Fundamentos en
Ortodoncia
Diagn贸stico y tratamiento Robert N. Staley NeN T. Reske
AMOLCA
Manejo de las Mordidas Cruzadas Posteriores
Definición de Mordida Cruzada Posterior En la oclusión n o r m a l , las superficies bucales de los dientes posteriores superiores se proyectan más afuera que las superficies bucales de los dientes posteriores inferiores. A esta proyección se la da el término de sobr em o r di da h o r i z o n t a l bucal. En las maloclusiones de m o r d i d a cruzada posterior, las superficies bucales de los dientes inferiores se proyectan más hacia fuera que las superficies bucales de los dientes posteriores superiores. Las m o r didas cruzadas posteriores tienen seis explicaciones posibles: (1) La arcada superior es m u y estrecha, (2) la arcada inferior es m u y ancha, (3) existe un desplazamiento f u n c i o n a l lateral durante el cierre de la mandíbula, (4) u n o o más dientes son desplazados hacia el paladar en la cresta alveolar superior, (5) u n o o más dientes son desplazados hacia el lado bucal de la cresta alveolar i n f e r i o r y (6) una combinación de todas las anteriores. Essential of Orhtodontics: Diagnosis and
by Robert N. Staley and Neil T. Reske © 2011 Blackwell Publishing Ltd.
Treatment
El número de dientes en m o r d i d a cruzada puede variar de u n diente superior y u n diente inferior a todos los dientes posteriores en u n o o ambos lados de la arcada. El número de dientes involucrados en una m o r d i d a cruzada es una guía para det e r m i n a r la severidad del problema: a mayor núm e r o de dientes involucrados, más difícil es el tratamiento.
Prevalencia de las Mordidas Cruzadas Posteriores El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos realizó una encuesta sobre la incidencia de la m o r dida cruzada posterior en una amplia muestra de personas de raza blanca, negra, y mexicanos estadounidenses, entre 1988 y 1991 (Tabla 8.1) (Brunelle, Bhat, y L i p t o n 1996). La prevalencia en las m o r didas cruzadas posteriores fue de 9.4%. N o se observaron diferencias significativas entre razas y géneros. Se observó una asociación positiva entre el aumento de la prevalencia en mordidas cruzadas posteriores y el aumento de irregularidades de los incisivos. 113
114 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento Tabla 8.1. Prevalencia de Mordidas Cruzadas Posteriores por Edad, Género, y Raza en Norteamericanos con edades entre 8 y 50 Años, 1988- 1991 Grupos Etarios (Porcentaje de personas (EE)) Todas las edades
8-11 Años
12-17 Años
18-50 Años
Todas las personas Masculinos Femeninos
9.4 (0.8) 9.1 (1.2) 9.6 (0.8)
8.5 (1.2) 7.2 (2.6) 9.9 (2.0)
7.9(1.5) 6.0 (1.5) 9.7 (2.1)
9.9 (1.0) 10.2 (1.3) 9.5 (1.0)
Raza/Grupo Étnico Blancos Negros Mexicanos estadounidenses
9.6 (1.0) 9.2 (1.1) 8.5 (0.9)
8.8 (1.4) 6.6 (1.1) 6.9 (1.7)
7.6 (2.1) 7.7 (2.2) 8.4 (1.2)
10.2 (1.3) 10.4(1.2) 8.9 (0.9)
De Brunelle, Bhat, y Lipton (1996)
Clasificación de Angle Los pacientes con oclusión Clase I sin apiñamiento son los mejores candidatos para u n t r a t a m i e n t o limitado de las mordidas cruzadas posteriores. Los pacientes con maloclusiones Clase II y Clase III y m o r d i d a cruzada posterior deben ser tratados por un especialista, porque requieren u n t r a t a m i e n t o largo y complejo.
Mediciones del Ancho Intermolar En las maloclusiones de m o r d i d a cruzada posterior unilaterales y bilaterales, las mediciones de los anchos intermolares superiores e inferiores y la c o m paración de estos con los anchos de varones y h e m bras con oclusión n o r m a l nos ayudará a determinar si parte de la etiología en la m o r d i d a cruzada proviene de la arcada superior, de la arcada inferior, o de ambas (las normas en los anchos de las arcadas en adultos están en la Figura 3.5, Capítulo 3). La diferencia entre los anchos intermolares superiores e inferiores proveerá u n estimado para la cantidad de expansión necesaria para corregir la m o r d i d a cruzada. Se debe añadir a p r o x i m a damente 1.5 m m en los hombres y 1.2 en las m u jeres (suma absoluta) a la diferencia el ancho intermolar para expandir la arcada suficientemente para asegurar la sobremordida h o r i z o n t a l bucal normal. La diferencia del ancho i n t e r m o l a r también es una guía para seleccionar los pacientes que requieran u n t r a t a m i e n t o l i m i t a d o . Para u n t r a t a m i e n t o l i m i t a d o se recomienda que la diferencia de los anchos intermolares esté entre 1 m m y 6 m m . Los pa-
cientes con diferencias mayores a 6 m m deben ser tratados por especialistas. La diferencia en los anchos intermolares t a m bién es una guía para la selección de los aparatos para corregir la m o r d i d a cruzada. Los aparatos removibles son adecuados para corregir mordidas cruzadas que requieran una expansión i n t e r m o l a r entre 1 m m a 5 m m . Correcciones que requieran una expansión i n t e r m o l a r de 5 m m o más recibirán mejor t r a t a m i e n t o con aparatología fija c o m o el Q u a d - h e l i x y el fijo de resorte en W . Para las m o r didas cruzadas que requieran una corrección de 6 m m o más la mejor opción son los aparatos de expansión rápida del maxilar ( E R M ) . Los aparatos de expansión rápida separan la sutura maxilar, por lo tanto tratan la etiología subyacente de la estrechez esquelética y a su vez mueven los dientes, lo que aumenta la probabilidad de obtener u n t r a t a m i e n t o de las m o r d i d a s cruzadas posteriores más estable.
