Diagnóstico precoz en Salud Mental Pediátrica Retracción relacional en los primeros años de vida Dra. Mónica Oliver. Jefa del Servicio de Psicopatología Infantil del Hospital Alemán. En los últimos años ha crecido el conocimiento acerca de la salud mental y el desarrollo de los niños en los primeros cuatro años de vida (primera infancia). Este conocimiento se ha alcanzado por la observación sistemática de bebés, investigación e intervención clínica en niños de ese grupo etáreo. También se ha alcanzado una comprensión más ajustada de los factores que contribuyen a generar los patrones adaptativos y no adaptativos del desarrollo. Las teorías psicodinámicas, del desarrollo, de los sistemas familiares, del relacionamiento, del apego y los avances en neurociencia, han aportado a esta comprensión. Los estudios de investigación basados en las observaciones sobre los modos en que los niños organizan su experiencia, la forma de interacción con las personas que lo cuidan, el temperamento, el estilo de regulación afectiva y las diferencias individuales han brindado también un importante aporte. Por este motivo existe en la actualidad, en diferentes países, una creciente conciencia para crear o restaurar condiciones que favorezcan el desarrollo y la salud mental infantil. (1) Se planteó así la necesidad de formar a aquellos profesionales que están en contacto con niños pequeños, especialmente pediatras y maestras de jardines maternales, para detectar signos precoces de trastornos en el desarrollo y síntomas vinculados con sufrimiento emocional temprano. También que profesionales de la salud mental reciban formación adecuada para realizar los diagnósticos en salud mental en niños pequeños. Hay que tener en cuenta que el niño siempre esta en relación con las personas en su ambiente. También los niños tienen su propia progresión en el desarrollo y diferentes patrones motores, sensoriales, lingüísticos, cognitivos y afectivos. Por lo tanto, en la práctica clínica, el enfoque para el diagnóstico es conviene que sea interdisciplinario y abarcativo. El clínico no puede saber de antemano cuáles son las variables que ejercen influencia dominante sobre el desarrollo ni como afectan al niño y a la familia ya que esto es variable e individual. Cualquier intervención debe basarse en una comprensión tan completa como resulte posible de las circunstancias del niño y la familia. En la evaluación diagnóstica en salud mental pediátrica es importante tener en cuenta todas las áreas relevantes de funcionamiento del niño, síntomas y conductas presentadas, historia del desarrollo, funcionamiento pasado y presente en lo afectivo, linguístico, cognitivo, motor, sensorial, familiar e interactivo; funcionamiento de la familia y pautas comunitarias; los padres como individuos; la relación entre el niño y su cuidador; las características constitucionales del niño; la historia psicosocial y médica de la familia, el embarazo parto; y estresores ambientales presentes. Para esta evaluación se requieren cinco o seis sesiones de acuerdo al consenso internacional. Por otra parte los diagnósticos en primera infancia son provisorios, dinámicos y de pronóstico variable. (1) La evaluación y el diagnóstico preciso y temprano permiten una intervención efectiva antes que se consoliden patrones inadecuados de funcionamiento. El pronóstico es siempre más favorable cuando más temprana es la intervención. Las categorías diagnósticas no deben emplearse para “rotular” a un niño o desconocer sus aptitudes y potencialidad para crecer y desarrollarse, sino que se realizar para estimular una mayor precisión en la descripción de lo que le sucede al niño y sus aptitudes. Esta precisión orientará estrategias de intervención más eficaces. El niño nace en un estado de indefensión tal, que para sobrevivir y constituirse en ser humano y desarrollar su potencialidad genética, necesita de otros seres humanos que le provean todo aquello que es necesario, ya que el niño no puede hacerlo por sí mismo.
Así como las enfermedades más graves y las noxas más traumatizantes son las que afectan a un órgano en germen, de la misma manera los niños, al presentar una estructura psíquica inmadura en formación, se encuentran en un estado de gran fragilidad. Las experiencias afectivas en los primeros años de la vida tienen marcada influencia a favor de la salud mental o en la determinación de posibles alteraciones. El niño necesita sostén emocional y comunicación. Es por eso necesario que se construya entre el niño y las personas encargadas de su crianza un vínculo de apego lo suficientemente fuerte como para que se establezcan las condiciones para la satisfacción de todas las necesidades. Las experiencias emocionales del niño con su familia permiten que se construya la posibilidad de pensar el mundo que lo rodea y pensarse a sí mismo, o sea construir su aparato psíquico que se va a ir desarrollando hasta lograr ser alguien diferenciado como individuo e integrado en la sociedad. El niño desde el momento del nacimiento necesita establecer un vínculo estable con sus padres y cuidadores, para construir un lazo emocional íntimo con ellos. (2) La necesidad de ser sostenido emocionalmente por otro y la búsqueda e interés en la relación humana es un rasgo de salud mental y se manifiesta desde el comienzo de la vida. La condición de sujeto humano determina la necesidad tanto del cuidado y protección material (alimentación, higiene, abrigo físico) como inmaterial (afecto, alegría, caricias, palabras). Esto también es relevante desde el punto de vista del neurodesarrollo. El cerebro se desarrolla secuencialmente desde el tronco cerebral hacia la corteza y opera de un modo jerárquico, los niveles superiores ejercen control sobre los inferiores. Esto se organiza por el uso. Los sistemas de neuronas indiferenciadas dependen de estímulos ambientales así como de factores hormonales y neuroquímicos para diferenciarse. Estos factores dependen de las experiencias sensoriales del niño. Aparecen estrechas ventanas donde ocurren específicos estímulos que se requieren para el óptimo desarrollo de algunas áreas cerebrales. Esta estimulación adecuada depende del establecimiento de un vínculo temprano satisfactorio. Si esto no ocurre, la disfunción es inevitable. Después del nacimiento el desarrollo cerebral depende de las conexiones y reconexiones entre las neuronas. En estudios realizados en ratas se observó que las