Et14cap10

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Terapia Laser de Baixa Potência em Lesões Orais Renato Araújo Prates Ilka Tiemy Kato

INTRODUÇÃO A utilização de técnicas terapêuticas que empregam a tecnologia laser de baixa potência cresce em todo o mundo, e, particularmente no Brasil, assumiu, nos últimos anos, um papel de destaque tanto na aplicação clínica como na abordagem científica desse tema.

Grupos de pesquisa brasileiros ocupam posições de destaque nas associações científicas dedicadas ao estudo desse assunto, bem como no grande número de publicações atribuídas a institutos de pesquisa sediados no Brasil.

A terapia laser de baixa potência (TLBP), comumente conhecida no meio científico como low intensity laser therapy (LILT) ou low-level laser therapy (LLLT), é uma forma de fototerapia que utiliza fótons na cor vermelha ou no infravermelho próximo1. Estes comprimentos de onda são geralmente escolhidos por apresentarem uma boa transmissão pelos tecidos e conseguirem atingir com eficiência camadas mais internas. Também é relatado que essas faixas de energia eletromagnética apresentam absorção por moléculas presentes em sítios específicos nas células (p. ex.: citocromo c nas mitocôndrias) e induzem mudanças na produção de trifosfato de adenosina (ATP)1,2 (Capítulo 3).

Os efeitos da TLBP foram descritos por Karu como: (1) primários ou que atuam como moduladores da função celular; 2) secundários ou que levam aos efeitos de alívio de dor ou induzem cicatrização tecidual2. Claramente, estes efeitos dependem de adequação dos parâmetros de irradiação. Para proporcionar doses terapêuticas temos de observar características ópticas do tecido envolvido, além da profundidade e do tamanho da lesão (Capítulo 2). Outro ponto fundamental para a utilização segura e efetiva da TLBP é um profundo conhecimento, por parte do cirurgião-dentista, dos processos anatômicos que serão irradiados e da origem das alterações sobre as quais ele irá atuar.

As lesões que acometem a cavidade oral têm origens diversas e abrangem grande quantidade de manifestações clínicas. Porém, antes da irradiação, ou qualquer outro tipo de tratamento, um diagnóstico preciso deve ser obtido. Sinais, sintomas, localização, tamanho, lesão fundamental e características ópticas do tecido devem ser observados e documentados antes do tratamento. Alterações que não apresentem sinais clínicos evidentes, porém, com sintomas claros, devem ser também documentas por escalas de dor, como a escala visual analógica (EVA) ou similares, para o acompanhamento da evolução clínica do paciente. Neste capítulo faremos um relato das aplicações de TLBP em lesões de acometimento oral previamente reportados na literatura. Temos também a intenção de discutir alguns resultados e relacionar as características de parâmetros da luz entregue ao tecido com os resultados apresentados.

ASPECTOS MORFOLÓGICOS E ÓPTICOS DAS LESÕES ORAIS – CONSIDERAÇÕES EM TLBP Os tecidos normais e com alterações apresentam diferentes características ópticas, o que pode influenciar grandemente o processo terapêutico. A mucosa normal apresenta uma característica de translucidez difusa, o que nos proporciona uma capacidade de ver vasos sanguíneos no seu interior. Por outro lado, a queratina presente em partes especializadas da mucosa oral funciona como um difusor de luz, o que provoca o espalhamento dos fótons que passam pelo tecido e levam à perda na nitidez da imagem. Esse princípio pode ser facilmente observado na gengiva inserida, mais queratinizada, em que não conseguimos identificar claramente os vasos sanguíneos no tecido normal (Figura 10.1).

As lesões que apresentam um aumento de queratina podem causar maior espalhamento da luz incidente. Isso significa que a coerência da radiação laser pode ser parcialmente perdida durante a passagem dos fótons pelo epitélio altamente queratinizado. Porém uma parcela menor desta coerência também pode ser perdida em tecidos menos queratinizados.

Outro fator crucial para a qualidade e eficiência da irradiação na TLBP é a profundidade do seu tecido alvo. Lesões de mucosa, ou seja, mais superficiais, encontram-se em uma posição de fácil acesso para os fótons. Isso quer dizer que a energia que levamos em conta na saída do equipamento deve ser próxima à necessária para a efetividade do tratamento, e praticamente toda a energia necessária aos efeitos da TLBP serão diretamente entregues ao tecido. Por outro lado, quando temos de alcançar regiões mais profundas, 91

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

Figura 10.1 Na fotografia, o limite entre mucosa livre e mucosa inserida pode ser observado (seta) em tecido periodontal clinicamente normal. Observe a diferença na visualização dos vasos sanguíneos por translucidez do tecido epitelial na gengiva inserida e na mucosa livre. (Fonte: arquivo pessoal.)

uma perda na irradiação pode ser observada. Os fótons que passam pelas primeiras camadas do tecido poderão ser absorvidos ou espalhados. Além disso, podemos ter uma divergência do feixe laser, que também pode diminuir a densidade de potência e levar a um parâmetro de irradiação ineficaz. Uma forma de driblar estes contratempos é saber, por aproximação, a profundidade do tecidoalvo, levando-se em consideração que, para chegar com 2 J no tecido abaixo da mucosa, precisaremos de mais energia na superfície tecidual (Capítulo 9).

A entrega da luz nos tecidos também pode ser dificultada pela passagem dos fótons por camadas diferentes, ou seja, mudança dos índices de refração. Quando a luz vem do ar e encontra o tecido, uma grande reflexão pode ser observada e grande perda de energia pode acontecer e influenciar os resultados do tratamento. Uma maneira de diminuir este efeito é usar o laser em direto contato com o tecido. Isso tenderá a diminuir a reflexão inicial e mais fótons entrarão no tecido (Capítulo 2).

Embora a interação entre fármacos e fototerapia seja pouco explorada em estudos científicos, alguns relatos demonstram que determinados medicamentos podem interferir nos efeitos da TLBP. Particularmente, a indicação dessa modalidade terapêutica em indivíduos que fazem uso de anti-inflamatórios esteroidais deve receber especial atenção. Estudos in vitro e pré-clínicos sugerem que esses medicamentos podem alterar os efeitos clínicos almejados com a TLBP. Há relatos que demonstram a inibição da ação antiinflamatória e o retardo da reparação tecidual quando ambas as terapias são administradas concomitantemente3-4. É importante ressaltar que os anti-inflamatórios são comumente indicados para tratamento de algumas doenças que serão abordadas neste capítulo. Além disso, a indicação da TBLP em diversas lesões orais baseia-se nos efeitos anti-inflamatórios e de estimulação da reparação tecidual.