Edad del Paciente La m o r d i d a cruzada posterior se trata mejor en n i ños y adolescentes. Las suturas maxilares en los adultos son difíciles de separar y muchas necesitan de t r a t a m i e n t o quirúrgico E R M ( E R M Q ) para corregir efectivamente la m o r d i d a cruzada posterior.
Inclinación Bucolingual de los Dientes Posteriores Si u n molar superior está inclinado hacia lingual, la inclinación es favorable, porque al corregir la m o r -
Manejo de las Mordidas Cruzadas Posteriores dida cruzada mejorará su inclinación enderezando el diente a una inclinación más n o r m a l . Si u n m o lar superior en m o r d i d a cruzada está inclinado b u calmente, la inclinación es desfavorable, porque al corregir la m o r d i d a cruzada la inclinación bucal aumentará más allá de la inclinación n o r m a l . La i n clinación bucal excesiva de los molares superiores puede ser el resultado de la estrechez esquelética de la arcada superior que ocasionó una compensación dental (excesiva inclinación bucal) de los molares superiores que se acomodan ante la discrepancia esquelética entre el maxilar superior y el inferior. En tales casos se recomiendan los aparatos fijos de expansión rápida E R M para el tratamiento, porque ellos expandirán la sutura y ayudaran a controlar la inclinación de los molares inclinados bucalmente. La inclinación bucal a n o r m a l de los molares i n feriores en m o r d i d a cruzada es favorable, porque al mover los molares a una posición más n o r m a l ayudará a corregir la m o r d i d a cruzada. La inclinación lingual de los molares inferiores en una m o r d i d a cruzada posterior es desfavorable. La inclinación lingual de los dientes posteriores inferiores debe ser contabilizada j u n t o con el cálculo necesario para la expansión del maxilar. El m o v i m i e n t o bucal de los dientes inferiores posteriores inclinados l i n gualmente a una posición más n o r m a l prolonga el objetivo en la expansión del m a x i l a r superior. En los pacientes con dientes inferiores posteriores i n clinados lingualmente, la arcada inferior se expande j u n t o con la arcada superior.
Etiología de las Mordidas Cruzadas Posteriores Unilaterales y Bilaterales En oclusión céntrica, hay dos tipos básicos de m o r dida cruzada que podemos observar: bilateral y unilateral. L a m o r d i d a c r u z a d a posterior bilateral tiene una correspondencia cercana entre oclusión céntrica y relación céntrica en maloclusiones Clase I y Clase II. En maloclusiones Clase I I I , una m o r d i da cruzada anterior se asocia frecuentemente a una mordida cruzada posterior bilateral, i n t r o d u c i e n do la posibilidad de u n desplazamiento f u n c i o n a l anteroposterior. Las m o r d i d a s cruzadas posteriores bilaterales tienen dos etiologías básicas: (1) La arcada superior es más estrecha de lo ancho nor-
115
mal y (2) la arcada inferior es más ancha de lo normal. M o r d i d a s cruzadas bilaterales con ambas de estas etiologías son por lo tanto tratadas con aparatos que m u e v a n los dientes en ambos lados de la arcada superior en dirección bucal. Las mediciones de los anchos en las arcadas superior e inferior ayudaran al clínico a entender la etiología de la m o r d i da cruzada y decidir cuánta expansión se necesita para corregir la m o r d i d a cruzada posterior. L a m o r d i d a c r u z a d a posterior unilateral tiene cinco etiologías: (1) La arcada superior es más estrecha del ancho n o r m a l y la inferior es más ancha de lo normal, (2) la arcada superior tiene u n ancho n o r m a l y la arcada inferior tiene u n ancho mayor a lo normal, (3) los contactos prematuros desvían la mandíbula lateralmente durante el cierre y los maxilares, superior e inferior, tienen anchos normales, (4) la etiología #1 en combinación con los contactos prematuros, y (5) la etiología #2 en combinación con contactos prematuros. U n tratamiento efectivo para mordida c r u zada unilateral requiere de u n diagnóstico basado en una cuidadosa observación de los contactos prematuros y de los anchos de los maxilares superior e i n ferior comparándolos con las medidas normales. La mayoría de los pacientes que tienen mordida c r u z a d a unilateral posterior desplazan la mandíbula hacia el lado de la m o r d i d a cruzada • cuando se cierra la mandíbula en oclusión céntrica. Este desplazamiento lateral funcional solo puede ser ocasionado por u n contacto p r e m a t u r o (etiología N o . 3) o p o r discrepancias en los anchos de los maxilares, superior e inferior, (Thilander y Lennartsson 2002). Cuando una m o r d i d a cruzada posterior unilateral es asociada con u n desplazamiento lateral f u n c i o n a l y una discrepancia en los anchos de las arcadas, esta es en realidad una m o r d i da cruzada posterior bilateral y se puede tratar con aparatos que m u e v a n ambos lados de la arcada superior en dirección bucal. Para la corrección de la m o r d i d a cruzada en estos pacientes se debe e l i m i nar el desplazamiento lateral f u n c i o n a l . Los estudios sugieren que la relación entre cóndilo y fosa en personas con m o r d i d a cruzada posterior unilateral se puede convertir en una asimetría (Miyawak i y col. 2004; Nerder, Bakke, y Solow 1999), que posiblemente inducirá al crecimiento asimétrico de la mandíbula ( L a m , Sadowsky, y O m e r z a 1999; Pinto y col. 2001). Además se pensaba que una asi-