experiencias tempranas pueden determinar que el número de sinapsis aumenten o disminuyan un 25%.El desarrollo del cerebro depende del uso, por la retención de las conexiones que son frecuentemente activadas. En los niños que siempre están sentados en sus cunas, sin posibilidad de explorar o experimentar y que raramente se les habla, se van a producir fallas en los caminos que facilitan el posterior aprendizaje. (3) En un nivel emocional, la confianza básica se estructura como resultado de numerosas interacciones satisfactorias entre el bebé y sus cuidadores primarios. El niño que ha construido su seguridad básica puede luego explorar el mundo, crecer, separarse e individuarse. La seguridad se relaciona con la confianza que un niño tiene que sus padres y cuidadores son sensibles y van a estar disponibles si los necesita. (4) En la primera infancia el niño carece de la capacidad para regular sus estados emocionales y queda a merced de reacciones emocionales intensas. La regulación afectiva solo puede tener lugar en el contexto de una relación con otro ser humano. El contacto físico y emocional, acunar, hablar, abrazar, tranquilizar, permite al niño establecer la calma en situaciones de necesidad y regular sus emociones. El adulto a cargo de la crianza de un bebé debe poseer capacidad empática que le permita comprender lo que necesita el niño, que aún no puede expresarse con palabras, pero sí se comunica a través de gestos, miradas, llanto, sonrisas. Las respuestas emocionales del adulto sintonizadas con el estado interior del bebé logran la regulación afectiva. La vincularidad satisfactoria reduce el malestar emocional y potencia los sentimientos positivos en el niño. La expectativa que tiene el niño sobre lo que se puede esperar de los demás se construye a partir de experiencias tempranas concretas de interacciones positivas repetidas, se construyen así esquemas mentales de “como es estar con el otro”. Lo interpersonal configura el mundo interno, un niño espera en función de lo que ya recibió. Se
moldea una imagen del mundo permitiendo que lo interno filtre lo interpersonal, las nuevas experiencias reales. Aspectos importantes de la autoestima quedan ligados a la disponibilidad y afecto que los familiares y cuidadores tuvieron con el niño en los primeros años de vida. (5) Se ha demostrado que las relaciones tempranas tienen una importancia fundamental en la salud mental y física del bebé, en la construcción de su personalidad y en el desarrollo saludable del niño en todas sus áreas. Se realizaron numerosos estudios para la evaluación de la influencia adversa del cuidado maternal inadecuado durante la infancia sobre el desarrollo de la personalidad y se realizaron estudios prospectivos basados en la evidencia para comprender que ocurría e la interrelación madre hijo desde el nacimiento. Por las limitaciones del lenguaje, las interacciones madre- hijo, son secuenciales. Las conductas no verbales forman parte de estas interacciones, no son ausencia de comunicación, sino, por el contrario, determinan el establecimiento de la relación. Consisten en micro regulaciones del nivel de afecto que a veces duran fracciones de segundos. Esta interacción entre ambos se internaliza ( representación mental de la interacción) que consiste en una amalgama de recuerdos e interpretaciones personales. El bebé se ve ávidamente envuelto en la construcción de una representación mental de esa interacción. Las representaciones se construyen a partir de la experiencia interactiva, más precisamente, la experiencia subjetiva de estar con otra persona. Existen diferentes modelos de estar con. Estas representaciones se forman desde dentro a partir de lo que le sucede al niño en su relación con los demás. La representación de esas interacciones humanas incluye diversos elementos: sensaciones, percepciones, afectos, acciones, pensamientos, motivaciones, elementos del contexto, porque estas representaciones contienen todos los elementos que ocurren y que se registran en la experiencia vivida, y que puedan formar parte de un recuerdo de estar con otro. (5) La base segura es indispensable para la salud mental. El conocimiento acerca de la influencia que ejerce el modo en que los padres tratan al niño sobre todo los primeros meses y la enorme influencia que ejerce la madre en el desarrollo de éste se ha probado a través de diferentes estudios de investigación. Los modos en que se ocupan del niño, las interacciones y la comunicación, se internalizan y se construyen los modelos de sí mismo que reflejan las imágenes que sus padres tienen de él, imágenes que están comunicadas no solo por el modo en que cada uno lo trata al niño sino por lo que cada uno le dice. Una vez construídos estos modelos de interacción entre sí mismo y sus padres tienden a persistir, y continúan operando ya a un nivel inconciente. Las observaciones de niños muestran que desde el momento del nacimiento los niños son socialmente sensibles. El modelo de caminos del desarrollo considera que en el momento del nacimiento un bebé tiene una serie de caminos que se abren potencialmente ante él y que aquel por el cual avanzará está determinado en cada momento por la interacción del individuo con el entorno en que se encuentra. El camino particular por el que avanza está determinado, sobre todo, por el modo en que los padres lo tratan y por el modo en que él responde. (4) El niño va logrando progresivamente pautas de diferenciación y autonomía, por ejemplo el momento del destete, adquisición de la marcha, lenguaje, control de esfínteres, comienzo del jardín de infantes, cada vez más el niño va siendo influenciado y estimulado por el mundo extra familiar. y la presencia del padre estimulando que, tanto madre como su hijo, se fortalezcan en el vínculo con él y con los otros. Desde los primeros momentos de la vida los niños demuestran capacidad para interactuar socialmente con adultos. La capacidad del niño para relacionarse y comprender el mundo social se establece dentro de una cercana y continua interacción con los padres. (6-7)
