Fundamentos en
Ortodoncia
Diagn贸stico y tratamiento Robert N. Staley NeN T. Reske
AMOLCA
Manejo de los Diastemas en Incisivos
Prevalencia de Diastemas en Dientes Superiores La prevalencia de u n diastema entre los incisivos centrales superiores de 2 m m de ancho o más en la población de Estados U n i d o s , se muestra en la Tabla 9.1 (Brunelle, Bhat y L i p t o n 1996). Cuando se unen todos los grupos raciales, los hombres de m o do significativo tienen más diastemas que las m u jeres. La prevalencia de diastemas en personas de raza negra es de (16.2%), es significativamente m a yor que en las personas de raza blanca (4.9%) y en mexicanos estadounidenses (6.6%), quienes tuvieron estadísticamente frecuencias similares de o c u rrencia. En los niños de 8 a 11 años de todos los grupos existió mayor prevalencia de diastemas superiores que en adolescentes de 12 a 17 años, y adultos de 18 a 50 años, en p r i m e r lugar porque en sujetos más jóvenes no se ha completado la e r u p ción de los permanentes.
Factores Etiológicos a Considerar Muchas opiniones acerca de las causas y recidivas del diastema m e d i o entre los incisivos centrales superiores han aparecido en publicaciones periódi-
Essential of Orhtodontics:
Diagnosis and
by Robert N. Staley and Neil T. Reske © 2011 Blackwell Publishing Ltd.
Treatment
cas (Shashua y A r t u n 1999). Se realizó u n estudio de seguimiento en 97 pacientes con edades c o m prendidas entre 4 y 9 años, tratados consecutivamente después del t r a t a m i e n t o correctivo de o r t o doncia, este estudio nos da evidencias confiables acerca del diagnóstico y t r a t a m i e n t o de los diastemas medios (Shashua y A r t u n 1999). La incidencia de recidiva fue de 49%. U n análisis de regresión logística mostró dos asociaciones significativas entre los factores antes del t r a t a m i e n t o y el alto riesgo de recidiva: (1) diastemas de más de 2 m m y (2) con •algún familiar que tenga u n diastema similar. Com o enfoque significativo tenemos el espaciamiento antes del t r a t a m i e n t o de los dientes anteriores superiores. U n estudio de seguimiento acerca del frém i t o ( m o v i l i d a d de los incisivos que ocurre cuando se coloca el dedo índice sobre la superficie labial de los mismos cuando el paciente cierra sus dientes) fue el único parámetro que fue asociado con la reapertura del espacio. Los siguientes factores no estaban significativamente asociados con la recidiva del cierre del diastema: (1) frenillo anormal, (2) cresta ósea de la línea media, y (3) sobremordida vertical p r o f u n d a . Los autores han declarado que no debe realizarse una frenilectomía para aumentar la estabilidad del t r a t a m i e n t o de cierre del diastema (Shashua y A r t u n 1999). En u n estudio longit u d i n a l de u n g r u p o de sujetos de 9 años de edad con frenillo a n o r m a l , no se halló diferencia en el cierre espontáneo del diastema entre los subgrupos que tenían o no frenilectomía (Bergstrom, Jensen y M o r t e n s s o n 1973). 135
136 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento Tabla 9.1. Prevalencia de Diastema en el Maxilar Superior > 2 mm por Edad, Género, y Raza en Estadounidenses 1988 - 1991 Todas las Edades Porcentaje de (EE)
8-11 Años Porcentaje de (EE)
12-17 Años Porcentaje de (EE)
18-50 Años Porcentaje de (EE)
Todas las personas Masculino Femenino
6.5 (0.6) 7.7 (0.9) * 5.3 (0.5)
19.3 (2.4) 20.0 (3.7) 18.7 (2.2)
6.0 (0.7) 7.2(1.5) 4.8 (1.1)
4.8 (0.6) 6.2 (0.9) 3.5 (0.5)
Raza Blanca Masculino Femenino
4.9 (0.6) 6.2 (1.0) 3.8 (0.5)
17.7 (2.7) 18.5 (4.7) 17.0 (2.6)
5.5 (0.9) 7.1 (2.2) 3.9 (1.4)
3.2 (0.6) 4.6 (1.0) 1.9 (0.4)
Raza negra Masculino Femenino
16.2 (0.9) t 16.8 (1.3) 15.6 (1.4)
29.4 (3.0) 27.4 (3.0) 31.5 (4.2)
6.6 (0.8) 7.6(1.1) 5.4 (0.8)
18.2 (3.4) 19.3 (4.0) 17.0 (3.2)
Mexicanos Americanos Masculino Femenino
12.5 (2.5) 12.4 (4.0) 12.6 (2.0) 4.1 (1.8) 5.0 (2.2) 3.2(1.5)
14.7 (0.8) 16.0 (1.4) 13.7 (1.3) 5.0 (0.6) 6.1 (0.9) 3.6 (0.5)
* Masculinos son diferentes de femeninos, p < 0.01 + los de raza negra son diferentes a los de raza blanca y a los mexicanos estadounidenses, p < 0.001 De Brunelle, Bhat, y Lipton (1996).
