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Terapia Laser de Baixa Potência nas Desordens Temporomandibulares Aguinaldo Silva Garcez Selly Sayuri Suzuki
INTRODUÇÃO Desordem temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que abrange as patologias associadas aos músculos da mastigação, à articulação temporomandibular (ATM) ou a ambos. As DTMs são comumente associadas a uma coleção de condições/anormalidades clínicas que afetam os músculos mastigatórios, a ATM ou ambos1. Esta disfunção é caracterizada pela presença de dor principalmente nos músculos mastigatórios e ATM, ruídos articulares, movimentos mandibulares limitados ou irregulares, dor irradiada nos músculos da face, pescoço e ombros2. A dificuldade em se estabelecer um diagnóstico e posteriormente uma terapia de consenso no tratamento das DTMs depara-se principalmente com o fator etiológico, considerado multifatorial. Variáveis na clínica, como a diversidade de sintomatologia em diferentes indivíduos e em um mesmo paciente, aspectos psicológicos envolvidos e/ou aspectos sociais, podem dificultar o correto diagnóstico. As DTMs podem ser classificadas em três principais categorias: 1. dor miofascial, que é a forma mais comum de desordem temporomandibular e caracteriza-se por desconforto ou dor nos músculos mastigatórios e algumas vezes nos músculos de pescoço e ombros3. Síndromes como a da dor miofascial enquadram-se nesta categoria e comumente apresentam dor originária de pontos-gatilho (trigger points), além de exibirem espasmos musculares, restrição de movimentação e função mastigatória e fadiga muscular; 2. a segunda categoria compreende os desarranjos articulares associados a deslocamento do disco articular, hipermobilidade ligamentar e desgastes condilares, associados ou não a uma inflamação da cápsula articular4-5. A presença da inflamação na cápsula articular, no líquido sinovial ou nos tecidos retrodiscais leva ao aparecimento da dor articular, podendo ocorrer degeneração progressiva da cartilagem articular em caso de processo inflamatório crônico6; 3. doenças degenerativas articulares, como osteoartrite e artrite reumatoide, compreendem a terceira categoria. Estudos epidemiológicos mostram que 75% da população mundial apresentam um sinal de desordem temporomandibular e 33% pelo menos um sintoma. Entretanto, apenas uma minoria desta população apresenta dor ou desconforto que obrigue a procurar tratamento7. O correto diagnóstico é crucial para o planejamento do melhor tratamento das DTMs, pois comumente sua etiologia é multifatorial e seu tratamento, interdisciplinar. Atualmente não há consenso sobre o tratamento de escolha para DTM, portanto, indica-se a utilização de terapias conservativas para a gestão de seus sinais e sintomas2. Entretanto é comum o tratamento das DTMs utilizando-se medicação sistêmica como analgésicos, anti-inflamatórios, ansiolíticos, assim como injeções locais de anestésicos8. Com o avanço tecnológico, algumas técnicas que utilizam dispositivos elétricos como eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS)1, ultrassom9, microcorrente10 e terapia laser de baixa potência (TLBP) têm sido usadas como método auxiliar no tratamento das DTM.s A TLBP é uma modalidade controversa de tratamento nas DTMs e sua utilização tem sido questionada11. A diversidade de resultados entre os estudos encontrados na literatura pode ser facilmente entendida quando analisamos os parâmetros envolvidos nesta terapia, como comprimento de onda, potência do equipamento, tempo de aplicação, densidade de energia, duração e frequência das aplicações. Entretanto vários trabalhos têm demonstrado a eficiência desta modalidade terapêutica1,2,6,8,10. Quando utilizados os parâmetros adequados, e que serão discutidos mais à frente, a TLBP parece agir com marcante efeito analgésico e anti-inflamatório, possivelmente pela liberação de mediadores químicos, como endorfina, e controle da produção de prostaglandinas, atuando na redução de edemas, modulando o metabolismo celular e acelerando o processo de reparação tecidual (para mais detalhes, sugerimos consultar os Capítulos 5, 6 e 7). 152
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A ação do laser de baixa potência nas DTMs pode diminuir a dor na ATM enquanto simultaneamente reduz a contração muscular12, levando a maioria dos pacientes a relatar alívio da sintomatologia e melhora em sua qualidade de vida13. A TLBP se enquadra muito bem na atual filosofia de tratamento das DTMs por ser uma terapia não invasiva, reversível e que não apresenta efeitos colaterais1.
