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Terapia Laser de Baixa Potência na Cirurgia Oral Luciane Hiramatsu Azevedo Leila Soares Ferreira Ana Maria Aparecida de Souza

INTRODUÇÃO A terapia laser de baixa potência (TLBP) tem sido utilizada em medicina e odontologia nos últimos anos e, quando bem indicada, apresenta ótimos resultados. Essa terapia está disponível há cerca de 30 anos, mas entrou mais forte no mercado odontológico brasileiro há aproximadamente 10 anos. Seus efeitos são descritos devido às suas interações fotofísicas e fotobiológicas com células e tecidos, sendo utilizada em situações em que se tenha objetivo de biomodulação1-4.

A abrangência de indicações da TLBP em diversas especialidades da odontologia, e em especial no pós-operatório cirúrgico, se dá pelos efeitos terapêuticos clínicos apresentados por essa terapia, como, por exemplo, aceleração de cicatrização5-6, redução da sintomatologia dolorosa7-8, restauração da função neural após o dano e aprimoramento da remodelação e do reparo ósseo3,9-10.

Sua utilização em cirurgia no pré, trans e pós-operatório tem encontrado cada vez mais profissionais da odontologia, fisioterapia e medicina adeptos desses procedimentos, principalmente pelas vantagens que oferecem ao paciente, seja pelo menor pronunciamento dos sinais de inflamação, seja melhor reparação tecidual e, consequentemente, menor desconforto doloroso11-13.

O laser de baixa potência promove os mesmos efeitos de modulação da inflamação e analgesia que a medicação anti-inflamatória não esteroidal (AINE), além de estimular a microcirculação local e a proliferação celular, favorecendo ainda mais os eventos de reparação no pós-operatório14-15.

Nesse sentido, a TLBP tem sido utilizada como uma alternativa à terapia medicamentosa em diversas especialidades médicas e odontológicas devido aos seus efeitos analgésicos16, antiedematosos17, biomoduladores da inflamação18 e acelerador da cicatrização tecidual19.

Em vários estudos publicados na literatura, a TLBP demonstrou contribuir positivamente para o conforto do paciente no pósoperatório cirúrgico16-21. É importante lembrar que todos os benefícios da utilização da TLBP no pós-operatório descritos podem ser ainda mais significativos em pacientes comprometidos sistemicamente, a exemplo dos diabéticos e fumantes, que apresentam recuperação dos tecidos mais lenta. O aumento da microcirculação local e a ativação das células inflamatórias e de defesa, associados ao aumento da viabilidade celular, são efeitos proporcionados pela TLBP que explicam respostas teciduais de reparação mais rápida e eficiente mesmo em condições adversas.

Para conseguirmos efeitos benéficos da radiação laser, devemos empregá-la de maneira correta. Para isso é necessário que sejam estabelecidos protocolos de irradiação para cada tipo de intervenção, obtendo-se assim o efeito desejado.

INDICAÇÕES DA TLBP EM CIRURGIA As principais indicações do laser de baixa potência em cirurgia são: • • • • •

pós-operatório de cirurgias em tecidos moles, acelerando a cicatrização; pós-operatório de cirurgias em tecido ósseo, acelerando a reparação óssea e otimizando a osseointegração de implantes; controle da dor e do edema no pós-operatório; tratamento do trismo; tratamento de parestesias.

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

Embora muitas sejam as indicações da TLBP na cirurgia odontológica, outras, necessitando de mais evidência científica clínica, ainda estão por vir, a exemplo da aplicação pré-anestésica. Acredita-se que a irradiação laser no local onde será aplicada a anestesia possa otimizar a ação do anestésico, em função do aumento da microcirculação local, além de diminuir o desconforto da introdução da agulha em função dos efeitos analgésicos do laser.

TLBP NO PÓS-OPERATÓRIO DE TECIDOS MOLES Os fibroblastos são as células diretamente ligadas ao processo de reparação de feridas. Muitos estudos foram realizados demonstrando o efeito da TLBP na aceleração da reparação de feridas mediante o incremento da proliferação e da síntese de colágeno em fibroblastos22-23, além do aumento da secreção de fatores de crescimento24. Outros efeitos promovidos pela TLBP, como a modulação da inflamação, a liberação de opioides endógenos, a drenagem de substâncias álgicas via estimulação do sistema circulatório25-26, a inibição de prostaglandinas (PGE2) e a redução da expressão de cicloxigenase 2 (COX-2)27,28, também concorrem para a promoção de uma reparação mais rápida, de melhor qualidade e com menor sintomatologia dolorosa. A Figura 13.1 ilustra o uso da TLBP no pós-operatório de tecido mole após 24 horas (Figura 13.1A) e o resultado após 48 horas (Figura 13.1B).