Pero esa capacidad para relacionarse y comunicarse puede comenzar a fallar y el niño puede retraerse y aislarse. El retraimiento relacional se define como la disminución de la interacción social del niño con sus cuidadores primarios. Es la acción de replegarse sobre sí mismo con el objetivo de defenderse y preservar su personalidad. Cuando el niño se encuentra retraído la mayor parte del día, debe ser considerado un proceso defensivo activo en el niño para resolver alguna situación que le genera sufrimiento emocional. El comportamiento social de los niños puede ser evaluado al poco tiempo de nacidos y de diversas maneras, incluidas las vocalizaciones, el contacto visual con el observador, los gestos de imitación, la variabilidad en las expresiones faciales y la respuesta a la propuesta de interacción brindada por el adulto. (8) Utilizando las expresiones faciales y las vocalizaciones como indicadores de estados de ánimo, la mayoría de los niños muestra tres emociones a los 2 meses de edad (interés, satisfacción y angustia) y 8 emociones a los 7 meses (alegría, satisfacción, enojo, asco, sorpresa, interés, angustia y tristeza). (4) La sonrisa en respuesta a una cara o una voz se presenta a partir de las 8 semanas de edad, mientras que la ansiedad ante los extraños en general es evidente alrededor del 9º mes. (9) Distintos factores pueden tener un efecto negativo en el desarrollo temprano emocional y social. Los factores de riesgo incluyen: prematurez, enfermedades, problemas genéticos, vivir en un ambiente poco estimulante, tempranas alteraciones en la relación con los padres y falta de un adecuado cuidado. Las enfermedades mentales de los padres también determinan un riesgo para el apego con el niño y el desarrollo social y emocional del mismo. La influencia potencial de los factores de riesgo sobre el desarrollo del niño, depende de las cualidades de ambos, tanto del padre como del niño, que juntos determinan la capacidad mutua de adaptación. La mayoría de los estudios que han investigado el comportamiento social de niños menores de 2 años fueron realizados dentro de un marco experimental observando la interacción entre la madre y el niño. Murray, Fiori-Cowley, Hooper & Cooper (10), Tronick & Cohn (11) Spitz fue el primero en mencionar el término retracción en el año 1951, y posteriormente Brazelton afirma que, cierto grado de retraimiento es normal en la relación padres-hijos y que además juega un papel importante en la regulación de sus interacciones. (1213) Antoine Guedeney, considera que el retraimiento relacional es observable en niños con trastornos orgánicos y psicopatológicos y que esta reacción podría ser usada como una señal de alarma al examinar a los niños en los controles habituales de salud donde los médicos pediatras se encuentran en un lugar privilegiado para su detección. (14) La retracción relacional aparece como un síntoma clave de la depresión infantil. Puede ser un síntoma en los desórdenes de apego, síndromes autísticos, síndromes de estrés postraumático y ansiedad. También se puede observar en muchos cuadros de enfermedad orgánica, como deshidratación, estados post-convulsivos, intoxicaciones, enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades visuales o auditivas y en cuadros de dolor agudo y crónico. Powell & Low (1983) han observado que el 70% de los niños que han estado expuestos a una baja estimulación social o emocional, sin causa orgánica demostrable, presentaban una disminución en las vocalizaciones, un pobre contacto ocular y ausencia de respuestas frente a la interacción con el adulto. (15) Este comportamiento está asociado a una disminución de la actividad EEG frontal, que no sucede normalmente cuando el niño está interactuando con su madre y con otros adultos. (16)
Estudios de investigación han relacionado la interacción del niño con la madre con el comportamiento de retracción relacional en el bebé. (17) Winnicott sostiene que la depresión materna influye en el desarrollo mental precoz del bebé, con el riesgo de provocar distorsiones en el desarrollo de la personalidad (falso self). (18) Sin embargo, es importante aclarar que la presencia de una depresión post parto en la madre, no determinará necesariamente un deterioro en la interacción madre-hijo. (19) (20) Tampoco se podría asegurar que toda interacción dañada será generadora de un comportamiento de retracción en el niño. Pero sí se podría inferir que un niño expuesto a prolongados períodos de interacción con un cuidador indiferente, insensible, podría desarrollar un estado depresivo y continuar exhibiendo un comportamiento retraído aún cuando otra persona intente interactuar de manera positiva con él. Acorde a lo que plantean Matthey, Guedeney, Starakis & Barnett (8), la ventaja de evaluar el comportamiento social del niño en relación a un extraño, en comparación a evaluarlo en relación con sus padres, es que del primer modo, los padres no son sometidos a una situación de extrema presión. La consulta pediátrica, es una situación natural y frecuente para los padres y el niño, de modo que permite un despliegue espontáneo y genuino. Guedeney & Fermanian (21), diseñaron “Alarm Distress Baby Scale” (ADBB) la cual se desarrolló para medir el grado de retraimiento relacional en niños. La escala ADBB permite guiar la observación de la comunicación preverbal que establece el niño con su pediatra. Teniendo en cuenta que el primero y el segundo año de vida, es un período de alta vulnerabilidad donde se está realizando la estructuración del aparato psíquico del niño y la organización cerebral, se considera crucial la prevención y detección precoz de alteraciones en el desarrollo y estados de sufrimiento emocional en los niños pequeños. La escala ADBB puede ser utilizada en distintos escenarios clínicos; es un instrumento accesible, sencillo de implementar, de bajo costo, que con un entrenamiento previo puede ser utilizada durante la consulta habitual con el pediatra o por cualquier profesional de la salud y / o de educación en contacto con niños. La escala ADBB tiene ocho ítems que se puntúan de 0 a 4. Puntajes altos indican disminución en la interacción social. Item 1 2 3 4 5 6 7 8
Detalle Expresiones del rostro Contacto visual Nivel general de actividad Gestos de auto-estimulación Vocalizaciones Vivacidad de la respuesta a la estimulación Capacidad de establecer y mantener una relación Capacidad del niño para suscitar y mantener la atención
