Et14cap15

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Terapia Laser de Baixa Potência na Ortodontia Selly Sayuri Suzuki Aguinaldo Silva Garcez Hideo Suzuki

Milênios atrás, dezenas de culturas identificavam luz como tendo propriedades de cura. Muitas civilizações antigas, incluindo os egípcios, gregos, maias e astecas, reconheciam os efeitos médicos positivos da exposição ao sol1. Esses efeitos da luz são utilizados ainda nos dias de hoje para tratar condições específicas.

Diversos trabalhos na área da saúde têm sido feitos desde os anos 1970 e até os dias de hoje comprovando o efeito da biomodulação – bioestimulação (aceleração dos processos de multiplicação e regeneração celular) ou bioinibição (inibição de eventos biológicos, como é o caso da analgesia) da terapia laser de baixa potência (TLBP). O efeito bioestimulador, mais especificamente no campo da ortodontia, tem sido utilizado para redução na dor pós-ajuste do aparelho ortodôntico2, no tratamento de úlceras traumáticas causadas pelo aparelho ortodôntico na mucosa oral do paciente3 e aceleração da movimentação dentária4-6.

TRATAMENTO DE ULCERAÇÕES TRAUMÁTICAS As lesões denominadas ulcerações bucais são mais comumente encontradas na clínica odontológica. Sua prevalência é bastante variável, em torno de 4,6% a 30,7%7-8. De acordo com um estudo feito por Kvam, Gjerdet e Bondevik9, 50% a 75,8% dos pacientes apresentavam pequenas feridas causadas pelo aparelho fixo e, destes, 95% apresentaram alguma sintomatologia dolorosa. Os mesmos autores, em 198910, afirmaram que, entre os pacientes que apresentavam algum tipo de ulceração pelo aparelho fixo, 47% consideraram estas ulcerações a parte mais irritante do uso do aparelho, seguido pelo desconforto e dor causados pela ativação.

Em geral, as úlceras bucais cicatrizam espontaneamente em 10 a 14 dias. De acordo com Razmus11, as ulcerações traumáticas que acontecem com maior frequência apresentam as seguintes características clínicas: • • • • •

acometem principalmente mucosa jugal, borda da língua, lábios, gengivas e palatos duro e mole; o tempo de duração varia de poucos dias a várias semanas, com a língua apresentando o maior tempo de evolução; o tamanho e a forma são variáveis e são geralmente lesões únicas. Se o agente traumático é removido não há recorrência; as margens da lesão são elevadas e avermelhadas; a base da úlcera é coberta por um material necrótico amarelo brilhante que pode ser removido com uma compressa de gaze.

Quando a ulceração for de grande proporção, recorrente e sem cicatrização espontânea em um prazo de duas semanas, deve ser realizada avaliação criteriosa com o intuito de se fazer um diagnóstico estomatológico diferencial para descartar outras doenças sistêmicas.

O tratamento preconizado para aliviar os sintomas decorrentes destas úlceras traumáticas causadas pelo aparelho ortodôntico, na impossibilidade de remoção imediata do agente traumático, é o uso local de uma cera protetora aplicada sobre a região do aparelho responsável pela lesão, analgésicos, anti-inflamatórios e antissépticos, que, além de auxiliarem na higienização, podem facilitar no reparo de lesões, já que contêm princípios ativos12-13.

Diversos medicamentos podem ser utilizados para melhora sintomatológica das ulcerações traumáticas pelo uso do aparelho ortodôntico. A via de administração mais preferível pelos ortodontistas são medicamentos de uso tópico, ou seja, aqueles de ação local, pelo fato de prevenirem os efeitos colaterais e interações medicamentosas decorrentes do uso desses medicamentos e de outros medicamentos em uso pelo paciente13. O medicamento mais utilizado no controle e na redução das ulcerações da mucosa bucal são 141

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

os anti-inflamatórios esteroidais, também chamados de corticosteroides, em especial as preparações de utilizadas para aplicação oral na forma de orabase13. Principais medicamentos: • Omcilon-A (Bristol): 1 mg – 2 a 3 vezes ao dia por 7 dias; • triancinolona: 1 mg – 2 a 3 vezes ao dia, 7 dias.