Indivíduos portadores de doenças orais que se enquadram nas indicações para tratamento por TLBP podem fazer uso de medicamentos que alterariam os efeitos dessa terapia. Por este motivo, antes de indicar, planejar e iniciar o tratamento, é importante que o profissional realize a anamnese completa do paciente. Além dos tratamentos anteriores ou em andamento relativos à doença oral em questão, a história médica atual deve ser levantada de maneira cuidadosa. A escolha pela interrupção ou não do fármaco deverá ser determinada conforme o caso. Quando a terapia medicamentosa pode ser interrompida sem comprometimento da saúde do paciente, ou quando há falha no tratamento medicamentoso, é aconselhável a descontinuação do uso desses fármacos antes do início da TLBP, especialmente quando se almeja a aceleração da reparação tecidual. Em casos de insucesso no tratamento por TLBP, além da possibilidade de alterar as condições de irradiação, é importante averiguar se o paciente fez uso concomitante de algum tipo de medicamento que possa ter interferido nos efeitos da TLBP. Embora a possibilidade de insucesso no tratamento deva ser considerada quando a opção possível for a associação terapêutica, neste capítulo abordaremos doenças em que o uso de esteroides e TLBP em conjunto foi a única forma de tratamento descrita pelos pesquisadores. Nesses casos, a TLBP pode contribuir com a redução do efeito de inibição da reparação tecidual de anti-inflamatórios, como os esteroidais5-6.

Um aspecto fundamental na TLBP é a ausência de efeitos térmicos, característica diretamente relacionada com os parâmetros de irradiação aplicados aos tecidos. Dessa forma, para que os lasers de alta potência, nos comprimentos de onda utilizados nessa terapia, possam proporcionar os benefícios da TLBP, na ausência de efeitos térmicos, os parâmetros de densidade de potência precisam ser adequados. Em diversas situações, a potência mínima do equipamento está muito acima dos valores utilizados na TLBP. Nesses casos, a irradiação com a ponteira do laser afastada do tecido-alvo garante o aumento do diâmetro do feixe de luz, diminuindo o valor de densidade de potência. Contudo, essa forma de aplicação dificulta a descrição adequada dos parâmetros de irradiação. É importante ressaltar que os protocolos de irradiação indicados neste capítulo servem de ponto de partida para a aplicação clínica. Entretanto, as condições adequadas de irradiação podem variar entre os pacientes e devem ser adequadas conforme a resposta clínica de cada indivíduo.

Capítulo 10 – Terapia Laser de Baixa Potência em Lesões Orais

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LESÕES ORAIS E TLBP LÍQUEN PLANO O líquen plano é uma doença de natureza inflamatória crônica e etiologia desconhecida que afeta o epitélio escamoso estratificado de pele e mucosas. Os indivíduos acometidos por essa doença frequentemente apresentam lesões orais, especialmente em mucosa bucal, língua e gengiva. Períodos de recorrência e remissão dos sinais e sintomas são característicos dessa doença7. De acordo com os aspectos clínicos, as lesões bucais podem ser caracterizadas como reticular, papular, em forma de placa, atrófica, erosiva e bolhosa. As lesões atróficas e erosivas são as formas mais associadas à sintomatologia dolorosa8.

O diagnóstico pode ser obtido com base no exame clínico e nos aspectos histopatológicos de um fragmento da lesão removido por biópsia, que é o principal exame complementar. O tratamento de primeira escolha descrito na literatura científica é o uso de esteroides tópicos ou sistêmicos. O uso de fármacos imunomoduladores ou imunossupressores e retinoides é relatado como opção terapêutica em casos de contraindicação, intolerância ou falha no tratamento com esteroides. Esses tratamentos não são curativos; visam ao alívio dos sintomas e à reparação das lesões, especialmente as formas erosivas e atróficas. Uma desvantagem é que a maioria dos fármacos disponíveis para tratamento do líquen plano pode causar importantes efeitos colaterais9,10.

O emprego do laser de baixa potência no tratamento das lesões de líquen plano é proposto como uma alternativa para estimular a reparação e reduzir a sintomatologia, na ausência de efeitos colaterais. Contudo poucos trabalhos foram publicados nesta área. Em geral observa-se que a TLBP pode auxiliar na reparação das lesões atróficas e erosivas e, principalmente, reduzir a sintomatologia.

Irradiação pode ser feita em toda a lesão, em um ponto a cada 1 cm2. A ponteira deve estar preferencialmente em contato ou com distância mínima possível do tecido. Na maioria dos casos reportados nos estudos, a reparação das lesões foi parcial ou total; contudo, em alguns indivíduos houve ausência de efeito11-12.

Em um dos estudos publicados nesse assunto, os pesquisadores compararam a aplicação de um laser de emissão vermelha (λ = 630 nm) contínuo com o uso tópico de corticoide no tratamento de lesões de líquen plano atróficas ou erosivas12. Trinta indivíduos foram inicialmente selecionados e alocados em um dos protocolos de tratamento. Os indivíduos tratados com laser foram submetidos a sessões de irradiação, com intervalo de três dias entre cada e número máximo de 10 sessões. O laser foi aplicado com potência de 10 mW, densidade de potência de 10 mW/cm2, tempo de exposição de 150 s, energia de 1,5 J e área do feixe de 1 cm2. A ponteira foi mantida em contato com a mucosa e a irradiação foi realizada em apenas um ponto. O tratamento com dexametasona (0,5 mg por aplicação, quatro vezes ao dia, por um mês) foi associado à nistatina. Ao término do estudo, ambos os tratamentos reduziram de forma similar a severidade das lesões e a intensidade da dor, fato que demonstra que a TLBP foi tão efetiva quanto a terapia com corticoide tópico. Na maioria dos casos, o grau de melhora obtido foi entre moderado e total reparação das lesões. Em 63% dos indivíduos tratados com TLBP, observou-se mais de 50% de melhora nas lesões e não foi observada recorrência dos sintomas por até 12 meses após o tratamento em 50% dos indivíduos irradiados12.

