BIOESTADISTICA: ¿DEBIERA CONSIDERARSE COMO UNA ENFERMEDAD?
Consultando el diccionario MedlinePlus en internet (www.merrian-webster.com/medlineplus) en búsqueda de la definición de “Enfermedad” dice lo siguiente: “alteración del estado normal de un ser vivo o de alguna de sus partes, caracterizada por diferentes signos y síntomas, como consecuencia de diferentes factores de injuria”. Dado que, habitualmente, la gran diferenciación se hace entre “Enfermedad Aguda” y “Enfermedad Crónica”, avancé todavía más en la misma fuente, buscando tales definiciones. En realidad, más que con definiciones me encontré con conceptos que hacen alusión a cada una de ellas. Refiriéndose a “Enfermedad Aguda”, los conceptos mencionados son: “brusco comienzo; rápida evolución; corta duración” . Si, en cambio, se hace la búsqueda de la definición de “Enfermedad Crónica” en la misma fuente, los conceptos mencionados son: “larga duración; recurrencia; lento empeoramiento” Para mencionar un ejemplo de Enfermedad Aguda, vamos a enfocarnos en el Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Antes de la década de los 80s, una de las discusiones más encendidas que había en la cardiología era si el trombo coronario era previo o posterior a la ocurrencia del IAM. En 1980, De Wood publica un trabajo clave en el New England Journal of Medicine 1, confirmando que el trombo es previo (de hecho, fisiopatológicamente, es en parte responsable de la oclusión coronaria) al IAM. A punto de partida del conocimiento fisiopatológico de la enfermedad, se modificó el enfoque terapéutico y algunos años después (en 1988), el Grupo Colaborativo ISIS publica el estudio ISIS 2 (mostrando la notable reducción de la mortalidad del infarto agudo de miocardio cuando recibía fibrinolíticos y/o aspirina dentro de las primeras horas de iniciado el evento agudo)2. La conducta terapéutica, que fue inicialmente “reactiva” dejó paso a una modalidad “proactiva” y, de resultas de ello, se modificó la evolución en agudo del IAM. Si seleccionamos ahora una Enfermedad Crónica, hagamos referencia a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El primer caso de SIDA se diagnosticó en 1981 y, recién 2 años después, se identificó al VIH como su agente etiológico. Hasta 1987, no hubo ninguna droga para tratar esta patología que llevaba, casi inexorablemente, a la muerte. En ese año, es aprobada la primera droga (zidovudina)3, un nucleósido que inhibe una enzima que interviene en la etapa temprana de la replicación viral: la transcriptasa reversa; se inicia así la monoterapia. En 1995 se aprueba saquinavir4, el primer inhibidor de proteasa (enzima que actúa en la parte final de la replicación viral). Un año más tarde, en 1996, sale al mercado la nevirapina5 (primer inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa reversa). En tan sólo 10 años, pasamos del no tratamiento al cóctel de drogas (conocido por sus siglas en inglés HAART: Highly Active Anti Retroviral Treatment) y la infección por VIH pasó de evolucionar casi excluyentemente al SIDA a convertirse en una enfermedad crónica. Este nuevo comportamiento de la patología diversificó sustancialmente el enfoque de la enfermedad (otras cuestiones pasaron a ser, también, de importancia : cuán
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precozmente debe comenzar el tratamiento anti-retroviral, cuán agresivo debe ser, cómo mejorar la adherencia al tratamiento, cómo prevenir el desarrollo de enfermedad coronaria. Con estos conceptos “in mente”, volvamos al título y veremos por qué la BIOESTADISTICA debiera ser considerada como una Enfermedad; no sólo esto es así sino que, además, ha evolucionado en el tiempo (comenzó siendo una Enfermedad Aguda y se convirtió en una Enfermedad Crónica). Siguiendo la definición de Enfermedad que se menciona más arriba, la BIOESTADISTICA produce una alteración del estado normal de una gran variedad de seres vivos (particularmente, afecta a aquellos vinculados con las ciencias biológicas), produciendo diversos signos y síntomas (ansiedad, sudoración, palpitaciones, desasosiego, confusión, hipertermia, temblores, palidez o rubefacción) como consecuencia factores de injuria variados (desvío estándar, teorema central del límite, hazard ratio, predictor independiente, odds ratio, intervalo de confianza, probabilidad, número necesario para tratar). Esta patología se comportó en forma larvada, generando “brotes” episódicos y de leve intensidad, con una distribución geográfica que no respondía a ningún patrón específico. Hacia la década de los 80s, un grupo particular de seres vivos (los médicos cardiólogos) experimentamos una Enfermedad Aguda producida por la aparición de algunos megatrials que generaron una pléyade de información y fueron modelando la terapéutica del evento coronario agudo) 6-8. Aquí se produjo un brote de BIOESTADISTICA (necesitábamos entender si la reducción del riesgo relativo de muerte en la etapa aguda del IAM que mostraba el estudio ISIS 2 con la intervención precoz debía traducirse en que a todo paciente con dolor precordial de origen presuntamente coronario debía recibir aspirina en la casa y fibrinolíticos en la ambulancia que lo transportaba al hospital). La aparición de los síntomas mencionados más arriba fue brusca, de rápida evolución e intensidad creciente. Estos episodios