Or33cap05r by vellini nanda

Fundamentos en

Ortodoncia Diagn贸stico y tratamiento Robert N. Staley NeN T. Reske

AMOLCA

Análisis Radiográfico Estudio de Radiografías Periapicales Las radiografías periapicales nos dan una valiosa información acerca de las caries, condición per i o d o n t a l , patología periapical, f o r m a de las raíces, tamaño de los dientes, posición de los dientes i m pactados, y la ubicación espacial de los dientes no erupcionados. Las mediciones de los anchos m e siodistales de las imágenes periapicales de p r e m o lares y caninos superiores no erupcionados, son esenciales para predecir el tamaño de los dientes en los Análisis de H i x o n - O l d f a t h e r y de Iowa. U n a Inspección de radiografías periapicales en u n paciente c o n dentición m i x t a temprana se ilustra en la Figura 5.1. Estas radiografías dan unas imágenes precisas de las raíces que sirven de base para evaluar la reabsorción radicular antes y después del t r a t a m i e n t o . En las radiografías antes del tratam i e n t o también se puede observar la presencia de reabsorción radicular. Se recomienda t o m a r las radiografías periapicales c o n una técnica de cono paralelo de 16 pulgadas o de ángulo recto. D u r a n t e el t r a t a m i e n t o , las radiografías periapicales se u t i l i z a n para m o n i t o r e a r la posición y m o v i m i e n t o s de los dientes no erupcionados y del c r e c i m i e n t o de las raíces de los dientes en f o r m a -

Essential

of Orhtodontics:

Diagnosis

and

Treatment

ción. A l final de u n t r a t a m i e n t o activo, estas radiografías pueden servir para evaluar la presencia y el efecto de la reabsorción radicular.

Radiografías Panorámicas La radiografía panorámica nos da una visión c o m pleta de los dientes y del hueso de soporte ( W h i t e y Pharoah 2004). Se puede d e t e r m i n a r la etapa de desarrollo de los dientes no erupcionados y la edad dental de los pacientes, al evaluar el desarrollo de las raíces de diversos dientes. Se pueden observar las formas de los cóndilos del hueso mandibular, y n o t a r las asimetrías que se relacionan con los síntomas de los pacientes. El visualizar la relación de los terceros molares no erupcionados con los segundos molares y las estructuras que los rodean, nos ayuda a t o m a r decisiones en el plan de tratam i e n t o para estos dientes. Varias radiografías panorámicas nos ilustran las diferentes etapas de desarrollo en el crecimiento de los dientes, anquilosis, ausencia congénita de los dientes, y los dientes impactados, en las Figuras 5.2 hasta la 5.12. La Figura 5.2 nos muestra la dentición t e m p o r a l y t o d o el desarrollo de los dientes permanentes no erupcionados, excepto para el tercer molar. La dentición m i x t a temprana se muestra en la Figura 5.3. En este estado de desarrollo, los incisivos permanentes y los primeros molares han erupcionado. En la dentición m i x t a tardía, al menos u n o de los caninos o premolares permanentes han erupcionado. La Figura 5.4 nos muestra u n paciente c o n los incisivos permanentes, caninos, p r i meros premolares, y p r i m e r o s molares ya erupcio57

Figura 5.1. Observación de las imágenes digitales en una dentición mixta temprana. Las flechas apuntan las imágenes de los dientes medidos para el método de predicción de Hixon-Oldfather revisado y de lowa, del tamaño de los dientes.

Análisis

Radiográfico

nados. Los gérmenes de los terceros molares son visibles en esta etapa del desarrollo. Los dientes de una paciente femenina adulta se muestran en la Figura 5.5. Todos los dientes permanentes están en oclusión incluyendo a los terceros molares.

Figura 5.4. Panorámica de dentición mixta tardía. (Cortesía del Dr. Harold Bigelow).

Figura 5.5. Panorámica de dentición de adulto incluyendo terceros molares. (Cortesía del Dr. Harold Bigelow).

Figura 5.6. Panorámica mostrando diente anquilosado T y la inclinación del diente # 30 que ha prevenido la erupción del diente # 2 9 .

La Figura 5.6 nos muestra la radiografía panorámica de u n paciente con dentición m i x t a temprana, y que presenta el segundo molar t e m p o r a l derecho inferior anquilosado. El molar anquilosado se hundió por debajo de los dientes normales en cada lado de estos, a medida que el crecimiento del hueso alveolar coloca los dientes normales fuera de una posición vertical. Por lo p r o n t o u n odontólogo i n f a n t i l v i o al paciente, el p r i m e r molar derecho permanente se inclinó sobre la superficie oclusal del m o l a r t e m p o r a l anquilosado. El segundo prem o l a r permanente derecho está impactado debajo del molar t e m p o r a l anquilosado. La Figura 5.7 es una radiografía panorámica de u n paciente masc u l i n o con dentición m i x t a temprana donde los segundos premolares en desarrollo son desplazados hacia mesial de sus segundos molares temporales. También todos sus molares erupcionados temporales y permanentes son prismáticos o taurodónticos. En los dientes taurodónticos, la cámara pulpar está elongada y la distancia entre la bifurcación de las raíces y la unión cemento-esmalte es mayor de lo n o r m a l (Kovacs 1971). Las distancias normales en el lado mesial de los p r i m e r o s molares permanentes son de 4.8 ± 0.76 m m . La distancia en esta radiografía panorámica para los p r i m e r o s molares está cerca de 9 m m , sin corregir la elongación. La Figura 5.8 muestra la radiografía panorámica de u n paciente que tiene ausencia congénita de tres segundos premolares, uno superior y dos inferiores. Las flechas apuntan hacia los segundos molares temporales retenidos y anquilosados y que están asociados con los premolares ausentes. La Figura 5.9 nos muestra la radiografía panorámica de u n paciente con dentición m i x t a temprana que perdió u n segundo m o l a r t e m p o r a l derecho. Después de la pérdida del diente, el p r i m e r molar permanente derecho se inclinó mesialmente dentro del espacio a n t e r i o r m e n t e ocupado por el segundo molar t e m poral perdido y está bloqueando la erupción del segundo premolar superior derecho. La Figura 5.10 nos ilustra la pérdida prematura del segundo m o l a r t e m p o r a l inferior izquierdo, en u n paciente con dentición m i x t a tardía. La pérdida