Outra proposta de utilização da TLBP para tratamento de líquen plano foi reportada com laser de emissão infravermelha pulsada (λ = 904 nm)11. Treze indivíduos acometidos por lesões atróficas ou erosivas foram selecionados para o estudo. Todos os pacientes foram submetidos a duas sessões de irradiação por semana até a resolução dos sinais clínicos (reparação das lesões). A irradiação foi realizada em varredura e sem contato com os tecidos, com a ponteira mantida a uma distância de 2 mm da superfície da lesão. Durante a aplicação a ponteira foi movimentada em varredura para que toda a área da lesão fosse irradiada. A maioria dos pacientes tratados apresentou redução dos sintomas logo após a primeira sessão de TLBP e todos apresentaram ausência de dor ao final do tratamento.

A completa reparação das lesões foi obtida em 56% das lesões tratadas e em média foram necessárias oito sessões de irradiação. Durante o período de acompanhamento (média de 6,5 meses) apenas um indivíduo apresentou recorrência.

Um aspecto importante a ser destacado é que na literatura científica existem muitas discussões a respeito da ocorrência de neoplasias malignas nas lesões de líquen plano. Os pesquisadores dessa área não possuem um consenso se essas lesões têm potencial de Tabela 10.1 Líquen Plano - Protocolos de irradiação pontual (a cada 1 cm2) com base nos efeitos anti-inflamatórios da TLBP Vermelho

IV*

Potência (mW)

Tempo (s)

Energia (J)

Tempo (s)

Energia (J)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

100-200 50-100 33-66 25-50 20-40 15-30 14-28 12-25 11-22 10-20

1-2 1-2 1–2 1–2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2

100-200 50-100 33-66 25-50 20-40 15-30 14-28 12-25 11-22 10-20

1 -2 1-2 1–2 1–2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2

*IV = infravermelho.

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

transformação maligna ou apenas facilitam a ação de agentes carcinogênicos, como fumo, álcool e agentes virais13. Em virtude do desconhecimento sobre os efeitos dessa terapia em lesões neoplásicas, observa-se que, nos estudos que avaliam os efeitos da TLBP nas lesões de líquen plano, os indivíduos que apresentavam lesões com sinais de displasia foram excluídos. É importante ressaltar que o acompanhamento dos indivíduos portadores de líquen plano, com avaliação periódica das lesões, deve ser estabelecido pelo profissional que o assiste. A Tabela 10-1 apresenta sugestões de protocolo clínico para o tratamento do líquen plano.

ÚLCERA AFTOSA RECORRENTE A ulceração aftosa recorrente, ou estomatite aftosa recorrente, é a mais comum das lesões orais ulceradas. Sua etiologia ainda permanece não esclarecida, embora os estudos sugiram que a citotoxicidade imunomediada esteja envolvida na patogênese. Essa condição é caracterizada clinicamente pela formação periódica de úlceras únicas ou múltiplas. As lesões são dolorosas, com formato redondo ou oval, centro necrótico recoberto por uma pseudomembrana amarelada e circundado por um halo eritematoso14-15 (Figura 10.2).

As lesões podem assumir a forma de apresentação menor, maior ou herpetiforme. A afta menor, forma mais frequente da doença, é caracterizada pelo aparecimento de uma a cinco lesões com diâmetro inferior a 1 cm, duração de 10 a 14 dias e ausência de formação de cicatriz. Na afta maior, as úlceras são mais profundas, possuem diâmetro superior a 1 cm, apresentam bordas irregulares, duração de semanas a meses e formação de cicatriz. A forma herpetiforme, assim denominada em virtude da similaridade com a infecção herpética primária, é caracterizada pela formação de múltiplas úlceras medindo 1 a 3 mm de diâmetro que podem coalescer em lesões extensas e reparam sem formar cicatriz14.

Os tratamentos relatados em estudos são na maioria agentes tópicos, em especial analgésicos e corticosteroides, e a indicação varia conforme a severidade das lesões, a intensidade de dor e os efeitos adversos potenciais dos fármacos disponíveis16. A utilização da TLBP para tratamento dessas lesões ulceradas é uma alternativa proposta para reduzir os sintomas e estimular a reparação. A indicação dessa modalidade de fototerapia em indivíduos portadores de ulceração aftosa recorrente baseia-se nos efeitos anti-inflamatórios e de estimulação da reparação tecidual17.

Várias sessões de tratamento podem ser necessárias para reduzir o desconforto até o desaparecimento da lesão. Além disso, a energia necessária para promover redução da dor pode variar entre os indivíduos18. Essa doença não é facilmente tratável por TLBP como outras lesões de mucosa18, possivelmente em virtude da complexidade de sua etiopatogenia. Protocolos de tratamento que proporcionam bons resultados em outras lesões ulceradas na mucosa bucal podem trazer benefícios aos pacientes portadores dessa doença.

Nestes casos, a queixa do paciente deve ser levada com particular importância para a escolha dos parâmetros de irradiação. Com elevadas energias, um alivio dos sintomas dolorosos pode ser alcançado e a energia total entregue poderá ser diretamente dependente da resposta do indivíduo acometido (Capítulo 5). Contudo, se a dor ou desconforto não for parte principal da reclamação, uma dose menor (1 a 3 J) deve ser considerada, pois poderá adiantar o tempo de reparação do quadro clínico e reduzir o quadro inflamatório (Capítulo 6). A Figura 10.3 ilustra a irradiação de uma úlcera. A Tabela 10-2 apresenta sugestões de protocolo clínico para o tratamento de úlcera aftosa recorrente.

Recentemente foi relatado que o tratamento de úlceras aftosas menores com laser de emissão vermelha (λ = 670 nm) contínuo pode promover significativa redução da dor após a irradiação. O tempo de reparação das lesões foi similar ao obtido com o tratamento tópico com corticosteroide em quatro aplicações ao dia. Em 40% dos indivíduos submetidos à TLBP, a reparação ocorreu em

Figura 10.2 Lesão de úlcera aftosa recorrente (esquerda). Irradiação com laser de emissão vermelha de 100 mW (direita) com entrega de 2 J em um único ponto. (Fonte: gentilmente cedida pela equipe de Laser da Faculdade São Leopoldo Mandic, Dra. Daiane Meneguzzo e Dra. Leila Soares.)