Cada uno de los ítems recibe una puntuación de 0 a 4, (0: comportamiento normal; 4: comportamiento netamente anormal). El puntaje total de la escala tiene un rango de 0 a 32. Los puntajes altos indican una disminución en la interacción social y los puntajes bajos indican un comportamiento social óptimo. Cada uno de los ítems recibe una puntuación de 0 a 4, (0: comportamiento normal; 4: comportamiento netamente anormal). El puntaje total de la escala tiene un rango de 0 a 32. Los puntajes altos indican una disminución en la interacción social y los puntajes bajos indican un comportamiento social óptimo. El punto de corte en estudios internacionales es 5. La utilización de la escala ADBB por pediatras entrenados permitiría acceder a un diagnóstico temprano, iniciar tratamiento que permita revertir la situación de sufrimiento
emocional e intervenir antes que se produzca un daño más importante en el niño y en el vínculo con sus pares, aliviando el estrés que también tiene consecuencias en la organización neurológica. En el trabajo original de Guedeney & Fermanian (21) la escala ADBB fue utilizada en una muestra de 60 niños, de entre 2 y 24 meses de edad, estudiados en una clínica de niño sano ubicada en el distrito 14 en Paris. La escala mostró adecuada confiabilidad y validez. Resultó un procedimiento de pesquisa útil para detectar el riesgo de desarrollo del niño. Se determinó que un puntaje máximo de 5 era el óptimo para realizar pesquisas, con una sensibilidad de 0,82 y una especificidad de 0,78. La escala demostró tener validez concurrente con referencia a las listas de síntomas de la depresión infantil de Spitz (22) y de Herzog & Rathbun. (23) La escala ADBB ha probado su eficacia en detectar retraimiento en investigaciones que se desarrollaron en distintos países del mundo. En Israel, en el Departamento de Psicología de la Bar-Ilan University and Geha Psychiatric Hospital estudiaron a 52 niños derivados a consulta psicopatológica y a un grupo control de 47 niños que no habían sido derivados. Las familias fueron entrevistadas en sus casas y se observó el juego libre entre la mamá y el bebé y la interacción en el momento de la alimentación. Ambas situaciones fueron filmadas en video. Las madres completaron un cuestionario. Las interacciones fueron evaluadas con la escala ADBB y con la C.I.B. (escala que evalúa los patrones de relación global). Se halló que los niños con valores altos de ADBB, pertenecían al grupo de niños derivados a consulta psicopatológica por presentar tempranos trastornos emocionales y patrones de relación negativos con su madre (madres intrusivas, madres que presentaban características depresivas, con menor capacidad de intercambio, y con compromiso relacional pobre). (24-25) En Australia, en el Servicio de Salud Mental de Niños y Adolescentes del South West Sydney Area Health Service, el Dr. Matthey S. y colaboradores, utilizaron la escala para investigar si existía algún tipo de relación entre el comportamiento social del niño con el pediatra y el estado mental de la madre al momento de nacer el niño, y al momento de realizar el estudio. Participaron 44 madres con sus niños de entre 3 y 12 meses de edad. Las consultas fueron realizadas por la enfermera clínica o el médico residente de la unidad pediátrica, en presencia de la madre del niño. Estas consultas fueron filmadas. Las madres completaron el formulario de evaluación correspondiente a la Escala de Depresión Post Parto de Edimburgo a efectos de poder evaluar el estado de ánimo de la madre en ese momento. (26-27) Las filmaciones de las consultas fueron puntuadas con la escala ADBB por 3 investigadores que no conocían la información acerca de los antecedentes del estado mental de la madre. Los resultados indicaron que los niños que habían presentado comportamiento social retraído hacia el médico estaban relacionados con las madres que reportaron haberse sentido más irritables, tristes, ansiosas o deprimidas desde el nacimiento. (8) En Finlandia, la Dra. K. Puura y colaboradores, compararon la interacción madre-hijo, utilizando dos herramientas distintas de evaluación: la G.R.S. (The Global Rating Scale for mother-infant interaction) (Murray & col. 1996) en comparación con la escala ADBB. La G.R.S. fue diseñada específicamente para distinguir interacciones con sus hijos de madres depresivas respecto a las madres no depresivas. Una muestra de 127 niños de 8 a 11 semanas de edad fueron grabadas en libre interacción con su madre y la conducta de interacción del niño fue medida con ambas escalas por investigadores independientes. A pesar que en la muestra estudiada no se incluyeron niños viviendo en condiciones adversas o de riesgo, se detectaron 37 niños que presentaban desvíos en su interacción de acuerdo a la GRS. El 80% de estos niños también fueron detectados con la ADBB. Se presentaron claras diferencias entre los niños que presentaron valores elevados en la ADBB comparado con niños saludables, no solamente en el comportamiento de interacción de los niños sino también en el de sus madres. Esto indica que
la ADBB podría ser utilizada como método de pesquisa en el nivel de la atención primaria de la salud, para detectar ambos problemas, distres infantil y perturbaciones en el vínculo madrehijo. (28) La escala ADBB también ha sido utilizada para realizar investigaciones en relación con depresión post natal en madres adolescentes en Portugal, estudios en hijos de padres alcohólicos en Ciudad del Cabo, Sudáfrica; autismo en Los Angeles, EEUU. (8)También fue realizado un estudio de validación en Italia. (29) En el Servicio de Psiquiatría de Infancia y Adolescencia del Instituto de Psiquiatría del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, Brasil, el Dr. Francisco B. Assumpçao Jr. Y col. realizaron la validación de la escala ADBB a partir de su aplicación en 90 niños con edades entre 0 y 2 años. Los resultados mostraron buena confiabilidad. (30) La Dra. Simone Facuri-Lopes realizó la validación de la escala ADBB en la Facultad de Medicina de UFMG en Belo Horizonte, Brasil. (31) En su estudio se investigaron las propiedades psicométricas de la escala utilizándolo en la consulta pediátrica. Los pediatras usaron la ADBB para evaluar 122 niños de 2 a 19 meses de edad durante la consulta de rutina. Los resultados mostraron que la escala presentó una buena consistencia y estabilidad. Para investigar la validez del instrumento fueron evaluados estos resultados contra la evaluación de cuatro psiquiatras que fueron considerados como referencia. Los resultados mostraron adecuada sensibilidad y especificidad. El punto de corte de 5 fue considerado el de mejor validez clínica coincidiendo con la sugerencia del autor original. Sin embargo, el punto de corte 4 podría ser