Or33cap10r by vellini nanda

Fundamentos en

Ortodoncia

Diagn贸stico y tratamiento Robert N. Staley NeN T. Reske

AMOLCA

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio

Erupción Ectópica de los Primeros Molares Permanentes

Introducción Todo odontólogo que realice una extracción de u n diente ya sea t e m p o r a l o permanente y que observe que el paciente tiene poco espacio, tiene la obligación de i n f o r m a r al paciente o a los padres sobre la probabilidad de que los dientes adyacentes al diente extraído se moverán de manera desfavorable. La mayoría de los m o v i m i e n t o s desfavorables de u n diente o c u r r e n en la arcada donde hubo la extracción; sin embargo, los dientes de la arcada antagonista pueden sobre-erupcionar hacia el lugar de la extracción. En muchos pacientes que han p e r d i d o sus molares temporales o dientes permanentes, el m o v i m i e n t o desfavorable de los dientes adyacente al espacio de la extracción requerirá de t r a t a m i e n to ortodóncico para restaurar la oclusión y preparar al paciente para una prótesis. Después que los dientes adyacentes se han m o v i d o de una manera desfavorable, el regañar la l o n g i t u d o r i g i n a l en la arcada por m e d i o de la o r t o d o n c i a pudiera no ocurrir. En resumen, el t i e m p o de estar a expensas de u n t r a t a m i e n t o ortodóncico excederá al t i e m p o utilizado en prevenir m o v i m i e n t o s indeseables de los dientes adyacentes al lugar de la extracción. Los aparatos de m a n t e n i m i e n t o de espacio incluyen al arco lingual de retención, arco de retención palatino, y el retenedor de Hawley.

Essential

of Orhtodontics:

Diagnosis

and

Treatment

La erupción ectópica de los primeros molares en la población estadounidense es de u n 3% a 4% ( K i m m e l , G e l l i n , Bohannan y Kaplan 1982). La erupción ectópica tiene una tendencia familiar, ocurre más frecuentemente en los hermanos (19%) (Kurol y B j e r k l i n 1982). El fenómeno ocurre más frecuentemente en (25%) de los niños con paladar hendido (Carr y M i n k 1965). Los molares superiores son más frecuentemente afectados por la erupción ectópica que los molares inferiores (Young 1957). En u n estudio realizado en 315 niños, la frecuencia de la erupción ectópica fue de 8% de la muestra para los molares superiores y menos del 1 % para los molares inferiores (O'Meara 1962). La m i t a d de los pacientes presentó erupción ectópica unilateral, la otra m i t a d la presentó bilateral (Young 1957). La erupción ectópica no obtuvo diferencias en cuanto al género o la raza ( K i m m e l y col. 1982). La erupción ectópica de los molares entra en dos categorías: la reversible (se corrige a sí misma) y la irreversible. La frecuencia del t i p o reversible se reportó del 66% en una muestra de 1,619 niños estadounidenses (Young 1957) y del 59% en una muestra de 2.903 niños suizos ( K u r o l y Bjerklin 1986). Solamente unos pocos de los primeros m o lares permanentes ectópicos vistos a la edad de 7 años y más se v o l v i e r o n reversibles (Bjerklin y K u rol 1981). Basados en esta evidencia, nosotros concluimos que después de la edad de 7 años, una gran mayoría de pacientes experimentarán erupción ectópica irreversible y que es procedente u n trata151

152 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento m i e n t o para corregir el p r o b l e m a . La corrección por sí misma y la erupción son menos frecuentes de m o d o considerable en los pacientes con labio y paladar hendido (Carr y M i n k 1965). Los niños sin hendidura por debajo de los 7 años con molares ectópicos deben ser observados para p e r m i t i r que el molar se corrija con el t i e m p o . En dos estudios se encontró que los pacientes con molares superiores erupcionados ectópicamente, por lo general carecen de una adecuada l o n g i t u d en la arcada y tienen el maxilar retraído o más pequeño de lo n o r m a l (Canut y Raga 1983; Pulver 1968). U n estudio encontró que habían tres factores que diferenciaban a los pacientes con erupción ectópica irreversible de aquellos con erupción n o r m a l : (1) el g r u p o ectópico tenía u n ángulo de erupción más p r o n u n c i a d o , (2) el ancho del p r i m e r molar era más a m p l i o , y (3) una tendencia a u n maxilar más pequeño ( B j e r k l i n y K u r o l 1983). Dos de los p r i m e r o s artículos revisados hacen u n resumen sobre la erupción ectópica y sobre el m a -

