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Terapia Laser de Baixa Potência na Odontopediatria Alessandra Baptista Silvia Cristina Núñez

INTRODUÇÃO A utilização de lasers na odontopediatria é intuitivamente atraente até para uma pessoa sem conhecimento aprofundado sobre laser em odontologia. A diminuição de sangramento promovida por cirurgias em tecido mole executadas com lasers de alta potência, ou também chamados de lasers cirúrgicos, e a diminuição da necessidade de anestésicos para a realização de preparos cavitários feitos também com lasers de alta potência são, sem dúvida nenhuma, atraentes para qualquer área da odontologia, porém na odontopediatria são características ainda mais desejadas.

Os lasers de alta potência vêm sendo utilizados e aplicados em odontopediatria não somente para os tratamentos citados anteriormente, mas também com o intuito de promover a prevenção de cáries, a cauterização de lesões, na traumatologia, descontaminação periodontal, entre outras aplicações.

O emprego de lasers na odontopediatria é também representado por técnicas que os utilizam como métodos de diagnóstico não invasivo e de alta sensibilidade. O uso de lasers de baixa potência para diagnóstico precoce da cárie dental utilizando os métodos de fluorescência, assim como o emprego da fluxometria laser Doppler para avaliação de microcirculação em casos de trauma dental, monitorando as condições vasculares do periodonto, são amplamente relatados na literatura. Uma descrição apropriada dessas técnicas pode ser encontrada no Capítulo 22, que discute métodos ópticos de diagnóstico.

Podemos então nos questionar: “Por que os lasers não são rotineiramente utilizados na clínica odontológica?”. A resposta está no custo financeiro dos equipamentos laser de alta potência, que tornam muitas vezes o investimento proibitivo para o cirurgiãodentista. Temos que ter em mente que na maioria das vezes o laser é um coadjuvante na terapia convencional e que os tratamentos executados com seu emprego podem, em sua maioria, ser executados utilizando-se técnicas convencionais, para as quais o cirurgiãodentista foi treinado para executar desde o curso de graduação. Com o avanço tecnológico e a consequente diminuição no custo destes equipamentos, sua entrada na rotina odontológica deve ocorrer de forma natural.

Porém, quando tratamos da terapia laser de baixa potência (TLBP), estamos lidando com uma tecnologia mais acessível e que pode contribuir com um cuidado melhor ao paciente em seus primeiros anos de vida. Com as crianças é muito importante que o tratamento dentário seja eficaz, pouco demorado e o menos traumático possível.

Algumas aplicações frequentes em pacientes pediátricos, como o uso em ortodontia e ortopedia, são discutidas em capítulos separados; da mesma forma, várias indicações encontradas na área de estomatologia e dentística podem ser aplicadas na odontopediatria.

Neste capítulo iremos focar em aplicações mais específicas para a criança e o adolescente. Teremos que ter sempre em mente que as ações direcionadas ao atendimento de crianças devem priorizar a promoção da saúde, seguida da prevenção, diminuindo, assim, o risco de desenvolvimento de doenças. Muitos aspectos da cavidade bucal de um bebê e de uma criança são únicos e característicos desse período de vida.

Ante a grande quantidade de alterações que podem ser encontradas na cavidade bucal em crianças, os odontopediatras devem ser capazes de um correto diagnóstico para selecionar a conduta mais apropriada, e o emprego da TLBP deve ser considerado sempre que, após o diagnóstico, os benefícios advindos desta terapia como analgesia, ação anti-inflamatória e reparadora sejam desejados ou necessários.

Estudo realizado com 1.211 crianças brasileiras na faixa etária de 0 a 12 anos de idade detectou alterações na mucosa bucal em 27% da população investigada, sendo língua geográfica, lesão traumática (por hábito de mordedura) e mácula melanótica as alterações mais habituais observadas pelos autores. O aparecimento de candidose oral foi associado ao uso frequente de antibióticos e chupeta1.

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A sustentação da prevalência de alterações orais em crianças pode ser confirmada por estudo realizado com levantamento de prontuários de atendimento de crianças italianas realizados durante os anos de 1997 a 2007, o qual detectou dados muito semelhantes2. Nos resultados apresentados, os autores detectaram alterações na mucosa oral de 28,9% das 10.128 crianças examinadas, sendo a lesão mais frequente a candidose oral, seguida por língua geográfica, lesões traumáticas, úlcera aftosa recorrente, infecção por vírus herpes simples tipo I e eritema multiforme. Como veremos durante este capítulo, a TLBP pode ser um auxiliar no controle da sintomatologia dolorosa associada a algumas destas condições clínicas.

A TLBP pode também ajudar no manejo de alterações ocorridas em tecidos duros durante esta época da vida, bem como na área de traumatologia, visto que nesta fase da vida os indivíduos são mais suscetíveis a acidentes que podem comprometer a cavidade oral.

Para fins didáticos, vamos dividir as aplicações em tecidos moles, traumatologia e tecidos duros.

