Et14cap18

18

Terapia Laser de Baixa Potência na Periodontia Renato Araújo Prates Luís Cláudio Suzuki Ilka Tiemy Kato

INTRODUÇÃO A doença periodontal é uma enfermidade inflamatória que afeta os tecidos de suporte dos dentes, levando à perda óssea e de ligamento periodontal. Resulta da interação de fatores dos microrganismos, do hospedeiro e ambientais e sua progressão está relacionada com fatores de risco como diabetes melito e tabagismo. Infecções localizadas ou generalizadas causadas por bactérias aparecem como a maior prevalência de doenças que acometem a cavidade oral, gerando uma situação problemática para os sistemas de saúde pública.

A doença periodontal hoje representa uma importante complicação na saúde geral do individuo, sendo relacionada com uma série de doenças sistêmicas, como infarto agudo do miocárdio (IAM), bacteremias transitórias, endocardites bacterianas, nascimento de crianças de baixo peso, pneumonias por aspiração de partículas contaminadas, além de dificultar o controle metabólico em pacientes portadores de diabete melito1-3.

A doença periodontal é causada por microrganismos que colonizam a superfície dental acima ou abaixo da margem gengival.

Apresenta-se como uma infecção resultante da formação de um biofilme e a maioria dos agentes etiológicos é membro da microbiota residente. O uso de agentes antimicrobianos é restrito a casos de periodontite agressiva e refratária, e seu uso corriqueiro não se justifica como tratamento, visto que a maioria dos casos responde bem à terapia mecânica com raspagem e alisamento radicular.

No entanto, o Aggregatibacter actinomycetemcomitans ocupa um papel ecológico importante nos quadros de periodontite agressiva localizada e generalizada, patologia inflamatória oral que contribui para perda precoce de dentes, sobretudo de adolescentes e adultos jovens. Esse quadro patológico ainda hoje se apresenta como um grande desafio para o periodontista, devido à capacidade desse microrganismo de colonizar tanto a parede dura quanto a parede mole da bolsa periodontal, necessitando frequentemente do uso de antibióticos sistêmicos para solução dos casos4-8.

A atuação da terapia laser de baixa potência (TLBP) na periodontia pode ser encarada levando-se em consideração os processos em que a terapia atua em prol da regeneração tecidual, do efeito anti-inflamatório e do efeito analgésico. Para uma utilização segura e eficiente da TLBP, a energia relativa à finalidade desejada deve ser escolhida e utilizada pelo profissional, levando-se sempre em consideração a profundidade do tecido-alvo e o efeito desejado.

REGENERAÇÃO ÓSSEA E ENXERTOS A aceleração no processo de reparação de fraturas e defeitos ósseos após irradiação com laser de baixa potência é reportada na literatura9-10, e pode também ser estudada no capítulo dedicado ao estudo do laser na implantodontia (Capítulo 17). Apesar da observação clara de aumento na velocidade de reparação óssea, os mecanismos pelos quais esse fenômeno acontece ainda não estão totalmente explicados. Estudos apontam aumento da atividade de osteoblastos, aumento de vascularização e maior organização nas fibras colágenas como causadores da melhor resposta após TLBP. É importante ressaltar que o efeito da TLBP dependerá da fase de reparação na qual o tecido ósseo se encontra quando irradiado. Portanto, quando irradiamos em fases iniciais de reparação, poderemos ter mais regeneração óssea; contrariamente, a irradiação tardia poderá acelerar processos de remodelamento e reabsorção de massas ósseas sem função, portanto temos uma atividade de modulação da resposta tecidual.

O número de estudos sobre a associação da TLBP em enxertos ósseos em periodontia vem crescendo nos últimos anos, e existem boas perspectivas para a implementação destes procedimentos na clínica odontológica. Ozcelik et al. reportaram, em estudo clínico, que a associação de TLBP ao enxerto de proteínas derivadas de matriz de esmalte (PDME) melhorou o desempenho do enxerto e 168

Capítulo 18 – Terapia Laser de Baixa Potência na Periodontia

169

reduziu as complicações pós-cirúrgicas11. Nesse modelo, os indivíduos avaliados apresentaram menor profundidade de sondagem nos dois grupos (PDME ou PDME + TLBP). Além disso, o grupo PDME + TLBP apresentou menores recessão gengival, edema e dor pós-operatória quando em comparação com o grupo PDME.

