloed en in het neusslijm worden geteld. Huidtest: bij deze huidtest wordt een druppeltje van de vermoedelijke allergenen aangebracht op de onderarm. Met een naaldje prikt men door de druppel in de huid. Het allergeen dringt zo binnen in de epidermis. Na 15 minuten kan worden afgelezen of het lichaam gereageerd heeft. Bij een positieve allergische reactie is de huid rood gezwollen. De reactie kan jeuk veroorzaken. Nasale provocatie of inhalatieprovocatietest: het allergeen wordt door inhalatie in contact gebracht met de neusslijmvliezen. Deze test wordt enkel uitgevoerd als het bloedonderzoek en de huidtesten onvoldoende informatie verschaffen.
Reuktesten zullen worden uitgevoerd om reukstoornissen te detecteren: anosmie (afwe-
zigheid van reukzin), hyposmie (verlaagde reukzin), hyperosmie (verhoogde reukzin) en kakosmie (geur als onaangenaam ervaren). Reukverlies kan conductief (geurstoffen bereiken het geurorgaan niet door blokkage) of perceptief zijn (geurstoffen komen wel aan, maar het reukzintuig of de zenuwbanen die de prikkels doorgeven naar de hersenen werken niet). Rhinomanometrie: is een meting waarbij de werking van de neus wordt nagegaan door
het debiet te registreren. Hiervoor meet men per tijdseenheid de hoeveelheid lucht die in- en uitgeademd wordt. Bij akoestische rhinometrie worden neusverstoppingen of obstructies opgespoord. De techniek is gebaseerd op de analyse van de reflectie van geluidsgolven, vandaar de naam ‘akoestisch’, in de neusholte. Deze meting wordt bijvoorbeeld uitgevoerd voorafgaand aan een chirurgische ingreep.
338
De CBCT-scan is een Cone Beam CT van de sinussen, de onder- en bovenkaak of het aangezicht. Het voordeel van deze beeldopname ten opzichte van een gewone CT is de lage stralingsdosis. Bovendien kan de beeldopname zittend gebeuren, waardoor geen vervormingen ontstaan van de liggende houding van de patiënt. MRI zal uitgevoerd worden bij een vermoeden van een gezwel in de sinussen, dus vaak ter
bevestiging van een CT-scan. MRI-onderzoek brengt weke delen beter in beeld en kan ook defecten ter hoogte van de zenuwbanen aan het licht brengen, bijvoorbeeld in geval van verlies van reukzin. 6.1.5.
MEDICATIEGEBRUIK De meest voor de hand liggende medicamenteuze behandeling van allergische rinitis zijn nasale of orale antihistaminica en corticosteroïden. Neusobstructies zullen behandeld worden met decongestiva (alfa-adrenerge middelen). Niet-allergische infectieuze rinitis zal meestal spontaan genezen. Bij medicamenteuze rinitis zal bij het stopzetten van de medicatie (die oorzaak is van de rinitis) ook de rinitis verdwijnen.
6.1.6.
S P E C I F I E K E Z I E KT E L E E R RINITIS Rinitis of ontsteking van het neusslijmvlies is de meest voorkomende pathologie bij de mens. Pat h o f y s i o l o g i e Rinitis
Allergisch
Niet allergisch
Infectieus
Allergische rinitis
Infectieuze rinitis
Niet infectieus
Geneesmiddelengeïnduceerde rinitis
Andere vormen van rinitis
Figuur 6.1. Classificatie van rinitis.
339
NEUS
6 A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
Met een CT-scan van de sinussen wordt een scan gemaakt van de neus en de neusbijholten. Er gebeuren opnames in alle vlakken om alle structuren en eventuele afwijkingen in beeld te brengen.
Voor deze aandoening moet een onderscheid gemaakt worden tussen allergische en nietallergische rinitis. Allergische rinitis kan veroorzaakt worden door inhalatie van verschillende allergenen,
zoals huisstofmijt, graspollen, boompollen, huisdieren, … Het allergeen bindt aan antilichamen (IgE) van mastcellen die zich in het neusslijmvlies bevinden. Hierdoor laten deze cellen histamine los en zullen capillairen een vasodilatatie ondergaan, gevolgd door tal van verschijnselen van allergie: jeukende neus, niezen en neusverstoppingen.
Als de kat van huis is … Bij een allergie voor huisdieren is de meest voor de hand liggende maatregel: afstand doen van je huisdier. Het dier op proef voor een korte tijd het huis uitsturen, is niet zinvol, omdat het een aantal maanden kan duren vooraleer de allergenen, afkomstig van je huisdier, verdwenen zijn uit je huis.
Niet-allergische rinitis is de verzamelnaam van alle niet-allergene neusslijmvliesontste-
kingen. Oorzaken van deze ontsteking zijn heel divers: • Infecties, voornamelijk viraal (rhinovirus, coronavirus, influenzavirus, respiratoir syncytiaal virus (RSV), adenovirus, influenzavirus, …). • Medicatie (aspirineovergevoeligheid) en het overmatige gebruik van middelen die neuszwelling tegengaan door vasoconstrictie van capillairen in de neus, veroorzaken rinitis medicamentosa. • Stoffen uit de omgeving die het neusslijmvlies veranderen (komt vaak voor bij kappers, schilders, …). • Toename van hormonen, bijvoorbeeld exogene oestrogenen in orale contraceptiva induceren hormonale rinitis. • Leeftijd: bij bejaarden is de parasympathische innervatie ter hoogte van het neusslijmvlies verhoogd, waardoor rhinorrhee ontstaat. Sy m p to m e n SYMPTOMEN
Neusverstoppingen Niezen Rhinorrhee Jeuk Ander dan de neus
ALLERGISCHE RINITIS
NIET-ALLERGISCHE RINITIS
Jeuk en zwelling van conjunc-
Hoofdpijn, koorts, keelpijn,
tiva, mond en orofarynx
gehoorverlies (verstopte buis van Eustachius), waterige conjunctiva (verstopte traanbuis)
340
Diagnose
Behandeling
Allergische rinitis kan vermeden worden door het vermijden van contact met allergenen. Bij niet-vermijdbare allergenen zoals pollen zal antiallergische medicatie oraal of nasaal toegediend worden: antihistaminica en corticosteroïden. Niet-allergische rinitis zal vooral spontaan genezen. De behandeling is gericht op de bestrijding van symptomen: decongestie door stomen, door gebruik van neusdruppels en pijnstillers of koortswerende middelen. In geval van rinitis medicamentosa moet de oorzakelijke medicatie gestopt worden. SINUSITIS Sinusitis is een ontsteking van de slijmvliezen van de neusbijholtes. Pat h o f y s i o l o g i e
Sinusitis ontstaat meestal acuut vanuit een virale infectie. Door de infectie verstopt de afvoer via de neusholte, waardoor het slijm zich in de sinussen zal opstapelen. Deze slijmopstapeling is vaak de trigger voor bacteriële surinfecties. Per definitie is een acute sinusitis beperkt tot 3 maanden. Duurt deze langer, dan spreken we over een chronische sinusitis. Patiënten met allergische rinitis of aandoeningen zoals mucoviscidose hebben een grotere kans op de ontwikkeling van chronische sinusitis. Sy m p to m e n
De volgende klachten vinden we terug bij acute sinusitis: • zeer uitgesproken, meestal kloppende hoofdpijn • zeer uitgesproken, meestal drukkende pijn in het gelaat die erger wordt bij bukken en die kan doorstralen naar de tanden • rhinorree (geel/groen slijm) • postnasale drip (slijmen in de keel) • neusverstopping • hyposmie Afhankelijk van de sinus waarin de ontsteking zich voordoet, zal de pijn anders gelokaliseerd worden. Diagnose
De diagnose wordt gesteld op basis van de klachten en aangevuld door een endoscopie van de neus en/of door het uitvoeren van een CT-scan van de sinussen. In een normale sinus zit lucht (zwart op CT-scan). Wanneer er ontsteking of infectie aanwezig is in de sinus, zien we een grijze opvulling.
