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Terapia Laser de Baixa Potência no Complexo Dentinopulpar e suas Aplicações na Dentística e Prótese Dentária Aguinaldo Silva Garcez Selly Sayuri Suzuki “A toda ação existe uma reação oposta e de mesma intensidade” Isaac Newton
INTRODUÇÃO Embora a terceira lei de Newton1 tenha sido criada em 1687 para descrever a mecânica entre corpos, esta pode ser facilmente aplicada aos procedimentos odontológicos e suas consequências na polpa dentária. Dentina e polpa compartilham de mesma origem embrionária e de mesma natureza fisiológica, e, embora a dentina seja um tecido mineralizado, ela é controlada pelas células presentes na polpa dentária2. Portanto podemos dizer que todo preparo cavitário ou protético em tecido dentinário resultará em uma resposta pulpar de intensidade proporcional. A dentina é um tecido conjuntivo mineralizado, especializado, que forma a maior parte do dente. Ela é recoberta pelo esmalte na região coronária e pelo cemento na região radicular. Sua superfície interna demarca a cavidade pulpar onde se encontra a polpa dentária. A dentina contém os prolongamentos de células especializadas, os odontoblastos localizados na polpa dental e substância intercelular. Dentina e polpa formam um complexo em íntima relação topográfica, embriológica e funcional. A polpa dentária é um tecido conjuntivo frouxo e envolto pela dentina. Sua porção periférica, ou camada odontoblástica, é caracterizada pela participação na formação dentinária durante a vida do dente, além de manter sua integridade. Devido à própria morfologia dental, dificilmente o dentista provoca um agressão direta à polpa. Apesar disso, a íntima relação entre polpa e dentina sugere que a agressão ou proteção realizada sobre uma irá refletir no outro componente, justificando assim a denominação de complexo dentina-polpa. Dificilmente um único fator isolado possui a capacidade de levar o tecido pulpar a um estado patológico, normalmente é necessária uma união de fatores como a capacidade reativa do organismo de cada indivíduo (que depende, por sua vez, de fatores como idade, presença ou ausência de doenças locais ou sistêmicas), a quantidade e a qualidade da dentina remanescente, além de fatores biológicos (presença de microrganismos), químicos (pH e toxicidade dos materiais restauradores) e físicos (temperatura, cargas mastigatórias e traumas)2. Quase a totalidade dos procedimentos restauradores é agressiva à polpa. O primeiro procedimento a se considerar é a anestesia, que, quando utiliza anestésicos com vasoconstritores, pode provocar uma diminuição do volume sanguíneo e da pressão pulpar, podendo alterar a permeabilidade dentinária. Os preparos cavitários ou protéticos, sejam eles diretos ou indiretos, são, com certeza, os procedimentos de maior risco à polpa. A maior parte dos instrumentos utilizados, sejam eles cortantes rotatórios, jatos de óxido de alumínio, pontas ultrassônicas ou mesmo lasers de alta potência, é capaz de gerar calor3 e aumentos de temperatura acima de 5ºC podem causar resposta inflamatória pulpar. Em cerca de 40% dos casos, o tecido pulpar é incapaz de reverter os danos causados pelo aquecimento, e aumentos acima de 11ºC invariavelmente levam a necrose pulpar4. Além do calor gerado pelos preparos cavitário e protético, a confecção de provisórios em resina acrílica ativada quimicamente também pode causar reação pulpar. Deve-se lembrar de que estes materiais possuem uma reação de polimerização exotérmica, ou seja, liberam grandes quantidades de calor durante a polimerização (até 60ºC), e podem elevar a temperatura pulpar acima de 7ºC5. Também durante o afastamento gengival para a realização de moldagens, algumas substâncias químicas podem agredir o complexo dentina-polpa. Pashley relata que substâncias como a epinefrina, utilizada com o fio de afastamento, pode se difundir pela dentina exposta atingindo a polpa6.