AFECÇÕES EM TECIDOS MOLES Entre a idade de 0 a 24 meses, as alterações na mucosa oral com maior prevalência são cistos de inclusão, candidose e língua geográfica3.

Diversos tipos de cistos podem ser encontrados na cavidade oral antes ou mesmo durante a erupção dental. Na maioria dos casos, o tratamento é inexistente, pois a condição tende a regredir por si só e não causa alteração significativa para a criança, como no caso dos cistos de inclusão4.

Em nenhuma base de dados consultada foi encontrado o reporte de casos com o uso da TLBP para o tratamento de cistos, portanto, a princípio, não se procede à irradiação dos mesmos.

Para os casos de candidose oral em crianças também não se encontram informações específicas. No caso de o cirurgião-dentista optar pelo uso da TLBP no tratamento, pode-se esperar uma redução da inflamação se a adequada higienização da área acompanhar o tratamento. Não há protocolo específico para crianças; no caso de adultos, bons resultados foram obtidos com irradiação de 30 mW por 100 s (cerca de 3 J) com laser de emissão vermelha5. Protocolo semelhante também foi utilizado por Mezzarane para o tratamento de candidose associada ao uso de prótese total apresentando bons resultados6.

Não existe consenso na literatura sobre como deve ser feita a modificação de protocolo de aplicação entre crianças, adultos e idosos. Intuitivamente, pelo maior metabolismo apresentado pelas crianças, que têm maior velocidade de cicatrização, podemos conceber que energias menores do que as utilizadas em adultos e idosos podem obter bons resultados. Machado et al.7, em sua discussão, expõem que a dose prescrita para crianças deve ser um terço daquela aplicada em adultos e que crianças com mais de 10 anos devem receber metade da dose de adultos. Porém não parece haver um suporte científico para essa assertiva, já que trabalhos com bons efeitos, por exemplo, no tratamento de mucosite oral em crianças, utilizam doses iguais às aplicadas em adultos8,9.

Para o tratamento de língua geográfica, também chamada de eritema migratório ou glossite migratória benigna, não se encontram estudos clínicos com boa quantidade de pacientes utilizando a TLBP, até por se tratar de uma condição clínica que na maioria das vezes passa despercebida pelos pais e mesmo pelos pacientes adultos.

Não existem cura nem tratamento padrão para essa condição clínica. No caso do paciente apresentar sensibilidade na região da língua, pode ser recomendada a utilização de esteroides tópicos ou bochechos com anti-histamínicos10. A aplicação da TLBP para a melhora dos sintomas pode ser encontrada descrita em livros publicados sobre o assunto11-13. A energia a ser empregada parece ser em torno de 2 J, em modo varredura, sobre a lesão. Para facilitar a aplicação e evitar falhas na dosimetria, é melhor selecionar pontos que cubram toda a área e realizar a irradiação pontual inserindo toda a lesão conforme esquema apresentado na Figura 19.1.

A quantidade de irradiações deve ser esquematizada de acordo com a sintomatologia do paciente, sendo que em casos de extrema dor a irradiação pode ser feita diariamente até a melhora dos sintomas; porém, se em até três aplicações o paciente não apresentar melhora, o dentista deve sugerir o uso de terapia medicamentosa. O paciente deve ser aconselhado a evitar alimentos ácidos e muito picantes como medida preventiva para impedir o surgimento da sintomatologia dolorosa.

Por volta dos 6 a 8 meses de idade, inicia-se a erupção dos incisivos centrais inferiores. Apesar de a erupção dental ser um processo fisiológico normal, uma série de sinais e sintomas pode acompanhar essa fase, gerando desconforto para a criança e estresse para os pais ou cuidadores. A Tabela 19.1 apresenta alguns dos sinais e sintomas locais reportados na literatura que podem ser conectados à erupção dental.

Dentro da terapia convencional, as opções de tratamento são baseadas em oferecer à criança bebidas e alimentos gelados e promover a massagem local para alívio dos sintomas. Alguns autores recomendam a aplicação da TLPB para melhorar a sintomatologia dolorosa associada ao processo, sendo a TLBP considerada auxiliar na erupção dental15-17. A aplicação de 4 J a 6 J parece ser suficiente para apresentar melhora sintomática. A Figura 19.2 apresenta o esquema de irradiação proposto para a área sobre a coroa dental.

Note que a aplicação deve ser realizada sobre a área limpa e seca e de acordo com a colaboração da criança.

Ainda na erupção dental, mas nesses casos em adolescentes e adultos jovens, os casos de pericoronarite são frequentes. A pericoronarite é caracterizada por inflamação causada por trauma sobre a mucosa que recobre um dente parcialmente erupcionado ou impactado, geralmente acomete os terceiros molares inferiores, mas pode ocorrer em outras regiões.

