14
Terapia Laser de Baixa Potência na Endodontia Aguinaldo Silva Garcez
INTRODUÇÃO A dor é um componente importante na odontologia, porque a dor ou o medo dela é um dos primeiros fatores, se não o principal, que levam o paciente a procurar tratamento dentário. O tratamento endodôntico sempre foi associado, pela população leiga, à dor, seja ela anterior ou após as sessões de tratamento1. Segundo Siqueira Jr., um leve desconforto ou mesmo uma dor de pequena intensidade são relativamente comuns, mesmo quando todos os procedimentos endodônticos foram realizados dentro dos padrões preconizados, e isso deve ser sempre esperado e antecipado ao paciente2. Atualmente os conceitos endodônticos consistem em limpeza, desinfecção e modelagem dos canais radiculares, permitindo, assim, que o dente volte às suas funções normais. Para se atingir esse objetivo, a endodontia contemporânea utiliza-se de instrumentos manuais ou rotatórios para a limpeza mecânica e modelagem dos canais radiculares, assim com de substâncias antimicrobianas que promovam a desinfecção3. Durante o preparo endodôntico, também denominado preparo químico-cirúrgico, microtraumas podem ocorrer na região apical, podendo resultar em dor pós-operatória em 25% a 40% dos pacientes4. Substâncias químicas como o hipoclorito de sódio, em contato com tecido mole, podem provocar desde irritação tecidual até reações inflamatórias severas e, consequentemente, dor no pós-operatório5. Estrela et al. relatam que a extrusão pelo forame apical por microrganismos e seus subprodutos, raspas dentinárias contaminadas, certas substâncias medicamentosas e materiais obturadores contribuem para a indução da dor pós-operatória6. Procedimentos incorretos durante a execução do tratamento endodôntico, como não neutralização prévia do conteúdo do canal ou mesmo das limas antes da odontometria, podem facilitar a ocorrência destes desconfortos pós-operatórios7. Mais raro (de 1,4% a 16% dos casos) é o flare-ups, que é caracterizado por uma manifestação aguda que ocorre principalmente entre as sessões do tratamento endodôntico, usualmente devido ao rompimento do equilíbrio entre as defesas do organismo e a agressão dos microrganismos endodônticos. Em lesões apicais assintomáticas existe um equilíbrio entre a agressão microbiana e as defesas do organismo nos tecidos periapicais. Durante o preparo químico-mecânico, se alguns microrganismos ou substâncias irrigantes são incluídos na região apical, as defesas do organismo irão se deparar com uma situação desafiadora devido ao número de irritantes muito superior à situação que estava estabelecida. Flare-up é uma complicação endodôntica que provoca dor severa e que na maioria das vezes requer tratamentos emergenciais e visitas não agendadas ao consultório. Nesses casos, o paciente geralmente apresenta dor aguda e/ou edema, podendo ocorrer após poucas horas ou há vários dias da sessão de tratamento2. A explicação atual mais aceita para os mecanismos da dor inflamatória aguda é de que ela resulta da ação de mediadores químicos endógenos liberados pelos tecidos lesados ou inflamados, que estimulam ou sensibilizam as terminações nervosas livres. São várias as substâncias químicas que participam desse processo, constituindo um coquetel de mediadores. Os estímulos de ordem física ativam diretamente os receptores da dor por um processo bioquímico que envolve a entrada de sódio no interior deles, provocando a dor aguda de caráter inflamatório. Pode-se sugerir, então, que a dor é quase sempre diretamente proporcional ao grau de estimulação das terminações nervosas livres do local. Em outras palavras, nos procedimentos odontológicos, bem como nos endodônticos, de modo geral, quanto maior for o grau de traumatismo tecidual, maior será a intensidade de dor no período trans ou pós-operatório8.