REDUÇÃO DA INFLAMAÇÃO PERIODONTAL COM TLBP Um dos efeitos da TLBP que recebe grande atenção na literatura é a modulação da resposta inflamatória, que resulta da ação próinflamatória e anti-inflamatória desencadeada pela luz. O estímulo da microcirculação sanguínea, vasodilatação e angiogênese, além da ação sobre a síntese de mediadores inflamatórios, como prostaglandina E2 (PGE2), cicloxigenase 2 (COX-2) e interleucinas (ILs) são alguns dos mecanismos descritos que justificam os efeitos na inflamação. Ensaios em cultura celular e experimentos pré-clínicos e clínicos demonstram que a fototerapia pode atuar de forma benéfica em processos inflamatórios agudos e crônicos (Capítulos 6).

Dentro das aplicações da TLBP em periodontia, o uso como coadjuvante aos tratamentos convencionais pode trazer benefícios na redução de processos inflamatórios de origem infecciosa ou traumática. Neste capítulo, abordaremos alguns estudos realizados em cultura celular e ensaios clínicos que investigaram os efeitos da TLBP em processos inflamatórios dos tecidos periodontais.

Um estudo realizado in vitro por Sakurai et al. analisou os efeitos inibitórios da TLBP na produção de PGE2 e COX-2 quando estimuladas por lipopolissacarídeo (LPS) das bactérias patogênicas periodontais12. O LPS, quando liberado pelas bactérias, estimula a produção de PGE2, que estimula muito a inflamação e a reabsorção óssea. A COX é uma enzima chave para a produção de PGE2.

Existem dois tipos diferentes de COX, a expressa continuamente (COX-1) e a induzida (COX-2). As citocinas e a LPS induzem a expressão de COX-2, ocasionando a produção exacerbada de PGE2. Os autores citam um trabalho previamente realizado em que a utilização de inibidores de COX-2 seletivos inibiu a produção de PGE2 em células de ligamento periodontal induzidos por forças de tensão. A expressão do gene COX-2 também foi examinada, uma vez que a inibição de COX-2 seria uma justificativa para a eficácia da irradiação laser sobre a redução da produção de PGE2. As células utilizadas para esse estudo in vitro foram extraídas de tecidos da papila gengival sadia de pacientes (fibroblastos de gengivas de humanos ou hGF). O LPS foi extraído de cultura de bactéria C. retus ATCC 33238 e o equipamento utilizado foi um laser de diodo com emissão no infravermelho (λ = 830 nm). A quantificação da PGE2 produzida pelas hGF foi medida por radioimunoensaio e a radioatividade foi mensurada com um contador gama-well.

O exame de reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) avaliou os índices totais de RNA das hGFs em contato com o LPS irradiado ou não. Os primers utilizados na amplificação de PCR foram das sequências do cDNA da COX-1, COX-2 e da gliceraldeído-3 fosfato desidrogenase (GAPDH). Os autores relatam uma inibição do aumento de PGE2 nos grupos irradiados das células hGF em contato com LPS, com inibição completa após 10 minutos de irradiação. Os índices de mRNA responsáveis pela produção de COX-2 nas hGFs aumentaram em contato com o LPS e diminuíram quando irradiadas, enquanto o mRNA da COX-1 permaneceu inalterado.

A mesma enzima foi estudada por Mayara et al. em células de ligamento periodontal13. A PGE2 pode ser produzida pelas células do ligamento periodontal em resposta a um estresse mecânico, ocasionando a reabsorção óssea. Para a liberação de PGE2, a enzima COX-2 sintetiza-a por meio do ácido araquidônico (AA). A fosfolipase A2 (PLA2) é uma enzima que age na membrana fosfolipídica, gerando o AA que é substrato na produção de PGE2. As células foram coletadas dos terços médios das raízes de pré-molares extraídos para ortodontia e cultivadas em placas de Petri, sendo submetidas a uma pressão de 2 g/cm2. A TLBP foi realizada por um laser de diodo na região do infravermelho (λ = 830 nm) irradiado de modo contínuo. A densidade de potência foi de DP = 6,5 mW/cm2 com tempo de irradiação de 10 minutos. As irradiações foram feitas 6 horas antes, 1 hora antes ou imediatamente após a compressão. Em seguida, a expressão de mRNA de COX-2 e cPLA2-a foi examinada por RT-PCR. A irradiação inibiu significativamente a expressão de mRNA da COX-2 e cPLA2-α, que foi aumentada em resposta à aplicação de uma força de compressão. Além disso, a TLBP imediatamente após a pressão teve maior efeito inibitório sobre a expressão desses genes. A inibição da produção de PGE2 pela TLBP em células do ligamento periodontal comprimidas in vitro pode ser devida à inibição da expressão de COX-2 e cPLA2-α, e é mais pronunciada imediatamente após a aplicação de uma força de compressão.