A inflamação pode causar infecção quando placa bacteriana ou restos alimentares ficam retidos sob a mucosa. Os sintomas envolvem tipicamente dor localizada, limitação do movimento mandibular, dor ao mastigar e deglutir e edema. O tratamento caracteristicamente envolve a irrigação da área com soluções antimicrobianas. Em alguns casos a prescrição de antibióticos e anti-inflamatórios se faz necessária e a remoção cirúrgica da mucosa ou do próprio elemento dental pode ser recomendada18.

Capítulo 19 – Terapia Laser de Baixa Potência na Odontopediatria

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Figura 19.1 Esquema de irradiação proposto para o tratamento dos sintomas associados ao diagnóstico de língua geográfica.

A irradiação pontual é a mais recomendada. (Fonte: arquivo pessoal.)

Tabela 19.1 Manifestações locais da erupção dental Inflamação gengival Eritema, edema, hiperemia e prurido gengival Irritação local induzida pelo atrito na região devido ao ato de morder e coçar Sialorreia Úlceras Eritema da face Aumento da frequência de sucção digital Bruxismo Adaptada de Silva et al.14

O emprego da TLBP nesses casos pode diminuir a sintomatologia dolorosa e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Em estudo realizado em 48 casos com sintomas de pericoronarite, o efeito da TLBP foi comparado com o uso de terapia farmacológica19, sendo observado pelos autores que o grupo irradiado apresentou, nas avaliações feitas três e cinco dias após o início do tratamento, melhora na dor e ganho significativo em abertura bucal quando comparado com o grupo que utilizou somente fármacos. Por ser uma terapia indolor e bem aceita pelos pacientes, a TLBP nestes casos pode ser indicada.

A dosimetria recomendada é de 4 J por ponto com laser de emissão vermelha, conforme esquema apresentado na Figura 19.3.

O tratamento pode ser realizado com a TLBP no consultório e a terapia farmacológica pode ser prescrita para a realização em casa, já que, com o desaparecimento da sintomatologia dolorosa, ocorre melhora na qualidade de vida do paciente, e a conduta terapêutica apropriada para a resolução definitiva do caso pode ser realizada o quanto antes.

Muitas vezes as crianças têm de ser submetidas a cirurgias orais menores para promover o correto desenvolvimento da arcada dentária. É comum nesta fase de vida a indicação de cirurgias como as frenectomias e a remoção de dentes supranumerários que estejam impedindo a correta erupção dos dentes permanentes. É meta do odontopediatra tornar estes procedimentos o menos traumáticos possível, evitando que a criança ganhe aversão ao tratamento odontológico. Nesse contexto, a TLBP pode ser utilizada no pósoperatório para diminuir a dor e o desconforto gerados pelos procedimentos. A dosimetria de 1,4 J por ponto com laser de emissão infravermelha de 780 nm, aplicada imediatamente após a cirurgia, 24 h e 48 h após o procedimento, foi sugerida por Machado et al.

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Figura 19.2 Aplicação pontual da TLBP na região de dor relacionada com a erupção dental. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 19.3 Esquema de irradiação para alívio dos sintomas causados pela pericoronarite. Aplicação de 4 J por ponto com laser de emissão vermelha. (Fonte: arquivo pessoal.)

como sendo efetiva após frenectomia e remoção de dente supranumerário7. Os autores reportaram que não foi necessária a utilização de analgésicos ou anti-inflamatórios durante o período pós-operatório. As Figuras 19.4 e 19.5 apresentam caso com indicação de frenectomia (Figura 19.4) e os pontos de aplicação sugeridos para a irradiação da área (Figura19.5).

Nos capítulos iniciais deste livro os mecanismos pelos quais a TLBP pode atuar no alívio da dor e na aceleração da reparação são mais bem explicados. Aqui apresentamos sugestões de uso em odontopediatria, esperando que o odontopediatra possa identificar, ante as diferentes situações clínicas, a vantagem ou não do emprego da TLBP. Entre as diversas aplicações, podemos citar redução da dor pós-exodontias, diminuição de edema e aceleração do reparo gengival, aplicações estas que vêm sendo divulgadas em trabalhos científicos por mais de uma década20-22. Porém sempre devemos observar que o efeito da terapia é dependente do conhecimento da fisiopatologia da condição tratada, bem como dos parâmetros e pontos de irradiação escolhidos.

Por exemplo, no estudo de Aras e Gungormus23 a irradiação extraoral realizada na base de inserção do músculo masseter foi mais efetiva para diminuição do edema e trismo causado pela extração de terceiros molares inferiores do que a irradiação realizada próxima à área operatória, utilizando os mesmos comprimento de onda e dosimetria.

Crianças são bastante suscetíveis ao aparecimento de estomatite aftosa. De fato, a estomatite aftosa recorrente é considerada uma das mais frequentes patologias que acometem a mucosa oral. A aplicação da TLBP com laser de emissão vermelha e 3 J por ponto

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Figura 19.4 Paciente com indicação de frenectomia. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 19.5 Pontos sugeridos de irradiação, que deve ser iniciada logo após a remoção do freio. (Fonte: arquivo pessoal.)

mostrou resultados imediatos no alívio da dor em 75% dos pacientes analisados; a regressão total das lesões ocorreu em quatro dias, enquanto no grupo que recebeu corticoide como tratamento a regressão ocorreu entre cinco e sete dias, período considerado normal para regressão de lesão aftosa24.