(Cortesía de la Dra. Cynthia Christensen.) Figura 5.10. Panorámica de un paciente con perdida dental K prematuramente, lo que permitió la migración mesial del primer molar inferior izquierdo que impactó al segundo premolar inferior izquierdo.

Figura 5.8. Panorámica de un paciente con ausencia congénita del segundo premolar superior derecho y los dos segundos premolares inferiores. Los segundos molares temporales están retenidos y anquilosados [flechas). (Cortesía de la Dra.Theresa Juhlin.)

9 5.11. Panorámica de un paciente con ambos caninos superiores impactados en el lado palatino de la arcada. Los caninos superiores temporales están retenidos,

F i

u r a

Análisis Radiográfico

del molar t e m p o r a l permitió que el p r i m e r m o l a r inferior i z q u i e r d o permanente se inclinara mesialmente, ocasionando la impactación del segundo premolar i n f e r i o r i z q u i e r d o permanente. Se muestra en la Figura 5.11 u n paciente adulto con ambos caninos superiores impactados en el lado palatino de la arcada. Debe notarse que los caninos t e m p o rales están retenidos en boca. La Figura 5.12 ilustra a u n paciente con dentición m i x t a presentando un diente s u p e r n u m e r a r i o llamado mesiodens u b i cado entre los incisivos centrales superiores. O b serve la rotación de 90 grados del incisivo central superior i z q u i e r d o y el diastema entre los incisivos centrales.

Radiografías Oclusales Las radiografías oclusales, superior e inferior, p r o veen una información c o m p l e m e n t a r i a de gran utilidad para ubicar la posición de los dientes i m pactados, especialmente de caninos y premolares ( W h i t e y A p r o a 2004). Una radiografía oclusal superior se t o m a antes del t r a t a m i e n t o para ver la referencia de la sutura media palatina cuando se use un expansor m a x i l a r de acción rápida c o m o tratamiento. La radiografía puede repetirse durante la

Figura 5.13. Vista de dos caninos impactados y segundos premolares reabsorción del supernumerario localizado en la línea media palatina [flecha).

expansión de la arcada para observar si la sutura media palatina se ha abierto y en qué medida lo ha hecho. La Figura 5.13 es una vista oclusal del paciente que se ha ilustrado en la Figura 5.11. Los caninos están hacia delante en el paladar, cercanos a las raíces de los incisivos permanentes. Observe la imagen de u n supernumerario en el medio del paladar entre los caninos. El diente supernumerario es u n mesiodens que se está reabsorbiendo, u n destino común para muchos de estos dientes. La Figura 5.14 nos muestra los segundos premolares superiores impactados en u n paciente adolescente. Los dientes están e r u p c i o n a n d o por delante de la línea media de la sutura palatina. La Figura 5.15 nos ilustra la apertura de la sutura media palatina de u n paciente adolescente tratado con u n expansor superior de acción rápida. Observe la apertura en f o r m a de V de la sutura maxilar y el diastema creado por el aparato. La Figura 5.16 nos muestra una radiografía oclusal inferior de u n paciente con t r a t a m i e n t o ortodóncico que tiene disostosis cleidocraneal. Observe la presencia de varios dientes supernumerarios y el canino inferior izquierdo permanente severamente impactado. El canino i m pactado se localizó en el lado labial del alveolo y fue traído d e n t r o de la arcada por medio del tratam i e n t o ortodóncico.

Fundamentos

en Ortodoncia:

Diagnóstico

Tratamiento

m •

J9BHH

Figura 5.15. Vista de la sutura media palatina abierta por expansor palatino de acción rápida.

Figura 5.16. Vista del arco mandibular de un paciente con dientes supernumerarios y canino inferior izquierdo impactado (flecha).

Radiografía con Haz en Cono Se m o s t r a r o n radiografías tomadas c o n haz en cono de u n paciente que tenía segundos p r e m o lares inferiores e c t ó p i c o s y u n diente s u p e r n u m e rario superior. Una radiografía p a n o r á m i c a c o n vencional mostró los dientes e c t ó p i c o s a través de sus ejes l o n g i t u d i n a l e s , sin m o s t r a r dónde se localizaban las coronas y cuán largas han crecido las raíces. El diente s u p e r n u m e r a r i o se localizó en el lado derecho del paladar al lado del canino y los premolares. La Figura 5.17 es una sección c o r o -

Figura 5.17. Vista coronal (tomografía con haz de cono computarizada) de los segundos premolares inferiores y de diente supernumerario.

Figura 5.18. Vista lateral, lingual del segundo premolar inferior izquierdo (tomografía computarizada con haz de cono).

nal a través de los segundos premolares que nos da una visión excelente de los segundos p r e m o l a res inferiores y el s u p e r n u m e r a r i o en el lado derecho del paladar. La Figura 5.18 es una vista sagital del lado i z q u i e r d o del m a x i l a r i n f e r i o r que ilustra el desarrollo del segundo p r e m o l a r i z q u i e r d o inferior. La Figura 5.19 es una vista l i n g u a l volumétrica del segundo p r e m o l a r derecho inferior. La Figura 5.20 es una vista l i n g u a l volumétrica del seg u n d o p r e m o l a r i n f e r i o r i z q u i e r d o . La Figura 5.21 muestra una vista l i n g u a l volumétrica excelente del diente s u p e r n u m e r a r i o .