341
NEUS
6 A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijke onderzoek. Bij allergische rinitis zullen allergietesten noodzakelijk zijn.
Behandeling
Sinusitis geneest meestal spontaan. De behandeling is vooral gericht op het onderdrukken van symptomen zoals hoofdpijn en neusverstoppingen. Als het slijm geïnfecteerd is met bacteriën, zullen antibiotica worden toegediend. Soms wordt een behandeling met corticosteroïden in een neusspray overwogen voor een langere periode om herval te vermijden. Functionele endoscopische sinussanering (FESS) is een chirurgische ingreep die zorgt voor een verbetering van de afvoer van slijm van de sinusholtes naar de neusholte door de natuurlijke opening van de sinussen naar de neusholte te vergroten.
A
B
E C
D
Chronische sinusitis
Normale sinus
A
A
A
E
E B
C
E
E B
B
C
D
A
Sinus frontalis
Lucht
B
Sinus ethmoidalis
Zacht of gezwollen weefsel
C
Sinus maxiliaris
D
Neusseptum
E
Oogkassen
C
D
Bot Verdikking van de mucosa Volledige blokkage van de sinus ethmoidalis
Figuur 6.2. Vergelijking van normale sinussen met chronische sinusitis op coronale doorsnede van CTbeelden.
342
KEEL O F FA RYNX
6.2.1.
BEKNOPTE ANATOMIE
6
De farynx of de keelholte behoort tot de bovenste lucht- en voedselweg. Alleen aan de voorzijde heeft de farynx open verbindingen naar de neusholte, de mondholte en het strottenhoofd. Op basis daarvan wordt de farynx onderverdeeld in: • nasofarynx of rhinofarynx: achterzijde van de neusholte • orofarynx of mesofarynx: achterzijde van de mondholte waar lucht- en voedselwegen elkaar kruisen • laryngofarynx of hypofarynx: het meest caudale deel van de farynx dat aansluit op de slokdarm Ter hoogte van de oro- en de nasofarynx bevindt er zich een ring van lymfatisch weefsel, de ring van Waldeyer. Deze ring omvat de tonsillae palatinae of keelamandelen, de tonsillae linguales of tongtonsillen, de tonsilla pharyngea of het adenoïd, ook wel de neusamandelen genoemd, en de kleinere tonsillae tubariae, die zich rond de opening van de buis van Eustachius bevinden. De larynx of het strottenhoofd vormt de verbinding tussen de farynx en de trachea en is gelegen in de hals en ventraal van de slokdarm. De larynx bestaat uit verschillende kraakbeenstukken verbonden door spieren en ligamenten: • beweeglijk schildkraakbeen (cartilago thyroidea), bestaande uit twee platen die hoekvormig samenlopen (adamsappel) • onbeweeglijk ringkraakbeen of cricoïd (cartilago cricoidea), gelegen onder het schildkraakbeen • bovenaan en achteraan op het ringkraakbeen rusten twee kleine bekervormige kraakbeentjes (cartilago arytenoidea) die elk een spitskraakbeentje (cartilago corniculata) dragen De strotklep of epiglottis is een driehoekig, elastisch kraakbeenplaatje dat met het smalle uiteinde aan het schildkraakbeen is bevestigd en ermee articuleert. Het brede bovenste deel van de strotklep is naar boven en naar achteren gericht. Bij het slikken sluit de strotklep de larynx af. Onder de strotklep, in het lumen van de larynx, liggen twee paar plooien van het slijmvlies, de stembanden. Het bovenste paar plooien zijn de valse stembanden (plicae ventriculares), het onderste paar plooien vormen de echte stembanden (plicae vocales). Ze bezitten dwarsgestreepte spieren en zijn gelegen tussen het schildkraakbeen en de bekervormige kraakbeentjes. Tussen deze stembanden bevindt zich de glottis of stemspleet, die van voren naar achteren breder wordt. Door het bewegen van de kraakbeentjes en de werking van de strottenhoofdspiertjes worden de stembanden opgespannen, waardoor de glottis kan verwijden of vernauwen.
343
KEEL OF FARYNX
A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
6.2.
6.2.2.
SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN Klassieke symptomen bij aandoeningen van de keel zijn: • keelpijn (acuut/chronisch) • sliklast • heesheid • dyspnoe (kortademigheid) • pyrosis (branderig gevoel achter het borstbeen) • acute en chronische infecties in het nko-gebied
6.2.3.
K L I N I S C H O N D E R Z O E K VA N D E PAT I Ë N T Palpatie van de hals zal toelaten om zichtbare letsels nog beter te beoordelen en onzicht-
bare letsels in het licht te stellen. Bij halspalpatie gaat de aandacht naar lymfeknopen in de hals (adenopathieën), speekselklieren en de schildklier.
Inspectie van de larynx gebeurt in- en uitwendig. Uitwendig moet vooral de verticale
beweging van de larynx bij het slikken worden beoordeeld. Inwendige inspectie gebeurt door endoscopie. Inwendige inspectie van de nasofarynx gebeurt via nasendoscopie (rigide of flexibel),
waarbij het adenoïd (adenoïdhyperplasie) en de ingang van de buis van Eustachius in beeld worden gebracht.
Inwendige inspectie van de orofarynx gebeurt met een tongspatel en endoscoop of
spiegel. Hier onderzoekt men: • tonsilla (grootte, asymmetrie, kleur, beslag, crypteus) • palatum (heffing, gespleten gehemelte en/of uvula) • farynxachterwand (kleur, postnasale drip, lymfoïd weefsel) • tongbasis en de vallecula (de ruimte tussen de tongbasis en de voorzijde van de epiglottis) (beslag, hyperplasie van tongamandelen, cystes, tumoren) Inwendige inspectie van de laryngofarynx gebeurt met een flexibele of starre endoscoop,
respectievelijk via de neus of mond, en levert een indirect beeld van de larynxstructuren. Er wordt gelet op: • stembandmobiliteit (stembandverlamming) • tekenen van infectie (laryngitis) • cystes • hematoom • poliep • stembandnodules • letsels verdacht voor maligniteit • verkleuring Een directe beeldopname van de larynx met een laryngoscoop gebeurt onder narcose en wordt uitgevoerd om ook meteen de ingreep toe te passen.
344
6.2.4.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN
CT-scan en MRI kunnen gebruikt worden om de farynx in verschillende vlakken te onderzoeken. Dit wordt bijna uitsluitend toegepast bij een vermoeden van maligne aandoeningen. 6.2.5.
MEDICATIEGEBRUIK Symptomen zoals hoest en zwelling worden behandeld met antitussiva en decongestiva. Streptococcus pyogenes (groep A-streptokokken) is de belangrijkste verwekker van bacteriële infecties. Amoxicilline zal hiervoor de eerste keuze zijn in de behandeling. Soms zullen corticosteroïden helpen om de ontstekingsreactie en de zwelling te verminderen. De stembanden
Adenoïd hyperplasie
Normaal
Gezwellen van de larynx
Tonsillitis Noduli
Het adenoïd Poliepen
Tonsillae palatinae Unilaterale paralyse
Tonsillae linguales
Bilaterale paralyse
Stembandparalyse Ademhaling
Stemgebruik
Figuur 6.3. Overzicht van aandoeningen van keel en farynx. Adenoïdhyperplasie; tonsillitis en aandoeningen van de stembanden: stembandparalyse en gezwellen van de larynx.
345
KEEL OF FARYNX
6 A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
Voor onderzoek van stembandparalyse wordt op basis van een aantal metingen de dys phonia severity index (DSI) bepaald, met een stemkwaliteit tussen -5 en +5. Van -5 tot +1 zal logopedie aangeraden worden.