usado como signo de alarma para los pediatras que controlan el desarrollo de los niños. La Dra. Simone Facuri-Lopes concluyó que la ADBB es un importante instrumento para detectar signos tempranos de alteraciones emocionales en los niños dentro de la práctica pediátrica. Las propiedades psicométricas de la escala fueron evaluadas en un grupo de niños argentinos.. La investigación se llevó a cabo en el Hospital Alemán de la ciudad de Buenos Aires, Argentina. Para este estudio se incluyeron niños de 2 a 24 meses, argentinos, físicamente sanos, bien alimentados, con pañal limpio y sin sueño que concurrieron al Departamento de Pediatría del Hospital Alemán. Se excluyeron niños con enfermedad aguda, dolor, desnutrición, problemas neurológicos, discapacidad visual o auditiva, prematuros y bajo peso de nacimiento. Luego de que los padres dieron su consentimiento, 108 niños concurrieron a una consulta de control de salud a los consultorios externos del Departamento de Pediatría del Hospital Alemán en el período comprendido desde julio de 2006 a diciembre de 2008. (32) Todos los niños concurrieron a dos consultas pediátricas con dos semanas de diferencia y una evaluación por el equipo de Salud Mental Pediátrica que fueron filmadas. Los pediatras fueron previamente entrenados en la utilización de la escala. La aplicación de la misma se realizó en el marco de una consulta médica habitual. Un pediatra entrenado observó los videos y valoró la escala ADBB. El equipo de salud mental realizó diagnósticos siguiendo los criterios del Manual de Clasificación 0-3 del National Center for Clinical Infant Programs, 1994. La consulta se realizó en los consultorios del Servicio de Salud Mental Pediátrica del Hospital Alemán. Consistió en una sesión para observar el juego vincular del niño con su cuidador primario. Luego se administró la PRUNAPE (Prueba Nacional de Pesquisa del Desarrollo Infantil). (33) Estas actividades fueron filmadas para ser evaluadas por el equipo de Salud Mental. A continuación, se realizó una entrevista semi-estructurada con los padres o cuidadores para obtener datos de la historia evolutiva del niño, que incluye síntomas y estresores, entre otras variables. Los padres o cuidadores de niños mayores de 12 meses respondieron el cuestionario autoadministrable ITSEA, (Infant Toddler Social-Emotional Assessment), que identifica problemas socio-emocionales, áreas de dificultad y habilidades en el niño. (34)
Para la evaluación de las filmaciones se utilizó la Guía de Observación Clínica de Greenspan, diseñada para observar niños desde el nacimiento hasta los dos años de vida. (35) La entrevista de juego vincular fue evaluada, además, con EEG-RPI (Escala de Evaluación Global de la Relación Progenitor Infante), una herramienta que permite analizar la cualidad de la relación entre los padres y el niño. (1) Se analizaron los datos obtenidos y se realizó el diagnóstico psicológico del niño de acuerdo al Manual de Clasificación Diagnóstica 0-3 según sus cinco ejes: • Eje I: Diagnóstico Primario (cuadro psicopatológico), • Eje II: Clasificación de los trastornos de la relación, • Eje III: Estados y trastornos del desarrollo de tipo médico, • Eje IV: Estresores psicosociales, • Eje V: Nivel funcional del desarrollo emocional. Se confeccionó una base de datos para el registro de las evaluaciones pediátrica y de Salud Mental. Se realizo una devolución a los padres y pediatras. Los padres recibieron un informe con las características del infante y un CD con las grabaciones realizadas en todas las consultas. Los pediatras recibieron, además de la información sobre la situación psico-social del niño, recomendaciones de seguimiento que dependían de la categoría de diagnóstico en la que se encontraba cada infante. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: Se analizaron finalmente los datos de 43 niñas y 56 niños, 30 pacientes tenían entre 2 a 5 meses y 29 días, 32 entre 6 a 11 meses y 29 días, 21 entre 12 a 17 meses y 29 días, y 16 entre 18 a 24 meses. La mediana de peso al nacer fue 3270 gramos (rango= 2500-4400). El 92,92% de los padres (n=92) eran argentinos con una mediana de edad de 35 años (rango= 21-55). El 64,95% de ellos se ausentaban 8 horas diarias o más de la casa. El 91,91% de las madres (n=91) eran argentinas con una mediana de edad de 32,5 años (rango=20-45). El 19,19% (n=19) de las madres se ausentaba 8 horas o más de la casa. Los diagnósticos obtenidos fueron: En 56 infantes (56,57%) e se concluyó que las evaluaciones tanto para el Eje I (Diagnóstico Primario) como para el Eje II (Trastornos de la Relación) eran normales. En 14 pacientes (14,14%) se realizó algún diagnóstico sólo en el Eje I; en 14 pacientes (14,14%), sólo en el Eje II; y en 15 pacientes (15,15%), se realizó diagnóstico en ambos ejes. Los diagnósticos se presentan en la tabla 1. Tabla 1: Diagnósticos obtenidos en la evaluación del equipo de salud mental (n=99). EJE I Categoría Número de pacientes (%) I Diagnóstico Primario Normal 70 (70,71) Trastorno del estado de ánimo (203) 8 (8,08) Trastorno del sueño (500) 7 (7,07) Trastorno por ansiedad del infante (201) 5 (5,05) Trastorno Multisistémico (700) 3 (3,03) Trastorno del lenguaje (DSM IV) 2 (2,02) Hiporreactiva (402) 2 (2,02) Tricotilomanía (DSM IV) 1 (1,01) Trastorno reactivo del apego (206) 1 (1,01)
Eje II Clasificación de problemas de la relación
Normal
70 (70,71)
Relación Subinvolucrada (902) Relación Ansiosa tensa (903) Relación Sobreinvolucrada (901)
22 (22,22) 5 (5,05) 2 (2,02)
Valores de ADBB: La mediana de los valores de ADBB obtenidos en la primera consulta pediátrica fue 3 con un rango de 0 a 18 puntos. En la segunda consulta pediátrica la mediana fue de 2 con un rango de 0 a 15 (Figura 2) Los resultados obtenidos fueron: en 43 niñas y 56 niños, la mediana de ADBB fue 3 (rango=018). El alfa de Cronbach fue de 0,72. Utilizando como referencia el diagnóstico primario del equipo de Salud Mental Pediátrica, un ADBB≥4 presentó una sensibilidad de 62,1% y especificidad de 72,9%. Un ADBB≥5 presentó una sensibilidad de 51,72% y especificidad de 82,9%. La concordancia absoluta entre los pediatras fue de 86,67% (26/30) y el Kappa fue de 0,66 (p=0,0001) al considerar un valor de corte ≥5. Finalmente se obtuvo una evaluación de las propiedades psicométricas de la escala Adbb que mostró aceptable confiabilidad y validez para el diagnóstico de retraimiento infantil en menores de 2 años.
