Matthew Syed - Black Box-denken

Matthew Syed

BLACK

BOX DENKEN Maak van je fouten een succes

Syed Blackbox Eerste proef.indd 2

20-10-15 15:40

Matthew Syed

Black Box-denken Maak van je fouten een succes

Kosmos Uitgevers, Utrecht/Antwerpen

Syed Blackbox Eerste proef.indd 3

20-10-15 15:40

Inhoud

Deel 1: De logica van het falen

1 Een routineoperatie

2 United Airlines 173

3 De paradox van succes

Deel 2: Cognitieve dissonantie

4 Onterechte veroordelingen

5 Gedachtekronkels

6 De hervorming van het strafrechtsysteem

Deel 3: Complexiteit onder ogen zien

7 De paradox van de pijpleiding

8 Scared Straight?

Deel 4: Kleine stapjes en grote sprongen

9 Marginale winsten 10 Hoe falen innovatie bevordert

Deel 5: Elkaar beschuldigen 11 Libyan Arab Airlines vlucht 114 12 Het tweede slachtoffer

Syed Blackbox Eerste proef.indd 5

20-10-15 15:40

Deel 6: Een groeicultuur creëren 13 Het Beckhameffect 14 Falen opnieuw definiëren

Coda – Het grote geheel

Verantwoording Register

Syed Blackbox Eerste proef.indd 6

20-10-15 15:40

DEEL 1

De logica van het falen

Syed Blackbox Eerste proef.indd 7

20-10-15 15:40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 8

20-10-15 15:40

1 Een routineoperatie I

Syed Blackbox Eerste proef.indd 9

1 — E en ro utineope ratie

O

p 29 maart 2005 ontwaakte Martin Bromiley om 6.15 uur in de ochtend. Hij liep naar de slaapkamers van zijn twee jonge kinderen, Victoria en Adam, om ze wakker te maken. Het was een regenachtige lenteochtend, een paar dagen na Pasen, en de kinderen renden opgetogen naar beneden om te ontbijten. Een paar minuten later voegde Elaine zich bij hen, hun moeder, die een paar minuutjes langer was blijven liggen.

Elaine was zevenendertig, een opgewekte vrouw die in de reiswereld had gewerkt voordat ze zich geheel aan het moederschap had gewijd. Het was voor haar een belangrijke dag: ze had een afspraak in het ziekenhuis. Ze had al een aantal jaren last van voorhoofdsholteontsteking. Ze had het advies gekregen om zich te laten opereren om het probleem eens en voor altijd te verhelpen. ‘Maak je geen zorgen,’ had de dokter haar gezegd. ‘De risico’s zijn klein. Het is een routineoperatie.’1 Elaine en Martin waren vijftien jaar getrouwd. Zij hadden elkaar via een goede vriend leren kennen op een countrydansavond, waren verliefd geworden en uiteindelijk bij elkaar ingetrokken in een huis in North Marston, een gezellig klein dorpje in het hart van landelijk Buckinghamshire, vijftig kilometer ten noordwesten van Londen.

Vic­toria was in 1999 geboren en Adam twee jaar later, in 2001.

Het leven was voor hen, net als voor veel gezinnen, tamelijk hectisch, maar toch ook aangenaam. De donderdag ervoor hadden ze als gezin voor het eerst gevlogen. Ze hadden die zaterdag de bruiloft van een vriend bezocht. Elaine wilde de operatie achter de rug hebben, zodat ze kon genieten van een korte vakantie.

Om 7.15 uur in de ochtend gingen ze van huis. De kinderen bab-

9

20-10-15 15:40

deel 1 — de logica van het falen

10

belden achter in de auto terwijl ze naar het ziekenhuis reden. Martin en Elaine maakten zich niet druk over de operatie. De kno-chirurg, dr. Edwards, had meer dan dertig jaar ervaring en was een gerespecteerd chirurg. De anesthesist, dr. Anderton, had zestien jaar ervaring. 2 Het ziekenhuis beschikte over voortreffelijke faciliteiten. Alles leek in orde.

Toen ze aankwamen liet men hun een kamer zien waar Elaine een blauw operatiehemd kreeg aangereikt voor de operatie. ‘Hoe zie ik eruit?’ vroeg ze Adam, die giechelde. Victoria klom op het bed zodat haar moeder haar wat kon voorlezen. Martin glimlachte bij het eind van het verhaaltje, dat hij meer dan eens had gehoord. In het raamkozijn speelde Adam met zijn speelgoedautootjes.

Op een gegeven moment kwam dr. Anderton binnen om een paar standaardvragen te stellen. Hij maakte een gezellig praatje en leek in een goed humeur. Zoals elke goede dokter begreep hij dat het belangrijk was om een ontspannen indruk te maken.

Net voor 8.30 uur kwam de hoofdzuster, Jane, om Elaine naar de operatiezaal te rijden. ‘Ben je er klaar voor?’ vroeg ze met een glimlach.

Victoria en Adam liepen naast het bed dat door de gangen werd geduwd. Ze vertelden hun moeder hoe ze zich erop verheugden om haar die middag weer te zien, na de operatie. Toen ze een kruising bereikten leidde Martin zijn kinderen naar links, terwijl Elaine naar rechts werd gereden.

Ze tilde haar hoofd even op en riep vrolijk: ‘Tot gauw!’

Terwijl Martin en de kinderen de parkeerplaats op liepen – ze gingen naar de supermarkt om de wekelijkse boodschappen te doen en iets lekkers voor Elaine te kopen (koekjes) – werd Elaines bed naar een wachtkamer gereden. In deze ruimte, die aan de operatiezaal grensde, werden de laatste controles uitgevoerd en werd ze onder narcose gebracht.

Dr. Anderton was bij haar: een bekend en vertrouwd gezicht. Hij bracht in een van haar aderen een slangetje in, een canule, waardoor het middel direct in haar bloedbaan terecht zou komen.

‘Zo,’ zei dr. Anderton. ‘Daar gaan we ... in een diepe slaap.’ Het was op dat moment 8.35 uur.

Verdovingsmiddelen zijn sterke medicijnen. Ze brengen je niet alleen in slaap, maar schakelen ook vitale functies van het lichaam uit, die vervolgens kunstmatig moeten worden aangestuurd. De ademhaling moet vaak worden ondersteund door een apparaat dat een larynx-

Syed Blackbox Eerste proef.indd 10

20-10-15 15:40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 11

1 — E en ro utineope ratie

masker wordt genoemd. Dat is een opblaasbare ballon die wordt ingebracht in de mond en net boven de luchtwegen wordt gezet. Vervolgens wordt er zuurstof in de luchtpijp gepompt die zijn weg naar de longen zoekt.

