Sclerotherapy 2012- Firenze, Italy by VeinExperts.org

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Piccole safene continenti di grande calibro: quale significato? A. Pieri (ITA) aogpieri@tin.it Normal SSV diameter is usually beneath two millimeters and sometimes SSV is perhaps difficult to identify because it is less than one millimeter. Only its location inside the saphenous eye is sometimes helpful to detect a hypoplastic SSV. However is not unusual to observe large calibres of normal SSV: sometimes they reach four to six millimeters but they are quite normal, without any reflux, notwithstanding their large diameters. Their main characteristic is the asymmetry: their calibres are different in the two legs. In one side we can observe a two millimeters SSV where in the other side a large “six millimeters “ also normal one. Different calibres of the SSV could then reflect postural problems because SSV represents the natural shunt to dynamic obstruction to deep venous flow. Perhaps the same problem is also present for the GSV but the vein of Leonardo could mask the need for GSV shunting. SSV is alone and not collateralised and offers us the best model of truncular adaptation to the increased back-‐flow (increased volume load without pressure load). SSV perforators are in a greater number than GSV’s ones so they can easily shunt segmental muscular obstructions to the deep venous flow. Soleal arch muscular compression on the common trunk of the lower popliteal vein is well known and SSV represents the ideal shunt to this condition. Hyperextension of the foot easily shows increased flow velocity inside SSV trunk (volume load). SSV needs to immediately adequate this new haemodynamic charge and the first result is the increase in flow velocity. Calibre augmentation represents the second step.

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Peroperative foam sclerotherapy with in revas D. Creton (FRA) dcreton@veinsurg.com The Foam sclerotherapy could be used peroperatively especially for the treatment of recurrences. This can replace surgical elements of the operation when these elements are impossible, too dangerous or too aggressive. A pre-‐operative anatomical assessment by Duplex is mandatory to define the strategy and the ideal location where the foam will be injected. The foam used is made by mixing 1% of polidocanol with 4 times its volume of air according to Tessari method. The technique of introduction of the foam depends on the location of the network to be treated: The injection of the inguinal neovascularisation is performed top down under visual control through the inguinal incision or at distance from bottom up by a echo-‐guided puncture or by an injection through a catheter. Recanalization of venous pathways in the shape of tortuous and dystrophic networks are sclerosed by direct echo-‐guided puncture. The sclerosis of a residual saphenous trunk is carried out by inserting a catheter or by direct echo-‐guided puncture. Perforator injection is carried out either directly by puncture or indirectly through a catheter. We have studied retrospectively 129 recurrences treated in this way (100 great saphenous (GSV), 29 small saphenous veins (SSV)). The 100 GSV were 28 trunks directly connected with the femoral vein, 28 connected with a lymphoganglionic network, 11 connected with perforators and 33 isolated trunks. The 29 SSV, were 4 trunks directly connected with the popliteal vein, 7 not connected 15 popliteal perforators and 3 recanalizations after SSV stripping. All operations included phlebectomies. Twenty re-‐flush ligations in the groin and 4 in popliteal fossa were carried out. All were carried out under local anesthesia in an ambulatory setting. All patients were assessed clinically and by color Duplex at 3-‐day follow-‐ up, 115 only were assessed at 40-‐days. 120 patients (93%) showed complete obliteration. The 9 incomplete obliterations were 3 venous recanalizations in the SSV compartment and 6 perforators (4 popliteal and 2 femoral). Two asymptomatic deep venous thrombosis were detected by systematic Duplex scan 3-‐day after operation. The disadvantage is that the vein puncture during the operation is more difficult than when it is carried out postoperatively. The Thromboembolic risk appears to be increased when the sclerosis is performed per-‐operatively (1.7%). The advantage of working in an operating room is the large number of different devices to introduce the foam. The efficiency is higher probably because the patient stays immobile for a long time, the segments of treated veins are surgically disconnected and without any flow. Even with only a 93% obliteration rate at 40 days and a slow decreasing of the percentage as time goes by, the peroperative sclerotherapy should enhance surgical results, since the varices or veins treated peroperatively by sclerotherapy are surgically inaccessible and not excisable.

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Efficacy and safety in endovenous chemical ablation J. Cabrera & J. Cabrera (ESP) juan@drjuancabrera.com History Microfoam Sclerotherapy has provided, “a new era in the treatment of venous diseases”. His results are perfect in alls type of varicose veins; without any limitations for form, size, location, or morphology. His results in venous leg ulcers and inoperable venous malformations have been for first time published in the whole world, in medical magazines of high level impact and specific chapters in numerous books in several languages. Almost 20 years have passed from our first one presentation and publication in the World of our results in 1995. They were amazing and they keep on being. Since then, there has taken place a cascade of different techniques of foam application and of home-‐made methods of manufacture. The result has been the generation of very different products between if, both for his physical characteristics and for his gaseous composition affecting, in short, its safety and efficacy. The microfoam patented for Cabreràs in 1993 has been object of search and never found; although from his origin it has been a public document. None of the numerous “foam” and techniques used in this moment in the World, has obtained the results of the original microfoam in varicose veins, venous leg ulcers and inoperable venous malformations... in around 20 years. Evolution From 1993 the technique of administration and the physical configuration of the microfoam have evolved incorporating successive measurements that have increased his efficacy and safety. These measurements have been described chronologically in our publications and have been the gold standard of the state of the art in every moment. Current Situation Phase IIIrd of Varisolve Clinical Trials has finished in the USA. The product will be used, but his results in patient depend of the technique of application.

It is necessary to know the better technique of application and also not to forget to apply the safeties measure for obtain the best and stable results and to reach 100 % of good results. At the end of our European patent, must appear on the market, new microfoams, with pharmaceutical grade and Nitrogen Free. These products must be formulated properly, have the appropriate physical characteristics for the benefit of patients and avoid poor substitutes as has happened in these past many years. Doctors who are with us today, merit the latest information, recent data. “Nothing is a powerful as an idea whose time has come” Victor Hugo

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Il ruolo dell’endotelina 1 nelle complicazioni neurologiche e visive della scleroterapia con schiuma A. Frullini (ITA) info@venevaricose.it Negli ultimi anni si è largamente diffusa la scleroterapia con schiuma sclerosante nel trattamento della malattia varicosa. Attualmente l’ablazione chimica è considerata una valida alternativa alla chirurgia e all’ablazione termica della safena mentre, in caso di recidive con cavernoma, è considerata un vero e proprio trattamento di scelta. Insieme a una maggior efficacia sclerosante, la schiuma ha dimostrato una maggiore incidenza di disturbi visivi e neurologici transitori associati (0,4% circa). Recentemente è stata dimostrata un’aumentata liberazione di endotelina 1 (ET 1) da parte della vena sclerosata in un modello animale dopo terapia con polidocanolo schiuma o con tetradecilsolfato di sodio liquido o schiuma. Sulla base di questi risultati sono stati effettuati studi in pazienti sottoposti a scleroterapia con schiuma nei quali è stata confermata l’elevazione dell’ET 1 dopo tre minuti dall’iniezione sclerosante. Sulla base di queste esperienze è stata postulata una nuova teoria sull’origine dei disturbi neurologici e visivi dopo scleroterapia. È stata infatti dimostrata una relazione diretta tra il vasospasmo indotto da ET1 e l’ischemia retinica. Inoltre sono numerose le evidenze in letteratura dei rapporti tra l’endotelina, il vasospasmo cerebrale e l’emicrania. In questo studio abbiamo valutato l’influenza sulla scleroterapia di un pretrattamento con con aminaftone. Recenti evidenze in letteratura hanno infatti dimostrato un ruolo antagonista dell’aminaftone sull’endotelina. Per questo motivo abbiamo testato tre gruppi di ratti (totale 45 ratti-‐ 42 risultati validi per la valutazione) gruppo 1-‐ controllo, gruppo 2 alimentato per 15 gg con una dieta contenente 30 mg/ Kg di aminaftone e gruppo 3 alimentato per 15 gg con una dieta contenente 150 mg/Kg di aminaftone. In tutti i ratti è stato effettuato un dosaggio dell’endotelina 1 sistemica al tempo 0 e dopo cinque minuti dall’iniezione di 0,5 ml di schiuma sclerosante di polidocanolo 1%. Il reperto più interessante è risultata la mortalità dei ratti che nel gruppo di controllo è risultata essere del 42% mentre nei gruppi B e C del 13% rispettivamente (p>0,04).(Fig 1) Il meccanismo d’azione dell’aminaftone sul recettore dell’endotelina non è ancora del tutto compreso ma la significativa riduzione delle mortalità nei gruppi trattati suggerisce un’azione protettiva dell’aminaftone. I livelli di ET 1 rilevati non hanno dimostrato differenze significative. Questo non è comunque in contraddizione con l’eventuale meccanismo d’azione recettoriale associato a una ridotta sintesi di endotelina. Da un punto di vista clinico si rende comunque necessario uno studio multicentrico sull’effetto protettivo dell’aminaftone sui disturbi neurologici e visivi indotti dalla scleroterapia per le varici degli arti inferiori. Una conferma in tal senso rappresenterebbe sicuramente un

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Cyanoacrylate glue great saphenous vein ablation: preliminary 180-‐day follow-‐up of a first-‐in-‐man feasibility study of a nocompression-‐ no-‐local-‐anesthesia technique J. Almeida, J. J. Javier, E. Mackay, C. Bautista, T. Proebstle (GER) thomas.proebstle@web.de BACKGROUND: Endovenous thermal ablation is a highly effective technology for the treatment of incompetent great saphenous veins (GSVs). However, the treatment requires painful transcutaneous injection of perivenous anesthetic fluids. Graduated compression hose are required postprocedure to help mitigate the inflammatory side-‐effects of thermal delivery. This study was conducted to demonstrate the safety and efficacy of the Sapheon Closure System for chemical ablation of duplex proven incompetent great saphenous veins. METHODS: Two series of patients were treated (n=8 and n=30 follow-‐up of 180 and 30 days, respectively). After venous access and placement of a novel delivery system, the vein was sealed with a proprietary cyanoacrylate (CA) formulation. Perivenous tumescent anesthesia and post-‐procedure compression stockings were omitted. RESULTS: Thirty-‐eight patients (29 female) with a median age of 51 years (range 26-‐77) and an average VCSS score of 6.0 +/-‐2.7 (range 2-‐17) received study treatment. Average maximum saphenofemoral junction (SFJ) diameter was 8.0 +/-‐ 2.2 cm (range 4.1 “ 12.0) before treatment. The mean length of ablated GSV segments was 33cm (range 15-‐52), average treatment duration was 20.3 minutes (range 11 -‐ 33). The mean volume of CA delivered was a total of 1.3 ml (range 0.63 -‐ 2.25). Immediately post-‐procedure, and at 24-‐72 hours, 100% (38 of 38) were closed. At 30days follow-‐up 97% (35 of 36) of treated GSV segments were completely closed; one limb had a 1cm segment of incomplete ablation. VCSS scores improved to a mean of 1.9 +/-‐2.1 (range 0-‐11; p CONCLUSION: Endovenous ablation of incompetent GSVs with a CA-‐based glue is feasible. Procedure times are short, tumescent anesthesia is unnecessary as are post-‐procedure compression stockings. Lack of significant side-‐effects and an initial success rate of 100% with significant, long-‐standing, improvement of clinical symptoms support further clinical studies.

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Foam Sclerotherapy: When and why should we screen atrial septum abnormalities? C. Poulain (FRA) caroline.poulain@yahoo.fr The patent foramen ovale (PFO) and the atrial septum aneurysm (ASA) are both abnormalities of the atrial septum. Despite the High prevalence, 20-‐30% for the PFO, 1-‐2% for the ASA, they are rarely symptomatic. However, they are involved in cryptogenic stroke, decompression sickness and also migraine with aura. Recently, both, PFO and ASA have been associated with the occurence of major transient neurological events (MTNE) following a foam sclerotherapy session. Definition The PFO is a zig zag pattern way through the primum septum and the secundum septum. We called ASA, the secundum septum distended. Echodiagnosis The echocardiography with contrast material injection diagnoses the right/left shunt and measures the gap between the two septum. When the atrial septum is distended over than 14 mm, we diagnose an ASA. About embolic risk of PFO and ASA In cardiology the estimation of the embolic risk depends on the size of the gap of the PFO and on the association with ASA. In hyperbaric medicine: there is a link between decompression sickness generating a stroke and a wide PFO. In neurology There is a relation between a wide PFO and migraine with aura. The closure of the PFO decreases the frequency of the crisis. About the occurence of major transient neurological events and the presence of PFO/ASA Many clinical cases have been reported with the occurrence of MTNE subsequently to a foam sclerotherapy and the presence of an atrial septum abnormality: · FORLEE: stroke after foam sclerotherapy session with Polidocanol 0,5% 20ml; diagnosis of a wide PFO 18mm + ASA · CESMOUS: stroke after foam sclerotherapy session with Polidocanol 0,5% + O2 10ml; diagnosis of a wide PFO + ASA · BUSH: stroke after foam sclerotherapy session with Sotradecol 2% 4ml; diagnosis of a right/left shunt

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About the occurence of major transient neurological events after foam sclerotherapy some publications tend to demonstrate that these transient neurological events are originated more by, circulating factors, following the destruction of the vein rather than the presence of microbubbles of air. When and Why should we screen these abnormalities?Experts advices are to prevent the foam sclerotherapy with patient holding a symptomatic PFO. But this does not constitute a majority of patients. Actually, we are facing a greater amount of patients potentially displaying an asymptomatic PFO. Published cases from Forlee and Cesmous corroborate the statements of other publications, involving wide PFO, or the association of PFO+ASA in cases of stroke. It had to be noted that the volume of foam was above the recommendations provided by the 2006 European consensus of Tegernsee. We find in some publications, among the symptomatic right/left shunt group, a sub-‐group of high rate embolic risk from which echographic criterias are: a wide PFO (>4mm) or important shunt (>10-‐30 bubbles in the left atrium) or association of PFO + ASA.Currently, asymptomatic PFO screening is not recommended prior a foam sclerotherapy session, or even prior a scuba diving, due to the strong frequency of PFO, and the weak incidence for MTNE. Therefore there is no search to identify the wide asymptomatic PFO sub-‐group. Consequently, we could recommend an echocardiographic screening for every patient affected with a transient neurological event following foam injection in order to identify the patient belonging to the wide asymptomatic PFO sub-‐group. Subsequently, other preventive measures along with accurate advices would have to be introduce. Fortunately the rate of MTNE occurrence is rare, because we are already performing with appropriate measures which are limitate the foam volume injection, and to prepare a high quality stable foam, and avoid Valsalva man uvring just following the injection, and not use small caliber needles (30G) which could impair the foam. Conclusion There is a strong need of knowledge in PFO and ASA while practicing foam sclerotherapy of varicose vein because their presence may increase the risk of major neurological events. It will remain the need to demonstrate that they are not the cause, but just increase the risk. According to some echocardiographic criteria, we can screen these abnormalities, measure the significance of the PFO gap and, quantify the right/left shunt. Echocardiography screening would be highly recommended in case of neurological events occurrence, following a foam sclerotherapy session. The bottom line would be to discriminate the sub-‐group of patients holding a wide asymptomatic PFO with high rate of embolic risk from the sub-‐group of patients holding “a small to moderate asymptomatic PFO”. Different precautionnary measures would be required for both groups treatment.

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Micro echo guided sclerotherapy in telangectatic leg P. Casoni (ITA) casonip@tin.it Telangiectasias are small dilated blood vessels measuring between 0.2 and 1 millimeter in diameter. They can develop anywhere on the body but are commonly seen on the face and on the legs, specifically on the upper thigh, below the knee joint, and around the ankles. Some telangiectasia are due to developmental abnormalities that can closely mimic the behaviour of benign vascular neoplasms. They may be composed of abnormal aggregations of arterioles, capillaries, or venules. Because telangiectasias are vascular lesions, they blanch when tested with diascopy. The causes of telangiectasia can be divided into congenital and acquired factors. Telangiectasia in the legs is often related to the presence of venous hypertension within underlying varicose veins. Flow abnormalities within the medium sized veins of the leg (reticular veins) can also lead to the development of telangiectasia. Factors that predispose to the development of varicose and telangiectatic leg veins include age, gender, pregnancy, hormonal treatments and lifestyle. In some cases they can have a iatrogenic or consequent a particolar dermatologic conditions. Sclerotherapy is the “gold standard” and is preferred over laser for eliminating telangiectasiae and smaller varicose leg veins. Recent evidence with foam sclerotherapy shows that the foam containing the irritating sclerosant quickly appears in the patients heart and lungs, and then in some cases travels through a patent foramen ovale to the brain. This has led to concerns about the safety of sclerotherapy for telangectasias and spider veins, but the total amount of serious side effects is extremely rare in expert hands, but this is one of the reasons why many phisycians prefer liquid sclerotherapy in telangectasia; we therefore believe that the main problem in treating telangectasia with sclerotherapy, foam or liquid, is the presence of local side effects as matting, pigmentation or the quick recurrence instead of general dangerous side effects. In many cases an hemodymanic study ot the superficial epifascial, extrasaphenic venous system can be performed in order to look for some superficial reflux which can be the origin of telangectasia. In the present study a systematic analysis of lateral and medial thigh telangectatsia leg has be performed with Duplex in 50 legs with lesions failed to previous sclerotherapic treatmen. In 38 (76%) of cases a subdermal reflux was found and treated with micro-‐echosclerotherapy with 30 g needle and 0,25% polidocanol foam. The duplex contrastogram showed the foam diffusion and in 37 (74%) of cases the cosmetic aspect of the leg improved significantly. Telangectasia can be unrelated to saphenous refluxes, but in approximately 75% of cases it is possible to get cosmetic improvement with this tecnique reducing local side effects as pigmentation or matting. The authors discuss the diagnostic and therapeutical aspects of micro-echosclerotherapy in telangectasia.