Figura 5.19. Vista lingual volumĂŠtrica del segundo premolar derecho inferior (tomografĂa computarizada con haz de cono).

Fundamentos

en Ortodoncia:

Diagnóstico

Tratamiento

Figura 5.21. Vista lingual palatina volumétrica de diente supernumerario en la zona del canino superior derecho (tomografía computarizada con haz de cono).

Radiografias Cefalométricas Laterales La radiografía cefalométrica lateral es tomada p o r un aparato que crea una posición fija estandarizada, en el paciente, en la fuente radiográfica, y la película, de manera que las futuras radiografías del paciente tomadas con el m i s m o aparato puedan superponerse para estudiar los efectos del c r e c i m i e n to y el tratamiento ortodóncico de una manera más exacta (Athanasiou 1995). La fuente de rayos X se coloca a 5 pies (1.52 m ) a la m i t a d de la cabeza del paciente para reducir los alargamientos de las estructuras de la cabeza. La película se coloca lo más cercano posible a la cabeza del paciente, sin dejar de ajustaría a las cabezas más grandes, para r e d u cir la elongación de la imagen. La elongación de las estructuras anatómicas varía aproximadamente de un 10% a u n 14% dependiendo de las distancias escogidas en cada aparato de cefalometría. Se sostiene la cabeza f i r m e m e n t e en u n aparato que orienta el plano de Frankfort paralelamente al piso. Esto se completa colocando los dispositivos para los oídos d e n t r o del orificio auditivo externo en posición orbital, que se localiza en el borde inferior de las órbitas a una parte estandarizada

del cabezal. El rayo X central pasa a través del dispositivo de los oídos derecho e izquierdo, las imágenes deben estar superpuestas con la mayor exact i t u d posible en el cefalograma. Las estructuras faciales bilaterales que-están a la derecha e izquierda del plano m e d i o sagital no estarán perfectamente superpuestas. El p u n t o focal es u n área no u n p u n t o , desde el cual la dosis de radiación (roentgen) es e m i t i d a . Debido a que los rayos X p r o v i e n e n de u n área, u n efecto de p e n u m b r a d i f u m i n a las imágenes de las estructuras anatómicas. El efecto p e n u m b r a aumenta cuando a m e d i d a que el p u n t o focal se hace más largo. El efecto p e n u m b r a también a u m e n ta a m e d i d a que la fuente de radiación se aleja del sujeto y cuando el sujeto se aleja de la placa de radiografía. U n c o l i m a d o r de luz blanca es una variable que p e r m i t e al técnico el rayo radiográfico en el área de la cara. La cinta de la película contiene una rejilla que absorbe las radiaciones secundarias y p o r lo tanto reduce otras causas del aspecto d i f u m i n a d o . Pantallas intensificadoras entre la cinta de la película p e r m i t e n r e d u c i r la exposición a la radiación. El paciente debe usar u n p r o t e c t o r de plom o para proteger el cuerpo de la radiación.

Análisis Radiográfico

Referencias Anatómicas Para interpretar una radiografía cefalométrica se requiere conocimiento de las estructuras craneofaciales. Las estructuras que comúnmente se observan en una cefalometría lateral se ilustran en la Figura 5.22. Las estructuras esqueléticas se reconocen con mayor frecuencia en niños y adolescentes con respecto a los adultos, debido a que la densidad de las estructuras óseas en los adultos puede oscurecer los detalles. Durante el crecimiento las estructuras tales como el proceso mastoideo y los senos frontales cambian. En el cefalograma se deben visualizar tejidos blandos que f o r m a n parte del análisis, como la pared faríngea, tejidos adenoideos, lengua, nariz, y tegumentos faciales.

Referencias Cefalométricas En 1940 los ortodoncistas c o m e n z a r o n a utilizar cefalogramas de r u t i n a c o m o una h e r r a m i e n t a i m portante de diagnóstico. Los clínicos usan referen-

cias cefalométricas que son relevantes en el diagnóstico ( D o w n s 1948; Reidel 1948; Steiner 1953; •Tweed 1962). Las referencias en u n cefalograma lateral aparecen en dos dimensiones y representan estructuras que se localizan en tres dimensiones del plano espacial (Fig. 5.23). Las relaciones anteroposteriores (AP) de interés son (1) las relaciones de los maxilares superior e inferior con la base craneal anterior, y del u n o con el o t r o , (2) la relación del incisivo central superior con la base craneal anterior, y (3) la relación del incisivo central inferior con la mandíbula y el plano de Frankfort. Las relaciones verticales de interés son (1) la relación del borde i n f e r i o r de la mandíbula con la base craneal anterior y el plano de Frankfort y (2) l o n g i t u d anterior de la cara desde nasión a la base de la nariz, de la base de la nariz a la parte inferior del hueso del mentón. Análisis más avanzados incluyen n u merosas mediciones adicionales, incluyendo aquellas del tejido blando en el perfil. La mayoría de las referencias se localizan en las estructuras anatómicas, pero dos que son importantes son la excepción: (1) sella (S) que está en el medio del

Fundamentos

en Ortodoncia:

Diagnóstico

Tratamiento

hueso que contornea la fosa pituitaria y (2) el porion que se localiza en el punto más superior del dispositivo ubicado en el oído. Algunos puntos son más fáciles y confiables para localizar que otros (Baumrind y Frantz 1971 a, 1971 b). Por ejemplo, el nasión es relativamente más fácil de localizar comparado con la espina nasal posterior. La localización de u n punto puede ser más fácil en u n plano espacial que en otro. La posición vertical de la espina nasal posterior es más fácil de localizar que en su posición AP. En las caras simétricas, las estructuras faciales del lado izquierdo, incluyendo los dientes, son superiores y posteriores a las estructuras del lado derecho. Los p r i m e r o s molares permanentes del lado izquierdo son usualmente trazados. Las imágenes de los lados derecho e izquierdo de la mandíbula son bisecadas y trazados c o m o una línea en bisección. El o r b i t a r i o ubicado en el borde inferior de la órbita se localiza en m e d i o de las imágenes de las órbitas derecha e izquierda. Se traza el incisivo central superior más anterior y el incisivo central inferior.