TLBP NA MODULAÇÃO DA DOR ASSOCIADA À DTM A dor é um dos principais sintomas das DTMs e é normalmente a causa que leva o paciente a procurar tratamento. Este sintoma em particular é o responsável pelos altos custos socioeconômicos das DTMs, como faltas no trabalho/escola, compra de medicamentos e procura pelo serviço público de saúde. O uso do laser de baixa potência no alívio da dor associada à DTM tem sido extensamente relatado na literatura1,2,6,8,10,12-13. Entretanto, mesmo com uma cuidadosa leitura destes trabalhos, o clínico ainda permanece na dúvida de qual parâmetro usar em seus pacientes. A variação dos diagnósticos, comprimentos de onda utilizados, potências, densidades de energia, entre outros, torna impossível o trabalho de padronizar um protocolo de tratamento que funcione para a maioria dos casos. O clínico deve, portanto, como já enfatizado nos capítulos anteriores, partir de um parâmetro mais usual e procurar variações que possam alcançar os melhores resultados em seu paciente, isto é, avaliar em seu paciente variações como cor de pele, grau de hidratação da pele, idade, cronicidade da sintomatologia dolorosa, entre outros fatores. Outro ponto importante a se considerar no tratamento das DTMs é o fator psicológico. Os pacientes com dores crônicas são bastante suscetíveis ao efeito placebo, independente da modalidade de tratamento utilizada. Além do mais, trabalhos na literatura mostram que o tratamento placebo é efetivo em até 40% dos casos de DTM7. No caso específico do laser, o paciente normalmente apresenta uma tendência a ser bastante receptivo ao uso do equipamento, comumente associando-o ao uso de tecnologia de última geração e tratamentos modernos. Por isso a maior parte dos artigos encontrados na literatura utiliza como grupo controle uma irradiação laser placebo, isto é, o paciente é instruído a utilizar óculos de proteção e o equipamento laser emite os sons típicos da irradiação, mas o laser não é acionado ou ele é coberto por um anteparo que impede a saída da luz. No trabalho de Fikackova et al., os autores utilizaram um laser de diodo emitindo em 830 nm com 400 mW de potência, durante 5 segundos por ponto, irradiando três pontos sobre a articulação e um ponto em cada um dos músculos que apresentavam dor à palpação de duas a três vezes por semana durante duas semanas14. Os autores utilizaram duas densidades de energia diferentes (10 J/ cm2 e 15 J/cm2), não encontrando diferenças significativas entre elas. Entretanto os grupos tratados com o laser relataram redução da dor em 77% dos casos, enquanto os tratados com o placebo (o laser foi aplicado, mas a potência do equipamento foi ajustada para 1 mW) relataram apenas 37% de melhora na dor. Como podemos notar, os pacientes tratados com a irradiação placebo apresentaram significante melhora em seu quadro de dor (37%), mas os grupos tratados com o laser ativo apresentaram mais do que o dobro de melhora. Venezian et al. utilizaram um laser emitindo em 780 nm com 70 mW de potência, aplicado em três pontos sobre o músculo masseter e um ponto sobre a região anterior do músculo temporal por 20 s ou 40 s (densidade de energia de 1 J/cm 2 e 2 J/cm2 e energia de 1,4 J e 2,8 J) e obtiveram melhora imediata significativa da dor quando em comparação com os grupos laser ativo e placebo15. Além disso, na análise após 30 dias, no grupo placebo os níveis de dor haviam retornado a próximo dos níveis anteriores à aplicação, enquanto o grupo laser ativo ainda apresentava redução da dor, mostrando os efeitos duradouros da aplicação da TLBP. Alguns autores, como Conti16, relatam que o alívio da dor só é possível em paciente que apresenta diagnóstico de dor com origem miogênica, sem a presença de desarranjos internos na articulação. Entretanto a maior parte dos autores relata melhoras significativas na sensibilidade dolorosa dos pacientes, independente da origem da dor, seja ela miogênica ou artrogênica.