Cuando se habla de registros antes del tratamiento, es importante preguntar si otro m i e m b r o de la familia tiene u n diastema similar al del paciente. La asociación con algún familiar nos indica la importancia del componente genético está conectado con el desarrollo de u n diastema medio (Shashua y A r t u n 1999). Antes de comenzar el tratamiento se debe mencionar a estos pacientes, la retención a largo plazo. De estos hallazgos, los clínicos deben estar preparados para retener indefinidamente el cierre de diastemas medios amplios. O t r a manera de abordarlo es usando recursos de odontología estética para aumentar el ancho de los dientes anteriores superiores que son más pequeños de l o n o r m a l . La retención a largo plazo debe ser la meta en los pacientes adolescentes y adultos. Los niños con dentición m i x t a y problemas de diastema no pueden ser totalmente tratados hasta que los dientes m e siales a los primeros molares hallan erupcionado.
Tamaño de los Dientes y Análisis de Bolton C o n base en estos hallazgos, debe evaluarse el tamaño del espacio de los incisivos superiores cuando se haga el plan de tratamiento. ¿Puede el análisis anterior de B o l t o n predecir el exceso m a n d i b u lar? Si esto es así el cierre del diastema superior debe
acompañarse con tratamiento de odontología estética para agrandar los incisivos superiores y corregir las discrepancias de B o l t o n . ¿Tiene la arcada inferior espacios que en efecto crean u n exceso mandibular de Bolton? Si es así, los espacios de la arcada inferior deben cerrarse conjuntamente con el diastema anterior superior. Si los espacios inferiores no son cerrados, se debe aumentar exageradamente con odontología estética el ancho mesiodistal de los dientes anteriores superiores para lograr sobremordida v e r t i cal y sobremordida horizontal apropiadas. Los incisivos centrales superiores son usualmente estables en l o que respecta al tamaño y la f o r m a , mientras que los incisivos laterales superiores son propensos a mayores variaciones en l o referente al tamaño y la f o r m a (Dahlberg 1953). E n la mayoría de los pacientes el tamaño de los dientes juega u n papel, los incisivos laterales superiores son m u y pequeños. E n algunos pacientes con p r o blema de diastema, los cuatro incisivos superiores pueden ser m u y pequeños. Pueden medirse los anchos mesiodistales de los incisivos para d e t e r m i n a r el r o l del tamaño de los dientes en el diastema de u n paciente en particular. Los anchos de los dientes anteriores en estadounidenses de raza blanca c o n oclusión n o r m a l se dan en la Tabla 9.2. Cuando o c u r r e u n pequeño exceso m a n d i b u lar de B o l t o n en u n paciente Clase I con oclusión n o r m a l e incisivos superiores de tamaño n o r m a l y
Manejo de los Diastemas en Incisivos
137
Tabla 9.2. Anchos Mesiodistales de los Dientes Anteriores en Estadounidenses de Raza Blanca con Oclusión Normal (mm) Incisivos Centrales
Maxilar Masculinos N = 19 Femeninos N = 19 Mandibular Masculinos N = 19 Femeninos N = 19
Caninos
Incisivos Laterales
Media ± DE
Min
Máx
Medial DE
Min
Máx
Media + DE
Min
Máx
8.8 ± 0.6
7.9
9.8
6.9 ± 0.5
6.2
8.2
8.0 ± 0.4
7.4
8.7
8.6 ± 0.7
7.6
10.5
6.6 ± 0.6
5.3
7.7
7.8 ± 0.4
7.2
8.4
5.6 ± 0.6
4.8
7.2
6.0 ± 0.4
5.3
6.9
6.9 ± 0.3
6.3
7.6
5.4 ± 0.4
4.6
6.2
5.9 ±0.4
5.3
6.9
6.7 ±0.4
6.3
7.5
De R. N. Staley, T. L. Juhlin, y C. Kummet, 2009, datos no publicados.