116 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento metría por cierre de la mandíbula prolongada en los pacientes y con una m o r d i d a cruzada unilateral puede predisponerlos a u n desplazamiento del disco y de la articulación t e m p o r o m a n d i b u l a r ( A T M ) y a p r o d u c i r chasquido (Egermark Magnusson; y Carlsson 2003; K r i t s i n e l i y S h i m 1992; Pullinger, Seligman, y G o r n b e i n 1993; Thilander y col. 2002). U n estudio reciente de 1.291 niños en edad escolar, entre 10 y 16 años no encontró asociación entre m o r d i d a cruzada unilateral posterior y el chasquido de la A T M (Farella y col. 2007). Se necesitan estudios adicionales bien diseñados para clarificar la verdad sobre estas asociaciones. Cuando u n desplazamiento lateral no puede ser observado fácilmente en u n paciente con m o r d i d a cruzada posterior unilateral, pídale al paciente que abra la boca ampliamente, para d e t e r m i n a r si las líneas medias dentales superior e i n f e r i o r coinciden en posición de apertura. Si las líneas medias c o i n ciden cuando abre y se desvían c u n d o cierra es evidente que el desplazamiento lateral sucede d u r a n te el cierre de la mandíbula. También se puede usar una paleta de madera para demostrar la presencia o ausencia de u n desplazamiento lateral. Si no se puede detectar el desplazamiento lateral, el paciente pudiera tener una m o r d i d a c r u zada posterior unilateral verdadera. La mayoría de los aparatos expanden bilateralmente. En aquellos pacientes con m o r d i d a cruzada posterior u n i lateral verdadera, u n aparato que expanda bilateralmente puede ocasionar que el lado no cruzado se mueva hacia una m o r d i d a cruzada bucal a m e dida que el lado cruzado es corregido. M e c a n i s m o s unilaterales tales c o m o el arco con elásticas cruzadas que se usa con u n expansor bilateral para tratar el lado con la m o r d i d a cruzada bucal, en una m o r dida cruzada posterior unilateral verdadera. En pacientes con una m o r d i d a cruzada posterior u n i l a teral verdadera compleja, la intervención quirúrgica E R M Q puede ser u n t r a t a m i e n t o efectivo. Los pacientes con m o r d i d a cruzada posterior unilateral verdadera deben ser referidos al especialista.
Dimensión Vertical La sobremordida vertical es otro factor predictivo de dificultad en el tratamiento de m o r d i d a cruzada posterior. U n a sobremordida vertical n o r m a l es
u n hallazgo favorable. D u r a n t e el tratamiento se debe abrir la m o r d i d a por lo menos temporalmente. Si u n paciente tiene m o r d i d a abierta anterior o una sobremordida vertical m u y p r o f u n d a asociada con m o r d i d a cruzada posterior, debe ser referido al especialista.
Tratamiento de las Mordidas Cruzadas Posteriores En una revisión sistemática de la literatura se enc o n t r a r o n cinco ensayos clínicos hechos al azar y ocho ensayos clínicos controlados que estudiaban el tratamiento ortodóncico para las mordidas c r u zadas posteriores ( H a r r i s o n y A s h b y 2001). En la revisión, los autores concluyeron que la evidencia reportada por L i n d n e r (1984), Thilander y col. (1984) sugieren que la eliminación de los contactos prematuros en los dientes temporales es una m e d i da preventiva efectiva para que las mordidas cruzadas posteriores no se p r o l o n g u e n durante la d e n t i ción m i x t a y la permanente. Cuando el desgaste de estos contactos no es suficiente, el uso de una placa de expansión removible para expandir los dientes superiores disminuirá el riesgo de que la m o r d i d a cruzada se prolongue hasta la dentición p e r m a n e n te. Nosotros concluimos que las mordidas cruzadas posteriores bilaterales y unilaterales con desplazam i e n t o lateral f u n c i o n a l deben corregirse durante la dentición t e m p o r a l , m i x t a o permanente temprana, haciendo énfasis en la detección y tratamiento en etapas tempranas esperando que de esta manera la m o r d i d a cruzada y el desplazamiento f u n c i o n a l no se p r o l o n g u e n hasta la dentición adulta.
Corrección de las Mordidas Cruzadas Posteriores con Aparatos Removibles Para obtener los mejores resultados, aquellos pacientes que van a recibir tratamiento con aparatos expansores removibles deben tener los molares superiores derechos o con inclinación lingual. Los m o lares con inclinación bucal no son elegibles para este t i p o de aparatos ya que estos primeramente empujan los dientes en esta dirección. Se recomienda después de u n tratamiento activo, el uso de u n retenedor Hawley por 1 año o de u n arco transpalatino.