Além dos mecanismos de ação da TLBP na inflamação descritos anteriormente, foi demonstrado que esta modalidade de terapia altera a ação do ativador de plasminogênio tecidual, responsável pela produção da enzima proteolítica plasmina, que degrada a matriz extracelular e pode contribuir para a destruição dos tecidos periodontais. Células do ligamento periodontal obtidas de pré-molares saudáveis foram submetidas ao estresse mecânico (estiramento) para induzir a secreção do ativador e foram irradiadas com laser de emissão infravermelha (λ = 830 nm). Os autores observaram que a TLBP inibiu a expressão gênica e a atividade do ativador de plasminogênio tecidual e este efeito foi dependente da quantidade de energia entregue às células. A TLBP não alterou a atividade e a expressão gênica em células que não foram submetidas ao trauma mecânico14.

Os efeitos da TLBP na expressão gênica e na atividade do ativador de plasminogênio tecidual também foram avaliados em fibroblastos provenientes do tecido gengival humano sadio. As células foram expostas a lipopolissacarídeos da parede celular de C. rectus, uma bactéria Gram-negativa associada à doença periodontal, para induzir o aumento da atividade do ativador de plasminogênio tecidual. As células foram irradiadas com laser de emissão infravermelha (λ = 830 nm) com diferentes tempos de exposição. A TLPB promoveu a inibição da expressão gênica e da atividade do ativador de plasminogênio tecidual e este efeito foi progressivo com o aumento do tempo de irradiação15.

Em estudo clínico, Qadri et al. irradiaram 17 pacientes com periodontite crônica após raspagem e alisamento radicular16. A irradiação usada foi uma associação de dois comprimentos de onda. Os autores irradiaram a papila pela região vestibular com o laser de emissão vermelha (λ = 635 nm) por 90 s, potência de 10 mW e energia de 0,9 J. Complementando o tratamento, foi utilizada outra

170

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ponteira laser, emitindo infravermelho (λ = 830 nm) e com potência de 70 mW. A irradiação durou 25 s (1,75 J) por ponto, com entrega da luz na região ligeiramente apical à papila, por lingual e vestibular. Os autores relataram que as densidades de potência aplicadas foram de 50 mW/cm2 para 685 nm e 350 mW/cm2 para 830 nm. Foram avaliados indicadores clínicos, como índice gengival, índice de placa, profundidade de sondagem e volume de fluido crevicular, indicadores laboratoriais (interleucina 1-β, atividade de elastase, metaloproteinase 8) e composição e quantificação de microrganismos. Os microrganismos foram testados por método de hibridização de DNA-DNA checkerboard e primers para identificação/quantificação de espécies de Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tannerella forsythensis, A. actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, Peptostreptococcus micros, C. rectus, Eikeinella corrodens, Selenomonas noxia e Streptococcus intermedius. As variáveis clínicas foram reduzidas de forma mais expressiva nas regiões que receberam a irradiação com TLBP. Uma redução de aproximadamente 72% no fluido crevicular gengival foi observada no grupo irradiado, e também redução na profundidade de sondagem pôde ser mensurada no acompanhamento dos pacientes irradiados. No entanto, não foi observada diferença nos índices microbiológicos. Índice de placa, quantificação e colonização por microrganismos não apresentaram diferenças entre os grupos irradiados ou não. Portanto toda a alteração microbiana pode ser relacionada com o tratamento periodontal de raspagem e alisamento radicular (RAR). Por outro lado, não foi observada diferença na atividade de elastase ou na quantidade de IL-1β, porém uma tendência de diminuição de metaloproteinase 8 (MMP-8) foi observada.

Sessenta indivíduos portadores de periodontite crônica foram selecionados para um estudo conduzido por Pejcic et al., que tinha o objetivo de avaliar os efeitos da TLBP associada ao tratamento periodontal com raspagem e alisamento radicular na redução da resposta inflamatória17. Os autores observaram parâmetros clínicos como índice gengival, índice de placa e sangramento à sondagem, e os pacientes foram avaliadas antes e um, três e seis meses após o tratamento. Posteriormente ao tratamento de RAR, 30 pacientes receberam 10 sessões para aplicação de TLBP em dias consecutivos, enquanto o grupo controle recebeu somente o tratamento de RAR. Uma considerável redução nos três índices avaliados foi observada nos pacientes que receberam a TLBP e concluiu-se que a TLBP é um método eficiente na redução do processo inflamatório local quando utilizada em associação a RAR, promovendo melhor reparação clínica do quadro inflamatório, inclusive com longos períodos de avaliação.