con pequeños espacios entre ellos, pueden reducirse los espacios superiores e l i m i n a n d o esmalte i n t e r p r o x i m a l de varios dientes inferiores, c o m o premolares y caninos, acompañado de la retracción de los dientes inferiores ( B o l t o n 1958). Este tratamiento requiere u n aparato fijo en toda la arcada inferior. La r e m o c i ó n del esmalte de los dientes i n feriores está l i m i t a d a a la necesidad de obtener de 1 a 2 m m de espacio en toda la arcada. El espacio creado por rebajar el esmalte en la arcada i n f e r i o r debe cerrarse antes de que los espacios de la arcada superior puedan cerrarse o reducirse en tamaño. A l g u n o s pacientes con diastema m e d i o pequeño entre los dos incisivos centrales superiores asociado a buen alineamiento de las arcadas superiores e inferiores pueden tratarse c o n resina c o m puesta sin t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a . Este tratam i e n t o es excelente desde el p u n t o de vista de la estabilidad de los dientes tras el cierre del diastema. Siempre que se mueven los dientes con aparatos de o r t o d o n c i a , debe reconocerse el potencial de que los dientes se m u e v a n después del uso de estos y c o n t r o l a r esto con el uso de retenedores.
Tamaño de la Arcada Si se sospecha que el t a m a ñ o de la arcada es u n factor etiológico, la medición de las arcadas del paciente comparándolas con aquellas de pacientes masculinos y femeninos c o n oclusión n o r m a l nos revelará la presencia de este factor. Los anchos de
las arcadas normales para personas de raza blanca estadounidenses están en la Figura 3.5 del Capítulo 3. Los pacientes que tienen arcadas grandes super i o r e i n f e r i o r asociadas a espacios generalizados pueden tener una lengua grande o dientes pequeños en general, los cuales son factores etiológicos asociados a algunos diastemas. El mejor m o d o de manejarlo es la decisión de referirlo al especialista.
Frenillo Labial Superior El diastema m e d i o entre los incisivos centrales superiores puede estar asociado con u n frenillo labial superior a n o r m a l . Las características que deben observarse incluyen (1) la inserción de frenillo d e n t r o de los tejidos blandos que están en medio de los incisivos o inclusive en los tejidos palatinos de los incisivos, (2) la inserción del frenillo en los tejidos blandos entre los incisivos es más ancha de lo n o r m a l , y (3) el tejido blando entre los incisivos centrales se mueve y se vuelve isquémico cuando halamos el labio superior para estirar el frenillo. Basados en la evidencia dada anteriormente la frenilectomía, que es la remoción quirúrgica del frenillo y su reposición, no está recomendada. En la Figura 9.1 se muestra una paciente de 20 años de edad con u n frenillo superior a n o r m a l . Una radiografía periapical de los incisivos centrales nos muestra una línea media interósea (Fig. 9.2). A esta paciente de 20 años de edad se le realizó una freni-
138 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 9.1. Paciente con frenillo superior anormal.