Figura 8.6. Los dientes del lado derecho ya no volvieron a estar en mordida cruzada (CortesĂa del Dr. John Casko.) Figura 8.3. Vista oclusal de la arcada superior estrecha. (CortesĂa del Dr. John Casko.) 117
118 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento E s c u e l a de O d o n t o l o g í a U n i v e r s i d a d de Iowa D e p a r t a m e n t o de O r t o d o n c i a
\\avcyu__ - "854 Paciente P<T V Vz. VoosW Fecha N e c e s a r i a ( p --¿/S -O A 4 •
Doctor
No
Hora
Fecha
fc>-\&-C>4
No.^^Bg ' < A A -
Favor confeccionar /Apara+o Expan^or Superior Removible con resor+e en W con alambre de o 3t milésimas \) ganchos /^dams para los primeros molares con alambre de o-2fe> milésimas
Derecho
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
Material
P a r a uso d e l l a b o r a t o r i o
Instructor
Ü5£
Figura 8.7. Prescripción del Laboratorio para aparato expansor removible con resorte en W.
E l expansor removible con resorte en W es útil en pacientes con dentición m i x t a que necesitan menos de 5 m m de expansión de la arcada superior. El t r a t a m i e n t o en una paciente de 9 años y 2 meses con dentición m i x t a , relación molar Clase I y m o r d i d a cruzada posterior unilateral del lado derecho se muestra en las Figuras 8.1 a la 8.6. Ella tenía u n desplazamiento f u n c i o n a l lateral de su m a n -
díbula hacia el lado cruzado lo que ocasionó el desplazamiento de la línea media i n f e r i o r hacia el lado derecho (Fig. 8.1). La m o r d i d a cruzada involucraba los molares permanentes y temporales (Fig. 8.2). El ancho i n t e r m o l a r de la arcada superior tenía una desviación estándar de 2 más estrecho que lo norm a l en una dentición m i x t a (Tabla 8.2) (Fig. 8.3). El ancho i n t e r m o l a r en la arcada inferior estaba den-
Manejo de las Mordidas Cruzadas Posteriores
119
Figura 8.8. Se muestra el alambre en W sobre el paladar del modelo. Tabla 8.2. Anchos de las Arcadas desde los Primeros Molares en Dentición Mixta de Sujetos de Raza Blanca con Oclusión Normal y 8 Años de Edad. Maxilar
Mandíbula
Género
N
Media
SD
Min.
Max.
Media
SD
Min.
Máx.
Masculino Femenino
18 17
51.3 47.8
2.8 1.8
45.1 43.7
59.0 50.7
50.4 47.0
1.7 2.0
46.7 44.5
52.1 51.7
De Grabouski, J., Staley, R., Kummet, C., datos no publicados. tro de los límites normales. La diferencia del ancho i n t e r m o l a r fue de - 1.2 m m . Para crear una sobrem o r d i d a h o r i z o n t a l bucal adecuado ella necesitaría 1.2 m m de expansión para u n total de 2.4 m m . Se muestra u n expansor removible con resorte en W en boca de la paciente (Fig. 8.4). La corrección de la m o r d i d a cruzada eliminó el desplazamiento f u n cional y la línea media dental coincidió con la línea media dental superior (Fig. 8.5). Esta corrección fue el resultado de u n paciente cooperador y de u n cuidado excelente por parte del o r t o d o n c i s t a . Los molares permanentes y temporales p e r m a n e c i e r o n fuera de la m o r d i d a cruzada, 1 año 4 meses después de empezar el t r a t a m i e n t o , el canino p e r m a nente y el p r i m e r premolar e r u p c i o n a r o n (Fig. 8.6). La prescripción para el laboratorio de u n expansor con resorte en W se muestra en la Figura 8.7. La construcción del expansor con resorte en w se ilustra en las Figuras 8.8 a 8.15. De u n alambre de acero inoxidable de 36 milésimas se dobla el resorte en W (Adams 1984). A l resorte en W se le da f o r m a de manera que encaje en el c o n t o r n o palatino (Fig. 8.8 a 8.10). El alambre está separado
de la superficie palatina por una capa de cera de 1 m m . El c o n t o r n o de de la capa de cera se ilustra en •la Figura 8.11. El resorte encerado tiene dos brazos retentivos que están libres para estar incrustados en el cuerpo de acrílico del aparato (Fig. 8.12). U n a vista posterior muestra la adaptación al paladar de los brazos retentivos del resorte en W y de los ganchos A d a m s (Fig. 8.13). El cuerpo de acrílico se muestra en la Figura 8.14, se realizó agregando acrílico líquido y polvo de resina al modelo. Se pulió el cuerpo de acrílico, luego se cortó cuidadosamente p o r la m i t a d para t e r m i n a r el aparato, com o se ve en la Figura 8.15. La activación del aparato removible con resorte en W requiere unos ganchos de A d a m s bien ajustados a los molares. Las puntas de las flechas de los ganchos pueden doblarse hacia la corona del m o lar con una pinza N° 139 para aumentar el agarre del gancho. Los alambres interproximales también pueden doblarse con una pinza de tres puntas para aumentar el agarre de las puntas a las coronas de las muelas. Finalmente el resorte en W puede activarse con pequeños ajustes de m o d o que la fuerza
Figura 8.12. El resorte en W encerado y ubicado sobre el paladar. Los ganchos de Adams encerados en su posici贸n. 120
Figura 8.15. El aparato con resorte en W terminado y pulido.