nejo clínico del p r o b l e m a (Kennedy y Turley 1987, K u r o l y B j e r k l i n 1986). La superficie distal del molar t e m p o r a l puede ser reabsorbida en varios grados por la corona del p r i m e r molar permanente en erupción. En algunos casos, el p r i m e r molar permanente ectópico reabsorbe la mayoría de las raíces de los molares temporales causando la exfoliación prematura del segundo molar t e m p o r a l y la erupción del p r i mer m o l a r permanente d e n t r o del espacio necesario para el segundo molar permanente. BarberiaLeache, Suarez-Clua, y Saavedra-Ontiveros (2005) describieron las lesiones en los segundos molares temporales causadas p o r u n p r i m e r molar permanente en erupción ectópica c o n cuatro grados de m a g n i t u d : (1) G r a d o I (leve) involucra una reabsorción l i m i t a d a de cemento y dentina; (2) G r a d o I I (moderada) i n v o l u c r a reabsorción de dentina sin exposición pulpar; (3) G r a d o I I I (severa) involucra una reabsorción que afecta la raíz distal y condice a una exposición pulpar; (4) G r a d o I V ( m u y severa)

Figura 10.1. Grados para la magnitud de la lesión en los segúnidos molares temporales superiores ocasionados por los primeros molares en erupción ectópica.

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio involucra reabsorción de la raíz mesial del segundo molar t e m p o r a l . Estos grados de lesión se ilustran en la Figura 10.1. Barberia-Leache y col. (2005) r e p o r t a r o n que u n 4,3% de 509 pacientes hispanos consecuentes entre 6 y 9 años de edad experimentaron erupción ectópica de los p r i m e r o s molares superiores. N o se halló diferencia en los géneros. La erupción ectópica unilateral en los pacientes se presentó en u n 36.4% y bilateralmente en u n 63.6%, estos sucesos no tienen diferencias significativas. En los pacientes esta condición unilateral se presentó de f o r m a significativa, más en el lado derecho que en el izquierdo. De los 36 molares ectópicos en 22 niños, el 69% fueron reversibles y el 3 1 % irreversibles. La mayoría de los molares ubicados en Grado I y I I eran reversibles, y la mayoría de los ubicados en los Grados I I I y I V eran irreversibles. A l g u n o s molares Grado I I I eran reversibles y algunos Grado I eran irreversibles. La detección temprana de la erupción ectópica de los p r i m e r o s molares permanentes superiores y el examen radiográfico del problema nos ayudará a determinar con más claridad el problema. La observación periódica es lo más apropiado en los pacientes más jóvenes, mientras que en los pacientes con más de 7 años de edad se requerirá tratamiento.

Enderezando Molares en la Dentición Mixta La pérdida prematura del segundo molar temporal debido a la erupción ectópica del p r i m e r molar permanente o por caries está usualmente relacionada a la inclinación mesial del p r i m e r molar adyacente al segundo premolar aún no erupcionado. Cuando el problema sucede con u n p r i m e r molar permanente superior, la oclusión molar se convierte en Clase I I , y cuando el problema ocurre con u n p r i m e r molar inferior permanente la oclusión se convierte en Clase I I I . En ambos casos se desarrolla una maloclusión asimétrica al menos que el problema ocurra bilateralmente. Si estos problemas no son tratados d u r a n te la dentición mixta, entonces probablemente se requerirá de tratamiento ortodóncico en la dentición permanente. Una radiografía panorámica de u n paciente masculino de 10 años y 4 meses se muestra en el Capítulo 5, Figura 5.6; donde el p r i m e r molar permanente inferior derecho está inclinado hacia de-

153

lante por encima de u n segundo molar temporal anquilosado que ha i m p e d i d o la erupción del segundo premolar en desarrollo. En el Capítulo 5, Figura 5.9, la pérdida de del segundo molar temporal en una n i ña de 8 años ha p e r m i t i d o que el p r i m e r molar superior se mueva hacia delante e impacte su segundo premolar superior derecho. En el Capítulo 5, Figura 5.10, una niña de 9 años y 7 meses de edad perdió prematuramente su segundo molar temporal izquierdo lo que permitió que el p r i m e r molar permanente se moviera hacia delante e impactara al segundo premolar izquierdo.