Segundo Consolaro e Consolaro, em um insight a respeito de aftas após instalação de aparelhos ortodônticos, os braquetes, os fios e as bandas ortodônticas, uma vez instalados nos dentes, promovem invariavelmente microtraumatismos em lábios, bochechas e margens linguais laterais, locais com revestimento epitelial paraqueratinizado. Essa multiplicidade e continuidade de microtraumatismos sobre uma mucosa bucal delicada, em um organismo com propensão a ter aftas bucais por fatores hereditários, bacterianos e autoimunes, explica por que isso ocorre, em diversos pacientes, algumas semanas após a instalação de aparelhos ortodônticos14.

As aftas bucais após a instalação de aparelhos ortodônticos geralmente não decorrem de fatores alérgicos e não representam hipersensibilidade a componentes dos braquetes, fios e bandas. Uma vez transcorridas algumas semanas de uso do aparelho, haverá uma adaptação estrutural da mucosa bucal, que aumentará a espessura epitelial e a sua queratinização. As aftas diminuirão e até podem desaparecer por completo após esse período de adaptação, mas representam grande incômodo clínico e pessoal.

TLBP EM ULCERAÇÕES TRAUMÁTICAS Numerosos estudos têm sido publicados abordando o uso do laser no tratamento de úlceras traumáticas e ulcerações aftosas, com resultados satisfatórios no alívio de sintomas de sensibilidade dolorosa e cicatrização mais rápida.

Neiburger usou um laser de hélio-neônio (He-Ne) emitindo em 633 nm com uma energia de 1,2 J em sessão única para irradiar incisões na mucosa bucal de 52 pacientes adultos15. Analisando por meio de fotografias e também clinicamente, o autor encontrou que 79% das lesões irradiadas cicatrizaram mais rápido que as lesões-controle.

Naspitz em um grupo de 20 pacientes que apresentavam lesões provocadas pelo aparelho ortodôntico fixo na mucosa da cavidade oral, avaliou o efeito da aplicação do laser de GaAlAs (790 nm) com energia de 2 a 3,5 J e concluiu que, nas lesões tratadas pelo laser, ocorreram aceleração da cicatrização e diminuição da dor provocada pelas lesões16. Outros estudos, como o de Rodrigues17, compararam tratamentos de lesões de mucosa bucal provocadas pelo aparelho ortodôntico fixo: o grupo 1 foi tratado com laser de emissão infravermelha (830 nm) com 30 mW de potência, irradiação pontual, energia de 1,3 J, de três irradiações com intervalo de 24 horas, de acordo com a área de lesão; no grupo 2 as lesões foram tratadas de forma convencional, com uso de cera de proteção e aplicação de pomada Oncilon-A em Orabase® e triancinolona. Os resultados do grupo laser mostraram uma aceleração no processo de reparação tecidual, com maior redução da área das lesões e diminuição acentuada da dor relatada pelos pacientes. Resultados similares foram encontrados por Senna18, que utilizou um protocolo de energia de 4 J e aplicação pontual, única e de contato, usando o mesmo comprimento de onda (830 nm) e potência de 30 mW. O autor observou uma redução do tamanho das feridas e redução de sintomatologia dolorosa em acompanhamento de até sete dias, mostrando, assim, a eficiência da aplicação da TLBP em úlceras traumáticas na cavidade bucal.

Brugnera recomenda a aplicação da TLBP de forma pontual no centro da lesão, para efeito analgésico, e de varredura ao longo da lesão com sobre-extensão de 0,5 cm para estimular a reparação, com uma energia de 2 J no centro da lesão e de 2 J a 4 J ao seu redor, sendo aplicados com a frequência de duas a três vezes por semana, com intervalo de 24 horas entre as sessões, até a melhora da sintomatologia dolorosa e total reparação19.

De Souza et al. avaliaram o efeito da TLBP no controle da dor e reparo de estomatites aftosas recorrentes em 20 pacientes que foram divididos em dois grupos tratados com aplicação do laser e com agente corticoide tópico. O laser utilizado possuía comprimento de onda de 670 nm (emissão vermelha), 50 mW e a energia aplicada foi de 3 J por ponto em cada sessão diária até que a lesão desaparecesse. Os resultados mostraram que a regressão total da lesão no grupo laser ocorreu após quatro dias, enquanto no outro grupo, de cinco a sete dias. Os autores concluíram que a TLBP demonstrou ter efeitos analgésicos e reparadores em estomatite aftosa recorrente. As Figuras 15.1 a 15.4 mostram irradiações em lesão de mucosa provocada por aparelho ortodôntico e a Tabela 15.1 mostra o protocolo recomendado.