Figura 9.3. Los dientes del paciente después de la frenilectomía.
Incisivos Rotados Cuando u n incisivo está severamente rotado, puede aparecer u n diastema. La rotación del diente a su posición correcta con u n aparato fijo de arco de canto reducirá o eliminará el diastema. Es m u y i m portante la retención del diente después del tratam i e n t o para prevenir la recidiva. La fibrotomía supracrestal y el uso de retenedores fijos cementados son utilizados para reducir la recidiva y retener al diente rotado (Edwards 1988).
Hábito de Succión del Pulgar
Figura 9.2. Radiografía periapical del paciente con frenillo anormal.
lectomía después de cerrado el diastema (Fig. 9.3). Una consecuencia potencialmente negativa de una frenilectomía es el desarrollo de una tronera g i n g i val, o triángulo negro, c o m o se observa en este paciente en la (Fig. 9.3) ( K u r t h y K o k i c h 2001).
Los pacientes que tienen el hábito de succión del pulgar pueden presentarse con diastemas entre los incisivos superiores. Si el paciente tiene una o c l u sión Clase I , el t r a t a m i e n t o interceptivo se d i r i g i rá en detener el hábito y después retraer los incisivos. Después que se ha detenido el hábito, los i n c i sivos usualmente regresan a una posición más norm a l sin el uso de t r a t a m i e n t o ortodóncico activo. U n t r a t a m i e n t o ortodóncico l i m i t a t i v o puede ser necesario para lograr la posición apropiada de los dientes después de haber cesado el hábito. El uso de u n aparato en c o n j u n t o con la ayuda psicológica del clínico ha demostrado ser u n m e d i o efectivo para ayudar a los pacientes jóvenes a r o m p e r con el hábito (Bourne 2005; Haryett, Hansen y D a v i d son 1970).
Manejo de los Diastemas en Incisivos
Clasificación de Angle Los pacientes con oclusión m o l a r y canina Clase I son los candidatos más apropiados para t r a t a m i e n to de o r t o d o n c i a l i m i t a d o . Los pacientes con o c l u siones Clase I I y Clase I I I tienen mejor manejo al referirlos al especialista.
Manejo de los Aparatos Los aparatos removibles son útiles cuando se necesita mover uno o dos dientes, cuando el diastema no es mayor a 2 m m , y cuando los m o v i m i e n tos de inclinación del aparato no afectan de manera adversa la angulación del diente. Los resortes en dedo que surgen del acrílico palatino o lingual se usan cuando los diastemas son pequeños y los dientes están localizados sobre la cresta del alveolo. Los resortes en bucle conocidos también c o m o resortes en arco, pueden soldarse en el arco labial de u n aparato Hawley para cerrar el diastema. Los resortes en un aparato removible deben hacer presión sobre la corona del diente a nivel de la encía para asegurarnos de que haya u n m o v i m i e n t o más favorable del diente. El acrílico de la zona anterior del paladar en el aparato removible tiene una f o r m a parabólica para guiar al diente o los dientes que están siendo m o vidos y mantenerlos en el centro de la cresta alveolar. El arco labial en u n aparato Hawley puede usarse para retraer los cuatro incisivos. Para lograr las metas del t r a t a m i e n t o la mejor elección es el aparato fijo de arco de canto cuando deben moverse u n o o más dientes, cuando deben corregirse dientes rotados y cuando se requiere centrar al diente en u n espacio.
139
to se retiene en la arcada con dos ganchos en bola (Fig. 9.6). Para la activación de los resortes en b u cle se usa la punta cuadrada de la pinza N " 139 para abrir los resortes la pinza con pico de pájaro es pequeña así que ejerce una fuerza que desaloja los ganchos en bola. El paciente escogió no usar el aparato removible por lo que el resultado que se observa en la Figura 9.7 se debe a u n aparato fijo. Después de haber cerrado el diastema, los incisivos centrales se m a n t u v i e r o n juntos con u n retenedor metálico cementado a las superficies linguales de los i n cisivos centrales. El paciente fue advertido acerca de realizarse u n tratamiento de odontología estética con resina compuesta para normalizar el tamaño y la f o r m a de los incisivos laterales superiores. Se muestra la prescripción para el laboratorio del aparato removible en la Figura 9.8.
