Presentación caso engativá by VaneDR

REVISTA

CASO CLÍNICO UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD ENGATIVÁ En tendencia presentación de XX Historial clínico responde Cupones de medicamentos y ayudas diagnosticas Se presentan las señoritas Test y Medidas Exclusiva entrevista con Pato Kine Diagnóstico sobre la situación de XX Pronósticos del día (optimo y real) Consejos para mejorar la condición de salud Diagnostico: Neumonía Multilobar, Derrame pleural paraneurotico, Postoperatorio de Artrotomia y Artrocentesis de Cadera por Artrosis Séptica. 2018-I

N.N Peñaloza Paciente de genero Masculino de 58 años de Edad, quien se encuentra Casado con 1 hija de 21 años de edad; quien trabaja como guarda de seguridad desde hace 20 años con una jornada de trabajo de 12 horas en donde en la semana trabaja dos días en Horario diurno, dos días en horario Nocturno con un día de descanso, Pertenece al régimen contributivo en el sistema de seguridad social donde cuenta con EPS Famisanar; Con antecedentes patológicos: Infección H1N1 quirúrgicos Hernia umbilical y Familiares Niega.

Refiere hábitos de vida como Ciclista Urbano para desplazarse a su casa o trabajo, No consume licor , es ex fumador (hace 20 años), consume frutas y verduras. En cuanto a factores ambientales trabaja en exposición al frio, el paciente refiere Usar "Gorro, ruana, Chaqueta Gruesa", así como a estar frente posturas prolongadas y largas jornadas de trabajo. .

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RESUMEN DE HISTORIA CLINICA Paciente de género masculino de 58 años de edad, quien ingresa al servicio de Urgencias en la Unidad de Servicios de Salud Emaús el 10 de febrero del 2018, muy álgido, febril y con palidez facial, manifestando dolor en la espalda, en el pecho y mostrando una marcha lenta por dolor en la zona inguinal y parte del miembro inferior derecho. Se diagnóstica dorsalgia con manejo analgésico y tratable en casa.

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RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Tras la persistencia de los síntomas, ingresa el 12 de febrero del 2018 a la unidad de servicio de salud de Engativá, muy álgido, con palidez mucocutánea, sin antecedentes relevantes, neurológicamente orientado en espacio, tiempo y persona, con persistencia del dolor dado por una cefalea y dorsalgia izquierda, con presencia de fiebre y disnea, con cinco días de evolución, además refiere orinar de color “colombiana oscura” y dolor en la región inguinal derecha que le dificulta la marcha. Es diagnosticado con dorsalgia e infección de vías urinarias, se realiza tratamiento pero no hay mejoría frente al dolor y si hay mejora en la infección de la vía urinaria. Se inicia soporte de oxígeno de bajo flujo con cánula nasal a 2 litros.. Página 4

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA El día 13 de febrero del 2018, se le realiza una radiografía de tórax evidenciando infiltrados reticulonodulares bilaterales por lo que se inicia tratamiento con ampicilina sulbactam, y se diagnostica con bronconeumonía en estudio de predominio izquierdo y hernia inguinal encarcelada; se realizan diferentes pruebas de imagenología desde el día 14 de febrero de 2018 como una radiografía de pelvis, Tac de tórax, Tomografía de tórax con un hemocultivo, gases arteriales, donde se estudia posibles diagnósticos de derrame pleural paraneumónico, neumonía adquirida en comunidad por Cocos Gram positivo, y se confirma el 17 de febrero.

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RESUMEN DE HISTORIA CLINICA El 18 de febrero del 2018 tras la persistencia del dolor en miembro inferior derecho y de los pocos hallazgos encontrados en los procesos imagenológicos en la zona inguinal y en la zona de la cadera derecha, ortopedia y traumatología ordena realizar los procedimientos de artrotomía y artrocentesis; este procedimiento se realiza el 19 de febrero donde se dan hallazgos de membranas fibrinopurulentas en la articulación. El día 20 de febrero del 2018 , diagnóstica Bacteriemia por estafilococo aureus multisensible compatible con derrame pleural bilateral y empieza interconsulta por terapia respiratoria, a partir del 21 de febrero del 2018 se inicia protocolo de destete de oxígeno.

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RESUMEN DE HISTORIA CLINICA El 22 de febrero del 2018 medicina interna determina aislamiento de estafilococo multisensible secundario a la artritis séptica, se inicia interconsulta por terapia física, presentando dolor leve y tolerando flexión de cadera hasta 60°. Se continua protocolo de destete de oxígeno logrando esto el 24 de febrero. El paciente el día 25 de febrero presenta una mejoría en su condición de salud, se realiza ecocardiograma transesofágico, para descartar posible émbolo séptico de origen cardiaco. Del 26 al 28 de febrero el paciente presenta una condición de salud favorable a la recuperación, realizando terapia respiratoria sin ninguna complicación y terapia física con movilizaciones activas y pasivas de cadera en todos los arcos de movilidad. Página 7

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA el 1 de marzo del 2018 se continúa manejo por fisioterapia con resultados favorables en la reducción del dolor y realiza bipedestación; por órdenes del médico tratante se le ordena un ecocardiograma y una gammagrafía en 3 fases, dando positiva para compromiso de tejidos blandos en cadera derecha aunque queda pendiente confirmar que se deba únicamente al antecedente infeccioso activo. y se ordenan nueva gammagrafía para confirmar. el 03 de marzo de 2018 salen los resultados de la gammagrafía donde se evidencia leucocitos marcados. el 04 de marzo de 2018 se evidencia evolución clínica lenta pero favorable y queda pendiente nueva toma de gammagrafía. el 05 de marzo de 2018 no se presentan novedades relevantes.