Localización de Puntos en la Cefalometría Los siguientes puntos que describiremos a c o n t i nuación están ilustrados en la Figura 5.23 (Athanasiou 1995; K r o g m a n y Sassouni 1957). Sella (S) se localiza en el centro del c o n t o r n o de la fosa p i t u i t a r i a . Localizar el p u n t o , antes de trazar la sombra del proceso clinoides anterior y posterior, y el piso de la fosa que rodea la glándula p i t u i taria, es más seguro que localizar el p u n t o después de trazar la silla turca. N a s i o n (Na) se localiza en el p u n t o más inferior y anterior del hueso f r o n t a l adyacente a la sutura frontonasal. De nuevo la localización del p u n t o debe preceder al trazado de los bordes óseos. O r b i t a r i o (Or) se localiza en el p u n t o más i n ferior del borde del hueso de la órbita. Cuando ambos bordes derecho e izquierdo son visibles, el p u n t o o r b i t a r i o se localiza en la bisección de los contornos de las dos órbitas. En algunos sujetos, el p u n t o o r b i t a r i o es difícil de localizar.

Análisis Radiográfico

E N A se localiza en la punta de la espina nasal anterior. F i s u r a Pterigomaxilar (Ptm) se localiza en el punto de la base de la fisura donde coinciden las paredes anterior y posterior. Punto A se localiza en la parte más posterior de la sombra anterior del maxilar, cerca del ápice de la raíz del incisivo central superior. Punto B se localiza en el p u n t o más posterior de la sombra en el borde anterior de la mandíbula, cercano al ápice de la raíz del incisivo central. Pogonion (Pog) se localiza en el p u n t o más anterior en la sombra del mentón. M e n t ó n (Me) se localiza en el p u n t o más inferior de la sombra del mentón. P o r i o n (Po) se localiza en el p u n t o m e d i o del contorno superior del canal auditivo externo. La porción de la máquina se localiza en el p u n t o más superior de la sombra del dispositivo d e n t r o del canal auditivo. El p o r i o n puede ser difícil de localizar en cefalogramas de baja exposición, donde no se puede ver el canal auditivo externo n i el p o r i o n de la máquina.

Me Figura 5.24. Planos cefalométricos.

A r t i c u l a r e ( A r ) es el p u n t o de intersección entre la sombra del borde inferior en el proceso cigomático del hueso t e m p o r a l y el borde posterior de la rama mandibular.

Planos Cefalométricos Para definir u n plano se requieren tres puntos; sin embargo, los planos cefalométricos ilustrados en la Figura 5.24 son líneas que conectan dos puntos en una superficie b i d i m e n s i o n a l . El plano h o r i z o n t a l de F r a n k f o r t es una línea que pasa a través de p o r i o n y el o r b i t a r i o . El extravío del dispositivo i n t r a a u r i c u l a r en el t i e m p o de exposición traerá c o m o consecuencia la localización inexacta del p o r i o n . La ubicación de los dispositivos intraauriculares es esencial para obtener un plano de F r a n k f o r t en correcta posición. E n el trazado c e f a l o m é t r i c o , el plano de F r a n k f o r t debe estar paralelo por a r r i b a y por debajo de los bordes de la l á m i n a de trazado. El plano sella-nasión es una línea h o r i z o n t a l que pasa a través de los puntos sella y Nasión. Todas las mediciones usadas en este plano son afectadas p o r su inclinación en relación al plano de

Frankfort. El plano sella-nasión está usualmente orientado de 6 a 8 grados al plano h o r i z o n t a l de Frankfort. A medida que el plano sella-nasión se hace más paralelo al plano de Frankfort, las m e d i das angulares a las líneas verticales que van desde nasión a los maxilares superior e inferior se hacen más largos. A medida que el plano sella-nasión se inclina más hacia arriba respecto al área del nasión, las medidas angulares a las líneas verticales desde nasión a los maxilares superior e inferior se hacen más cortas. El plano facial es una línea que pasa a través de nasión y p o g o n i o n . El plano m a n d i b u l a r es una línea que pasa a través del mentón y la tangente a la porción poster i o r del borde inferior de la mandíbula, justo d o n de sube hacia el borde posterior de la rama. El plano m a n d i b u l a r estará correctamente posicionado cuando el paciente tiene su máximo contacto oclusal en oclusión céntrica durante su exposición a la radiación.

Fundamentos

en Ortodoncia:

Diagnóstico

Tratamiento

El plano de la r a m a es una tangente para el p r o m e d i o inferior, está en la superficie posterior de la rama y pasa a través del articulare.

Ángulos Cefalométricos y sus Distancias El análisis cefalométrico se divide entre los componentes esqueléticos y componentes dentales. Las mediciones esqueléticas están relacionadas al maxilar superior y la mandíbula con respecto al cráneo. Las mediciones dentales relacionan a los incisivos superiores e inferiores los unos con los otros, los incisivos superiores a la base del cráneo, a los incisivos inferiores con el cráneo y al borde inferior de la mandíbula. El análisis del perfil en los tejidos blandos está disponible y es ampliamente utilizado en el diagnóstico ortodóncico, pero no será discutido en este libro.