TLBP NA ATIVIDADE MUSCULAR EM PACIENTES COM DTM Alguns estudos na literatura mostram que existe uma diferença na atividade muscular de pacientes com disfunção temporomandibular quando em comparação com indivíduos saudáveis. Em pacientes com DTM, a atividade muscular em repouso é significativamente maior do que em pacientes normais quando avaliados por eletromiografia15. Isso se deve ao fato de que, com o reflexo da sensação dolorosa, os músculos se contraem produzindo espasmos musculares (dor referida), o que aumenta a dor, criando um círculo vicioso. Isso posto, os exames eletromiográficos têm sido amplamente utilizados para avaliar a ação do laser sobre a atividade muscular em pacientes com DTM. Além da eletromiografia, medidas lineares de abertura bucal e de deslocamentos laterais também são citadas como avaliação da ação do laser em DTM, visto que maiores amplitudes de abertura bucal só são obtidas após relaxamento muscular e alívio da dor (Figuras 16.1 a 16.4). Marini et al. compararam os efeitos de um anti-inflamatório (ibuprofeno 800 mg, duas vezes ao dia por 10 dias) com a ação de um laser de diodo emitindo em 910 nm, potência de 40 mW por 20 minutos (energia de 480 J) aplicados diariamente por duas semanas e os do grupo tratado com o placebo17. Os resultados em relação à dor mostraram melhora significativa dos pacientes tratados com a medicação sistêmica, entretanto os resultados alcançados durante o tratamento foram perdidos após 30 dias. No grupo laser, a redução da dor também foi significativa e os resultados perduraram pelos 30 dias de avaliação. Quanto à amplitude de abertura bucal e à movimentação lateral, os pacientes tratados com o laser ativo apresentaram, ao final do experimento e após 30 dias, as maiores
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Figura 16.1 Paciente com dor à palpação nos músculos masseter, temporal e pterigóideo medial. Avaliação da abertura bucal medida da borda incisal dos dentes anteriores superiores à borda incisal dos inferiores. Note a restrição de abertura. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 16.2 Irradiação com laser de emissão infravermelha (780 nm), 70 mW de potência, 90 s por ponto de irradiação e energia de 6,3 J. A irradiação é realizada em três pontos sobre a ATM: superior, anterior e posterior. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 16.3 Irradiação com laser de emissão 780 nm, 70 mW de potência, 90 s por ponto de irradiação, na região intraauricular em direção aos tecidos retrodiscais. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 16.4 Paciente 5 minutos após TLBP. Note o aumento imediato obtido na amplitude de abertura bucal. (Fonte: arquivo pessoal.)