Figura 9.4. Paciente con diastema medio y aparato removible.
Tratamiento de un Diastema con un Aparato Removible con Resorte Bucle Una paciente de 17 años de edad con oclusión Clase I tenía u n diastema entre sus dos incisivos centrales superiores (Fig. 9.4 a 9.7). En la Figura 9.4 podemos ver u n aparato removible para corregir el diastema que tiene soldados dos resortes en bucle sobre el arco labial del aparato Hawley. La Figura 9.5 muestra el resorte en bucle del lado izquierdo. Se muestra la vista oclusal del aparato en la Figura 9.6. El apara-
Figura 9.5. Vista de los dientes y del aparato en el lado izquierdo.
Figura 9.6. Vista oclusal del aparato.
Figura 9.7. Vista frontal de los dientes después de cerrar e diastema con un aparato fijo. E s c u e l a de O d o n t o l o g í a U n i v e r s i d a d de Iowa D e p a r t a m e n t o de O r t o d o n c i a
TlZ.
Doctor Paciente
*^>foj
Fecha N e c e s a r i a " ? ^
Fecha
7-g-Q(
\|kO(£A I^-OV
ara
* 5 fa/"*-
Favor con-feccionar re+enedor r+awlesj superior con Arco labial de o 30 N dos resor+es en bucle para el arco o 18 para cerrar el dias+ema en medio de los cen+rales Colocar dos ganchos en bola de o 22 en+re los segundos premolares y los primeros molares Usar acrílico \rOir\s^arevy\e Izquierdo
Derecho
Izquierdo Sombra
Material
Para uso d e l l a b o r a t o r i o
Instructor
Figura 9.8. Prescripción para el laboratorio para un aparato removible con dos resortes en bucle, arco labial, y ganchos en bo la para cerrar el diastema superior. 140
Manejo de los Diastemas en Incisivos
Tratamiento del Diastema con Aparato Removible con Resorte en Dedo Una niña de 8 años y 5 meses de edad j u n t o con sus padres, estaban preocupados por el amplio diastema m e d i o presente en la arcada superior (Fig. 9.9 a la 9.14). Ella también tenía una m o r d i d a abierta anterior pequeña. Su oclusión molar era Clase I en dentición m i x t a temprana (Fig. 9. 10). Se observa la vista f r o n t a l de u n aparato removible con resortes en dedo (Fig. 9.12). También se observan los bucles
Figura 9.9. Vista frontal de un paciente con diastema medio.
Figura 9.10. Vista del lado derecho de la dentición.
141
dentro de la parte anterior del aparato para contener la legua en posición. Vista oclusal del aparato en la Figura 9.13. Después del tratamiento se cerró el diastema entre los incisivos centrales superiores y el incisivo lateral superior derecho está casi erupcionado en su totalidad (Fig. 9.14). Las líneas medias dentales superior e inferior no coincidían, en parte se debe al cierre del diastema y en parte al desplazam i e n t o hacia delante y a la derecha de los incisivos inferiores. La prescripción para el laboratorio para este t i p o de aparato se muestra en la Figura 9.15.
Figura 9.11. Vista oclusal de los dientes y el diastema.
Figura 9.12. Vista frontal del aparato dentro de la boca.
Figura 9.13. Vista oclusal del aparato después de cerrar el diastema.
Figura 9.14. Vista frontal después de cerrar el diastema.
E s c u e l a de O d o n t o l o g í a U n i v e r s i d a d de I o w a D e p a r t a m e n t o de O r t o d o n c i a
No.