Maar er was een probleem. Dr. Anderton kreeg het masker niet in Elaines mond: haar kaakspieren waren verstijfd, een probleem dat vaker voorkomt bij algehele anesthesie. Hij gaf haar een extra dosis van een medicijn dat deze spieren moest verslappen, probeerde een aantal kleinere larynxmaskers, maar slaagde er opnieuw niet in om ze in te brengen.

Om 8.37 uur, twee minuten nadat Elaine onder narcose was gebracht, werd ze blauw. Haar zuurstofverzadiging was gedaald naar 75 procent (alles onder de 90 procent is ‘gevaarlijk laag’). Om 8.39 uur reageerde dr. Anderton door haar een zuurstofmasker op te zetten, dat over de mond en de neus werd geplaatst. Maar ze kreeg nog steeds geen lucht in haar longen.

Om 8.41 uur schakelde hij over op een beproefde techniek, de zogenaamde intubatie. Dat is een standaardprotocol als beademing niet werkt. Dr. Anderton spoot een spierverslappend middel in het bloed waardoor de kaakspieren volledig zouden worden uitgeschakeld en de mond geheel kon worden geopend. Daarna gebruikte hij een kaakspiegel om de achterkant van de mond te verlichten, zodat hij een buis in de luchtpijp kon aanbrengen.

Maar nu stuitte hij op een ander probleem: hij zag de luchtweg aan de achterzijde van haar keel niet. Gewoonlijk is dat een klein, driehoekig gaatje met aan weerszijden de stembanden. Het is meestal vrij gemakkelijk om een buis in de luchtpijp te duwen en de patiënt weer te laten ademen. Maar bij sommige patiënten wordt de opening aan het zicht onttrokken door het zachte gehemelte van de mond. Je kunt dan niets zien. Dr. Anderton probeerde de buis in te brengen, hopend dat die vanzelf op de juiste plek zou vallen, maar hij had keer op keer geen succes.

Om 8.43 uur was Elaines zuurstofverzadiging gedaald tot 40 procent. Dat was zo laag dat de ondergrens van de meetapparatuur was bereikt. Zonder zuurstof zwellen de hersenen op, wat ernstige schade kan veroorzaken. Elaines hartslag was ook gezakt, eerst naar 69 slagen per minuut en daarna naar 50. Daaruit bleek dat er ook zuurstofgebrek in het hart was.

De situatie werd kritiek. Dr. Bannister, een anesthesist in de aan-

11

20-10-15 15:40

deel 1 — de logica van het falen

12

grenzende operatiezaal, schoot te hulp. Al snel voegde ook dr. Edwards, de kno-arts, zich bij hen. Drie verpleegkundigen assisteerden.

De situatie was nog niet rampzalig, maar de foutmarge werd steeds kleiner. Elke beslissing kon leven of dood tot gevolg hebben.

Gelukkig is er een noodprocedure voor dit soort situaties. Die wordt tracheotomie genoemd. Tot nu toe had men bij alle mislukte pogingen geprobeerd om Elaines luchtpijp via haar mond te bereiken. Een tracheotomie heeft als groot voordeel dat de mond daardoor wordt omzeild. In plaats van de buis via de mond naar binnen te duwen wordt er een gat gemaakt in de keel en wordt de buis rechtstreeks in de luchtpijp geschoven.

Het is een riskante procedure die alleen in noodgevallen wordt toegepast. Maar dit was een noodgeval. Op deze manier was het mogelijk om nog iets te doen aan de hersenbeschadiging die Elaines leven bedreigde.

Om 8.47 uur bereidden de operatieassistenten zich volledig correct op de volgende stap voor. Jane, de meest ervarene van de drie, rende weg om de benodigde apparatuur voor een tracheotomie te halen.

Toen ze terug was, liet ze de artsen die om Elaine heen stonden, weten dat de instrumenten klaar waren voor gebruik.

De artsen keken om, maar reageerden niet om de een of andere reden. Ze bleven proberen om de buis in Elaines luchtwegen te persen via de opening achter in haar mond. Ze gingen daar volledig in op en spraken gehaast en voorovergebogen met elkaar.

Jane aarzelde. Omdat elke seconde telde, werd de situatie steeds kritieker. Ze kalmeerde zichzelf door tegen zichzelf te zeggen dat hier drie deskundige artsen aan het werk waren. Zij hadden zeker ook gedacht aan een tracheotomie.

Als ze hen nog een keer zou storen, zou ze hen misschien uit hun concentratie halen. Ze zou misschien zelfs aansprakelijk kunnen worden gesteld als er iets fout ging. Misschien hadden de artsen de mogelijkheid van een tracheotomie wel overwogen, maar uitgesloten om redenen die zij niet begreep. Zij hoorde bij de junioren in de operatiezaal. De artsen waren de autoriteiten.

De dokters werkten inmiddels met een verhoogde hartslag. Hun waarnemingsvermogen werd minder scherp. Dat is een gewone lichamelijke reactie op een hoog stressniveau. Ze bleven proberen om de buis via de mond in te brengen. De situatie liep uit de hand.

Elaine was helemaal blauw geworden. Haar hartslag was slechts 40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 12

20-10-15 15:40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 13

1 — E en ro utineope ratie

slagen per minuut. Ze kreeg veel te weinig zuurstof. Elke seconde dat het langer zou duren verkleinde haar overlevingskansen.

De artsen bleven proberen om de luchtwegen te bereiken via de mond. Dr. Edwards probeerde een ander larynxmasker uit. Maar dat alles leek tevergeefs. Jane worstelde met de vraag of ze iets moest zeggen. Maar ze kreeg de woorden niet over haar lippen.

Om 8.55 uur was het al te laat. Tegen de tijd dat de dokters de zuurstofverzadiging terug hadden op een niveau van 90 procent, waren er acht minuten verstreken na de eerste vergeefse poging tot intubatie.

Elaine was al twintig minuten zonder zuurstof. De dokters waren geschokt toen ze op de klok keken. Het had geen zin meer. Waar was de tijd gebleven? Hoe kon die zo snel voorbij zijn gegaan?

Elaine werd naar de intensive care gebracht. Uit een hersenscan zou later blijken dat er sprake was van enorme hersenschade. Gewoonlijk kun je op een scan duidelijk de weefselstructuur en de vormen zien. Het is duidelijk een plaatje van de hersenen. Bij Elaine leek de scan meer ruis. Het zuurstofgebrek had onherstelbare schade veroorzaakt.

Om 11 uur die ochtend ging de telefoon in de woonkamer van de familie Bromiley in North Marston. Martin werd gevraagd om zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te komen. Hij wist dat er iets niet in orde was, maar hij was in het geheel niet voorbereid op de schok die hij ervoer toen hij zijn vrouw in een coma zag liggen, vechtend voor haar leven.