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RESUMEN DE HISTORIA CLINICA el 06 de marzo de 2018 se evidencia mejoría a nivel de la marcha. el 06 de marzo de 2018 se evidencia mejoría en la marcha y se solicita control de perfil hepático, función renal y proteínas totales. el 07 de marzo de 2018 no hay signos de respuesta inflamatoria sistémica. el 08 de marzo de 2018 Visto por nutrición quien recomienda, continuar con dieta hiperproteica, se inicia manejo de marcha con caminador y resiste el apoyo sin presentar dolor. El 09 de marzo de 2018 Se realiza terapia física diaria, se realiza gammagrafía marcada por leucocitos. Página 9

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA el 10 de marzo de 2018 se continúa manejo con oxacilina mostrando una evolución clínica estable. el 11 de marzo de 2018 presenta dolor leve en miembro inferior derecho y se continúa manejo de marcha con caminador. el 12 de marzo de 2018 Se realiza marcha de trayectos cortos sin apoyo del caminador, se espera la orden de salida por parte de ortopedia. el 13 de marzo de 2018 Se realiza estudio para manejo de antibiótico en casa. el 15 de marzo de 2018 se le da salida al paciente con manejo de antibiótico en casa y el 11 de abril de 2018 se realiza re valoración por estudiantes en formación de la corporación universitaria iberoamericana. Página 10

Ofertas Especiales INTRAHOSPITALARIOS

INTRAHOSPITALARIOS

1 Ampolla 1 Gramo

Ampollas 600 mg

Cada 12 horas intravenoso

Cada 12 horas

INTRAHOSPITALARIOS

50 mg

40 mg

Cada 12 horas, vía oral

Cada 24 horas

INTRAHOSPITALARIOS

20 mg Cada 24 horas, vía oral

EXTRAHOSPITALARIO

Metocarbamol

Diclofenaco

750 mg

50 mg

Cada 8 horas, vía oral

Cada 6 horas, vía oral

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AYUDAS DIAGNOSTICAS HEMOGRAMA

10/02/2018

Leve leucocitosis, neutrofilia, Sin presencia de anemia , Trombocitopenia leve, troponina levemente positiva creatinina y bun levemente elevados , Parcial de orina con proteinuria no sugestivo a infección. HEMOCULTIVO 13/02/2018 Hemocultivo positivo para estafilococos aureus multisensible Cuadro hemático sin leucocitosis sin neutrofilia sin anemia con persistencia de la trombocitopenia, con leve elevación de azoados: insuficiencia renal o deshidratación Electrolitos con leve hiponatremia.

RX DE PELVIS

13/02/2018

Donde se evidencia disminución del espacio coxofemoral derecho con cambios compatibles con coxoartritis Página 12

AYUDAS DIAGNOSTICAS RX DE TÓRAX 13/02/2018 Inﬁltrados reticulonodulares bilaterales sin evidencia de proceso pleuropulmonares agudos. TAC DE TÓRAX

14/02/2018

Evidenciando patrón de vidrio esmeraldado que compromete lóbulo apical izquierdo y língula izquierda con derrame pleural bilateral tabicado en base izquierda Respiración/ Ventilación

GASES ARTERIALES 14/02/ 2018 Evidencia acidosis metabólica con compromiso hipoxemico Respiración / Ventilación TOMOGRAFÍA DE TÓRAX 14/02/2018 Conﬁrmando el Derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con cambios en el parénquima pulmonar Ventilación / respuesta.

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AYUDAS DIAGNOSTICAS

TAC DE PELVIS 15/02/2018 Se encuentra dentro de los limites normales Integridad Articular y ROM GASES ARTERIALES 15/02/2018 Presenta acidemia metabólica no compensada, normo ventilación sin hiperlactatemia, trastorno de la oxigenación leve. TAC TÓRAX

15/02/2018

Pequeños derrames pleurales, libres, bilaterales de predominio izquierdo con consolidación vecinas mas probablemente atelectasias, zonas de vidrio esmeraldado en ambos lóbulos pulmonares superiores que sugieren proceso infeccioso, sin que se descarte otra patología, se encontró pequeños ganglios mediastilanales de tamaño y aspecto inespecíﬁcos Ventilación respiración

HEMOCULTIVO 15/02/2018 1 de 2 positivo a las 19 horas de incubación Cocos gram positivos, el cual teniendo el contexto clínico puede corresponder bien a neumonía bacteriana o bacteriemia por artritis séptica Ventilación / respiración Página 14

AYUDAS DIAGNOSTICAS ECOGRAFÍA CADERA 18/02/2018 Articulación derecha edema, sin colecciones Integridad Articular. CULTIVO DE MICROORGANISMOS 19/02/2018 Cultivo para membrana ﬁbropurulenta en cadera derecha con hallazgo de bacteriemia por staphilococuss gram positivo multisensible. ECOCARDIOGRAMA 20/02/2018 Función sistólica ventricular izquierda conservada y disfunción diastólica, tipo trastorno de relajación función sistólica ventricular derecha conservada, insuﬁciencia tricúspidea, mitral mínima Biarticulomegalia e hipertensión pulmonar leve FEVI 60% PSAP 36 mmhg.

GAMMAGRAFÍA 02/03/2018 Gammagrafía en 3 fases positiva para , compromiso de tejidos blandos en cadera derecha, donde no es posible conﬁrmar que se deba únicamente a la infección activa.