6.2.6.
S P E C I F I E K E Z I E KT E L E E R A D E N OÏ D H Y PE R PL A S I E Adenoïdhyperplasie is een toename van het weefsel van de neusamandelen door een toenemend aantal cellen (zie figuur 6.3). Pat h o f y s i o l o g i e
Ontstaat vaak als gevolg van bovenste-luchtweginfecties, chronische adenoïtis op kinderleeftijd, chronische sinusitis of allergie. Sy m p to m e n • • • •
•
neusobstructie hyponasale spraak slaapgebonden ademhalingsstoornissen (snurken – obstructief slaapapneusyndroom (OSAS)) adenoïdfacies: een abnormale uitgroei van het gelaat. Door de openmondademhaling zal de tong niet tegen het gehemelte drukken, waardoor de maxilla en de boventanden naar voren groeien en de mandibula naar achteren. geassocieerd met otitis media omdat de toegang van de buis van Eustachius wordt afgesloten door oedeem Diagnose
De grootte wordt ingeschat op basis van de procentuele inname van de choanae. Behandeling
Adenotomie zal enkel toegepast worden bij obstructief slaapapnoe, persistente otitis media met effusie (OME) en recidiverende acute otitis media (AOM). Bij kinderen gebeurt deze ingreep met een adenotoom via de mond, bij volwassenen gebeurt dit vaak via de neus omdat de nasofarynx hoger gelegen is. TO N S I LLI T I S Tonsillitis is een ontsteking van het slijmvlies en het parenchym van de tonsilla palatina (zie figuur 6.3). Pat h o f y s i o l o g i e
De oorzaak van tonsillitis is meestal viraal en in mindere mate bacterieel (groep A-streptokokken). Maar ook tal van andere factoren kunnen tonsillitis veroorzaken: irritatie (reflux, tabaksrook, alcohol, …), allergie, adenoïditis, sinusitis, … Sy m p to m e n SYMPTOMEN
Koorts Keelpijn Pijnlijke cervicale lymfeklieren met luchtwegobstructie
346
ACUTE TONSILLITIS
CHRONISCHE TONSILLITIS
SYMPTOMEN
CHRONISCHE TONSILLITIS
Foetor ex ore (ademgeur door opstapeling van cellulaire en microbiële afbraakstoffen)
Diagnose
Met enkel een klinisch onderzoek kan geen onderscheid gemaakt worden tussen een bacteriële en een niet-bacteriële ontsteking, hiervoor is een kweek noodzakelijk. Behandeling
Symptomatische behandeling is hier de eerste stap. Enkel wanneer een bacteriële infectie de oorzaak is, zullen ook antibiotica worden toegediend. Tonsillectomie zal toegepast worden wanneer acute tonsillitis meer dan 7 keer per jaar voorkomt. S T E M B A N D PA R A LYS E Stembandparalyse of stembandverlamming is een neurogene aandoening (zie figuur 6.3). Pat h o f y s i o l o g i e
Stembandverlamming kan optreden door aantasting van de zenuwen (n. recurrens en/of n. vagus) die de spieren aansturen verantwoordelijk voor de beweging van de stembanden. Dit kan verschillende oorzaken hebben: een ontsteking van de zenuw of een virus, een operatie, een gezwel dat de zenuwen aantast. Als er geen duidelijke oorzaak is, zal aanvullende beeldvorming (CT- of MRI-scan) nodig zijn. Sy m p to m e n
Bij een stembandverlamming zal één of zullen beide stembanden niet meer bewegen. Afhankelijk van de ligging van de verlamde stemband, nabij de middellijn of de zijkant, zullen problemen optreden, respectievelijk met de ademhaling (waarvoor de stemspleet optimaal open moet staan) of de stem (waarbij de stemspleet optimaal dicht moet zijn), wat tot heesheid en ernstige stemzwakte leidt. Andere symptomen van stembandverlamming zijn: verslikking tijdens het eten of drinken en niet meer kunnen hoesten. Diagnose
De diagnose wordt gesteld door inspectie van de laryngofarynx met een flexibele of starre endoscoop, respectievelijk via de neus of de mond. De stemkwaliteit wordt bepaald door middel van de DSI-index (zie 6.2.4). Behandeling
Soms is een spontaan functieherstel mogelijk. Eventueel kan aanvullende logopedische behandeling zorgen voor ‘compensatie’ (bij verlamming van één stemband zal men trachten de stemspleet te compenseren met de andere stemband). Indien geen compensatie of herstel optreedt, zal men de stembanden operatief bij elkaar brengen.
347
KEEL OF FARYNX
6 A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
ACUTE TONSILLITIS
ACU T E E N CH R O N I S CH E L A RY N G I T I S Laryngitis is meestal deel van een algemene infectie van de bovenste luchtwegen. Pat h o f y s i o l o g i e
Acute laryngitis ontstaat meestal door een combinatie van stemoverbelasting en een infectie van de bovenste luchtwegen (meestal viraal). Chronische laryngitis kan worden veroorzaakt door heel veel verschillende factoren, zoals roken, alcoholmisbruik, stemmisbruik, allergieën, chronische infecties van de bovenste luchtwegen door slechte luchtkwaliteit, gastrofaryngeale reflux, … Sy m p to m e n SYMPTOMEN
ACUTE LARYNGITIS
CHRONISCHE LARYNGITIS
Dysfonie
Hoesten
Lichte koorts
Branderig gevoel lager dan de keel
Stridor (piepend, gierend geluid bij inademen)
chronisch
Diagnose
De diagnose wordt gesteld door inspectie van de laryngofarynx met een endoscoop. Oedeem van de valse en ware stembanden en roodheid van de stembanden zijn het meest prominent aanwezig bij acute laryngitis. Stembanden die geel kleuren, gezwollen zijn en korstvorming vertonen, worden gelinkt aan chronische laryngitis. Microlaryngoscopisch en histologisch onderzoek zullen een differentiatie moeten geven met een carcinoom. Behandeling
Bij acute laryngitis is de behandeling symptomatisch: vooral stemrust en bevochtiging worden aangeraden. Hoesten en zwelling kunnen door medicatie verholpen worden met respectievelijk antitussiva en decongestiva. De behandeling van chronische laryngitis is gericht op het vermijden van de uitlokkende factoren. Een volledig herstel is als gevolg van irreversibele slijmvliesverandering meestal niet mogelijk. G E Z WE LLE N VA N D E L A RY N X Gezwellen van de larynx zijn meestal benigne en komen voor in verschillende vormen, voornamelijk ter hoogte van de stembanden. Pat h o f y s i o l o g i e
Stembandnoduli of stembandknobbeltjes (zie figuur 6.3) ontstaan op volwassen leeftijd bijna uitsluitend bij vrouwen door een verkeerd stemgebruik. De knobbels ontwikkelen
348
op het voorste 1/3 van beide ware stembanden. De ontwikkeling van deze knobbels doorloopt drie fases: roodheid, verdikking van het epitheel, gevolgd door plaatselijke zwelling.
Oedeem van Reinke is een zwelling door vochtopstapeling in de lamina propria van de ruimte van Reinke. Dit komt voor bij rokende vrouwen. Mannen zijn hieraan minder gevoelig. Sy m p to m e n SYMPTOMEN
Keelpijn Heesheid Globusgevoel (alsof een bol in de keel zit) Stembreuk Diplofonie (dubbele toon bij spreken) Daling van toonhoogte Lage, schorre stem
STEMBAND KNOBBELTJES
STEMBAND POLIEPEN
OEDEEM VAN REINKE
Stridor (piepend, gierend geluid bij inademen) Diagnose
De diagnose wordt gesteld door inspectie van de laryngofarynx met een flexibele of starre endoscoop, respectievelijk via de neus of de mond. Behandeling
Zowel stembandknobbeltjes als stembandpoliepen kunnen verholpen worden door stemhygiëne en logopedie. In eerder uitzonderlijke gevallen zullen de knobbels via fonochirurgie (stembandchirurgie) moeten worden verwijderd. Symptomen gekoppeld aan het oedeem van Reinke zullen verdwijnen bij rookstop en stemhygiëne. Chirurgie zal hier enkel toegepast worden na volledige rookstop.