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Quanto aos materiais de moldagem, atenção especial deve ser dada às siliconas de condensação. Esses materiais de moldagem produzem, durante seu processo de presa, álcool como subproduto e este pode provocar desidratação superficial, alteração da permeabilidade dentinária e, consequentemente, dor2. Finalmente, quanto à agressão pulpar, devemos citar os traumas oclusais, que podem levar desde à formação de dentina reacional e diminuição da câmara pulpar até a inflamação pulpar/periapical2. Como vimos, diversos são os fatores de agressão pulpar e, mais do que a cárie dentária, os procedimentos realizados pelo dentista são fatores de risco potencial. Portanto um paciente apresentar sensibilidade após tratamento odontológico não é um fato surpreendente, visto que as possibilidades de agressão ao complexo dentino-pulpar durante o tratamento restaurador são inúmeras. Ante os estímulos diversos, a polpa reage produzindo dentina e diminuindo, assim, o volume interno da câmara pulpar, mantendo a espessura de dentina relativamente constante e/ou alterando a permeabilidade dentinária, evitando que substâncias tóxicas atinjam seu corpo7. Por exemplo, quando uma lesão de cárie rompe a barreira amelodentinária e o produto bacteriano tóxico atinge a dentina, os odontoblastos da polpa começam a deposição de dentina na superfície interna da câmara pulpar, oposta à lesão. Se o processo de agressão for lento, como uma cárie crônica ou uma erosão, a deposição de dentina ocorre de forma organizada e forma-se uma dentina reacional (normalmente nesses casos não há sintomatologia dolorosa caracterizada pela presença de canalículos dentinários normais). Entretanto, se o dente sofrer uma agressão aguda, como uma lesão de cárie aguda ou um preparo cavitário, a deposição de dentina pode ocorrer de maneira desorganizada, pois os odontoblastos não conseguem produzir matriz dentinária na velocidade necessária e responder à inflamação que se instala. Forma-se, assim, uma dentina reparadora. Em casos de exposição pulpar, após a proteção da área exposta com um material à base de hidróxido de cálcio, podemos identificar morfologicamente a formação de quatro zonas durante o processo de reparação: • • • •
zona de necrose – localizada no tecido em contato com o material de proteção; zona de granulação superficial – subjacente à zona de necrose, caracterizada por granulações minerais e orgânicas; zona de granulação profunda – apresenta granulações mais finas; zona de reparação celular – após sete dias podemos observar odontoblastos jovens na superfície do tecido; após 15 dias iniciase a formação da barreira de dentina; e após 30 dias a ponte de dentina está praticamente formada.
O melhor material de proteção pulpar é a dentina, seja ela reparadora ou reacional, de pouca ou grande espessura8-9. Murray et al. recomendam ao menos uma espessura de dentina remanescente de 0,5 mm no assoalho do preparo cavitário para minimizar os danos pulpares10. Dentinogênese é o processo de produção de dentina que ocorre durante toda a vida do dente. É um processo dinâmico e contínuo, regulado por uma camada única de células localizadas por toda a interface dentina/polpa e constituída por células altamente diferenciadas, os odontoblastos. Essas células secretam a matriz dentinária, que, após mineralização, forma a dentina. Se essa dentina foi desenvolvida antes da formação da raiz do dente, é denominada dentina primária, se foi produzida durante a formação completa do dente, denominamos dentina secundária, e se e a deposição ocorre após a formação do dente, dentina terciária, a qual pode ser ria reacional ou reparadora11. O objetivo do tratamento restaurador na proteção ao complexo dentinopulpar é proteger, ou, quando da impossibilidade de se proteger, permitir que o organismo reconstrua a camada odontoblástica que produzirá dentina terciária12. A terapia laser de baixa potência (TLBP) tem sido utilizada em diversas áreas para a biomodulação de tecido, por meio de seus diversos efeitos, como anti-inflamatório, analgésico e estimulador da reparação tecidual (Capítulos 3, 5, 6 e 7). Assim, alguns trabalhos na literatura12-14 avaliam os efeitos da TLBP na proteção e reparação do complexo dentinopulpar, especialmente quando este sofreu uma agressão severa, como em preparos profundos extensos ou mesmo em exposições pulpares7,12.
