Reconstrucción de clientes endodonciados
J. M. Casanellas Bassols
Colaboradores: J. Cadafalch Cabaní C. Canalda Sahli X. Martí Pané J. Oliveres Folguera
.4 CAPITULO
FRACTURAS RADICULARES X . MARTÍ
4.1. PRESENTACIÓN. PARTICULARIDADES DE LOS DIENTES ENDODONCIADOS Las piezas dentarias son estructuras de elevada dureza y resistencia, capaces de soportar todo tipo de esfuerzos razonables que actúen sobre las mismas. El diente actúa mecánicamente como un cuerpo pretensado, con una rigidez considerable y una elasticidad que le permite soportar importantes deformaciones sin fracturarse. Por otro lado, el aparato periodontal de sostén permite amortiguar los esfuerzos que recaen sobre los dientes, ya sea directamente, descomponiendo los puntos de aplicación de las fuerzas a lo largo del espacio periodontal, o indirectamente, percibiendo la magnitud de los esfuerzos que actúan sobre las mismas (percepción propioreceptores) y desencadenando arcos neurales de atenuación de dichos esfuerzos. En suma, los dientes son estructuras perfectamente dotadas para hacer frente a su función sin problemas, en condiciones razonables. Sin embargo, la fisura y la fractura dentarias son even¬ tualidades que se muestran con cierta frecuencia en la práctica profesional. Y la patogenia de estos cuadros hay que buscarla, ya sea en un sobreesfuerzo funcional o bien en un defecto en la capacidad del diente de hacer frente a la función, o aún a una suma de las dos circunstancias. Una situación en que se muestra alterada la capacidad den¬ taria de soportar los sobreesfuerzos es la desvitalización. El dien¬ te endodonciado, a pesar de ser una estructura perfectamente capacitada para seguir ejerciendo su misión, presenta unas características que lo hacen más proclive a presentar fracturas. De acuerdo con las consideraciones anatómicas y biológicas de James L . Gutmann, los dientes endodonciados presentan:
a) Considerable reducción del grado de humedad del tejido calcificado. b) Posibles defectos arquitectónicos por lesiones cariosas o por el acceso a los conductos radiculares. c) Pérdida del comportamiento de cuerpo pretensado de los dientes íntegros. Los dientes endodonciados pueden ser deformados en mayor grado que los dientes íntegros bajo esfuerzos similares y, consecuentemente, fracturarse con mayor facilidad. d) Una dentina con una dureza significativamente reducida con respecto a la de los dientes vitales. Alteracio¬ nes bioquímicas, estructurales o en magnitud de la dentina de los dientes endodonciados la hacen más frágil. e) Cambios estructurales en los enlaces de las fibrillas del colágeno de la dentina que pueden explicar una reducción de su resistencia a la fractura. Por tanto, los dientes endodonciados están sujetos a unas particularidades anatómicas, bioquímicas, biomecánicas y estructurales que los hacen especialmente susceptibles de sufrir fracturas.
4.2. CAUSAS DE LAS FRACTURAS Se pueden citar numerosas causas de fractura dentaria. Los traumatismos accidentales, directos o indirectos, son recordados frecuentemente por los pacientes como res¬ ponsables del incidente. Unas veces por la aparición inespera¬ da de elementos duros en el bolo alimentario, otras veces por Parte II: Reconstrucción de dientes endodonciados
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contusiones con elementos exteriores a la cavidad oral. No acostumbran a ser reconocidos por el paciente como causa de fractura otros traumatismos sobre los dientes como son las interferencias oclusales o los sobreesfuerzos relacionados con los hábitos parafuncionales (bruxismo). La morfología de la pieza dentaria es determinante en algunos casos: así, los primeros premolares superiores, con cúspides muy prominentes, presentan fisuras o fracturas verti¬ cales con mayor frecuencia que los premolares inferiores (ver Fig.4.1). Los esfuerzos soportados en la preparación biomecánica de los conductos o en la condensación endodóncica suponen otra de las causas habitualmente señaladas como responsable de fracturas verticales. La restauración de los dientes endodonciados puede influir en dicho proceso patológico; tanto la preparación como la colocación de pernos o pins, así como la presión del material de cementación pueden rebasar los límites de tolerancia de la pieza dentaria a la fractura. Posiblemente en la mayoría de casos la patogenia de la fractura se sirve de más de uno de los mecanismos etiológicos citados y sólo con el efecto sumatorio se llega a dicha situa¬ ción.
Figura 4.1.
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Fractura
vertical
en bicúspide
maxilar.
Parte II: Reconstrucción de dientes endodonciados
4.3. CLÍNICA El dolor es un síntoma que se presenta sobre todo en casos de fracturas de dientes vitales, habitualmente desencadenado por la masticación. En dientes vitales el dolor suele tener carácter pulpar, ya sea de tipo lesión pulpar aguda o subaguda. En dientes endodonciados, el dolor acostumbra a ser menos nota¬ ble, más localizado en la pieza responsable y con característi¬ cas típicas de su relación con una afectación del espacio periodontal. La incomodidad y la impotencia funcional son citadas a menudo como síntoma principal. En ocasiones se presentan síntomas secundarios a dicha impotencia funcional, como los relacionados con una agudización de disfunciones temporomandibulares explicable por una dinámica masticatoria ten¬ dente a evitar el contacto con la pieza fracturada. La presencia, en fin, de signos relacionados con un proce¬ so infeccioso periodontal (absceso periodontal, fístula periodontal,... ) es otra de las situaciones más habituales.