349
KEEL OF FARYNX
A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
Stembandpoliepen (zie figuur 6.3) worden vaker gezien bij mannen dan bij vrouwen. Deze komen eerder enkelzijdig voor en kunnen ontstaan na acute infectie van de bovenste luchtwegen, door stemmisbruik, reflux en roken. Ze zien er roodkleurig uit, afgerond en glad.
6
6 . 3.
OOR
6.3.1.
BEKNOPTE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE Het oor is het zintuig waarmee geluidstrillingen worden waargenomen en worden doorgegeven naar de hersenen. Het gehoororgaan is opgebouwd uit drie delen: het buitenoor, het middenoor en het binnenoor. Het buitenoor vangt geluidstrillingen op over een vrij groot oppervlak. Het bestaat uit: • Oorschelp (pinna of auricula): concentreert geluidstrillingen als een trechter naar de gehoorgang. • Uitwendige gehoorgang (meatus acusticus externus): heeft enerzijds een beschermende functie dankzij het oorsmeer (cerumen) en de haartjes die afvalstoffen (huidschilfers, stofdeeltjes, …) afvoeren. Anderzijds zorgt de uitwendige gehoorgang voor een versterking van het binnenkomende geluid. Het fungeert als een soort orgelpijp. • Trommelvlies (membrana tympani): raakt door geluidstrillingen in beweging en brengt ze over op de gehoorbeentjes van het middenoor. Het middenoor is een luchtkamer waarin zich de gehoorbeenketen bevindt. Deze bestaat uit drie gehoorbeentjes: hamer (malleus), aambeeld (incus) en stijgbeugel (stapes). De malleus en de stapes zijn op hun beurt gekoppeld aan respectievelijk de m. tensor tympani en de m. stapedius. Verder mondt in het middenoor de buis van Eustachius (tuba auditiva) uit, die het middenoor direct met de nasofarynx verbindt. De overgang van het middenoor naar het binnenoor gaat gepaard met een overgang van lucht naar vloeistof. Omdat trillingen in de lucht een lage weerstand en vloeistoftrillingen een grote weerstand hebben, is er op die plaats een verlies van geluidsenergie en is er dus een versterking nodig. Het middenoor heeft voor deze transfer twee belangrijke mechanismen: de oppervlaktecompensatie en het hefboomeffect. De oppervlaktecompensatie houdt in dat de geluidsdruk ter hoogte van het trommelvlies met een groot oppervlak wordt geconcentreerd op een kleiner oppervlak van het ovaal venster. Hierdoor is er een drukstijging ter hoogte van het ovaal venster. Het hefboomprincipe situeert zich ter hoogte van de gehoorbeenketen. De draaipunten van de gehoorbeentjes zijn zo geschikt dat er een drukstijging mogelijk is. Het binnenoor of labyrint bevat behalve het zintuig voor het gehoor, ook het zintuig voor het evenwicht. Het binnenoor bestaat uit: • Slakkenhuis (cochlea). De cochlea is een kanaal, spiraalvormig opgerold als een slakkenhuis. Dit kanaal bestaat op zijn beurt uit drie compartimenten. Het bovenste kanaal of scala vestibuli en het onderste kanaal, de scala tympani, zijn beide met perilymfe gevuld en sluiten aan respectievelijk op het ovale en het ronde venster van het middenoor. Het binnenste kanaal of scala media is met endolymfe gevuld en bevat het gehoorzintuig, het orgaan van Corti. De cilia op de zintuigcellen van dit orgaan, de binnenste haarcellen (IHC) en de buitenste haarcellen (OHC), verplaatsen zich door golfbeweging van het vocht in de scala’s. Daardoor worden in deze zintuigcellen geluidstrillingen omgezet
350
•
6.3.2.
SYMPTOMEN EN KLINISCHE TEKENEN De oor- en gehoorgerelateerde symptomen kunnen sterk verschillen naargelang de aandoening. Oorpijn kan primair zijn, waarbij de oorzaak in het oor zelf ligt, meestal gekoppeld aan
ontstekingen van de gehoorgang of het middenoor. Bij secundaire of gerefereerde oorpijn ligt de oorzaak buiten het oor en gaat het om een uitstralingspijn, bijvoorbeeld vanuit het kaakgewricht, de tanden of de nek.
Bij loopoor (otorroe) druppelt er ontstekingsvocht (etter) van binnenin het oor naar buiten. Gehoorverlies kan unilateraal of bilateraal, plots of geleidelijk optreden. Naarmate de
ernst wordt een onderscheid gemaakt tussen slechthorendheid (licht, matig of ernstig), doofheid waarbij enkel omgevingsgeluiden op zeer korte afstand worden gehoord, en cophose (totaal gehoorverlies). Tinnitus of oorsuizen is het waarnemen van geluid zonder dat er een uitwendige geluids-
bron aanwezig is. Het geluid dat waargenomen wordt, heeft een lage (brommend, ruisend) of hoge frequentie (piepend, fluitend, suizend). Tinnitus is al dan niet pulsatiel. Bij pulsatiele tinnitus zal het geluid waargenomen worden op het ritme van de hartslag. De oorzaak moet in dit geval gezocht worden bij bloedvaten of spieren. Onevenwicht ontstaat wanneer de coördinerende werking tussen ogen, spieren en gewrich-
ten en evenwichtsorganen uit linker- en rechteroor falen.
351
OOR
6 A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
•
naar elektrische zenuwimpulsen, die vervolgens via de nervus cochlearis worden doorgestuurd naar de hersenen. Drie halfcirkelvormige kanalen. De halfcirkelvormige kanalen verbreden op één uiteinde, de ampulla, waarin zich ook het evenwichtszintuig bevindt. Het evenwichtszintuig bestaat uit zintuigcellen die één kinocilium en meerdere stereocilia op het oppervlak hebben. Deze cilia of trilharen zitten vast in een cupula, een gelatineuze bekervormige structuur, die zal buigen bij het maken van een draaibeweging. Door de draaibeweging van het hoofd buigt de cupula en dus ook de cilia van de zintuigcellen. Hierdoor wordt een signaal doorgegeven naar de hersenen, wat zorgt voor bijsturing van het evenwicht. Vestibulum. In het vestibulum monden zowel de drie halfcirkelvormige kanalen uit als het slakkenhuis. Hierin liggen ook de otolietorganen: de utriculus en de sacculus, beide verantwoordelijk voor detectie van buiging van het hoofd (voor-achter/links-rechts). In de otolietorganen bestaat de macula uit haarcellen, bedekt met een gelatineus membraan (otolietmembraan) en daarop kristalachtige structuren, de stato- of otoconia, ook wel de gehoorsteentjes genoemd. Als het hoofd kantelt, verplaatsen de otoconia zich en trekken het otolietmembraan mee. Daardoor buigen de cilia van de haarcellen in dezelfde richting als de kantelrichting van het hoofd. Dit wordt als sensorische prikkels naar de hersenen doorgestuurd en is essentieel voor de juiste houding.
Duizeligheid wordt vaak als een aspecifieke term gebruikt door patiënten om evenwichts-
klachten te beschrijven. Synoniemen van duizeligheid zijn ijlhoofdigheid en instabiliteit.
Vertigo of draaiduizeligheid is een bewegingsillusie, waarbij de patiënt het gevoel heeft
ofwel zelf te draaien ofwel dat de omgeving rond hem draait. Vertigo kan plots opkomen, bijvoorbeeld bij een neuronitis vestibularis of in aanvallen, zoals bij de ziekte van Ménière. Positionele vertigo betekent dat draaiduizeligheid zich voordoet als gevolg van een bepaalde houding van het lichaam, bijvoorbeeld door te gaan liggen. Nystagmus duidt op onwillekeurige ritmische beweging van de ogen in een bepaalde
richting. 6.3.3.