Terwijl de uren verstreken, werd duidelijk dat haar situatie steeds slechter werd. Martin kon het niet vatten. Ze was gezond geweest.

Haar twee kinderen zaten thuis te wachten tot ze terugkwam. Ze hadden koekjes voor haar gekocht in de supermarkt. Wat was er in vredesnaam fout gegaan?

Dr. Edwards wilde hem spreken. ‘Kijk, Martin, er waren problemen met de narcose. Soms gebeuren die dingen. We weten niet waarom. De anesthesisten deden hun uiterste best, maar het ging gewoon niet. Het was zo’n geval. Het spijt me heel erg.’

Er werd niet gerept over de vergeefse pogingen om de buis in te brengen. Ook over de fout om bij dit noodgeval geen tracheotomie te verrichten werd niet gesproken. Er werd niets gezegd over de poging van de zuster om de zich voltrekkende ramp te voorkomen.

Martin knikte en zei: ‘Ik begrijp het. Dank u wel.’

Om 11.15 uur op 11 april 2005 stierf Elaine Bromiley nadat ze der-

13

20-10-15 15:40

tien dagen in coma had gelegen. Martin, die elke dag aan haar bed had gezeten, was binnen enkele minuten in het ziekenhuis. Toen hij arriveerde voelde Elaine nog warm. Hij hield haar handen vast, vertelde haar dat hij van haar hield en zei dat hij zo goed mogelijk voor de kinderen zou zorgen. Daarna kuste hij haar welterusten.

Voordat hij de volgende dag terugkeerde om haar spullen op te halen, vroeg hij de kinderen of ze hun moeder nog een laatste keer wilden zien. Tot zijn verrassing zeiden ze ja. Ze werden naar de kamer gebracht en Victoria stond aan het voeteneinde, terwijl Adam zijn moeder aanraakte en afscheid nam.

Elaine was net zevenendertig geworden.

deel 1 — de logica van het falen

II

14

Dit boek gaat over de vraag hoe succes werkt. In de komende hoofdstukken onderzoeken we enkele van de meest grensverleggende en vernieuwende organisaties ter wereld, waaronder Google, Team Sky, Pixar en het Mercedes formule 1-team, en ook uitzonderlijke mensen zoals de basketbalspeler Michael Jordan, de uitvinder James Dyson en de voetballer David Beckham.

Vooruitgang is een van de opvallendste aspecten van de menselijke geschiedenis in de laatste tweeduizend jaar, in het bijzonder in de laatste twee eeuwen en de nog maar net begonnen eeuw waarin wij leven. Dit boek gaat niet alleen over grote ondernemingen en sportteams, maar ook over wetenschap, technologie en economische ontwikkeling. Er zijn allerlei grote en kleine stappen voorwaarts gemaakt, veranderingen die vrijwel elk facet van het menselijke leven hebben getransformeerd.

We zullen proberen om al die verhalen met elkaar in verband te brengen. We dringen door tot onder de oppervlakte en onderzoeken de onderliggende processen waardoor mensen leren, innoveren en creatiever worden: of dat nu in het zakenleven is, de politiek of in ons eigen bestaan. We zullen ontdekken dat in al deze gevallen de verklaring voor het succes – op krachtige en vaak tegen onze intuïtie ingaande manieren – draait om de vraag hoe we omgaan met falen.

Falen is iets wat ieder mens van tijd tot tijd meemaakt – of dat nu is in het plaatselijk voetbalteam dat een wedstrijd verliest, bij een minder goede sollicitatie, of het zakken voor je examen. Soms kan falen

Syed Blackbox Eerste proef.indd 14

20-10-15 15:40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 15

1 — E en ro utineope ratie

heel ernstig zijn. Dokters en andere mensen die werken in beroepen waarbij levens op het spel staan, krijgen soms te maken met dodelijke consequenties als ze een fout maken.

Een effectieve manier om de onlosmakelijke band tussen falen en succes te laten zien is door te beginnen met een vergelijking van de twee belangrijkste beroepsgroepen van de moderne wereld waarin levens op het spel staan: de gezondheidszorg en de luchtvaart. Deze bedrijfstakken gaan zoals we zullen zien uit van een verschillende psychologie, organisatiecultuur en visie op institutionele verandering.

Maar het meest in het oog springende verschil is wel dat ze verschillend omgaan met gemaakte fouten.

In de luchtvaart benadert men deze problematiek op een opvallende en ongebruikelijke wijze. Elk vliegtuig is uitgerust met twee bijna onverwoestbare zwarte dozen, waarvan de ene alle instructies opslaat die naar de elektronische systemen in het vliegtuig worden verstuurd, en de andere de gesprekken en geluiden opvangt die in de cockpit te horen zijn. 3 Na een ongeluk worden deze dozen geopend en de gegevens geanalyseerd. Zo probeert men de oorzaak van het ongeluk te achterhalen. Daarna kunnen procedures worden aangepast, zodat niet opnieuw dezelfde fouten worden gemaakt.

Door deze gang van zaken heeft men in de luchtvaart een indrukwekkend veiligheidsrecord weten te bereiken. In 1912 kwamen acht van de veertien Amerikaanse piloten om het leven bij vliegtuigongelukken: meer dan de helft. 4 Het aantal dodelijke ongevallen bij legeroefeningen lag dicht bij de 25 procent. In die tijd was dat niet zo verwonderlijk. Met enorme stukken hout en metaal op hoge snelheid door de lucht vliegen was in de vroege dagen van de luchtvaart nu eenmaal zeer riskant.

Maar vandaag de dag ligt dat anders. In 2013 vervoerden 36,4 miljoen commerciële vluchten volgens de International Air Transport Association wereldwijd meer dan 3 miljard passagiers, van wie er slechts 210 om het leven kwamen. Van elke miljoen vluchten uit westerse landen verongelukte er 0,41 – dat wil zeggen één ongeluk op de 2,4 miljoen vluchten.5 In 2014 liep het aantal dodelijke slachtoffers op tot 641, ten dele door de crash van Malaysia Airlines 370, waarbij 239 mensen om het leven kwamen. De meeste onderzoekers geloven dat dit geen gewoon ongeluk was, maar een geval van opzettelijke sabotage. De zoektocht naar de zwarte doos was bij publicatie van dit boek nog steeds niet af-

15

20-10-15 15:40

deel 1 — de logica van het falen

16

gerond. Maar zelfs als we dit ongeluk bij de analyse betrekken is het aantal vliegtuigongelukken in 2014 gedaald naar een historisch laagterecord van 0,23 per miljoen vluchten. 6 Voor leden van de International Air Transport Association, van wie velen de meest strenge procedures hanteren om van fouten te leren, was dat getal 0,12 (één vliegtuigongeluk per elke 8,3 miljoen vluchten). 7 De luchtvaart heeft met veel veiligheidsrisico’s te maken. Vrijwel elke week doen zich nieuwe problemen voor. In maart 2015 bracht de ramp met een vliegtuig van Germanwings de geestelijke gezondheid van piloten onder de aandacht. Experts uit het werkveld accepteren dat door onvoorziene omstandigheden het aantal ongevallen zo nu en dan kan stijgen, ja, misschien zelfs aanzienlijk hoger komt te liggen.