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Neurological Symptoms Following Sclerotherapy ? A Single Centre Experience D. Hill (CDN) douglashill@shaw.ca OBJECTIVE: Documentation and analysis of adverse neurological and chest symptoms in a large single centre series of sclerotherapy treatments. METHOD: All patient-‐reported adverse events occurring during liquid or foam sclerotherapy over a 30 month period were recorded and analyzed. The relevant patient records were reviewed to determine patient characteristics, treatment details and results of subsequent investigations. RESULTS: 1744 ultrasound guided sclerotherapy treatments were performed during the study period. Almost all treatments were done with airbased sodium tetradecyl sulphate (STS) foam. During the same time period, 6504 direct vision surface vein sclerotherapy treatments were completed. Approximately 1/4 of these utilized air based foam in varying concentrations. There were 13 adverse events in 13 patients involving neurological or chest symptoms for an incidence of 0.16 percent. All events were immediate and transient. Five patients complained of isolated chest discomfort, tightness or shortness of breath. The other eight patients reported various brief neurological symptoms. These included sensory alterations, one case of transient limb weakness, visual disturbance with or without migraine and speech disturbance associated with migraine. Adverse events occurred with both liquid and foam, although the majority involved foam. More events were associated with treatment of small superficial veins than truncular veins. Six patients had a history of migraine. Four patients were investigated for inter-‐atrial shunts and found to be positive. DISCUSSION: These events were uncommon and brief. No clear pattern emerged that was predictive of chest or neurological symptoms other than a history of migraine. Events occurred with both large vein and small vein treatment. Some events were associated with liquid sclerotherapy rather than foam. There were no long term adverse consequences.

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Mechanochemical Ablation (MOCA) Of The Great Saphenous Vein: Two Year Follow Up and Recommendations S. Elias (USA) veininnovations@aol.com INTRODUCTION: The mechanochemical ablation catheter utilizes a liquid sclerosant (sodium tetradecyl sulfate or aethoxysclerol) and a mechanical rotating wire to accomplish occlusion of incompetent GSV or SSV. The procedure does not require tumescence and is performed with local anesthesia at the access site only. It can be characterized as mechanically enhanced sclerotherapy. METHODS: 30 GSVs in 29 patients underwent micropuncture access with local anesthesia only in this first in man study. Through a 5 Fr. micropuncture

sheath the MOCA catheter was passed to a position 2 cms. from the saphenofemoral junction. Catheter wire rotation was begun for 3 seconds at 3500 rpm. With the wire rotating, infusion of sclerosant (1.5% sodium tetradecyl sulfate) and catheter pullback (1.5 mm./sec) was begun simultaneously. RESULTS: At 1 year 29 of 30 GSV were successfully treated. Primary closure rate 96.7%. At 2 years 24 patients were examined. All 24 remain closed. No DVT, nerve or skin injury occurred. The MOCA technique has been modified; lower volumes are used and catheter placement is closer to SFJ. CONCLUSION: MOCA is as efficacious at 2 years as current endothermal techniques without the need of tumescent anesthesia and more effective than reported results of foam sclerotherapy of the GSV. It is another alternative for most incompetent GSVs.

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Catheter-‐directed foam sclerotherapy for insufficiency of the Great Saphenous Vein-‐ Occlusion rates and patient satisfaction after one year C. Williamsson, P Danielsson, L Smith (S) caroline.williamsson@regionhalland.se OBJECTIVES: This study aims to describe a technique for catheter-‐directed foam sclerotherapy (CDS) of Great Saphenous Vein (GSV) insufficiency and report occlusion rate and patient satisfaction after two weeks and one year. METHODS: 100 consecutive patients with duplex verified insufficiency in the GSV were offered CDS. The GSV was accessed at knee level with ultrasound guidance and a catheter advanced to the saphenofemoral junction (SFJ). With the method of Tessari 10 ml sclerosant foam was made (2 ml 3% polidocanol and 8 ml air) and delivered along the GSV while the catheter was withdrawn and the SFJ compressed for 5 minutes. Two weeks and one year after treatment the patients were evaluated regarding satisfaction and ultrasound appearance of the GSV. RESULTS: CDS was successfully performed in 94 of 100 patients. Median time for the procedure was 22 minutes (8-‐90 min). After one year 84% of the patients were satisfied. 70% of the GSV were completely occluded, 14% was partly occluded and 15% were recanalized. No serious side effects occurred. CONCLUSIONS: CDS is safe. Patient satisfaction is very satisfying and the occlusion rate is promising for a single treatment. Repeated treatments and technical development may achieve higher occlusion rates.

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Ultra-‐sound Guided Foam Sclerotherapy as the sole method for treating superficial venous reflux/varicose veins M. Patel (IND) malay@drmalaypatel.com Over the last decade we discovered the use of, ultra-‐sound guided foam sclerotherapy, to treat superficial venous reflux and varicose veins. We increased its use to treat all sizes of varicose veins and perforators. We use a 3% mixture of Sodium Tetra Decyl Sulfate and Polidocanol in the ratio of 1: 1 and carbon-‐di-‐oxide as gas. Liquid to gas ratio is 1: 4 and foam is produced by the Tessari method Injecting under ultrasound guidance, the veins are filled up with sclerosant foam. We inject volumes of 0.5cc to 5 cc of foam sclerosant at a single site, and repeat injections in refluxing and varicose veins, at multiple sites in a single session. Carbon-‐di-‐oxide-‐sclerosant foam volumes of 0.5cc to 20 cc are normally used in a single session. Initial therapy is carried out over 3-‐4 consecutive days and then repeated at 2-‐6 weekly intervals, spread over a period of 4-‐6 months. Any part of a treated vein showing compressibility, echolucency, gray scale movement or color flash on the color Doppler, is reinjected. Final follow-‐up is done at one year. We do not use external compression and allow unrestricted activity, immediately after treatment. We believe that this form of therapy for treating varicose veins has evolved to a stage where an advanced algorithm/guidelines can be devised so that standardization of this therapy can be done and more widespread use of this modality can be applied.

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Advantages of CO2O2 in foam sclerotherapy G. Hesse, F. X. Breu (D) gottfried.hesse@t-‐online.de Foam sclerotherapy is save but cerebrovascular accidents (CVA) in form of strokes, transient ischemic attacks (Sarvananthan J vasc surg 2011) resulting from iatrogenic gas embolism are repeatedly reported since air foam was introduced. This resulted in an FDA request for more data (Bessereau, Ann Fr Anesth Reanim 2011), who than recommended hyperbaric oxygen therapy for CVA in sclerotherapy. CO2 as a so called physiological gas owns obvious advantages due to the higher solubility in blood than N2. The letal dose of CO2 is 30times higher compared with air in cats (Genotelle Ann Fr Anesth Reanim 2008 27 755-‐766). Nevertheless we allways have to take care for complication of the iatrogenic gas embolism (IGE) resulting from foam sclerotherapy. In the literature since 2002

the average amount of injected polidocanol in form of air foam is 6,1 ml; for CO2O2 foam it is 13,5 ml; and there were no CVA in the CO2O2 groups in which more than 1798 patients were treated all together. In our observation study with polidocanol in form of airfoam (n=372, 553 injection-‐therapies) and CO2O2 foam (n= 125, 152 injection-‐therapies) no CVA occured in either groups, although the amount of the injected foam was significantly less in the air group with 5,3ml (0,2 up to 18 ml) and 8,2 ml (0,5 up to 20 ml) in the CO2O2 group In the air group 1 case of migraine occured. In the CO2O2 group 3 cases of temporary visual disturbances were registered, which all resolved without further treatment in 1 up to 20 minutes and had no neurological deficiency in the follow up. We also had a slightly higher response rate in the CO2O2 group and less hyperpigmentation as Beckitt describes (Eur Jour Endovasc Surg. 2011 Jul;42(1): 115-‐9) for sodium tetradecyl sulphate-‐foam. Additionally, we registered less pain, matting and burning in the CO2O2 group. In the therapeutic application CO2O2-‐foam has shown advantages, but the number of treated patients is still too small for the CO2O2 group to recognize significance in the rare side effect of CVA. The use of physiological gas in foam sclerotherapy is probably safer, but this is not yet proven, and care has always to be taken concerning iatrogenic gas embolism. Further details will be shown in the presentation.

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Score 9-‐1: a classification system that guides treatment choice of leg vein lesions R. Kikuchi (BRA) kikuchi.rodrigo@gmail.com BACKGROUND: Subsidiary exams such as ultrasound and VeinViewer improve diagnostic resolution. They enable viewing hidden veins behind leg vein lesions. After 4 years of practice aided by these methods, a decision table was developed (score 9-‐1) that helps to improve transdermal laser outcome on leg vein treatment. OBJECTIVE: To describe the “9-‐1 venous scoring”, a treatment oriented table. (mainly for cases CEAP 0 to 3). METHOD: A 9 cell table was devised and fashioned in 3 rows x 3 columns, implying the following 2 main questions: -‐ horizontal rows: which kind of varicose veins does the patient have (with or without reflux on saphenous veins), if any? - vertical columns: which kind of telangiectasias does the patient have (with or without feeder veins connected), if any? RESULTS/DISCUSSION: Semiotics may be “blind” or misleading. The decision to place the patient on the first row (scores 9, 8 or 7) or on the second row (scores 6, 5, or 4) is based primarily on the ultrasound. Beginning sclerotherapy without ultrasound/VeinViewer evaluation may lead to treatment failure due to wrong conclusions during diagnosis. The importance of feeder veins is unfortunately not a general consensus. For instance: a patient with telangiectasias and no visible feeder veins scores 2 in this study; but if VeinViewer examination shows feeder veins, the score changes to 6. If an insufficient saphenous vein is detected, the score changes again to the highest one, 9. CONCLUSION: The “Score 9-‐1” helped us to choose treatments. It enabled us to understand that former conclusions of “lack of transdermal lasers efficiency” were actually false. This classification table is currently under evaluation in an ongoing validation study.

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Foam sclerus, thrombus, aspiration? G. Gachet Voiron (FRA) giga1@orange.fr Summary: Echoguided foam sclerotherapy has greatly modified the treatment of lower limb varices. This procedure combines the advantages of ultrasound precision with the effectiveness of sclerosing foam. It should become universally accepted in midterm. The aim of this work is to study differences between a sclerus and a thrombus (US and anatomo-‐pathology) and to show how to manage a sclerus. 8 sample of sclero-‐aspiration had cytological and anatomopathological analysis. Sclero-‐aspiration is effective and minimally agressive to treat sclerus reaction after foam sclerotherapy.

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Evoluzione del reflusso venoso nella sindrome varicosa primitiva: ipotesi ascendente e implicazioni terapeutiche E. Bernardini (ITA) bernardinieugenio@gmail.com Fino ad oggi tutti coloro che si sono occupati di flebologia hanno dato per scontato che la malattia varicosa originasse dall’alto, a livello della cross safeno-famorale o safeno-poplitea, ed evolvesse verso il basso sviluppando varici. Tutto ciò è confermato anche dal tipo di terapia finora adottato, stripping con crossectomia con rigorosa legatura delle collaterali di cross, oppure, in alternativa, terapia sclerosante della safena con sclerosi della cross, oppure, in tempi recentissimi, laser o radiofrequenza endovascolari indirizzati alla eliminazione del tronco safenico fino al 3° superiore di coscia non intervenendo direttamente sulla cross solo per timore di interessare la vena femorale. Ma l’evoluzione della malattia varicosa è realmente discendente o si tratta di un assioma tramandatoci privo di fondamento? Intanto possiamo affermare che dalle casistiche C.H.I.V.A. l’incontinenza della valvola terminale safenica non è stata riscontrata nel 45% circa dei casi. Quindi abbiamo già un dato incontrovertibile: le giunzioni safeniche non sono sempre incontinenti. Durante la pratica quotidiana abbiamo potuto constatare che esistono molto spesso situazioni intermedie di incontinenza safenica che non coinvolgono né la cross né il 3° superiore di coscia (per la safena interna) o di gamba (per la safena esterna). A questo punto la domanda

sorge spontanea: se le giunzioni safeniche e il 3° superiore safenico non sono sempre incontinenti come possono rappresentare l’origine della malattia varicosa? Abbiamo però constatato anche che tutte le incontinenze sia safeniche, con o senza reflusso ostiale, sia extrasafeniche hanno come elemento comune il coivolgimento delle vene perforanti di rientro situate solitamente più in basso per lo più a livello di gamba. E questo sta a dimostrare che può esistere un reflusso senza incontinenza della cross ma non può esistere un reflusso senza drenaggio attraverso una o più vene perforanti di rientro situate in basso rispetto alla cross. In uno studio osservazionale abbiamo analizzato 104 arti su 99 miei pazienti nell’arco di 9 anni, casi in cui è stato deciso un atteggiamento attendistico (Development of Primary Superficial Venous Insufficiency: The Ascending Theory. Observational and Hemodynamic Data From a 9-‐Year Experience Ann Vasc Surg 2010; 24: 709-‐720 DOI: 10.1016/j.avsg.2010.01.011) Per quanto riguarda le modalità di reclutamento si trattava di pazienti che, al momento della prima visita, per vari motivi, rifiutavano o rimandavano il trattamento proposto, oppure, pazienti che presentavano patologia bilaterale nei quali solo l’arto più compromesso era sottoposto a trattamento mentre il controlaterale veniva inserito nello studio. Durante il periodo di osservazione tutti i pazienti sono stati sottoposti ad almeno 2 controlli clinico strumentali e tutti i distretti hanno presentato una progressione di malattia ad eccezione di 6 distretti N2 della safena interna che non hanno mostrato alcuna variazione rispetto alla prima valutazione. In accordo con la classificazione CEAP erano inclusi casi da C1 a C6. Non è mai descritta estensione del reflusso sull’ N2 o N3 o sul distretto extrasafenico in senso discendente. Quasi il 95% dei 104 distretti venosi esaminati ha manifestato un’evoluzione del reflusso in senso ascendente per coinvolgimento della porzione sovrastante (sesto superiore) precedentemente sana. L’analisi di questa serie di pazienti conferma l’insufficienza venosa come malattia evolutiva, cronica e ad evoluzione spontanea e suggerisce che quando il reflusso è rilevabile sia a livello di gamba che a livello di coscia, il primo è preesistente rispetto al secondo. L’ipotesi originale di un pattern retrogrado evolutivo secondo la quale l’insufficienza venosa primaria prenderebbe origine dalla valvola terminale, progredendo dall’alto al basso verso la gamba, non può essere esclusa ma non è mai stata evidenziata nel nostro studio. Sarebbero ne

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cessari larghi studi sulla popolazione per definire con maggiore precisione la storia naturale della malattia varicosa essenziale. Implicazioni terapeutiche: l’evoluzione ascendente dei reflussi consiglierebbe un pronto intervento per evitarne o limitarne la progressione. Nella maggior parte dei casi la varicosi è iniziata perifericamente a livello dei collaterali safenici, poi è progredita verso l’alto. Intervenendo sui collaterali safenici refluenti abbiamo visto che possiamo ottenere nella maggior parte dei casi ottimi risultati sia funzionali che estetici (ricordiamo che per lo più si tratta di donne), o comunque vada una riduzione dello stadio evolutivo della malattia. L’ESEC (eco-‐sclerosi emodinamica conservativa) è indirizzata principalmente al sistema venoso collaterale refluente e consente di mantenere tutto il patrimonio venoso, sia quello safenico che quello collaterale sfruttando la ricanalizzazione, a calibro ridotto. Attraverso controlli annuali con eventuali minime sedute di mantenimento si riesce a controllare e a limitare l’evoluzione ascendente della malattia varicosa (Echo-‐Sclerosis Hemodynamic Conservative: A New Technique for Varicose Vein Treatment Ann Vasc Surg 2007; -‐: 1-‐9 DOI: 10.1016/j.avsg.2007.03.017)

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Differenti patterns emodinamici di sviluppo della IVC nella loggia antero-‐mediale e postero-‐laterale della gamba nella insufficienza venosa superficiale S. Ermini (ITA) info@veneinforma.com L’osservazione clinica che l’incontinenza della safena esterna si accompagna ad edema più frequentemente di quella della interna e che al contrario lo sviluppo di ipodermiti è più frequente nel distretto della safena interna rispetto a quello della safena esterna è condivisa da molti flebologi e trova riscontro nell’analisi di 1296 safene interne incontinenti e 135 safene esterne incontinenti. Viene proposto un modello fisiopatologico che correla le alterazioni del microcircolo con gli eventi emodinamici del ritorno venoso valutati con test dinamici di diagnostica vascolare:

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Bendaggio compressivo post operatorio a piede libero: alternativa al bendaggio tradizionale S. Ricci, L. Moro, L. Trillo, I. R. Antonelli Incalzi (ITA) varicci@tiscali.it OBIETTIVO: Verificare se il bendaggio a piede libero è efficace in pazienti sottoposti a chirurgia delle varici, appartenenti alla classe C2, con sistema venoso profondo indenne, in grado di deambulare attivamente, se il piede non è coinvolto nel trattamento Metodi: Novanta gambe trattate su 130 soddisfacevano i criteri d’inclusione ed hanno praticato il bendaggio a piede libero. RISULTATI: Il bendaggio, mantenuto per sette giorni, è stato efficace e ben tollerato. In nessun caso è stato necessario correggere il tipo di bendaggio. Quattro dei primi venti pazienti ha costatato un leggero edema mattutino del piede che scompariva all’inizio della deambulazione. Nei casi successivi la parte distale di gamba e il piede sono stati coperti con un tubolare elastico (Prontogrip PMA,Lainate) che esercita una pressione di 10 mmHg, soltanto per le prime 24 ore. CONCLUSIONI: Diversamente da quanto ritenuto, non è necessario comprendere il piede in un bendaggio compressivo dell’arto se la circolazione profonda è normale e non c’è tendenza all’edema, come avviene nella maggior parte dei pazienti trattati per varici non complicate (C2).

In questo caso la situazione è analoga a un test di Perthes positivo. Mantenere il piede libero può essere comodo sia per il paziente (uso di calzature normali, maggiore confort, invisibilità della procedura) che per il chirurgo (risparmio di tempo e materiale, esclusione di un’area difficile).

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Inelastic compression in mixed ulcers increases arterial inflow and venous output V. Mattaliano, G. Mosti, H. Partsch vmat@libero.it Introduction Inelastic compression in mixed ulcers increases arterial inflow and venous output Aim: About 15-‐20% of patients with venous leg ulcers have an arterial impairment causing retarded healing. In these patients compression improves venous haemodynamics but could impair arterial inflow. Aim: to define a range of compression pressure not impeding arterial flow but still able to improve venous pumping function. Material and methods: In 25 patients (10 males, 15 females aged 76,4 ± 10 years) with mixed ulcers presenting a mean ABPI: 0,57 ± 0,09, skin flow in the peri-‐wound area and in the plantar surface of the first toe and toe pressure were assessed by means of LaserDoppler (LD) flowmetry*. The measurements were carried out in baseline conditions and after inelastic bandages** applied with pressure ranges of 20-‐30, 30-‐40 and 40-‐50 mm Hg. The bandage pressure was continuously measured by a pneumatic device***. The periwound LD probe remained under the bandage whereas the toe probe was placed distally to the bandage. Finally venous pumping function was assessed by strain gauge plethysmography measuring ejection fraction (EF) from the lower leg in baseline conditions and after application of a reduced compression. Results: Skin perfusion increases significantly with a bandage pressure of 20-‐30 and 30-‐40 mm Hg and returns to the baseline level with 40-‐50 mm Hg (Fig. 1A). Toe perfusion shows a minor, not significant decrease with 20-‐30 and 30-‐40 mm Hg, but a significant reduction with 40-‐50 mm Hg. Toe pressure increases with every pressure step, showing significant differences compared to baseline with 30-‐40 and 40-‐50 mm Hg (Fig. 1B). EF increases significantly with a bandage pressure 20-‐30 and is restored into the normal range with 30-‐40 mm Hg (Fig. 1C).