Erupción Ectópica de los Primeros Molares Superiores U n niño de 9 años y 2 meses de edad se presentó con pérdida prematura de su segundo premolar t e m p o r a l superior derecho (Figs 10.2 y 10.3). El tenía una maloclusión derecha Clase I I subdivisión con su p r i m e r molar derecho superior permanente en una relación molar Clase I I con su p r i m e r molar inferior derecho permanente. La desviación mesial de su p r i m e r molar superior impactó a su segundo premolar superior derecho aún no erupcionado (Figs 10.3 y 10.4). Después de la erupción de su p r i m e r premolar superior derecho, se confeccionó u n aparato removible con resortes en dedo helicoidales para mover el molar superior hacia distal a una relación Clase I (Fig. 10.5). El paciente perdió

Figura 10.2. Paciente con pérdida prematura del segundo molar temporal superior derecho.

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio involucra reabsorción de la raíz mesial del segundo molar t e m p o r a l . Estos grados de lesión se ilustran en la Figura 10.1. Barberia-Leache y col. (2005) r e p o r t a r o n que u n 4,3% de 509 pacientes hispanos consecuentes entre 6 y 9 años de edad experimentaron erupción ectópica de los primeros molares superiores. N o se halló diferencia en los géneros. La erupción ectópica unilateral en los pacientes se presentó en u n 36.4% y bilateralmente en u n 63.6%, estos sucesos no tienen diferencias significativas. En los pacientes esta condición unilateral se presentó de f o r m a significativa, más en el lado derecho que en el izquierdo. De los 36 molares ectópicos en 22 niños, el 69% fueron reversibles y el 3 1 % irreversibles. La mayoría de los molares ubicados en Grado I y I I eran reversibles, y la mayoría de los ubicados en los Grados I I I y I V eran irreversibles. A l g u n o s molares Grado I I I eran reversibles y algunos Grado I eran irreversibles. La detección temprana de la erupción ectópica de los primeros molares permanentes superiores y el examen radiográfico del problema nos ayudará a determinar con más claridad el problema. La observación periódica es lo más apropiado en los pacientes más jóvenes, mientras que en los pacientes con más de 7 años de edad se requerirá tratamiento.

Enderezando Molares en la Dentición Mixta La pérdida prematura del segundo molar temporal debido a la erupción ectópica del p r i m e r molar permanente o por caries está usualmente relacionada a la inclinación mesial del p r i m e r molar adyacente al segundo premolar aún no erupcionado. Cuando el problema sucede con u n p r i m e r molar permanente superior, la oclusión molar se convierte en Clase I I , y cuando el problema ocurre con u n p r i m e r molar inferior permanente la oclusión se convierte en Clase I I I . En ambos casos se desarrolla una maloclusión asimétrica al menos que el problema ocurra bilateralmente. Si estos problemas no son tratados d u r a n te la dentición m i x t a , entonces probablemente se requerirá de tratamiento ortodóncico en la dentición permanente. Una radiografía panorámica de u n paciente masculino de 10 años y 4 meses se muestra en el Capítulo 5, Figura 5.6; donde el p r i m e r molar permanente inferior derecho está inclinado hacia de-

153

Erupción Ectópica de los Primeros Molares Superiores U n niño de 9 años y 2 meses de edad se presentó con pérdida p r e m a t u r a de su segundo premolar t e m p o r a l superior derecho (Figs 10.2 y 10.3). Él tenía una maloclusión derecha Clase I I subdivisión c o n su p r i m e r molar derecho superior permanente en una relación molar Clase I I con su p r i m e r molar i n f e r i o r derecho permanente. La desviación mesial de su p r i m e r m o l a r superior impactó a su segundo premolar superior derecho aún no erupcionado (Figs 10.3 y 10.4). Después de la erupción de su p r i m e r premolar superior derecho, se confeccionó u n aparato removible con resortes en dedo helicoidales para mover el molar superior hacia distal a una relación Clase I (Fig. 10.5). El paciente perdió

Figura 10.2. Paciente con pérdida prematura del segundo molar temporal superior derecho.