Capítulo 10 – Terapia Laser de Baixa Potência em Lesões Orais

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quatro dias. O laser foi aplicado em contato com o tecido, diariamente, até a reparação das lesões, com potência de 50 mW, energia de 3 J e tempo de exposição de 60 s17.

Tabela 10.2 Úlcera aftosa recorrente menor – Protocolos de irradiação pontual (a cada 1 cm2) Vermelho

IV*

Potência (mW)

Tempo (s)

Energia (J)

Tempo (s)

Energia (J)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

100-300 50-150 33-100 25-75 20-60 17-50 14-43 12-38 11-33 10-30

1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3

100-300 50-150 33-100 25-75 20-60 17-50 14-43 12-38 11-33 10-30

1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3

*IV = infravermelho.

Figura 10.3 Lesão de úlcera aftosa recorrente (esquerda). Irradiação com laser de emissão vermelha de 100 mW (direita) com entrega de 2 J em dois pontos. (Fonte: gentilmente cedida pela equipe de Laser da Faculdade São Leopoldo Mandic, Dra. Daiane Meneguzzo e Dra. Leila Soares.)

ÚLCERA TRAUMÁTICA A úlcera traumática é uma lesão que se forma após uma injúria provocada na mucosa oral. Como consequência há perda da integridade do epitélio e exposição do tecido conjuntivo subjacente. Clinicamente, observa-se que a úlcera é recoberta por uma membrana amarelada e circundada por um halo eritematoso, semelhante a outros tipos de lesão ulcerada que acometem a cavidade oral. O diagnóstico depende da identificação da causa e do trauma mecânico, químico ou térmico. Entre as lesões ulceradas, a úlcera traumática apresenta patogênese mais simples que facilitam o tratamento. A abordagem terapêutica nesse tipo de lesão requer identificação e remoção da causa e, se necessário, controle da dor e aceleração do processo de cicatrização19.

Um método de abordagem da TLBP nesse tipo de lesão é a utilização das condições definidas para reparação de feridas cutâneas, em virtude da similaridade do processo de reparação em pele e mucosas. Os principais benefícios potenciais dessa indicação são os efeitos anti-inflamatórios e de estimulação da reparação tecidual (Capítulos 6 e 7). De maneira geral, a aplicação do laser de emissão vermelha de forma pontual, com entrega de 1 J a 2 J é indicada. O número de pontos pode variar conforme o tamanho da área acometida e, quando possível, a irradiação deve ser feita em contato. Em casos de intensa sintomatologia dolorosa, a ponteira do laser pode ser afastada o mínimo possível para não diminuir muito a densidade de potência. Outra forma de irradiação indicada é em varredura, de modo que a ponteira seja movimentada sobre a área da lesão. Nesse caso é indicada a entrega de 4 J de energia em uma área de aproximadamente 1 cm2 20. A Figura 10.4 mostra um caso clínico de uma paciente que apresentou úlcera traumática causada pela incorreta escovação. A Tabela 10.3 apresenta sugestões de protocolo clínico para irradiação de úlceras traumáticas.

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

Tabela 10.3 Úlcera traumática – Protocolos de irradiação pontual (a cada 1 cm2) Vermelho

IV*

Potência (mW)

Tempo (s)

Energia (J)

Tempo (s)

Energia (J)

30 40 50 60 70 80 90 100

33-66 25 50 20-40 17-35 14-28 12-25 11-22 10-20

1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2

33-66 25-50 20-40 17-35 14-28 12-25 11-22 10-20

1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2

*IV = infravermelho.

Figura 10.4 Úlcera causada por um trauma com escova dental. Foi utilizado um laser de emissão vermelha (λ = 660 nm), com 100 mW e irradiação pontual de 1 J, em cinco pontos (indicados em amarelo na imagem do dia 1). A irradiação foi feita diariamente até o quarto dia. Foi observada melhora progressiva e muito rápida da lesão. (Fonte: caso clínico gentilmente cedido pela Dra. Thayse Pithon.)

HERPES O vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1) pertence à família Herpesviridae e sua estrutura é formada por um capsídeo com tamanho entre 120 e 150 nm, que envolve seu material genético, um envelope de dupla camada lipídica com glicoproteínas e o tegumento.

O diagnóstico é baseado na história clínica e nos sinais apresentados pelo indivíduo acometido, porém podem aparecer lesões atípicas, sobretudo em pacientes imunocomprometidos. O HSV-1 causa dois principais tipos de acometimentos clínicos: (a) a infecção herpética primária, também conhecida como gengivite estomatite herpética aguda (GEHA) ou estomatite herpética primária; e (b) a infecção secundária ou recorrente. Nos dois casos, o mesmo agente etiológico pode ser encontrado nas lesões, que são altamente contagiosas e transmissíveis por contato direto ou por objetos contaminados21.

A infecção herpética primária usualmente acomete crianças e adultos jovens e apresenta duas idades com pico de incidência: entre 6 meses a 5 anos e por volta dos 20 anos de idade. A manifestação sintomática da doença acomete 10%-30% dos indivíduos infectados, que apresentam sintomas dignos da procura por um serviço de saúde21. A GEHA normalmente se manifesta como pequenas bolhas transparentes com 1-2 mm de diâmetro, que rapidamente se juntam e rompem, formando ulcerações irregulares e dolorosas.

Os sítios mais comuns são língua, lábios, gengiva, mucosas e palato, e mais de um sítio pode ser acometido ao mesmo tempo21. As Figuras 10.5 e 10.6 ilustram um caso clínico.

Não é incomum que o paciente se mantenha receoso ante o tratamento, sobretudo crianças. Uma estratégia eficaz é mostrar o laser para o paciente e deixar que ele manuseie o equipamento, inclusive irradiando por poucos segundos a sua própria mão. Normalmente a constatação de que não haverá um procedimento invasivo acalma e dá confiança aos indivíduos, que passam a colaborar plenamente com o tratamento (Capítulo 19).