TLBP EM PREPAROS CAVITÁRIOS Utsunomiya avaliou os efeitos da TLBP na cicatrização de exposições pulpares em cães, analisando imuno-histoquimicamente a expressão de lecitina e colágeno, formados na ponte dentinária14. As exposições pulpares foram realizadas em cavidades classe V, nos incisivos e pré-molares de cães da raça Beagle. Após o preparo cavitário, as exposições pulpares foram protegidas com hidróxido de cálcio e os dentes restaurados com um cimento de ionômero de vidro. No grupo que recebeu a TLBP, o pesquisador utilizou um laser de diodo emitindo no infravermelho em 830 nm, com potência de 30 mW, tempo total de irradiação de 3 minutos por cavidade e energia de 5,4 J, por meio de uma fibra óptica posicionada sobre a área da exposição pulpar. As amostras foram analisadas após uma, três e sete semanas pós-preparo. O grupo irradiado após uma semana mostrava o início da formação de ponte de dentina e odontoblastos mais organizados que o grupo que não recebeu irradiação. Após três semanas, o grupo não irradiado apresentava formação de ponte de dentina, mas com predominância de osteodentina, enquanto o grupo laser apresentava dentina com estrutura tubular e menor sinal de inflamação que o grupo-controle. Após sete semanas, ambos os grupos estavam com a ponte de dentina completamente formada e sem a presença de tecido inflamatório. Bertella utilizou um laser de diodo de GaAlAs de 30 mW de potência, emitindo em 660 nm, sobre preparos cavitários de profundidade média e em exposições pulpares em pré-molares e terceiros molares com indicação de extração por motivos ortodônticos15. As respostas pulpares nos dentes irradiados após sete dias do preparo e restauração do dente foram comparadas histologicamente com os seus homólogos contralaterais, permitindo, assim, a comparação direta da reparação pulpar, pois os dentes pertenciam ao mesmo paciente. O autor utilizou energia de 1,8 J nas cavidades classe I confeccionadas nos pré-molares e 2,7 J nas cavidades dos molares. O autor justifica essa alteração nos parâmetros de irradiação devido ao maior volume da câmara pulpar dos molares. No sétimo dia pós-preparo, as cavidades de profundidade média apresentavam tecido pulpar com aspecto de normalidade em ambos os grupos (irradiado e controle), não havendo diferença estatística significante entre eles. Entretanto o autor encontrou, nos dentes com exposição
Capítulo 12 – Terapia Laser de Baixa Potência no Complexo Dentinopulpar e suas Aplicações na Dentística e Prótese Dentária
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pulpar que não receberam irradiação, tecido pulpar com infiltrado inflamatório intenso e presença de abscesso pulpar. Nos dentes irradiados, o tecido pulpar se mostrava com aspecto de normalidade ou com leve indicação de inflamação. A Figura 12.1 apresenta o aspecto observado em cavidade tratada com TLBP após exposição pulpar, enquanto na Figura 12.2 encontra-se ilustrado o aspecto observado nos dentes não irradiados. Ferreira et al. avaliaram a formação de dentina reacional em pré-molares humanos submetidos à TLBP7. Foram utilizados 16 dentes indicados para extração por motivos ortodônticos. Os autores irradiaram cavidades classe V com um laser de diodo de 50 mW de potência, emitindo em 670 nm com energia de 4 J e tempo total de irradiação de 40 s. Foram realizadas análises histológica e imuno-histoquímica nos dentes após 14 e 42 dias do preparo e restauração deles com cimento de ionômero de vidro. O grupocontrole apresentava, após 14 dias, processo inflamatório moderado, com a presença de células mononucleares, vasos sanguíneos e linfáticos distendidos. A camada odontoblástica estava preservada, entretanto com formato alterado. No grupo laser notava-se ausência de reação