Tabela 15.1 Recomendações para aplicação da TLBP no tratamento de ulcerações traumáticas Comprimento de onda

790 nm-830 nm

Energia

2 J-4 J

Forma de aplicação

Pontual e contato

Quantidade de aplicações

1-3 irradiações

Capítulo 15 – Terapia Laser de Baixa Potência na Ortodontia

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Figura 15.1 Lesão ulcerativa na mucosa labial provocada pelo uso de aparelho ortodôntico fixo. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 15.2 Irradiação da lesão com o laser em modo contato. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 15.3 Lesão ulcerativa na mucosa labial provocada pelo uso de aparelho ortodôntico fixo. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 15.4 Irradiação da lesão com o laser em modo não contato. O afastamento da mucosa permite que o laser trabalhe desfocado e cubra toda a área da lesão. (Fonte: arquivo pessoal.)

TLBP NA DOR PÓS-AJUSTE DO APARELHO ORTODÔNTICO Dor é uma sensação desagradável que varia desde desconforto leve até dor excruciante, associada a um processo destrutivo real ou potencialmente danoso aos tecidos e que se expressa por meio de uma reação orgânica e/ou emocional. A sensibilidade dolorosa frequentemente acompanha o tratamento ortodôntico e é um dos efeitos negativos mais citados, por isso é uma das principais preocupações de pacientes e clínicos na prática ortodôntica21-22, uma vez que a dor reduz a aceitação e a cooperação do paciente ao tratamento ortodôntico, podendo causar desistências do tratamento ortodôntico23 e até impedir que os pacientes façam um controle eficiente de placa.

As pesquisas mostram que grande proporção dos pacientes tratados ortodonticamente relata alto índice de dor nas primeiras horas e dias seguintes à ativação do aparelho, principalmente nas primeiras 24 horas24-26. De acordo com Soltis et al.27, o tratamento ortodôntico pode reduzir as habilidades proprioceptivas do paciente até quatro dias pós-ajuste e, ao mesmo tempo, neste período haverá pressão, isquemia, inflamação e edema no ligamento periodontal associado à movimentação dentária28. Burstone relatou uma

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

resposta imediata e tardia de dor após a aplicação da força ortodôntica29. Ele atribuiu a resposta inicial à compressão do ligamento periodontal e a resposta tardia à hiperalgesia do ligamento periodontal. Esta hiperalgesia tem sido relacionada com as prostaglandinas, que tornam o ligamento periodontal mais sensível à liberação de outros mediadores químicos, como histamina, bradicinina, serotonina, prostaglandinas e substância P26,30.

A administração de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais é o método mais comumente sugerido e eficaz para alívio da dor após ajuste do aparelho ortodôntico31. Mas existe o fato de que ele não é rotineiramente prescrito pelos ortodontistas, pois é comum a intolerância gastrointestinal pelos pacientes32.

O uso de analgésicos e seu potencial para interferir negativamente na movimentação ortodôntica têm sido estudados ao longo dos anos33-37 e verificou-se que alguns fármacos podem intervir na inflamação associada à movimentação ortodôntica e, em consequência, inibir as reabsorções ósseas e diminuir significativamente a taxa de movimentação dentária. Assim, numerosos trabalhos investigando o uso de diversas drogas, como ibuprofeno, aspirina, acetaminofeno, misoprotol, indometacina, naproxano sódio e rofecoxib, mostraram-se eficientes no controle da dor e desconforto pós-ajuste do aparelho ortodôntico. Há também relatos na literatura de administração analgésica pré-ativação do aparelho ortodôntico com o intuito de diminuir a dor pós-ajuste38-39.

TLBP NO ALÍVIO DE DOR PÓS-AJUSTE DO APARELHO ORTODÔNTICO Entre os métodos para alívio de dor pós-ajuste do aparelho ortodôntico encontrados na literatura que se classificam em não invasivos, podemos citar o uso tópico de gel40, goma de mascar41, estímulos vibratórios, estímulos elétricos neurais transcutâneos (TENS)42 e aplicação de TLBP2,43.