Maar ze nemen zich voor om altijd weer te leren van dit soort incidenten zodat fouten niet worden herhaald. Dat is namelijk de kern van de luchtvaartveiligheid.

In de gezondheidszorg liggen de zaken heel anders. In 1999 publiceerde het American Institute of Medicine een baanbrekend onderzoek onder de titel ‘To Err is Human’ (Vergissen is menselijk). Het gaf aan dat er elk jaar tussen de 44.000 en 98.000 Amerikanen overlijden als gevolg van medische fouten. 8 In een ander onderzoek noemde Lucian Leape, een hoogleraar van Harvard University, nog hogere aantallen. In een uitgebreid onderzoek schatte hij het aantal patiënten dat letsel oploopt bij behandelingen in het ziekenhuis op een miljoen, en meende dat er alleen al in Amerika 120.000 mensen overlijden als gevolg van letsel. 9 Maar deze statistieken onderschatten, hoe schokkend ze ook zijn, vrijwel zeker de ware omvang van het probleem. In 2013 schatte een studie in het Journal of Patient Safety10 het aantal onnodige sterfgevallen op 400.000 per jaar (met categorieën als vermijdbare schade door foute diagnoses, het toedienen van verkeerde medicijnen, letselschade bij de operatie, het opereren van verkeerde lichaamsdelen, fouten bij transfusies, valpartijen, brandwonden, doorligwonden en complicaties na een operatie). Bij zijn getuigenis voor de Senaat in de zomer van 2014 wees Peter J. Pronovost, hoogleraar aan de John Hopkins University School of Medicine en een van de meest gerespecteerde medici ter wereld, erop dat dit vergelijkbaar is met twee jumbojets die elke vierentwintig uur uit de lucht vallen.

‘Deze getallen geven aan dat er [in de gezondheidszorg] elke dag twee 747’s neerstorten. Elke twee maanden herhaalt 9/11 zich,’ zei hij.

Syed Blackbox Eerste proef.indd 16

20-10-15 15:40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 17

1 — E en ro utineope ratie

‘We zouden deze hoeveelheid vermijdbare schade op geen enkel ander terrein tolereren.’11 Dankzij dit soort getallen nemen medische fouten in ziekenhuizen in de Verenigde Staten de derde plaats in op de lijst van doodsoorzaken – na hartaandoeningen en kanker.

En toch zijn in deze cijfers niet eens alle incidenten opgenomen.

Wat er niet in is verwerkt zijn fatale ongevallen in verzorgingshuizen en poliklinische locaties als apotheken, zorgcentra en privéinstellingen, waar het toezicht minder streng is. Volgens Joe Graedon, adjunct assistent-professor aan de afdeling Pharmacy Practice and Experiential Education van de University of North Carolina, moet het volledige sterftecijfer als gevolg van vermijdbare medische fouten in Amerika worden geschat op een half miljoen per jaar.12 Maar het is niet alleen het aantal sterfgevallen waar we ons druk over zouden moeten maken. Ook vermijdbare fouten die niet de dood tot gevolg hebben, vormen een probleem. In haar getuigenis voor dezelfde hoorzitting van de Senaat wees Joanne Disch, hoogleraar aan de University of Minnesota School of Nursing, op een vrouw uit haar buurt met ‘een tweezijdige borstamputatie vanwege een kankerdiagnose, terwijl kort daarna werd ontdekt dat de biopsierapporten waren verwisseld en dat ze helemaal geen kanker had’.13 Dit soort fouten zijn misschien niet dodelijk, maar ze kunnen wel afgrijselijk zijn voor de slachtoffers en hun familie. Het aantal patiënten dat te maken krijgt met ernstige complicaties wordt tienmaal hoger geschat dat het aantal mensen dat overlijdt door medische fouten.

Disch zei: ‘We hebben hier niet alleen te maken met 1.000 vermijdbare sterfgevallen per jaar, maar met 1.000 vermijdbare sterfgevallen plus 10.000 vermijdbare ernstige complicaties ... Dit raakt ons allemaal.’14 Ook in Groot-Brittannië zijn de getallen alarmerend. Een rapport van de National Audit Office schatte in 2005 het aantal mensen dat jaarlijks overlijdt door medische fouten op 34.000.15 En het totaal aantal incidenten (met dodelijke of niet-dodelijke afloop) werd geschat op 974.000. Een onderzoek bij de eerste hulp in ziekenhuizen onthulde dat een op de tien patiënten komt te overlijden of letsel oploopt als gevolg van medische fouten of institutionele gebreken. In de Franse gezondheidszorg schat men dat getal zelfs nog hoger, op 14 procent.

Het betreft hier geen kleine groep gek geworden, moordlustige of incompetente dokters die overal ellende veroorzaken. Medische fouten vormen in de statistieken een normale belvormige verdeling.16 Ze

17

20-10-15 15:40

deel 1 — de logica van het falen

18

zijn niet het gevolg van artsen die verveeld of lui zijn of kwaad willen. Het overkomt mensen die met toewijding en aandacht hun werk doen zoals je dat van medische professionals mag verwachten.

Waarom gaan er dan zoveel dingen mis? Een van de problemen is de complexiteit. De Wereldgezondheidsorganisatie noemt 12.420 ziekten en stoornissen, die elk een ander protocol vereisen.17 Deze complexiteit laat gemakkelijk fouten toe in het proces van diagnose tot behandeling. Een ander probleem zijn de gebrekkige financiën.

Artsen staan onder grote druk en in ziekenhuizen wordt veel bezuinigd. Ze hebben vaak meer geld nodig om hun werk goed te kunnen doen. Een derde probleem is dat medici vaak snel beslissingen moeten nemen. Bij ernstige gevallen is er zelden genoeg tijd om alternatieve behandelingen te overwegen. Vaak blijkt uitstel de grootste boosdoener, zelfs als er uiteindelijk wordt gekozen voor de ‘juiste’ ingreep.

Maar er is ook een dieperliggende oorzaak, die weinig met geld te maken heeft, maar alles met organisatiecultuur. Veel fouten die worden gemaakt in ziekenhuizen (en op andere terreinen van het leven) volgen vaste paden, subtiele maar voorspelbare patronen. Gespecialiseerde onderzoekers van ongevallen noemen dat ‘handschriften’. Met een open rapportage en eerlijke evaluatie kunnen deze fouten worden opgemerkt en in de toekomst worden voorkomen als er allerlei aanpassingen worden verricht, zoals dat in de luchtvaart gebruikelijk is.