inflamatória e a camada odontoblástica estava mais organizada. A pré-dentina apresentava uma estreita banda de matriz extracelular. Apenas o grupo irradiado, após 42 dias, exibia áreas de dentinogênese. Esse grupo apresentava também maior produção de colágeno tipo III, tenascina e fibronectina quando em comparação com o grupo-controle. Os autores concluem que a TLBP, nos parâmetros utilizados no estudo, modula a reação pulpar, bioestimulando a dentinogênese e promovendo um processo inflamatório menos intenso nos dentes irradiados. Godoy et al. utilizaram laser de diodo emitindo em 660 nm, com 30 mW de potência e energia de 2 J entregues no tempo de 2 minutos e 15 s, sobre preparos cavitários em pré-molares que foram posteriormente submetidos a extração por motivos ortodônticos12. Os dentes do grupo irradiado foram comparados, mediante microscopia eletrônica de transmissão, com um grupo-controle
Figura 12.1 Fotomicrografia do dente 44, com cavidade profunda e exposição pulpar. A cavidade recebeu TLBP (660 nm, 30 mW e 2,7 J). Nota-se a zona celular organizada e sem manifestação de processo inflamatório intenso. (Fonte: gentilmente cedida pelo MCs. Claudio Bertella.)
Figura 12.2 Fotomicrografia do dente 34, com cavidade profunda e exposição pulpar. A cavidade não recebeu irradiação laser. Notam-se abscesso pulpar e presença de processo inflamatório intenso. (Fonte: gentilmente cedida pelo MSc. Claudio Bertella.)
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sem irradiação. Cavidades profundas, mas sem exposição pulpar, do tipo classe I foram executadas utilizando pontas diamantadas e caneta de alta rotação e os dentes foram restaurados com resina composta fotopolimerizável e analisados após 28 dias. Os resultados mostraram que os espécimes irradiados possuíam fibras colágenas mais organizadas na pré-dentina que as amostras controle, e os prolongamentos dos odontoblastos no grupo irradiado apresentavam menores retrações. Nesse trabalho, dois dentes avaliados estavam sadios, isto é, sem a realização dos preparos cavitários e foram utilizados como controle negativo para comparação da resposta pulpar à agressão de um preparo cavitário. Após análise, os autores afirmam que os odontoblastos nos dentes irradiados estavam, morfologicamente, semelhantes aos dentes sadios, que não sofreram preparo cavitário, fato não observado no grupo com preparo cavitário, mas que não recebeu irradiação. Os autores recomendam, após análise dos resultados, uma aplicação única do laser, visto que os procedimentos restauradores são realizados normalmente em sessão única. As Figuras 12.3, 12.4 e 12.5 apresentam os resultados e corroboram esta indicação12. Avaliando os trabalhos apresentados até aqui, podemos chegar às seguintes recomendações de parâmetros para a TLBP nos casos de preparos cavitários ou preparos protéticos: comprimento de onda no vermelho (630 nm a 670 nm), podendo também ser utilizados lasers emitindo no infravermelho. Potências de 30 mW a 300 mW, com predominância de potências menores, energia de 1,8 J a 4 J (Bertella recomenda densidades de energia menores em dentes com volume pulpar menor e densidades maiores em molares). Devemos ressaltar, como já comentado nos capítulos anteriores, que a cor e a tonalidade da dentina podem interferir na penetração do laser e, portanto, na densidade de energia entregue ao tecido pulpar. Como podemos notar nas Figuras 12.6 e 12.7, em casos nos quais há no assoalho da cavidade dentina reacional pigmentada, os parâmetros de irradiação devem ser alterados. Nesse caso, foi utilizado um comprimento de onda de 660 nm, energia de 4 J e tempo de irradiação de 40 s. A Tabela 12.1 apresenta as recomendações para aplicação do laser de baixa potência na proteção pulpar.