De acordo com Lim et al., a TLBP produz efeitos analgésicos em várias aplicações clínicas odontológicas2. Trinta e nove voluntários foram selecionados para o estudo duplo-cego e um grupo placebo foi usado como controle. Elásticos de separação foram colocados nos contatos proximais de um pré-molar em cada quadrante para indução de dor. Foi utilizado um laser de emissão vermelha (830 nm) de comprimento de onda e 30 mW de potência, aplicado por vestibular na gengiva, na altura do terço médio da raiz dos pré-molares. Três diferentes tempos de aplicação do laser foram testados, 15, 30 e 60 segundos em cada paciente, e no grupo placebo apenas um tempo de 30 s. Com a utilização da escala visual analógica (EVA) foram quantificados os escores de média de dor antes e após a aplicação do laser. Foi observada diminuição nos índices de dor nos tempos de 30 e 60 segundos em relação ao grupo placebo.

Verificou-se menor nível de dor pelos pacientes tratados com o uso do laser em relação aos do grupo placebo, embora, estatisticamente, não tenham sido significativas as diferenças encontradas (Figura 15.5).

Harazaki e Isshiki avaliaram 84 pacientes do Departamento de Ortodontia da Universidade de Odontologia de Tóquio que foram selecionados para estudo a respeito da utilização de laser de baixa potência na redução da dor durante o tratamento ortodôntico43. Os pacientes foram separados em três grupos: 44 pacientes participaram do grupo-controle que não foi submetido à aplicação de laser, 20 participaram do grupo que foi exposto ao aparelho de laser, mas que não foram irradiados (placebo), e 20 foram expostos ao aparelho e irradiados. Todos os pacientes estavam sendo tratados pelo sistema Edgewise. Foi utilizada a TLBP com laser de He-Ne (633 nm) de comprimento de onda e 6 mW de potência. A aplicação do laser foi feita 30 s por vestibular e 30 s por palatina na região apical de cada dente. Os pacientes preencheram questionários para avaliação dos índices de dor após a aplicação do arco inicial de alinhamento e nivelamento. No estudo, verificaram que a TLBP reduziu a dor após instalação do primeiro arco e, principalmente, retardou o aparecimento da dor.

Turhani et al. pesquisaram a respeito do alívio da dor em pacientes que fazem uso de aparelhos ortodônticos fixos utilizando a TLBP23. Setenta e seis pacientes, com média de idade de 23 anos, participaram do estudo duplo-cego e foram divididos em dois grupos. Os pacientes do grupo 1 receberam uma única irradiação de 30 s por dente com acessório ortodôntico, com um laser emitindo em λ = 670 nm e com 75 mW de potência. Os pacientes do grupo 2 receberam laser placebo, sem irradiação. A dor foi avaliada 6, 30 e 54 horas após a aplicação do laser, por meio de preenchimento de um questionário-padrão. O uso da TLBP reduziu claramente a prevalência de dor 6 horas e 30 horas após o ajuste do aparelho ortodôntico. Nesse estudo, foi possível se observar também que as mulheres possuem maior e mais rápida capacidade de se recuperar da sintomatologia dolorosa após a manutenção do aparelho que os homens.

Tortamano et al. avaliaram clinicamente o efeito da TLBP como método de redução de dor em pacientes após instalação do primeiro arco ortodôntico44. A amostra consistiu em 60 pacientes com idade média de 15,9 anos com aparelho fixo em um dos arcos e divididos em grupos experimental (laser), placebo e controle. A energia utilizada foi de 2,5 J na vestibular e lingual na mucosa sobre as raízes dos dentes em cinco pontos em cada dente, sendo 16 s por ponto, imediatamente após a colocação do primeiro arco, utilizando um laser de λ = 830 nm e 30 mW de potência. Os resultados mostraram que os pacientes do grupo laser tiveram escores menores para dor e intensidade de dor e também que a dor foi aliviada mais cedo. Assim, com base nos resultados, os autores concluíram que a TLBP pode controlar com eficiência a dor após instalação do primeiro arco ortodôntico (Figura 15.6).

A Tabela 15.2 sugere protocolos para uso da TLBP no alívio de dor pós-ajuste do aparelho ortodôntico.

TLBP NA MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA INDUZIDA A história da movimentação dentária induzida remonta a 1000 a.C., quando foi descrita a movimentação de dentes para corrigir irregularidades dentárias por meio da pressão constante de uma espátula de madeira. Aparelhos ortodônticos primitivos foram en-

Capítulo 15 – Terapia Laser de Baixa Potência na Ortodontia

Figura 15.5 Paciente com alastic para separação dental prévia à colocação de banda ortodôntica. Este procedimento geralmente resulta em desconforto ao paciente. Irradiação na região na altura do terço médio da raiz. (Fonte: arquivo pessoal.)