Manejo de las Mordidas Cruzadas Posteriores
121
E s c u e l a de O d o n t o l o g í a U n i v e r s i d a d de Iowa D e p a r t a m e n t o de O r t o d o n c i a
No.
1
Fecha
C?-|8>-Q4
Paciente Fecha N e c e s a r i a
2"S-04
Hora
VQ
Favor confeccionar un expansor de acrílico dividido con ganchos en bola en+re los CC\y\\y\OS \) primeros premolares hechos de a\c\rróre de o 2>2 milésimas, \) ganchos /\dams en los primeros molares con alambre o-Zb. Usar un -tomillo universal de t> m m Derecho
Derecho
Izquierdo
Izquierdo Sombra
Material
Para uso d e l l a b o r a t o r i o
Para uso d e l l a b o r a t o r i o
Instructor Firma
Figura 8.16. Prescripción del laboratorio para un expansor superior de acrílico dividido.
de expansión no sobrepase a la de los ganchos de A d a m s . El resorte se activa expandiendo el bucle con la p u n t a cuadrada de la pinza N° 139, mientras se m a n t i e n e n paralelas las dos mitades del aparato (Tenti 1986). E l expansor de acrílico dividido c o n t o r n i l l o es o t r o t i p o de aparato removible que puede usarse para ampliar en ancho intermaxilar. En la Figura
8.16 se muestra la prescripción del laboratorio para la confección de u n expansor de acrílico dividido removible. En la Figura 8.17 se ilustra este aparato sobre el modelo del paciente con dentición permanente. Los ganchos de Adams proveen el mejor anclaje al aparato. Los tornillos están hechos con o sin resorte. Los tornillos estándar sin t o r n i l l o i n t e r n o son los que f u n c i o n a n mejor. Cada vuelta en
122 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 8.17. Aparato de acrílico dividido sobre el modelo.
Figura 8.19. Vista del lado derecho de las arcadas antes del tratamiento. (Cortesía del Dr. Karin Southard.)
Figura 8.18. Paciente con mordida cruzada posterior bilateral y mordida abierta anterior. (Cortesía del Dr. Karin Southard.)
Figura 8.20. Vista oclusal del expansor de acrílico dividido en la boca. (Cortesía del Dr. Karin Southard.)
el t o r n i l l o estándar ensancha el aparato a p r o x i m a damente 0.25 m m . El cronograma para la activación del aparato debe ser lenta para evitar una sobrecarga en los ganchos A d a m s . Si las coronas de los molares no son retentivas, se puede añadir resina compuesta para lograr áreas de retención y los ganchos Adams puedan encajar. Una paciente de 9 años y 9 meses de edad con dentición mixta temprana y mordida cruzada posterior bilateral fue tratada con u n expansor de acrílico dividido. La mordida cruzada y su tratamiento están ilustrados en las Figuras 8.18 a 8.23. La m o r d i da cruzada involucró a los primeros molares y m o lares temporales (Figs. 8.18 a 8.19). El ancho intermolar de su arcada tenía una desviación estándar de 1 más ancho que lo n o r m a l en una dentición m i x t a . La m o r d i d a cruzada era el resultado de que el ancho
intermolar de la arcada inferior tenía una desviación estándar de 3 más ancho que lo n o r m a l en una dentición m i x t a . La diferencia de los anchos intermolares fue de - 3.8 m m . Después de añadir 1.2 m m para una sobremordida h o r i z o n t a l bucal adecuada, se requirió u n incremento de 5 m m durante el tratamiento en su ancho intermolar de la arcada superior. Cuando se considera u n posible crecimiento de la arcada mandibular a futuro y se produzca una m o r d i d a abierta anterior, esto es una dificultad en el tratamiento. El aparato usado para corregir la m o r dida cruzada se muestra en la Figura 8.20. La oclusión después del tratamiento se muestra en las Figuras 8.21, 8.22, y 8.23. El c u m p l i m i e n t o del tratamiento por parte del paciente y la provisión de una excelente atención dieron como resultado la corrección de la m o r d i d a cruzada y la m o r d i d a abierta.
Manejo de las Mordidas Cruzadas Posteriores
123
Corrección de las Mordidas Cruzadas con Expansores Fijos
Figura 8.21. Vista frontal de los dientes después del tratamiento. (Cortesía del Dr. Karin Southard.)
Figura 8.22. Vista de los dientes del lado derecho después del tratamiento (Cortesía del Dr. Karin Southard).