Figura 12.3 Micrografia eletrônica de transmissão da região de pré-dentina em um pré-molar sadio, sem preparo cavitário. Podemos notar o prolongamento do odontoblasto em contato com as fibras colágenas da matriz extracelular. (Fonte: Godoy B, Arana-Chavez V, Nunez S, Ribeiro M. Archives of Oral Biology. 2007; 52: 899-903.)
Figura 12.4 Micrografia eletrônica de transmissão da região de pré-dentina em um pré-molar que foi submetido a preparo cavitário sem exposição pulpar e que não recebeu irradiação laser. Podemos notar o prolongamento odontoblástico retraído, sem preencher completamente o espaço do túbulo dentinário. (Fonte: Godoy B, Arana-Chavez V, Nunez S, Ribeiro M. Archives of Oral Biology. 2007; 52: 899-903.)
Capítulo 12 – Terapia Laser de Baixa Potência no Complexo Dentinopulpar e suas Aplicações na Dentística e Prótese Dentária
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Figura 12.5 Micrografia eletrônica de transmissão da interface dentina/polpa, na região de pré-dentina em um pré-molar que foi submetido a preparo cavitário sem exposição pulpar e que recebeu irradiação laser (λ = 660 nm, E = 2 J, potência 30 mW). Podemos notar o prolongamento odontoblástico preenchendo quase completamente o espaço do túbulo dentinário, em contato com as fibras colágenas da matriz extracelular. (Fonte: Godoy B, Aranha-Chavez V, Nunez S, Ribeiro M. Archives of Oral Biology. 2007; 52: 899-903.)
Figura 12.6 Segundo molar inferior com indicação de substituição da prótese fixa em coroa de resina. Dentina reacional pigmentada, sadia, sobre o assoalho do preparo. (Fonte: arquivo pessoal.)
Tabela 12.1 Recomendações para uso da TLBP na proteção pulpar Laser
Emissão vermelha
Energia
1,8 J a 4 J
Aplicação
Pontual, sobre o preparo
Frequência de aplicações
1
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Figura 12.7 Irradiação do preparo alterando-se os parâmetros de irradiação para que a densidade de energia pretendida possa ser devidamente entregue ao tecido pulpar. (Fonte: arquivo pessoal.)
TLBP NO CONTROLE DA SENSIBILIDADE DENTINÁRIA PÓS-CLAREAMENTO DENTAL O tema laser/clareamento dental está sem dúvida alguma entre os assuntos mais discutidos e polêmicos da dentística atual. O chamado clareamento fotoativado, muito divulgado como “clareamento a laser”, é um dos poucos procedimentos odontológicos que os pacientes desejam executar. O clareamento dental ativado com laser é possível se utilizado laser de alta potência, que, mediante efeito térmico, aquece o gel clareador à base de peróxidos, aumentando assim a taxa de reatividade do peróxido de hidrogênio por aumento de temperatura. Esses equipamentos que englobam lasers de argônio emitindo em 488 nm (azul) e lasers de diodo emitindo no infravermelho com potências superiores a 1 W têm custo mais elevado; além disso, podem gerar aumento de temperatura na câmara pulpar se não operados de forma adequada. Os light-emmiting diode (LEDs) serão apresentados e discutidos em capítulo específico (Capítulo 21); não em relação ao seu papel no clareamento dental, mas sim dentro do seu potencial na terapia de baixa potência não realizada com lasers, e sim com LEDs (terapia a LED). Foge do escopo desta obra discutir o papel dos LEDs no clareamento dental, pois essa aplicação difere bastante da TLBP, porém, devido à confusão gerada entre o uso de lasers de baixa potência e clareamento dental, cabe-nos aqui esclarecer que: •
• •
lasers operando em baixa densidade de potência não apresentam efeitos térmicos, portanto não geram calor suficiente para aumentar a reatividade do peróxido de hidrogênio. Até o momento, nenhuma reação fotoquímica que não envolva calor foi apresentada como proposta para possível ativação de peróxido de hidrogênio no clareamento dental; a utilização de lasers e LEDs operando simultaneamente para clarear e tratar a sensibilidade dental não tem respaldo na literatura científica; para a realização de clareamento fotoativado, sistemas de LEDs azuis podem ser usados com géis clareadores à base de peróxidos que apresentem absorção deste comprimento de onda (geralmente compostos vermelhos), mas lasers de baixa potência devem ser utilizados somente após o término do procedimento, quando o elemento dental estiver sem a presença de gel clareador na superfície.