Conforme citado anteriormente, a infecção por vírus herpes simples (HSV) tipo 1 é bastante comum em crianças. As infecções orais são representadas por lesões vesiculares e ulcerativas que podem aparecer nas regiões perioral e oral. O tratamento consiste no uso de antirretrovirais tópicos e, em casos mais severos, até seu uso sistêmico pode ser recomendado. Crianças portadoras de HIV apresentam alta frequência no aparecimento desse tipo de patologia25.

A TLBP pode ser uma alternativa extremamente interessante para o gerenciamento dessa condição clínica não somente por produzir alívio da dor e melhorar a cicatrização da região, mas também porque o uso frequente da mesma parece favorecer a resposta do hospedeiro levando a diminuição da recorrência das lesões e de sua severidade e extensão26. Trabalho realizado in vitro com a aplicação de radiação vermelha com apenas 0,8 J aplicado cinco vezes sobre culturas de HSV1 demonstraram potencial de inibição da replicação do vírus27.

Navarro et al. reportam caso de criança de 19 meses com diagnóstico de gengivoestomatite herpética apresentando quadro clínico de febre alta, anorexia e languidez, tendo sido medicada previamente com analgésicos e antipirético. As lesões encontravam-se nas regiões de lábio, ventre lingual e mucosa alveolar 28.

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A terapia consistiu em limpeza das regiões com gaze, instrução de higiene oral pela mãe e aplicação da TLBP com laser de emissão vermelha e energia de 0,3 J por ponto, irradiado por 30 segundos com 10 mW de potência. O tempo total de irradiação foi de 5 minutos divididos por todas as áreas afetadas. Na segunda sessão, que ocorreu três dias após a primeira aplicação, as lesões labiais já haviam regredido e foi reportado que logo após a primeira irradiação a criança aceitou alimentação e permitiu a higienização da área, denotando o alívio da dor que havia experimentado. Uma segunda aplicação da TLBP com os mesmos parâmetros foi realizada e na visita subsequente, que ocorreu uma semana após, a cicatrização das lesões foi completa28.

Inúmeros são os reportes de uso da TLBP para o tratamento do herpes simples29-31 e o assunto é também abordado no Capítulo 10, referente ao uso da TLBP em lesões orais. Para facilitar a aplicação clínica podemos dividir o tratamento em fases, sendo a melhor fase para tratamento a prodrômica, pois muitas vezes se evita o aparecimento das lesões se a área for tratada nesta fase, em que o paciente apresenta apenas vermelhidão e coceira na região. Tanto o comprimento de onda vermelho como infravermelho podem ser utilizados e a dosimetria varia de 2 J a 6 J. Na fase ulcerada, quando existe uma ferida aberta, bem como na fase de crosta, o objetivo é estimular a cicatrização e melhorar a dor. Ambos os comprimentos de onda podem ser utilizados, porém o vermelho pode ser mais indicado por se tratar de uma lesão exposta. O número de aplicações é de até três sessões consecutivas com 24 horas entre elas, e a dosimetria deve ser ajustada de acordo com o tamanho da lesão, mas variando de 0,3 J até 6 J. Obviamente as energias mais baixas devem ser escolhidas quando muitos pontos de irradiação forem realizados para cobrir toda a área e as mais altas para lesões menores. No caso das vesículas é melhor promover a irradiação na borda externa da lesão, uma vez que o aspecto esbranquiçado que elas possuem pode favorecer a reflexão total da radiação, não oferecendo benefícios adicionais. Além disso, essa área é basicamente composta por tecido necrótico que não apresenta células de interesse para a fotobiomodulação. A Figura 19.6 exemplifica os pontos de aplicação sugeridos, sendo executados ao redor das lesões.

Outra condição clínica que afeta tecidos moles é a mucosite oral. Esse tema, devido à sua importância, tem neste livro um capítulo exclusivo (Capítulo 11). Porém é importante ser de conhecimento de todos aqueles que trabalham com crianças que os benefícios da TLBP na mucosite oral são documentados na literatura científica e que esta modalidade de tratamento é bem aceita pelos jovens pacientes, podendo ser um instrumento importante tanto no controle como na prevenção da mucosite em pacientes submetidos a transplante de medula óssea e recebedores de quimioterapia e radioterapia que apresentem como efeito colateral o surgimento da mucosite oral32-35.

Figura 19.6 Lesão herpética primária em criança de 13 meses; proposta de irradiação das bordas da lesão com laser de emissão vermelha e 2 J de energia por ponto. (Fonte: arquivo pessoal.)