Figura 8.23. Vista délos dientes del lado izquierdo después del tratamiento (Cortesía del Dr. Karin Southard)
Una de las ventajas de los expansores fijos sobre los removibles es el hecho de que existe u n mayor cont r o l en el t r a t a m i e n t o e l i m i n a n d o la habilidad del paciente en la r e m o c i ó n del aparato. Los expansores fijos mueven los molares en toda su masa, en lugar de p r i m o r d i a l m e n t e inclinarlos. El expansor fijo también puede ser activado sin t o m a r en cuenta las fuerzas que puedan desalojar el aparato de los dientes. Una vez lograda la expansión de la arcada debe colocarse u n arco transpalatino como aparato de retención p o r 1 año. El aparato fijo con resorte en W es particularmente útil en pacientes con labio y paladar hendido, la habilidad de este aparato para expandir los segmentos del maxilar superior de manera asimétrica, es el que mejor se adapta a la necesidad de expandir el m a x i l a r asimétrico de estos pacientes. El retenedor fijo para estos pacientes es por lo general u n arco transpalatino soldado y colocado en medio de los p r i m e r o s molares, los cuales tienen unos brazos de alambre bilaterales que van hacia los caninos soportando las superficies linguales de los dientes superiores posteriores. E l aparato expansor con resorte en W fijo es similar al removible antes descrito. Se usó u n aparato fijo con resorte en W para corregir una m o r dida cruzada posterior unilateral en una niña con dentición t e m p o r a l de 4 años y 10 meses de edad (Figs. 8.24 a 8.29). El ancho i n t e r m o l a r de la arcada superior en la paciente (42.7 m m ) estaba entre los límites normales de la media en niñas de 5 años con oclusión n o r m a l (Tabla 8.3), y el ancho interm o l a r de la arcada inferior (45.6 m m ) tenía una desviación estándar de 3 más ancho de lo n o r m a l en niñas (Tabla 8.3). La m o r d i d a cruzada posterior es el resultado del ancho a n o r m a l de la arcada i n ferior. La diferencia del ancho i n t e r m o l a r fue de 2.9 m m , así que la adición de 2.0 m m para una sob r e m o r d i d a h o r i z o n t a l bucal trajo la necesidad de una expansión de 4.9 m m . La línea media estaba desviada hacia la derecha, en el lado de la m o r d i d a cruzada (Fig. 8.24). Esta desviación estaba asociada con u n desplazamiento lateral f u n c i o n a l durante el cierre de la mandíbula. El aparato fijo con resorte en W se confeccionó con alambre de 36 milésimas (Fig. 8.26). Los bucles son activados c o m o se des-
Figura 8.27. Después de la corrección de la mordida cruzada, las líneas medias dentales están muy cercanas. Figura 8.24. Paciente con mordida cruzada posterior unilateral en el lado derecho y con desplazamiento funciona en dentición temporal.
Figura 8.25. Vista del lado derecho antes del tratamiento.
Figura 8.28. Vista del lado derecho después del tratamiento.
Figura 8.26. Vista oclusal del expansor fijo con resorte en W antes de la expansión.
Figura 8.29. Vista oclusal del expansor fijo con resorte en W después de corregida la mordida cruzada.
124
Manejo de las Mordidas Cruzadas Posteriores
125
Tabla 8.3. Anchos de la arcada desde los segundos molares temporales en pacientes de 5 años de raza blanca con oclusión normal (mm) Maxilar
Mandíbula
Género
N
Media
SD
Min.
Máx.
Media
SD
Min.
Máx.
A -J
Masculino Femenino
16 14
43.4 41.6
2.4 1.6
37.3 39.6
48.1 44.3
40.7 39.5
1.9 1.6
36.5 38.1
44.4 43.1
2.7 2.1
De R. N. Staley, 2009 datos no publicados.
cribe para el aparato removible con resorte en W . C o m p a r a n d o el aparato ya expandido con el m o d e lo o r i g i n a l c o m o referencia nos ayuda a mantener el aparato adaptado apropiadamente a la f o r m a de la arcada. D i b u j a r el c o n t o r n o de las bandas y los brazos del aparato sobre u n papel antes y después de activarlo también ayuda a mantener la f o r m a del aparato expandido. N o r m a l m e n t e , el expansor con resorte en W es activado de 3 a 5 m m en cada visita, dependiendo de la necesidad del paciente. Después de la p r i m e r a expansión del aparato, las siguientes expansiones requieren la r e m o c i ó n del aparato, activar y cementar de nuevo el aparato. La oclusión ya corregida se muestra en las Figuras 8.27 y 8.28. La línea media dental se movió cerca de la línea media superior a m e d i d a que el desplazamiento f u n c i o n a l fue eliminado. La arcada expandida es vista desde oclusal en la Figura 8.29. La prescripción del laboratorio para el aparato fijo con resorte en W se muestra en la Figura 8.30. O t r o expansor fijo que usan frecuentemente los clínicos es el Q u a d - h e l i x . El t r a t a m i e n t o de u n paciente de 10 años y 7 meses con u n Q u a d - h e l i x se ilustra en las Figuras 8.31 a la 8.36. El paciente tenía una Clase I I subdivisión maloclusión derecha (T, T, I , I) (Figura 8.32). El ancho i n t e r m o l a r del paciente era de una desviación estándar de 2 más estrecho que el ancho n o r m a l en adultos. La d i f e r e n cia i n t e r m o l a r fue de - 4.45 m m . C o n la adición de 1,2 m m para una s o b r e m o r d i d a h o r i z o n t a l b u cal adecuado, el paciente necesitaba 5.26 m m de i n c r e m e n t o en el ancho del molar superior. Ella tenía u n desplazamiento lateral f u n c i o n a l mínimo hacia el lado derecho. El aparato Q u a d - h e l i x usado en este t r a t a m i e n t o se muestra en la Figura 8.23. Este aparato es la variación del aparato con resorte en W . En este lo i m p o r t a n t e es que las cuatro hélices se d o b l a n en u n plano paralelo al plano o c l u sal, y no paralelo a la superficie palatina. La a p e r t u -