Maar helaas zijn rapportages vaak niet open en eerlijk.

Dat klinkt eenvoudig. Toch? Dat je moet leren van je fouten klinkt bijna als een cliché. Maar toch blijkt dat ons onvermogen om van fouten te leren, zowel om vluchtige als complexe redenen, een van de grootste obstakels is voor de menselijke vooruitgang. Als we daar iets aan zouden doen, zouden we niet alleen de gezondheidszorg, maar ook de zakenwereld, de politiek en veel andere levensterreinen kunnen transformeren. Een vooruitstrevende houding tegenover falen blijkt de hoeksteen van succes in elke organisatie.

In dit boek onderzoeken we hoe mensen omgaan met fouten – als individu, in bedrijven, als samenleving. Hoe gaan we hiermee om en wat leren we ervan? Hoe reageren we op dingen die misgaan, of het nu om een vergissing gaat, een fout, een misser of een omissie, of om collectief falen dat de dood veroorzaakte van een gezonde zevenendertigjarige moeder van twee kinderen op een lentedag in 2005?

Ieder van ons beseft dat het moeilijk is om te accepteren dat je fou-

Syed Blackbox Eerste proef.indd 18

20-10-15 15:40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 19

1 — E en ro utineope ratie

ten maakt. Zelfs in triviale gevallen, zoals bij een vriendschappelijke golfwedstrijd, worden we prikkelbaar als we niet optimaal presteren en na afloop hiermee worden geconfronteerd in het clubgebouw.

Maar als falen te maken heeft met echt belangrijke dingen in ons leven – onze baan, onze rol als ouder of onze status in ruimere zin – belanden we op een ander niveau.

Als er aan onze professionaliteit wordt getwijfeld hebben we de neiging om ons te verdedigen. We zien onszelf niet graag als onbekwaam of onbeholpen. We willen niet dat onze geloofwaardigheid wordt ondermijnd ten overstaan van collega’s. Voor ervaren artsen, die een lange opleiding hebben gevolgd en de top hebben bereikt, is het toegeven van een fout bijna traumatisch.

De samenleving als geheel neemt een uiterst tegenstrijdige houding in tegenover falen. We zoeken excuses voor onze eigen fouten of wijzen bij een fout onmiddellijk met de vinger naar een ander. In de nasleep van de Zuid-Koreaanse veerbootramp van 2014 beschuldigde de premier van het land de kapitein van ‘onvergeeflijk, moorddadig gedrag’, nog voordat het onderzoek was afgerond.18 Ze reageerde op het publiek, dat buiten zinnen was en een schuldige zocht.

We hebben een diepgeworteld instinct om zondebokken aan te wijzen. Als we lezen over de momenten voorafgaand aan de dood van Elaine Bromiley, is het gemakkelijk om verontwaardigd te reageren, of misschien zelfs woedend. Waarom probeerden de artsen de tracheotomie niet eerder? Waarom deed de assistente haar mond niet open? Wat dachten ze? Onze sympathie met het slachtoffer is emotioneel gezien vrijwel net zo sterk als onze woede tegenover degenen die haar dood veroorzaakten.

Maar dit alles leidt ertoe dat fouten zich herhalen, zoals we zullen zien. Het komt ten dele doordat we anderen zo graag beschuldigen vanwege hun fouten, dat we zelf zo ons best doen om ze te verbergen.

We schatten van tevoren in hoe mensen zullen reageren, naar wie ze met de vinger zullen wijzen, en beseffen dat ze niet de tijd nemen om zich te verplaatsen in de moeilijke, stressvolle situaties waarin we fouten kunnen maken. De consequentie is eenvoudig: dit alles bevordert onze openheid niet, maar het leidt eerder tot doofpotgedrag. Belangrijke informatie die we nodig hebben om te leren wordt achtergehouden.

Als we een stapje terug doen en nadenken over falen in het algemeen, dan wordt het nog ironischer. Onderzoeken hebben aange-

19

20-10-15 15:40

deel 1 — de logica van het falen

20

toond dat we zo bang zijn om te falen dat we vage doelen scheppen, zodat ons nooit gezegd kan worden dat we ze niet hebben gehaald. We hebben allerlei excuses paraat die onze reputatie moeten redden, nog voordat we ook maar iets hebben ondernomen.

We verdoezelen onze fouten, niet alleen om onszelf te beschermen tegen anderen, maar ook om onszelf te beschermen tegen onszelf. Experimenten hebben – zoals we zullen zien –aangetoond dat mensen een verfijnd vermogen hebben om fouten uit hun geheugen te wissen, zoals editors bloopers uit films snijden. In plaats ervan te leren, schrappen we onze fouten uit de autobiografie die we in ons eigen hoofd hebben.

Die basishouding – waarin falen bijzonder negatief is, iets om je voor te schamen als het jezelf betreft en iets waar je andere mensen om veroordeelt – heeft diepe culturele en psychologische wortels. Volgens Sidney Dekker, psycholoog en systeemexpert van de Griffith University in Australië, is de neiging om fouten te stigmatiseren minstens tweeënhalfduizend jaar oud.19 Het doel van dit boek is om een radicaal ander perspectief te tekenen. De stelling is dat we onze houding tegenover falen moeten herzien – als individuen, als organisaties en als samenleving. Dat is de belangrijkste stap op weg naar een revolutie waarin we optimaal kunnen gaan presteren: door het groeitempo van de menselijke activiteiten te verhogen en gebieden die achtergebleven zijn te transformeren.

Alleen door falen opnieuw te definiëren kunnen we de vooruitgang, creativiteit en veerkracht een nieuwe impuls geven.

Voordat we verder gaan is het de moeite waard om het idee van de ‘gesloten kringloop’ te bekijken, een verschijnsel dat we in dit boek vaker zullen tegenkomen. We krijgen greep op dit verschijnsel door de geschiedenis van de vroege geneeskunde te bestuderen, toen pioniers als Galenus van Pergamon (tweede eeuw n.Chr.) behandelwijzen propageerde zoals aderlating en het gebruik van kwikzilver als medicijn. Deze geneeswijzen werden voorgeschreven met de beste bedoelingen en in lijn met de kennis die destijds beschikbaar was. 20 Veel van deze behandelingen waren niet doeltreffend, maar verzwakten de patiënten, die toch al kwetsbaar waren. De dokters wisten dat niet om een eenvoudige reden. Ze testten deze geneeswijzen niet – en konden daardoor nooit ontdekken dat ze niet werkten. Als een patiënt genas, zei de dokter: ‘Aderlating heeft hem genezen!’ En als de patiënt stierf dan zei de dokter: ‘Hij was inderdaad heel ziek, want zelfs

Syed Blackbox Eerste proef.indd 20

20-10-15 15:40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 21

1 — E en ro utineope ratie

met het wondermiddel van de aderlating kon hij niet worden genezen!’