TLBP NA REPARAÇÃO ÓSSEA E OTIMIZAÇÃO DA OSSEOINTEGRAÇÃO A reparação óssea também consiste em um sistema complexo dependente de fatores locais e sistêmicos, porém sua velocidade de cicatrização é menor em relação aos tecidos moles. No tecido ósseo, o laser possui efeito bioestimulador sobre a proliferação dos osteoblastos29, sobre a produção de matriz óssea e sobre a maturação óssea por promover o aumento da fosfatase alcalina, das proteínas totais e dos níveis de cálcio em tecidos irradiados30-31, além de aumentar a taxa de adesão celular em caso de enxertos e implantes32.

Para a reparação óssea, o efeito de aumento de microcirculação local e angiogênese33 promovido pela irradiação com TLBP possibilita a formação de um osso mais vascularizado e, por isso, de melhor qualidade e menos propenso a infecções.

Diferentemente dos tecidos moles, o pós-operatório não é visto diretamente pelo profissional e pelo paciente, por isso é importante conhecer os efeitos e, principalmente, os benefícios da irradiação laser no tecido ósseo para que a terapia possa ser utilizada.

TLBP NO CONTROLE DA DOR E NA REDUÇÃO DO EDEMA O edema é resultado do trauma provocado pelo ato cirúrgico e é proporcional ao grau de injúria ao tecido. A redução do edema acontece a partir da diminuição do processo inflamatório e da drenagem de líquidos do local. O tratamento convencional do edema inclui anti-inflamatórios e terapia com quente e frio, e a redução completa do edema pode demorar dias.

Devido a sua ação na microcirculação local e na ativação do sistema linfático, a TLBP está indicada para redução do edema34-37.

A irradiação direta sobre o tecido edemaciado, no entanto, pode reduzir a eficácia do laser na resolução do edema, uma vez que o volume de líquido apresentado em alguns casos impossibilita que a luz penetre de maneira adequada e alcance o local onde o processo de inflamação está sendo modulado. Assim, sugere-se a irradiação do laser nos principais linfonodos responsáveis pela drenagem da região acometida com o objetivo de acelerar a drenagem de líquidos (Figura 13.2). (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 13.1 Aplicação da TLBP em pós-operatório de tecidos moles. A P.O. 24 h após a cirurgia com presença de edema e hematoma.

B Resultado 48 h após a realização da TLBP mostrando diminuição do edema e ausência de hematoma. (Fonte: arquivo pessoal.)

Capítulo 13 – Terapia Laser de Baixa Potência na Cirurgia Oral

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Figura 13.2 Utilização da TLBP na região extraoral para controle do edema pós-operatório. (Fonte: arquivo pessoal.)

TLBP NO TRATAMENTO DO TRISMO O trismo é caracterizado pela contração do músculo masseter, resultando em dificuldade de abertura bucal, e pode ser causado por edema, radioterapia, infecções ou disfunções temporomandibulares. O trismo apresentado após uma intervenção cirúrgica geralmente está associado ao edema decorrente do trauma cirúrgico, sendo também um reflexo para restringir a dor. Dor e trismo podem estar presentes mesmo na ausência do edema38. Uma abertura de boca limitada pode comprometer a alimentação do paciente e dificultar o diagnóstico e tratamento do cirurgião-dentista. Por isso é de extrema importância que este problema seja resolvido rapidamente.

Na literatura, os estudos clínicos acerca do tratamento do trismo com TLBP foram majoritariamente realizados nas disfunções temporomandibulares e os resultados revelam aumento da abertura bucal significativo nos pacientes imediatamente após a irradiação39-40. As Figuras 13.3A e 13.3B mostram pós-operatório apresentando trismo.