Ángulo S-N-A Ángulo A-N-B

Po Ángulo F a c i a l - ^

•NC

/ B ( Pg Figura 5.25 Ángulos esqueléticos que relacionan al maxilar superior e inferior con el cráneo.

Ángulos Esqueléticos y sus distancias En la Figura 5.25 se ilustran cinco ángulos. Los ángulos del plano m a n d i b u l a r se muestran en la Figura 5.26. Sella-nasión-pogonion (SNPog) este ángulo describe la posición A P del mentón en relación c o n la base craneal anterior. S e l l a - n a s i ó n - p u n t o A (SNA) este ángulo describe la posición A P del maxilar superior en relación a la base craneal anterior. S e l l a - n a s i ó n - p u n t o B (SNB) este ángulo describe la posición A P de la mandíbula en relación a la base anterior del cráneo. Punto A - nasión -punto B ( A N B ) este ángulo describe la posición A P del maxilar superior en relación a la posición A P de la mandíbula. El ángulo SNB se resta del ángulo S N A para d e t e r m i nar A N B . Las maloclusiones Clase II severas tienen ángulos A N B grandes y positivos, mientras que las maloclusiones Clase III severas tienen ángulos A N B grandes y negativos. Plano h o r i z o n t a l de F r a n k f o r t - n a s i ó n - p o g o nion ( H F - N P o g o ángulo facial) este ángulo describe la posición A P del mentón en relación al plano horizontal de Frankfort. Plano M a n d i b u l a r plano-sella-nasión ( P M SN) relaciona la inclinación en pendiente del plano

Ángulo del Plano Mandibular con la Línea Horizontal de Frankfort

Figura 5.26. Ángulos esqueléticos que relacionan el borde inferior de la mandíbula con el cráneo.

mandibular con la línea que pasa a través de la base craneal anterior. Plano Mandibular-plano horizontal de Frankfort ( M P F H o F M A ) relaciona la inclinación en pen-

Análisis Radiográfico

diente del plano mandibular con la línea que pasa a través de la base craneal anterior. L o n g i t u d anterior de l a c a r a , se m i d e desde nasión hasta el mentón ( N - M e ) . Se hace u n ajuste para las elongaciones de la imagen en p r o m e d i o de 12% para las radiografías cefalométricas analógicas, esto se hace m u l t i p l i c a n d o cualquier medida de las distancias p o r 0.88. Los cefalogramas d i g i tales se pueden a p r o x i m a r al tamaño natural, y las mediciones de las distancias pueden tomarse d i rectamente de la radiografía sin necesidad de realizar los ajustes para las elongaciones.

Ángulos Dentales Ángulo del incisivo s u p e r i o r - a l p l a n o - S . N relaciona la inclinación axial del incisivo superior más labial con una línea que pasa a través de la base craneal anterior. (Fig. 5.27) Á n g u l o del incisivo superior con el incisivo inferior relaciona la inclinación axial del incisivo

superior con la inclinación axial del incisivo inferior. A medida que los incisivos están más p r o t r u i dos, el ángulo disminuye, y a medida que los i n c i sivos pierden inclinación, el ángulo aumenta (Fig. 5.27). Á n g u l o incisivo inferior al plano horizontal de Frankfort ( A I I F ) relaciona la inclinación axial del incisivo inferior más labial con el plano h o r i zontal de Frankfort (Fig. 5.27). Esta relación angular es u n método confiable para evaluar la inclinación del incisivo inferior si el p o r i o n y el o r b i t a r i o están exactamente localizados. Á n g u l o del incisivo inferior al plano m a n d i bular ( A I P M ) relaciona la inclinación axial del i n cisivo más labial al plano m a n d i b u l a r (Fig. 5.27). Este ángulo es afectado por la morfología de la mandíbula. A medida que el ángulo ubicado en medio del plano m a n d i b u l a r y sella-nasión d i s m i nuye, el ángulo A I P M se hace más grande. A m e d i da que el ángulo ubicado en medio del plano m a n dibular y sella-Nasión aumenta, el ángulo A I P M se hace más pequeño. Esta relación inversa debe tomarse en cuenta cuando se use este ángulo para evaluar la inclinación del incisivo inferior.

Distancia de los Incisivos a las Líneas Verticales Anteriores Todas las distancias medidas realizadas con u n cefalograma análogo deben corregirse por la elongación dada según las distancias entre la fuente de rayos X, el sujeto, y la película. El p r o m e d i o de elongación es de aproximadamente 12%, por lo tanto se debe m u l t i p l i c a r la distancia por 0.88. Las medidas corregidas por elongación pueden compararse con las normas cefalométricas en las Tablas 5.1, 5.2 y 5.3. Estas normas y la mayoría de las normas cefalométricas han sido corregidas por la elongación.

Figura 5.27. Ángulos dentales relacionando un diente con otro, el incisivo superior con la base del cráneo, y el incisivo inferior con el cráneo y el borde inferior de la mandíbula.

Incisivo superior a la línea A - P o g esta distancia se m i d e a lo largo de una línea perpendicular entre el borde incisal del incisivo más labial y la línea A - P o g (Fig. 5.28). Esta distancia se usa para evaluar la posición A P del incisivo superior. Incisivo inferior a la línea N a s i ó n - P u n t o - B esta distancia se m i d e a lo largo de una línea perpendicular entre el borde incisal del incisivo más labial y la línea N - B (Fig. 5.28). Esta distancia se usa para evaluar la posición A P del incisivo inferior.