RX DE CADERA 07/03/2018 Cambios artrósicos Integridad Articular / ROM Página 15

REVISIÓN POR SISTEMAS TEST Y MEDIDAS

2 MARZO

11 ABRIL

VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

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COMUNICACIÓN, AFECTO, COGNICIÓN, ESTILOS DE APRENDIZAJE VALORACIÓN Comunicación: Orientación x 3

RE-VALORACIÓN

No alterada No alterada Orientado en Tiempo Perso- Orientado en Tiempo Persona y Lugar. na y Lugar.

Rtas. Emocionales / comportamiento Barreras de aprendizaje Como aprende mejor el usuario Conclusión

No alteradas

Ninguna

Escuchando y por Imitación Escuchando y por Imitación Paciente no presenta altera- Paciente no presenta alteraciones en la comunicación , ciones en la comunicación , afecto, cognición y estilos de afecto, cognición y estilos de aprendizaje. aprendizaje.

FUNCIONES MENTALES Escala de valoración de conciencia Matthay– Kelly

VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

Grado I

Sin alteración en funciones mentales

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SISTEMA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR Frec. Cardiaca Frec– Respiratoria Tensión Arterial Temperatura Saturación de Oxígeno Fracción inspirada de Oxígeno Edema Conclusión

https://0901.static.prezi.com/preview/ ijwwx24kk35cu6yw6dwyhteq7t6jc3sachvcdoaizecfr3dnitcq_0_0.png

VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

73 lpm

63 lpm

21 rpm 125/60 mmHg 37,5° C 91% 21%

18 rpm 120/90 mmHg 36.5°C 93% 21%

Sin presencia Sin presencia Paciente normocardico, ta- Paciente normocardico, euquipneico, normotenso, nor- pneico, normotenso, normomotermico, saturando de termico, saturando de mamanera adecuada, sin so- nera adecuada, sin soporte porte adicional de oxigeno y adicional de oxigeno y sin sin presencia de edema. presencia de edema.

https://respuestas.tips/wp-content/uploads/2017/11/Cu%C3%

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CIRCULACIÓN VALORACIÓN

https://t2.uc.ltmcdn.com/images/1/3/6/ img_sintomas_de_mala_circulacion_sanguinea_42631_600.jpg

RE-VALORACIÓN

MMSS: 2 segundos MMSS: 2 segundos Prueba de llenado MMII: 3 segundos MMII: 2 segundos capilar No presenta alteraciones en la cir- No presenta alteraciones en la circulación tanto de miembros supe- culación tanto de miembros superiores como inferiores. riores como inferiores.

https://image.slidesharecdn.com/presionarterial-120625164716-phpapp01/95/presion-arterial-25-728.jpg?cb=1340643141

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VENTILACIÓN / RESPIRACIÓN http://recursostic.educacion.es/ciencias/biosfera/web/alumno/3ESO/diges/img/Respiratorio4F7.jpg

SEMIOLOGÍA DE TÓRAX VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

Signos de dificultad respiratoria

No presenta

Tipo de tórax Tipo de respiración: Patrón Respiratorio Ritmo: Expansión torácica (cinta métrica)

Simétrico - Normilineo Superficial Costodiafragmático Regular Disminuida (1,5cm)

Simétrico - Normilineo Superficial Costodiafragmático Regular Normal (3 cm)

No presenta

Tos Auscultación

Diminución de los ruidos Ruidos respiratorios normarespiratorios normales con les, sin agregados en ambos agregados de tipo estertor, campos pulmonares. en base pulmonar izquierda.

Conclusión

Paciente con tórax normoli- Paciente sin presencia de neo, presenta patrón restric- alteraciones en sistema pultivo por neumonía y el derramonar. me pleural , alterando la expansión torácica.

http://www.semiologiaclinica.com/images/capitulos/extorax01.jpg

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CAPACIDAD AÉROBICA https://1.bp.blogspot.com/-FlxeqwbgAW4/VGJCgBNNZKI/AAAAAAAAK3Q/qYgfxR2kjdA/ s1600/de%2Bque%2Bdepende%2Bla%2Bresistencia%2Baer%C3%B3bica%2B2.jpg

La prueba de cicloergómetro se realizo manualmente en miembros superiores, por presencia de dolor en zona inguinal; así mismo se aclara que el instrumento de medición no contaba con graduación de la intensidad. Por esta razón se observan los cambios en los signos vitales antes de la prueba, durante la prueba (minuto 1 y 3) y después de la prueba (minuto 1, 2 y 5 ).

VALORACIÓN Cicloergómetro Manual

Índice de Borg (Con Cambios de posición)

RE-VALORACIÓN

No se evidencia cambios signifi- El paciente no presenta cambios cativos en los signos vitales ni significativos en los valores de los presencia de disnea durante la signos vitales, pero si disminuye la prueba. saturación de oxigeno, sin presencia de disnea durante la prueba. 3 = Esfuerzo moderado

0 = Reposo total

http://www.zannasalud.com/wp-content/uploads/2017/08/ZAFAB10-0711-

http://www.scielo.cl/fbpe/img/rcher/v18n3/gutier-tb2.gif

Página 21

http://www.monografias.com/trabajos-pdf5/sistema-musculo-esqueletico/image001.jpg

SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

Asimétrico Asimétrico

Simétrico Simétrico

Rango grueso de movimiento

Alterado Hombro izquierdo Cadera derecha

Alterado Cadera derecha

Fuerza gruesa de movimiento

Alterado Hombro izquierdo Cadera derecha

Alterado Cadera derecha

Simetría gruesa Bípedo Sedente

https://powerexplosive.com/wp-content/uploads/2017/08/articulaciones-rango-300x225.jpg

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DOLOR https://www.diabetesbienestarysalud.com/wp-

TEST DEL DOLOR DE MCGILL VALORACIÓN Localización

Intensidad

RE-VALORACIÓN

Cadera derecha zona ingui- Cadera derecha zona inguinal. nal Escapula izquierda. Escapula Moderado Cadera Molesto.