Valores de ADBB de la primera consulta pediátrica en los infantes que no presentaron diagnósticos primarios (Eje I) (n=70) versus los que sí lo presentaron. (n=29). 20 18 16 14 12 10 ADBB
8 6 4 2 0 -2
N O R MAL
M e d ia n 2 5 % -7 5 % M in - M a x
C O N D IA G N Ó S T IC O
E J E I (D IA G N Ó S T IC O P R IM A R IO ) p = 0 ,0 0 0 6
Se observaron valores más altos de ADBB en los niños que presentaban diagnóstico en el Eje I, siendo la diferencia estadísticamente significativa. Valores de ADBB de la primera consulta pediátrica en los infantes que no presentaron trastornos de la relación (Eje II) (n=70) versus los que sí lo presentaron. (n=29).
20 18 16 14 12 10 ADBB
8 6 4 2 0 -2
N O R MAL T R A S T O R N O D E L A R E L A C IÓ N
M e d ia n 2 5 % -7 5 % M in - M a x
E J E II p = 0 ,0 0 1 1
Los valores de Adbb fueron más altos en los niños que presentaban diagnósticos en el Eje II, siendo la diferencia estadísticamente significativa. Punto de corte de ADBB Utilizando como referencia la presencia de diagnóstico en el Eje I realizado por el Equipo de Salud Mental (n=29), se calculó sensibilidad, especificidad, valores predictivos y Likelihood ratios para diferentes puntos de corte en los valores de ADBB evaluado por el pediatra en las consultas de los 99 infantes (tabla 2).
Tabla 2: Sensibilidad y especificidad para diferentes puntos de corte de ADBB evaluado por el pediatra utilizando como referencia el diagnóstico en el eje I (Diagnóstico primario) realizado por el Equipo de Salud Mental. >= 3
>= 4
>= 5
>= 6
Verdaderos
21
18
15
13
positivos (n) Falsos positivos
31
19
12
10
(n) Verdaderos
39
51
58
60
ADBB
negativos (n) Falsos negativos
8
11
14
16
(n) Sensibilidad
72,4
62,1
51,72
44,8
Especificidad
55,71
72,9
82,9
85,7
Correctamente
60,6
69,7
73,7
73,7
clasificados (%) VPP
40,4
48,6
55,6
56,5
VPN
82,9
82,3
80,6
78,9
LR +
1,64
2,29
3,02
3,14
LR -
0,49
0,52
0,58
0,64
Los resultados sugieren que el punto de corte adecuado sería 4. La utilización del 4 como punto de corte permitió detectar alarma de retracción relacional en 37 niños. De esos 37, 18 niños presentaron diagnóstico en el Eje I realizado por un equipo de salud mental pediátrica.
Valores de ADBB realizados por el pediatra en los niños que presentaron Eje I normal (n=70), los 5 niños que presentaron trastorno por ansiedad (201), los 8 niños con trastorno del estado de ánimo (203) y los 3 niños con trastorno multisistémico (700).(Expectro autista)
12
10
8
6
ADBB
4
2
0
-2
N O R M AL
201
203
700
M e d ia n 2 5 % -7 5 % M in - M a x
E J E I (D IA G N Ó S T IC O P R IM A R IO )
Los valores de ADBB fueron más altos en los niños que presentaron trastorno multisistémico del desarrollo , siendo este cuadro una patología correspondiente al espectro autsta. Los resultados del presente estudio sugieren que la escala ADBB utilizada por pediatras en consultas por control de salud resulta un instrumento confiable y válido para alertar sobre la presencia de retraimiento relacional y sufrimiento emocional en niños de 2 a 24 meses. El estudio realizado en Argentina fue realizado sobre una población de niños que asistieron a consultas pediátricas de control en salud en el Hospital Alemán de la ciudad de Buenos Aires. La estructura en tres factores o componentes identificados por el factor analysis, donde el factor 1 estaba integrado por elementos vinculados con la relación interpersonal; el factor 2, formado por conductas que no dependen de la relación interpersonal; y el factor 3 correspondiente al ítem 4 (gestos de auto-estimulación), fueron similares a un estudio reciente desarrollado en París (Guedeney 2006) usando ADBB en las visitas de rutina de 640 niños de 14 a 18 meses. Si bien el punto de corte, mayor o igual a cinco, validado en estudios internacionales mostró aceptable sensibilidad y especificidad, el punto de corte mayor o igual a cuatro parece adecuarse mejor a nuestra población. La utilización de la escala ADBB en dichas consultas permitió detectar alarma sobre retracción relacional (punto de corte más de 4) en 37 niños. En 14 de esos niños se realizó un diagnóstico detectándose patología en el Eje I por un equipo de Salud Mental Pediátrica entrenado en la evaluación del desarrollo psicológico de niños en el primer y segundo año de vida y problemas de relación con sus padres en 14, y 54 niños presentaban más de 3 estresores. Estos resultados sugieren que el uso de esta escala es útil como alarma para las poblaciones sanas. Se diseñó un criterio de clasificación de riesgo psicosocial utilizando los colores del semáforo. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos: verde (normal), amarillo (normal con estresores) y rojo (patológico). El grupo verde incluyó a los pacientes que no tenían
diagnóstico en ningún eje. El grupo amarillo incluyó a los pacientes que no tenían diagnóstico en el eje I (Diagnóstico primario), pero sí en el eje II (Trastorno en la relación) y/o en el eje IV (Estresores psico-sociales). El grupo rojo fueron los pacientes que tenían diagnóstico en el eje I (Diagnóstico primario). El criterio de clasificación de riesgo psicosocial (semáforo) identificó a 29 pacientes en el grupo rojo, 36 pacientes en el grupo amarillo y 34 pacientes en el grupo verde. Según esta clasificación se definieron los siguientes criterios de seguimiento: al grupo clasificado con el color verde, se les sugirió control y seguimiento pediátrico habitual; al grupo clasificado con el color amarillo, seguimiento pediátrico con especial énfasis en la semiología de los factores psico-sociales que rodean al niño y, en algunos casos, entrevistas de orientación a padres en el servicio de Salud Mental Pediátrica para disminuir los factores de