TRAUMATOLOGIA O traumatismo na região oral na dentição decídua e mista é bastante frequente e de difíceis resolução e prevenção devido principalmente à faixa etária dos pacientes. Entre o primeiro e segundo ano de vida, quando a criança começa a andar, as lesões por trauma são frequentes devido à falta de coordenação. A maior atividade física e esportiva das crianças as torna mais suscetíveis a acidentes, e a esses fatores ainda podem ser somados acidentes automobilísticos e a maior fragilidade frente à violência36.

O trauma invariavelmente leva a região afetada a um processo inflamatório e reparador na tentativa de corrigir as falhas causadas pela injúria, e esses processos vêm acompanhados de dor e perda ou diminuição da função. Qualquer disfunção na cavidade oral torna-se extremamente debilitante, uma vez que o indivíduo pode apresentar dificuldades na alimentação e na fala. Em pacientes

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pediátricos esses processos tornam-se ainda mais estressantes. Dessa forma, qualquer terapia que vise diminuir a dor, atuar como anti-inflamatório e acelerador da reparação tecidual pode ser de grande interesse na área de traumatologia oral.

No reparo de tecidos moles, a aplicação da TLBP é mais comumente realizada com laser de emissão vermelha e a dosimetria varia de 2 J a 6 J. Quando tratamos de reparo de tecidos moles, podemos estar tratando úlceras traumáticas, como apresentado na Figura 19.7, lesões na região labial provocadas por quedas, como também nas demais áreas de mucosa. A irradiação deve ser realizada por até três dias consecutivos, mas a escolha da modalidade de tratamento deve depender da severidade e das complicações envolvidas no trauma11,15.

Moreira et al. apresentam interessante relato de caso de pacientes portadores de paralisia cerebral com idades de aproximadamente 2 e 5 anos, sujeitos a trauma por reflexos de mordedura inapropriados na região labial. A TLBP foi aplicada com laser de emissão vermelha por dois dias consecutivos com energia de 19 J divididos pela área da lesão. Um período de espera de uma semana foi aguardado e novamente a terapia foi aplicada por mais dois dias consecutivos. Os autores reportam melhora clínica do caso logo após a primeira aplicação e recomendam o uso da TLBP como eficiente no tratamento de lesões traumáticas de tecidos moles em pacientes portadores de sequelas neurológicas37. Resultados semelhantes, também em relato de caso, foram apresentados por Santos et al. utilizando protocolo similar38.

Para a redução do edema labial pode ser utilizado o laser de emissão infravermelha com energias entre 3 J e 6 J, e, de acordo com o reportado, esse tratamento deve levar à diminuição do edema na região afetada em um período de 24 horas11,15.

Poucos estudos estão disponíveis sobre os efeitos clínicos da TLBP no traumatismo dental. Alguns estudos em animais, no entanto, apresentam efeitos promissores nessa área.

Um estudo realizado em cães39 submeteu os animais à avulsão dental total, sendo que os dentes foram mantidos fora do alvéolo dental por cerca de 60 minutos e armazenados em gaze durante este período para simulação da condição mais próxima à realidade clínica. O protocolo de tratamento consistiu em irrigação do alvéolo, curetagem, irradiação do alvéolo com laser de emissão infravermelha (830 nm) com 2,4 J, reimplante dental, colocação de contenção com resina composta e irradiação sobre o elemento reposicionado com a mesma energia e comprimento de onda. Os pontos de irradiação selecionados foram dois pontos apicais, sendo um na vestibular e outro na região palatina, um ponto mesial e outro distal, na altura do terço médio da raiz. As irradiações foram realizadas no ato cirúrgico, 24 h, 48 h e 72 h após o reimplante. Os resultados histológicos demonstraram o tecido conjuntivo mais organizado nos animais irradiados com menor presença de infiltrado inflamatório, áreas de reabsorção óssea e de cemento menos intensas que no controle e neoformação de fibras e matriz de tecido duro. Esses resultados são semelhantes aos achados de Vilela et al., que analisaram o efeito da TLBP no reimplante de dentes de rato nos períodos de 15, 30 e 60 dias pós-cirúrgicos40.

O traumatismo dental é bastante complexo e pode variar em gravidade e intensidade, desde a detecção de ligeira mobilidade até a avulsão dental completa. No caso de detecção de mobilidade dental discreta é proposta a aplicação da TLBP com 1 J a 2 J ao redor do elemento afetado11,15.

Em caso apresentado de paciente portador de aparelho ortodôntico com luxação extrusiva dos dois incisivos laterais superiores, Gorur et al. reportam que o paciente se apresentou à clínica com edema labial, alta mobilidade por deslocamento nos incisivos laterais superiores de mais de 2 mm e sensibilidade à percussão41. Os incisivos centrais não apresentavam deslocamento, porém tinham mobilidade e sensibilidade à percussão. O aparato ortodôntico havia sido arrancado com o trauma, e ao exame radiográfico não se observou fratura dental e tampouco óssea. Os dentes não responderam aos testes elétrico e térmico de vitalidade pulpar. Os elemen-

Figura 19.7 Irradiação de úlcera traumática em paciente portador de aparelho ortodôntico. A irradiação deve ser realizada sobre a lesão de forma pontual. (Fonte: arquivo pessoal.)