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Figura 15.6 Irradiação com laser de emissão infravermelha na região média da raiz após ativação do aparelho ortodôntico. (Fonte: arquivo pessoal.)

Tabela 15.2 Recomendações para aplicação da TLBP no alívio de dor pós-ajuste do aparelho ortodôntico

Comprimento de onda

630 nm-830 nm

Energia

2 J-4 J

Forma de aplicação

Pontual e contato na vestibular e palatina/lingual, na altura do terço médio da raiz

Quantidade de aplicações

Duas irradiações – 24 h

contrados em escavações gregas e etruscas. Relatos romanos datados de 25 a.C. diziam que os dentes podiam ser movimentados pela pressão digital. A primeira descrição de um aparelho designado especificamente para este fim nos remete à França do século XVIII, quando Pierre Fouchard, em 1728, descreveu o “bandelete”. O aparelho era constituído de uma tira de couro duro contra a qual os dentes eram amarrados e pressionados para que mudassem de posição. Mais tarde, com o avanço no desenvolvimento de dispositivos ortodônticos, houve a necessidade de entender melhor os mecanismos biológicos da movimentação dentária. A primeira investigação experimental do movimento ortodôntico foi publicada por Sandstedt, em 1904-1905, em cachorros, em que um arco vestibular foi dobrado para ser encaixado dentro de tubos horizontais presos em bandas nos caninos. O aparelho foi ativado em um período de três semanas e as coroas dos incisivos foram movidas 3 mm em direção lingual. Sandstedt encontrou que o osso foi depositado na parede alveolar na área de tensão do dente utilizando forças pesadas e leves e que as espículas ósseas recém-formadas seguiram a orientação das fibras periodontais. No lado de pressão, com o uso de forças leves, o osso alveolar foi reabsorvido diretamente pelos numerosos osteoclastos multinucleares. Com o uso de forças pesadas, os tecidos periodontais foram comprimidos, levando a trombose capilar, morte celular e produção de áreas livres de células que ele denominou de hialinização (pela sua aparência em forma de vidro semelhante à cartilagem hialina de cortes histológicos). Nesses locais, a reabsorção pelos osteoclastos na parede alveolar adjacente não ocorreu diretamente, mas foi iniciada por um processo que foi referido como “reabsorção minante” a partir dos espaços vizinhos45.

Um vasto número de células está envolvido neste processo biológico nas fases de iniciação, progressão, manutenção e recuperação óssea durante o movimento dentário ortodôntico. Além disso, hormônios, citocinas e outras moléculas afetam a expressão da remodelação óssea (reabsorção e deposição óssea) e estão intrinsecamente ligados à movimentação ortodôntica.

Os ortodontistas têm procurado há anos por métodos que possam acelerar o processo de trocas metabólicas e, assim, proporcionar de forma mais rápida a remodelação óssea durante o movimento ortodôntico e, em consequência, diminuir o tempo de tratamento ortodôntico. A influência de alguns fatores na movimentação ortodôntica, com intuito de estimular a remodelação óssea e aumentar a velocidade de movimentação dentária, vem sendo estudada e inclui o uso de prostaglandinas46, vitamina D47, prostaciclina e tromboxano A248, osteocalcina49, fator kappa B50, estímulos elétricos externos51-52, hormônios como a tiroxina53, protocolos cirúrgicos como as corticotomias54-55 e a TLBP56.

Uma vez que o tratamento ortodôntico se baseia na aplicação de forças biomecânicas no elemento dentário que se deseja movimentar, levando a uma remodelação do tecido ósseo adjacente ao dente e promovendo nessa região um processo inflamatório

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

localizado, a TLBP pode agir acelerando as trocas metabólicas e, dessa forma, modular o processo de reabsorção e neoformação óssea, o que pode proporcionar, na ortodontia, uma movimentação dentária induzida mais acelerada4-6. A influência da TLBP na movimentação dentária está descrito na literatura por meio de ensaios clínicos, em animais e pacientes, que avaliaram seus efeitos em nível celular e molecular.