K L I N I S C H O N D E R Z O E K VA N D E PAT I Ë N T Inspectie en palpatie kunnen worden uitgevoerd op het uitwendig oor. Aandacht wordt besteed aan de vorm en de stand, de verkleuring, huidletsels, aanhangsels, palpatie van het kaakgewricht, … Voor een klinisch onderzoek van de inwendige gehoorgang en het trommelvlies is otoscopie noodzakelijk. Voor dit onderzoek wordt de oorschelp naar achter-boven getrokken om de kraakbenige gehoorgang in het verlengde te brengen van de beenderige gehoorgang. Vervolgens wordt het oorspeculum voorzichtig ingebracht tot het einde van de kraakbenige gehoorgang. In de uitwendige gehoorgang worden hiermee cerumen en trommelvlies (normaal wit-grijs, semitransparant, conisch, lichtreflex, hamersteel) in beeld gebracht. Een correcte beschrijving van evenwichtsklachten is noodzakelijk voor een juiste diagnose. Daarom zal aan de patiënt gevraagd worden om een gedetailleerde omschrijving te geven van de klachten. Hiervoor bestaan 8 items voor een doelgerichte anamnese: 1. SO STONED: bevraging van Symptomen, Om de hoeveel tijd, Sinds wanneer, Trigger, Otologie, Neurologie, Evolutie, Duur. 2. Vraag naar medicatie-, alcohol-, drugsgebruik. 3. NKO-onderzoek met onderzoek van het gehoor. 4. Visusevaluatie: nystagmus, met een Frenzel-bril. Deze bril bevat sterke glazen (dioptrie 20), waardoor de patiënt alles heel wazig ziet en met de ogen niet meer kan fixeren. Daardoor kan hij ook een nystagmus niet onderdrukken en bovendien krijgt de onderzoekende arts de ogen van de patiënt vergroot te zien. 5. Evaluatie van de craniale zenuwen (bijvoorbeeld: de reukzenuw wordt getest met geurstoffen, de oogzenuw door uittesten van de gezichtsscherpte, bepaling van gezichtsvelden, de aangezichtszenuw door de gevoelszin te testen met een wattenstokje, …). 6. Functie van het cerebellum: vinger-neusproef (hierbij wordt de vinger in een grote boog naar de neus gebracht, afwisselend linker- en rechtervinger, terwijl de ogen gesloten zijn). 7. Meting van de bloeddruk: orthostatische hypotensie kan immers oorzaak kan zijn van evenwichtsverlies.
352
6.3.4.
TECHNISCHE ONDERZOEKEN Het bovenstaande klinisch onderzoek kan aangevuld worden met technisch gehooronderzoek (audiogram, tympanogram, …), beeldvorming (CT-scan of MRI-scan). Bij een audiogram (figuur 6.4) is de grafiek het resultaat van de klassieke gehoortest. Per oor worden meestal 7 tot 8 toonhoogtes getest. Van deze toonhoogtes wordt de gehoordrempel (de luidheid waarbij deze toonhoogte nog net te horen is) bepaald en weergegeven in een lijngrafiek.
Figuur 6.4. Audiogram. De toonsterkte (weergegeven in decibel (dB)) in functie van de toonhoogte (frequentie uitgedrukt in hertz (Hz)). Op een grafiek gebeuren metingen voor het linkeroor (kruisjes), op de andere grafiek voor het rechteroor (bolletjes). De zwakste toon (0 dB) is een toon die een mens normaal nog net kan horen.
Om de gehoordrempel op een objectieve manier te bepalen of om na te gaan of de auditieve zenuw nog functioneert, kan een brainstem evoked response audiometry (BERA) uitgevoerd worden. Dit is een gehoortest waarbij het gehoor tot op het niveau van de hersenstam wordt gemeten. Stimulatie gebeurt via een koptelefoon met korte geluidstonen (clicks). De respons in de hersenen wordt gemeten via kleefelektrodes. Een tympanogram is een grafiek die de beweeglijkheid van de gehoorbeenketen en het trommelvlies weergeeft. Men kan met deze test ook informatie krijgen over de druk in het middenoor en dus de werking van de buis van Eustachius. Hiervoor wordt een probe aangebracht in de gehoorgang. Tijdens de meting is er een voelbare verandering van de luchtdruk. De tympanometer registreert de beweeglijkheid die in de grafiek wordt weergegeven als een volume in functie van de druk.
353
OOR
6 A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
8. Statodynamische testen: het evenwichtssysteem stuurt ogen en spieren. • Proef van Romberg: de patiënt staat met de voeten vlak naast elkaar. Eerst met open ogen, dan met de ogen dicht. De test is positief als hij enkel met gesloten ogen een valneiging vertoont naar de aangetaste zijde. • Proef van Unterberger (minder betrouwbaar): men laat de patiënt met gesloten ogen 1 minuut ter plaatse stappen. Deze test is positief als de patiënt meer dan 45° in de richting van het letsel buigt.
In geval van gehoorverlies, gedetecteerd met de audiogram, zal een combinatie van twee stemvorkproeven (figuur 6.5), de Weber-test en de Rinne-test, het soort gehoorverlies kunnen bepalen: conductief (geleiding) of perceptief (neurosensorieel) gehoorverlies.
Air
Bone Rinne-test
Weber-test
Normaal gehoor
Luchtgeleiding > botgeleiding
Geen geluidsverschil
Conductief verlies
Botgeleiding > luchtgeleiding
Luider aangetaste oor
Neurosensorieel verlies
Luchtgeleiding > botgeleiding
Luider normale oor
Figuur 6.5. Stemvorkproeven bepalen welk gehoorverlies zich voordoet: conductief of perceptief (neurosensorieel) gehoorverlies.
Bij de test van Weber wordt de trillende stemvork op de middellijn van het hoofd van de patiënt, boven de neus geplaatst. Wanneer de patiënt de zoemtoon het duidelijkst hoort in het aangetaste oor, wijst dit op een geleidingsdoofheid. Omgekeerd, wanneer de patiënt de zoemtoon beter hoort in het betere oor, dan wijst dit op een neurosensoriële doofheid. Bij de test van Rinne wordt de trillende stemvork tegen het mastoïd van de patiënt gedrukt en vervolgens voor het oor gebracht. Als de patiënt de trilling beter hoort voor het oor wijst dit op een normaal gehoor of een neurosensoriële doofheid. Als de patiënt aangeeft de stemvork niet of zachter te horen voor het oor en beter op het mastoïd, dan wijst dit op een geleidingsdoofheid. Het evenwichtscentrum in onze hersenen krijgt info vanuit drie bronnen: de ogen, de spieren en de gewrichten, en het evenwichtsorgaan in het binnenoor. Bij een ontregeling van het evenwichtssysteem zullen dan ook deze drie bronnen onderzocht worden: • Elektronystagmografie (ENG) is een onderzoek waarbij de oogbewegingen worden geregistreerd. • Vestibular evoked myogenic potential (VEMP) meet de spierspanning. Elektroden worden aan de nekspier, het borstbeen en het voorhoofd bevestigd. Bij een draaibeweging van het hoofd wordt de spierspanning gemeten. • Het elektrocochleografie (ECochG) is een test die informatie geeft over de druk in het binnenoor. Dit is een invasieve test waarbij men met een elektrodenaald door het trommelvlies prikt.
354
6.3.5.
MEDICATIEGEBRUIK
Antibiotica zal lokaal (otitis externa) of oraal gebruikt worden (AOM), met aandacht voor allergie (bij behandeling met neomycine en sulfamiden) en ototoxiciteit (bij behandeling met neomycinen en molymyxine B). Amoxicilline is de eerste keuze indien antibioticabehandeling noodzakelijk blijkt bij aanhoudende bacteriële infectie. 6.3.6.