Análisis Radiográfico

diente del plano mandibular con la línea que pasa a través de la base craneal anterior. L o n g i t u d anterior de la cara, se m i d e desde nasión hasta el mentón ( N - M e ) . Se hace u n ajuste para las elongaciones de la imagen en p r o m e d i o de 12% para las radiografías cefalométricas analógicas, esto se hace m u l t i p l i c a n d o cualquier medida de las distancias p o r 0.88. Los cefalogramas d i g i tales se pueden a p r o x i m a r al tamaño n a t u r a l , y las mediciones de las distancias pueden tomarse d i rectamente de la radiografía sin necesidad de realizar los ajustes para las elongaciones.

Ángulos Dentales Ángulo del incisivo superior-al p l a n o - S . N relaciona la inclinación axial del incisivo superior más labial con una línea que pasa a través de la base craneal anterior. (Fig. 5.27) Á n g u l o del incisivo superior con el incisivo inferior relaciona la inclinación axial del incisivo

superior con la inclinación axial del incisivo inferior. A medida que los incisivos están más p r o t r u i dos, el ángulo disminuye, y a medida que los i n c i sivos pierden inclinación, el ángulo aumenta (Fig. 5.27). Á n g u l o incisivo inferior al plano horizontal de F r a n k f o r t ( A I I F ) relaciona la inclinación axial del incisivo i n f e r i o r más labial con el plano h o r i zontal de F r a n k f o r t (Fig. 5.27). Esta relación angular es u n método confiable para evaluar la inclinación del incisivo i n f e r i o r si el p o r i o n y el orbitario están exactamente localizados. Á n g u l o del incisivo inferior al plano m a n d i bular ( A I P M ) relaciona la inclinación axial del i n cisivo más labial al plano m a n d i b u l a r (Fig. 5.27). Este ángulo es afectado por la morfología de la mandíbula. A medida que el ángulo ubicado en medio del plano m a n d i b u l a r y sella-nasión d i s m i nuye, el ángulo A I P M se hace más grande. A m e d i da que el ángulo ubicado en m e d i o del plano m a n dibular y sella-Nasión aumenta, el ángulo A I P M se hace más pequeño. Esta relación inversa debe tomarse en cuenta cuando se use este ángulo para evaluar la inclinación del incisivo inferior.

Distancia de los Incisivos a las Líneas Verticales Anteriores Todas las distancias medidas realizadas con u n cefalograma análogo deben corregirse por la elongación dada según las distancias entre la fuente de rayos X, el sujeto, y la película. El p r o m e d i o de elongación es de aproximadamente 12%, por lo tanto se debe m u l t i p l i c a r la distancia por 0.88. Las medidas corregidas p o r elongación pueden compararse con las normas cefalométricas en las Tablas 5.1, 5.2 y 5.3. Estas normas y la mayoría de las normas cefalométricas han sido corregidas por la elongación.

Figura 5.27. Ángulos dentales relacionando un diente con otro, el incisivo superior con la base del cráneo, y el incisivo inferior con el cráneo y el borde inferior de la mandíbula.

Tabla 5.3. Estándares Cefalométricos para Pacientes

Tabla 5.1. Estándares cefalométricos para pacientes masculinos de 5-10 años y femeninos de 5-12 años Mediciones

Media

80 76 4 76 83

4.0 3.4 1.6 3.5 2.8

74 70 1 68 76

90 83 9 84 90

99 35 27

4.7 4.6 4.3

89 25 19

108 42 36

131 101 59 94

7.3 4.6 4.7 5.1

117 93 49 83

143 109 69 104

4 4

1.6 1.2

2 1

8 6

Mediciones

Máximo

Media

Mínimo

Máximo

A-P° Esquelética

A-P ° Esquelética SNA° SNB" ANB ° SN:Pog° FHiNPog Vetical esquelética N-Me mm MP:SN ' MP:FH " Ángulos Dentales 0

UfcU • UI:SN * U:FH ° U:MP° Líneas dentales UI:APog mm LI:NB mm

Mínimo

Femeninas Adultas

SNA° 80 SNB° 77 ANB ° 3 SN:Pog° 77 FH:NPog ° 84 Vertical Esquelética N-Me mm 107 MP:SN ° 34 MP:FH 28 Ángulos Dentales UI:LI ° 129 UI:SN • 102 LI:FH ° 58 LI:MP ° 95 Líneas Dentales ULAPog mm 6 LI:NB mm 4 0

3.8 3.3 2.1 3.3 2.5

74 71 0 72 79

90 84 7 84 89

5.0 4.2 4.9

96 24 19

116 39 35

9.0 5.4 6.5 5.5

111 96 46 86

142 110 65 106

1.7 2.0

3 2

9 8

De Bishara (1981)

T a b l a 5.2. E s t á n d a r e s C e f a l o m é t r i c o s p a r a A d u l t o s Masculinos Media

Mediciones

Mínimo

Máximo

A-P° Esquelética SNA"

3.7

SNB°

3.7

2.4

-2

4.2

4.5

ANB ° SN:Pog° FH:NPog

Distancia del Incisivo Superior a la Línea A-Pg

Vertical esquelética 122

6.0

113

135

MP:SN °

7.2

MP:FH °

7.4

UI:LI °

134

9.8

115

152

UI:SN °

102

6.3

115

U:FH °

10.1

LI:MP°

9.2

108

ULAPog m m

1.9

LI:NB m m

2.5

-1

N-Me m m

Ángulos dentales

Líneas dentales

Distancia del Incisivo Inferior A la Línea N-B

Figura 5.28. Distancias horizontales de los incisivos a las líneas verticales anteriores. 70