Doctor
K
Paciente
--AoV\r\
F echa N e c e s a r i a
R
~7(-2-
Fecha
KaropAt
Q>~]{~Q
4-
Hora
No "S
&'
S
-<>4-
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fA-
Favor con-feccionar re-fenedor rrawle\) superior con o 18, resor+e en dedo con hélice p a r a movimien+o mesial \¡ cerrcvr el dias-fema
Derecho
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
Material
Sombra
P a r a uso d e l l a b o r a t o r i o
Instructor Firma
Figura 9.15. Prescripción para el laboratorio de un aparato removible con dos resortes en dedo para cerrar el diastema su perior. 142
Manejo de los Diastemas en Incisivos
Aparato Removible en Tratamiento de un Diastema Causado por Hábito de Succión del Pulgar Una paciente joven con dentición m i x t a que tenía el hábito de succión del pulgar y una relación m o lar tope a tope (Fig. 9.16 a la 9.20). A causa del hábito tenía m o r d i d a abierta y u n diastema entre los i n cisivos centrales superiores (Fig. 9.16). La paciente tenía frecuentemente la lengua en la posición mostrada en la Figura 9.17. Su lengua fue contenida para cerrar la m o r d i d a abierta creada p o r el hábito. El cierre de la m o r d i d a abierta anterior con la con-
143
tención de la lengua fue esencial para lograr el sellado anterior al tragar. Este c o m p o r t a m i e n t o de la lengua es frecuentemente el p r o d u c t o del hábito de succión del pulgar, aún después de haber eliminado este hábito. Se confeccionó u n aparato que hiciera recordar a la paciente que no debía succionar su pulgar (Fig. 9.18.). Después de discutir sobre la necesidad de detener el hábito, se le dijo a la paciente que el aparato le recordaría que no debe colocarse el pulgar en la boca. Ella eliminó totalmente el hábito en dos meses aproximadamente. Los dientes se m o v i e r o n a una posición relativamente normal 8 semanas después de detener el hábito, como
Figura 9.16. Vista frontal del diastema y la mordida anterior cuando se insertó el aparato para el hábito dentro de la boca.
Figura 9.18. Vista oclusal del aparato para el hábito. Una rejilla soldada reposa cerca de los tejidos del paladar anterior.
Figura 9.17. Vista de la lengua del paciente llenando el espacio de la mordida abierta anterior.
Figura 9.19. Vista frontal 4 meses después de haber colocado el aparato para romper el hábito.
144 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 9.20. Vista oclusal 4 meses después de haber colocado el aparato para romper el hábito.
Figura 9.23. Vista oclusal de los dientes 1 año después de haber removido el aparato para romper el hábito.
se muestra en la Figura 9.19. El diastema se cerró, y la m o r d i d a abierta fue e l i mi n a d a . U n a vista oclusal en la m i s m a visita nos muestra el progreso en la alineación de los incisivos superiores después que el hábito se detuvo y los dientes se m o v i e r o n fisiológicamente a una posición n o r m a l (Fig. 9.20). El paladar se irritó ligeramente por causa del aparato c o m o lo muestra la Figura 9.21. Los dientes del paciente 1 año después de haber e l i m i n a d o el hábito (Figuras 9.22 y 9.23).
Figura 9.21. Vista oclusal de los tejidos palatinos Irritados después de haber removido el aparato para romper el hábito.
Figura 9.22. Vista frontal de los dientes 1 año después de haber removido el aparato para romper el hábito.
Tratamiento de un Diastema con un Dispositivo Fijo Cuando se usa aparato fijo de arco de canto para corregir u n diastema m e d i o superior, el clínico debe tener cuidado al cementar los brackets a los dientes anteriores superiores para poder t e r m i nar el t r a t a m i e n t o con los dientes en su angulación n o r m a l ( M u l l i g a n 2003). La angulación apropiada de los incisivos centrales establecerá una interacción saludable entre los incisivos y las fuerzas f u n cionales que se p r o d u c e n durante la masticación. Una paciente de 9 años y 5 meses de edad en dentición m i x t a tardía estaba preocupada por el diastema entre los incisivos centrales superiores (Fig. 9.24 a la 9.27). Se colocó sobre los incisivos centrales u n aparato fijo simple que consiste en dos brackets gemelos de porcelana cementados en cada diente (Fig. 9.25). Se colocó en las ranuras de los brackets u n alambre segmentado de acero i n o x i dable y u n diámetro de 20 milésimas y se dobla-
Manejo de los Diastemas en Incisivos
Figura 9.24. Vista frontal del diastema en el maxilar superior.