amplitudes de movimento, tanto em abertura quanto em lateralidade, em comparação com aqueles tratados com anti-inflamatório e com o grupo placebo. Nunez et al. utilizaram um laser de emissão vermelha (685 nm), potência de 50 mW, 60 s de irradiação por ponto (um ponto ATM um ponto sobre o masseter e um ponto sobre o músculo temporal anterior), energia de 3 J por ponto, em uma única aplicação1. Os autores compararam a ação do laser com a TENS. Os resultados mostraram que, no grupo TENS, os pacientes apresentavam amplitude de abertura média de 34,2 mm pré-tratamento e após 30 minutos de aplicação da estimulação elétrica obtiveram um ganho médio de 3,3 mm na abertura bucal, passando para 37,5 mm de amplitude. No grupo TLBP, os pacientes antes da aplicação do laser apresentavam, em média, 34,8 mm de abertura e passaram a 41,7 mm imediatamente após a irradiação, apresentando aumento na amplitude da ordem de 6,9 mm. Os autores concluíram que o ganho na amplitude de abertura bucal dos pacientes após a TLBP foi maior do que a daqueles submetidos à TENS. Kato et al. compararam os efeitos da TLBP e da TENS em pacientes com DTM quanto ao grau de abertura bucal2 e encontraram resultados similares aos de Nuñez et al.1. Entretanto foi utilizado nesse trabalho um laser emitindo em 830 nm, ao invés de 685 nm, como em Nuñez et al., e potência de 100 mW, aplicado por varredura durante 9 minutos nos músculos que apresentavam dor e
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sobre a ATM, três aplicações por semana durante quatro semanas. A energia empregada foi de 4 J. Mesmo utilizando um laser com comprimentos de onda distintos e protocolos de irradiação diferentes, a TLBP mostrou melhores resultados do que a TENS. Shinozaki et al. mostraram, pela eletromiografia, relaxamento muscular dos músculos masseter e temporal posteriormente à aplicação do laser e também após 5 e 20 minutos da aplicação12. Os autores utilizaram neste trabalho um laser de diodo emitindo em 790 nm, com potência de 40 mW por 10 s (energia de 0,4 J por ponto) em quatro pontos na ATM (anterior, posterior, superior e inferior) e por 20 s (energia de 0,8 J por ponto) nos músculos que apresentavam dor à palpação. Devemos ressaltar mais uma vez que a TLBP é um tratamento auxiliar nas DTMs e que seu uso deve ser sempre associado ao tratamento convencional, seja ele o uso de placas e órteses oclusais ou ajuste oclusal por desgaste seletivo. A ação do laser de baixa potência parece estar relacionada com alívio da dor, efeito anti-inflamatório e relaxamento muscular, não tratando as causas das DTMs, mas sim ajudando no controle de seus sinais e sintomas. Como as DTMs estão comumente associadas a restrições de abertura bucal, impedindo ou dificultando, em alguns casos, até mesmo os procedimentos de moldagem para a confecção das placas oclusais, qualquer método que aumente a amplitude de abertura bucal, seja ele por redução da dor, desconforto muscular, ou por relaxamento da musculatura, torna-se uma ferramenta importante no auxílio do tratamento das DTMs.
PARÂMETROS DE IRRADIAÇÃO COMPRIMENTO DE ONDA Avaliando os trabalhos mais recentes da literatura2,6,8,10,13,14,18, o comprimento de onda dos equipamentos lasers mais utilizado é de 830 nm, seguido pelo de 780 nm, mas comprimentos de onda de 890 nm, 904 nm e 910 nm também foram utilizados por diferentes autores. Independente do comprimento de onda utilizado, todos os trabalhos utilizam lasers que emitem dentro da chamada “janela óptica” (comprimento de onda entre 600 nm e 1000 nm), em que a penetração dos fótons no tecido biológico é maior. Mais precisamente, a maioria dos equipamentos utilizados possui comprimento de onda na região infravermelha próxima (700 nm a 1.000 nm) do espectro eletromagnético. Como já detalhadamente explanado no Capítulo 2, lasers emitindo na região do infravermelho próximo possibilitam maior penetração dos fótons, com menor absorção. Como a ATM se encontra em uma profundidade geralmente de vários milímetros em relação à superfície da pele do paciente, o uso de lasers de emissão infravermelha, em vez da radiação vermelha (600 nm a 700 nm), garante maior disponibilidade de fótons na área alvo e, portanto, maior ação do laser sobre as estruturas da ATM. Entretanto é importante ressaltar que a literatura reporta bons resultados no alívio da dor e na melhora da abertura bucal de pacientes irradiados com laser de emissão vermelha (600 nm a 700 nm)1; em teoria, esses comprimentos de onda possuem menor penetração pelo tecido biológico e, portanto, seriam menos indicados para irradiação da ATM, porém podem agir nos feixes musculares superficiais. Alguns autores ainda se utilizam dos dois comprimentos de onda, vermelho e infravermelho, aplicados de maneira sequencial sobre a articulação do