TLBP NO TRATAMENTO DE PARESTESIAS A parestesia pode ser causada por anestesia, compressão do tecido nervoso causada por edema ou, ainda, por manipulação, esmagamento ou ruptura do feixe nervoso. A parestesia pode ser um transtorno neurossensorial previsto no pós-operatório de algumas cirurgias, a exemplo das cirurgias ortognáticas e colocação de implantes quando a manobra de lateralização do nervo alveolar inferior é utilizada.

Figura 13.3 Pós-operatório apresentando trismo. A Abertura de boca inicial. B Abertura de boca imediatamente após a realização da TLBP. (Fonte: arquivo pessoal.)

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

Os resultados dos estudos clínicos sobre os efeitos da TLBP no tratamento da parestesia, embora escassos, são promissores.

Estudos já demonstraram que a TLBP é capaz de promover melhora significativa no tratamento de parestesias41, acelerando o retorno em tempo e magnitude10,42-43, além de promover melhora na percepção mecanorreceptora e na percepção sensorial subjetiva e objetiva44-45.

Os mecanismos de ação da TLBP envolvidos na reparação neurossensorial ainda não estão totalmente esclarecidos. Entretanto algumas hipóteses acerca dos efeitos favoráveis desta terapia no tratamento de parestesias são relatadas. Acredita-se que o laser tenha potencial de regeneração nervosa e/ou estimule a inervação vizinha no intuito de desempenhar o papel da inervação comprometida.

Outra hipótese da atuação da TLBP na parestesia é baseada no seu potencial de aumento da microcirculação no local irradiado, já comprovado cientificamente34,36. Esse evento contribuiria para uma melhor nutrição celular local fundamental para a regeneração nervosa.

Uma possível hipótese citada em um trabalho publicado em 199645 é que a radiação laser pode estimular a reinervação de tecidos pela penetração nos axônios ou nas células de Schwann adjacentes, estimulando o metabolismo do tecido neurossensorial danificado e a produção de proteínas associadas ao crescimento dos nervos adjacentes não injuriados.

Estudos demonstram que a TLBP pode aumentar a amplitude do potencial de ação e a regeneração das células neurossensoriais, estimulando assim a função neurossensorial46. Outro efeito do laser na reparação neurossensorial relatada na literatura é a promoção de crescimento axonal em nervos injuriados. Estudos já avaliaram a recuperação do retorno neurossensorial após trauma no nervo periférico, ora usando laser de emissão vermelha, ora laser de emissão infravermelha42,47-50.

O tratamento com a TLBP deve ser iniciado assim que é feito o diagnóstico. De acordo com Midamba e Haanaes49, a porcentagem de sucesso da TLBP é de 78,3% em parestesias com menos de um ano e de 66,9% com mais de um ano. Além disso, um estudo realizado por Bavero et al.50 em pacientes que apresentavam parestesias após cirurgia ortognática concluiu que injúrias recentes respondem positivamente, exigindo um número menor de sessões, enquanto injúrias não recentes necessitam de um tratamento ininterrupto com maior frequência e número maior de irradiações.

Atualmente, o tratamento proposto para acelerar a recuperação da sensibilidade após intervenções cirúrgicas é a prescrição de vitaminas, especialmente do tipo B, antineuríticos e substâncias anti-inflamatórias. Entretanto não há evidência de eficácia suficiente para esse tipo de tratamento51- 53.

Recentemente tem-se proposto a associação da TLBP em pontos no trajeto do nervo afetado associada a pontos de acupuntura.

Em estudo realizado em 2007 por Epelbaum, foi demonstrado que essa associação (laser + acupuntura a laser) promove evidente melhora em pacientes que apresentavam parestesias decorrentes de intervenções cirúrgicas54.

A TLBP não é invasiva e a sua capacidade de estimular feixes neurovasculares com danos sem intervenção cirúrgica é uma grande vantagem. Com um protocolo adequado de irradiação, obtêm-se resultados promissores.

Caso Clínico Foi indicada a realização de lateralização no nervo alveolar inferior para imediata colocação de implantes em uma paciente do sexo feminino, 58 anos. A paciente foi informada sobre os riscos dessa cirurgia, especialmente sobre os distúrbios neurossensoriais que poderia ocasionar e assinou um termo de consentimento livre e esclarecido. Foi proposta a utilização da TLBP para redução do tempo de reparação neurossensorial. O número de irradiações foi estipulado em no mínimo 10 sessões. Os parâmetros utilizados foram: comprimento de onda de 808 nm, 100 mW de potência, densidade de potência de 3,6 W/cm², energia por ponto 2,8 J e densidade de energia de 100 J/cm2 por ponto, 28 s em cada ponto e distância de 1 cm entre eles, tanto na região intrabucal como extrabucal (Figura 13.4). A área do spot da ponteira é de 0,0028 cm2, porém foi utilizado um espaçador que distancia 2 mm do tecido a ser irradiado, resultando numa área de 0,028 cm2.