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I mediatori chimici delle complicanze della scleroterapia F. Ferrara, G.Ferrara (ITA) frferr@tiscali.it OBIETTIVI: valutare gli effetti della reazione chimica della parete venosa alla scleroterapia, sia in forma liquida che di mousse. MATERIALI e METODI: in corso di 45 sedute di sclero-‐terapia di varici primitive soprafasciali, di diametro variabile tra 6 e 3 mm, abbiamo fatto due prelievi ematici dalla rete venosa superficiale di gamba. Uno prima dell’iniezione ed un secondo dopo 8-‐10’ a distanza di 12-‐15 cm. Gli sclerosanti erano: la soluzione iodata al 2% in 15 casi(gruppo A), il polidocanolo liquido 2% in 15 casi(gruppo B)e in mousse allo 0,5% in altri 15(gruppo C). RISULTATI: tra le diverse increzioni endoteliali di mediatori flogistici o della coagulazione, importante si è rivelata quella di istamina,in tutti i gruppi senza alcuna differenza statisticamente significativa tra essi (Test Pearson tra Gruppi A-‐B e B-‐C). COMMENTO: la reazione endoteliale alla sclerosi si esprime con l’immediata secrezione di sostanze vaso-attive: sia costrittrici (endotelina, NO, cateco-lamine), che dilatatrici (chinine, serotonina)e soprattutto di istamina. Quest’ultima è responsabile di cefalea con aura, una turba sensitiva così simile ad alcuni disturbi considerati quali benigne complicanze della scleroterapia, da assimilarli ad unica patogenesi: la secrezione di istamina, costrittore di vasi di medio calibro e dilatatore di capillari. Questa proprietà ipotensivante può spiegare, anche, alcuni fenomeni attribuiti comunemente a malessere vagale, ma al pari dei disturbi sensoriali, ascrivi-bili ad iperincrezione istaminica. L’irrilevante incidenza di tali complicanze nella scleroterapia sia delle emorroidi(il cui sangue è filtrato dal fegato, notoria sede di catabolismo istaminico), che dopo premedicazione con antistaminici(di prassi adottata dagli autori, nella scleroterapia delle varici) dimostra il ruolo essenziale dell’istamina nel determinismo delle complicanze minori della sclerosi. CONCLUSIONI: tali complicanze, tra cui le turbe neuro-‐logiche, sono indipendenti sia dalla forma fisica, che da quella chimica dello sclerosante, bensì legate a produzione di sostanze chimiche endoteliali, quali l’istamina, oltre che la ben nota endotelina, come già dimostrato in letteratura.

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Sclero-‐mousse nella patologia venosa superficiale Le consensus d’experts de Grenoble version 2011 L. Spini, G. Gachet (FRA) dr.spini@wanadoo.fr Per molto tempo, la chirurgia è stata il trattamento di referenza delle varici della safena, ma lo sviluppo di trattamenti endovascolari e l’uso di schiume hanno profondamente cambiato il quadro terapeutico in flebologia. Di fronte alla modifica delle pratiche, è diventato essenziale stabilire delle linee guida, par definire un quadro scientifico che sia validato dalle autorità sanitarie francese. Queste linee guida sono il risultato di un lavoro collettivo di un gruppo di medici che praticano la flebologia vascolari, particolarmente quelli implicati nel Club Mousse del Rodano-‐Alpi, che ne è lo sponsor. Questo consenso è stato sviluppato secondo dei criteri stabiliti dalle Autorità sanitarie francese. Si basa su numerosi studi e ricerche internazionali che dimostrano l’efficacia e la sicurezza di questo trattamento. È stato presentato e validato da docenti universitari, da chirurghi vascolari, da medici di medicina generale. I pazienti sono riuniti in gruppi ed aggiornati conformemente all’evoluzione delle tecniche e dei risultati degli studi scientifici. Lo studio è ¸ stato condotto senza nessuna fonte di finanziamento. I membri del gruppo direttivo si sono offerti volontari per lo studio e non hanno ricevuto nessun compenso finanziario dalle case farmaceutiche del settore. I risultati di questo lavoro e la loro riattualizzazione saranno presentati al congresso.

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Efficacy on pain following a procedure for injecting sclerotherapeutic foam into the great saphenous vein under echography control between three types of medical compression hose C. Zarca, C. Bailly, G. Gachet, L. Spini (FRA) dr.charles@zarca.fr SUMMARY Objectives. The main aim of this exploratory study is to compare the effectiveness of three medical compression stockings on the consecutive pain with the foam injection in the great saphenous vein under echographic control. The secondary objectives are: 1) the comparison of the effectiveness of three medical compression stockings on the success rate of the gesture of sclerosis and on the incidence of serious and nonserious undesirable effects; 2) the comparison of different low in term from comfort and threading for the patients, as well as the observance. Patients and Methods. 115 patients were randomized in three groups of medical compression stockings 1) class I (10-‐ 15 mmHg); 2) class III (centered compression with 25 mmHg); 3) class III (20-‐36 mmHg). The duration of port of stockings compression was 21 days. The pain was evaluated each day on an analogical visual scale. The analgesics consumption

by the patients was collected. The rate of success of the gesture of sclerosis in great saphenous vein in one or more procedures and the rate of the serious and nonserious complications of the gesture were also evaluated. Analogical rating scales were used by the patients to measure the facility of threading, withdrawal and comfort of the three types of compression. Results. The sclerosis gesture followed by the port of a medical bottom of compression was effective for 93% of the patients. The need for a new gesture of sclerosis after the first procedure appeared inversely proportional to the pressure level exerted by compression (limit significant between the pressures from 20 to 36 mmHg and the pressures from 10 to 15 mmHg). The rate of ignition is conversely correlated with the pressure exerted with a significant result between bottom exerting a pressure from 20 to 36 mmHg and bottom exerting a pressure from 10 to 15 mmHg (p= 0,03). The pain level was low throughout the study and was not significantly different according to the type of stockings.The analgesics catch for venous pains was specific with nevertheless a weaker recourse significantly in the group classifies III (centered out of 25 mmHg) compared with the group classifies III (20-‐36 mmHg): respectively 11% and 31% (p=0,038). The facility of threading and withdrawal of three stockings was conversely related to the compression ratio. Conclusion. The installation of an elastic compression seems to improve the effectiveness of the procedure of foam injection in the great saphenous vein. Under compression, this procedure has a rate of success raised at 21 days and seems not very painful whatever the compression exerted by stokings with a rate of ignition more moderate than “traditional” class III (20-‐36 mmHg; cotton), a analgesics consumption less important than classes I and III, a greater facility of threading and withdrawal that class III and a better tolerance than class I, the class III stockings (microfibres) with a pressure centered on 25 mmHg appeared in this study like a good compromise effectiveness/ tolerance. The class III compression centered out of 25 mmHg can thus be recommended in the procedure of a foam injection in the great saphenous vein. Complementary explorations will be necessary to confirm these results.

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Trattamento laser endovenoso della Safena Accessoria Anteriore O. W. Loparco (ITA) owloparco@tiscali.it Il trattamento laser endovasale, con laser diodo 1470 e fibra radiale 600 micron, viene utilizzato prevalentemente per la safena interna, per la safena esterna ed in percentuali minori per la SAA. La SAA drena la parte antero laterale della coscia. Può confluire nella crosse safeno femorale; direttamente nella vena femorale, sotto o sopra la crosse; oppure in una vena collaterale della crosse. Uno studio su cadavere ha rilevato la presenza della SAA nel 50%. Un reflusso isolato della SAA è presente nel 10% dei pz con varici sintomatiche. Spesso è presente in pz con varici recidive sottoposti a crossectomia e stripping. Lo studio ECD è molto importante per evidenziare il decorso in R2 e per il tipo di confluenza. Una SAA competente presenta un calibro di circa 3 mm fino a circa 25 mm in caso di incompetenza. La metodica laser endovasale è la stessa della safena interna. Sotto controllo ecografico si incannula la SAA nel punto più distale del reflusso in R2. Si posiziona la fibra fino a 1cm circa dalla confluenza nella safena interna e si lavora in continuo con 6-‐7 watt. L’anestesia è locale. A fine intervento si utilizza un monocollant 2 cl. Il trattamento è mininvasivo, indolore e scevro da complicazioni e con ottimi risultati.

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Anatomo-‐hemodynamical models for great saphenous sparing in varicose vein surgery P. Casoni (ITA) casonip@tin.it The treatment of varicose veins is usually caracterized by the suppression of the saphenous trunks with or without crossectomy. For the most of vascular surgeons crossectomy and saphenectomy is still the goal standard, for many others physicians the so called endovascular procedures, thermal or chemical, are better, but in any case the poor saphenous trunk is definitely damaged. Our group showed (1) that also in surgery we can remove a saphenous trunk without crossectomy, and the results in time are better than with crossectomy; the randomized study is in press with 10 yrs fu. Other physicians tried to introduce an hemodynamic way of thinking (Chiva), but also in these cases the groin is surgically treated and the saphenous flow inverted. In all these cases the reflux theory is from top to bottom, but we have seen in many years of phlebological activity that in most of cases the reflux begins at mid leg. So the theory could be totally different, from bottom to top, creating a new philosophy in phlebology. The removal of the varicose tissue (varicose veins) leaving the GSV (2-‐3) has been published and the results seems to be interesting. In this study are presented the anatomical and hemodynamical reasons of a conservative choice regarding to great saphenous sparing. 1) Casoni P. Saphenectomy of the great saphenous vein withou tcrossectomy: Seven years follow up in a randomized study in 124 legs with terminal valve reflux Tenth Meeting of the European Venous Forum: Copenhagen, Denmark, 5”7 June 2009 Sommer et al. Phlebology. 2009; 24: 225 2) Creton D. Diamater Reduction of the Proximal Long Saphenous Vein after Ablation of a distal Incompetent Tributary. Dermatol Surg 1999;25: 394-‐397 3) Pittaluga P, Rea B, Barbe R. M‚thode ASVAL (Ablation Sèlective des Varices sous Anesthèsie Locale): principes et rèsultats prèliminaires. Phlèbologie 2005 ; 2: 175-‐181

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A laser ablation of greater saphenous vein or foam sclerotherapy? Together B. Yoffe (IL) smadar@barzi.health.gov.il In the last year laser ablation of the greater saphenous vein became very popular. However it is very difficult to perform because of tortuosity and varicosity of the vein. We have learned that duo to the limitation foam sclerotherapy cannot always completely treat grater saphenous vein insufficiency and branch varicolities. The problem is solved by combining the foam sclerotherapy laser. We have utilized the combined therapy for 15 patients. The procedure performed under local anesthesia in the operating room and the greater saphenous vein and all its branches and all other varicos veins are treated in the same session. We used two types of lasers for sclerotherapy we used foam of 3% Aethoryscllrol, there was no mortality or major morbidity in the series. Severe patients developed superficial thrombophlebitis of treated veins, All patients were satisfied with the treatment.

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Protezione dei collaterali S3 di gamba durante la sclerosi ecoguidata della VSI G. Falaschi (ITA) g.falaschi@studiomedicofalaschi.it Per minimizzare la frequente comparsa di due tipiche complicanze della sclerosi con foam del tronco safenico interno,le vene più prone a tale complicanza cioè le collaterali S3 di gamba, vengono escluse dal contatto della schiuma (la cui concentrazione, se valida per il tronco safenico, risulterebbe troppo alta per tali collaterali, di calibro più piccolo e soprattutto in posizione iuxtacutanea).Ciò viene ottenuto eseguendo la sclerosi safenica in due sessioni (15 gg di distanza). Prima Sessione. A) Posizionamento del monocollant (35mmHg) fino al giniocchio. B) cannulamento del tronco safenico (controllo ecografico)con catetere corto (18-‐20G). C)Rinforzo della compressione di gamba con fascia di Esmark. D) tilting (lettino elettrico) in lieve trendelemburg e iniezione della schiuma(preparata estemporaneamente) nel tronco safenico. E) riposizionamento del lettino in orizzontale e riposo assoluto per 10 minuti. F)Eliminazione della fascia di Esmark (se presente) e posizionamento della restante porzione del monocollant fino all’inguine. G)mobilizzazione del paziente + dose profilattica di EBPM. Seconda Sessione Sclerosi ecoguidata (foam o liquido) dei residui S3 di gamba Razionale: A) Si evita il contatto di dosi troppo forti di schiuma in vasi troppo piccoli e troppo superficiali. B) Si velocizza,con la compressione,il circolo venoso profondo. C)si minimizza il rischio di schiuma in perforanti di gamba (numerosi) e, quindi nel sistema venoso profondo di gamba. Viene presentata ultima ns serie consecutiva di 65 casi.

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Il laser transcutaneo nella patologia varicosa degli arti inferiori: trattamento e follow up S. Colaiuda (ITA) sandrocolaiuda@libero.it OBIETTIVO Il presente lavoro si propone di valutare l’efficacia del laser Nd-‐Yag 1064 nm nel trattamento delle varici reticolari degli arti inferiori. METODI Sono state sottoposte a trattamento 50 pazienti di sesso femminile con età compresa tra 25 e 65 anni affette da varici reticolari degli arti inferiori. È stato condotto uno screening clinico preventivo per individuare e valutare eventuali disordini della coagulazione o altre patologie di interesse cardiovascolare, ed esame Doppler degli arti inferiori per escludere patologie da safena incontinente. Sono stati eseguiti 5 trattamenti ambulatoriali con sistema laser Nd-‐Yag 1064 nm ogni 30 giorni. Nella prima seduta di trattamento è stato utilizzato uno spot di 6 mm di diametro con energia 140 J/cm2 e una durata dell’impulso di 40 msec; nella seconda e terza seduta è stato utilizzato uno spot di 3 mm di diametro con energia 350 J/cm2 e una durata dell’impulso di 30 msec; nella quarta e quinta seduta è stato utilizzato uno spot di 1,5 mm di diametro con energia 550 J/cm2 e una durata dell’impulso di 20 msec. RISULTATI. Si è osservata una riduzione dell’estensione del reticolo venoso pari al 80% circa rispetto a quella iniziale dopo 3 sedute di trattamento in 36 casi, ed una riduzione pari al 90% circa rispetto a quella iniziale dopo 5 sedute in 32 casi. CONCLUSIONI L’azione del laser Nd-‐Yag 1064 nm si è dimostrata particolarmente efficace nel trattamento non invasivo delle varici reticolari degli arti inferiori, consentendo una tecnica di intervento di tipo ambulatoriale, ottimamente tollerata dalle pazienti. Sono tuttavia necessari ulteriori studi per la conferma dei risultati ottenuti.

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Fleboesclerosis con espuma preparada con oxigeno F. Vega Rasgado, E. J. Farfan Hernandez, M. Salinas Ponce, L. A. Vega Rasgado, M. F. Vega Diaz (MEX) imf_fer@hotmail.com La escleroterapia es una técnica que se ha extendido rápidamente por el mundo entero. La esclerosis líquida se ha reservado para telangiectasias y venas reticulares, mientras que la espuma ha cobrado mayor importancia. El tratamiento puede requerir varias citas cuando hay abundancia de telangiectasias en ambas piernas y muslos. Se hace necesaria la aplicación de esclerosante en altos volúmenes de manera segura para tratar la totalidad de las venas alteradas. La fórmula TP= ¼ r2 d/2D Sf, resume los factores mas importantes relacionados con la permanencia de las burbujas. En estudios experimentales con polidocanol (Pd) se observa una clara reducción del tamaño de las microburbujas con CO2 pero la vida media de las burbujas disminuyo significativamente. Cuando se combinaron CO2 and O2 la vida media de las burbujas se incremento notablemente y el diámetro disminuyó en contraste con utilizar aire ambiente. Aunque hay mucho entusiasmo por aplicar altos volúmenes los problemas neurológicos derivados de la inyección de espuma se empiezan a reportar, por ejemplo: medial cerebral artery (MCA) emboli were detected in 30% of patients during and following foam sclerotherapy treatment, some side-‐effects were reported. MCA emboli were detected in all patients who reported symptoms of migraine. El estudio con CT Scan puso en evidencia burbujas en la arteria vertebral. Con el propósito de: prevenir efectos neurológicos graves, mejorar la calidad de las microburbujas reduciendo la solubilidad en sangre del gas e inyectar altos volúmenes con seguridad, iniciamos la aplicación de FOAM preparado con O2 bajo condiciones controladas. RESULTADOS Se esclerosaron 62 pacientes en 80 piernas, 38.5 % derechas y 62 % del izquierdas. El volumen máximo de Pd inyectado fue de 50 ml, con un promedio de 19.5 ml. Las concentraciones variaron de 0.5% a 3%, promedio de 2%. Los procedimientos realizados fueron: 12esclerosis ecoguiadas, 5 por úlcera venosa, el resto por várices de diferentes grados. CORRESPONDEN 72 % a Varículas, 41 % a vena perforante de Boyd, 28 % a perforantes de Cockett I, 18 % a Safenas Ningún paciente tuvo efectos adversos menores o mayores. Se dieron de alta 3 Hrs. después del tratamiento. CONCLUSIONES La esclerosis con ESPUMA preparada con O2 es una buena alternativa que permitiría prevenir o disminuir los efectos neurológicos adversos, ya que la burbuja con O2 permite difusión del gas en el cerebro. Así mismo permite la inyección de grandes volúmenes de espuma con mayor seguridad.