paciente, no intuito de obter ação superficial ou de pouca profundidade com o laser emitindo no vermelho e com o laser de emissão infravermelha, melhor ação em tecidos como tendões, feixes musculares profundos e a própria articulação19. Turner e Hode recomendam a utilização de comprimentos de onda no vermelho (600 nm a 700 nm) para articulações menores, como a dos dedos, e comprimentos de onda no infravermelho para articulações como a dos joelhos20. A comparação entre os resultados dos trabalhos com os comprimentos de onda no vermelho e infravermelho nos mostra que a correta adequação dos parâmetros utilizados, como a energia, densidade de energia, densidade de potência e tempo de aplicação, pode compensar a teórica “desvantagem” da utilização de determinado equipamento com o comprimento de onda não ideal, podendo obter resultados semelhantes, independente do comprimento de onda utilizado. Um cuidado especial deve ser tomado ao se irradiar pacientes com tons escuros de pele (Figura 16.5) ou que apresentem pelos, cabelos ou barba nas áreas a serem irradiadas com o laser, especialmente ao se utilizar comprimentos de onda no infravermelho. Estes tecidos, quando apresentarem coloração escura, podem absorver de maneira mais intensa o comprimento de onda e provocar desconforto ao paciente. Ponteiras com áreas de menor superfície produzem densidades de potência mais altas, assim como equipamentos com potências acima de 500 mW. Densidades de potência mais altas aumentam o risco da produção de calor e, consequentemente, o desconforto do paciente (Capitulo 2).
ENERGIA E TEMPO DE IRRADIAÇÃO São diversas as energias utilizadas no tratamento das DTMs e, mais uma vez, isso dificulta a comparação entre os resultados e a escolha de uma energia adequada para cada utilização. A maior parte dos trabalhos2,8,10,13 utiliza, em média, energias entre 4 J e 5 J, entretanto valores mais elevados, como 7 J a 10 J, também podem ser facilmente encontrados na literatura14,18,19. Turner e Hode20 recomendam a utilização de energias mais altas para as DTMs, entre 6 J a 10 J, devido à maior profundidade anatômica desses tecidos em comparação com os dentes ou a mucosa oral e também devido ao volume estrutural desta articulação.
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Figura 16.5 Cuidado ao irradiar pacientes com tom escuro de pele ou que apresentem pelos ou cabelo nas áreas onde será aplicado o laser se a densidade de potência oferecida pelo equipamento for alta. (Fonte: arquivo pessoal.)
Mazzetto et al. utilizaram um equipamento laser com comprimento de onda de 830 nm, 100 mW de potência e energia de 5 J por ponto13. Foram irradiados quatro pontos sobre a ATM e realizadas duas aplicações por semana durante quatro semanas consecutivas. Os autores obtiveram significativa melhora na dor à palpação, assim como no grau de abertura bucal (em média 50 mm para o grupo laser ativo e 46 mm de abertura bucal para o grupo placebo após a simulação da TLPB) mesmo após passados 30 dias da aplicação da TLBP, mostrando os efeitos em longo prazo dessa terapia. Os autores concluíram que a energia utilizada foi efetiva na redução da dor e melhora na amplitude de movimento mandibular em pacientes com DTM. Shinozaki et al., utilizando laser de emissão infravermelha (790 nm), com potência de 40 mW, recomendam energias menores em irradiações sobre a ATM (1,5 J por ponto e quatro pontos sobre a articulação) e energias maiores (3 J) sobre os músculos que apresentam dor e 2,5 J na região periférica12. Quanto ao tempo de irradiação, devemos lembrar que o tempo é um dos fatores determinantes da energia (E = P.T, onde E = energia; P = potência; T = tempo). Como a potência dos equipamentos laser varia enormemente entre os diversos fabricantes, para manter a mesma energia, tempos diferentes de irradiação são necessários. Um dos fatores que o dentista deve considerar ao escolher um determinado protocolo de aplicação clinica é a praticidade de aplicação desse protocolo em sua prática diária. Os trabalhos aqui analisados, como já discutido, utilizam energias entre 4 J e 5 J, entretanto, devido às diferenças entre os equipamentos, os tempos de aplicação utilizados variam entre 5 s14 e 9 min2,10 por ponto de irradiação. Isso representa, por exemplo, para o caso da energia de 4 J, que o equipamento que leva 5 s para entregar essa energia deve ter 800 mW de potência, enquanto que o que leva 9 min deve ter cerca de 7 mW de potência. Dependendo do número de pontos irradiados, podemos aumentar em vários minutos o tempo total de consulta do paciente, o que, em alguns casos, torna o tratamento inviável do ponto de vista clínico. Devemos analisar cuidadosamente os protocolos propostos na literatura para que possamos adaptá-los ao nosso cotidiano no consultório de forma viável.