ra de las hélices durante la activación debe p r o d u cir u n vector h o r i z o n t a l de fuerza contra los dientes posteriores superiores. Las indicaciones para el uso y activación del Q u a d - h e l i x son esencialmente los mismos que para el aparato fijo con resorte en W . El expansor se construye con alambre de acero inoxidable de 30 milésimas y va soldado a las bandas de los molares. Una vista f r o n t a l de la dentición después del t r a t a m i e n t o se muestra en la Figura 8.34. El lado derecho corregido aún está en oclusión Clase I I leve (Fig. 8.25). U n arco transpalatino removible se usó para retener la expansión por 1 año. En la Figura 8.37 se muestra una prescripción del laboratorio para u n aparato Q u a d - h e l i x . E l expansor r á p i d o del maxilar (modificado E R M ) corrige efectivamente las mordidas cruzadas que requieran más de 5 m m de expansión. El aparato consiste de dos bandas para molares, u n t o r n i l l o estándar y unos brazos de alambre que se extienden desde los molares hacia los caninos y molares temporales (Fig. 6.14). El aparato está d i señado para ser usado en dentición m i x t a . Las fuerzas aplicadas por el aparato al arco dental son suficientes para abrir la sutura media palatina. La apertura de la sutura es deseable, debido a que si es apropiadamente retenida, la ampliación del maxilar ayuda a retener la corrección de la mordida cruzada. La apertura de la sutura maxilar es u n ejemplo de distracción osteogénica. U n cronograma para la activación del expansor rápido basado en investigaciones clínicas provee directrices para pacientes jóvenes y mayores ( Z i m r i n g e Isaacson 1965). El t o r n i l l o da u n apertura de 0.25 m m en cada vuelta. E l cronograma para ajustar el tornillo en pacientes jóvenes en crecimiento es de dos vueltas cada día durante los primeros 4 o 5 días, y una vuelta cada día c o m o recordatorio del tratam i e n t o de expansión. El cronograma de activación puede desacelerarse si el paciente experimenta m o -
126 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento E s c u e l a de O d o n t o l o g í a U n i v e r s i d a d de I o w a D e p a r t a m e n t o de O r t o d o n c i a
Doctor
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Fecha
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Favor confeccionar un apara+o -fi^o con resor-fe en W con un alambre o.3io milésimas soldado a las bandas de los segundos molares temporales
Derecho
Derecho
Izquierdo
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Material
Sombra
Para uso d e l l a b o r a t o r i o
Instructor Firma
Figura 8.30. Prescripción del laboratorio para el aparato fijo con resorte en W en dentición temporal.
lestias significativas. Se recomienda u n cronograma de vueltas al t o r n i l l o más lento para el aparato de expansión rápida hecho con acrílico adyacente a la mucosa palatina. El cronograma recomendado de vuelta al t o r n i l l o en pacientes adultos, que deben ser tratados por especialistas, es mucho más lento.
Si el expansor se afloja y debe ser r e m o v i d o d u rante la expansión activa, el paciente pudiera exper i m e n t a r mareos y quizás dolor. Mantenga sentado al paciente en el sillón dental hasta que el expansor sea cementado de nuevo. Después de la expansión se deja el aparato en boca p o r tres meses. C u a n -
Figura 8.31. Vista frontal de un paciente con mordida cruzada posterior unilateral del lado derecho y con la línea media inferior desviada a la derecha.
Figura 8.34. Vista frontal después del tratamiento. Note la mejoría de la línea media dental inferior,
Figura 8.33. Vista del aparato Quad-helix al comienzo del tratamiento.
Figura 8.36. Vista oclusal del arco transpalatino usado como retenedor por un año. 127
128 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento E s c u e l a de O d o n t o l o g í a U n i v e r s i d a d de l o w a D e p a r t a m e n t o de O r t o d o n c i a
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Favor confeccionar un apara+o Quadhelix usando alambre de o 3t, milésimas soldado a las bandas de los segundos molares iemporales superiores
Derecho
Derecho
Izquierdo
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Material
Sombra
Para uso d e l l a b o r a t o r i o
Instructor
Figura 8.37. Prescripción del laboratorio para un expansor Quad-helix.
do el expansor es r e m o v i d o , el mejor retenedor es u n arco transpalatino soldado que se deja en la boca durante 1 año. Después de tres meses, cuando el expansor es r e m o v i d o de los dientes se ajustan bandas nuevas para el arco transpalatino soldado, y el expansor es cementado de nuevo en la arcada superior hasta que el arco transpalatino sea f a b r i cado y cementado en la arcada.
Se muestra en las Figuras 8.38 a la 8.43 a u n paciente con E R M modificado. Este niño de 7 años y 7 meses de edad tenía una mordida cruzada posterior unilateral derecha asociada a u n desplazamiento hacia el lado de la mordida cruzada (Fig. 8.38). El ancho intermolar superior del paciente era de una desviación estándar de 1 más estrecho que en la dentición m i x t a n o r m a l (Tabla 8.2). Su ancho intermolar
Manejo de las Mordidas Cruzadas Posteriores
129
Figura 8.38. Expansor rápido maxilar modificado cementado en la arcada superior.
Figura 8.40. Después de completar la expansión, los cáninos temporales permanecen en mordida cruzada.
Figura 8.39. Paciente con mordida cruzada posterior unilateral del lado derecho con desplazamiento funcional. Vista frontal.