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La esclerosis en la practica cotidiana J. M. Mestres Sales, G. Mestres, J. Hospedales, N. Serra (ESP) jmmestres@angiogrup.es Para el cirujano vascular el tratamiento esclerosante constituye un complemento en el tratamiento global de la enfermedad varicosa, complemento de las tecnicas quirurgicas habituales como la flebeoextraccion o la radiofrecuencia Material y metodos: Hay unas serie de venas que por su calibre y morfología no son susceptibles de tratamiento quirurgico y su alternativa es la esclaerosis, asi tenemos las variculas y las venulas que acosatumbran a tener una tamaño inferior a los 2 mm,es por ello que mediante la localizacion de perforantes con el Vein Light, y la combinacion de la glicerina cromada y la microespuna con Polidocanol, hace que el resultado estetico y funcional de la extremidad sean optimos. Resultados Durante los ultimos años hemos tratado todo tipo de venulas, y variculas, asociado tambien a matting, con buenos resultados y sobretoso sin pigmentacion de este tipo de venas, con un seguiminento de un año

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4000 sessions of foam sclerotherapy in Brasil, retrospectivity F. Bastos (BRA) drfrbastos@hotmail.com The foam sclerotherapy begans at Europe twenty years ago and it seems to be as good as surgery for the treatment of the varices. The sclerotherapy method was born 160 years ago and now, becomes more powerful with the foam sclerotherapy. Now we can treat every kind of veins with this method. Many cases of CVI with venous ulcer, the elder people and others chronic diseases too. Always when the anesthesic risk forbid the surgery the foam sclerotherapy can be applied. This method of sclerotherapy shows a low index of complications in the review of the literature. We have a good practice with this new technic after 4000 sessions of foam sclerotherapy. The patient had CVI Ceap 3 to 6. The method was the direct punction with ecodoppler and venocopy followed by elastic stocking without rest after the treatment. Low cost and fews complications. We hope agree to do a better choice of the control of CVI. Key words: Varicose Veins/therapy; Varicose Ulcer/therapy; Sclerotherapy; Venous Insuficiency.

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Phlebectomy without surgical scars “a new technique” G. Haroun Gajraj (GB) Haroun.Gajraj@theveincarecentre.co.uk AIMS Phlebectomy scars may adversely affect the cosmetic outcome after varicose veins treatment. Usually phlebectomy is performed through 1-‐2mm incisions using a scalpel or cutting needle. There is no consensus for the best orientation of the incision and during vein extraction the incision may tear or enlarge.1 This study investigates the cosmetic outcome of phlebectomy through 1mm diameter punch excision. METHODS Patients treated by phlebectomy through 1mm punch excisions under local anaesthetic between 1st April 2008 and 31st May 2011 were reviewed at 48-‐72hrs, 6 weeks and 6 months and assessed for infection, hyperpigmentation and telangiectasias. Patient satisfaction questionnaires were completed at 6 months. RESULTS 359 legs were treated in 258 patients; mean 43 years; 199 women) by 2552 phlebectomies (median 11/leg; range 3 “ 31). In 5 limbs, the veins were very large and the veins were extracted through 1.5mm punch excision. No phlebectomy wounds tore and none were infected. There were no cases of neotelangiectasias. Of 253 questionnaires received: 249 patients were pleased or very pleased with the appearance. Four patients were disappointed (all had 1.5mm excisions) at 6 months but very pleased at 12 months. DISCUSSION One-‐mm punch excision allows easy extraction of varicose veins: the circular defect stretches without tearing or laceration and with the natural elasticity of the skin it returns to a 1mm size. The excision is performed without regard to orientation and is cosmetically highly acceptable with no telangiectasia or hyperpigmentation. When fully healed and if visible, the phlebectomy site appears as a “skin blemish” rather than a surgical scar. 1. Ramelet AA. Phlebectomy. Technique, indications and complications. International Angiology 2002; 21(2): 46-‐51

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There is a place for the Palma procedure after iliofemoral thrombosis E. Zazueta-Quirarte, A. Alvarez-Farias, E. Lopez-Aldrete (MEX) ezazueta@att.net.mx BACKGROUND Iliofemoral thrombosis, severe enough to compromise venous return, has been treated by thrombolysis or thrombectomy, with variable results; when the iliac vein remains obstructed, it´s possible to perform a Palma procedure to bypass the clogged segment, improve the patient´s condition and avoid the 20 to 40% incidence of postphlebitic syndrome. PATIENTS AND METHODS We present four cases of iliofemoral thrombosis, 3 females, ages 22 to 55, seen from january 2010 to may 2011. All the patients presented with severe pain and edema of the left lower limb, had obstruction of the iliofemoral segment confirmed by duplex ultrasound, were started on IV heparin and had thrombectomy performed with disappointing results, not obtaining clearance of the iliac vein. Thereafter, a Palma procedure was added. RESULTS Follow up is 6 to 22 months, average 16 months.Duplex ultrasound shows a patent Palma´s bypass in all the patients; edema is minor, all of them carry active lives and wear Class I stockings. CONCLUSIONS There is a place for the Palma procedure after iliofemoral thrombosis.

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Comparison of sclerotherapy for first-‐grade hemorrhoids using polidocanol foam versus fluid: a randomized controlled single-‐ blinded multicenter trial K.-‐H. Moser, C. Mosch, M. Walgenbach, D. G. Bussen, J. Kirsch, P. Gliem, S. Sauerland, (GER) dr.moser@koeln.de BACKGROUND: Injection sclerotherapy is a well-‐established treatment option of first degree hemorrhoids. OBJECTIVE: This study hypothesized that the sclerosing agent polidocanol 3% is more effective when used as a foam than as a liquid. DESIGN: Patients suffering from first degree hemorrhoids and bleeding were randomly assigned to one of two groups. The rate of patients reporting persistant hemorrhoidal bleeding after the first sclerotherapy session was selected as the primary endpoint. Patients were unaware of group assignment and scored bleeding in a daily fashion using a calendar. Sample size calculation suggested that 130 patients were required for meaningful results. SETTING: Ambulatory patients were recruited at two surgical group practices. PATIENTS: A total of 130 patients were randomized.

INTERVENTIONS: At each sclerotherapy session, each patient received three injections into the hemorrhoidal nodes at the typical locations. In one group, polidocanol foam was produced by adding 7.4 mL air to 1.6 ml polidocanol. Patients in this group received a total of 6 ml foam (3 x 2 mL) per session. In the other group, liquid polidocanol (2 ml in total per session) served as the sclerosing agent. Therapy was continued on a bi-‐weekly schedule until patients were free of rectal bleeding. A final visit was performed twelve weeks after the last sclerotherapy session.

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MAIN OUTCOME MEASURES: At baseline, there were neither demographic nor medical differences between the groups. In the two weeks after the first sclerotherapy session, 58 of 66 (88%) patients in the foam group reported no or only minimal bleeding. In the control group, freedom from bleeding was achieved in only 44 of 64 (69%) patients (P = 0.010). Significantly less treatment sessions were required in the foam than in the fluid group (P = 0.002). The total amount of polidocanol injected was reduced from 2.6 to 1.1 mL (P < 001). There were no serious adverse events. LIMITATIONS: The study lacked a long-term follow-up. CONCLUSION: For sclerotherapy of first degree hemorrhoids, polidocanol foam is more effective than fluid polidocanol. Key words: Hemorrhoids; foam sclerotherapy; sclerotherapy; polidocanol

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Five years results of new endosclerofoam approach for haemorrhoid G. Rosi, R. Colucci (ITA) rosiflebite@libero.it Aim of the study was to prospectively evaluate the efficacy and tolerability at 5 years of the endoscopic treatment of haemorrhoid disease using sclerofoam (Aethoxysklerol©).151 patients underwent a standard clinical work-‐up. Inclusion Criteria: symptomatic haemorrhoid disease lasting more than 8 months of any grade, repeated bleeding, constant pain, constant discomfort. Exclusion criteria: rectal prolapse, allergy to sclerosing agents, preference for surgery. Method: All patients were treated on day 1, 40 and 80 received a 1% sclerofoam emulsion and have a follow-‐up visits at 180 and 360 days and after were followed for four years. Results: At 1 year, 85.3% of treated patients had significantly less symptoms and discomfort. Quality of life improved quickly. The 1 year follow-‐up suggests that procedure is safe, tolerated and effective in reducing symptoms and improving quality of life. The follow up for four years seemed that treated patients stay very well and they don’t more suffers from haemorrhoid pain or bleeding and discomfort.

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SINTOMI: · Sanguinamento 33%, · Dolore 32%, · Dolore e Sanguinamento 30%, · Prolasso 5%. Miglioramento globale 70% già dopo il primo trattamento che sale all’85% al secondo trattamento per attestarsi al 91 % alla fine delle sedute. Il follow up è stato di solo 6 mesi il 15.8% hanno avuto ulteriori trattamenti da 1,2,3 sedute e appartenevano 8,5% al II° stadio e 4.8 % al III° stadio. Solamente due pazienti (2.4%) sono stati sottoposti ad intervento chirurgico sec M.M. Complicanze: nessuna salvo una sindrome vago-‐vagale in un pz subito dopo l’iniezione avvenuta dopo il 9 pz. Da quel momento usiamo anche un monitoraggio con un pulsiossimetro. Conclusioni: i vantaggi della schiuma rispetto al farmaco in forma liquida sono ormai consolidati da anni in campo flebologico ma sembra avere efficacia anche nel trattamento delle emorroidi in quanto la mousse di sclerosante, a contatto con l’endotelio del plesso emorroidario, innesca una reazione infiammatoria che porta in breve tempo alla fibrosi del plesso stesso con arresto del sanguinamento, riduzione del volume dell’emorroide e con risalita verso l’alto del prolasso per adesione infiammatoria alla parete sottostante. Quindi, come già affermato da altri(1,2,3) questa procedura è molto efficace nella terapia delle emorroidi oltre ad essere indolore senza complicanze e ripetibile a condizione di avere una certa esperienza in campo proctologico, endoscopico e sull’uso della schiuma. Bibliografia: 1)Rosi G.: European Congress of Colon Proctology -‐Malta 26-‐29 September 2007 2)Benin P,D’Amico C: Minerva Chirurgica 2007 Agosto ;62(4): 235-‐40 3)Ronconi M,Cervi E: Veins 2010: 4-‐10

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Predictive Value of Leg Swelling and Leg Edema for Superficial Venous Reflux N. Morrison (USA) nickmorrison2002@yahoo.com BACKGROUND The CEAP classification is a standardized method by which patients may be categorized to allow valid comparison between groups of patients from different investigators. Clinical classification C3 refers to those patients with leg edema as a clinical finding. Patients with venous disorders frequently complain of leg swelling, but may not have clinically evident edema. The aim of this study was to determine the relative predictive value of the physical finding of edema and of the symptom of swelling for the presence of superficial venous reflux. METHODS One hundred eighty-‐six patients with complaints of leg swelling were examined in a clinic in Ecuador by two surgeon-‐phlebologists and a phlebologically-‐trained registered nurse. Agreement beforehand among the examiners was reached regarding all of the clinical classes of patients (C1-‐C6). Patients underwent in depth questioning regarding their health history, especially as it related to possible venous disease. Patients were then subjected to a duplex examination of the deep and superficial venous system of the legs, with attention to the absence or presence of reflux in the great or small saphenous veins, and perforator veins. Two groups of patients were identified: Group 1 patients with swelling and the clinical finding of edema and Group 2 patients with swelling without edema. A null hypothesis of no difference in group superficial venous reflux rates was tested. RESULTS Tests of homogeneity were performed to demonstrate uniformity of variance for prognostic covariates which included age, gender, height, weight, co-‐morbidity, and CEAP classification. No differences between group variances were detected at the 0.05 statistical significance level. Among the 186 examined patients, 47 (25.3%) were found to have a primary clinical finding of edema (Group 1). The superficial venous reflux rate for Group 1 was 87.2%. For Group 2 (n = 139), the venous reflux rate was 95.0%. The difference in group proportions was 8.8% (95% CI: -‐0.63%, 20.5%). Χ2, 1, 0.05 = 2.20, p = 0.138. Although marginally significant, the reflux rate was greater for Group 2 (i.e., leg swelling with no clinical finding of edema). CONCLUSIONS The likelihood of finding superficial venous reflux is no greater for patients with leg edema and leg swelling than patients with leg swelling alone without clinical finding of edema.

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Tratamiento de perforantes insuficientes con laser percutaneo bajo control eco doppler color A. Pietravallo, E. Pietravallo (ARG) flebologiapietravallo@hotmail.com ANTECEDENTES: Las primeras publicaciones de esta técnica en nuestro país fueron realizadas por dos grupos de trabajo, los cuales fueron los que incentivaron nuestra atención e interés para comenzar a desarrollar nosotros dicha técnica a partir del año 2004. Dichos trabajos científicos son los siguientes: 1-‐ Jorge Soracco – Jorge López D’ambola, publicado en el año 2000 en la Revista Flebología, Organo Oficial de difusión de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internaciona de Flebología 2-‐ Oscar Bottini – Oscar Gural, comienzo del método año 2004. Publicado en la Revista Argentina Forum de Flebología y Linfología en mayo de 2006. Nosotros creemos que esta técnica brinda beneficios muy significativos y que es muy auspiciosa en cuanto a sus resultados. Es una técnica que estamos efectuando cada vez con más asiduidad en nuestro equipo de trabajo en los Centros Médicos en los cuales desarrollamos en la actualidad una actividad asistencial clínica y quirúrgica intensiva. Comenzamos a efectuar los primeros casos en el año 2004 pero a partir del 2005 hasta la actualidad, la hacemos en forma sistemática dado que es una técnica muy precisa porque en la imagen Eco Doppler intraoperatoria se constata la perforante insuficiente. INDICACIONES: Esta técnica solo la utilizamos en perforantes insuficientes que con su reflujo producen várices secundarias o trastornos tróficos. TECNICA: Utilizamos un laser 980, fibra laser de 400 o 600 micras. Para fibra de 400 micras efectuamos la punción con aguja 18 G x 1 ½” y para fibra de 600 micras utilizamos un Abbocath 14G. 1 -‐ El paciente debe ser estudiado con una precisa topografía de perforantes insuficientes señalando con abscisas y ordenadas el punto exacto de la emergencia aponeurótica (ostium aponeurótico) de la perforante a tratar (método descripto por los Dres. Antonio Pietravallo – Angel Guzmán: “Determinación de perforantes insuficientes mediante coordenadas topográficas”, trabajo presentado por primera vez en el año 2004 en la Sesión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología) 2 -‐ El día anterior a la cirugía volvemos a marcar con Eco Doppler poniéndole un círculo de papel de color autoadhesivo, en el punto exacto en que la perforante atraviesa el ostium aponeurótico. 3 -‐ En quirófano se vuelve a ubicar con precisión la perforante insuficiente en paciente decúbito dorsal con ligera flexión de rodilla hacia abajo con pierna en Trendelemburg invertido con un ángulo de 45º hacia abajo. Efectivamente, buscar la perforante con el Eco Doppler y su respectiva función respetando este ángulo es imprescindible porque muchas perforantes disminuyen su flujo y por consecuencia su diámetro de cúbito dorsal. Es por ese motivo que hacemos el diagnóstico de precisión días o semanas anteriores con el paciente de pie, pero volvemos a hacer el marcado en quirófano con este ángulo. 4 -‐ En la imagen Eco Doppler intraoperatoria se constata la perforante insuficiente. 5 -‐ Y se constata cómo llega la aguja a dicha perforante bajo la guía Eco Doppler Color. 6 -‐Se lleva la fibra láser a través de la luz de la aguja 18 G x 1½” o del Abbocath 14 G que es la que utilizamos para la punción. 7 -‐ Una vez que la aguja está dentro de la perforante la descarga láser nos muestra la imagen del “burbujeo” en la luz de la perforante.

8 -‐ Son descargas de 3” con potencia de 4 watts. 9 -‐ La imagen Eco Doppler muestra cómo se cierra la perforante a ese nivel. 10 -‐ Haciendo presión en la masa muscular de la pantorrilla se constata que el flujo está detenido en la perforante cerrada. Debemos aclarar que cuando son varias las perforantes insuficientes preferimos la videoscopía flebológica subaponeurótica porque permite tratar a varias perforantes desde una sola vía de abordaje de 2 cm. y además este recurso cuenta con la gran ventaja, la sobresaliente ventaja, de permitir una visión amplia de todo el espacio subaponeurótico.

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women. A history of deep venous thrombosis (DVT) was present in 5% of the patients and deep venous insufficiency was present in 17%. GSV ablation was the initial treatment in 159 patients (RF: 33, laser: 126, 52 of these patients had either SSV or AAGSV ablation concurrently. Total or partial GSV recanalization occurred in 47 patients (29%). Of these 47 patients, 27 had RF ablation, and 20 had laser thermal ablation. New AAGSV reflux occurred in 40 patients (24%), and new SSV reflux occurred in 24 patients (16%) Primary or associated perforator pathology was present in 64% of patients. CONCLUSION: Recurrence of varicose veins at a median of 3 years after thermal ablation was 7%, which is substantially lower to that seen in patients with recurrent veins after surgery (REVAS). The four most important factors associated with varicose vein recurrence included new or recurrent perforating veins; recanalized GSV, new AAGSV reflux, and new SSV reflux in decreasing frequency. In this study, patients who underwent RF treatment had a higher rate of GSV recanalization than those treated with laser, which was statistically significant.

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L.A.FO.S (Laser Assisted Foam Sclerotherapy) A. Frullini (ITA) info@venevaricose.it La terapia con schiuma sclerosante (SS) ha rappresentato una vera e propria rivoluzione nel trattamento dell’insufficienza venosa. Infatti per la prima volta la SS ha reso possibile il trattamento dell’insufficienza safenica con minima invasività e con tassi di successo, a corto e medio periodo, molto simili a quelli riportati per l’intervento chirurgico. Ciò si è dimostrato essere particolarmente vero per le safene con diametro inferiore ai 7 mm dove in molti studi le percentuali di occlusione sono risultate eccellenti anche a distanza di anni. Per le vene più grandi i dati presenti in letteratura sono discordanti ma, in generale, gli studiosi concordano su una percentuale di successo minore rispetto alle vene più piccole. Questo è dovuto soprattutto al volume di schiuma che può venire iniettato in una singola sessione. Infatti per le sue caratteristiche la schiuma estemporanea non deve essere utilizzata in volumi superiori a 8-‐10 ml per seduta. Con lo scopo di migliorare i risultati della scleroterapia con schiuma nelle safene abbiamo ipotizzato l’uso di un nuovo laser olmio (SCLEROLUX Techlamed) nel pretrattamento del vaso da sottoporre in seguito alla scleroterapia. Con questo tipo di laser viene infatti sottoposta ad azione di shrinkage la tunica media rispettando l’integrità dell’intima. Questo permette la successiva scleroterapia farmacologica in condizioni ottimali. Si tratta di ottenere un accesso alla vena da trattare (in genere una vena safena) attraverso una semplice cannula (17G) nella quale viene inserita la fibra laser. Dopo aver verificato con ecodoppler il corretto posizionamento della fibra si procede al suo lento ritiro mentre la vena viene trattata con basse fluenze (200-‐400mJ). Il trattamento è assolutamente indolore e non richiede anestesia. Questa procedura riduce sensibilmente il calibro venoso e, contemporaneamente, induce una certa retrazione della tunica media del vaso (infatti con questo laser olmio il calore si accumula prevalentemente nella media). Una volta ritirata la fibra laser sarà quindi possibile iniettare una piccola quantità di schiuma sclerosante nella stessa cannula utilizzata per l’accesso venoso. Il vantaggio sarà quindi quello di aver trattato una vena con diametro minore e questo dovrebbe migliorare sensibilmente i risultati a distanza anche per le safene più grandi. In questo studio pilota abbiamo eseguito la tecnica LAFOS in 15 pazienti con insufficienza safenica. Tutte le safene sono risultate occluse nell’immediato senza complicazioni degne di nota. Il trattamento LAFOS necessita di validazione clinica ma le sue prospettive terapeutiche sembrano decisamente promettenti.