S P E C I F I E K E Z I E KT E L E E R BPPD Ziekte van Ménière Cerumenprop
Neuronitis vestibularis
Otitis externa
Tinnitus Otitis media
Figuur 6.6. Lokalisatie en kenmerken van verschillende aandoeningen van het oor. (Bron: HumanBodyAnatomy.co, Ear Specialist Perth, T. Nakashima et al.)
355
OOR
6 A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
Symptomen van pijn kunnen worden behandeld met paracetamol of ibuprofen. Omdat vertigo vaak gepaard gaat met braakneigingen kan een anti-emeticum toegediend worden (Motilium®). Cinnarizine en flunarizine worden soms toegediend bij vertigo.
CE RU M E N PR O P Een cerumenprop (figuren 6.6 en 6.7) of oorsmeerprop komt in 25 op de 1.000 patiënten voor.
Cerumenprop
Figuur 6.7. Een cerumenprop ontwikkelt zich in de uitwendige gehoorgang. (Bron: Ear Specialist Perth)
Bij een gezonde gehoorgang bestaat er een evenwicht tussen aanmaak en afvoer van oorsmeer. Dit evenwicht kan worden verstoord door ouder worden (te snelle indikking van cerumen), door het terugduwen van oorsmeer met wattenstaafjes, wat bovendien ontsteking van de oorsmeerklieren kan veroorzaken, door een afwijkende bouw van de gehoorgang, door overmatige haargroei of door ziekten zoals eczeem. Indien de afvoer FIGUUR 6.7cerumen zich ophopen en ontstaat er een cerumenprop. daalt, zal het Sy m p to m e n
Een cerumenprop kan leiden tot: • gehoorverlies • druk- en volheidsgevoel • oorpijn • oorsuizen • duizeligheid • zelfs chronische hoest
ILLUSTRATIES IN GOEDE HANDEN.indd 27
3/03/2022 11:58:42
Diagnose
Bij otoscopie valt de afsluitende prop onmiddellijk op. Behandeling
De prop moet enkel worden verwijderd als er klachten zijn zoals pijn of gehoorverlies. Een cerumenprop tracht men in de eerste plaats te verwijderen door het uitspuiten van de gehoorgang met water op lichaamstemperatuur. Bij vermoeden van trommelvliesper-
356
foratie mag dit niet. Soms wordt de prop voorafgaand weker gemaakt door te druppelen met zachte olie of door vet op te lossen van de prop (Cerulyx®).
OT I T I S E X T E R N A Otitis externa (figuren 6.6 en 6.8) of ontsteking van de huid van de uitwendige gehoorgang wordt ook soms zwemmersoor genoemd.
Oorvocht
Niet ontstoken zone
Ontstoken zone
Figuur 6.8. Bij otitis externa zal de uitwendige gehoorgang ontsteken.
Pat h o f y s i o l o g i e
FIGUUR 6.8oordoppen, huidaandoeningen zoals psoriasis en eczeem, veelvuldig Het dragen van zwemmen en te vaak reinigen van de gehoorgang kunnen aanleiding geven tot bacteriële infecties van de huid en ook schimmelinfecties of infecties door gisten. Sy m p to m e n • • • • •
pijn jeuk roodheid otorroe gehoorverlies bij ernstige zwelling Diagnose
Beide gehoorgangen worden onderzocht (eerst het klachtenvrije oor en dan het aangedane oor). Met een otoscoop inspecteert de arts de gehoorgang en het trommelvlies (ontstekingsverschijnselen: zwelling, schilfering, roodheid, otorroe en intactheid van het trommelvlies).
357
OOR
A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
Proppen die los in de gehoorgang liggen, kunnen met een cerumenhaakje door de arts verwijderd worden.
6
FIGUUR 6.9
Behandeling
Bij otitis externa zijn pijnstilling en reinigen, droog houden en ontzwellen van de gehoorgang prioritair. Oordruppels op basis van hydrocortison-zure oplossingen of antibiotica (chinolonen) kunnen worden voorgeschreven. Indien de klachten na behandeling aanhouden, zal er een kweek genomen worden (veelvoorkomende bacteriële infecties zijn Stapylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa; veelvoorkomende schimmel- of gistinfecties: Candida albicans en Aspergillus niger). OT I T I S M E D I A Otitis media (figuren 6.6 en 6.9) is een ontsteking in het middenoor. Middenoorontstekingen kunnen acuut (acute otitis media, AOM) of chronisch (otitis media met effusie, OME) zijn. Chronische ontstekingen duren minstens 3 maanden.
Weinig doorgankelijke buis van Eustachius Geïnfecteerde vloeistof in het middenoor Figuur 6.9. Bij otitis media geraakt de buis van Eustachius verstopt door zwelling van het neusslijmvlies. Hierdoor ontstaat een vochtophoping, al dan niet geïnfecteerd, in het middenoor.
Pat h o f y s i o l o g i e AOM start meestal met een virale infectie van de bovenste luchtwegen. De virale infec-
tie veroorzaakt in de eerste plaats een daling in de klaring door de trilharen. Daardoor stijgt de kolonisatie van bacteriën zoals Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae of Moraxella catarrhalis (in volgorde van frequentie van voorkomen). Bovendien zal het neusslijmvlies zwellen, waardoor ook de buis van Eustachius minder doorgankelijk wordt en dus het middenoor minder verlucht wordt. Daarom ontstaat er een onderdruk in het middenoor, waardoor bacteriën nog meer aangezogen worden naar het middenoor. Bij een slecht functionerend immuunsysteem zal otitis media ontstaan. Kinderen zijn meer vatbaar dan volwassenen voor otitis media, omdat hun immuunsysteem in opbouw is en omdat de buis van Eustachius vrijwel horizontaal gelegen is en dus minder efficiënt het middenoor kan reinigen. Bij jonge kinderen (< 3 jaar) zien we vaker AOM, bij oudere
358
kinderen (2-5 jaar) eerder OME omdat zij al een normale immuniteit hebben ontwikkeld. Bij deze vorm van ontsteking is er een ophoping van vocht achter het intacte trommelvlies.
SYMPTOMEN
Pijn Koorts Otorroe (bij trommelvliesperforatie) Geleidingsdoofheid
AOM
OME
Diagnose
Otoscopie zal bij AOM een uitpuilend trommelvlies in beeld brengen met geelverkleuring en roodheid door vasodilatatie van de bloedvaten. OME vertoont een ingetrokken trommelvlies maar geen roodheid. Door middel van tympanometrie zal op een objectieve en kwantitatieve manier de mobiliteit van het trommelvlies bepaald worden. Het gehoorverlies wordt bepaald via audiometrie. Trommelvliesbuisjes zullen worden geplaatst bij terugkerend AOM of OME. Behandeling
In eerste instantie zal symptomatisch behandeld worden omdat ontstekingen vaak spontaan verdwijnen. Bij kinderen jonger dan 6 maanden met AOM wordt onmiddellijk antibioticatherapie gestart omdat het immuunsysteem niet sterk genoeg is voor spontane genezing. Bij OME wordt de kans op spontane genezing klein na 3-6 maanden en wordt ook antibiotica aangewend. Trommelvliesbuisjes zullen worden geplaatst bij terugkerend AOM of OME (4 tot 6 oorontstekingen per jaar). PR E S BYACU S I S Presbyacusis of ouderdomsslechthorendheid is een geleidelijke vermindering van het gehoor in functie van de leeftijd. Binnen de groep van 18 tot 44-jarigen gaat dit over 5% en in de groep van +65-jarigen loopt dit op tot 30%. Pat h o f y s i o l o g i e
Bij het verouderen wordt de oorschelp groter en stijver, de uitwendige gehoorgang wordt slapper, waardoor de gehoorgang zal vernauwen, het trommelvlies en de gehoorbeentjes van het middenoor worden stijver, maar de grootste impact op gehoorverlies is de verandering in het binnenoor: de zintuig- en zenuwcellen sterven af. Presbyacusis is dus een bilateraal sensorieel gehoorverlies, meest uitgesproken bij de hoge frequenties. Sy m p to m e n
Het belangrijkste symptoom is het zogenaamde cocktailparty-effect: in een lawaaierige omgeving verstaat men niet meer wat er wordt gezegd. Andere symptomen zijn tinnitus en gehoorverlies in de hoge tonen.