Dat is een klassieke gesloten kringloop. Aderlating bleef in gebruik tot de negentiende eeuw. Volgens Gerry Greenstone, die een geschiedenis van deze behandeling schreef, stond dr. Benjamin Rush, die in 1810 nog werkzaam was als arts, bekend om het feit dat hij ‘uitzonderlijke hoeveelheden bloed aftapte en soms patiënten dood liet bloeden’. Dokters lieten hun patiënten in feite bijna 1700 jaar lang doodgaan, niet uit een gebrek aan mededogen, maar omdat ze de gebreken van hun eigen methoden niet inzagen. Als ze medische experimenten hadden gedaan (een idee waar we nog op zullen terugkomen), 21 zouden ze hebben ingezien dat aderlating niet werkt; en dat zou een stap vooruit zijn geweest.

In de tweehonderd jaar sinds de introductie van experimenten in de geneeskunde, is de medische wetenschap voortgeschreden van de ideeën van Galenus naar de wonderen van de gentherapie. De medische wetenschap heeft nog een lange weg te gaan en kent nog veel gebreken, zoals we zullen zien, maar de bereidheid om ideeën te testen en te leren van fouten heeft de prestaties van het vak verbeterd. De ironie wil dat de geneeskunde met sprongen vooruit is gegaan, dankzij een open kringloop, maar dat dit niet het geval is met de gezondheidszorg (d.w.z. de institutionele vraag hoe behandelingen in de praktijk worden toegepast door mensen in complexe systemen). (De begrippen ‘gesloten kringloop’ en ‘open kringloop’ hebben een bepaalde betekenis in de ecologie en economie #, waarin deze termen anders worden gebruikt dan in dit boek. In deze context bedoelen we met een gesloten kringloop een proces waarin falen geen verbetering oplevert, omdat informatie over fouten en gebreken verkeerd wordt geïnterpreteerd of genegeerd; bij een open kringloop is er welsprake van verbetering, omdat er rationeel wordt gereageerd op feedback.)

In de loop van dit boek zullen we ontdekken dat de gesloten kringloop overal in de moderne wereld voorkomt: bij de overheid, in bedrijven, in ziekenhuizen en in het dagelijks leven. We zullen ontdekken waar hij vandaan komt, op welke subtiele manieren hij zich ontwikkelt, en hoe hij anderszins slimme mensen stevig in zijn greep houdt, waardoor ze in cirkels ronddraaien. We zullen ook technieken leren om de gesloten kringloop te identificeren en te analyseren, zodat we ons kunnen bevrijden uit zijn greep en een beter inzicht krijgen.

In veel handboeken wordt er op subtiele wijze onderscheid ge-

21

20-10-15 15:40

maakt tussen verschillende soorten fouten. Er wordt gesproken over vergissingen, missers, herhaalde fouten, resultaten die niet optimaal zijn, fouten zoals omissies en overdoses, fouten in de procedure, statistische fouten, fouten bij het experimenteren, toevallige fouten, enzovoorts. Een gedetailleerde taxonomie zou een apart boek vereisen.

Daarom zullen we de nuances in de loop van dit boek op een natuurlijke manier trachten uit te werken.

Het is goed om vast te stellen dat niemand wil falen. We willen allemaal succesvol zijn, als ondernemers, sporters, politici, wetenschappers of ouders. Maar op collectief niveau, op het niveau van systemische complexiteit, kan er alleen sprake zijn van succes als we onze fouten toegeven, ervan leren en een klimaat creëren waarin het, tot op zekere hoogte, ‘veilig’ is om te falen.

En als falen een tragedie is, zoals in het geval van Elaine Bromiley, is het leren van fouten zelfs een morele noodzaak.

deel 1 — de logica van het falen

III

22

Martin Bromiley, een man met kort, donker haar en een normale lichaamsbouw, spreekt op nuchtere toon. Toch is de emotie hoorbaar in zijn stem als hij over de dag spreekt waarop hij de beademingsmachine die zijn vrouw in leven hield, liet uitzetten.

‘Ik vroeg de kinderen of ze afscheid wilden nemen van hun moeder,’ zei hij bij onze ontmoeting in Londen op een mooie lentedag. ‘Ze zeiden beiden ja, dus reed ik hen naar het ziekenhuis en we streelden haar handen en namen afscheid.’

Hij pauzeerde om zijn gevoelens in de hand te houden. ‘Ze waren destijds zo klein, zo onschuldig, maar ik wist hoeveel invloed dit zou hebben op hun leven. Maar ik vond het vooral erg voor Elaine. Ze was zo’n fantastische moeder geweest. Het deed me zo veel pijn dat ze nooit de vreugde zou beleven om haar kinderen te zien opgroeien.’

Na een poosje begon Martin zich afvragen wat er fout was gegaan.

Zij was altijd gezond geweest, een levendige vrouw van zevenendertig. Ze had nog een heel leven voor zich. De dokters hadden hem gezegd dat het een routineoperatie was. Waarom was ze dan gestorven?

Martin was niet boos. Hij wist dat de dokters ervaren vakmensen waren en hun best hadden gedaan. Maar hij bleef zich afvragen of ze er iets van hadden geleerd.

Syed Blackbox Eerste proef.indd 22

20-10-15 15:40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 23

1 — E en ro utineope ratie

Toen hij het hoofd van de intensive care benaderde met het verzoek om een onderzoek naar Elaines dood, werd hij meteen afgewimpeld. ‘Zo werkt dat niet in de gezondheidszorg,’ werd hem verteld. ‘We onderzoeken niet. Dat gebeurt alleen als we worden aangeklaagd.’

‘Hij zei het niet op een onverschillige manier, maar vertelde gewoon de feiten,’ zei Martin. ‘Het is iets wat ze niet gewend zijn in de gezondheidszorg. Ik denk niet dat ze bang waren voor wat er uit het onderzoek naar voren zou komen. Ik denk dat ze gewoon redeneerden dat Elaines dood een van die toevalligheden was. Ze hadden het idee dat het zinloos was om er lang bij stil te staan.’

In haar succesvolle boek After Harm deed Nancy Berlinger, een gezondheidswetenschapper, onderzoek naar de manieren waarop artsen spreken over medische fouten. Dat bleek een eyeopener. ‘Bij hun observatie van ervaren artsen zien studenten dat hun mentors en supervisors het verdoezelen van fouten onderschrijven en daar ook uitvoering en steun aan geven,’ schrijft Berlinger. ‘Ze leren zo te spreken over onvoorziene resultaten dat “fouten” als “complicaties” worden gezien. Bovenal leren ze om de patiënt niets te vertellen.’