Figura 9.25. Se colocó sobre los incisivos centrales un aparato fijo de arco de canto con brackets y ligas plásticas.
145
Figura 9.27. El diastema en retención, permaneció cerrado.
r o n hacia arriba en las terminaciones distales de los brackets. Una liga plástica de doble enlace fue estirada entre los dos brackets para cerrar el diastema (Fig. 9.25). El estirar la liga entre las aletas mesiales de los brackets y usar ligaduras de alambre para asegurar el arco, evita que la liga rote a los incisivos a medida que se cierra el diastema. El diastema cerró en pocas semanas, abriendo espacios entre los incisivos centrales e incisivos laterales en a m bos lados de la arcada (Fig. 9.26). Los incisivos centrales se sostienen juntos con ligadura de alambre (Fig. 9.26). Tres meses después, se vio al paciente en su etapa de retención (Fig. 9.27). Se colocó u n retenedor fijo lingual metálico (no visible) cementado a las superficies linguales de los incisivos centrales superiores antes de remover los brackets para mantener el diastema cerrado. Los incisivos laterales superiores se desplazaron hacia mesial para cerrar los espacios entre estos y los incisivos centrales (Fig. 9.27). U n paciente de 9 años y 6 meses de edad con relación m o l a r Clase I en dentición m i x t a temprana tenía u n diastema entre sus incisivos centrales que fue ocasionado por la presencia de u n mesio-
Figura 9.26. Después del cierre del diastema, los brackets se ligaron junto con el alambre.
dens entre los incisivos centrales que rotó al i n c i sivo central superior derecho (Figs. 9.28 y 9.31). El mesiodens fue extraído quirúrgicamente antes de que se t o m a r a n estas fotografías. Una vista oclusal mostró que existía una l o n g i t u d de la arcada adecuada para rotar al incisivo central a una posición más n o r m a l en la arcada (Fig. 9. 29). Para corregir el diastema y la rotación se colocó, u n aparato fi-
146 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 9.28. Vista frontal del diastema.
Figura 9.31. El retenedor lingual fijo cementado mantuvo los dientes juntos.
jo simple llamado aparato 2 x 2 que consistió de unas bandas en los p r i m e r o s molares superiores y brackets de arco de canto sobre los incisivos centrales superiores. Para lograr la rotación del incisivo central superior derecho se usó una serie de arcos en alambre de níquel titanio desde el diámetro más pequeño al más grande. El paciente se muestra en la Figura 9.30 después de la o r t o d o n c i a interceptiva en la rotación y cierre del espacio. U n retenedor fijo lingual mantiene unidos a los incisivos centrales y previene la recidiva del incisivo central rotado (Fig. 9. 31). Figura 9.29. La vista oclusal ilustra el diente rotado y la longitud de la arcada disponible.
Figura 9.30. Después que el incisivo fue rotado el diastema se cerró.