154 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

Figura 10.3. Radiografía con aleta de mordida que muestra al segundo premolar superior impactado.

Figura 10.4. Vista oclusal de la arcada superior con el primer molar permanente mesialmente desplazado.

Figura 10.5. Aparato removióle de Shamy realizado para mover el primer molar superior derecho hacia distal.

Figura 10.6. Se muestra la oclusión en el lado derecho después de la erupción del segundo premolar superior derecho.

Figura 10.7. Vista oclusal del segundo premolar superior derecho. el aparato después de usarlo por 2 meses. Se realizó u n aparato fijo de arco de canto para mover distalmente al p r i m e r molar. ¡Después de recibir su aparato fijo el paciente dijo que desearía no haber perdido el aparato removible! U n arco de m a n t e n i m i e n t o palatino Nance retuvo y regañó la l o n g i t u d de la arcada. A los 10 años y 2 meses de edad se ve la oclusión después de erupcionar el segundo premolar superior (Figs 10.6 y 10.7). La prescripción para realizar el aparato r e m o vible se muestra en la Figura 10.8. Los resortes en dedo flexibles se h i c i e r o n de alambre rectangular de 21 x 28 milésimas después del diseño del Shamy (1972). La hélice del resorte tiene de 2 a 3 m m de diámetro, está ubicado 8 m m por encima del margen gingival, y está centrado encima del m e d i o de la corona del m o l a r (Fig. 10.9A). El aparato de Sha-

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio

155

E s c u e l a de Odontología U n i v e r s i d a d de Iowa Departamento de O r t o d o n c i a

tor

No.

Fecha

Paciente

No.

Fecha N e c e s a r i

Favor con-feccionar ur\ apara+o enderez_ador de molares Sham\¡ superior con ganchos de Aáar^s o-28 sobre el ler bicú^pide \) el ier molar iz-¿x<¡erdo Coloque un resor+e de alambre o.Jtis 0 -28 el I molar derecho incluye uy\a placa de mordida an+erior ligera x

.028

Derecho

G-ar*tir\os de Adams

Izquierdo

.ozvsy-.ozS Derecho

Izquierdo Sombra

Material

Para uso d e l l a b o r a t o r i o

Instructor Firma

Figura 10.8. Prescripción del laboratorio para un aparato superior para enderezar molares Shamy.

my fue estabilizado con ganchos A d a m s sobre los primeros premolares superiores y el p r i m e r m o lar superior i z q u i e r d o (Adams 1984). Las puntas de flecha de los ganchos son ajustadas para sujetar el anclaje de los dientes bien apretados, para m a n tener juntos el anclaje de los dientes y resistir las fuerzas ejercidas p o r el resorte en dedo. U n a placa de m o r d i d a anterior en el aparato abre la m o r d i -

da entre 1 o 2 m m para facilitar el m o v i m i e n t o del m o l a r superior. El resorte se activa abriendo la hélice con una pinza pico de pájaro N " 139. El brazo del resorte en dedo se activa hacia distal cerca del medio de la superficie oclusal del p r i m e r molar. El brazo del resorte se mantiene lo más cerca posible de los tejidos gingivales adyacentes a la superficie mesial del diente, en donde es ejercida la fuerza del

156 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

Figura 10.9. Vista palatina de aparato Shamy con resorte para distalizar el molar (A), efecto de la hélice en la posición anteroposterior durante el movimiento vertical del resorte (B), y el efecto en la posición anteroposterior de la hélice durante los movimientos bucolinguales del resorte (C).

Figura 10.10. Vista frontal de la oclusión.