Análisis Radiográfico

Normas en la Cefalometría y Metas en el Tratamiento Las normas cefalométricas son tomadas de una muestra representativa de personas que tienen oclusión n o r m a l y que no han recibido t r a t a m i e n t o ortodóncico. Las normas se han establecido a partir de personas originarias de Norteamérica, Europa, África y Asia. Las medidas cefalométricas deben ser comparadas con sus pares raciales de edades similares. Las normas para el Estudio l o n g i t u dinal del C r e c i m i e n t o Facial de I o w a son representativas para los norteamericanos de origen europeo e incluye datos para niños en c r e c i m i e n t o y adultos (ver Tablas 5.1 hasta la 5.3) (Bishara 1981). Algunas normas usadas p o r clínicos se d e r i v a r o n de muestras en adultos solamente. Se deben i n c l u i r los datos más útiles para cada ángulo y distancia, la media, la desviación estándar, los valores mínimos y m á x i m o s . La media es u n valor matemático de u n p u n t o central derivado de las mediciones tomadas de muchos i n d i v i d u o s . Solo unos pocos sujetos de la muestra n o r m a l , tendrán medidas angulares p a r t i c u l a r m e n t e idénticas al valor de la m e d i a . Debido a que la variabilidad es una característica básica del cuerpo h u m a n o , la probabilidad de que alguna persona tenga varias m e d i das idénticas al valor de la media de una muestra n o r m a l , es m u y r e m o t a . B a s á n d o n o s en esta variabilidad, las m e d i c i o n e s normales se definen aquí c o m o aquellas que e s t á n entre u n a desviación e s t á n d a r de 1, por e n c i m a y por debajo de la muestra n o r m a l . Sin embargo el valor de la media es m u y restrictivo para una definición de normalidad, el rango entre valores mínimos y máximos son m u y amplios de m o d o que encontrar una medida a n o r m a l en u n paciente se convierte en algo poco probable. A u n q u e los valores normales en u n análisis cefalométrico y diagnóstico ortodóncico, son útiles como herramientas de diagnóstico, estos valores no deben usarse c o m o la meta en u n t r a t a m i e n t o (Koski 1955). Cada paciente tiene una serie de medidas cefalométricas y relaciones dentales que son únicas. El objetivo del t r a t a m i e n t o es mover las estructuras dentales en situación a n o r m a l hacia una media n o r m a l , de manera de lograr una mayor armonía con la morfología facial y dental del paciente c o m o i n d i v i d u o .

Trazado en la Cefalometría Lateral El advenimiento de la cefalometría digital, rápidamente está dejando atrás a las radiografías cefalométricas analógicas, lo cual discutiremos. El trazado digital se realiza en m e d i o de limitaciones de u n programa software particular, y frecuentemente la mayoría de los software no tienen la capacidad de crear u n trazado en completa c o n f o r m i d a d con el paciente. A medida que se desarrolla el trazado por software, será posible para el clínico crear u n trazado digital que esté en c o n f o r m i d a d total con la anatomía del paciente. La conveniencia del trazado d i gital y la transmisión de los trazados digitales son de gran u t i l i d a d . En los Estados U n i d o s , se acostumbra poner el p e r f i l facial del lado derecho en la lámina de trazado. La radiografía se adjunta a u n negatoscopio con cinta adhesiva. El trazado se realiza sobre una lámina de acetato. Se comienza marcando los p u n tos cefalométricos con u n lápiz afilado. Luego se traza la silla turca, siguiéndola hacia delante sobre el plano del hueso esfenoides, avanzando sobre el c o n t o r n o de la placa c r i b i f o r m e del hueso e t m o i des (Athanasiou 1995). Trace el piso de la base craneal anterior, que está por arriba y lateral a la placa c r i b i f o r m e y a las alas mayores del hueso esfenoides interceptando el plano del hueso esfenoides (ver Fig. 5.8). Trace a lo largo de las superficies anteriores de los huesos f r o n t a l y nasal. Trace el maxilar desde la espina nasal anterior a lo largo del piso en la parte de atrás de la cavidad nasal que está posterior a la espina nasal. Trace la fisura pterigomaxilar cuya terminación i n f e r i o r apunta hacia la espina nasal posterior. Trace de la espina nasal posterior a lo largo del techo palatino al proceso alveolar lingual alrededor de los incisivos. Trace la superficie anter i o r del maxilar, de la espina nasal anterior al proceso labial de los incisivos. Trace el incisivo central superior más anterior y el p r i m e r molar superior izquierdo. Verifique la relación molar en los modelos antes de trazar los esbozos de los molares. Si la relación molar difiere entre los lados derecho e izquierdo, i n d i q u e esto en el trazado. Trace el i n c i sivo central inferior más labial, y esboce el borde anterior del hueso alveolar inferior y la sínfisis de la mandíbula. Trace los bordes inferior y posterior de la mandíbula, llevando el trazado arriba hacia la

Fundamentos

en Ortodoncia:

Diagnóstico

Tratamiento

Sutura

Sagital Sutura

Lambdoide

Tabla

Fxterna

Tabla

Crista

Galli

Superficie

Lateral,

a/os Mayores fueso Pared

del

Esfenoides Lateral

uerpo

del

Esfenoides Cigoma Seno

de la Media

Aire

Fosa

del

Hueso

Mastoides

Craneal

Rama

Piso de la

Maxilar

Células

Piso

Tejidos

Blandos

Fosa

craneal

Mandíbula

Figura 5.29. Trazado cefalométrico en varón de 9 años 10 meses de Sutura sagital.