Aykol et al. desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar os efeitos da TLBP no tratamento periodontal e observar também os efeitos em fumantes e não fumantes18. Para isso eles recrutaram 36 indivíduos que receberam tratamento periodontal não cirúrgico com RAR. Em 18 pacientes, a TLBP foi utilizada com laser de emissão infravermelha (λ = 808 nm), com potência de 250 mW e área de feixe de 0,28 cm2, gerando densidade de potência de 900 mW/cm2. A irradiação pontual e sem contato entregou energia de 2,5 J em T = 10 s na gengiva dos incisivos, caninos e pré-molares; e com 5 J (T = 20 s) nos molares, que foram irradiados da mesma forma. Os pacientes foram avaliados até seis meses após o tratamento. Os primeiros resultados ressaltados deste experimento foram as mudanças no sangramento gengival, profundidade de sondagem, ganho de inserção clínica e na inflamação, que se apresentaram melhores no grupo TLBP. Os níveis de fator de crescimento transformante-β 1 e o fator básico de crescimento de fibroblastos diminuíram nos dois grupos após o tratamento, bem como a razão matriz metaloproteinase-1/inibidor de matriz metaloproteinase-1 no tecido. Comparando fumantes e não fumantes, um melhora nos níveis de profundidade de sondagem e sangramento foi observada, e constatou-se que a TLBP associada a RAR pode melhorar os sinais inflamatórios periodontais, inclusive em pacientes fumantes, quando em comparação com o tratamento periodontal clássico.

REPARAÇÃO DE TECIDOS GENGIVAIS A TLBP pode ser utilizada para melhorar as chances de regeneração periodontal, melhorar a reparação de tecidos, acelerar a cobertura epitelial de regiões que receberam cirurgias de plastias gengivais e melhorar a reparação de cirurgias de enxertos gengivais livres ou enxertos subepiteliais. Também pode ser usada para acelerar a reparação de regiões de incisão para abertura de campo para RAR ou após raspagem e alisamento radicular convencional. Em todos estes casos, é imprescindível observar a região a ser irradiada e escolher uma energia compatível com os efeitos desejados. É importante ressaltar que, em todos esses casos, a região considerada alvo da irradiação encontra-se muito superficial. Normalmente, o resultado que o clínico deseja neste momento é fazer uma aceleração nos processos de mitose celular para poder recobrir a área da cirurgia, ou coaptar as bordas de uma ferida cirúrgica por reparação em primeira intenção. A aplicação de baixas quantidades de energia se mostra muito útil nestes casos, e aplicação de 1-2 J por ponto é recomendada, com distância de aproximadamente 1 cm entre os pontos de irradiação. O distanciamento entre os pontos de utilização do laser parece ser de extrema importância para a obtenção de respostas favoráveis nesses casos.

Almeida et al. investigaram e não obtiveram sinais de melhora em pacientes irradiados após cirurgia para enxerto gengival, porém eles utilizaram um distanciamento de 1 mm entre as irradiações19.

Em estudo realizado com 20 indivíduos com indicação para gengivoplastia, Amorim et al. investigaram a reparação após a TLBP20. A cirurgia foi realizada nos dois lados da maxila e um lado foi mantido sem irradiação, como controle. Os pacientes foram irradiados com um laser de emissão vermelha ( λ = 685 nm), potência 50 mW e densidade de energia de 4 J/cm2 e as irradiações foram realizadas imediatamente após o ato cirúrgico e no 1°, 3° e 7° dias subsequentes. Foi constatada melhor reparação tecidual nas regiões irradiadas quando em comparação com o seu controle, e avaliações biométricas indicaram melhora na reparação nos dias 21 e 28 após o tratamento. Os autores concluíram que a irradiação favoreceu a reparação da gengiva desses pacientes após a cirurgia e a TLBP promoveu melhor reparo dos tecidos avaliados.