PONTOS DE IRRADIAÇÃO Devemos avaliar o quadro de disfunção apresentado pelo paciente e então selecionar os pontos de irradiação laser a serem adotados. Existe na literatura um consenso em relação ao ponto de irradiação sobre a ATM. A maior parte dos trabalhos1,8,12-14,21 avaliados utilizou entre três e quatro pontos de irradiação na ATM, sendo um superior, um anterior, um posterior e, em alguns casos, um inferior ao côndilo. Essa forma de irradiação proporciona uma distribuição de luz mais homogênea em toda a superfície da cápsula articular (Figuras 16.6 a 16.8). Também podemos notar certa concordância sobre a importância de se irradiar os tecidos retrodiscais, que são diretamente afetados em casos de deslocamento, tanto lateral como anterior, do disco articular. Alguns autores1,14 recomendam irradiação em um ponto intra-auricular com a ponteira do equipamento direcionando o feixe laser para a porção posterior da ATM, entretanto outros autores6,14 preferem irradiar na porção anterior do trágus com o paciente em posição de boca aberta (Figura 16.9).
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Figura 16.6 Irradiação sobre a ATM em sua porção anterior. Após palpação articular, para localização do côndilo, a ponteira do laser é posicionada anteriormente a ele. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 16.7 Irradiação sobre a ATM em sua porção superior. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 16.8 Irradiação sobre a ATM em sua porção posterior. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 16.9 Irradiação sobre o trágus com o paciente de boca aberta, com o objetivo de irradiar os tecidos retrodiscais. (Fonte: arquivo pessoal.)
Quando analisados os pontos de irradiação sobre a musculatura que apresenta dor ou sensibilidade à palpação, a totalidade dos autores que preconizam irradiações sobre músculos, aplica o laser sobre o masseter e o temporal na sua porção anterior, recomendando aplicações pontuais nestes casos. Apenas um autor da literatura consultada realizou a irradiação na forma de varredura. No caso específico do masseter, as aplicações geralmente são realizadas em três pontos sobre o músculo, o que permite a irradiação de toda a extensão do mesmo. Também, vários autores preconizam a irradiação sobre os outros músculos que apresentam sensibilidade, como pterigóideo lateral, esternocleidomastóideo, temporal e trapézio (Figuras 16.10 a 16.13).
PARÂMETROS RECOMENDADOS PARA TLBP NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Com base nos trabalhos apresentados, podemos recomendar os seguintes parâmetros de irradiação para a TLBP nas DTMs descritos na Tabela 16.1.
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Figura 16.10 Irradiação do músculo masseter em sua porção superior. Após localização do músculo por palpação, dividir a extensão deste em três partes e irradiar cada uma delas com a energia apropriada. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 16.11 Irradiação da porção média do músculo masseter. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 16.12 Irradiação da porção inferior do músculo masseter. (Fonte: arquivo pessoal.)
Figura 16.13 Irradiação da porção anterior do músculo temporal. (Fonte: arquivo pessoal.)
Tabela 16.1 Parâmetros recomendados para utilização da TLBP nas DTMs Parâmetro
Recomendação
Comprimento de onda
Infravermelho
Potência
Entre 30 mW e 400 mW
Energia
4 J a 10 J
Tempo de irradiação por ponto
Depende da potência e das energias escolhidas
Pontos irradiados
Três pontos sobre a ATM e aplicação sobre os músculos que apresentam sensibilidade
Número de aplicações
4 a 12
Frequência de aplicação
2 a 3 vezes por semana
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