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tos dentais haviam sido reposicionados logo após o trauma, e, depois de sutura labial e limpeza da região, os dentes anteriores foram imobilizados de canino à canino com uso de resina composta. O paciente foi medicado com antibióticos e optou-se por utilizar a TLBP. Aplicou-se a energia de 2,5 J com laser de emissão vermelha (655 nm) em pontos desde a região apical até a região cervical da raiz dos elementos afetados. No total foram utilizadas 25 sessões de irradiação, sendo seis consecutivas, nove com um dia de intervalo entre elas, seguidas de quinze dias de descanso quando foram realizadas mais dez sessões consecutivas de irradiação. A contenção de resina composta foi removida na terceira semana, quando se notou diminuição no grau de mobilidade dental. O resultado obtido foi resposta positiva dos testes de vitalidade pulpar ao final das irradiações, nenhuma alteração na coloração dental, ausência de dor e nenhum sinal de reabsorção óssea ou radicular foi observado. Após seis meses, o tratamento ortodôntico foi reiniciado e o acompanhamento radiográfico foi feito por dois anos, indicando completa recuperação41.

Em outro relato de caso clínico, uma paciente de 10 anos sofreu avulsão parcial do incisivo central superior esquerdo e, após avaliação clínica e radiográfica, o dente foi cuidadosamente reposicionado, realizada a contenção e a TLBP foi realizada com um laser de emissão vermelha (660 nm) sobre as áreas palatina e vestibular da raiz traumatizada, por 1 minuto, energia de 4 J. A irradiação foi repetida três e sete dias após o trauma, com os mesmos protocolos. Após 23 meses, o dente permaneceu vitalizado e assintomático, tanto na avaliação clínica quanto na radiográfica42.

Normalmente os incisivos centrais são os dentes mais afetados por trauma e nem sempre os mesmos apresentam ápice formado no momento da agressão. A terapia que será proposta ao paciente deve depender do tipo de trauma detectado, da severidade, da idade do paciente e do estágio de desenvolvimento do elemento dental.

Dentes permanentes imaturos sem formação completa da raiz dental podem, devido ao trauma, apresentar fratura coronária sem (Figura 19.8) ou com exposição do tecido pulpar. Segundo demonstra recente revisão da conduta clínica para estes casos há grande tendência e interesse por parte dos dentistas em instituir terapias endodônticas regenerativas. Entre elas podem ser citados capeamento pulpar direto, revascularização, apicificação (quando a condição pulpar é inviável) e apicigênese (quando há condição pulpar viável).

Novamente encontramos falta de estudos clínicos, porém, em estudo realizado em animais, obtiveram-se bons resultados no desenvolvimento da raiz de dentes de roedores43. Os resultados demonstraram não somente maior desenvolvimento da raiz dental, como também maior ocorrência na formação de cemento secundário. A irradiação foi feita com laser de emissão infravermelha (808 nm) com 2 J de energia aplicados sobre o terço médio da raiz dental. As aplicações foram repetidas a cada 48 h em três ou cinco sessões, sendo que os autores não encontraram diferenças estatísticas significativas entre os números de sessões.

Para tornar a apicigênese viável, deve-se proceder ao capeamento pulpar direto. Em estudo sobre o efeito da radiação com diferentes comprimentos de onda, Dimitrov et al. reportam que o laser de emissão infravermelha é o mais adequado para estimular a proliferação de células pulpares, enquanto o laser de emissão vermelha parece promover diferenciação celular44.

Segundo estudo, a irradiação pode promover estímulo de células da polpa dental, gerando aumento da calcificação na superfície do remanescente pulpar, e, pelos resultados obtidos, a utilização da TLBP é indicada nos casos de pulpotomia de dentes vitais45. A irradiação com energia de 1 J a 2 J como tratamento adicional em capeamento pulpar pode otimizar os resultados clínicos, sendo que, se as irradiações forem repetidas a cada três ou quatro dias por até três vezes, podem-se obter bons resultados15,46.

Apesar de ser notória a falta de estudos clínicos controlados em casos de trauma dental, as poucas opções terapêuticas disponíveis atualmente para melhora clínica dos pacientes, aliada aos resultados encorajadores apresentados pela TLBP em diferentes tipos de estudos, estimulam o uso dessa terapia como coadjuvante no manejo de pacientes que sofreram algum tipo de trauma na região

Figura 19.8 Traumatismo dental na região anterior superior com fratura de incisivo central sem exposição pulpar. O esquema aponta para os pontos de irradiação preconizados. (Fonte: arquivo pessoal.)

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bucal. Nota-se que, somados a esses fatores, a ausência de efeitos colaterais reportados nesses casos, aliada à boa aceitação da terapia, torna sua indicação mais atrativa.