Também em pacientes indicados para gengivoplastia, Silveira et al. investigaram a TLBP e seus efeitos na degranulação de mastócitos21. Os pesquisadores utilizaram três segmentos de área cirúrgica em cada paciente, sendo uma parte irradiada com laser de

Capítulo 18 – Terapia Laser de Baixa Potência na Periodontia

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emissão vermelha (λ = 688 nm), outra parte com laser emitindo no infravermelho (λ = 785 nm) e uma parte como controle sem irradiação. O tecido gengival foi irradiado uma única vez imediatamente antes da excisão e coletado para análise histológica. Os autores observaram que os grupos irradiados apresentaram maior degranulação de mastócitos quando comparados com o grupocontrole e não houve diferença entre os dois comprimentos de onda. Esse mecanismo de ação pode justificar a aceleração do processo cicatricial, pois uma maior degranulação de mastócito na fase inicial pode acelerar a fase aguda da inflamação, o que levaria a um encurtamento do tempo de reparação total. Comportamento similar foi observado por outros grupos de pesquisa em humanos22 e em modelo animal23,24.

A irradiação da região submetida a raspagem e alisamento radicular, além de melhorar o quadro inflamatório, pode trazer benefícios na reparação dos tecidos gengivais. Um estudo pré-clínico conduzido em modelo animal de periodontite demonstrou que a associação da TLBP (λ = 660 nm) a RAR reduziu a perda óssea e a inflamação e estimulou a reparação do tecido gengival e do ligamento periodontal25.

Além das aplicações em tecidos moles, é conhecido que a TLBP pode atuar sobre a sensibilidade dentinária decorrente do processo de RAR com remoção da camada de cemento e exposição de dentina, levando à sensibilidade. A dor e o desconforto gerados por este procedimento podem fazer que efetivas medidas de controle de placa se tornem de difícil execução. No Capítulo 20 o protocolo de atuação, bem como os resultados obtidos com a TLBP na sensibilidade pós-RAR, é reportado.

A Tabela 18.1 sugere protocolo clínico para utilização da TLBP no tratamento periodontal e as Figuras de 18.1 a 18.6 ilustram aplicações clínicas da TLBP.

Tabela 18.1 Protocolos sugeridos para utilização em periodontia. Irradiação pontual (a cada 1 cm2), com base nos efeitos moduladores da inflamação e da reparação tecidual Vermelho

IV*

Potência (mW)

Tempo (s)

Energia (J)

Tempo (s)

Energia (J)

10

100-200

1-2

100-200

1

20

50-100

1-2

50-100

1

30

33-66

1-2

33-66

1

40

25-50

1-2

25-50

1

50

20-40

1-2

20-40

1

60

15-30

1-2

15-30

1

70

14-28

1-2

14-28

1

80

12-25

1-2

12-25

1

90

11-22

1-2

11-22

1

100

10-20

1-2

10-20

1

*IV = infravermelho.

Figura 18.1 Indivíduo com diagnóstico clínico de gengivite. (Fonte: arquivo pessoal.)

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

Figura 18.2 Irradiação do tecido gengival com laser vermelho de 100 mW (λ = 660 nm), em contato, com entrega de 1 J em cada papila. (Fonte: arquivo pessoal.)

A

Figura 18.3 Quadro clínico sete dias após a irradiação e instrução de higiene oral. (Fonte: arquivo pessoal.)

B

Figura 18.4 A Paciente com diagnóstico clínico de gengivite gravídica. B A irradiação foi realizada após instrução de higiene e limpeza da região para melhora da sintomatologia com os seguintes parâmetros = 660nm, em contato, dois pontos com entrega de 2 J por ponto. (Fonte: arquivo pessoal.)

A

B

Figura 18.5 Lesão em mucosa observada em tratamento de pós-abscesso periodontal. A Os pontos de irradiação são simbolizados em azul (energia 1 J, potência 30 mW, λ = 660nm). B Aspecto da lesão após 48 horas. (Fonte: arquivo pessoal.)

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Capítulo 18 – Terapia Laser de Baixa Potência na Periodontia

A

B

Figura 18.6 A Ponto de aplicação pós-RAR. B Aspecto da cicatrização gengival após sete dias. Parâmetros de irradiação λ = 780 nm, energia 2 J, potência 70 mW. (Fonte: arquivo pessoal.)

CONSIDERAÇÕES FINAIS A literatura atualmente disponível sugere que a TLBP é uma ferramenta que pode trazer benefícios na periodontia como terapia coadjuvante aos tratamentos convencionais. De uma maneira geral, as indicações se baseiam nos efeitos moduladores da inflamação e da reparação de tecidos moles. Embora o número de trabalhos nessa área esteja crescendo, existem poucos relatos clínicos e os benefícios esperados são fundamentados principalmente em estudos realizados em cultura celular e ensaios pré-clínicos. Dessa forma, os protocolos apresentados neste capítulo são sugestões baseadas na literatura que servem como guia inicial para a aplicação clínica.

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