Cadera Molesto

Cadera: Pulsante Continuo Cadera: Pulsante Continuo imimpreciso Opresivo preciso Opresivo Escapula: Continuo repetitivo propagado opresivo 2/10 Cadera Valoración en reposo 4/10 Cadera Cualidad - Tipo

2/10 Escapula Valoración a la actividad

7/10 Cadera

Aumenta

5/10 Escapula Acostado

Disminuye

Medicamento

Hallazgo

6/10 Cadera

Caminando por un largo tiempo y al realizar flexión de cadera Descansando

Paciente con presencia de Paciente quien presenta dolor dolor mayor en la región de en la cadera derecha al mocadera, debido a una artritis mento de realizar la flexión al séptica y dolor moderado en realizar movimientos, ha desala región de la escapula al parecido el dolor escapular realizar movimientos Página 23

RANGO DE MOVIMIENTO

http://4.bp.blogspot.com/-ng1ZdR4L7ck/T8JMebnrgbI/AAAAAAAABl0/

GONIOMETRÍA MMSS HOMBRO Flexión HOMBRO Rot. interna HOMBRO Rot. externa CODO Flexión CODO Extensión

VALORACIÓN DERECHO IZQUIERDO

RE-VALORACIÓN DERECHO IZQUIERDO

0°- 180°

0°- 140°

0°- 180°

0°- 70°

0°- 80°

0°- 150°

150°-0°

http://3.bp.blogspot.com/-E4badQ_pXBM/TrgNJM4czlI/AAAAAAAAAfQ/nuMri5NE1E0/s320/ Movimiento+Hombro+Rehabilitacion.png

Página 24

http://4.bp.blogspot.com/-ng1ZdR4L7ck/T8JMebnrgbI/AAAAAAAABl0/

RANGO DE MOVIMIENTO

GONIOMETRÍA MMII

VALORACIÓN DERECHO IZQUIERDO

RE-VALORACIÓN DERECHO IZQUIERDO

CADERA Flexión

0°- 90°

0°- 120°

0°- 110°

0°- 120°

CADERA Extensión

Aprox. 0°-5°

Aprox. 0°-15°

0°- 10°

0°-15°

0°- 10°

0°- 45°

0°- 25°

0°- 45°

0°- 10°

0°- 45°

0°- 25°

0°- 45°

0°- 20°

0°- 45°

0°- 30°

0°- 45°

0°- 10°

0°- 30°

0°- 20°

0°- 30°

0°- 130°

130°- (-10°)

CADERA Rot. Interna CADERA Rot. Externa CADERA Abducción CADERA Aducción RODILLA Flexión RODILLA Extensión

http://www.escuelaenmovimiento.com/wpcontent/uploads/fig3.8g.jpg

Página 25

FLEXIBILIDAD https://i1.wp.com/www.cafeycafe.com/wp-content/ uploads/2017/06/Flexibilidad.jpg?resize=1100%2C630

VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

DERECHO

IZQUIERDO

DERECHO

IZQUIERDO

Prueba 90/90 Isquiotibiales Prueba de Ober Tensor de la fascia lata Prueba de Ely Recto femoral

No evaluable por dolor No evaluable por dolor

Retracción moderada Retracción moderada

No evaluable por dolor

Retracción moderada

Test de Sit and Reach Isquiptibiales

No evaluable por dolor

Retracción moderada

Test de flexibilidad de hombro

2 Teso-Corto

3 Normal

https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/ originals/63/89/4e/63894e4378a95d3a7bbf535c982ce3a6.jpg

http://www.dynamicchiropractic.com/ content/

http://2.bp.blogspot.com/_RxqI46x8ilU/TUbKt63QC2I/AAAAAAAAAHc/1d4Dubn0qG0/s1600/ flexibilidad-sit-and-reach.jpg https://image.slidesharecdn.com/evaluacionenortopediainfantil-

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DESEMPEÑO MUSCULAR ESCALA DE MRC MODIFICADA MMSS HOMBRO Flexión HOMBRO Rot. interna HOMBRO Rot. externa CODO Flexión CODO Extensión

VALORACIÓN DERECHO IZQUIERDO

RE-VALORACIÓN DERECHO IZQUIERDO

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DESEMPEÑO MUSCULAR ESCALA DE LA MRC MODIFICADA MMII

VALORACIÓN DERECHO IZQUIERDO

RE-VALORACIÓN DERECHO IZQUIERDO

CADERA Flexión

CADERA Extensión

CADERA Rot. Interna CADERA Rot. Externa CADERA Abducción CADERA Aducción RODILLA Flexión RODILLA Extensión

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INTEGRIDAD ARTICULAR http://3.bp.blogspot.com/-E4badQ_pXBM/ TrgNJM4czlI/AAAAAAAAAfQ/nuMri5NE1E0/s320/

VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

DERECHO

IZQUIERDO

DERECHO

IZQUIERDO

Hombro– Arco doloroso

No alterado

Hombro– Apley

No alterado

88 cm

MMII-Medida real

No hay diferencia en las longi- No hay diferencia en las lontudes óseas gitudes óseas MMII-Medida aparente 85 cm 87 cm 85 cm 87 cm Diferencia muscular de 2 cm, por retracciones

Diferencia muscular de 2 cm, por retracciones

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POSTURA https://medlineplus.gov/images/

ANALISIS POSTURAL POR MEDIO DE CUADRICULA—VISTA ANTERIOR Cabeza Hombros Flancos Pelvis y cadera Rodillas Pies

VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

Inclinación lateral der Ascenso izquierdo

Alineada Ascenso izquierdo leve

Aumentados Inclinación derecha En flexión (90°) Plantiflexión leve

Disminuidos Descenso izquierda Torsión tibial externa Eversión leve

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POSTURA https://medlineplus.gov/images/

ANALISIS POSTURAL POR MEDIO DE CUADRICULA—VISTA POSTERIOR VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

Cabeza Hombros

Leve protrusión Ascenso izquierdo

Rotación derecha leve Ascenso izquierdo

Flancos

Izq. Disminuido Der. Aumentado Leve escoliosis Ascenso derecho No visible No visible

Izq. Aumentado Der. Disminuido Leve escoliosis Ascenso derecho Normal Leve eversión

Columna vertebral Pelvis y cadera Rodillas Pies

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POSTURA https://medlineplus.gov/images/

ANALISIS POSTURAL POR MEDIO DE CUADRICULA—VISTA LATERAL Cabeza Hombros Columna vertebral Pelvis y cadera Rodillas Pies

VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

Adelantada Hacia delante

Leve adelanto Alineado

Hipercifosis dorsal Anteversión Leve flexión Alineado

Hipercifosis dorsal Alineado Hiperextensión izq. Alineado

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SISTEMA NEUROMUSCULAR http://www.quimicosfarmaceuticosindustriales.com.mx/ img/clorumag/neuromuscular.png

VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

No alterado

Balance

Alterado

No alterado

Marcha Función motora Traslados Transferencias

Alterado

Alterada

Alterado

No alterado

Alterado

No alterado

Locomoción

http://4.bp.blogspot.com/-GtiTi3udAPU/Tf_mzH8Qq-I/AAAAAAAAAAw/tT_sb3lozzA/s1600/ESTE%2521%2521.JPG

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MARCHA Y BALANCE http://4.bp.blogspot.com/-GtiTi3udAPU/Tf_mzH8Qq-I/

ESCALA DE TINETTI VALORACIÓN Marcha

Balance

RE-VALORACIÓN

4 puntos Paciente con alteración de la marcha, incapaz de realizarla sin dispositivo de asistencia (Muleta), movimientos lentos, descoordinados y lentos.

10 puntos Paciente con leve alteración de la marcha, capaz de hacerla independientemente, sin dispositivos de asistencia pero de manera antalgica. Se evidencia alteración en la fase de balanceo de miembro inferior izquierdo por proceso doloroso. 1 punto 12 puntos Paciente con alteración Paciente con leve alteradel balance, incapaz de ción del balance, capaz de realizar trasferencias in- realizar trasferencias indedependientemente y pendientemente, adoptar adoptar bipedo. bipedo y realizar marcha sin uso de dispositivos de asistencia.

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BALANCE https://www.balancebrainandspine.com/wp-content/

ESCALAS DE RIESGO DE CAÍDAS Downton Tinetti

VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

3 puntos Riesgo alto de caídas 5 puntos Riesgo alto de caídas

0 puntos Sin riesgo de caídas 22 puntos Sin riesgo evidente de caída

http://www.saludymedicinas.com.mx/assets/img/Equilibrio-equilibriocepcion.jpg

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FUNCIÓN MOTORA AUTOCUIDADO http://www.supernanny-barcelona.com/wp-content/uploads/2014/10/LOS-PADRES-COMOMODELO-DE-AUTOCUIDADO-ANTE-LOS-HIJOS-TERRASSA-BARCELONA.jpg

FUNCIÓN DE LA INDEPENDENCIA MOTORA VALORACIÓN FIM

Conclusión

RE-VALORACIÓN

Puntaje total = 63 Pun- Puntaje total = 102 Puntos tos Asistencia Moderada Indecencia total o sin ayuda Paciente con mejoría de su estado funcional atribuido a la disminución de la sensación de dolor y mejora de los rangos de movilidad de los movimientos de la cadera.

https://i.ytimg.com/vi/Yk0BtejQxmo/maxresdefault.jpg

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FUNCIÓN MOTORA AUTOCUIDADO

http://www.supernanny-barcelona.com/wp-content/uploads/2014/10/LOS-PADRES-COMOMODELO-DE-AUTOCUIDADO-ANTE-LOS-HIJOS-TERRASSA-BARCELONA.jpg

VIDA LABORAL VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

Rankin Modificada

3 1 Incapacidad moderada: Sin incapacidad significaNecesita algún grado de tiva: ayuda pero camina sin A pesar de síntomas realiapoyo za actividades cotidianas.

Entrevista

Paciente quien refiere preocupación por proceso de incapacidad, ya que, su remuneración durante este periodo equivale a un salario mínimo legal (disminución de ingresos para sostén del hogar).

Paciente quien refiere que el tiempo de incapacidad esta por culminar pero siente inconformidad con el hecho de que la mayor parte de los gastos económicos del hogar recaen sobre su esposa.