Figura 8.41. El brazo de palanca corrigió al canino en mordida cruzada. Las líneas medias están casi juntas,
inferior estaba entre los límites normales de la dentición m i x t a n o r m a l . La medida de la diferencia del ancho intermolar fue de - 5.5 m m . Cuando se añade 1.5 m m para una sobremordida h o r i z o n t a l bucal adecuada a la diferencia intermolar, la expansión necesaria es de 7 m m . La línea media dental inferior está a la derecha de la línea media dental superior com o resultado de u n desplazamiento lateral f u n c i o nal (Fig. 8.38). El E R M modificado que se usó en el paciente se muestra en la (Fig. 8.39). Después que el expansor corrigió la m o r d i d a cruzada posterior, los caninos temporales derechos aún estaban en m o r dida cruzada (Fig. 8.40). Parte de la etiología de este paciente era u n contacto prematuro entre los caninos temporales derechos.Los caninos temporales se
han p o d i d o desgastar con una fresa de diamante para d i s m i n u i r su tamaño o extraer uno de ellos para eliminar el contacto prematuro. En este paciente se colocó u n arco segmentado rectangular, de 18 x 22 milésimas, se colocó una banda en el molar derecho para que actuara como brazo de palanca para m o ver al canino superior temporal derecho con bracket fuera de la m o r d i d a cruzada (Fig. 8.40 y 8.41). La línea media dental inferior estaba cercana a la línea media dental superior luego de corregir la mordida cruzada (Fig. 8.41). Después de tres meses de retención el aparato E R M modificado fue removido y reemplazado por u n arco transpalatino removible (Fig. 8.42 y 8.43). La prescripción del laboratorio para u n E R M modificado se muestra en la Figura 8.44.
130 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento E s c u e l a de O d o n t o l o g í a U n i v e r s i d a d de Iowa D e p a r t a m e n t o de O r t o d o n c i a
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Figura 8.42. Vista frontal después de removerse el expansor y haber cementado el arco transpalatino.
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Favor confeccionar un ER/M modificado preferiblemen+e de g r^ny de expansión Favor usar un tornillo de u Palex XX Braz_os de ex+ensión desde las bandas en los primeros molares has+a las ccvrcxs mesiales de los caninos con alambre de 0-+5 milésimas Derecho
Izquierdo
Izquierdo
P a r a uso d e l l a b o r a t o r i o
Instructor
Figura 8.43. Vista oclusal del retenedor de arco transpalatino.
Figura 8.44. Prescripción del laboratorio para un expansor rápido palatino modificado.
La construcción de u n E R M H y r a x se muestra en las Figuras 8.45 a la 8.52. La confección de u n E R M m o d i f i c a d o es m u y similar a los pasos aquí descritos. Primero, las bandas son ajustadas sobre los p r i m e r o s premolares y los p r i m e r o s molares superiores (Fig. 8.45). Se t o m a una impresión c o n alginato en el maxilar superior con las bandas p r o piamente ajustadas. Las bandas son removidas de los dientes y colocadas dentro de la impresión (Fig. 8.46). Se vacía el m o d e l o de trabajo, y se colocan los alambres de 45 milésimas a lo largo de las superficies linguales de los dientes posteriores (Fig. 8.47). Los alambres adosados al t o r n i l l o son doblados para ajustar el aparato d e n t r o del paladar (Fig. 8.48).
El t o r n i l l o se coloca en el paladar para darle espacio a la lengua, pero no tanto c o m o para que el torn i l l o expansor pueda i r r i t a r y dañar los tejidos palatinos. Las partes metálicas son estabilizadas con yeso (Fig. 8.49). Las uniones del alambre que deben ser soldadas se cubren c o n el fundente y se sueldan juntas (Fig. 8.50). El aparato soldado debe ser rem o v i d o del m o d e l o , t e r m i n a d o y p u l i d o (Fig. 8.51 y 8.52). U n aparato de arco de canto fijo y módulos elásticos pueden usarse para corregir mordidas cruzadas simples. U n paciente de 11 años de edad con una m o r d i d a cruzada simple de u n p r i m e r premolar superior i z q u i e r d o (Figuras 8.53 a la 8.56).
Figura 8.51. Aparato soldado sobre el modelo de trabajo.
Figura 8.54. Primer premolar izquierdo está en mordida cruzada hacia lingual.
Figura 8.52. El expansor Hyrax pulido. Una llave azul y blanca para mover el tornillo.
Figura 8.55. Premolar movido de la mordida cruzada,
Figura 8.53. Paciente en dentición mixta tardía con mordida cruzada de un premolar superior.
Figura 8.56. Elástica para corregir la mordida cruzada. El botón cementado y un gancho sobre el premolar y molar.
132
Manejo de las Mordidas Cruzadas Posteriores Se muestra la m o r d i d a cruzada en las Figuras 8.53 y 8.54. Se muestra el diente después de ser m o v i d o fuera de la m o r d i d a cruzada usando u n aparato fijo y u n módulo elástico (Fig.8.55). Se colocaron botones linguales en la superficie lingual del p r i m e r premolar superior y en la superficie bucal del p r i mer premolar inferior. Se c e m e n t ó u n gancho a la superficie bucal del p r i m e r m o l a r i n f e r i o r (Fig. 8.55 y 8.56). Se le r e c o m e n d ó al paciente que usara el módulo elástico (ligas) de / pulgadas de diámetro con 6 onzas de fuerza para corregir la m o r d i da cruzada, menos durante las comidas (Fig.8.56). 3
16
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