Figura 5.30. Estructuras anatómicas observadas en una radiografía cefalométrica posteroanterior.

articulación donde la sombra del borde i n f e r i o r del proceso cigomático del hueso t e m p o r a l intercepta la sombra del borde posterior de la rama de la m a n díbula (Fig. 5.8). El trazado de la mandíbula sigue una línea que divide en dos la sombra de los lados derecho e izquierdo de la mandíbula. Trace la s o m bra el p r i m e r molar izquierdo inferior. Trace a m bos bordes orbitales, marcando el o r b i t a r i o entre las dos sombras. Trace los dispositivos i n t r a a u r i c u lares. U n trazado completo con medidas seleccionadas se muestra en la Figura 5.29.

nes de las paredes-laterales de las órbitas con el p i so de la fosa craneal anterior están conectadas con una línea h o r i z o n t a l que establece el eje h o r i z o n t a l del cráneo. El p u n t o más superior sobre la Crista Galli nos ayuda a establecer el eje vertical del cráneo. U n a línea perpendicular dibujada a través del p u n t o más superior de la Crista Galli hacia la línea dibujada h o r i z o n t a l m e n t e entre las uniones de las paredes laterales de las órbitas y el piso de la fosa craneal anterior crea u n eje craneal vertical que d i vide la cara en mitades laterales (Fig. 5.31).

Radiografía Cefalométrica Anteroposterior Si se observa una asimetría facial bilateral en u n paciente ortodóncico, se puede t o m a r una radiografía cefalométrica anteroposterior (AP) para cuantificar la severidad de la asimetría. Las referencias anatómicas se ilustran en la Figura 5.30. Las u n i o -

En una persona con una cabeza n o r m a l y simetría dental, el eje vertical se desvía ligeramente de las líneas medias dental y del mentón. En u n paciente con marcada asimetría bilateral, la línea vertical se desvía de la línea media dental y del m e n tón (Fig. 5.31). La inclinación oclusal del paciente está ilustrada en la Figura 5.31 y puede estimarse d i b u j a n d o una línea entre las imágenes bucales de los molares más distales y bucales en ambos lados de la arcada. Las mediciones angulares se t o -

Análisis Radiográfico

tener una visión i n m e d i a t a , archivar imágenes estandarizadas, y recuperar imágenes (Van der Stelt 2005). La imagen computarizada mejorada y su i n terpretación puede resultar ventajosa. Los programas software están disponibles para los análisis cefalométricos de los cefalogramas digitalizados. Los clínicos aún necesitan conocer la localización de las estructuras anatómicas y los puntos cefalométricos sobre la imagen digital con el fin de usar el

Figura 5.30. Análisis de la asimetría facial usando una radiografía cefalométrica posteroanterior.

m a n en m e d i o del eje craneal h o r i z o n t a l y el plano oclusal radiográfico que hemos descrito. U n a línea dibujada a través de los lados derecho e i z q u i e r d o de la mandíbula y los ángulos goniales (la d i m e n sión más grande a través de la mandíbula en el ángulo gonial) puede dibujarse para evaluar la desviación de de la línea media dental i n f e r i o r ubicada en m e d i o del mentón (Fig. 5.31). La línea media m a n d i b u l a r se estima dejando caer una línea perpendicular desde la m i t a d del p u n t o de la línea que cruza las regiones goniales de la mandíbula. El paciente ilustrado en la Figura 5.31 debe ser referido al o r t o d o n c i s t a .

software de una manera más exacta. Está claro que la reducción en la dosis de radiación para la radiografía digital en comparación con la película radiográfica es algo l i m i t a d a . La reducción es posible solo cuando el técnico tiene cuidado de seleccionar la exposición más baja y aún proveer una imagen de diagnóstico útil (Van der Stelt 2005). La radiografía digital requiere computadoras e infraestructura de conexión a la red para obtener las imágenes directo en el sillón. Los sensores del aparato d i g i tal son instalados con su correspondiente software, que contiene una base de datos para archivar imágenes. Debido a los cambios que experimenta el software, las imágenes digitales tomadas en la actualidad no podrán verse de aquí a 10 o 20 años (Kantor 2005).

Referencias A t h a n a s i o u , A . E. 1995. O r t h o d o n t i c c e p h a l o m e t r y . London : Mosby - Wolfe. B a u m r i n d , S., and Frantz, R. 1971a. The reliability of head fi l m s measurements, 1. L a n d m a r k identifi catión. A m . f. O r t h o d . 6 0 : 1 1 1 - 127. B a u m r i n d , S., and Frantz, R. 1971b. The reliability of head films

measurements.

2. C o n v e n t i o n a l and angular

linear measurements. A m . J. O r t h o d . 60 : 505 - 517. Bishara, S. E. 1981. L o n g i t u d i n a l cephalometric standards f r o m 5 years of age to a d u l t h o o d . A m . J. O r t h o d . 79 : 35 - 4 4 . D o w n s , W . B. 1948. V a r i a t i o n i n facial relationships: their

Radiografía Analógica versus Digital La radiografía digital es u n avance en la o d o n t o l o gía que tiene muchas ventajas y algunas desventajas (Kantor 2005). Las películas analógicas siguen dándonos imágenes estandarizadas en las radiografías de diagnóstico; sin embargo, la radiografía digitalizada eventualmente reemplazará la tecnología radiográfica. La radiografía digital nos facilita

signifi canee i n t r e a t m e n t a n d prognosis. A m . J. O r t h o d . 34 : 812 - 840 . Kantor, M . L . 2005. D e n t a l digital radiography, m o r e than a fad, less t h a n a r e v o l u t i o n . J. A m . D e n t . Assoc. 136 : 1358 - 1362 . K o s k i , K . 1955. The n o r m concept i n dental o r t h o p e d i c s . A n g l e O r t h o d . 25 : 113 - 117. Kovacs, I . 1971. A systematic d e s c r i p t i o n o f dental roots. I n D e n t a l m o r p h o l o g y a n d e v o l u t i o n (pp. 225 - 230), ed. A . A . D a h l b e r g . Chicago: U n i v e r s i t y of Chicago Press.