Ainda sobre esse tema, o uso de sistemas LED/laser, com os diodos laser se localizando em uma posição fixa no arco de LEDs, pode comprometer a correta distribuição da luz por todos os dentes e, inevitavelmente, os dentes que se localizarem à frente do diodo laser receberão densidades de energia maiores do que os dentes à sua lateral. Por isso recomendamos o uso de sistemas em que o laser possa ser aplicado separadamente dos LEDs, facilitando dessa forma a correta irradiação de cada elemento dental e obtendo mais controle dos parâmetros utilizados. Portanto o emprego de lasers de baixa potência após o clareamento dental se apoia somente em seus efeitos analgésicos e anti-inflamatórios. Dito isso, iremos, portanto, discutir as aplicações da TLBP no controle da sensibilidade dentinária e inflamação pulpar pósclareamento dental.
Capítulo 12 – Terapia Laser de Baixa Potência no Complexo Dentinopulpar e suas Aplicações na Dentística e Prótese Dentária
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Sensibilidade dentinária é um fator de impedimento ao clareamento dental e todos os métodos de clareamento dental atualmente utilizados, seja ele de consultório ou caseiro, apresentam alguma prevalência de sensibilidade16. O agente típico de clareamento dental é o peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida, que se decompõe em peróxido de hidrogênio e ureia durante seu uso e, quanto maior a concentração deste composto, maior o risco de aparecimento de sensibilidade17-18. A técnica de clareamento em consultório utiliza as maiores concentrações de peróxido de hidrogênio e, portanto, não é surpresa que 90% dos pacientes apresentem alguma sensibilidade após o clareamento em consultório, sendo que esta sensibilidade pode ser leve ou severa o suficiente que requeira o uso de analgésicos pelo paciente. Além do mais, tipicamente, múltiplas sessões são necessárias para o clareamento dental em consultório e recomenda-se que essas visitas sejam espaçadas em pelo menos uma semana para que haja redução da sensibilidade19. O clareamento clássico, com o uso de moldeiras, utiliza concentrações menores do peróxido de hidrogênio (ou carbamida), mas mesmo assim costuma gerar de 25% a 75% de sensibilidade nos pacientes que optam por essa técnica. Geralmente essa sensibilidade ocorre durante as duas primeiras semanas de uso e frequentemente nos primeiros dias18,20. Considerando que a causa mais aceita para a hipersensibilidade dentinária é a teoria hidrodinâmica, que propõe que a hipersensibilidade dentinária é devida a um movimento mínimo de fluidos no interior do túbulo, causando assim uma pressão no odontoblasto e a estimulação das fibras nervosas adjacentes21, a sensibilidade pós-clareamento dental apresenta outra origem. A sensibilidade parece estar relacionada com o fácil deslocamento das moléculas do peróxido de hidrogênio através da dentina pelo espaço intersticial em direção à polpa e esse processo geralmente ocorre entre 5 e 15 minutos após a aplicação do gel clareador22. De fato, o esmalte e a dentina são como uma membrana semipermeável a certas moléculas pequenas, como o peróxido de hidrogênio. Uma vez em contato com a polpa dentária, o peróxido de hidrogênio promove uma reação inflamatória reversível, ou pulpite reversível, que resulta em dor para o paciente. Embora a penetração do peróxido até a polpa possa produzir sensibilidade, a polpa se mantém saudável e a sensibilidade geralmente é completamente reversível quando o tratamento é terminado18. Alguns trabalhos mostram que pacientes podem apresentar sensibilidade dentinária apenas com o uso das moldeiras, sem a utilização do gel clareador, por forças oclusais ou desajustes na moldeira23-24. A forma mais usual de combater a sensibilidade após ou durante o clareamento é o uso de soluções