A infecção herpética secundária ocorre com a reativação dos vírus alocados nos gânglios nervosos sensoriais e tem como gatilho diversos fatores, como febre, exposição à luz ultravioleta, resfriados, fortes emoções, fadiga, trauma, imunossupressão, menstruação,

Capítulo 10 – Terapia Laser de Baixa Potência em Lesões Orais

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entre outros. Sua história clínica pode ser dividida em: (a) fase prodrômica, com sintomas de parestesia, dor, sensação de ardência ou inchaço; (b) fase de vesículas, na qual ocorrem vermelhidão e aparecimento de pequenas vesículas preenchidas por líquido altamente infeccioso; c) as vesículas se unem e rompem para a formação de uma lesão ulcerativa que, após alguns dias, forma uma pequena crosta e cura espontaneamente sem deixar cicatriz21.

Para aplicação da TLBP nessas lesões, podemos utilizar duas abordagens distintas, que dependem diretamente do estágio no qual a lesão herpética se encontra. A fase prodrômica é um bom momento para irradiação, porém é muito difícil ver o paciente nessa situação, pois essa fase dura apenas poucas horas e encontrar o indivíduo acometido pode ser uma questão de sorte. No entanto, a utilização de uma dose de 6 J tem se mostrado eficaz e algumas vezes as vesículas não aparecem ou aparecem de forma mais branda.

A aplicação da TLBP na fase de vesículas pode ser encarada de duas formas. Alguns profissionais relatam que doses de 1-2 J diretamente sobre as vesículas podem resultar em aumento parcial dos sinais da doença, porém, se essas bolhas forem gentilmente drenadas, com auxílio de uma agulha de anestesia, esses efeitos não serão observados. Muitos indivíduos relatam pouca diminuição da dor com esses valores de energia de irradiação. Outra desvantagem dessa técnica é o risco de contaminação ao drenar as vesículas, além de ser um procedimento desconfortável para o paciente. Uma abordagem clinicamente mais prática é a aplicação de elevadas quantidades de energia sobre as vesículas (6 J a 10 J por ponto). Normalmente os indivíduos relatam diminuição expressiva do sintoma de dor, e uma sensação de leve parestesia também pode ser encontrada. Três aplicações com intervalos de dois a três dias entre as sessões podem ser necessárias.

Na fase de ulcerações, devemos observar a característica clínica da lesão, que muitas vezes se apresenta recoberta por uma crosta.

Nesse caso, pode ser aplicada uma energia de 2-3 J por ponto nas bordas da lesão. A crosta pode comprometer significativamente a passagem da luz e interferir nos resultados da TLBP. Em acaso de ulcerações sem crosta, devemos observar se ainda existem pequenas vesículas. Caso isso ocorra, as energias mais altas descritas anteriormente devem ser adotadas. A Figura 10.7 ilustra esse caso de herpes.

Figura 10.5 Paciente diagnosticada com herpes primária tipo I. O tratamento foi realizado com laser de emissão vermelha (λ = 660 nm) e 100 mW de potência. Energia entregue foi de 1 a 2 J por ponto, em três sessões, em dias consecutivos. Observe na fotografia inferior direita a melhora clínica sete dias após a primeira irradiação. (Fonte: caso clínico gentilmente cedido pela Dra. Thayse Pithon.)

Figura 10.6 Paciente diagnosticada com herpes simples tipo I primária. Foi realizado tratamento com laser de emissão vermelha (λ = 660 nm), 100 mW em aplicação única. (Fonte: caso clínico gentilmente cedido pela Dra. Daiane Thais Meneguzzo, da equipe de Laser da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic.)

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A

C

B

D

Figura 10.7 TLBP em caso clínico de herpes tipo 1 secundária em estágio final. Nesse estágio, sem vesículas, a aplicação do laser (1 J por ponto) acelera a cicatrização da ferida. Em A e B podemos observar as características clínicas da lesão, com presença de uma crosta sobre o tecido ulcerado. Em C pode ser notada a irradiação com a ponteira em contato com a região da borda da lesão. D: aspecto clínico de melhora no processo cicatricial 72 horas depois da irradiação única. (Fonte: arquivo pessoal.)

SÍNDROME DA ARDÊNCIA BUCAL A síndrome da ardência bucal (SAB) é uma condição crônica que afeta a mucosa da cavidade oral, caracterizada pelo sintoma de ardência, na ausência de sinais clínicos ou alterações detectáveis das estruturas acometidas22. Os indivíduos portadores da SAB frequentemente relatam alteração de paladar e secura na boca, além do sintoma de ardência22-23. Contudo muitos pacientes que se queixam de ardência e hipossalivação apresentam o fluxo salivar normal22,24. O início dos sintomas é espontâneo na maioria dos casos.

Normalmente, os indivíduos reportam que os sintomas iniciados durante a manhã aumentam progressivamente ao longo do dia, alcançando a intensidade máxima no fim da tarde e são ausentes durante a noite. Os sítios mais afetados são a língua, o palato duro e a mucosa dos lábios inferiores, embora outras regiões possam ser acometidas22.

Diversas condições locais ou sistêmicas podem causar o sintoma de ardência oral. Dessa forma, mesmo quando a história clínica é sugestiva de SAB, a existência de outros fatores precipitantes (qualquer condição local ou sistêmica) deve ser investigada e tratada quando presente. Embora um crescente número de estudos sugira que essa doença constitui uma condição neuropática, a etiopatogenia da SAB ainda não está esclarecida25. Como consequência, recursos terapêuticos tópicos ou sistêmicos foram explorados por diversos grupos de pesquisa, porém ainda não há um tratamento seguro e satisfatório23.

A utilização da TLBP em indivíduos acometidos pela SAB justifica-se pela característica dolorosa da doença e pelo possível envolvimento do sistema nervoso. A região de interesse no tratamento não é superficial, por esse motivo a escolha do comprimento de onda e da forma de irradiação deve garantir que a luz alcance os tecidos-alvo. Outro aspecto importante é que a aplicação deve ser feita preferencialmente com a ponteira em contato com o tecido, para evitar que parte da luz seja perdida por reflexão.