U n paciente a finales de la adolescencia con oclusión Clase I se muestra con sus diastemas entre los incisivos que f u e r o n ocasionados por el tamaño pequeño de los incisivos laterales (Fig. 9.32 y 9.33). El exceso m a n d i b u l a r de B o l t o n en el tamaño de los dientes es fácil de reconocer. El paciente fue tratado con aparatos fijos completos superior e i n f e r i o r para corregir la m o r d i d a p r o f u n d a , alinear los incisivos, y centrar cada incisivo lateral super i o r entre los incisivos centrales y los caninos para luego recibir t r a t a m i e n t o de odontología estética con resinas compuestas. En la Figura 9.33 se muestran los dientes después del t r a t a m i e n t o o r t o dóncico y estético. Una paciente de 9 años y 6 meses de edad tenía u n diastema entre sus incisivos superiores (Figs. 9.34 hasta la 9.39). Ella tenía una maloclusión Clase I I subdivisión (T, I I , I , I) en dentición m i x t a t e m prana y fue dirigida a u n t r a t a m i e n t o integral. Ella tenía una sobremordida vertical m u y p r o f u n d a . N o
Figura 9.32. Vista frontal antes del tratamiento. (Cortesía del Dr. Thomas Southard.)
Figura 9.33. Vista frontal después del tratamiento ortodóncico con aparato completo de arco de canto fijo y restauración estética de los incisivos laterales. (Cortesía del Dr. Thomas Southard.)
Figura 9.34. Vista frontal de los diastemas asociados con los incisivos centrales superiores rotados.
Figura 9.35. Vista del lado izquierdo de los dientes,
.Figura 9.36. Vista oclusal de los incisivos rotados,
Figura 9.37. Vista oclusal después de rotar los incisivos y de cerrar los diastemas. Los dientes son retenidos por un alambre cementado fijo. 147
148 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 9.38. Sonrisa de la paciente antes del tratamiento.
Figura 9.39. Sonrisa de la paciente después del tratamiento.
fue fácil m e d i r la s o b r e m o r d i d a h o r i z o n t a l debido a la rotación de los incisivos superiores. Los d i e n tes del lado i z q u i e r d o estaban en Clase I (Fig. 9.35). Una vista oclusal muestra la rotación de los incisivos superiores (Fig. 9.36). En la 1 etapa del tratam i e n t o se colocó u n aparato fijo c o m p l e t o de arco de canto con alambres de níquel titanio que c o r r i gieron la rotación de los incisivos. Se muestra la arcada superior después de alinear los incisivos (Fig. 9.37). U n alambre cementado fijo mantiene las p o siciones de los incisivos centrales (Fig. 9.37). Las fotografías faciales de la paciente nos muestran la mejoría de su apariencia facial (Fig. 9.38) antes del t r a t a m i e n t o y (Fig. 9.39) después del t r a t a m i e n t o .
p r o f u n d a de 7 1 % y u n sobremordida h o r i z o n t a l de 2.8 m m . La relación molar en sus p r i m e r o s era Clase I . El t r a t a m i e n t o no era necesario en cuanto al desarrollo o p o r razones oclusales pero fue hecho para satisfacer la preocupación estética de los padres. La vista oclusal muestra los dientes y los espacios en la zona anterior de la arcada (Fig. 9.41). U n aparato fijo simple se usó para cerrar el diastema (Fig. 9.42). El diastema cerrado visto desde o c l u sal (Fig. 9.43). Después de remover el aparato, las líneas medias dentales superior e i n f e r i o r c o i n c i dían (Fig. 9.44). El retenedor usado para sostener el diastema se muestra en la Figura 9. 45. Debido a la p r o f u n d a s o b r e m o r d i d a vertical de la paciente no se utilizó u n retenedor fijo. Los retenedores superiores linguales fijos en m o r d i d a s profundas t i e n den a ser desalojados p o r las pesadas fuerzas masticatorias.
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Una niña de 7 años y 4 meses y su madre estaban preocupadas por el tamaño de su diastema medio entre los incisivos centrales superiores (Fig. 9.40 a la 9.45). Ella tenía una sobremordida vertical
Figura 9.40. Vista frontal del diastema en una niña de 7 años y 4 meses.
Figura 9.43. Vista oclusal del aparato y los dientes después de cerrar el diastema.
Figura 9.41. Vista oclusal de los dientes y el diastema.
Figura 9.44. Vista frontal después de remover el aparato.
Figura 9.42. Vista de frente del aparato después del cierre del diastema.
Figura 9.45. Vista oclusal del retenedor Hawley en la arcada superior.
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