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Trattamento ambulatoriale delle varici in regime ospedaliero: fattibilità ed analisi dei costi S. Ricci, L. Moro, L. Trillo, F. Serino, A.Ferrini, R. Antonelli-Incalzi (ITA) varicci@tiscali.it PREMESSA: Scopo dello studio è di valutare la fattibilità ed il costo del trattamento della sindrome varicosa, in regime ospedaliero ambulatoriale, attraverso l’asportazione delle varicosità soprafasciali mediante flebectomia ed scleroterapia con schiuma dell’asse safenico MATERIALE E METODO: Da ottobre 2010 a maggio 2011 sono stati trattati 130 pazienti portatori di varici, afferenti all’ambulatorio di flebologia del “Università Campus Bio-‐Medico di Roma, Area di Geriatria (124 F; età media: 54,1) per un totale di 190 interventi. I pazienti sono stati reclutati consecutivamente fra quelli portatori di varici di grado C2-‐C3-‐C4a (CEAP) ed appartenenti alle classi ASA I e II della classificazione anestesiologica. In presenza di edema e/o lesioni cutanee da flebostasi o segni di infiammazione è stata applicata una terapia compressiva per 15-‐30 giorni così da far rientrare tutti nella categoria C2.Tutti i pazienti sono stati sottoposti a studio Duplex per mappaggio del letto patologico preoperatorio. Dopo anestesia locale per infiltrazione (carbocaina con adrenalina 0,4%) veniva eseguita flebectomia secondo Muller del letto venoso superficiale non safenico. L’asse safenico è stato trattato nel corso della seduta, solo se di calibro superiore a 5 mm in presenza di incompetenza della valvola terminale (55 casi),. mediante iniezione di schiuma sclerosante (polidocanolo 3%) introdotta con una cannula inserita attraverso la vena afferente alla safena, estratta in corso di flebectomia. In 33 casi in cui il letto venoso patologico era molto esteso, la procedura è stata divisa in due sedute eseguite a distanza di una settimana ; 54 casi presentavano varici recidive. Il tempo operatorio medio a seduta è stato di 39.49 min. Alla fine dell’intervento la gamba è stata fasciata mediante bendaggio adesivo con compressione selettiva delle aree trattate. La dimissione è stata effettuata dopo test di

deambulazione di almeno 30 minuti e dopo aver fornito istruzioni orali e scritte. Il bendaggio è stato rimosso dopo 7 giorni e sostituito con una calza elastica 18 mmHg da portare per 30 giorni. RISULTATI: Non sono state riscontrate complicazionì in corso di intervento, nè nell’immediato post operatorio tranne un caso di TVP parziale su vena poplitea risoltosi con la compressione. Una serie di inconvenienti minori (infezione di ferita 3, emorragia a domicilio 4, lesioni da bendaggio 9, reazione infiammatoria 6) hanno richiesto un cambio di fasciatura anticipato o ripetuto. Tutte le safene trattate risultavano occluse. Un controllo a 6 mesi su 33 pazienti dei 55 trattati a livello safenico mostrava una ricanalizzazione parziale in due casi (6%), con una riduzione del calibro safenico generale del 60%.

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CONCLUSIONI: Il trattamento ambulatoriale della sindrome varicosa è possibile in regime ambulatoriale senza problemi maggiori. La sua efficacia a breve termine (pur necessitando di una conferma in quanto a casistica e tempi di controllo più lunghi) è sovrapponibile a quella ottenuta con regimi e metodi tradizionali. Tale effetto positivo è a nostro giudizio dovuto all’asportazione del letto venoso superficiale distale che determina a livello safenico la creazione di un sistema in cui rimane prevalente il drenaggio centripeto, con stimoli alla ricanalizzazione più attenuati, mentre il mezzo sclerosante può agire più a lungo per mancanza di effetto di lavaggio. L’analisi dei costi mostra che la procedura descritta ha un margine di ricavo netto per la struttura di 182,29 euro, economicamente vantaggiosa rispetto allo stripping (perdita netta di 900 euro circa, relativamente alla regione Lazio), senza considerare l’?uso più limitato delle strutture ospedaliere e la riduzione dei tempi sociali di recupero e la diffusa soddisfazione dei pazienti.

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Factors associated with recurrence of varicose veins after thermal ablation: Results of the REVATA (Recurrent Veins After Thermal Ablation) Study R. G. Bush, P. Bush, J. Flanagan, R. Fritz, T. Gueldner, J. Koziarski, K. McMullen, G. Zumbro (USA) rgb@veinaffiliates.com BACKGROUND: Factors contributing to recurrence of varicose veins after thermal ablation are not well known. The goal of this prospective, non-randomized, multi-center trial was to determine the site, source, and contributory factors of varicose vein recurrence after radiofrequency (RF) and laser ablation. METHODS: Seven centers enrolled patients into the study during a twelve-‐month period, from January 1st, to December 31st, 2010. All patients underwent previous thermal ablation of the great saphenous vein (GSV), small saphenous vein (SSV) or anterior accessory great saphenous vein (AAGSV). Patients with high ligation of the GSV and/or stripping were excluded from the study. From a specific designed study tool, recurrence was identified as to site, etiology, and primary mode of treatment (RF, laser) RESULTS: 2,380 patients were evaluated during this time frame. A total of 164 patients, (7%), 3 with bilateral limb involvement, had varicose vein recurrence at a median of 3 years after treatment (range: less than 6 months to 6+ years) This group of 164 patients with varicose vein recurrence were the subjects of this study. 33% were between the age of 51 and 60, median age range was 51-‐60, and 83% were women. A history of deep venous thrombosis (DVT) was present in 5% of the patients and deep venous insufficiency was present in 17%. GSV ablation was the initial treatment in 159 patients (RF: 33, laser: 126, 52 of these patients had either SSV or AAGSV ablation concurrently. Total or partial GSV recanalization occurred in 47 patients (29%). Of these 47 patients, 27 had RF ablation, and 20 had laser thermal ablation. New AAGSV reflux occurred in 40 patients (24%), and new SSV reflux occurred in 24 patients (16%) Primary or associated perforator pathology was present in 64% of patients. CONCLUSION: Recurrence of varicose veins at a median of 3 years after thermal ablation was 7%, which is substantially lower to that seen in patients with recurrent veins after surgery (REVAS). The four most important factors associated with varicose vein recurrence included new or recurrent perforating veins; recanalized GSV, new AAGSV reflux, and new SSV reflux in decreasing frequency. In this study, patients who underwent RF treatment had a higher rate of GSV recanalization than those treated with laser, which was statistically significant.

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La scleroterapia ecoguidata nelel varici degli arti inferiori: risultati dopo 5 anni di attività M. Gallucci (ITA) m-gallucci@libero.it RIASSUNTO Tra Gennaio 2006 e Maggio 2011 abbiamo eseguito la scleroterapia ecoguidata con schiuma in 222 pazienti (età media 63,4 anni)per un totale di 242 arti trattati, affetti da varici degli arti inferiori di medio e grosso calibro (> di 4 mm),. Sono stati eseguiti in media 3,1 trattamentiper paziente (range 1-‐7), utilizzando un massimo di 12 cc. di scleromousse (POL 0,5-‐3%). Nel 78,5% dei casi si è avuta l’occlusione completa del vaso con scomparsa delle varici e del reflusso venoso all’ ECD (media del follow-‐up 26 mesi). Materiali e metodi: In questo studio abbiamo voluto valutare l’efficacia e la sicurezza della scleroterapia con schiuma in un’ampia e ben rappresentata tipologia di varici di medio e grosso calibro degli arti inferiori, (varici primitive della GS e PS, varici recidive,varici extrasafeniche e varici tributarie safeniche) in pazienti con stadio clinico compreso tra C2 e C6, di cui si riportano i risultati (follow-‐up medio 26 mesi). Tutti i pazienti prima del trattamento sono stati sottoposti ad un attento esame clinico ed ecocolordoppler per la valutazione dello stadio clinico CEAP, dei calibri e dei reflussi valvolari safenici, e per ognuno è stato compilato il questionario Venous Clinical Severity Score per la gravità clinica. Oltre ad una valutazione di efficacia della tecnica in senso generale, grazie all’eterogeneità del campione trattato sia per quanto riguarda

l’età(36-‐84) che per quanto riguarda il decorso, il calibro, la sede e l’etiologia delle varici, si è sottoposto l’intero campione trattato ad indagine statistica per individuare se vi fosse una differente risposta terapeutica tra i vari gruppi di pazienti ed in particolare fra quelli numericamente più rappresentativi: varici primitive della GS e varici recidive ad intervento di stripping,ed in particolare all’interno del gruppo delle GS se vi fossero differenti risultati in relazione al calibro safenico, e alla sede di reflusso valvolare presente (valvola preterminale, terminale o sopragiunzionale ecc.) RISULTATI Per i criteri di valutazione dei risultati si è fatto riferimento al 2 nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy (1). Complessivamente si è ottenuto il successo totale nel 78,5% dei casi trattati, successo parziale nel 16.1% e insuccesso nel 5,4% Per il trattamento della GS, lo score clinico(VCSS) è migliorato maggiormente nel gruppo con reflusso sulla valvola preterminale (-‐84,7%) rispetto al gruppo con reflusso/ assenza della valvola femorale sopragiunzionale (-‐72,8%) P=0.015. Il successo totale per quanto riguarda le varici recidive è stato dell’80,7% mentre per il gruppo varici extrasafeniche del 100% P= 0.001 Nei 23 pazienti con ulcera si è ottenuta la guarigione entro 3-‐6mesi nel 70,5% dei casi, con rapida risoluzione del dolore ove presente.

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In un solo paziente (diabetico)abbiamo registrato un effetto collaterale sistemico maggiore(0,4%)rappresentato da linfangite e TVP iliaco femorale per neoplasia polmonare occulta. In 6 pazienti(2,7%) abbiamo registrato eventi minori (cefalea 2p.Disturbi visivi 2p. cefalea e disturbi visivi 1p. parestesie arto sup e d.v. 1p.)tutti risoltisi spontaneamente in qualche ora. CONCLUSIONI La terapia sclerosante con schiuma si èdimostrata nella nostra esperienza una terapia efficace, sicura e soprattutto di basso costo, attuabile in un’alta percentuale di pazienti affetti da varici. I risultati ottenuti sono quasi sempre buoni, a volte eccellenti, a patto che vi sia una giusta indicazione ed una corretta esecuzione della tecnica,(punto di iniezione, dosaggi, concentrazione del farmaco e n° di iniezioni sclerosanti). In particolare si ritiene che per ottenere una sclerosi completa e duratura, sia necessario ripetere a breve (15 giorni) l’iniezione sclerosante nello stesso tratto di varice quando questa non risulti completamente occlusa dal 1° trattamento. Il razionale di tale condotta terapeutica parte dalla convinzione che durante la 1° iniezione la vena reagirebbe con un forte vasospasmo difensivo, impedendo alla schiuma di agire sull’intera circonferenza del vaso, lasciando così indenne o quasi l’endotelio all’interno delle pieghe indotte dalla riduzione transitoria del calibro. La 2° iniezione avvenendo in condizioni di vasoparalisi avrebbe lo scopo di colmare questo deficit endoteliolesivo, favorendo cosi l’evoluzione del processo verso la fibrosi. Bibliografia: 1)F.X.Breau et al. 2 nd European Consensus Meeting on Foam Slerotherapy. VASA 2008 ; Supplement 71, February 2008 2)Cavezzi A. Frullini A.: The role of sclerosing foam in ultrasound guided sclerotherapy of the saphenous veins and of recurrent varicose veins: our personal experience. Australian and New Zeland J of Phlebology Vol 3 N°2 Nov 1999: 49-‐50 3)Tessari L.,Cavezzi A., Frullini A.: Preliminary experience with a new sclerosing foam in the tratment of varicose veins Derm. Surg.2001 27;1: 58-‐60 4)Gallucci M; AntignaniP.L.; Allegra C. La sclérotérapie à la mousse dans les varices des membres inférieus: 2 notes de technique. Phlébologie 2010, 63 4, p.1-‐6 5)Gallucci M. Antignani P.L. Allegra C: Qualité de vie après sclérothérapie échoguidée à la mousse chez des patients âgés atteints d’une IVC sévère et et invalidante. Phlèbologie 2011,64, 2p.28-‐34

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4)Gallucci M; AntignaniP.L.; Allegra C. La sclérotérapie à la mousse dans les varices des membres inférieus: 2 notes de technique. Phlébologie 2010, 63 4, p.1-‐6 5)Gallucci M. Antignani P.L. Allegra C: Qualité de vie après sclérothérapie échoguidée à la mousse chez des patients âgés atteints d’une IVC sévère et et invalidante. Phlèbologie 2011,64, 2p.28-‐34

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Studio preliminare sul trattamento della cisti di baker con sclerofoam M. Forzanini (ITA) mario.forzanini@tin.it La cisti di Baker è di comune riscontro nella pratica clinica. L’aspirazione e la contemporanea iniezione intracavitaria di varie sostanze terapeutiche (cortisonici, etanolo, sodio morruato) è stata variamente proposta nel corso del tempo, con valutazioni cliniche ed ecografiche. La scleroterapia delle cisti sinoviali è una tecnica studiata a partire dal 1930, quando Higgins e Kittel hanno pubblicato uno studio sul trattamento delle borsiti olecraniche del gomito e prepatellari del ginocchio con sodio morruato. Da allora svariate soluzioni ad azione terapeutica o sclerosante sono state iniettate in varie cavità cistiche, compreso l’idrocele, studiandone gli effetti clinici. L’uso dell’ecografia ha poi permesso uno studio morfologico delle lesioni che ne ha rivoluzionato il follow-‐up. L’autore, attraverso l’analisi retrospettiva di casi trattati e analizzati grazie al forum dell’AFI, documenta i risultati ottenuti, a breve termine, nel trattamento della cisti di Baker con schiuma sclerosante eco guidata, nel tentativo di individuare un protocollo terapeutico adatto allo scopo. Attraverso il forum dell’ AFI sono stati raccolti i casi trattati, la tecnica utilizzata, i dosaggi e la concentrazione di schiuma utilizzata e i risultati clinici ed ecografici ottenuti. Le conclusioni, nel limite dell’esiguità dei casi e del follow-up, dimostrano che la sclerosi eco guidata con schiuma rappresenta una terapia possibile, razionale, efficace e caratterizzata di effetti collaterali trascurabili. Le indicazioni al trattamento scleroterapico dovranno essere concordate anche in ambito ortopedico, ma sicuramente il rapporto rischio/ beneficio è favorevole, anche in rapporto alla compliance dei pazienti. Bibliografia: Pain Physician. 2008 Mar-‐Apr;11(2): 257-‐61. Sclerotherapy of Baker’s cyst with imaging confirmation of resolution. Centeno CJ, Schultz J, Freeman M. Ann Plast Surg. 1994 Dec;33(6): 615-‐9. Ethanol injection sclerotherapy for Baker’s cyst, thyroglossal duct cyst, and branchial cleft cyst. Fukumoto K, Kojima T, Tomonari H, Kontani K, Murai S, Tsujimoto F.