Página 37

SISTEMA INTEGUMENTARIO https://0701.static.prezi.com/preview/ s3rqo5migpdx7vxmdnqrxgygyp6jc3sachvcdoaizecfr3dnitcq_0_0.png

VALORACIÓN

RE-VALORACIÓN

Integridad tegumentaria

Alterado

No alterado

Presencia de cicatrices

Si presenta Cadera derecha

No alterado

Coloración

https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQSnffBKXu9MdDjya8RyLHiW8HZMKnLRF_EkCE3-deUss1pfSnLg

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INTEGRIDAD TEGUMENTARIA http://www.tutallernatural.com/blog/wp-content/uploads/ piel-image007.jpg

TEST DE VANCOUVER VALORACIÓN Pigmentación

0-Normal

Vascularidad

0-Normal

Flexibilidad

0-Normal

Altura

RE-VALORACIÓN

2- >1 mm a <2mm

Conclusión

Cicatriz adherida con excelente cicatrización. Estos parámetros se expresan en un total de 13 puntos

https://imgv2-1-f.scribdassets.com/ img/document/360086578/ original/49ea70f4e3/1522880015? v=1

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Pato Kine nos cuenta sobre su vida privada y sus relaciones amorosas con categorías Por nuestro canal de Youtube RevistaCasoClínico

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DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO Paciente con deficiencia a nivel pulmonar y osteoarticular con alteración de las categorias ventilación respiración, integridad articular y función motora asociado a neumonia multilobar que conllevo derrame pleural paraneumonico y posterior a un a artritis séptica con postoperatorio de artrotomia y artrocentesis de cadera.

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PRONOSTICO OPTIMO Según los artículos &quot; Eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad&quot; de la revista chilena de enfermedades respiratorias, la tesis de grado en fisioterapia &quot;Propuesta de tratamiento de fisioterapia en el derrame pleural unilateral no neoplásico en pacientes adultos&quot; de la &quot;Escuela Universitaria Gimnernat&quot; .y el artículo “Artritis séptica por Streptococcus pneumoniae” y la revista española de cirugía osteoarticular, se propone una intervención que incluya técnicas de higiene de la vía aérea desde la fisioterapia convencional (vibración, percusión y drenaje postural); la manipulación osteopática (incluyendo la inhibi-

ción para espinal, elevación costal y la liberación diafragmática o miofascial); el ciclo activo de técnicas de respiración (incluyendo el control de la respiración activa, ejercicios de expansión torácica y técnicas de espiración forzada); y la respiración con presión espiratoria positiva;técnicas del ejercicio terapéutico como la reeducacion del control postural, manejo del dolor a través de agentes biofísicos manejo de la cicatriz y la reeducacion de la marcha, consiguiendo la recuperación estructural y funcional en un tiempo estimado de 8 semanas devolviendo su independencia frente a actividades de la vida diría y actividades básicas cotidianas logrando que retome sus actividades laborales como guarda de seguridad. Página 42

PRONOSTICO REAL Según en artículo &quot; Eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad&quot; de fuente &quot;Revista chilena de e n fe r m e d a d e s r e s p i r ato rias&quot; y la tesis de grado en fisioterapia &quot;Propuesta de tratamiento de fisioterapia en el derrame pleural unilateral no neoplásico en pacientes adultos&quot; de la &quot;Escuelas Universitarias Gimnernat&quot; se propone una intervención que incluya técnicas de higiene de la vía aérea (vibración, drenaje postu-

ral pulmonar, movilizaciones de tórax, incentivo inspiratorio, respiración con labios fruncidos, flexibilidad, cicloergómetro), desde la parte física, ejercicios terapéuticos y agentes biofísicos,(agentes térmicos, estiramiento, movilizaciones, fuerza, a través de ejercicios isométricos, estimulación asistida frente al balance, reeducación de la marcha), donde se estima que en un tiempo de 10 semanas se recuperen la mayor parte de las estructuras y funciones afectadas para que retome sus actividades laborales como guardia de seguridad.

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INTERVENCIONES OBJETIVO A LARGO PLAZO Reintegrar al señor XX a su labor como vigilante para la disminución del estrés que le genera las responsabilidades en casa, en un tiempo de 4 semanas

METAS (GENERAL) Mejorar la realización de actividades que se hayan alterado debido a su condición de salud, que se presentaron por sus diferentes diagnósticos. LOGROS (GENERAL) Lograr la mayor recuperación posible de los daños en las estructuras y funciones afectadas por su condición de salud, que se presentaron por sus diferentes diagnósticos, en un tiempo de 6 meses.

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METAS ESPECÍFICAS •Incrementar la habilidad para la ejecución de cambios de posición con el fin de promover su independencia.

•Mejorar la capacidad de recorrer distancias largas sin llegar a sentir molestias.

•Lograr una independencia total donde realice varias tareas al mismo tiempo

•Prevenir el avance de los signos mediante la mejora de la ejecución de movimientos funcionales.

•Incrementar la funcionalidad física para incentivar la independencia en la actividades diarias.

•Mejorar la capacidad del montar cicla debido a que le es necesario para su desplazamiento hacia su sitio de trabajo desde casa.

META PARA PROMOCION Y GESTION DEL RIESGO. 

Crear conciencia acerca de la importancia del autocuidado y los correctos hábitos de vida para Página 45

LOGROS ESPECÍFICOS •Disminuir la percepción de dolor al momento de realizar caminata prologada

•Mejorar la movilidad de la caja torácica y de miembros inferiores.

•Ganar rango de movimiento en miembros inferiores y en la caja torácica.

•Disminuir las retracciones musculares en los miembros inferiores y superiores y abdomen.

•Incrementar la capacidad pulmonar para un proceso respiratorio más optimo.