Figura 10.11. Radiografía panorámica antes del tratamiento mostrando la erupción ectópica de los primeros molares superiores permanentes.

m i s m o y que está cerca del centro de resistencia del p r i m e r molar. D u r a n t e la activación, el brazo del resorte correctamente ubicado (Fig. 10. 9 B, 1) se mueve oclusalmente a lo largo de u n arco d e t e r m i nado por el espiral de la hélice (Fig. 10. 9 B). Estos m o v i m i e n t o s requieren ajustes periódicos del brazo del gancho para mantenerlo en contacto con la zona gingival de la corona. El resorte debe ajustarse a la superficie mesiodistal del m o l a r para guiar el diente distal y bucalmente a lo largo de la arcada sin m o v e r l o hacia lingual y ponerlo en m o r d i d a cruzada (Fig. 10. 9C). La posición correcta del re-

sorte enderezador se ilustra en la Figura 10. 9 C, 2. El t i e m p o de t r a t a m i e n t o para mover u n molar distalmente 4 m m es aproximadamente de 4 meses, asumiendo 1 m m p o r mes de m o v i m i e n t o dental (Iwasaki, C r o u c h , Reinhardt, y N i c k e l 2004). Se presentó o t r o niño de 5 años y 10 meses con erupción ectópica de los p r i m e r o s molares superiores permanentes en ambos lados (Figs 10.10 a la 10.15). Una radiografía panorámica (Fig. 10.11) nos muestra que su m o l a r derecho está en u n Grado I V de impactación y su molar izquierdo (Fig. 10.13) está en u n Grado I I I de impactación (Bar-

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio

Figura 10.12. Vista del lado derecho de los dientes.

Figura 10.13. Se muestra la impactación Grado III del primer molar permanente superior.

Figura 10.14. Vista oclusal de los dientes en este paciente.

157

Figura 10.15. Vista oclusal del modelo superior del paciente que nos ilustra la impactación de los dos primeros molares permanentes.

Figura 10.16. Vista frontal del aparato fijo usado para mover distalmente al primer molar.

beria-Leache y col. 2005). Los segundos molares temporales f u e r o n extraídos para p e r m i t i r la erupción de los p r i m e r o s molares permanentes después de considerar el gran grado de reabsorción de las raíces de los segundos molares temporales. Después de que los p r i m e r o s molares estuvieron lo suficientemente erupcionados, se colocó u n aparato fijo en los dientes superiores para mover los p r i m e ros molares distalmente con resortes superflexibles que liberan fuerzas moderadas (Figs 10.16 y 10.17). Después de que los p r i m e r o s molares fueron m o v i dos a una oclusión Clase I , se r e t u v i e r o n con arco de m a n t e n i m i e n t o palatino de Nance (Figs 10.18 y 10.19). Se muestra al paciente a los 10 años de edad luego después que e r u p c i o n a r o n los segundos premolares (Figs 10.20 y 10.21).

1 58 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

Figura 10.17. Vista oclusal del aparato fijo mostrando el resorte en espiral que empuja al primer molar distalmente.

Figura 10.20. Vista frontal de los dientes después de la erupción de los premolares.

Figura 10.18. Vista frontal de los dientes después de remover el aparato fijo.

Figura 10.21. Vista oclusal de la arcada superior mostrando los premolares erupcionados y el arco palatino de mantenimiento.

Erupción Ectópica e Inclinación de los Primeros Molares Inferiores

Figura 10.19. Vista oclusal mostrando el arco de mantenimiento palatino de retención.

Una niña de 8 años y 6 meses de edad perdió sus segundos molares temporales, y se presentó a consulta rápidamente después de haberlos perdido. El p r i m e r m o l a r permanente izquierdo estaba en buena posición; sin embargo, el p r i m e r m o l a r inferior derecho se había desplazado hacia delante (Fig. 10.22). Se le d i o al paciente u n aparato removible Shamy (1972) (Fig. 10.23). El resorte mandibular se hizo con u n alambre rectangular de 21 x 28 milésimas. El resorte se muestra en las Figuras 10.24 y 10.25. El resorte funcionará c o m o lo describimos a n t e r i o r m e n t e para el aparato de Shamy superior.

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio

159

Figura 10.22. La arcada inferior de un paciente con desplazamiento mesial del primer molar permanente inferior derecho.

Figura 10.24. Ganchos de Adams y resorte en dedo helicoidal del aparato que mostramos.

Figura 10.23. Aparato removible Shamy realizado para reganar espacio en la arcada.

Figura 10.25. Se muestra el lado lingual del resorte helicoidal del aparato.