ESTUDOS CLÍNICOS EM ANIMAIS E PACIENTES O uso do laser na aceleração da movimentação dentária tem sido descrito amplamente na literatura. Cruz et al. observaram maior velocidade, estatisticamente significativa, na movimentação dos caninos em retração, quando irradiados com laser de emissão infravermelha (780 nm, 20 mW) comparando em relação ao lado controle contralateral57. A energia utilizada foi de 0,2 J e o tempo de exposição de 10 s por ponto, em um total de 10 irradiações, cinco por vestibular e cinco por palatino (mesial e distal nos terços cervical e apical e uma única no centro da raiz), sendo que a irradiação foi realizada de forma perpendicular e em contato com a mucosa. As aplicações aconteceram no primeiro dia após ativação do aparelho, e nos dias 3, 7 e 14 de cada mês, por dois meses. Os resultados foram obtidos a partir de mensurações por meio de paquímetro digital da distância entre o braquete do canino e o braquete do primeiro molar. Os autores concluíram que a TLBP apresenta-se como um bom recurso quando se deseja a diminuição do tempo total de tratamento ortodôntico.

Limpanichkul et al. avaliaram os efeitos da TLBP na velocidade de movimentação dentária58. Foram tratados 12 pacientes durante a retração inicial dos caninos superiores para o espaço da extração, com molas de NiTi com 150 g de força após alinhamento e nivelamento. O laser utilizado foi o de GaAIAs, de comprimento de onda de 860 nm e 100 mW de potência. A aplicação foi feita em oito pontos ao redor dos caninos utilizando-se uma densidade de potência de 1,11 W/cm2, tempo de 23 s por ponto e energia de 2,3 J por ponto, durante três dias consecutivos. O lado contralateral serviu como grupo-controle. O estudo foi duplo-cego e os pacientes, avaliados por três meses. O laser foi aplicado durante três dias consecutivos e repetido por mais três meses. Os autores concluíram que não houve diferença estatisticamente significativa em relação à velocidade de movimentação ortodôntica entre o lado irradiado e o não irradiado.

Mais recentemente, Goulart et al., em um estudo experimental em cães, avaliaram a velocidade de movimentação dentária dos primeiros molares e segundos pré-molares, tendo os lados contralaterais como controle placebo59. Utilizaram dois grupos de cães com diferentes densidade de energias, uma com laser de GaAlAs (780 nm, 70 mW), utilizando energia de 0,2 J durante 3 s, e outro protocolo com aplicação de laser de emissão vermelha (660 nm), 70 mW de potência e energia de 1,4 J durante 20 s. As irradiações eram feitas a cada sete dias, em um total de nove irradiações. A distância entre os segundos pré-molares e os primeiros molares foi medida a cada 21 dias e os resultados encontrados demonstraram que o laser pode acelerar a movimentação ortodôntica quando aplicado numa dosagem de 0,2 J. Contudo os autores observaram que dosagens mais altas podem retardá-la.

Seifi et al. usaram coelhos para testar os efeitos de dois protocolos diferentes de aplicação de TLBP na taxa de movimentação dentária comparados com um grupo controle sem irradiação do laser60. Em um grupo utilizou-se um laser de 850 nm com potência de 5 mW. No segundo grupo, utilizou-se um comprimento de onda de 630 nm com uma potência de 10 mW. Os autores relataram uma energia entregue de 8,1 J e 2,7 J para o laser de 850 nm e 630 nm, respectivamente, mas não descreveram a densidade de energia e o tamanho da área da ponta. A aplicação foi realizada durante nove dias consecutivos e, após 16 dias, observou-se diminuição estatisticamente significativa na movimentação dentária de ambos os grupos em comparação com o grupo controle, sendo que com o laser de emissão vermelha (630 nm) houve maior movimentação dentária.

Youssef et al. realizaram um trabalho com 15 pacientes adultos. Foi utilizado um laser com o comprimento de onda no infravermelho de 809 nm. A ponteira do laser foi aplicada na gengiva, por vestibular e por lingual61. Os pontos foram distribuídos em um cervical por 10 s, outro no terço médio por 20 s e o terceiro no ápice da raiz por mais 10 s do canino do lado irradiado. Os parâmetros do laser foram 100 mW de potência, totalizando 2 J por ponto, na cervical e no ápice, e 4 J no terço médio da raiz. As irradiações foram nos dias 0, 3, 7 e 14 e as ativações foram realizadas com intervalos de 21 dias. No final, os autores obtiveram uma diferença de 50% no aumento da velocidade de movimentação dos caninos submetidos à irradiação em comparação com o lado-controle.

PESQUISA BÁSICA EM CÉLULAS E EM ANIMAIS Estudos avaliando a influência da TLBP com intuito de verificar seus efeitos sob a movimentação dentária foram feitos sob a perspectiva celular e molecular, por meio de análises histológicas e imuno-histoquímicas. Diversos trabalhos demonstram o efeito da TLBP no aumento do número de osteoclastos e osteoblastos5,62.