LOGRO ESPECIFICO PARA PROMOCION Y GESTION DEL RIESGO.  Disminuir los malos hábitos de vida mediante la entrega de un plan de cuidado enfocado a la socialización de información acerca de nutrición, actividad física y actividades recreativas. Página 46

INTERVENCIร N RESPIRATORIA

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INTERVENCIONES

Técnicas de higiene de la vía aérea Modalidad: Técnicas manuales/Mecánicas Tipo: Vibración Dirección: distal a proximal (Bronquios distales a proximales) Repeticiones: 5 Series: 3 Duración: 5 minutos Frecuencia: según necesidad y tolerancia del paciente

Solé Carretero, C. (2014). Propuesta de tratamiento de fisioterapia en el derrame pleural unilateral no neoplásico en pacientes adultos. Saldías, F., & Díaz, O. (2012). Eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 28(3), 189-198. Página 48

INTERVENCIONES

Técnicas de higiene de la vía aérea Modalidad: Posicionamiento Tipo: Drenaje postural pulmonar Medio: cambios de posición según campo pulmonar a drenar Duración: 5 minutos (tolerancia del paciente) Frecuencia: según necesidad y tolerancia del paciente

INTERVENCIONES

Técnicas de higiene de la vía aérea Modalidad: Estrategias respiratorias Tipo: Ciclo activo de la respiración Modo: Movilidad del tórax Método: Amplitud del tórax realizando inspiración con hombros en flexión y abducción y espiración con hombros en extensión y aducción. Velocidad: Espiración más prolongada que inspiración Duración: 10 minutos Frecuencia: según necesidad y tolerancia del paciente Solé Carretero, C. (2014). Propuesta de tratamiento de fisioterapia en el derrame pleural unilateral no neoplásico en pacientes adultos. Saldías, F., & Díaz, O. (2012). Eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 28(3), 189-198. Página 50

INTERVENCIONES

Técnicas de higiene de la vía aérea Modalidad: Técnicas manuales/Mecánicas Tipo: Incentivo inspirómetro Método: Se le pedirá al paciente realizar una inspiración nasal dentro de sus límites con una pausa tele inspiratoria de 3 segundos. Será necesario especificar que la espiración será más larga que la inspiración. La espiración puede ser nasal o bucal, aunque la forma más efectiva de evitar el colapso es haciendo la espiración con freno de labios para que luche contra la fuerza opresiva del colapso y alargue la espiración Duración: 10 minutos Frecuencia: según necesidad y tolerancia del paciente Solé Carretero, C. (2014). Propuesta de tratamiento de fisioterapia en el derrame pleural unilateral no neoplásico en pacientes adultos. Saldías, F., & Díaz, O. (2012). Eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Revista

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INTERVENCIONES

Técnicas de higiene de la vía aérea Modalidad: Estrategias respiratorias Tipo: Respiración con labios fruncidos Método: La espiración puede ser nasal o bucal, aunque la forma más efectiva de evitar el colapso es haciendo la espiración con freno de labios. Duración: 10 minutos Frecuencia: según necesidad y tolerancia del paciente

INTERVENCIONES

Técnicas de higiene de la vía aérea Modalidad: Técnicas manuales / mecánicas Tipo: Manipulación de la pared torácica Modo: Movilización del tórax Método: Indique al paciente que inhale y exhale profundamente. Proporcione una fuerza de compresión hacia abajo en la caja del cofre. Luego, oscile el grado de compresión para producir un movimiento de bomba. La asistencia respiratoria se inicia al instruir al paciente para inhalar profundamente y luego exhalar profundamente. Durante la fase de exhalación, sigue la pared del cofre hacia abajo hasta que se complete la exhalación. Al final de la exhalación, sostenga la pared del tórax en su lugar y brinde resistencia mientras el paciente comienza la inhalación

Repeticiones: 3 o 5 repeticiones Duración: 10 minutos Frecuencia: 2 veces al día Yao, S., Hassani, J., Gagne, M., George, G., & Gilliar, W. (2014). Osteopathic Manipulative Treatment as a Useful Adjunctive Tool for Pneumonia. Journal of Visualized Experiments : JoVE, (87), 50687. Advance online publication. http:// doi.org/10.3791/50687

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INTERVENCIONES

Ejercicio terapéutico Modalidad: Ejercicios de flexibilidad Tipo: Alargamiento muscular Zona de aplicación: tórax Método: Se coloca una almohada alta en la cama a la altura del tórax, ubicando al paciente en decúbito lateral, luego apoya el tórax sobre la almohada con flexión de hombro y con los miembros inferiores semiflexionados, de manera que facilita la abertura del hemitórax retraído. Se ayuda con el aumento del volumen inspiratorio para ayudar a expandir más la caja torácica.

Duración: 5 minutos Frecuencia: 3 veces al día Solé Carretero, C. (2014). Propuesta de tratamiento de fisioterapia en el derrame pleural unilateral no neoplásico en pacientes adultos. Saldías, F., & Díaz, O. (2012). Eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 28(3), 189-198. Página 54

INTERVENCIONES

Ejercicio terapéutico Modalidad: Ejercicios de flexibilidad Tipo: Alargamiento muscular Zona de aplicación: tórax Método: Se posiciona al paciente en decúbito supino con las dos rodillas flexionadas y una torsión de la pelvis de manera que el hemitórax afectado gira hacia su lado contralateral. El miembro superior del hemitórax retraído abducido a 90 grados. Es un buen ejercicio para estirar el pectoral mayor y a su vez, añadiendo la respiración controlada a altos volúmenes, facilita la abertura de las costillas del lado afectado.