fluoretadas e/ou nitrato de potássio. Os mecanismos primários de ação do flúor são a oclusão dos túbulos dentinários e o aumento da dureza superficial do esmalte, o que impede o fluxo de substâncias à polpa. Entretanto as moléculas do peróxido são pequenas o suficiente para atravessar o espaço intersticial entre os túbulos dentinários, sendo, portanto, o flúor não muito eficiente em controlar a sensibilidade dentinária. O nitrato de potássio, por sua vez, tem um mecanismo de ação completamente diferente do flúor. Esta substância penetra pelos túbulos dentinários até a polpa, agindo como um calmante sobre o nervo pulpar. Após a despolarização resultante do estímulo doloroso, o feixe nervoso se torna momentaneamente incapaz de se repolarizar e sua excitabilidade é reduzida16. Esse mecanismo de ação se assemelha ao mecanismo analgésico da TLBP. Estudando os efeitos in vitro da TLBP sobre a citotoxicidade de géis clareadores, Dantas et al.25 avaliaram os efeitos em fibroblastos da polpa. As autoras utilizaram dois comprimentos de onda, 660 nm e 780 nm, e três diferentes densidades de energia (4 J, 6 J e 10 J). Os seis grupos de células irradiadas com diferentes parâmetros foram comparados com um controle positivo, ou seja, células que cresceram em meio com nutrientes e um grupo-controle negativo em que as células foram expostas ao gel clareador. Todos os grupos apresentavam viabilidade celular significativamente maior do que o grupo-controle negativo, que não foi irradiado. Entretanto apenas o grupo irradiado com o laser emitindo no infravermelho e com densidade de energia de 10 J/cm2 apresentou, após 24 horas, viabilidade celular semelhante ao grupo-controle positivo que teve seu crescimento normal. Com base nos resultados, o estudo concluiu que a TLBP é capaz de compensar os efeitos citotóxicos das espécies reativas do oxigênio (EROs) liberadas pelo gel clareador à base de peróxido de hidrogênio a 35%. Os sintomas da sensibilidade observados durante ou pós-clareamento são semelhantes aos encontrados na hipersensibilidade dentinária, porém, devido à etiologia distinta que apresentam, os parâmetros utilizados para tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical (HDC) podem servir apenas como base para aplicação na sensibilidade pós-clareamento dental, principalmente no que concerne ao número de aplicações. No caso da HDC, três sessões de TLBP são recomendadas (Capítulo 20), mas, no caso de clareamento dental, apenas uma aplicação preventiva é preconizada. A aplicação deve ser realizada após a remoção do agente clareador e da limpeza e polimento da superfície de esmalte. Após a TLBP, a aplicação de compostos à base de fluoretos é opcional e, quando realizada, deve ter por finalidade acelerar o processo de remineralização da superfície de esmalte, e não o tratamento da sensibilidade. Não existem na literatura consultada protocolos específicos para sensibilidade promovida pelo clareamento dental, porém a energia de 1 J aplicada com laser de emissão infravermelha sobre cada elemento dental parece ser suficiente para modular a resposta pulpar. No caso de o paciente apresentar a sensibilidade durante o clareamento, ou na ocorrência de dor no momento da irradiação, energias mais altas (cerca de 4 J) aplicadas com laser de emissão infravermelha podem oferecer bons resultados para analgesia. As Figuras 12.8 e 12.9 exemplificam a aplicação da TLBP no clareamento dental.
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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia
Figura 12.8 Aplicação da TLBP em dente após clareamento. Figura 12.9 Aplicação da TLBP após clareamento dental na região do ápice. Note que, com o uso do laser em separado, a irradiação (Fonte: arquivo pessoal.) pode ser individualizada para cada dente. (Fonte: arquivo pessoal.)