Ozawa et al. demonstraram, em células de osso murino, que a irradiação laser (830 nm, 500 mW) estimula a proliferação celular e a diferenciação das células formadoras de nódulos ósseos de linhagem de pré-osteoblastos, resultando em um aumento no número de células osteoblásticas diferenciadas, bem como na formação óssea63. Além disso, estimulou a proliferação e a diferenciação celular. Os autores verificaram também maior atividade da fosfatase alcalina e, posteriormente, um aumento da expressão do gene osteocalcina.

Por outro lado, o estímulo da reabsorção óssea em ratos foi visto por Kawasaki e Shimizu, que relataram que a TLBP estimulou a quantidade de movimento dentário e a formação de osteoclastos no lado de pressão durante o movimento experimental in vivo56. O

Capítulo 15 – Terapia Laser de Baixa Potência na Ortodontia

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laser foi aplicado uma vez por dia durante 12 dias, com os seguintes parâmetros: potência de 100 mW, 3 minutos por ponto (três pontos: mesial, vestibular e palatino), diariamente (total de 13 aplicações).

Aihara et al. aplicaram a TLBP (810 nm e potência de 50 mW) em células de rato, precursoras de osteoclastos, por 1, 3, 6 e 10 minutos em intervalos de 24 horas durante o período de cultura64. O número de células multinucleadas aumentou nos grupos com irradiação de 3 e 6 minutos. O estudo também avaliou a reação imuno-histoquímica para receptor ativador do fator nuclear kB (RANK), peptídeos presentes na superfície da célula de precursores dos osteoclastos, que, ao se ligarem ao seu ligante RANKL, promovem a formação de osteoclastos, sua fusão, diferenciação, ativação e sobrevivência, aumentando assim a reabsorção óssea. Esse estudo sugeriu que a TLBP facilita a diferenciação e ativação de osteoclastos via expressão de RANK e observou-se que as áreas de reabsorção eram mais abundantes nos grupos tratados com laser em comparação com o controle.

Além disso, outra proteína importante para a regulação da osteoclastogênese é a osteoprotegerina (OPG). Os efeitos biológicos da OPG são opostos aos efeitos mediados pelo RANKL, porque a OPG age como um antagonista do receptor solúvel, que neutraliza RANKL e, portanto, impede a interação RANKL-RANK, inibindo assim a diferenciação dos osteoclastos e a reabsorção óssea e estimulando a apoptose dos osteoclastos.

Yoshida et al., utilizando um laser emitindo em 810 nm e potência de 100 mW, por meio de avaliação histológica e microtomografia em ratos submetidos à tração ortodôntica, com tempo de irradiação de 15 s por ponto (energia de 1,5 J), durante sessões diárias por seis dias, encontraram maior densidade óssea mineral e maior taxa de remodelação no grupo irradiado com TLBP quando em comparação com o grupo-controle5.

Kim et al. avaliaram o efeito da TLBP com laser de GaAIAs (λ = 808 nm e potência de 96 mW) na movimentação dentária em ratos62. A aplicação do laser foi realizada na vestibular e palatina dos dentes por 10 s e por sete dias. Foi utilizada uma energia por ponto de aproximadamente 1 J. Os autores observaram que a expressão de RANK foi maior no grupo laser do início ao final do experimento, concluindo que o laser possui efeitos sobre a atividade osteoclástica durante a movimentação dentária.

A influência da TLBP nos sistemas RANK, RANKL, OPG também foi avaliada durante a movimentação ortodôntica por Fujita et al.65. Os autores pesquisaram a expressão relativa de RANK, RANKL e OPG durante a movimentação dentária ortodôntica usando três grupos: um experimental com aplicação de TLBP, um grupo experimental com aplicação de LED e um grupo controle. Eles usaram dois métodos de coloração para imuno-histoquimica e reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) para alcançar estes objetivos. Os resultados demonstraram que, no grupo com irradiação, a quantidade de movimento dentário foi significativamente maior do que no grupo não irradiado ao final do período do experimento. O número de células que mostraram imunorreações positivas para os anticorpos primários do RANKL e RANK foi significativamente maior no grupo irradiado em comparação com o grupo não irradiado. Além disso, a expressão de RANK em células precursoras de osteoclastos foi detectada mais precocemente (dias 2 e 3) no grupo irradiado. Os achados sugeriram que a TLBP estimula a velocidade de movimentação dentária via indução de RANK e RANKL. Low et al. avaliaram a expressão do mRNA para os genes OPG e RANKL durante a reabsorção radicular induzida pela movimentação ortodôntica e observaram que houve aumento nos níveis de ambos durante a reabsorção radicular com a aplicação de forças pesadas66.