Foram realizadas avaliações mecânicas por toque/pressão por meio de monofilamentos de náilon com diâmetro de 2,5 mm e com pincel no 6 nas regiões posteriores, médias e anteriores das mucosas gengival, lingual e vestibular, lábio e região externa do mento, sempre comparando com o lado controle, sendo possível a delimitação da área com perda de sensibilidade.

Foram realizadas sete irradiações no total e podemos observar nas Figuras 13.5 a 13.8 a regressão completa da área onde havia o distúrbio neurossensorial.

TLBP NA IMPLANTODONTIA A progressão da reparação dos tecidos moles após a cirurgia de fixação de implantes influencia consideravelmente a regeneração dos tecidos ósseos adjacentes55.

A TLBP durante o pós-operatório permite a aceleração da reparação da ferida cirúrgica, além de favorecer a redução da dor e do edema. Nos tecidos perimplantares, a TLBP aumenta a circulação sanguínea local, acelerando o processo de osteogênese56. A força mecânica na interface entre o osso e o implante é aumentada, resultante da maior área de contato entre as superfícies, e proporciona maior qualidade de osseointegração57-58. Igualmente, a bioestimulação de enxertos ósseos com laser de baixa potência implica o aumento da taxa de formação de osso, da qualidade de fibras colágenas em contato com o enxerto e da qualidade do trabeculado ósseo59-62.

Capítulo 13 – Terapia Laser de Baixa Potência na Cirurgia Oral

Pontes de Irradiação Extra-bucal

2a Sessão 07/07/2009

Figura 13.4 Foto ilustrativa demonstrando pontos de irradiação realizados na região extrabucal. (Fonte: arquivo pessoal.)

6a Sessão 09/07/2009 Figura 13.6 Delimitação da área com deficiência neurossensorial após avaliações por toque/pressão na terceira sessão de irradiação. (Fonte: arquivo pessoal.)

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Figura 13.5 Delimitação da área com deficiência neurossensorial após avaliações por toque/pressão. (Fonte: arquivo pessoal.)

7a Sessão 23/07/2009 Figura 13.7 Delimitação da área com deficiência neurossensorial após avaliações por toque/pressão na sétima sessão de irradiação. (Fonte: arquivo pessoal.)

Total Retorno Neurossensorial 28/07/2009 Figura 13.8 Retorno total da sensibilidade. (Fonte: arquivo pessoal.)

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

A ação da TLBP se traduz em regeneração óssea acentuada e maior taxa de osseointegração do implante. A formação óssea é acelerada quando a irradiação é realizada nos períodos iniciais da reparação, proporcionando a formação de trabeculado ósseo denso e organizado33,49,53.

Lopes et al. estudaram o efeito da TLBP na osseointegração de implantes63. O presente estudo se propôs, por meio de uma revisão de literatura, a demonstrar os efeitos do laser de baixa potência na angiogênese, na atividade de osteoblastos, fibroblastos, na velocidade de reparação e microdureza óssea e na adesão celular ao titânio, interface implante-tecido ósseo, além de acelerar o processo de osseointegração osteoblastos e osteossíntese, modular a atividade osteoclástica e o mecanismo inflamatório. Portanto o laser pode ser considerado um importante coadjuvante na implantodontia (Capítulo 17).

CONSIDERAÇÕES FINAIS É importante ressaltar que a TLBP não substitui os tratamentos tradicionais, mas pode e deve ser associada às terapias convencionais, promovendo melhor resolução clínica. Para a efetividade da TLBP, é imprescindível o estabelecimento adequado da dosimetria para cada necessidade clínica, devendo o profissional determinar o comprimento de onda apropriado, a densidade de energia, a potência, a densidade de potência, o modo de irradiação, o número de sessões e o intervalo entre elas.

Para protocolos de aplicação, consulte o Capítulo 25.

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