fueron, en principio, de corta duración y relativamente espaciados. Sin embargo, en poco menos de una década, la proliferación de diferentes megatrials (ya no sólo en cardiología sino también en otras especialidades), la publicación de diferentes análisis “posthoc” y las discusiones acerca de las implicancias clínicas de ellas, el desarrollo de nuevas drogas, los requerimientos de las autoridades regulatorias (tanto nacional como extranjeras) para la aprobación de las mismas hizo que cambie la naturaleza de la patología 9-11. Ya estábamos en presencia de una enfermedad recurrente, de larga duración y que progresaba a velocidades variables (pero siempre progresaba); por tanto, debimos aceptar que la BIOESTADISTICA se transformó en una Enfermedad Crónica. La cantidad de información que debíamos tener en cuenta y la interpretación de los resultados de los ensayos clínicos publicados nos llevó a estar rodeado de los odds ratios, los metanálisis, los períodos libres de enfermedad, las curvas ROC, las probabilidades pre-test y post-test, los predictores independientes, la randomización, los factores confundidores, los estudios de cohortes y otros conceptos más. Dicho en otras palabras: queda claro que debíamos CONVIVIR CON LA BIOESTADISTICA
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Frente a esta realidad (la convivencia “forzosa”) la peor estrategia a asumir es la negación; hacer de cuenta que “yo no padezco esta enfermedad” sólo lleva a mayor deterioro del organismo (ya que, una vez contraída, la única alternativa es controlarla ya que no se cura). Si yo no controlo esa patología porque “actúo como si no la padeciese” (negación, en la jerga psicológica), la probabilidad de tener una evolución desfavorable es alta. Por el contrario, si uno admite (elabora, en la jerga psicológica) que tiene dicha patología, que lo acompañará por largos años y deberán “caminar juntos por la vida”, la estrategia más acertada es el “conocimiento de la patología”. Esto no significa que uno tiene que convertirse en un especialista del tema sino que, debe entender y manejar adecuadamente “los elementos básicos” de la misma, a fin de lograr el mejor control posible y aumentar las probabilidades de una evolución más favorable. Durante mucho tiempo (y aun hoy persiste en numerosos grupos de seres vivos) se ha negado el padecimiento de esta “detestable” enfermedad: la BIOESTADISTICA; pero, mientras muchos de los seres vivos vinculados con las ciencias biológicas utilizaron su energía para colocar a esta enfermedad en una especie de “leprosario intelectual” , la enfermedad evolucionó (pasó de aguda a crónica) y hoy se hace casi imposible seguir negando su existencia. Entonces: saquemos a la BIOESTADISTICA del confinamiento y convivamos con ella; conozcámosla más y mejor y, como consecuencia, la convivencia será de mejor calidad y el pronóstico más favorable.
LOS TIEMPOS CAMBIAN… ALGUNAS ENFERMEDADES, TAMBIEN
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The times, they are a changing (Bob Dylan, 1964) The line it is drawn / The curse it is cast The slow one now / Will later be fast As the present now / Will later be past The order is rapidly fading And the first one now / Will later be lat For the times, they are a changing
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BIBLIOGRAFIA 1. De Wood MA, Spares J, Notske r et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med 1980; 303 (16): 897-902 2. ISIS 2 Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1988; 2: 349-360 3. Wellcome’s antiviral has gained world first approval in the UK for the management of AIDS. In Pharma (ADIS International) 581:24. April 4, 1987 4. Saquinavir gains US FDA approval. In Pharma (ADIS International) 1017:22. December 16, 1995 5. Accelerated approval for nevirapine. Lancet 1996; 347 (9017): 1755-1756 6. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’ infarto micocardico (GISSI Group). Effectiveness of intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction (GISSI 1). Lancet 1986; 1: 397-402 7. GUSTO III Investigator Group. A comparison of replase with alteplase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997; 337 (16): 1159-1161 8. RITA 2 Investigators. Coronary angioplasty vs medical therapy for angina: The second Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA-2). Lancet 1997; 350: 461-468 9. Chene G, Easterbrook PJ, Juszczak E et al. Long-term survival in patients with advanced immunodeficiency. AIDS 1997; 11 (2): 209-216
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10. De Wolf f, Spijkerman I, Schellekens PT et al. AIDS prognosis based on HIV-1 RNA, CD4 + Tcell count and function: markers with reciprocal predictive value over time after seroconversion. AIDS 1997; 11 (15): 1799-1806 11. Pollard RB, Peterson D, Hardy D et al. Safety and antiretroviral effects of combined Didanosine and Stavudine therapy in HIV-infected individuals with CD4 count of 200 to 500 cells / mm3. JAIDS 1999; 22(1): 39-45
NO ES NECESARIO LLEGAR A ESTOS EXTREMOS!!!!
Médico ahogándose en un lago de 15 cm. de profundidad……….. ¡De promedio!
LA CONVIVENCIA CON LA BIOESTADISTICA
ES POSIBLE ….
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Dr. Jos茅 Luis Ipp贸lito M茅dico Cardi贸logo MN 52.383
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