TERAPIA LASER DE BAIXA POTÊNCIA (TLBP) NA PREVENÇÃO E REDUÇÃO DA DOR PÓS-INSTRUMENTAÇÃO DOS CANAIS A TLBP tem sido utilizada na endodontia, entre diferentes aplicações, no alívio da dor após a sessão de instrumentação e/ou obturação dos canais. 135
136
Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia
Lizarelli preconiza, para o controle do desconforto, irradiação com laser emitindo no infravermelho, comprimento de onda de 780 nm, potência de 70 mW, tempo de irradiação por ponto de 20 s e energia de 1,4 J9 . A autora indica a aplicação do laser em dois pontos (um vestibular e um lingual/palatino) na região sobre os ápices dos dentes que receberam o tratamento endodôntico, como forma de prevenção à dor pós-instrumentação (Figura 14.1). Turner e Hode, por sua, vez preconizam para estes casos os mesmos protocolos de Lizarelli, e sugerem também energias mais altas de 2 J a 3 J por ponto10. O uso de lasers com comprimento de onda no infravermelho se justifica nesses casos, pois a anatomia e a posição dos ápices dentários intraósseos necessitam de lasers com maior poder de penetração, entretanto, para dentes localizados na região anterior, em que o ápice dental assume um posicionamento mais superficial, comprimentos de onda no vermelho também poderiam ser indicados, desde que estes tenham seus parâmetros (potência, tempo e energia) adequados ao caso. A Tabela 14.1 sugere o protocolo para prevenção à dor no tratamento endodôntico.
TLBP PARA EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO EM TECIDOS PULPARES Durante o diagnóstico das inflamações pulpares com quadro de dor aguda frente aos testes térmicos ou elétricos, e obtendo-se como diagnóstico hiperemia pulpar reversível, recomenda-se a remoção de todos os fatores causais desta inflamação, como cáries e traumas, e espera-se que a reação anti-inflamatória natural então siga seu curso. Nesse caso os mesmo protocolos de aplicação da TLBP indicados para dentística, como o protocolo usado pós-preparo cavitário ou o preconizado para utilização em dentes com hipersensibilidade dentinária, podem ser utilizados. Para maiores referências de comprimento de onda, potência, densidade de energia e tempo, os Capítulos 12 e 20 devem ser consultados.
TLBP NA REPARAÇÃO ÓSSEA DE LESÕES PERIRRADICULARES Diversos trabalhos na literatura avaliaram os efeitos da TLBP sobre células11-12 ou regeneração óssea13, desde tratamentos ortodônticos14, osteointegração de implantes15, cicatrização de alvéolo após extrações16 ou como tratamento auxiliar de fraturas ósseas17. Entretanto poucos são os trabalhos clínicos avaliando a ação da TLBP na cicatrização de lesões ósseas perirradiculares.
Figura 14.1 Irradiação pós-preparo endodôntico sobre a região apical do dente tratado. (Fonte: arquivo pessoal.)
Tabela 14.1 Recomendação de protocolo para prevenção e combate à dor pós-instrumentação Comprimento de onda
IV*
Energia
1,5 J a 3 J
Pontos de irradiação
2 pontos apicais – vestibular e palatino/lingual
Frequência
Única
*IV = infravermelho.
Capítulo 14 – Terapia Laser de Baixa Potência na Endodontia
137
Assim como em diversos outros tecidos, como pele, mucosa ou dentina, também tecidos ósseos podem ser biomodulados com a TLBP. Petri et al. utilizaram sobre cultura de osteoblastos um laser de diodo de 70 mW, emitindo em 780 nm, com densidade de energia de 3 J/cm2 durante 9 minutos, e energia de 37,8 J entregue na área da placa12. Os resultados mostram que a TLBP modula a resposta celular, trazendo benefícios à cicatrização óssea. Pinheiro et al., em uma extensa revisão da literatura sobre a ação da irradiação na reparação óssea, avaliaram diversos trabalhos que usaram a TLBP para reparo ósseo em diferentes áreas, como estudos celulares com osteoblastos, fraturas ósseas, implantes dentários, defeitos ósseos induzidos e movimentos ortodônticos18. Os autores concluíram que a irradiação laser, principalmente em comprimentos de onda no infravermelho, aumenta a proliferação de osteoblastos, deposição de colágeno nas áreas em processo de reparação e aumenta a neoformação óssea, quando em comparação com áreas controle não irradiadas. Outro fator de relevância no reparo ósseo é o efeito angiogênico da irradiação laser. A neoformação de vasos sanguíneos libera fatores de crescimento e mediadores químicos que influenciam na diferenciação de osteoclastos e vasos sanguíneos são importantes na formação e na manutenção do tecido ósseo. A irradiação laser pode aumentar os níveis de fatores de crescimento, como os fatores de crescimento para fibroblastos, agir na taxa de diferenciação de células e estimular a maturação e produção de matriz óssea, via aumento da vascularização nos primeiros estágios da inflamação. Os