359
OOR
A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
Sy m p to m e n
6
Diagnose
Gehoorverlies en de ernst van het gehoorverlies worden vastgesteld door middel van een audiogram of een BERA-onderzoek. Behandeling
Veel ouderen worden geholpen door een klassiek hoorapparaat. Een hoorapparaat zal zorgen dat zachte geluiden (lage toonhoogte) meer worden versterkt dan harde geluiden (hoge toonhoogte). Geavanceerde toestellen kunnen bovendien ook verschillende frequenties (toonsterkte) afzonderlijk versterken, waardoor de gehoordrempel voor alle frequenties tot op hetzelfde niveau kan verhoogd worden (zie figuur 6.4). TINNITUS Bij tinnitus (figuren 6.6 en 6.10) of oorsuizen wordt er geluid waargenomen zonder dat er een uitwendige geluidsbron aanwezig is.
Tinnitus
Intacte trilharen
Beschadigde trilharen
Figuur 6.10. Haarcellen in het binnenoor bevatten cilia of trilharen die onomkeerbaar beschadigd worden.
Pat h o f y s i o l o g i e
Tinnitus kan verschillende oorzaken hebben: • Beschadigde haarcellen in het orgaan van Corti als gevolg van blootstelling aan harde geluiden of door veroudering. • Veranderingen in bloeddoorstroming: dit wordt ook pulsatiele tinnitus genoemd en wordt onder meer veroorzaakt door atherosclerose, hoge bloeddruk, … • Problemen met het kaakgewricht. In de auditieve cortex gaan zenuwcellen die geen geluidssignalen meer ontvangen, ter compensatie met elkaar communiceren. Dit veroorzaakt de tinnitustoon.
360
Sy m p to m e n
Verschillende geluiden, zoals fluiten, piepen, brommen, ruisen, kraken en zoemen, kunnen onafgebroken aanwezig zijn of periodiek aan- en afwezig zijn. Pulsatiele tinnitus volgt het ritme van de hartslag. Diagnose
Een klinisch neus-keel-ooronderzoek wordt uitgevoerd samen met een aantal standaardtesten: audiogram, tympanogram, stapediusreflex, … Voor altijd beroofd van je stilte Tinnitus is een symptoom dat aangeeft dat het oor een probleem heeft. Audioloog Bart Vinck vergelijkt het oor met een piano met 3500 toetsen. Telkens wanneer je het oor aan te veel geluid blootstelt, kan het zijn dat er toetsen van je piano beschadigd raken. Als je één toets stukmaakt, hoor je een piep in je oren, maak je veel toetsen stuk, dan hoor je ruis, gesis of een gekraak. Een piep die na een paar seconden verdwijnt, is de goedaardige vorm van tinnitus, maar zodra tinnitus meer dan 3 maanden permanent aanwezig is, dag en nacht, dan spreken we over chronische tinnitus. 1 op de 3 Vlaamse jongeren lijdt aan de goedaardige vorm, 1 op de 5 wordt er permanent mee geconfronteerd. In 2011 beschermde slechts 3% van de jeugd zich tegen lawaai en luide muziek, vandaag is dat 15%, zo blijkt uit een onderzoek van Annick Gilles (UAntwerpen), en dat is hoopgevend.
Behandeling
Bij objectieve tinnitus zal worden geprobeerd om de uitwendige geluidsbron te verwijderen of te verminderen. Bij gehoorschade of subjectieve tinnitus zal men trachten de schade te herstellen. Bij onherstelbare schade, zoals schade aan haarcellen binnen het orgaan van Corti, wordt tinnitusretrainingtherapie (TRT) toegepast. Hierbij tracht men de aandacht voor de tinnitus te verminderen door stimulatie van de geluidsomgeving (acustic enrichment). Recent onderzoek toonde aan dat transcraniële magnetische stimulatie (TMS) zou helpen om tinnitus bij sommige patiënten te verminderen. Hierbij wordt een magnetisch veld aangebracht op de schedel, om zo de elektrische signalen in de hersenen te moduleren (figuur 6.11).
361
OOR
6 A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
Bij diagnose zal een onderscheid gemaakt worden tussen objectieve en subjectieve tinnitus. Bij objectieve tinnitus kan na onderzoek een uitwendige geluidsbron aangetoond worden, bijvoorbeeld pulsatiele tinnitus. Subjectieve tinnitus is een fantoomsensatie. Het ontstaat uit een ontregeling in het gehoorsysteem, bijvoorbeeld na blootstelling aan lawaai, vergiftiging en hersenschade.
Magnetisch veld Elektrisch veld
Stroom
TMS-spoel
Hersenen
Figuur 6.11. Tijdens TMS worden magnetische pulsen gegeven aan de hersenen met een spoel.
Z I E K T E VA N M É N I È R E De ziekte van Ménière (figuren 6.6 en 6.12) of endolymfatische hydrops is een aandoening van het binnenoor. Deze aandoening start gemiddeld tussen de leeftijd van 20 en 50 jaar en treft ongeveer 1 op de 1000 mensen.
Normale binnenoor
Binnenoor bij ziekte van Ménière
Overdruk in endolymfatische ruimte
FIGUUR 6.11
Endolymfe in het vestibulair systeem
Endolymfe in de cochlea
Figuur 6.12. Bij de ziekte van Ménière ontstaat een ophoping van endolymfe van het binnenoor. (Bron: T. Nakashima et al.)
ES IN GOEDE HANDEN.indd 90
3/03/2022 11:59:47
362
Perilymfe
Pat h o f y s i o l o g i e
De pathogenese van Ménière is wellicht multifactorieel: • slechte afvoer of te hoge productie aan endolymfe • abnormale immuunrespons • virale infectie • genetische aanleg
6
Sy m p to m e n
Typisch voor deze aandoening is vertigo die gepaard gaat met misselijkheid en braken. Vaak merkt de patiënt een verminderd gehoor aan één kant, al dan niet met tinnitus en een druk- of volheidsgevoel in het oor. Een aanval kan 20 minuten tot enkele uren duren. Daarna is de patiënt vaak vermoeid. Aanvallen kunnen uitgelokt worden door stress of vermoeidheid. Diagnose
Geen enkele test kan met 100% zekerheid Ménière aantonen of uitsluiten. Elektrocochleografie kan de druk meten in het binnenoor, maar wordt, omwille van zijn invasief karakter (prik met een naald door het trommelvlies), niet systematisch gebruikt. De diagnose gebeurt in de eerste plaats nog altijd door anamnese van de patiënt. Daarna zal een klinisch en vestibulair onderzoek bijdragen tot de diagnose: een audiogram genomen op verschillende tijdstippen brengt het gehoorverlies in kaart. Evenwichtsonderzoek, bloedonderzoek en beeldvormend onderzoek worden gedaan om andere aandoeningen die gelijkaardige symptomen geven uit te sluiten. Behandeling
De ziekte van Ménière kan niet genezen. In de eerste plaats wordt een gezonde levensstijl aangeraden: vermijden van stress, vermoeidheid, alcohol, cafeïne, tabak en overmatig zoutgebruik. Medicatie kan toegediend worden om symptomen te onderdrukken. Meestal wordt gewerkt met een combinatie van bètahistinedihydrochloride (Betaserc®) om duizeligheid te onderdrukken en een diureticum (hydrochloorthiazide en triamtereen, Dytenzide®) om de druk te verminderen. Indien aanpassing van de levensstijl en medicatie niet werken, schakelt men over naar een intratympanische gentamycinebehandeling, waarbij gentamycine in het middenoor wordt geïnjecteerd. Gentamicine vernietigt selectief de evenwichtsfunctie van het binnenoor, waardoor vertigo niet meer voorkomt. Een andere invasieve ingreep is een operatieve behandeling van de endolymfatische overdruk (endolymphatic sac decompression) en intratympanische injecties van gentamicine, waarbij de nervus vestibularis geblokkeerd wordt. Saccus-endolymphaticus-chirurgie zorgt voor een verhoging van de resorptie of een daling in de productie van endolymfe.