riesgo. Al grupo clasificado con el color rojo se los derivó para efectuar el tratamiento correspondiente. Algunos aspectos en el diseño de la presente investigación merecen ser comentados. Por un lado, la utilización como referencia de una metodología diagnóstica sistemática en salud mental realizada por un equipo interdisciplinario que luego del entrenamiento adecuado permitió la realización del diagnóstico psicológico en el primer y segundo año de vida de acuerdo al Manual de Clasificación 0-3, el cual se utiliza mundialmente en trabajos de investigación. Esta forma estructurada de realizar diagnóstico psicológico en niños de 0 a 2 años puede ser reproducida en diferentes lugares dado que los niños de la muestra fueron filmados durante las evaluaciones pediátricas y de salud mental. El criterio de clasificación de riesgo psicosocial empleado por el equipo de salud mental pediátrica fue útil para la toma de decisiones acerca de la estrategia terapéutica a seguir. Por otro lado, el uso de videos permite el intercambio entre profesionales y la objetivación de las observaciones facilita esta compleja tarea en niños de esta edad. La reevaluación pediátrica a los 15 días permite corroborar si se sostenía el retraimiento relacional identificado en la primera consulta. La presencia de retraimiento relacional puede significar una manifestación tanto del campo adaptativo normal del niño como del campo psicopatológico, formando parte del amplio repertorio de respuestas del niño frente a las situaciones de estrés. Por este motivo, es importante la persistencia del síntoma en el tiempo. De observarse durante un período de más de dos semanas podría sugerir la presencia de trastornos orgánicos, psíquicos, vinculares con su entorno, o la combinación de ellos. En algunos casos se realizaron diagnósticos primarios en el eje I en niños que presentaban valores de ADBB bajos en la primera consulta y elevados en la segunda evaluación. En función de estos resultados es posible recomendar que cuando un paciente conocido que nunca presentó dificultades comienza a retraerse, sería conveniente la reevaluación en 15 días y considerar la presencia de estresores. La presencia de estresores fue significativa a pesar de ser una muestra de niños sanos, de clase media, en control de salud con pediatra de cabecera. La presencia de estresores se asoció en forma no lineal a la aparición de trastornos dependiendo esto de la resiliencia familiar y de los factores protectores presentes. Consideramos que más allá del número de estresores es importante el análisis cualitativo de los mismos en la evaluación de las consecuencias de los mismos sobre los niños. conductas de retraimiento relacional o en gran número de casos como expresión de un estado de alta ansiedad en el niño, sobre todo en niños que presentan estresores. Si bien esta escala está diseñada para detectar retracción permitiría ampliar la semiología y también alertar sobre situaciones en las cuales los bebés no están retraídos, como ocurre en los bebés que presentan valor alto en el ítem 4, que con frecuencia presentan estados de ansiedad intensos sin retracción. Esto nos llevaría a la conclusión de que a pesar de ser difícil su evaluación, debe ser
conservado como ítem dentro de la escala y agregarle valor desde el punto de vista cualitativo, porque su presencia alerta sobre una alta posibilidad de problemática emocional en los bebés. En conclusión, a partir de los resultados obtenidos a través de estudios de investigación en diferentes países, se establece la necesidad de ajustar la semiología en salud mental por parte del pediatra ya que permite la detección precoz del retraimiento relacional sostenido, estados de ansiedad y dificultades vinculares. La búsqueda de factores que determinan la existencia de estas dificultades conviene que se realice con un enfoque interdisciplinario por profesionales entrenados. Habitualmente los niños que presentan problemas de relación y comunicación, ansiedad, depresión y problemas del desarrollo son recién detectados cuando comienzan a asistir al jardín de infantes ya que las maestras deben realizar informes sobre la evolución del niño en áreas como la integración social, el lenguaje, el juego, el desarrollo motriz fino y grueso. El ámbito escolar, el contacto con otros niños, el número de horas que la maestra observa al niño deja al descubierto situaciones que se encuentran veladas en la consulta pediátrica. Además, los padres pueden sentir culpabilidad cuando se les señala que el hijo tiene alguna dificultad en el campo emocional, lo cual puede favorecer que los pediatras eviten explicitar las dificultades que observan en esta área protegiendo así a los padres del malestar emocional por sentirse implicados en lo que le sucede al niño. Las intervenciones tempranas favorecen la posibilidad de reestablecimiento de la comunicación y relación del niño y la salida del sufrimiento emocional, quitando así un obstáculo importante para el desarrollo en las diferentes áreas.
Bibliografía. 1. Clasificación diagnóstica: 0-3. Clasificación diagnóstica de la salud mental y los desórdenes en el desarrollo de la infancia y la niñez temprana. National Center for Clinical Infant Programs. Buenos Aires, Editorial Paidós, 1998. 2. Marshall H. Klaus y John Kennell. La relación madre- hijo. Ed.Panamericana. Buenos Aires. 1978 3. Perry BD: Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and development of the brain. Infant Mental Health Journal.1995; 16:271-291.
“use dependent”
4. Bowlby John. Una base segura. Aplicaciones clínicas de una teoría de apego.Ed. Paidos. Argentina 1989 5.
Stern Daniel. La constelación maternal. Ed. Paidos.