autores creditam a melhora na maturação óssea em indivíduos irradiados ao aumento da taxa de deposição de hidroxiapatita de cálcio durante os estágios iniciais da reparação18. Inicialmente, os osteoblastos possuem uma atividade marcantemente proliferativa e a deposição de hidroxiapatita somente se inicia nos estágios subsequentes, o que normalmente resulta em formação de osso imaturo e pobre em hidroxiapatita. Em indivíduos irradiados, o aumento na maturação do osteoblasto melhora a habilidade de estes secretarem hidroxiapatita e, consequentemente, a qualidade óssea. Souza estudou a reparação óssea de lesões perirradiculares tratadas com TLBP19. O estudo avaliou, por 24 meses, 15 pacientes com indicação de tratamento endodôntico e presença de lesões periapicais. O grupo laser foi composto de oito pacientes e nove lesões periapicais, que se submeteram ao tratamento endodôntico e/ou a cirurgias periapicais e, posteriormente, foram irradiados com um laser de diodo emitindo em 904 nm, com potência de 11 mW. O protocolo de irradiação consistiu em 10 sessões de TLBP com intervalo de 72 horas entre elas. A irradiação foi realizada de forma pontual perpendicular à área da lesão, com energia de 9 J. O grupo-controle recebeu apenas o tratamento endodôntico ou cirurgia endodôntica, quando indicado. Todos os pacientes foram acompanhados clinica e radiograficamente nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato, entre quatro e seis meses e entre 12 e 24 meses. O autor concluiu que no grupo laser houve uma regressão progressiva da lesão periapical e que estas se repararam mais rapidamente que no grupo controle não irradiado. O autor credita este resultado à ação da TLBP na modificação dos mediadores químicos, ao aumento da atividade celular de células mesenquimais indiferenciadas, possivelmente provindas do ligamento periodontal e sua diferenciação em osteoblasto, assim como ao aumento da proliferação fibroblástica, sugerindo ainda que a TLBP deva ser utilizada como uma terapia coadjuvante no processo de reparação óssea em lesões perirradiculares. Entretanto ressalta que parâmetros como comprimento de onda, potência, energia e número de sessões devem ser levados em conta durante o planejamento desta terapia. Garcez et al. avaliaram a reparação óssea de lesões periapicais após irradiação com laser de AlGaInP de emissão vermelha20. Nesse trabalho, os autores realizaram o tratamento endodôntico seguido de aplicação da terapia fotodinâmica para redução microbiana intracanal. Como enfatizado pelos autores, a terapia fotodinâmica foi realizada no interior dos canais, entretanto, ao se irradiar os canais com um laser de diodo acoplado a uma fibra óptica, pelo fenômeno de espalhamento, as regiões perirradiculares estavam sendo irradiadas concomitantemente e receberam, portanto, TLBP. O trabalho avaliou, radiograficamente, a cicatrização das lesões por um período de seis meses. Os autores utilizaram o laser de diodo emitindo em 660 nm acoplado a uma fibra óptica para utilização intracanal. O equipamento possuía 40 mW de potência e foi aplicada uma energia de aproximada 7,2 J, em um tempo de irradiação de 3 min. O uso do comprimento de onda de 660 nm (vermelho), mesmo não sendo o mais indicado para lesões ósseas, foi utilizado, pois o equipamento estava acoplado a uma fibra óptica, permitindo assim uma irradiação intracanal e acesso facilitado à região apical do dente tratado, possibilitando a irradiação da lesão apical de maneira direta. Os resultados radiográficos, analisados digitalmente, mostraram que após seis meses o grupo irradiado apresentava uma área de lesão 68% menor do que inicialmente, enquanto o grupo controle apresentava somente 46% de redução da área da lesão. Os autores atribuem o resultado aos efeitos da TLBP (Figuras 14.2 e 14.3). A Tabela 14.2 mostra o protocolo sugerido em lesões periapicais.
TLBP NA RIZOGÊNESE Dentes permanentes, ainda com a raiz dental em formação devido a um trauma, podem apresentar fratura coronária com exposição do tecido pulpar. Nesses casos há tendência atual de grande interesse por parte dos dentistas na aplicação de terapias endodônticas regenerativas. Entre elas podem ser citadas capeamento pulpar direto, revascularização, apicificação (quando a condição pulpar é inviável) e apicigênese (quando há condição pulpar viável).
138
Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia
Figura 14.2 Exame radiográfico inicial de lesão periapical. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 14.3 Controle radiográfico de lesão periapical seis meses após a realização do tratamento endodôntico e irradiação com um laser de diodo emitindo em 780 nm, 70 mW, energia de 9 J. (Fonte: arquivo pessoal.)