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Trattamento con scleroterapia ecoguidata con schiuma delle varici recidive da cavernoma inguinale: risultati a medio termine P. Pavei, G. Spreafico, M. Ferrini, E. Giraldi, A. Nosadini, A. Piccioli e U. Baccaglini (ITA) patrizia.pave@sanita.padova.it INTRODUZIONE Lo scopo del trattamento delle varici recidive è non solo quello di controllare la malattia varicosa ed i suoi sintomi, ma anche quello di prevenire le complicanze ad esse correlate. Generalmente un paziente che si è già in passato sottoposto ad un intervento chirurgico preferisce un secondo approccio terapeutico meno aggressivo e si rivolge ad uno specialista per la comparsa di sintomi e/o complicanze più o meno gravi. Spesso si tratta quindi di quadri clinici molto importanti (C 3-‐6) ed impegnativi da trattare. MATERIALI E METODI Nel nostro Centro dal 2004 proponiamo a pazienti con recidiva chirurgica da cavernoma inguinale un primo approccio con scleroterapia ecoguidata con schiuma. Sono stati trattati 155 arti (70 destri e 85 sinistri) 25 uomini e 130 donne (CEAP C 2-‐3 125; C4 22; C 5-‐6 4)con età compresa tra i 36 e gli 80 anni (media 62). Tutti i pazienti sono stati studiati con esame clinico ed ecocolordoppler del circolo venoso superficiale e profondo prima del trattamento e nel follow up. I pazienti sono stati trattati in 1-‐3 sessioni, utilizzando tetradecilsolfato di Na all’1-‐3% in volume variabile da 4 a 10 ml per sessione. RISULTATI I pazienti trattati sono stati rivalutati retrospettivamente con un follow up minimo di 1 anno e massimo di 5 anni. Dei 155 pazienti del campione iniziale, 151 hanno completato il follow up: 2 non hanno completato il trattamento 1 per l’insorgere di problemi familiari e 1 per problemi di salute non correlati alla scleroterapia, e 2 sono stati esclusi perchè‚ non più rintracciabili per il follow up. Ad 1 anno di follow up eseguito su 151 pazienti abbiamo avuto un 87% di buoni risultati con una recidiva da ricanalizzazione in 29 soggetti. A 2 anni il follow up è stato effettuato su 98 pazienti con una percentuale di occlusioni dell?85%; a 3-‐5 anni sono stati rivalutati 75 pazienti con un buon risultato nell?80.79% dei casi. 6 dei pazienti che hanno sviluppato nuove varici sintomatiche sono stati re-‐trattati: 4 sono state risclerosate con successo e 2 sono stati sottoposti a revisione chirurgica e flebectomie. Non sono state registrate complicanze maggiori. Tra le minori: tromboflebiti superficiali nel 2.5% dei casi; pigmentazioni nel 3,7%; dolore post-‐sclerosi risoltosi in 7-‐10 giorni nel 16%. CONCLUSIONI La scleroterapia ecoguidata con schiuma è quindi una tecnica ben tollerata dai pazienti, sicura, economica e con una buona percentuale di buoni risultati a medio termine (80.79%)

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New Technique to Heal Venous Ulcers: Terminal Interruption of the Reflux Source (TIRS) R. G. Bush (USA) rgb@veinaffiliates.com BACKGROUND: Treatment of healing venous ulcers continues to be a challenge; currently used techniques, as adjuncts to compression therapy aid to prevent recurrence but fail to heal ulcers. METHOD: A technique of terminal interruption of the reflux source (TIRS) was used. The TIRS procedure targets the terminal source of reflux. The purpose of the procedure is to temporarily reduce the venous hypertension at the local level, thus allowing healing to occur. By ultrasound guidance, 1% Sotradecol foam is injected into a venous branch or branches in close proximity to the ulcer bed. The branch may course under the ulcer or lead directly to it. Although more than one outflow source may be localized, all targeted veins must have documentation of reflux and have continuity with the primary source. RESULTS: To date, 14 patients have been treated. All had long-‐standing ulcers, 6 months to 2 years, and had been compliant with compression therapy. All patients were CEAP (clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic) class 6 with a venous clinical severity score ranging from 12 to 22. Rapid healing of all venous ulcers with an average time to ulcer healing of 6 to 8 weeks has been achieved. In all, 7 patients are ulcer free at 5 years, 4 patients are ulcer free for more than 2 years, 2 patients are ulcer free at 1 year, and 1 patient is undergoing treatment on remaining ulcers. CONCLUSION: TIRS is a safe and effective treatment to heal venous ulcers. Local reduction of venous hypertension is the underlying factor for promoting rapid healing. More studies and careful documentation will likely prove the validity of this treatment regime.

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Varicocele recidivo e tecniche sclerosanti G. Mazzoni, S. Minucci (ITA) g.mazzoni@tiscali.it INTRODUZIONE E OBIETTIVI: Le tecniche sclerosanti vengono generalmente preferite a quelle chirurgiche nel trattamento del varicocele recidivo per la loro bassa invasività, i costi contenuti e la possibilità di verificare nella fase flebografia la/e vena/e che mantengono il varicocele dopo il pregresso trattamento. Accanto alla Sclerosi Retrograda (SR) e alla Sclerosi Anterograda (SA), negli ultimi anni è stata introdotta la Sclerosi Antero/ Retrograda (SA/R), che permette di sfruttare l’azione sinergica delle due procedure separate. Scopo del presente lavoro è il confronto di risultati delle diverse metodiche sclerosanti, in relazione al pregresso intervento, nel varicocele recidivo. MATERIALI E METODI: Nel periodo giugno 2000 “ dicembre 2009, 242 pazienti sono stati trattati con una delle 3 metodiche per varicocele recidivo dopo 1 o più trattamenti chirurgici e/o sclerosanti. La tecnica di sclerosi è stata la stessa nelle 3 metodiche: utilizzo del sodiotetradecilsolfato 3% diluito con aria 1: 4 a formare una schiuma. SR SA S A/R Rec. post leg.alta 25 15 32 Rec. post leg.alta+SR / 13 8 (1 o più) Rec. post leg.ing. 10 15 11 Rec. post leg. bassa 5 2 7 Rec. post der. micro / / 1 Rec. post almeno 2 leg. / 3 7 Rec post SR (1 o più) 22 26 12

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Rec post SA / 13 1 Rec. post laparoscopia 4 8 2 Totali 66 95 81 RISULTATI: Al controllo clinico e eco color doppler a 12 mesi, gli insuccessi sono stati SR: 5/66, SA: 2/95, S A/R: 0/81. Impossibilità ad eseguire la sclerosi si è verificata in 15/66 con la SR, mai con la SA; per quanto riguarda la S A/R in 13/81 non è stato possibile l’incannulamento retrogrado e la sclerosi è stata effettuata solo per via anterograda; in 2 casi con pregressa legatura bassa non è stato possibile l’incannulamento anterogrado e la sclerosi è stata fatta solo per via retrograda. Conclusioni: In base alla nostra esperienza, non è consigliabile la via retrograda laddove è presumibile la pregressa chiusura della vena spermatica interna principale (legatura in blocco alta chirurgica, laparoscopia o SR). La via anterograda è quasi sempre possibile, ma, in caso di legatura bassa è consigliabile la via retrograda. Il doppio accesso contemporaneo consente una visualizzazione completa del circolo spermatico, offre sempre la possibilità di effettuare la sclerosi e favorisce l’azione sinergica per l’iniezione del farmaco da 2 punti contrapposti.

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Bilateral superficial truncal vein reflux (stvr) and varicose vein removal under local anaesthetic “ one visit and high patient satisfaction G. Haroun Gajraj (GB) Haroun.Gajraj@theveincarecentre.co.uk AIMS It is unclear whether STVR and varices should be treated simultaneously.1 This study investigates the outcome of treating bilateral STVR and varices in one session under local anaesthetic (LA) without sedation by a combination of endovenous thermal ablation (EVTA), phlebectomy and foam sclerotherapy (FS). METHODS Patients with bilateral STVR treated between 1.2.05 and 31.5.11 by ETA, phlebectomy and FS were studied prospectively. Operating time (OT), LA volume, number of phlebectomies and FS volume were recorded. Patients were reviewed at 48-‐72hrs, 6 weeks and 6 months by duplex ultrasound, patient satisfaction questionaires and for the need for further treatment. RESULTS 132 patients were studied: 91 patients -‐ bilateral GSV; 29 -‐ bilateral SSV: 9 -‐ bilateral GSV and unilateral SSV; 3-‐ bilateral GSV and SSV. Follow-‐up was complete in 129: OT 125mins* (64 “ 145), LA volume 980ml* (550-‐ 1000), FS 14ml* (8-‐29), phlebectomies 19* (9-‐34). In 6 patients, EVTA failed and STVR was treated by FS. At 6 months, 2 patients had STVR (treated by FS) and 5 patients required treatment of varices. 122 patients (95%) had ablation of STVR and varices in one session and 125 (97%) were either very or completely satisfied with the results. CONCLUSIONS Treating bilateral STVR and varices simultaneously under LA by EVTA, phlebectomy and FS is effective with high patient satisfaction. *median values 1. Schanzer H. Endovenous ablation plus microphlebectomy/sclerotherapy for the treatment of varicose veins: single or two-‐stage procedure. Vasc Endovasc Surg 2010; 44(7): 545-‐9

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Laserterapia endovascolare in ambulatorio chirurgico attrezzato C. Pinzetta (ITA) pinz@katamail.com La terapia per le vene varicose degli arti inferiori fino a pochi anni fa si è basata sulla terapia chirurgica e sull`elastocompressione. Ancora oggi il trattamento chirurgico si basa sulla crossectomia e lo stripping introdotto ormai piùdi cento anni fà a Mayo e Keller. Da vari giorni di ricovero oggi siamo passati a trattamenti chirurgici in regime di day surgery. Le nuove tecniche endovascolari hanno permesso trattamenti meno cruenti e possono essere eseguite in regime di day surgery o in regime ambulatoriale. Dopo una lunga esperienza di laserterapia endovascolare nel trattamento delle vene varicose degli arti inferiori in regime di day surgery, abbiamo visto che un trattamento ambulatoriale in un ambulatorio chirurgico attrezzato è possibile. Tranne per i costi la procedura si avvicina ad un’ecosclerosi. Evitando cosi in molti casi di ricoverare inutilmente una/ un paziente si attua comunque un notevole risparmio di costi trattando un paziente in tutta sicurezza.

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Shall I wear tights or stockings with suspenders doctor? V. Francis, V. McAllister, B. Braithwaite (GB) mzydvf@nottingham.ac.uk BACKGROUND: Compression hosiery is frequently given to patients after either sclerotherapy or surgical treatment of varicose veins. There is little information on the patients? perception and difficulties they have with various forms of compression. OBJECTIVES: To determine patient reported outcomes of the benefits of compression after the treatment of venous disease. METHODS: Patients treated in an ambulatory daycare unit and an office based vein practice, were recruited to the study. There were 40 women and 13 men. The age range was 30-‐89 years. Some 8 had simple micorsclerotherapy and 25 had ultrasound guided foam sclerotherapy. A further 23 had surgical treatment. 39 had surgical graduated compression stockings (Venson class II © Salzmann Switzerland and Solidea Marilyn ©), 12 had Tubigrip Shaped Support Bandage (TSSB) and 5 had Venosan class ll © medical support tights. Patients completed a post treatment questionnaire to obtain categorical data, visual analogue scores and qualitative information. RESULTS: The questionnaire asked if the compression hosiery fell down: 2 people (40%) who wore compression tights, 18 people (46.2%) who wore

graduated compression stockings and 11 people (91.7%) who wore TSSB?s answered positively. However the sample size was not large enough for the result to be statistically significant. In the group wearing tights 3 people (60%) rated this form of compression so helpful that they continued wearing them beyond the time that was advised; compared to 5 people (12.8%) from the group wearing graduated compression stockings and none of the patients from the TSSB group. CONCLUSIONS: From the data collected, patients that wore tights were more positive about their form of compression hosiery compared to patients wearing compression stockings or TSSB?s. However a larger sample size is needed to increase the power of the results.

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Trattamento della safena interna con scleromousse previa tumescenza D. Guarnaccia, A. Cristiani (ITA) francia94@libero.it Tra le metodiche di obliterazione endovasale dei tronchi safenici la scleromousse viene oggi proposta sempre piuù frequentemente come valida alternativa al trattamento laser o alla radiofrequenza. Le più recenti acquisizioni in tema di fabbricazione della mousse ed esecuzione della metodica hanno conferito a tale pratica maggiore efficacia terapeutica e sicurezza in termini di riduzione degli effetti collaterali indesiderati. Viene riportata una esperienza preliminare sull’ esecuzione della scleromousse intraoperatoria ecosservata con catetere previa tumescenza del compartimento safenico. Sono stati trattati 6 pazienti, tutti di sesso femminile, di età compresa tra 23 e 57 aa, con una media di 42,6 anni. Il calibro della safena, misurato a 5-‐10 cm. dalla giunzione safeno femorale, prima della confluenza dei rami tributari, era compreso tra 6 ed 8 mm.; in 4/6 casi ad una incontinenza della valvola ostiale si associava una incontinenza della valvola femorale sovraostiale; in 2/6 casi era presente la sola incontinenza della valvola ostiale. Tutti gli interventi sono stati eseguiti in anestesia locale tumescente con Mepivacaina alcanilizzata 0,125%-‐0,25% senza mai superare la dose totale di 50 mg. di farmaco anestetico; la tumescenza del compartimento safenico è stata eseguita con iniezione sotto osservazione ecografica di 200-‐300 ml. Di soluzione salina con aggiunta di epinefrina; per la fabbricazione della mousse è stato sempre impiegato il TDS a concentrazioni variabili da 1 % a 3 % con miscela di gas biocompatibili (70%% CO2+30% 02); la mousse è stata ottenuta con metodo Tessari con l’ impiego di 1 siringa Terumo ed 1 siringa Discardit di volume doppio rispetto alla precedente; il cateterismo del tronco safenico e l’ iniezione di mousse sono state eseguite con catetere ureterale Ch 4 sotto osservazione ecografica ; nei 4/6 casi di incontinenza della valvola femorale sovraostiale è stata eseguita la crossectomia safeno-femorale; in tutti i casi la procedura è stata completata con varicectomie secondo la tecnica di Muller. In tutti i casi si è osservata obliterazione del tronco safenico a 7 e 30 gg dalla procedura; non si sono verificati effetti collaterali indesiderati di carattere locale (pigmentazioni, necrosi, matting etc.)e o generale (disturbi del visus, angor, dispnea, cefalea, reazione allergica, eventi neurologici). In Conclusione l’obliterazione endovasale intraoperatoria del tronco di grande safena con impiego di catetere e della tumescenza del compartimento safenico può rappresentare una metodica alternativa al trattamento laser con risultati sovrapponibili in termini di efficacia se questi verranno suffragati nel successivo follow up con alta affidabilità e notevole contenimento dei costi. La peculiarità della metodica presentata risiede nella sua esecuzione intraoperatoria e nella tumescenza del compartimento safenico

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che permette di ottenere una riduzione del calibro safenico e di aumentare la distanza del vaso dalla superficie cutanea, ottenendo quindi un efficacia della mousse a dosi e concentrazioni minori, con una maggiore uniformità del contatto nei diversi punti dell’endotelio ed al tempo stesso una riduzione dello stimolo flogistico dei tessuti circostanti.

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La Sindrome da Congestione Pelvica: trattamento sclerosante S. Minucci, G. Mazzoni (ITA) g.mazzoni@tiscali.it INTRODUZIONE: L’incontinenza delle vene ovariche, con il conseguente reflusso a valle nelle vene del sistema salpingo-‐ovarico, determina la Sindrome da Congestione Pelvica (SCP), che abitualmente, oltre al dolore pelvico cronico, si associa a varici del pavimento pelvico (vulvari e perianali) e varici ectopiche delle vene della coscia, con le quali comunicano, con distribuzione topografica atipica, in genere sulla faccia posteriore e parainguinale, che, anastomizzandosi con le vene safene a monte della valvola safeno-femorale, simulano una loro insufficienza; la conseguenza di questa falsa incontinenza determina spesso l’indicazione ad una safenectomia che non risolverà il problema. Molto spesso queste donne sono già state sottoposte ad interventi per la correzione di varici degli arti inferiori, senza il successo sperato, con la formazione di varici recidive, espressione del reflusso aberrante da congestione pelvica. Il Varicocele pelvico si associa nel 100% dei casi a dolore pelvico cronico, spesso in coincidenza con il ciclo mestruale e mai a problemi di infertilità. In circa il 40% dei casi è presente dispareunia (difficoltà ad avere normali rapporti sessuali), nel 15% circa si manifesta dismenorrea (dolori durante il ciclo mestruale) e nel 60% si riscontrano varici vulvari e/o degli arti inferiori. In presenza di questi sintomi la diagnosi viene confermata con l’eco-color-doppler transvaginale che dimostrerà sia la dilatazione abnorme delle vene retro ovariche ed uterine, ma soprattutto il reflusso, espressione dell’incontinenza delle vene ovariche a monte.

La terapia consiste, quindi, nell’interruzione di tale reflusso. In passato era necessario eseguire una incisione addominale per eseguire una legatura chirurgica, mentre attualmente il trattamento di prima scelta è la sclerosi endovasale percutanea che, come nell’uomo, può essere eseguita attraverso la vena del braccio, senza necessità di anestesia generale. MATERIALE E METODO: Dal gennaio 2001 al dicembre 2009, 76 donne di età compresa tra 25 e 53 anni con SCP sono state sottoposte a sclerosi selettiva delle vene ovariche; Tutte le pazienti selezionate avevano eseguito un eco color doppler transvaginale (ETV) diagnostico. Tutte le pazienti sono state trattate, in regime di D.H., con sclerosi percutanea selettiva della vena ovarica sinistra, nel 60% è stata trattata anche la vena ovarica destra. Il follow up prevede un esame ETV, un esame clinico ed una raccolta della sintomatologia soggettiva dopo 6 e 12 mesi dall’intervento. RISULTATI: L’occlusione delle vene ovariche insufficienti ha determinato nel 70% dei casi un notevole miglioramento del dolore pelvico cronico e nel 90% una significativa riduzione delle varici periferiche extrapelviche.

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Deactivation of Sodium Tetradecyl Sulphate Injection by Blood Proteins M. Watkins (GB) mikewatkins@stdpharm.co.uk OBJECTIVES: The aim of this work was to quantify the volume of blood required to deactivate 1 ml of 3% sodium tetradecyl sulphate (STS). DESIGN: A series of experiments were performed where the concentration of STS remaining in a stock solution was measured after adding increasing volumes of blood protein solutions. Materials and methods: Increasing volumes of bovine serum albumin, bovine erythrocytes and a mixture of both was added to a stock solution of STS. The BP manual titration method was used to measure the assay of the remaining STS. RESULTS: The method was reproducible and increasing volumes of blood protein lowered the STS concentration in a linear fashion. Approximately 2 ml of a 4% blood protein solution deactivates 1 ml of 3% STS, which means approximately 0.5 ml of whole blood will deactivate 1 ml of 3% STS. CONCLUSIONS: Sodium tetradecyl sulphate injection is deactivated by a relatively small volume of blood. The practical implication is that changes in technique to reduce the blood volume in larger veins and to introduce fresh aliquots of sclerosant along the length of the vein could improve the efficacy of sclerotherapy.

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Il trattamento laser endovenoso con fibra radiale e laser a diodi 1470 nm non causa danni da contatto sulla parete venosa G. Spreafico, R. Giordano, G. Iaderosa, A. Piccioli, P. Pavei, E. Giraldi, M. Ferrini, A. Nosadini, U. Baccaglini (ITA) spreaficog@libero.it SCOPO Scopo di questo articolo Š di precisare il meccanismo d’azione del laser 1470 e della fibra radiale, sulla base dell’esame istologico di segmenti di vena grande safena prelevati subito dopo il trattamento con laser endovenoso MATERIALI E METODI 7 pazienti hanno dato il loro consenso all’esecuzione del prelievo di un segmento di tronco safenico al termine di un intervento di laser endovenoso praticato con fibra radiale e laser 1470 nm. Si trattava di 3 donne e 4 uomini, con età media di 49 anni, con varici della grande safena, classe CEAP C2 Ep, senza precedenti di flebite o sclerosi del tronco safenico. Il trattamento di laser endovenoso è stato eseguito ambulatorialmente, in anestesia tumescente, utilizzando un laser a diodi 1470 nm (Ceralas E 15 Watt Biolitec Ag Germania) e un kit (Elves PL -‐ Biolitec Ag Germania) contenente la fibra radiale. Il laser è stato utilizzato in modo continuo con potenza tra 5 e 8 watt e l’energia erogata è stata compresa tra 50 e 100 joules/cm. Al termine dell’esecuzione del laser endovenoso è stato prelevato un segmento venoso del tronco comprendente una parte non trattata e una parte trattata, utilizzando uno stripper esovenoso di Mayo. La vena prelevata è stata immediatamente fissata in formalina. Per ogni segmento venoso sono stati fatti prelievi multipli sia sulla parte trattata che su quella non trattata. Le sezioni sono state colorate tutte con ematossilina-eosina e alcune con Azan Mallory, tricromica di Masson, Van Gieson, Weigert, Alcian, Alcian-PAS, rosso Congo. CONCLUSIONI Il trattamento di tronchi safenici varicosi con fibra radiale e laser 1470 nm non causa lesioni da contatto, nemmeno utilizzando alte dosi di energia.