Os relatos de utilização da TLBP no tratamento da SAB abordam a utilização de radiação no infravermelho próximo. Em virtude da ausência de sinais clínicos, uma forma eficiente de mensurar os efeitos da TLBP é pela avaliação da sintomatologia. Um aspecto importante dessa terapia é que o número adequado de sessões de irradiação pode variar entre os pacientes26-28. A indicação de uma sessão semanal promove efeitos benéficos na redução e no controle da sintomatologia27, entretanto alguns pacientes relatam o retorno dos sintomas entre as sessões28. Nesses casos, duas sessões de irradiação por semana pode ser mais indicado. Nos estudos realizados nesse tema, foi reportado ausência de efeitos colaterais ou qualquer desconforto durante e após as sessões de irradiação. Os benefícios obtidos com o tratamento foram mantidos mesmo após a interrupção da TLBP. Embora um dos possíveis efeitos associados à redução dos sintomas reportada nos estudos possa ser a analgesia induzida pela TLBP (Capítulo 5), a manutenção da redução da ardência sugere que outros mecanismos de ação devem estar envolvidos na terapia da SAB com laser de baixa potência.

Os efeitos da TLBP na sintomatologia de onze pacientes portadores da síndrome de ardência bucal foram avaliados com laser de emissão infravermelha contínuo. Após a realização de exames físico e laboratoriais para confirmar o diagnóstico da doença, os pacientes foram submetidos a três sessões de irradiação, uma vez por semana. Em cada sessão os indivíduos foram tratados com um laser com emissão em 790 nm e potência de 120 mW. O laser foi aplicado com a ponteira em contato com a mucosa e todas as regiões acometidas foram irradiadas. Para garantir uma distribuição homogênea da luz, a cada 10 s de irradiação a ponteira era movida para a região ao lado, de forma que cinco pontos foram irradiados a cada 1 cm2. A escala visual analógica (EVA) foi utilizada para avaliar a intensidade de ardência. Ao término do tratamento (três sessões de irradiação) houve redução de 80% dos sintomas. A língua foi a única região que apresentou retorno parcial dos sintomas após o tratamento. Nos demais sítios, palato e lábios superior e inferior, os

Capítulo 10 – Terapia Laser de Baixa Potência em Lesões Orais

99

efeitos obtidos foram mantidos durante o acompanhamento de seis semanas27. Conforme o tamanho da ponteira do laser, além da forma de irradiação descrita, a aplicação pode ser feita em um ponto a cada 1 cm2 por 50 s.

Outro método de aplicação da TLBP para redução dos sintomas em indivíduos portadores de SAB foi reportado com um laser de diodo infravermelho pulsado. O comprimento de onda utilizado foi de 800 nm e os parâmetros utilizados foram potência pico de 3 W e duração dos pulsos de 0,05 s. O laser foi aplicado em contato com os tecidos por 70 s em cada área de 1 cm2, até que toda a área afetada fosse irradiada. Dezessete indivíduos foram tratados com TLBP, uma vez por semana, até referirem que não precisavam mais do tratamento. A média de redução dos sintomas ao final das sessões de irradiação foi de 48%, sem alteração de intensidade da ardência durante o período de acompanhamento de até 12 meses26. A Figura 10.8 mostra um caso clínico de um paciente com síndrome da ardência bucal. A Tabela 10.4 apresenta protocolos clínicos sugeridos para tratamento da síndrome de ardência bucal.

Figura 10.8 Paciente com SAB e tratada com laser de emissão infravermelha 120 mW. Note a ausência de sinais clínicos no tecido lingual acometido. (Fonte: gentilmente cedida pela Dra. Vivian Diane Pellegrini e Dr. Norberto Nobuo Sugaya, da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.)

Tabela 10.4 Síndrome da ardência bucal – Protocolos de irradiação pontual (a cada 1 cm2) IV* Potência (mW)

Tempo (s)

Energia (J)

50 60 70 80 90 100

120 100 86 75 67 60

6 6 6 6 6 6

*IV = infravermelho.

ESTOMATITE PROTÉTICA A estomatite protética é uma condição crônica comum que acomete indivíduos que utilizam prótese mucossuportada. Caracterizase por um processo inflamatório da mucosa oral clinicamente visível pela presença de eritema de grau variado em regiões cobertas pela prótese. A maioria dos indivíduos acometidos não apresenta sintomatologia; apenas uma minoria relata dor ou ardência. Sua etiopatogenia é multifatorial, podendo estar associada a fatores locais e sistêmicos. A má higienização, a presença de infecção por Candida spp., em especial C. albicans, e uso contínuo da prótese são fatores etiológicos comumente presentes e representam os alvos terapêuticos da doença29.

Embora essa doença seja comum entre os indivíduos usuários de prótese mucossuportada, em algumas situações os tratamentos não são satisfatórios e a recidiva pode ocorrer. Os tratamentos clássicos de estomatite protética (EP) são a orientação do paciente quanto aos métodos de higiene adequados, o ajuste ou troca das próteses, quando indicado, a orientação para remoção noturna e a indicação de antifúngicos de ação tópica29-30.

A indicação da TLBP como método coadjuvante aos demais tratamentos descritos pode trazer benefícios na redução da inflamação. Em um estudo conduzido com 40 indivíduos, os níveis salivares de citocinas pró-inflamatórias de indivíduos irradiados foram comparados com os de indivíduos submetidos ao tratamento placebo. O regime de tratamento consistiu em cinco sessões de tratamento com laser de emissão vermelha (λ = 685 nm) por semana durante quatro semanas. O laser foi utilizado no modo contínuo, em contato com o tecido, com 30 mW de potência e tempo de exposição de 100 s por ponto. Toda a mucosa do palato duro foi

100

Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

irradiada em pontos de 1 cm2. Ao término do tratamento houve significativa redução do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e da interleucina 6 (IL-6) nos indivíduos submetidos à TLBP, acompanhada da melhora dos sinais clínicos31.

PENFIGOIDE BENIGNO DE MUCOSA O penfigoide benigno de mucosa é uma doença autoimune caracterizada pela presença de anticorpos direcionados à camada basal do epitélio. Essa condição não é restrita às mucosas orais, podendo acometer pele e outras mucosas. As lesões orais podem ser localizadas ou extensas e tipicamente iniciam-se como vesículas ou bolhas que se rompem causando um aspecto erosivo ou descamativo que raramente deixam cicatriz32-33.