Ainda Habib et al. estudaram as alterações microscópicas no osso alveolar durante a movimentação dentária em ratos induzida pela TLBP67. O laser utilizado possuía 40 mW de potência e 790 nm de comprimento de onda. Densidade de energia de 4,5 J/cm2 na mesial de distal e 10 J/cm2 na vestibular (irradiação extraoral) em cada dente por sessão. Os resultados mostraram que o laser causou alterações histológicas no osso alveolar que incluíram mudanças no número de osteoclastos, osteoblastos e deposição de colágeno nos lados de pressão e tensão. No entanto, Gama et al., estudando os efeitos da aplicação da TLBP na movimentação dentária induzida em 15 ratos Wistar, não observaram aumento significativo na quantidade de deslocamento durante a movimentação dentária em ratos68. O comprimento de onda utilizado foi de 790 nm e a densidade de energia foi 4,5 J/cm2 nos pontos mesial e distal da face palatina e 11 J/cm2 na face vestibular. O procedimento se repetiu a cada 48 horas, totalizando nove aplicações. A Tabela 15.3 mostra um protocolo baseado nos trabalhos descritos para aceleração da movimentação ortodôntica.

TLBP NA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA A TLBP age aumentando a microcirculação local, acelerando o metabolismo celular, além de estimular a produção de hormônios como as betaendorfinas. Como consequência, aumenta a velocidade de cicatrização dos tecidos por favorecer o número de fibroblas-

Tabela 15.3 Recomendações para aplicação do TLBP na aceleração da movimentação ortodôntica (Figura 15.7) Comprimento de onda

630 nm-810 nm

Energia

2Ja5J

Forma de aplicação

Pontual e contato nas faces vestibular e palatina ou lingual, de 4 a 6 pontos

Quantidade de aplicações

3-4 irradiações

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

Figura 15.7 Esquema para irradiação para acelerar da movimentação dentária. (Fonte: arquivo pessoal.)

tos e de tecido osteoide69, e também a densidade do tecido ósseo neoformado70. Deste modo, diferentes estudos têm sido realizados avaliando o efeito da TLBP na aceleração da formação óssea na sutura palatina mediana após procedimento de expansão rápida da maxila.

A expansão rápida da maxila é uma conduta clínica bastante utilizada na prática ortodôntica na correção dos problemas transversais em que a maxila se encontra atrésica. Em geral, a duração da ativação para obter a expansão desejada varia de sete a 15 dias para promover uma força rápida e elevada necessária para abertura da sutura. Após esta fase, inicia-se um período de acompanhamento e monitoramento da formação óssea na sutura palatina mediana, importante para criar estabilidade do resultado obtido.

Angeletti et al. trataram 13 pacientes que foram submetidos à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente71. Os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo laser recebeu irradiação com um laser de emissão vermelha de 830 nm com 100 mW de potência, energia de 4 J, em três pontos ao longo da sutura palatina mediana, durante oito sessões com intervalo de 48 horas entre as sessões. Os resultados foram analisados avaliando-se a densidade óssea por meio de radiografias oclusais digitais e mostraram um aumento de 26% na densidade óssea dos pacientes do grupo irradiado, sugerindo um tempo de contenção menor para o grupo irradiado quando em comparação com o grupo controle.

De acordo com os trabalhos avaliados71-72, a TLBP pode acelerar a regeneração óssea na sutura palatina mediana durante a expansão rápida da maxila (Figuras 15.8 e 15.9), podendo ser uma terapia benéfica na inibição da recidiva e na diminuição do período de contenção da expansão.

A

B

Figuras 15.8 A e B Paciente após expansão rápida da maxila. Irradiação nas bordas da sutura palatina sobre o acrílico do aparelho. (Fonte: arquivo pessoal.)

Capítulo 15 – Terapia Laser de Baixa Potência na Ortodontia

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Figura 15.9 Irradiação sobre o espaço aberto na sutura palatina para bioestimulação da formação óssea. A ponteira do laser foi posicionada anterior e posterior do parafuso expansor. (Fonte: arquivo pessoal.)

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