TLBP EM LESÕES ORAIS RELACIONADAS COM DENTÍSTICA E PRÓTESE DENTAL Alguns procedimentos restauradores podem provocar pequenos traumatismos no tecido gengival do paciente, como, por exemplo, o uso de grampos de isolamento absoluto, matriz metálica para restaurações proximais e lixas de polimento. Outras vezes, por maior que seja o cuidado do dentista, os instrumentos rotatórios podem ferir a gengiva, a mucosa ou mesmo a língua do paciente. Além disso, próteses desadaptadas ou recém-instaladas e em processo de ajuste oclusal podem provocar ulcerações traumáticas na mucosa oral do paciente, trazendo grande desconforto e, em alguns casos, até inviabilizando o uso da prótese ou dificultando o seu uso devido à dor experimentada pelo paciente. Estas ulcerações traumáticas geralmente se regeneram espontaneamente entre sete e 14 dias, com a língua apresentando um tempo maior de evolução. A abordagem terapêutica nestes casos é promover o alívio da dor e acelerar o processo de reparação, diminuindo, assim, o desconforto do paciente. Quando conveniente o uso de medicamento, os mais utilizados no controle e na redução das ulcerações da mucosa bucal são os anti-inflamatórios esteroidais, também chamados de corticosteroides, em especial as preparações de corticosteroides utilizadas para aplicação oral na forma de orabase26. Entretanto o uso da TLBP é uma abordagem interessante nestes casos. Diversos são os trabalhos avaliando a ação do laser na reparação de mucosa oral. Brugnera recomenda a aplicação da TLBP de forma pontual no centro da lesão, para efeito analgésico, e de varredura ao longo da lesão com sobre-extensão de 0,5 cm para estimular a reparação, com energia de 2 J no centro da lesão e de 2 J a 4 J ao redor da mesma, com frequência de duas a três vezes por semana, com intervalo de 24 h entre as sessões, até a melhora da sintomatologia dolorosa e total reparação27.
Figura 12.10 Trauma gengival provocado pelo uso de matriz Figura 12.11 Ulceração traumática provocada pelo uso do metálica para confecção da restauração classe II. (Fonte: arqui- grampo de isolamento absoluto. (Fonte: arquivo pessoal.) vo pessoal.)
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Figura 12.12 Irradiação da lesão com laser vermelho 660 nm, Figura 12.13 Úlcera traumática em paciente portador de pró100 mW por 20 s. Energia = 2 J. (Fonte: arquivo pessoal.) tese parcial removível. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 12.14 Irradiação da lesão com laser de emissão verme- Figura 12.15 Afastamento gengival para execução de moldalha (685 nm), 50 mW por 2 min. Energia de 2 J. (Fonte: arquivo gem. (Fonte: arquivo pessoal.) pessoal.)
Figura 12.16 Irradiação com laser de emissão vermelha (660 nm), 40 mW, 1 J, 30 s. (Fonte: arquivo pessoal.)
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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia
Os benefícios esperados do uso da TLBP nesta indicação são os efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e de estimulação da cicatrização. De maneira geral, é indicada a utilização do laser de emissão vermelha sobre a área da ferida, de forma pontual, com energia de 2 J a 4 J. As Figuras 12.10 a 12.16 apresentam diversas indicações e aplicações da TLBP em lesões de mucosa associadas à dentística. Neste capítulo apresentamos apenas algumas das aplicações da TLBP na dentística e prótese. Outras aplicações, como prevenção da cárie dental (Capítulo 19), podem ser encontradas nos demais capítulos do livro. Conforme vimos durante este capítulo, o efeito da TLBP pode ser observado tanto em tecidos moles como em tecidos duros. Com o crescente interesse pela estética dental, que envolve procedimentos estéticos em tecidos moles e procedimentos algumas vezes mais invasivos em tecidos duros, o uso da TLBP associado aos procedimentos da odontologia estética pode oferecer ao paciente um sorriso esteticamente agradável com menor trauma infringido sobre os tecidos.
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