Ze schrijft ook over ‘de mate waarin artsen zich verzetten tegen het geven van openheid van zaken en waarin sommigen van hen de gewoonte om fouten te verdoezelen rechtvaardigen – het was slechts een technische fout, dat gebeurt nu eenmaal. De patiënt begrijpt het niet, de patiënt hoeft het niet te weten.’22 Laat dat eens even tot je doordringen. Artsen en verpleegkundigen zijn over het algemeen niet oneerlijk tegen mensen. Ze gaan niet in de gezondheidszorg werken om mensen te beduvelen of te misleiden. Ze oefenen hun beroep uit om mensen beter te maken. Informeel onderzoek heeft aangetoond dat veel medici bereid zouden zijn om een deel van hun inkomen in te leveren als dat tot betere resultaten voor de patiënten zou leiden.

Niettemin is er in onze cultuur een hardnekkige tendens om fouten te ontkennen. Het gaat niet om het regelrechte bedrog waar oplichters zich aan bezondigen. Artsen bedenken geen redenen om hun patiënten zand in de ogen te strooien. In plaats daarvan werken ze met eufemismen – ‘technische fout’, ‘complicatie’, ‘onvoorziene afloop’ – die een deel van de waarheid verwoorden, maar geen van alle de volledige waarheid prijsgeven.

Het gaat niet alleen om het voorkomen van rechtszaken. Bewijzen laten zien dat claims inzake medische nalatigheid in de praktijk

23

20-10-15 15:40

deel 1 — de logica van het falen

24

lager uitvallen als artsen openheid van zaken geven en eerlijk zijn tegenover hun patiënten. Nadat het Veterans Affairs Medical Center in Lexington, Kentucky, een nieuw beleid introduceerde dat zich onderscheidde door openheid en de bereidheid om een schadevergoeding te betalen, bleek het aantal juridische claims veel lager uit te vallen. 23 Ongeveer veertig procent van de slachtoffers beweert dat een goede uitleg en oprechte verontschuldiging hen zou kunnen overtuigen om geen juridische stappen te ondernemen. 24 Uit andere studies kwamen vergelijkbare resultaten naar voren. 25 Nee, het probleem is niet in de eerste plaats de gevolgen van het medisch falen. Het gaat vooral om de houding die men tegenover falen inneemt. In de gezondheidszorg wordt competentie vaak gelijkgesteld aan perfectie. Fouten worden beschouwd als brevet van onvermogen.

Het idee van falen is bedreigend.

De arts David Hilfiker schreef in een leerzaam artikel in het New England Journal of Medicine: ‘De mate van perfectie die patiënten van ons verwachten is ongetwijfeld ook het resultaat van hoe wij artsen onszelf zijn gaan zien, of beter gezegd: van wat wij onszelf hebben wijsgemaakt. Die zogenaamde perfectie is natuurlijk een illusie, een spel dat iedereen meespeelt.’26 Neem het taalgebruik: de operatiezaal wordt in het Engels ‘theatre’ (theater) genoemd. Dat is de plek waar chirurgen hun werk doen – in het Engels zeggen ze ook wel: ‘the stage where they perform’ (het podium waarop ze hun werk doen). Hoe durven mensen hun methode dan te bekritiseren? James Reason, een van de belangrijkste denkers ter wereld op het gebied van veiligheid, schrijft: ‘Na een bijzonder lange, moeilijke en dure opleiding wordt er van je verwacht dat je weet wat je doet. Het gevolg daarvan is dat medische fouten worden gebagatelliseerd en gestigmatiseerd. Over het algemeen worden fouten gelijkgesteld aan incompetentie.’27 Gezien deze omstandigheden zijn de eufemismen die artsen gebruiken om de aandacht van fouten af te leiden (‘technische fout’, ‘complicatie’, ‘onvoorziene afloop’), wel logisch. Voor een individuele arts is de bedreiging van zijn ego, laat staan van zijn reputatie, aanzienlijk. Waar hebben we dit soort eufemismen vaker gehoord buiten de gezondheidszorg? Bij politici, als hun beleid een mislukking werd.

Bij zakenlieden, als hun strategie faalde. Bij vrienden en collega’s op het werk, om uiteenlopende redenen. Misschien kwamen ze zo nu en dan wel uit je eigen mond. Ik weet dat ze ooit uit mijn mond kwamen.

Syed Blackbox Eerste proef.indd 24

20-10-15 15:40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 25

1 — E en ro utineope ratie

De omvang van het vermijdingsgedrag in de gezondheidszorg wordt niet alleen onthuld door de medici zelf, maar ook door harde cijfers. Epidemiologische schattingen van nationale gegevens omtrent iatrogeen letsel (letsel dat onbedoeld is veroorzaakt door artsen, behandelingen of diagnostische procedures) in de Verenigde Staten beweren dat er per 10.000 ziekenhuisopnames 44 tot 66 gevallen van ernstige letsel plaatsvinden. Maar uit een studie, waarbij meer dan 200 Amerikaanse ziekenhuizen betrokken waren, bleek dat slechts 1 procent iatrogeen letsel cijfermatig rapporteerde. De helft van de ziekenhuizen rapporteerde minder dan 5 gevallen van letsel per 10.000 ziekenhuisopnames. Als de epidemiologische schattingen ook maar enigszins accuraat zijn, is er in de meeste ziekenhuizen dus sprake van omvangrijk vermijdingsgedrag. 28 Uit andere studies aan beide kanten van de Atlantische Oceaan zijn vergelijkbare resultaten naar voren gekomen. Onderzoekers die werkten in opdracht van de inspecteur-generaal van het ministerie van Volksgezondheid van de Verenigde Staten onderzochten 273 ziekenhuisopnames en ontdekten dat ziekenhuizen 93 procent van de gevallen waarbij letsel werd veroorzaakt, niet registreerden of negeerden. 29 Uit Europees onderzoek bleek dat 70 procent van de artsen het ermee eens was dat ze hun fouten zouden moeten rapporteren, terwijl slechts 32 procent dat ook daadwerkelijk deed. 30 In een andere analyse van 800 patiëntendossiers in drie grote ziekenhuizen ontdekten onderzoekers meer dan 350 medische fouten. Hoeveel van deze fouten werden vrijwillig gerapporteerd door de medici? Slechts vier. 31 Neem de manier waarop dr. Edwards over het incident sprak. ‘Kijk, Martin, er waren problemen met de narcose. Soms gebeuren die dingen. We weten niet waarom. De anesthesisten deden hun uiterste best, maar het ging gewoon niet. Het was zo’n geval. Het spijt me heel erg.’