Dois relatos de casos sobre a utilização da TLBP para tratamento de lesões orais em indivíduos portadores dessa doença foram publicados em periódicos científicos. Em ambos os artigos foi relatado que os pacientes foram tratados previamente com fármacos, contudo não obtiveram resultados satisfatórios. A TLBP foi instituída como uma alternativa terapêutica, em um dos casos associada ao esteroide. Os parâmetros de irradiação e o regime de tratamento foram diferentes em cada um dos relatos, porém ambos reportam efeitos benéficos na reparação das lesões e redução da dor.

Um dos regimes de tratamento consistiu em três sessões semanais de aplicação de um laser de diodo vermelho (λ = 660 nm), durante quatro semanas, associado ao uso de esteroides. O laser foi utilizado no modo contínuo, com 30 mW de potência. A aplicação foi feita ao redor das lesões, de forma pontual, a cada 1 cm, e o tempo médio de irradiação foi de 5 s por ponto. Após quatro semanas de tratamento houve reparação da maioria das lesões e o paciente reportou significativa redução da dor (EVA, valor inicial 10 e valor final 1). Contudo o paciente apresentou recorrência das lesões com a descontinuação da TLBP. Foi necessário manter o regime de irradiação duas vezes por semana para controlar a recidiva das lesões34.

No outro relato de caso, o tratamento foi estabelecido em sete sessões diárias de aplicação de um laser de diodo infravermelho (λ = 810 nm), não associado ao uso de esteroides. O laser foi utilizado no modo contínuo, com energia de 5 J. A aplicação foi feita sobre as lesões gengivais, com leve contato com o tecido, por 40 s. Os autores relatam grande melhora das lesões (consistência e coloração da gengiva) e o paciente reportou ausência de dor ou desconforto. Durante um ano de acompanhamento, o paciente não apresentou recorrência das lesões35.

PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA A paralisia facial é uma neuropatia cranial que acomete o nervo facial em função de uma interrupção da condução nervosa em qualquer segmento do tecido. O acometimento do nervo facial, que é composto por ramos motores e sensitivos, ocasiona a paralisia parcial ou completa dos músculos da mímica facial. O comprometimento muscular pode estar associado a alterações gustativas, redução de saliva e lágrima e aumento ou diminuição da sensibilidade auditiva, conforme a região do nervo que foi lesionada. Os sinais clínicos podem ser acompanhados de queixa de dormência, fraqueza e peso na face36-37.

Na maioria dos casos, o comprometimento é unilateral e a instalação da doença ocorre de maneira rápida. O acometimento dos dois lados da face pode ser indicativo de etiologias específicas. A maior incidência é a paralisia idiopática (de etiologia desconhecida), ou paralisia de Bell. Contudo traumas, neoplasias, infecções e doenças metabólicas podem ser os agentes causadores da enfermidade.

Em virtude da diversidade de etiologias, o diagnóstico correto deve ser estabelecido, especialmente para identificação dos casos que necessitam de tratamentos específicos. O diagnóstico de paralisia de Bell deve ser feito após a exclusão de todas as etiologias possíveis36. É importante ressaltar que, em virtude dos diversos sinais e sintomas presentes nos indivíduos acometidos pela paralisia facial, o tratamento muitas vezes deve ser multidisciplinar.

A possível relação causal da paralisia facial com processos infecciosos causados por agentes como o HSV e varicela-zóster, ou lesões traumáticas,36,38 sustenta a indicação da TLBP em indivíduos acometidos por esta doença. Entretanto, o emprego do laser de baixa potência no tratamento da paralisia facial ainda é um assunto pouco explorado na literatura. Embora diversos estudos in vitro e pré-clínicos demonstrem que a aplicação da TLBP na regeneração nervosa39 é uma área promissora, poucos trabalhos clínicos foram realizados com enfoque na área odontológica. Um dos fatores limitadores pode ser a alta taxa de remissão espontânea registrada nos estudos sobre a paralisia de Bell, fato que dificulta a avaliação de uma modalidade terapêutica para tratamento desta doença36,38.

Dessa forma, esse aspecto também deve ser considerado na avaliação da TLBP como forma de tratamento para paralisia facial.

Os protocolos de aplicação de laser em paralisia facial também podem ser embasados nos estudos de regeneração de tecido nervoso por TLBP. De uma maneira geral, são indicados os equipamentos de laser com emissão no vermelho e no infravermelho próximo, com regime de tratamento de uma a três sessões semanais. O número total de irradiações deve ser determinado de acordo com a evolução de cada caso.40 Há relatos de utilização do laser com potência entre 50 mW e 100 mW40-42. A irradiação pode ser feita seguindo o trajeto do nervo, desde o forame estilomastóideo até seus ramos terminais, principalmente quando menor valor de energia for utilizado40,42. Os estudos clínicos em regeneração nervosa reportam a utilização de 2 J a 6 J de energia por ponto de irradiação42-44.

O tempo de irradiação deve ser adequado segundo as características do equipamento. É importante ressaltar que diversos estudos demonstram que os melhores resultados da TLBP são obtidos quando o tratamento é realizado em lesões recentes. Contudo há relatos de boas respostas clínicas em lesões antigas42,45. A Tabela 10.5 apresenta sugestões de protocolo clínico para o tratamento de paralisia facial periférica.

Capítulo 10 – Terapia Laser de Baixa Potência em Lesões Orais

101

Tabela 10.5 Paralisia facial periférica – Protocolos de irradiação pontual (a cada 1 cm2) Vermelho

IV*

Potência (mW)

Tempo (s)

Energia (J)

Tempo (s)

Energia (J)

40 50 60 70 80 90 100 *IV = infravermelho.

100-200 80-160 67-133 57-114 50-100 44-89 40-80

4-8 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8

50-150 40-120 34-100 29-86 25-75 22-67 20-60

2-6 2-6 2-6 2-6 2-6 2-6 2-6

PARESTESIA A parestesia é uma neuropatia que acomete a porção sensorial de um nervo de forma transitória ou permanente. Esta deficiência neurossensorial é caracterizada por alterações sensoriais que podem afetar o tato, o paladar, a sensibilidade à temperatura e a pressão, sem a perda total de sensibilidade. Frequentemente os pacientes acometidos pela parestesia queixam-se de sensação estranha, como formigamento ou dormência46-48.