6. Zeedyk, M.S. Parent-infant interaction: Interpreting meaning in infants´actions. In C.A. Niven & A. Walker (Ed.), Current issues in infancy and parent hood. Oxford, England. Butterworth Heynemann 1998: 158-178 p. 7. Tronick, E.Z., Weinberg, M.K. (1997) Depressed mothers and infants: Failure to form dyadic states of consciousness. In Postpartum Depression and Child Development L. Murray & P. Cooper (Eds) (pp54-84). The Guilford Press: New York 8. Matthey, S., Guedeney, A., Starakis, N., Barnett, B. Assessing the social behaviour of infants: use of the ADBB scale and relationship to mother´s mood. Infant Mental Health Journal 2005 volumen 26(5), 442-458 p. 9. Hall.
Snow, C. W. 1998. Infant Development (2nd Ed.) Upper Saddle River, NJ: Prentice
10. Murray, L., Fiori-Cowley, A., Hooper, R. & Cooper, P. The impact of post-natal depression and associated adversity on early mother- infant interactions and later infant outcome. Child Development, 1996: 67, 2512-2526 p 11. Tronick, E.Z. & Cohn, J. F. Infant- mother face-to-face interaction: age and gender differences in coordination and the occurrence of miscoordination. Child development. 1989: 60, 85-92 p. 12.
Spitz, R. A. Anaclitic Depression. Psychoanal. Stud. Child, 1946; 2: 313-341 p.
13. Brazelton, T.B., Koslowski, B. & Main, M. (1974) Origins of reciprocity. In M. Lewis, & L. Rosenblum (Eds), Mother Infant Interaction (pp57-70). John Wiley & Sons: New York 14. Guedeney, A. From early withdrawal reaction to Infant Depression. A Baby Alone Does Exist. Infant Mental Health Journal, 1997, 18 (4): 339-349 p.
15. Powell, G.F. & Low J. Behavior in non organic failure to thrive. Developmental and Behavioral Pediatrics, 1983, 4 (1), 26-33 p 16. Dawson, G., Frey, K., Panagíotides, H., Yamada, E., Hessl, D. & Osterling, J. Infants of depressed mothers exhibit atypical frontal electrical brain activity during interactions with mother and with a familiar non depressed adult. Child development, 1999, 70, 1058-1066. 17. Dollberg, D., Feldamn, R., Keren, M., Guedeney, A., Sustained withdrawal behavior in clinic-refered and non refered infants. Submitted, 2004 18. Winnicott, D. Psychoses and child care. Collected Papers: through paediatrics to psycho-analysis. London: Tavistock Publications, 1958: 219-28 19. Campell, S.B. & Cohn, J.E. The timing and chronicity of post partum depression: implications for infant development. Chap. 7 in Murray, L., Cooper, A. Post partum depression and child development. New York: Guilford Press, 1997. 20. Chabrol, H., Bron, & Le Camus, J. Mother- Infant and Father-Infant interactions in post partum depression. Infant Behavior and Development, 1996: 19, 149-152 p. 21. Guedeney, A., Fermanian, J. A Validity and Reliability Study of Assessment and Screening for Sustained Withdrawal Reaction in Infancy: The Alarm Distress Baby Scale. Infant Mental Health J., 2001; (5): 559-575 p. 22. Spitz, R.A. The Psychogenetic diseases in infancy: and attempt at their etiologic classification. The Psychoanalytic Study of the Child. 1951; 6: 255-275 p. 23. Herzog, D.B., & Rathbun, J.M. Childhood depression: developmental considerations. American Journal of Diseases of Chilhood. 1982; 13: 115-120 p 24. Feldman, R. Coding interactive behavior manual. Unpublished manual. Bar-Ilan University, Israel. 1998 25. Dollberg, D., Feldman, R., Keren, M., Guedeney, A. Sustained withdrawal behavior in clinic-referred and non referred infants. Infants Mental Health Journal, 2006; Vol 27(3), 1-XXXX: 1-18 p. 26. Dr. Matthey, S., Dr. Crncec, R. & Prof. Guedeney A. Modified Alarm Distress Baby Scale (M-ADBB); 2005 Preliminary Manual. (submitted) 27. Cox, J., Holden, J. & Sagovsky, R. Detection of postnatal depression: Development of the 10 item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry 1987: 150, 782-786 p. 28. Puura, K., Guedeney, A. & cols. Detecting Signs of Distress in Infants. A Comparison Between Two Observation Methods. (submitted). 29. Maulucci M. L, De Rosa E., Maulucci S., Curro V., Cocchi R. "Correlations between Infant Withdrawal and Maternal Pathology using the Alarm Distress Baby Scale" ( ADBB). 11th World Congress 2008 Yokohama Japan 30. Assumpçao Jr., & cols. Escala de Avaliaçao da Reaçao de Retraçao no Bebe. Um estudo de validade. Arquivos de Neuro-psiquiatria 2002; 60 (1): 56-60 p.
31. Lopez, S., Ricas, J., Manzini, M.C. Evaluation of the psychometrics properties of the alarm distress baby scale among 122 brazilian children. Infant Mental Health Journal, 2008. Volumen 29 (2), 153-173 32. Oliver M., Mendez J.,Sanchez V.,Tomasi A.,Yulita H.,Correa M.J.,Fiol D., Jacobs I., Blasco M.,Diez M.,Romano V.,Cervio A., Durlach L Validación Escala ADBB en niños argentinos. Poster. Congreso Argentino Pediatría. 2009. 33. Lejarraga H., Kelmanksky K., Pascucci M., Salamanco G. Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE) Manual Técnico. Buenos Aires, Argentina. 2005 Editado por Fundación Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garran 34. Carter, A. S., Briggs-Gowan M. ITSEA-BITSEA. Infant Toddler & Brief Infant Toddler Social Emotional Assessment. Examiner´s Manual. Yale University and the University of Massachusetts: PsychCorp.