Dat was geen regelrechte leugen. Waarschijnlijk heeft de arts zelf geloofd wat hij zei. Het zat inderdaad niet mee. Het is ongebruikelijk dat een patiënt verstijfde kaakspieren heeft. Wat ook tegenzat was dat Elaines luchtwegen moeilijk bereikbaar waren waardoor ze geen buis konden inbrengen. Ze hadden hun best gedaan, toch? Wat valt er meer over te zeggen?

Deze manier van redeneren illustreert treffend de anatomie van de ontkenning van falen. Zelfrechtvaardiging, een bondgenoot van de wijdverbreide culturele allergie voor het maken van fouten, wordt zo

25

20-10-15 15:40

deel 1 — de logica van het falen

26

een bijna onoverwinnelijke barrière naar voortuitgang. 32 Voor veel patiënten, die getraumatiseerd zijn door het verlies van een geliefde, zou dit het einde van het verhaal zijn, vooral in Groot-Brittannië waar artsen zelden worden aangeklaagd. Het is niet gemakkelijk voor een familie die rouwt om aan te dringen op een onderzoek als de experts hun vertellen dat het niet nodig is.

Maar Martin Bromiley wilde niet opgeven. Waarom niet? Omdat hij zijn hele professionele leven had doorgebracht in een bedrijfstak die een andere – en ongebruikelijke – houding inneemt tegenover falen. Hij is piloot. Hij vliegt al meer dan twintig jaar voor commerciële luchtvaartmaatschappijen. Hij gaf zelfs les over veiligheidssystemen.

Hij wilde niet dat de lessen die konden worden geleerd van de mislukte operatie met zijn vrouw in het graf zouden verdwijnen.

Daarom stelde hij vragen. Hij schreef brieven. En terwijl hij meer te weten kwam over de omstandigheden rond de dood van zijn vrouw, begon hij te vermoeden dat het geen op zichzelf staand geval was. Hij realiseerde zich dat de fout volgens bepaalde ‘lijnen’ was verlopen, een subtiel patroon dat, als erop gereageerd zou worden, in de toekomst levens zou kunnen sparen.

De artsen die de operatie hadden uitgevoerd wisten dat niet, om een heel eenvoudige reden: de gezondheidszorg had in haar lange geschiedenis nooit systematisch gegevens verzameld van ongelukken die plaatsvonden en was om die reden niet in staat geweest om deze betekenisvolle patronen te ontdekken, laat staan ervan te leren.

In de luchtvaart nemen piloten echter over het algemeen een open en eerlijke houding aan tegenover fouten die ze maken (noodlandingen, bijna-rampen). Deze bedrijfstak kent machtige onafhankelijke organen die zijn opgericht om vliegtuigongelukken te analyseren. Falen wordt niet gezien als reden om een aanklacht in te dienen tegen een piloot, maar als een unieke leermogelijkheid voor alle piloten, alle luchtvaartmaatschappijen en alle verkeersleiders.

Een enkel voorbeeld: in de jaren 1940 was de beroemde Boeing B-17-bommenwerper betrokken bij een reeks onverklaarbare ongevallen op de landingsbaan. De us Army Air Corps liet in reactie daarop Alphonse Chapanis, een gepromoveerde psycholoog van Yale, een onderzoek verrichten. Door deze incidenten te bestuderen – de chronologie, het proces en de psychologische factoren – ontdekte Chapanis dat het ontoereikend ontwerp van de cockpit een van de oorzaken was. 33

Syed Blackbox Eerste proef.indd 26

20-10-15 15:40

Syed Blackbox Eerste proef.indd 27

1 — E en ro utineope ratie

Hij bemerkte dat de hendels waarmee de remkleppen werden bediend er net zo uitzagen als de hendels waarmee het landingsgestel (de wielen) werd uitgeklapt, en ook zag hij dat deze hendels vlak naast elkaar zaten. Dit was geen probleem bij optimale vliegomstandigheden waarbij de piloten geen stress ervoeren. Maar onder de druk van een moeizame landing trokken de piloten al snel aan de verkeerde hendel. In plaats van met de remkleppen de snelheid te verminderen, werden de wielen ingetrokken, waardoor het vliegtuig een buiklanding moest maken, vaak met rampzalige gevolgen.

Chapanis kwam op het idee om de vorm van de hendels zo te ontwerpen dat ze correspondeerden met de functie die ze vervulden. Zo werd er een klein rubberen wieltje aangebracht op de hendel voor het landingsgestel en kreeg de hendel van de remkleppen een klepvormig ontwerp. De knoppen hadden nu een symbolische vorm, die ook onder druk gemakkelijk te herkennen viel. Wat was het gevolg? Dergelijke ongelukken kwamen van de ene op de andere dag niet meer voor. 34 Deze methode om van fouten te leren wordt nu al decennialang toegepast in de commerciĂŤle luchtvaart, met opmerkelijke resultaten.

Dit succes in de luchtvaart heeft natuurlijk vele kanten. De snelheid van technologische veranderingen heeft meegeholpen evenals het feit dat luchtvaartmaatschappijen een sterke commerciĂŤle prikkel voelen om de veiligheid te verbeteren aangezien ze bang zijn voor reputatieschade, de concurrentie van andere maatschappijen en hogere verzekeringspremies trachten te vermijden. De luchtvaart heeft ook sterk kunnen profiteren van vliegsimulators met een hoge resolutie waarmee piloten op een effectieve manier kunnen worden getraind, zoals we later zullen zien.

Maar de krachtigste stimulans voor de vooruitgang ligt diep verscholen in de organisatiecultuur van de luchtvaart. Het betreft een mentaliteit die gemakkelijk kan worden vastgesteld, maar die een totale ommekeer teweeg zou kunnen brengen in onze houding ten opzichte van vooruitgang: in plaats van fouten te ontkennen of er met een grote boog omheen te lopen, heeft de luchtvaart ervan willen leren.

Maar hoe gaat dit in de praktijk? Hoe is dit leerproces opgenomen in het luchtvaartsysteem (waarin piloten, verkeerleiders, ontwerpers en grondpersoneel verspreid over de hele wereld moeten samenwerken)? Hoe geeft men deze open organisatiecultuur vorm? En nog belangrijker: hoe kunnen we de lessen uit de luchtvaart ook op andere terreinen toepassen?

27

20-10-15 15:40

deel 1 — de logica van het falen

Om dat te ontdekken moeten we een van de meest invloedrijke vliegrampen bekijken uit het recente verleden – ja, misschien wel uit de hele geschiedenis van de gemotoriseerde luchtvaart.

De naam van deze vlucht was United Airlines 173.

28

Syed Blackbox Eerste proef.indd 28

20-10-15 15:40