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Determina un danno costante, uniforme e circonferenziale della vena, sia dell’intima che della media. Il danno della media è tanto più profondo e grave quanto più alta è l’energia erogata. La presenza di lesioni da cavitazione, fessurazione e scollamento all’interno della media indica che una dose significativa dell’energia è assorbita dall’acqua della media e trasformata in vapore, creando danni sia termici che meccanici, mediante l’effetto popcorn. La mancanza di carbonizzazione, ablazione e perforazione, è probabilmente alla base del decorso clinico postoperatorio, che risulta molto meno doloroso e praticamente privo di ecchimosi, a confronto dei pazienti trattati con laser 980 e fibra a punta piatta

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Valvuloplastica e scleroterapia: una combinazione vincente nella cura delle varici? D. Camilli, S. Camilli (ITA) daniele.camilli@gmail.com La scleroterapia delle varici è un metodo classico di cura, praticato da oltre 100 anni. L’utilizzo della schiuma sclerosante e la iniezione ecoguidata sono innovazioni recenti; esse hanno dato enorme impulso e diffusione alla tecnica, tanto da farla considerare la soluzione terapeutica più semplice ed economica, applicabile nella maggior parte dei casi di varici. Essa tuttavia presenta l’inconveniente della incerta obliterazione delle varici, della ricanalizzazione della vena obliterata, della insoddisfacente durata del risultato; in sostanza presenta il problema della recidiva delle varici e quindi la necessità di reiterare il trattamento più e più volte. Inoltre, la sclerosi del tronco della vena grande safena (VGS) danneggia irrimediabilmente il collettore del drenaggio venoso superficiale dell’arto e ne provoca la “ablazione funzionale” confidando nella supplenza del circolo profondo. Per di più, dopo la sclerosi, la VGS non è più disponibile come sostituto arterioso in chirurgia vascolare e cardiochirurgia. La valvuloplastica è una tecnica riparativa sviluppata in molte varianti, tutte ideate per interrompere il reflusso valvolare che è presente nelle varici e per conservare la VGS; pur essendo stata proposta da oltre 40 anni, non si è diffusa. Tra le varianti proposte, quella più recente è la “stretching valvuloplasty” con tecnica OSES (Oval Shaped External Support). Con questa tecnica, la parete della valvola viene sottoposta ad una trazione calibrata in corrispondenza degli apici delle opposte commissure, con l’obiettivo di abolire l’eccesso di lentezza delle cuspidi valvolari e pertanto di ripristinare il loro contatto in chiusura e quindi la loro funzione. Questo consente di mantenere la VGS come collettore venoso, sia anterogrado che retrogrado, e anche come potenziale sostituto arterioso in caso di necessità. È stata considerata la possibilità di associare la valvuloplastica della giunzione safeno-femorale con la scleroterapia delle tributarie incontinenti e varicose. MATERIALE E METODO 10 pazienti con varici primarie (CEAP: C2-‐C4) sono stati operati con la tecnica OSES e inoltre sono stati trattati mediante sclerosi (con schiuma di Polidocanolo 1-‐3%, ecoguidata) delle tributarie varicose, nella stessa seduta operatoria o dopo 1-‐3 mesi in ambulatorio. Il controllo clinico ed ecodoppler era previsto dopo 1-‐6-‐12-‐24-‐48 mesi, con previsione di eventuale scleroterapia; in 7 di 10 casi fu necessario ripetere due volte il trattamento sclerosante delle tributarie. Il f-‐u a medio termine (12-‐54 mesi, media 18 mesi) ha dimostrato il ripristino totale della continenza valvolare e la scomparsa di varici in 8 casi (80%), la riduzione del reflusso e delle varici in 2 (20%). CONCLUSIONI La strategia terapeutica di combinare la valvuloplastica con tecnica OSES della giunzione safeno-femorale con la sclerosi ecoguidata delle tributarie incontinenti sembra efficace e promettente. Il risultato terapeutico è ottenibile anche se la sclerosi viene dilazionata o ripetuta in sede ambulatoriale. Prima di affermare che tale strategia terapeutica migliora l’efficacia a distanza e il rapporto costo-‐beneficio delle due tecniche singolarmente considerate, è necessario un trial di maggiore durata e di più larghe proporzioni.

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Restless Legs Syndrome: The Response of RLS to Comprehensive Varicose Vein Care J. S. Gibson, J. T. King, R. C. Guptan (USA) jgibson@veinclinics.net PURPOSE Restless Legs Syndrome (RLS) is a progressive disorder of uncomfortable sensations in the legs that leads to unwanted motor restlessness during wakefulness. Recent research has suggested a correlation between RLS and chronic venous disorders (CVD). The purpose of this study is to determine the effect that comprehensive vein treatment has in relieving RLS symptoms in those patients who have both RLS and CVD. METHODS This study is a case series report of a physicians detailed account of 54 consecutive patients (mean age: 46+13 years) who presented to a specialty phlebology practice with CVD (CEAP C1 to C5) and who also had RLS conforming to the International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) diagnostic criteria. The IRLSSG Rating Scale (RLSRS) ten question survey instrument (score: 0-‐40, or no RLS to severe) was administered to each patient prior to treatment. Each patient was treated with sclerotherapy, with or without endovenous laser treatment, according to the presentation of their CVD. Each patients RLS symptoms were subsequently re-‐evaluated at predetermined intervals within their treatment course, using the RLSRS survey instrument. The study end points were defined as complete RLS symptom relief (score=0) or completion of vein treatment protocol, whichever came first. No patients were prescribed any other pharmacologic intervention for their RLS. RESULTS Fifty patients completed the study. Four patients did not complete the study and/or their treatment and were lost to follow-‐up. The mean

RLSRS baseline score was 22+6 (range: 9”36). Forty-‐eight of the 50 patients (96%) experienced complete relief of their restless legs symptoms (RLSRS=0, p CONCLUSION While the pathology of RLS is unclear, treating a patients concomitant venous disorder provided them with significant relief of their RLS symptoms. Patients having RLS should be evaluated for concomitant CVD and appropriately treated.

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Cryo-‐laser and Cryo-‐sclerotherapy Guided By Augmented Reality R. Kikuchi (BRA) kikuchi.rodrigo@gmail.com Effective combination to treat telangiectasias and small varicose veins by laser, injection sclerotherapy, skin cooling and digital vein mapping. Treatment techniques for vascular lesions receive additions every year. Be it through the discovery of new substances/materials to perform the therapy, or the development of new laser devices, and even by sophisticating formerly well-known techniques. A wide range of possible interventions covers the treatment of telangiectasias, feeder veins and reticular veins, with very satisfactory results, offering the phlebologist a multitude of options. This work describes one of these modalities and points out its benefits. OBJECTIVE To describe how CLaCS (Cryo-Laser followed by Cryo Sclerotherapy) guided by an augmented reality device (AR) is a safe method providing fulfilling results, based on a 6-‐year experience. METHOD(s) CLaCS session starts with full photographic documentation, and/or filming. In a first pass, feeder and reticular veins are spotted with the AR and treated as follows: 1064nm Nd: YAG, 6mm spot size, 45msec pulse duration and 60 to 120J/cm2. The veins receive at least one shot at each linear 5mm. On a second pass the pulse duration is shortened to 15msec, telangiectasias are treated. Feeder and reticular veins (that appear still open under the AR) receive a second pass. Session size is between 50 and 800 laser shots. The number of shots is calculated by the amount of veins in a given area. After the laser session (5 to 20min) all treated veins are re-‐mapped with the AR. Non-‐collapsed segments receive injections of Dextrose 75%. Punctures are dressed with adhesive tapes with 3mm diameter cotton balls. All applications (laser and dextrose) are performed under cold airflow for pre, parallel and post-‐cooling of skin and needle to numb the skin. The interval between sessions is generally 2 weeks. RESULT(s) -‐ Index of treatment startup on first consultation increased 35%;

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-‐ Successful treatment of more than 200 patients with feeder veins that had former indications of detergent sclerotherapy or phlebectomy; -‐ Reduction in 26% of the mean number of sessions with the use of the AR: 3.17 instead of 4.29 (without AR); -‐ Patient’s satisfaction increased; -‐ No complications as ulcers, frostbite, skin burns or dischromias; -‐ Rise on referrals by 20%. CONCLUSION CLaCS is a safe and effective method to which the augmented reality devices improve the outcome. We believe that technology may be an important tool for new techniques development and improvement of treatment’s efficacy.

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German registry about sclerotherapy of leg varices S. Guggenbichler,F. X. Breu, K. Hartmann, Kuschmann (GER) info@beinsprechstunde.de Since 2008 the working group “ sclerotherapy†of the German Society of Phlebology has introduced a registry regarding the treatment of varices with sclerotherapy. The first aim of the registry was to establish if compression is important for a good aesthetic result in microsclerotherapy. An internet based questionary has been prepared and doctors have the opportunity to enter parameters like type of varices, localization at the leg, number of sclerotherapy session, concentration and volumes of sclerosant, type of sclerosant: foam or liquid, side effects,specification of type and duration of compression, efficacy of treatment (assessed by doctor and patient), necessity of thrombectomy or not. Actually the registry gives the possibility to show the way german phlebologist treat any size of varices by liquid and foam sclerotherapy over a period of 12 months. We will present the actual data of the registry

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La schiuma sclerosante come prima scelta nel trattamento delle recidive alla crosse safeno-‐femorale? G. Nero, A. Fiorentino, V. Sainato (ITA) gianfranconero@libero.it Le varici recidive dopo chirurgia tradizionale della safena (REVAS) rappresentano una evenienza tutt’altro che rara nel panorama delle sindromi varicose; le recidive alla crosse safeno-‐femorale, inoltre, sono molto frequenti come momento di ?ripresa? del reflusso e di distribuzione del reflusso su varici di coscia e di gamba. Il motivo della recidiva alla crosse può dipendere da un errore tecnico nella crossectomia con moncone safenico residuo troppo lungo, oppure dalla permanenza di una collaterale importante del golfo safenico (in particolare di una accessoria più spesso anteriore) oppure per la formazione di una neo-‐crosse con un meccanismo angiogenetico. Nella valutazione diagnostica ecocolordoppler della crosse safeno-‐ femorale abbiamo definito tre possibilità di reflusso: da moncone safenico residuo, da collaterale al golfo, da piccole collaterali che dalla femorale riforniscono un cavernoma più o meno sempre presente in tutte le situazioni che avvia il reflusso su varici sottocutanee. Le possibilità di terapia dei reflussi recidivi alla crosse safeno-‐femorale prima dell’avvento della schiuma sclerosante erano soprattutto chirurgiche con una revisione della crosse magari con accesso di Li ma che comportavano, comunque, sempre, una difficoltà “chirurgica” importante e l’incidenza di complicanze post-‐operatorie significative (linfoceli e danni linfatici, danni neurologici, ?) senza, peraltro, la certezza di un risultato a distanza sicuramente favorevole. Per tali motivi da circa 8 anni, nelle situazioni di recidiva alla crosse femorale, abbiamo adottato un trattamento con schiuma sclerosante eco-‐guidata dapprima per le situazioni in cui la via del reflusso era limitata a piccole vene ed a piccoli cavernomi, in seguito, gradualmente, con i risultati ottenuti, a tutte le condizioni di reflusso recidivo alla crosse femorale. La tecnica utilizzata prevede l’iniezione di schiuma sclerosante (lauromacrogol 1-‐3 %, in media 4-‐5 cc) prossimalmente alla crosse o per puntura diretta o tramite un ago-‐cannula; l’arto viene mantenuto in posizione di Trendelemburg e per circa 20 minuti immobile (saltuarie flesso-‐estensioni del piede); la vena trattata viene compressa con rulli salivari fissati da un cerotto TNT ed infine viene indossato un monocollant di II.a classe di compressione. Il paziente viene invitato a camminare per circa mezz’ora. La scelta della concentrazione del farmaco era legata al calibro della vena ed alla entità del reflusso e la quantità di schiuma sclerosante era proporzionale alla ?capacitanza? del sistema da trattare. Con questo protocollo abbiamo ottenuto risultati ottimali a volte con una sola seduta di scleroterapia, al massimo con tre sedute; non si sono osservati effetti collaterali di rilievo se non una reazione cutanea generalizzata senza effetti generali, alcuni problemi locali (ematoma, flebite satellite, pigmentazione?) e la metodica Š stata molto ben tollerata e gradita dai pazienti. Per tali motivi riteniamo che la schiuma sclerosante sia oggi da ritenere la prima scelta nel trattamento delle recidive alla crosse safenofemorale.

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Ultrasound-‐guided foam sclerotherapy in the treatment of chronic venous insufficiency in Brazil S. Ceratti, F. M. Okano, A. B. G. Pontes, R. Nastri, A. L. Pontes (BRA) sanceratti@gmail.com OBJECTIVE: To describe the results of foam sclerotherapy in the treatment of venous insufficiency. METHOD: Longitudinal series of cases. Between January of 2007 and November of 2009, 18 patient with venous insufficiency were treated with foam sclerotherapy in a private clinic (Sao Paulo, Brazil). The method of Tessari was used for production of the foam and the patients’ follow up varied from 4 to 44 months. The primary outcomes were: total occlusion of the treated vein and ulcer healing. The secondary outcomes were: partial occlusion with reduction of the caliber of the vein, improves aesthetics and the patient’s satisfaction. RESULTS: The rate of total or partial occlusion was of 83,4% in the first revision (55,6% total and 27,8% partial) and 66% (44,4% total and 22,2% partial) among the patients that had a second revision. The rate of varicose veins occlusion was of 80% and the rate of ulcer healing was of 70%. CONCLUSIONS: The sclerotherapy has been demonstrated to be a safe and effective procedure for the management of venous insufficiency in this group of patient. The observed complications were minimum and most of the patients referred satisfaction with the results of the treatment.

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Pain perception during sclerotherapy. The effect of lidocaine E. Zazueta-‐Quirarte, M. Rodríguez-‐Martínez (MEX) ezazueta@att.net.mx Sclerotherapy for venous disease is an accepted method of treatment; it´s effective and, if properly administered,very rewarding, both to patient and physician. Sclerotherapy may be uncomfortable because of pain caused by the sclerosing substance. The perception of pain during treatment varies according to the pain threshold of the individual subject. The application of cold compresses, ice and topical anesthetics had been tried with no real benefit and these methods have proven to be awkward. We decided to test the use of lidocaine to control the discomfort of sclerotherapy. Method: from march to august 2011, 100 consecutive patients, all of them C1, were aleatorized to be treated by sclerosis with 6ml of polidocanol

foam, Group 1, or 6ml of polidocanol foam and 4mg of lidocaine, Group 2. Foam prepared according to the Tessari method. All the patients treated by the main author. At the end of the treatment session the patient was asked to evaluate his or her pain with a visual annalog scale, graduated 0 to 10 Results: Group 1 included 47 females and 3 males; ages 23 to 82, average 48.84 years. Group 2 was formed with 48 females and 2 males; ages 21 to 86, average 49.6 years. There were no statistical differences, age and sex, between the two groups. The average answer to the analogue scale was 4.34 for group 1 and 3.48 for group 2. Marginal significance was reached (value of p: 0.052) Conclusion: the addition of a minimal amount of lidocaine to the sclerosing foam, only 4mg, reduces pain parception, improving acceptance of slerotherapy. The difference in these groups was of marginal significance because the power of these series was weak (Ancova); a larger series may demonstrate even better results.

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Escleroterapia con espuma como tratamiento para las vµrices en pacientes de la tercera edad M. J. Hernandez Rivero, A. Suarez Cabrera (CU) manueljhdez@infomed.sld.cu INTRODUCCIÓN: Las enfermedades vasculares periféricas tienen una elevada morbilidad a nivel mundial dado que del 80 al 90 de la población tiene algún grado de afectación varicosa o de insuficiencia venosa de los miembros inferiores. Las complicaciones que derivan de un síndrome varicoso, que van desde la presencia de úlceras a la temida enfermedad tromboembólica venosa, ponen en riesgo la vida del paciente, y afectan la calidad de vida. La escleroterapia con espuma es un tratamiento eficaz, seguro y controlado para las micro-‐várices y venas varicosas. OBJETIVO: Caracterizar a los pacientes de la tercera edad con micro-várices y venas varicosas en miembros inferiores que acuden a consulta, evaluar la eficacia de escleroterapia con espuma en várices de distintos calibres. Método: Se realiza un estudio descriptivo en 1479 pacientes, de ellos 380 de la tercera edad, se le aplica la encuesta buscando edad, sexo, color de piel, localización de las várices, grado de satisfacción del paciente procediéndose a la aplicación de la técnica. RESULTADOS: De los 380 pacientes de la tercera edad con várices y micro-‐várices predomina el sexo femenino, de piel blanca, se eliminaron las micro-várices y las venas varicosas, la mayoría muy satisfechos y no se presentaron recidivas al tratamiento. CONCLUSIONES: La escleroterapia con espuma de los miembros inferiores es un método efectivo en el tratamiento micro-várices y várices de mediano y mayor calibre.