Duración: 5 minutos Solé Carretero, C. (2014). Propuesta de tratamiento de fisioterapia en el derrame pleural unilateral no neoplásico en pacientes adultos. Saldías, F., & Díaz, O. (2012). Eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 28(3), 189-198. Página 55

INTERVENCIONES

Ejercicio terapéutico Modalidad: Acondicionamiento y reacondicionamiento aeróbico y de la resistencia Tipo: Entrenamiento en marcha y locomoción / Incremento progresivo de la carga de trabajo Modo: cicloergometro Intensidad: En tiempo de descanso en 60% y en trabajo máximo 70% (aumentar intensidad progresivamente) Velocidad: a tolerancia del paciente Duración: 15 minutos / 3 semanas Frecuencia: 1 vez al día Solé Carretero, C. (2014). Propuesta de tratamiento de fisioterapia en el derrame pleural unilateral no neoplásico en pacientes adultos. Saldías, F., & Díaz, O. (2012). Eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 28(3), 189-198. Página 56

PROPUESTA DE INTERVENCIร N FISICA

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INTERVENCIONES

Agentes biofísicos Modalidad: Agente físico térmico Tipo: Crioterapia Medio: Paquete frio Modo: conducción Intensidad: 25-28° C Duración: 15 minutos / 3 días Frecuencia: 1 vez/hora Región de aplicación: cadera derecha Verdún, M. P., Ramírez, E. S. C., & Reyes, M. T. (2012). Indicadores de calidad en un proceso asistencial integrado. Fractura de cadera en el anciano. Rehabilitación, 46(4), 287-294.

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INTERVENCIONES

Técnica de terapia manual Modalidad: Movimiento pasivo Modo: Multiplanar / Uniplanar Región de aplicación: cadera izquierda y derecha / rodilla y cuello de pie derechos e izquierdos Dirección: abducción, aducción, flexión, extensión / Flexión y extensión , dorsiflexión y plantiflexión Intensidad: rango libre de movimiento Velocidad: lento Duración: 5 minutos / 2 semanas Frecuencia: 2 veces al día Solé Carretero, C. (2014). Propuesta de tratamiento de fisioterapia en el derrame pleural unilateral no neoplásico en pacientes adultos.

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INTERVENCIONES

Técnica de terapia manual Modalidad: Movimiento pasivo Modo: Multiplanar / Uniplanar Región de aplicación: hombro izquierda y derecha /codo, mano y dedos derechas e izquierdas Dirección: abducción, aducción, flexión, extensión / Flexión, extensión, deviación cubital, desviación radial, abducción y aducción. Intensidad: rango libre de movimiento Velocidad: lento Duración: 5 minutos / 2 semanas Frecuencia: 2 veces al día Solé Carretero, C. (2014). Propuesta de tratamiento de fisioterapia en el derrame pleural unilateral no neoplásico en pacientes adultos.

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INTERVENCIONES

Técnicas de terapia manual Modalidad: flexibilidad Tipo: estiramiento Modo: pasivo Región: generalizado con énfasis en cuádriceps e isquiotibiales Intensidad : a tolerancia del paciente

Verdún, M. P., Ramírez, E. S. C., & Reyes, M. T. (2012). Indicadores de calidad en un proceso asistencial integrado. Fractura de cadera en el anciano. Rehabilitación, 46(4), 287-294.

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INTERVENCIONES

Ejercicio terapéutico Modalidad: entrenamiento de la fuerza Tipo: fuerza Medio: auto carga Acción muscular: isométrico Región: cuádriceps, glúteos Método: ejercicios isométricos Intensidad : a tolerancia del paciente

Verdún, M. P., Ramírez, E. S. C., & Reyes, M. T. (2012). Indicadores de calidad en un proceso asistencial integrado. Fractura de cadera en el anciano. Rehabilitación, 46(4), 287-294.

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INTERVENCIONES

Técnicas de terapia manual Modalidad: ejercicios de balance Tipo: estimulación asistida Modo: manual Método: estimulación en sedente y bípedo Intensidad: 4 veces a la semana

Verdún, M. P., Ramírez, E. S. C., & Reyes, M. T. (2012). Indicadores de calidad en un proceso asistencial integrado. Fractura de cadera en el anciano. Rehabilitación, 46(4), 287-294.

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INTERVENCIONES

Tecnologías de asistencia Modalidad: Productos y tecnologías de asistencia para mejorar la seguridad, función e independencia Conducta: tecnologías de asistencia Tipo: caminador andador Medio: caminador simple Modo: entrenamiento de la marcha Método: 4 puntos, 3 tiempos Duración: 1-2 semanas Verdún, M. P., Ramírez, E. S. C., & Reyes, M. T. (2012). Indicadores de calidad en un proceso asistencial integrado. Fractura de cadera en el anciano. Rehabilitación, 46(4), 287-294.

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INTERVENCIONES

Tecnologías de asistencia Modalidad: Productos y tecnologías de asistencia para mejorar la seguridad, función e independencia Tipo: AVD - locomoción Medio: muleta Tipo: axilar Modo: unilateral Método: 2 puntos, 1 tiempo Duración: 1-2 semanas Verdún, M. P., Ramírez, E. S. C., & Reyes, M. T. (2012). Indicadores de calidad en un proceso asistencial integrado. Fractura de cadera en el anciano. Rehabilitación, 46(4), 287-294.

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INTERVENCIONES

-Instrucciรณn al paciente Modalidad: Plan de cuidado Tipo: Plan casero, conferencia. Modo: Explicativo, verbal y demostrativo. Tiempo: 5 minutos Frecuencia: 4 veces por semana en cada sesiรณn

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ANEXO CONSENTIMIENTO INFORMADO:

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REVISTA

CASO CLÍNICO UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD ENGATIVÁ

Representante legal Revista Caso Clínico Marisol Urrego Aguilera Director(a) Andrea Vanessa Delgado Rodríguez Subdirector(a) Angie Carolina Peña Waltero Jefe de redacción Karen Alejandra Trujillo Poveda Jefe de audiovisuales Natalia Lorena González Buitrago Jefe de gráficos Sergio Andrés Patiño Anzola Jefe de relaciones públicas Julián Camilo Salcedo Valero Página 68