4.4. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de fractura dentaria puede ser sencillo en casos claros en que se observan fragmentos independientes pero a menudo resulta laborioso y sólo se llega al mismo tras el fra¬ caso de tratamientos previos. Se sospechará fractura dentaria ante cuadros de patología pulpar sin explicación aparente, especialmente en pacientes que han sufrido traumatismos directos o indirectos, en pacien¬ tes bruxistas y sobre todo ante las piezas dentarias más sus¬ ceptibles. También se sospechará ante cuadros patológicos periodontales puntuales (abscesos y fístulas periodontales en pacientes con situación periodontal controlada). La exploración clínica deberá incluir la palpación minu¬ ciosa y el sometimiento a esfuerzo oclusal selectivo, si es posible con pieza de goma, de las piezas sospechosas. En ocasiones la exploración minuciosa de la pieza, espe¬ cialmente después de tinción con un colorante o mediante transiluminación, permite observar el crack. E l sondaje periodontal característico de la fractura vertical consiste en el hallazgo de una bolsa puntual en la periferia de una pieza que presenta el resto del sondaje normal (ver Fig. 4.2). Las Figuras 4.3 y 4.4 corresponden a un caso clínico en que el único signo de fractura era un sondaje periodontal típico puntual, con el resto de exploración periodontal normal. Des¬ pués de la exodoncia se pudo observar la línea de fisura sobre la raíz que coincidía en dirección y profundidad con el sondaje periodontal. La radiografía permite sospechar la fractura por la pre¬ sencia de signos indirectos como espacio periodontal amplia¬ mente ensanchado o lesión radiolúcida no apical (ver Figs. 4.5 y 4.6). Si hay fractura abierta y es visible radiográficamente, el diagnóstico puede hacerse evidente.
FRACTURAS RADICULARES
F i g u r a 4.5.
Imagen cal.
radiográfica
típica de fractura
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- •
CAPÍTULO 4
radicular
verti-
I
I F i g u r a 4.3.
Radiografía en que se observa un sondaje dontal "puntual" en una raíz fisurada.
perio-
F i g u r a 4.6.
Espécimen correspondiente ra n. ° 5, tras exodoncia.
al caso clínico de la figu-
Parte II: Reconstrucción de dientes endodonciados
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El diagnóstico de seguridad muchas veces no es posible más que después de exploración quirúrgica diagnóstica, observando la fisura de la raíz tras levantar un colgajo.
como la manipulación delicada en los tratamientos odontoló¬ gicos y la reconstrucción con elementos de diseño lo menos mutilante y que provoquen esfuerzos de la estructura dentaria remanente lo menores posible, son actitudes que pueden evitar un problema de difícil resolución.
4.5. TRATAMIENTO Desgraciadamente, los tratamientos propuestos para las fracturas radiculares no son posibles más que en un bajo porcentaje de casos. Ante fracturas incompletas se han aconsejado acti¬ tudes como recubrimiento cuspídeo, recubrimiento coronal completo, apertura y sellado de la fisura con materiales adhe¬ sivos, cerclado de la corona con alambre, etc. Cuando la pieza es multiradicular y la fractura afecta a una sola raíz puede solucionarse con una amputación radicular. Pero en la mayoría de ocasiones no hay alternativas a la exodoncia. Por ello es especialmente valiosa la actitud pre¬ ventiva.
4.6. PREVENCIÓN La protección cuspídea en piezas susceptibles o frágiles, el ajuste oclusal en situaciones comprometidas, la planificación protésica que evite sobrecargas sobre pilares poco sólidos, así
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4.7. BIBLIOGRAFÍA Assif D, Gorfil C. Biomechanical considerations in restoring endodontically treated teeth. J. Prosthet. Dent. 1994; 71:565-7. Gutmann JL The dentin-root complex: Anatomic and biologic considerations in restoring endodontically treated teeth. J. Prosthet. Dent. 1992; 67:458-67. Martinez-Insua A et al. Comparison of the fracture resistances of pulpless teeth restored with a cast post and core or carbon-fiber post with a composite core. J. Prosthet. Dent. 1998; 80:527-32. Meier B, Peschke A. Infracciones. Sintomatología, diagnóstico y posibilidades terapéuticas. Quintessence (ed. esp.). 1999; 12:84-92. Morfis AS. Vertical root fractures. O. Surg. O. Med. O. Pathol. 1990; 69:631. Selden HS. Repair of incomplete vertical root fractures in endodontically treated teeth- in vivo trials. J. Endod. 1996; 22:426-9. Stockton L et al. Are posts mandatory for the restoration of endodontically treated teeth? Endod. Dent. Traumatol. 1998; 14:59-63. Yokoyama K et al. Treatment of maxillary mollares with vertical fractures. Endod. Dental Traumatol. 1998; 14:287-9.