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Teleangectasie e vene reticolari degli arti inferiori: Trattamento endoperivenoso con laser 808 primi risultati a distanza A. Crippa (ITA) angelo.crippa@crs.lombardia.it Le teleangectasie degli arti inferiori, da sempre considerate un capriccio estetico, sono invece dilatazioni patologiche dei vasi periferici di piccolo calibro (VON GRAF 1807) interessanti i capillari venosi, arteriosi ed arterovenosi del plesso sub papillare dermico che sono connesso direttamente a quello dermico profondo ed indirettamente al circolo sottofasciale safenico profondo, tramite perforanti. È dimostrato che dal 15 al 50%degli individui portatori di varici superficiali ha già sviluppato una insufficienza profonda. Uno studio istologico ha dimostrato che in circa l’80% delle vene reticolari e teleangectasie ha già sviluppato la caratteristica displasia della parete e delle valvole che predispone allo sviluppo della malattia venosa cronica. Tra i vari metodi di trattamento delle vene reticolari e delle teleangectasie possiamo considerare: -‐ Farmaci microsclerosanti -‐ Radiazioni luminose Tra le radiazioni luminose, la laser sclero terapia con laser diodico 808, con fibra ottica da 100 e 200 micron sono particolarmente indicata per i vasi di calibro compreso tra 0,3 e 1 mm di diametro e in tutti i casi di teleangectasie ad alto flusso. I vasi di calibro inferiore a 0,3 mm sono, invece, estremamente superficiali, e sono ben eliminati con la sola fotocoagulazione laser, con strumenti di lunghezza d’onda pari a 532 nanometri. Abbiamo pertanto usato laser diodici 810 con fibre ottiche sottili da 100 e 200 micron. La metodica sfrutta le conoscenze teorico applicative degli endolaser sviluppate negli ultimi anni per eliminare le varici safeniche, che si dimostra molto competitiva sui vasi varicosi reticolari in cui spessori e strutture parietali siano ipertrofici e resistenti ai comuni sistemi terapeutici. La lunghezza d’onda 808 nanometri essendo scarsamente assorbita da acqua e grasso rispetto a 980 e 1064 lascia intatti i tessuti circostanti quando la fibra è fuori vena. Con questa lunghezza d’onda si vaporizzano le emoglobine per effetto fototermolitico selettivo e si trasmette per contatto diretto la termia di calore che porta alla coagulazione e necrosi delle pareti venose.

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Questa procedura comporta un netto risparmio di fluenza. Infatti nei trattamenti endoluminali sono utilizzate fluenze di 25 a 40 j/cm quadrati, mentre nei trattamenti transdermici sono in uso fluenze di 100 -‐ 150 j per cm quadrato. Da settembre 2007 ad oggi abbiamo trattato 200 pazienti (femmine) con teleangectasie degli arti inferiori con tecnica laser endoperivenoso 808 nm e con fibra da 100 e 200 micron. Tutte le pazienti continuano ad essere sottoposte a controlli periodici e trattamenti come indicato in questa patologia. I risultati del trattamento laser 808 endoperivenoso sono buoni con sbiancamento delle teleangectasie a tre mesi del 70% e a 6 mesi del 90%. Non si sono osservate infezioni, matting o esiti cicatriziali. Tutte le pazienti hanno dimostrato gradimento per il trattamento endoperivenoso (le più sensibili sono state pretrattate con sistema criogeno a contatto cella di peltier). Non ci sono limiti di dosaggio come nella sclerosi chimica; unico limite tempo operatore / paziente

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Trattamento delle teleangectasie con Laser DPSS-‐KTP 532 A. De Nigris Alfredo, F. R. Quadrelli (ITA) alfredo.denigris@virgilio.it L’uso del Laser DPSS-‐KTP 532, permette di raggiungere e trattare le dilatazioni capillari dermiche, particolarmente di colore rosso. Abbiamo trattato 20 casi ottenendo la scomparsa dell’inestetismo in 18 casi, un risultato parziale in 1 caso, nessun risultato in un caso. Sono state necessarie da 2 a 6 sedute. in 12 casi 3 sedute, in 3 casi 1 seduta in 2 casi 2 sedute in 1 caso 5 sedute in un caso 6 sedute. L’effetto collaterale durante il trattamento più registrato è stato la sensazione di bruciore locale, nei giorni seguenti, la comparsa di piccole escare. CONCLUSIONI: il Laser DPSS_KTP appare essere un eccellente strumento per il trattamento delle teleangectasie di piccolo calibro.

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Sclerolaserterapia delle TAI L. Fossati (ITA) doctorfox@alice.it L’autore descrive l’anatomia e la fisiopatologia delle teleangectasie degli arti inferiori, sottolineando le differenze qualitative e quantitative fra capillari di origine arteriosa e venosa, premessa questa fondamentale per instaurare una terapia adeguata; terapia che si può riassumere nel concetto dell’utilizzo ancora in larga misura della tecnica sclerosante(specie con glicerina cromica)associata in alcuni casi selezionati con laser 532 (“sclerolaserterapia combinata”). Vengono in tal senso elencati in serie casi clinici emblematici che rafforzano il principio sovramenzionato.

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Trattamento combinato Laser/Mousse sclerosante nel trattamento delle varici Safeniche. Risultati preliminari. L. Scevola (ITA) luigiscevola@gmail.com Il trattamento LASER prevede, in linea di principio, la sola obliterazione della Safena incontinente in anestesia “tumescente” senza asportazione delle varici tributarie che si detenteranno successivamente o potranno essere asportate con successiva varicectomia e/o scleroterapia, ma la maggior parte dei pazienti, soprattutto le giovani donne, si sottopongono ad intervento chirurgico per veder andar via in un sol tempo e con il minor trauma possibile le varici superficiali evidenti per cui lasciar loro queste varicosità è mal accettato. Il trattamento combinato, in un solo tempo operatorio, della Safena ammalata e delle varici di pertinenza rappresenterebbe quindi la condizione ideale e crediamo anche che l’asportazione delle affluenti varicose R3/R4 dopo laser safenico, rafforzi la metodica stessa. Attualmente l’asportazione chirurgica delle affluenti varicose della Safena, in corso di trattamento Laser della Safena, anche se possibile, richiede un alto dosaggio di anestetico per cui non sempre si può ottenere una eradicazione soddisfacente e in caso di molteplici varici le innumerevoli incisioni divengono inestetiche o possono determinare flogosi o sclerosi del tessuto; inoltre le asportazioni risulteranno incomplete ed inefficaci se le varicectomie avvengono in terreno dicromico, infiammato o ulcerato (C4/6). SCOPO: trattare le varicosità delle affluenti Safeniche con minor trauma possibile nel corso della stessa procedura laser utilizzando la Mousse sclerosante. TECNICA: dopo un meticoloso mappaggio delle varici, l’introduzione della fibra Laser deve avvenire in Safena subito a monte delle sue affluenti varicose che verranno poi sclerosate. Si attuerà, previa anestesia per tumescenza, la procedura laser tipica della safena in senso prossimo-‐distale fino a circa 3/5 cm dal punto di entrata dell’ago, e, dopo aver estratto la fibra Laser, si lascerà nella safena distale il solo catetere. Si eleva l’arto di 30 gradi e si inietterà, attraverso il catetere, la schiuma sclerosante preparata al momento sec metodo Tessari in una dose (Max 15/20 cc) e percentuale (Atossi all’1/2%)variabile a seconda del numero di varicosità e della grandezza delle

stesse. Durante l’iniezione della schiuma si comprime la safena interna sottoposta a Laser, sotto guida eco, manualmente o con la sonda stessa, sia per impedire la diffusione della schiuma nella safena trattata, sia per orientare la schiuma verso le affluenti varicose da sclerosare. L’effetto e la diffusione della schiuma viene controllato con l’ecografo. Si estrae, quindi il catetere e, dopo opportuna apposizione di spessori sulle varici sclerosate, si procede a bendaggio elasto-‐compressivo che, nelle prime ore, deve essere energico con fasce ad elevata elasticità seguito dall’apposizione di un monocollant di II classe di compressione ed eventuale compressione eccentrica. Il paziente giacerà immobile sul lettino per 15 min. e, successivamente lo si inviterà alla mobilizzazione precoce, ma cauta, senza sforzi, con cammino di circa 30 min.

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RISULTATI: da circa un anno abbiamo trattato con questa metodica associata 32 pazienti per l?80% di sesso femminile di età media di circa 58 anni. I risultati sono stati buoni nella maggior parte dei casi soggettivamente (gradimento)ed obiettivamente con scomparsa delle varici(84% dei casi trattati); nel 20% dei casi, per l’eccessiva presenza di varici, sono stati necessari altri trattamenti sclerosanti complementari; nel 25% dei casi si sono rilevate discromie cutanee e trombi che hanno necessitato di ripetute trombectomie con ago o con bisturi e che probabilmente erano da attribuire ad eccessiva concentrazione dell’agente sclerosante e/o ad inefficace compressione. La diffusione dell’agente sclerosante sotto guida visiva ed ecografica è stata marcata e soddisfacente in tutte le affluenti varicose R3, ma anche nelle R4 o R5 al punto che bisogna porre una particolare attenzione alla dose ed alla velocità di somministrazione. COMPLICANZE: da segnalare, in una sola paziente di 31 anni, una sensazione di oppressione toracica con senso di costrizione alla gola, bradicardia, nel passaggio dalla posizione prona, perchè sottoposta a Laser della piccola Safena e schiuma di varici di gamba, a quella supina, per applicare i bendaggi, per probabile attivazione dell’endoteline e/o vagale. Non abbiamo avuto altri eventi maggiori quali TVP, segni e/o sintomi di deficit ischemici, nè minori come sintomi oculari (amaurosi, scotomi) o cefalea da una parte, forse per l’esiguo numero di casi trattati e, dall’altro, per una verosimile diffusione della mousse sclerosante solo superficiale e distale visto l’impedito passaggio della schiuma in Safena obliterata dal Laser e compressa meccanicamente. Non abbiamo valutato, tuttavia l’effetto di questa metodica sul flusso cardiaco con l’eco-‐cardio e/o su quello cerebrale con il trans cranico. VANTAGGI: l’uso associato del Laser e della Mousse sclerosante è intuitivamente e, dopo la nostra esigua esperienza, molto vantaggioso perchè in un unico tempo operatorio si oblitera la safena, con la sola dose di anestesia tumescente e si sclerotizzano le varici di pertinenza usando lo stesso catetere senza tagli o anestesie aggiuntive e senza rischi purchè vi sia una selezione accurata dei pazienti attuato da operatori esperti nell’uso sia del Laser che delle schiume sclerosanti. LIMITI: metodica limitata solo alle varici distali di coscia e gamba affluenti safeniche, variabilità per la dose e la concentrazione del prodotto sclerosante non valutabile preventivamente dipendente dall’esperienza dell’operatore; presenza di grosse varici che ne impediscono il trattamento in un sol tempo o che sarebbe meglio asportare chirurgicamente.

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L’Insegnamento della Flebologia nel percorso formativo del medico P. Forfori (ITA) pietrinoforfori@libero.it Il percorso formativo del medico chirurgo si sviluppa su più livelli: PRELAUREA: · Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia articolato su 6 anni per 60 CFU /anno per un totale di 360 CFU(Il CFU Credito Formativo Universitario è l’unità di misura della formazione accademica, 1 CFU corrisponde a 25 ore di apprendimento Discente): la FLEBOLOGIA è presente sporadicamente e come ADE (Attività Didattica Elettiva -‐ Facoltativa) con circa 1 CFU. POSTLAUREA: · Specializzazione (60 CFU/anno -‐ 180>300 CFU)non esiste la Specializzazione in Flebologia. L’insegnamento della Flebologia avviene nei corsi di specializzazioni di area Chirurgica Generale, Vascolare. · Formazione Specifica in MG (64 CF /anno x 3 Anni).Saranno previsti CF obbligatori per l’insegnamento di: Insufficienza venosa e rischio TEV. Grande Opportunità per la Flebologia di essere presente formalmente, uniformemente, nel core curriculum dei futuri medici di famiglia. Spunti metodologici andragocici.

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Analisi di importanti variabili nell’outcome della sclerosi ecoguidata con foam della VSI G. Falaschi (ITA) g.falaschi@studiomedicofalaschi.it Lo studio prende in esame due importanti variabili nel protocollo della sclerosi ecoguidata con foam della VSI con POL: A) il RAPPORTO Volume-Concentrazione. B) Il tempo di staystill (riposo fermo orizzontale) post iniezione C) tipo di gas, in relazione alla 1) efficacia del trattamento, 2) comparsa di effetti collaterali (neurogeni e infiammatori locali).

Per omogenizzare al massimo il confronto, sono state considerate due serie di pazienti con insufficienza ostiale e reflusso safenico percepibile almeno sino al terzo inferiore di coscia e diametro medio tra 7mm e 12 mm. Fermi restando tutte gli altri parametri (modalità esecuzione schiuma, entità compressione, tempo di compressione, sede di iniezione) 1) Serie 62 pazienti (anni 2005/2007) trattati con alta concentrazione -‐3%-‐ e,bassi volumi,-‐media 4cc,basso tempo di riposo -‐inf a 5 min. Gas utilizzato: aria 2) Serie 55 pazienti (anni 2008/2010) trattati con più bassa concentrazione -‐2%-‐ e, più alti volumi -‐media 8 cc -‐alto tempo di riposo -‐10 min.-.Gas utilizzato CO2 70% Aria 30%. Come nella successiva descrizione la 2ª serie ha avuto un outcome molto più favorevole e con molta maggior soddisfazione da parte dei pazienti.

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Ottimizzazione della scleroterapia delle telangectasie degli arti mediante transilluminazione e sclerofoam R. Miranda (ITA) rosmir@tiscali.it Background: Nonostante la loro visibilità, le teleangectasie degli arti spesso sono connesse a piccole varici non sempre rilevabili ad occhio nudo. Nonostante l’eco-‐color-‐Doppler (ECD) consenta di visualizzare rami venosi anche di calibro molto ridotto, la realizzazione di un marcaggio di rami molto piccoli e ramificati sarebbe molto indaginosa. La transilluminazione (TR) consente di visualizzare il reticolo venoso superficiale grazie alla riflessione della luce sulla fascia superficiale ed alla proiezione dell’ombra prodotta dai rami venosi pieni di sangue sulla superficie cutanea. L’utilizzo selettivo della sclerofoam sui vasi visualizzati che sottendono le teleangectasie e dello sclerosante liquido su queste ultime, trattando prima i vasi di maggior rilievo emodinamico e poi quelli minori, potrebbe consentire una ottimizzazione dei risultati, sia in termini di risultati immediati sia in termini di ricomparsa delle teleangectasie. Scopo del presente lavoro è valutare l’efficacia di tale approccio. Metodi: Sono stati studiati retrospettivamente 18 arti trattati con scleroterapia per teleangectasie che obbedivano ai seguenti criteri: 1) era stato effettuato ECD per escludere reflussi maggiori, 2) era stata effettuata TR in occasione di ciascuna seduta terapeutica con mappaggio dei rami venosi dell’area e valutazione dell’impatto emodinamico sulle teleangectasie per stabilire la priorità di trattamento, 3) la scleroterapia era stata effettuata mediante polidocanolo 0.25% in forma di sclerofoam sulle varici e liquida sulle teleangectasie 4) erano stati controllati annualmente sia clinicamente che mediante TR ed ECD per almeno 5 anni. Risultati: Il numero medio di sedute effettuate nel corso del primo ciclo è stato 4.5 (dS+-‐0.7). Il risultato ottenuto è stato giudicato soddisfacente in tutti i casi in esame. Non sono stati registrati effetti collaterali. Nessun soggetto ha presentato recidive in termini di ricomparsa di gruppi di teleangectasie presenti pre-‐trattamento. In 10 arti (55%) nell’arco dei 5 anni di osservazione sono ricomparse isolate piccole telangectasie rosse nell’area trattata che hanno richiesto l’effettuazione di una singola seduta di scleroterapia con prodotto in forma liquida. In 3 casi le sedute di ritocco sono state 3 nell’arco di tempo in esame. Si è assistito alla ricomparsa di piccoli rami venosi non riconoscibili ad occhio nudo, ma solo con TR in 2 casi; tali rami si presentavano isolati, rettilinei, di lunghezza massima.

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Preliminary results with a new 1540-‐nm diode laser and ball-‐tipped fiber for endovenous ablation of incompetent saphenous veins A. Cavallini, S. Ferrari Ruffino (ITA) alvise.cavallini@libero.it Endovenous laser ablation (EVLA) is an efficient method to treat insufficient saphenous veins with high occlusion rates. Most studies used 810, 940 or 980 nm diode lasers and a bare fiber. Major side effects are postoperative pain and bruising. Recently laser systems with higher wavelengths such as 1470 nm, with selective absorption for water, associated with a radial fiber, have shown a marked reduction in postoperative pain and ecchymosis thanks to reduction in energy when compared to a 980-‐nm wavelength; this implies that vein-wall perforations are minimized with this system. The aim of this study is to show the first outcome two months after EVLA of incompetent saphenous veins with a 1540 nm Diode laser (LASER. COM) and a newly-‐developed fiber (ball-‐tipped fiber, LASER.COM) which creates a distinctively wide radial symmetric emission angle, producing a homogeneous power cone distally to the fiber tip; moreover this fiber emits a small amount of power radially in a proximal direction to cause a slight pre-heating of the vein wall. PATIENTS AND METHOD: Between November 2011 and February 2012, 24 saphenous veins in 18 consecutive patients (12 females) were treated by EVLA: 19 great saphenous veins (GSV), 2 short saphenous veins (SSV) and 3 anteroi r saphenous veins (ASV) incompetence. The gravity of chronic venous disease was determined in each leg according to the Clinical-‐Etiology-‐Anatomy-‐Pathophysiology classification (CEAP) and the severity of symptoms was scored according to the revised Venous Clinical Severity Score (VCSS). In the same session all insufficient tributaries were treated by phlebectomy and/or sclerofoam. Tumescent local anesthesia with cold saline (+ 1 fl of lidocaine 2% +1 fl of bicarbonate) was made. Patient satisfaction was assessed by a 0 to 4 scale.

RESULTS: The average linear endovenous energy density (LEED) was 60 J/cm vein. After a follow-‐up period of two months all the veins were occluded. All patients except one were satisfied or very satisfied with the method. No phlebitic disease or severe complications such as deep vein thrombosis occurred. One Patient developed paresthesia in the treated area. Postoperative ecchymoses in the track of the treated saphenous vein are frequent (83%). 14 Patients (77%) have had pain; 5 of them have described it as quite intense and 3 (16%) very intense (duration: 2-‐7

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days) and required analgesic therapy; these last three Patients had a elevated VCSS (7, 13, 7; C3s, C6b and C4a respectively) but only one of them would not choose EVLA again. CONCLUSION: EVLA of saphenous veins with a 1540 nm diode laser and a ball-‐tipped fiber tip is a safe and efficient therapy option with a high success rate in the early post-‐operative period.