TECIDOS DUROS A prevenção da doença cárie é uma das metas fundamentais da odontopediatria. Neste contexto a aplicação da TLBP é bastante controversa.

Os lasers de alta potência têm sido estudados para prevenção da cárie dental há algum tempo e seus benefícios estão associados, na maior parte dos casos, à modificação da estrutura cristalina do esmalte promovida pelo derretimento e pela recristalização da superfície dental mediante aquecimento47.

Estudos utilizando a TLBP para prevenção da cárie dental são publicados em sua grande maioria por pesquisadores de Cuba e da Rússia48-51. Os resultados reportados mostram que irradiações de somente 90 segundos com laser de emissão vermelha (630 nm) alteram a solubilidade de Ca e P na superfície do esmalte dental50. Já a combinação de TLBP e flúor é recomendada por outros autores para a diminuição da ocorrência de cáries em crianças de 2 a 7 anos50-51. Segundo estudo realizado em Cuba comparando-se molares irradiados que receberam aplicação tópica de flúor e somente a aplicação tópica de flúor, tem-se uma redução de 18% a mais na incidência de cárie de crianças consideradas não suscetíveis e de 29% em crianças suscetíveis51. Esses resultados seriam alcançados com a utilização de energia de 6 J. Nakasone realizou trabalho aplicando essa dosimetria (laser de emissão vermelha com 6 J) para observar, por meio de biópsia ácida do esmalte, a incorporação de flúor no esmalte dental de voluntários. No grupo em que a TLBP foi aplicada previamente à aplicação tópica de flúor, a autora observou um aumento de 57% na incorporação de flúor, porém esse resultado não apresentou diferença estatística significativa em relação aos demais grupos que utilizaram flúor52. Estudo realizado em dentes de rato utilizando dosimetria semelhante (mesmo comprimento de onda, 5 J de energia) também observou diminuição na profundidade de cárie em animais que utilizaram laser seguido do flúor tópico, porém novamente as diferenças não foram significativas. A redução das lesões de cárie com uso de flúor e flúor mais laser foi de 40% em relação ao controle e de 70% no grupo que utilizou primeiro o laser e depois o flúor53.

Sant’Anna et al. publicaram uma série de três estudos utilizando laser de emissão infravermelha (810 nm), dois deles com energia de 9 J54,55 e um com energia de 2,7 J56 associados à pasta fotoabsorvedora à base de indocianina verde, observando o efeito da associação do corante com o laser e corante mais laser mais flúor em esmalte de dentes decíduos. Os autores reportam que a combinação pode ter efeito na fase orgânica do esmalte dental e que algum benefício pode ser derivado desta terapia.

Conforme podemos observar, alguns dados interessantes podem ser encontrados nessa área. Quanto ao comprimento de onda mais adequado, é difícil precisar, pois, de acordo com Vlacic et al.57, comprimentos de onda que variam do visível ao infravermelho (532 nm, 633 nm, 670 nm, 830 nm e 1064 nm), associados à aplicação de flúor neutro gel (12300 ppm), são eficientes para a associação laser e flúor se mostrar mais efetiva que a aplicação somente de flúor.

Ainda na área de prevenção, de-Melo et al. demonstraram que a irradiação da dentina com 808 nm (infravermelho) e cerca de 6 J de energia promove aumento da resistência da dentina a erosão, prevenindo a desmineralização sem causar efeitos colaterais58.

Figura 19.9 Irradiação realizada dentro do preparo cavitário, após remoção do tecido cariado, com a finalidade de promover ação anti-inflamatória e reparadora. (Fonte: arquivo pessoal.)

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

Uma vez que o paciente apresenta o processo de cárie já instalado, a TLBP pode funcionar como agente anti-inflamatório póspreparo cavitário e promotor da formação de dentina reacional58,60. A aplicação deve ser realizada conforme o esquema apresentado na Figura 19.9, sendo utilizado o laser de emissão vermelha com a energia de 2 J. A ação analgésica imediata em tecidos moles é apresentada por alguns autores que sugerem o uso da TLBP antes da punção anestésica, a fim de promover aumento do limiar de dor local, provocando, assim, menos dor durante o procedimento anestésico15,16. A energia recomendada é de 2 J a 4 J aplicados com laser de emissão vermelha ou infravermelha.

A ação analgésica sobre o elemento dental para realização de preparo cavitário também tem sido divulgada por alguns autores15,61,62.

O tratamento consiste em irradiar a junção esmalte/cemento e a região apical do dente a ser tratado com energia entre 4 J e 6 J, como mostram as Figuras 19.10 e 19.11. Essa irradiação pode ainda ser realizada mesmo após o procedimento anestésico convencional no caso de dificuldade por parte do paciente de apresentar analgesia.