A parestesia de interesse odontológico acomete, na maioria das vezes, o nervo lingual e o alveolar inferior. A etiologia, na maior parte dos casos, é local e ocorre especialmente após um trauma cirúrgico. Contudo esta disfunção pode ser causada por fraturas, infecções, compressão do nervo, tratamento endodôntico e anestesia46-47,49. Nos casos transitórios, a duração pode ser de dias a meses e o grau de recuperação varia conforme a injúria46.

O emprego da TLBP para tratamento da parestesia visa à recuperação da função sensorial e segue os princípios da regeneração nervosa, especialmente pós-traumática. Os relatos da literatura demonstram que os resultados podem variar de total recuperação até ausência de efeito50-52. As lesões podem ser tratadas logo após a manifestação da deficiência neurossensorial ou mesmo em lesões mais antigas51-53. De uma maneira geral, os protocolos relatados se assemelham aos indicados para tratamento da paralisia facial. Podem ser utilizados equipamentos com emissão no vermelho e no infravermelho próximo e os tratamentos de uma a três sessões semanais.

O número total de irradiações deve ser determinado de acordo com a evolução de cada caso. O laser pode ser utilizado com potência entre 40 mW e 100 mW e o tempo de irradiação deve ser ajustado de forma que a energia entregue em cada ponto de irradiação seja de 2 J a 6 J51-52. A irradiação deve ser feita de acordo com a região afetada, seguindo o trajeto do nervo comprometido51-52.

Na Tabela 10.6 encontram-se sugestões de protocolos clínicos de irradiação para o tratamento da parestesia.

Tabela 10.6 Parestesia – Protocolos de irradiação pontual (a cada 1 cm2) Vermelho

IV*

Potência (mW)

Tempo (s)

Energia (J)

Tempo (s)

Energia (J)

40 50 60 70 80 90 100 *IV = infravermelho.

100-200 80-160 67-133 57-114 50-100 44-89 40-80

4-8 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8

50-150 40-120 34-100 29-86 25-75 22-67 20-60

2-6 2-6 2-6 2-6 2-6 2-6 2-6

XEROSTOMIA OU HIPOSSALIVAÇÃO A xerostomia, ou secura bucal, é uma queixa bucal relativamente comum que pode ser caracterizada pela redução dos níveis normais de secreção de saliva. Em geral é um sintoma associado a outras doenças ou um efeito adverso de fármacos e da radioterapia. Quando presente, a redução do fluxo salivar pode aumentar o risco de infecções dos tecidos bucais (cárie, doença periodontal, candidíase), prejudicar a mastigação, deglutição, o paladar e a fala54.

Embora haja evidências científicas que demonstram que as glândulas salivares respondem à TLBP, ainda não está claro se os efeitos são duradouros. Estudos pré-clínicos mostram que essa fototerapia pode estimular o fluxo salivar55 e aumentar a concentração de proteínas totais salivares56.

102

Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

As alterações no fluxo salivar de 34 indivíduos portadores de hipossalivação foram avaliadas durante 10 dias consecutivos de TLBP. Os indivíduos incluídos no estudo não apresentavam histórico de radioterapia, síndrome de Sjögren ou faziam uso de fármacos causadores de xerostomia. O tratamento foi realizado com um laser de emissão infravermelha pulsada (λ = 904 nm), com potência média de 6 mW, frequência de 1 kHz, energia de 0,7 J e tempo de exposição de 120 s. As glândulas parótida, submandibular e sublingual de ambos os lados foram irradiadas. A estimulação salivar foi observada após todas as aplicações do laser. As medições do fluxo antes de cada irradiação mostraram que o aumento do fluxo salivar foi mantido entre as sessões de irradiação57.

A síndrome de Sjögren é uma doença inflamatória, de natureza autoimune, que afeta as glândulas dos indivíduos acometidos e pode estar associada ou não a doenças do tecido conjuntivo. Além do envolvimento das glândulas salivares, pode afetar a pele e as mucosas nasal e vaginal58. Embora alguns estudos sugiram que a TLBP possa trazer benefícios no aumento do fluxo salivar, há poucas evidências em pacientes com síndrome de Sjögren, fato que limita o estabelecimento de protocolos de aplicação nessa doença.

Em um relato de caso, um indivíduo foi tratado com laser de emissão infravermelha (λ = 780 nm) com 15 mW de potência, 10 s por ponto. As glândulas parótida, submandibular e sublingual de ambos os lados foram irradiados. Após oito meses de tratamento, com três aplicações semanais, não foi observado aumento expressivo no fluxo salivar, que se manteve abaixo do valor normal. Contudo o paciente relatou diminuição da sensação de secura bucal e ausência de dor nas glândulas55-56.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A utilização da TLBP em lesões orais tem alcançado resultados promissores na clínica odontológica e diversas manifestações podem ser tratadas. A perspicácia e os conhecimentos do cirurgião-dentista para diagnosticar e entender o processo fisiológico pelo qual o indivíduo passa são fundamentais para os bons resultados da terapia escolhida. Se levarmos em consideração os fundamentos básicos e os mecanismos de ação do laser de baixa potência, concluiremos que, de maneira geral, os efeitos anti-inflamatórios e moduladores da resposta celular serão de grande valia para benefício de pacientes. Por outro lado, é importante ressaltar que uma grande janela para desenvolvimento de pesquisas e produção de conhecimento científico ainda se mantém aberta e, em benefício da clínica, um refinamento de protocolos de aplicação do laser ainda é desejado.

Enfim, com os conhecimentos de tão promissora tecnologia, o cirurgião-dentista pode utilizar técnicas terapêuticas melhores, menos invasivas e com menos efeitos colaterais para o tratamento de diversas doenças orais.

Agradecimentos Os autores agradecem às Dras. Leila Soares Ferreira, Thayse Pithon Ravazzi e Daiane Thais Meneguzzo e à equipe do Curso de Laser da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic por fornecerem material fotográfico para ilustração deste capítulo e relato de casos clínicos. Também agradecemos à Dra. Vivian Diane Pellegrini e ao Dr. Norberto Nobuo Sugaya, do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

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