363
OOR
A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
Deze verschillende oorzaken resulteren in een overdruk in de endolymfatische ruimte ten opzichte van de perilymfatische ruimte. De aanhoudende overdruk zal op lange termijn schade veroorzaken aan het binnenoor.
B E N I G N E PA R OX I S M A LE P O S I T I E D U I Z E LI G H E I D Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) (figuren 6.6 en 6.13) is de meest voorkomende oorzaak van vertigo en doet zich vooral voor bij ouderen. ‘Benigne’ omdat de patiënt herstelt na behandeling, ‘paroxismaal’ refereert aan het snel en plots optreden van de symptomen, ‘positie’ is eerder ‘positionering’ omdat symptomen optreden door verandering van de hoofdpositie.
Canalolithiasis Ampulla
Cupulolithiasis Cupula
Figuur 6.13. Benigne paroxismale positieduizeligheid ontstaat door verplaatsing van de gehoorsteentjes naar de cupula (cupulolithiasis) of naar de halfcirkelvormige kanalen (canalolithiasis).
Pat h o f y s i o l o g i e
Plotse hoofdbewegingen zoals bij bukken, neerliggen of opstaan, veroorzaken een verplaatsing van de otoconia (gehoorsteentjes) van de utriculus naar de cupula (cupulolithiasis), waardoor deze zwaarder wordt en bij een draaibeweging sterker zal afbuigen. Een andere mogelijkheid is dat losgekomen otoconia samenklitten in een van de semicirculaire kanalen (canalolithiasis). In meer dan 80% van de gevallen gebeurt dit in het posterieure kanaal en spreken we van pBPPD. Sy m p to m e n
Deze patiënten vertonen, als gevolg van een plotse, snelle hoofdbeweging, korte (maximaal 30 seconden) aanvallen FIGUUR 6.13 van vertigo, wat kan gepaard gaan met misselijkheid en braken.
364 ILLUSTRATIES IN GOEDE HANDEN.indd 32
3/03/2022 11:59:02
Diagnose
Behandeling
Wanneer men niets doet, treedt in 70% van de gevallen compensatie op na een aantal weken of maanden. De hersenen compenseren de foutieve input, zodat een correct beeld van de omgeving wordt gevormd. Dit mechanisme kan worden bevorderd en versneld door een training waarbij de uitlokkende bewegingen worden herhaald en geoefend. Afhankelijk van het aangetaste semicirculaire kanaal, kan er ook een repositiemaneuver uitgevoerd worden. Zo wordt Epley uitgevoerd bij pBPPD. Door eenvoudige wentelmaneuvers worden losgekomen otoconia terug naar de utriculus gebracht. N EU R O N I T I S V E S T I B U L A R I S Neuronitis vestibularis (figuren 6.6 en 6.14) is een ontsteking van de nervus vestibularis. Als er ook gehoorproblemen zijn, spreekt men van een labyrinthitis, waarbij zowel het evenwichtsorgaan als de cochlea zijn aangetast. Ontstoken nervus vestibularis
Figuur 6.14. Bij neuronitis vestibularis treedt een ontsteking op van de nervus vestibularis. (Bron: HumanBodyAnatomy.co)
365
OOR
6 A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
Op basis van de anamnese moet een onderscheid gemaakt worden tussen vertigo als gevolg van BPPD, Ménière of neuronitis vestibularis. Het Dix-Hallpike-maneuver kan de anamnese van BPPD bevestigen: door de patiënten van een zittende naar een liggende positie te brengen, treedt rotatoire, horizontale of verticale nystagmus op, respectievelijk gelinkt aan afzetting van otoconia in het posterieure, laterale of anterieure semicirculaire kanaal.
Pat h o f y s i o l o g i e
Een virusinfectie of een tijdelijk doorbloedingsprobleem zijn de meest waarschijnlijke oorzaken. Sy m p to m e n
De patiënt ervaart een plotse hevige vertigo die vaak gepaard gaat met misselijkheid, braken en klachten zoals zweten en hartkloppingen. Vertigo is bij deze aandoening bijzonder hevig gedurende een week en verdwijnt pas volledig na 6 tot 12 weken. Diagnose
Een grondige anamnese op basis van de 8 SO STONED-dimensies (zie 6.3.3). Uit klinisch evenwichtsonderzoek zal blijken dat de patiënt valneigingen vertoont, vanuit een staande positie, naar de kant van evenwichtsuitval en een spontane horizontale nystagmus. Otoscopie en een gehoortest kunnen aanvullende informatie verschaffen. Behandeling
Behandeling bestaat uit onstekingsremmers (corticoïden) en middelen om duizeligheid te onderdrukken. Belangrijk is om de patiënt na een korte rust tijdens de hevige aanval, zo snel mogelijk te mobiliseren, zodat een centrale compensatie zal starten.
366
6 .4 .
CA SU S A LLERGISCHE RINITIS
GEGEVENS Vrouw, 24 jaar Temperatuur: 36,5 °C
VOORGESCHIEDENIS Patiënt is bekend voor astma
MEDICATIE Oxymethazoline® 0,1%
MIDDELENGEBRUIK Geen
BIOMETRIE Gewicht = 60 kg Lengte = 170 cm
367
CASUS ALLERGISCHE RINITIS
A AN D O E N IN GE N VA N N E U S , K E E L E N O O R
Annelies komt eind maart terug van haar skiverlof en wordt verwelkomd door haar twee katten die haar een week hebben moeten missen. De berglucht gaf haar energie. Bij haar thuiskomst is er een zalig weertje. Het heeft ook lang niet meer geregend. Annelies kan dan ook al het wasgoed van de vakantie buiten drogen. Twee dagen na haar terugkeer krijgt ze een verstopte neus, wat haar verhindert om door te slapen. Ze behelpt zich met neusdruppels die ervoor zorgen dat ze een vrije luchtweg krijgt om in te slapen. Ze moet vooral niezen bij het opstaan en heeft in de loop van de dag last van heldere neusloop, jeukende ogen en neus. Ze gaat er zelf van uit dat ze een neusverkoudheid heeft opgelopen. Maar 4 weken verder is dit nog steeds niet beter. Ze biedt zich aan op de consultatie van de huisarts.
6
KERNVRAGEN 1. Waaruit kun je afleiden dat het in deze casus niet over een banale verkoudheid gaat? 2. Bedenk een aantal vragen noodzakelijk bij een goede anamnese en motiveer waarom je dit wenst te weten. 3. Wat kan aanvullend op een anamnese nuttig zijn? 4. Wat is hier de belangrijkste stap in de behandeling? 5. Bespreek wat het effect is van de huidige medicatie en wat als alternatieve medicatie kan aangeboden worden.
LEERDOELEN 1. Symptomen kunnen koppelen aan de juiste pathologie. 2. Op basis van kennis van de pathologie een gerichte anamnese kunnen afnemen. 3. Inzicht in stappen noodzakelijk voor een correcte diagnose. 4. Inzicht in de behandelingsstappen. 5. Kunnen opzoeken welke medicatie het best van toepassing is.
368