Tabela 14.2 Recomendação de protocolo para uso da TLBP na reparação óssea de lesões periapicais Comprimento de onda
IV*
Densidade de energia
9 a 12 J/cm2
Pontos de irradiação
1 ponto apical – sobre a lesão, na face que apresentar maior proximidade
Frequência
Múltiplas sessões – pelo menos 3 sessões com intervalo de 24 a 72 h entre elas
*IV = infravermelho.
A literatura atual é escassa de estudos clínicos, porém, em estudo realizado em animais obtiveram-se bons resultados no desenvolvimento da raiz de dentes de roedores21. Os resultados demonstraram não somente maior desenvolvimento da raiz dental, como maior ocorrência na formação de cemento secundário. A irradiação foi feita com laser de emissão infravermelha (808 nm) com 2 J de energia aplicados sobre o terço médio da raiz dental. As aplicações foram repetidas a cada 48 horas em três ou cinco sessões, sendo que os autores não encontraram diferenças estatísticas entre os números de sessões. Para tornar a apicigênese viável, deve-se proceder ao capeamento pulpar direto. Em estudo sobre o efeito da radiação com diferentes comprimentos de onda, Dimitrov et al. relatam que o laser de emissão infravermelha é o mais adequado para estimular a proliferação de células pulpares, enquanto o laser de emissão vermelha parece promover diferenciação celular22. Segundo estudos, a irradiação pode promover estímulo de células da polpa dental, gerando aumento da calcificação na superfície do remanescente pulpar, e, pelos resultados obtidos, a utilização da TLBP é indicada em casos de pulpotomia de dentes vitais. A irradiação com energia de 1 J a 2 J como tratamento adicional em capeamento pulpar pode otimizar os resultados clínicos. Se as irradiações forem repetidas a cada três ou quatro dias, por até três semanas, podem-se obter bons resultados15,23.
Capítulo 14 – Terapia Laser de Baixa Potência na Endodontia
139
TLBP NO DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES PULPARES Outra aplicação da TLBP, ainda carecendo de mais estudos científicos, é o uso desta tecnologia no diagnóstico diferencial das inflamações pulpares. Quando o paciente tem sensibilidade ou dor difusa em uma região ou hemiarcada, sem conseguir determinar com precisão o elemento dental afetado, o uso da TLBP com o intuito de promover analgesia pode auxiliar o dentista no diagnóstico. Lizarelli recomenda o uso do laser com emissão infravermelha, potência de 70 mW, 20 s e energia de 1,4 J9. Também em casos de pulpite, em que não se distingue facilmente o grau de inflamação pulpar, fase de transição ou pulpite irreversível, em vez de testes térmicos, a aplicação do laser pode auxiliar neste diagnóstico. Como já vimos em capítulos anteriores, um dos efeitos da TLBP é o aumento do fluxo sanguíneo na região irradiada. Este aumento provocado pela irradiação laser pode elevar a pressão intrarradicular e promover dor no elemento sob ação do laser, revelando o grau de inflamação pulpar. Outra forma de se avaliar o estado inflamatório pulpar é com a utilização da fluxometria laser Doppler. De forma simples, utilizase um laser de baixa potência para irradiar a área a ser avaliada e junto a este se posiciona uma fibra óptica que capta o retroespalhamento da luz em células sanguíneas; um software analisa esse sinal e determina o fluxo sanguíneo na região a ser diagnosticada24. Para maiores detalhes sobre essa tecnologia, sugerimos consultar o Capítulo 22. A TLBP também pode ser um importante método de exclusão de diagnóstico, quando o paciente apresenta dores difusas que envolvem dentes, músculos e articulação temporomandibular (ATM). Nesses casos, recomenda-se a irradiação da ATM, também com laser de emissão infravermelha, sobre o côndilo articular e sobre os músculos afetados. O paciente deve ser orientado a aguardar 24 horas. Havendo alívio ou desaparecimento da dor, a origem é articular; no caso de persistência da dor, possivelmente a origem é dentária. O protocolo de aplicação do laser deve seguir, nesse caso, os parâmetros indicados no capítulo de aplicações do laser nas desordens temporomandibulares. Para maiores informações, sugerimos a consulta do Capítulo 16.