Figura 19.10 Irradiação com energia de 4 J a 6 J em dois pontos distintos: junção esmalte/cemento e região apical com finalidade de promover analgesia antes do preparo cavitário. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 19.11 Os molares decíduos devem ser irradiados nas regiões mesial e distal, tanto por vestibular, quanto por lingual, com energia entre 4 J e 6 J para promover efeito analgésico. (Fonte: arquivo pessoal.)

Capítulo 19 – Terapia Laser de Baixa Potência na Odontopediatria

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Nos casos em que o preparo cavitário leva à exposição pulpar, conforme descrito anteriormente, a energia de 1 J a 2 J pode ser aplicada como coadjuvante no procedimento de pulpotomia convencional15,45,46.

Uma aplicação nada convencional em odontologia, mas que, segundo alguns autores, pode beneficiar pacientes principalmente pediátricos, é o controle do reflexo de vômito. Pacientes com ânsia de vômito forte o suficiente para impedir a radiografia intraoral ou qualquer procedimento foram tratados com sucesso com TLBP com laser de emissão vermelha (60 mW) colocado sobre o ponto P6 (ponto de acupuntura) por 1 minuto, com energia aproximada de 4 J. O ponto P6 (Figura 19.12) está localizado na superfície inferior do pulso a 1 cm de profundidade e aproximadamente 2,5 cm de distância da prega do punho, sobre a largura da falange distal do polegar61,63.

Conforme podemos observar, por todo o capítulo existem diversas aplicações para a TLBP na odontopediatria. Infelizmente, poucas delas são terapias absolutamente estabelecidas, até pela falta de estudos clínicos controlados. Como muito bem exposto por Caprioglio et al.64 em revisão sobre o uso de lasers em odontopediatria, essa é uma área que necessita de inúmeras pesquisas pela falta de protocolos bem estruturados, porém, uma vez que essa terapia promove a diminuição do uso de analgésicos, anti-inflamatórios e promove reparação, vale a pena investir nesta área.

Devido à grande quantidade de informações apresentada neste capítulo, as aplicações aqui exibidas estão resumidas na Tabela 19.2.

Figura 19.12 Ponto de acupuntura P6. Sua irradiação é preconizada para o controle do reflexo de vômito. (Fonte: arquivo pessoal.)

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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

Tabela 19.2 Indicações apresentadas da TLBP na odontopediatria Condição clínica Energia

Comprimento de onda Número de aplicações

Método de aplicação

Candidose oral

3J

V

Língua geográfica

2J

V

Erupção dental

4Ja6J

V/IV

Pontual, cobrindo toda a lesão após limpeza com gaze Pontual, cobrindo toda a lesão após limpeza com gaze Sobre a área inflamada/edemaciada

Pericoronarite

4Ja6J

V

Pós-operatório

1,4 J a 2 J

V

Estomatite aftosa

2Ja3J

V

Herpes simples

0,3 J a 6 J

V/IV

(número de pontos) 2Ja6J

V

Reparo de tecido mole por trauma

Edema por trauma 3 J a 6 J

IV

Auxiliar na apicificação Avulsão dental

2Ja4J

V/IV

2,5 J a 4 J

V/IV

1Ja2J

V

Auxiliar na apicigênese

Prevenção de cárie 5 J a 6 J dental Analgesia de 2Ja4J tecido mole Analgesia de 4Ja6J tecido duro Controle do reflexo de vômito

4J

V/IV V/IV V/IV

V

De acordo com melhora dos sintomas De acordo com melhora dos sintomas De acordo com melhora dos sintomas De acordo com melhora dos sintomas Imediato, 24 h e 48 h após De acordo com a sintomatologia Três aplicações consecutivas com 24 h de intervalo Sintomático, mas em geral pelo menos 3 com intervalo de 24 h a 48 h Sintomático, mas em geral pelo menos 3 com intervalo de 24 h a 48 h 3 a 5 aplicações com intervalo mínimo de 48 h Mínimo 4 aplicações, sendo sugeridas até 25 com intervalos Logo após a pulpotomia repetida até 3 vezes com intervalos de 3 a 4 dias

Pontual, cobrindo a área inflamada/ edemaciada Sobre a ferida cirúrgica com aplicação pontual Sobre a úlcera Cobrindo toda a área da lesão e irradiando as bordas de áreas que apresentem crostras esbranquiçadas Pontual, cobrindo toda a área traumatizada Pontual, cobrindo a área traumatizada e sua periferia Aplicar sobre o terço médio da raiz Pontual desde o terço apical até a junção amelocementária

Aplicar imediatamente sobre o remanescente pulpar. Nas demais aplicações, irradiar o terço médio da raiz Aplicação única antes do Aplicar pontual no esmalte na uso de agentes fluoretados região central da coroa dental Aplicação única Secar a área e aplicar pontualmente no local de inserção da agulha Aplicação única Aplicar na região apical e ao longo do eixo da raiz; em molares aplicar um ponto mesial e um distal.

1 aplicação Utilizar ponto de acupuntura P6

V = vermelho; IV = infravermelho.

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