Referências 1. Ince B, Ercan E, Dalli M, Dulgergil CT, Zorba YO, Colak H. Incidence of postoperative pain after single- and multi-visit endodontic treatment in teeth with vital and non-vital pulp. Eur J Dent 2009;3:273-279. 2. Siqueira JF, Jr. Microbial causes of endodontic flare-ups. Int Endod J 2003;36:453-463. 3. Silva Garcez A, Nunez SC, Lage-Marques JL, Jorge AO, Ribeiro MS. Efficiency of NaOCl and laser-assisted photosensitization on the reduction of Enterococcus faecalis in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:e93-98. 4. DiRenzo A, Gresla T, Johnson BR, Rogers M, Tucker D, BeGole EA. Postoperative pain after 1- and 2-visit root canal therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:605-610. 5. Pashley EL, Birdsong NL, Bowman K, Pashley DH. Cytotoxic effects of NaOCl on vital tissue. J Endod 1985;11:525-528. 6. Estrela C, Figueiredo JAP. Endodontia: princípios biológicos e mecânicos. São Paulo: Artes Médicas; 1999. 7. Mor C, Rotstein I, Friedman S. Incidence of interappointment emergency associated with endodontic therapy. J Endod 1992;18:509-511. 8. Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em odontologia – procedimentos clínicos e uso de medicamentos nas principais situações da prática odontológica. São Paulo: Artes Médicas; 1998. 9. Lizarelli RFZ. Protocolos Clínicos Odontológicos - Uso do Laser de Baixa Intensidade. São Carlos: Bons Negócios Editora; 2010. 10. Turnér J, Hode L. The Laser Therapy Handobook. Grängesberg: Prima Books; 2004. 11. Fujihara NA, Hiraki KR, Marques MM. Irradiation at 780 nm increases proliferation rate of osteoblasts independently of dexamethasone presence. Lasers Surg Med 2006;38:332-336. 12. Petri AD, Teixeira LN, Crippa GE, Beloti MM, de Oliveira PT, Rosa AL. Effects of low-level laser therapy on human osteoblastic cells grown on titanium. Braz Dent J 2010;21:491-498. 13. Kazem Shakouri S, Soleimanpour J, Salekzamani Y, Oskuie MR. Effect of low-level laser therapy on the fracture healing process. Lasers Med Sci 2010;25:73-77. 14. Kawasaki K, Shimizu N. Effects of low-energy laser irradiation on bone remodeling during experimental tooth movement in rats. Lasers Surg Med 2000;26:282-291. 15. Dortbudak O, Haas R, Mailath-Pokorny G. Effect of low-power laser irradiation on bony implant sites. Clin Oral Implants Res 2002;13:288292. 16. Takeda Y. Irradiation effect of low-energy laser on alveolar bone after tooth extraction. Experimental study in rats. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:388-391. 17. Luger EJ, Rochkind S, Wollman Y, Kogan G, Dekel S. Effect of low-power laser irradiation on the mechanical properties of bone fracture healing in rats. Lasers Surg Med 1998;22:97-102. 18. Pinheiro AL, Gerbi ME. Photoengineering of bone repair processes. Photomed Laser Surg 2006;24:169-178. 19. Souza GR. Avaliação radiográfica da reparação óssea em lesões perirradiculares de elementos dentários submetidos à radiação com laser de baixa intensidade de 904 nm. IPEN/FOUSP. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2001. 20. Garcez AS, Nunez SC, Hamblin MR, Ribeiro MS. Antimicrobial comparison on effectiveness of endodontic therapy and endodontic therapy combined to photodisinfection on patients with periapical lesion: a 6 month follow-up. SPIE Photonics West - BiOS2008. San Jose: SPIE; 2008: p. 68460G68461-68460G68467. 21. Toomarian L, Fekrazad R, Tadayon N, Ramezani J, Tuner J. Stimulatory effect of low-level laser therapy on root development of rat molars: a preliminary study. Lasers Med Sci 2011.
140
Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia
22. Dimitrov SL, Dogandzhiyska V, Ishkitiev N. Effect of laser irradiation with different wavelength on the proliferation activity of human pulp fibroblast cells, depending on irradiation parameters and hard tissue thickness. J IMAB - Annual Proceeding 2009;2:28-31. 23. Olivi G, Genovese MD, Caprioglio C. Evidence-based dentistry on laser paediatric dentistry: review and outlook. Eur J Paediatr Dent 2009;10:29-40. 24. Hartmann A, Azerad J, Boucher Y. Environmental effects on laser Doppler pulpal blood-flow measurements in man. Arch Oral Biol 1996;41:333-339.