La prescripción para el laboratorio de este aparato se muestra en la Figura 10.26. El paciente no usó el aparato y no acudió a las citas ortodóncicas. Este aparato hubiera reganado la l o n g i t u d de la arcada, y hubiera sido reemplazado por u n arco de manten i m i e n t o lingual i n f e r i o r para mantener la l o n g i t u d de la arcada y p e r m i t i r la erupción de los p r e m o l a res y caninos.

Se presentó una niña de 9 años y 11 meses de edad con pérdida prematura del segundo molar t e m p o r a l i n f e r i o r izquierdo presentando como resultado la impactación del segundo premolar infer i o r izquierdo y una maloclusión Clase I I I subdivisión izquierda (Figs 10.27 a la 10. 30). En la Figura 10.27, puede verse la desviación de la línea media dental hacia la izquierda. La radiografía peria-

160 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

E s c u e l a de O d o n t o l o g í a U n i v e r s i d a d de Iowa Departamento de O r t o d o n c i a

Doctor

No.

Paciente Fecha

StV_

Pee:VC

Necesaria^-^Q-Q5"

Fecha 9

V G ' P S

no. Hora

4-3Q f*N^

Favor confeccionar un apara+o enderez_ador del molar inferior con ganchos Aiams 0-2fc> sobre I premolar \¡ I molar ¡z_¿ju¡erdo Colore om resor+e para dis+aliz.ar el primer molar derecho 0-215" 0 -28 er

Material

Instructor Firma

Figura 10.26. Prescripción del laboratorio para un aparato enderezador de molares Shamy inferior.

pical en la Figura 10.30 nos muestra la impactación del segundo premolar y u n espacio favorable entre el p r i m e r y segundo molar inferior izquierdo, que puede ser usado para mover el p r i m e r molar inferior distalmente. Se muestra la radiografía panorámica antes del t r a t a m i e n t o en el Capítulo 5, Figura 5.10. Se usó u n aparato fijo de arco de canto para mover el p r i m e r m o l a r inferior izquierdo hacia

distal (Figs 10.31 a la 10.34). El aparato utilizó u n resorte superflexible para mover el p r i m e r p r e m o lar inferior izquierdo hacia mesial y al p r i m e r m o lar inferior izquierdo hacia distal (Figs 10. 32 a la 10.34). A l remover el aparato, la línea media inferior se movió a la derecha, hacia la línea media superior (Fig. 10.35) y el segundo premolar inferior izquierdo erupcionó completamente (Fig. 10.36).

Figura 10.27. Vista frontal de los dientes de una paciente que perdi贸 prematuramente su segundo molar temporal inferior. Observe la desviaci贸n de la l铆nea media dental inferiora la izquierda.

Figura 10.30. Radiograf铆a periapical que muestra al segundo premolar inferior izquierdo impactado y al primer molar permanente inclinado.

162 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

Figura 10.33. Vista que muestra la erupción del segundo premolar inferior izquierdo.

Figura 10.34. Vista oclusal del segundo premolar erupcionado.

Inclinación Mesial de los Molares Permanentes Después de la Pérdida del Primer Molar En la dentición permanente, la pérdida del primer molar por extracción puede traer como consecuencia el desplazamiento mesial e inclinación del segundo molar y el desplazamiento distal de los premolares hacia el lugar de la extracción (Fig. 10.37A). En la Figura 10.37, se muestra el m o v i m i e n t o indeseable del segundo y tercer molar después de la pérdida del p r i m e r molar a través de u n trazado hecho a partir de varias radiografías panorámicas. Si el paciente pierde el p r i m e r molar durante su dentición m i x t a y el segundo molar no ha erupcionado aún, el segundo molar puede erupcionar hacia delante en la arcada y finalmente ocupar la posición del p r i m e r molar,

Figura 10.35. Vista frontal después de retirar el aparato fijo. Note la mejoría de la línea media dental.

Figura 10.36. Vista oclusal después de remover el aparato fijo. Cresta alveolar en forma de reloj de arena.

o estar en u n contacto cercano con el segundo premolar. Si el segundo molar erupciona después de u n largo período de tiempo, el p r i m e r molar en la arcada antagonista pudiera sobre-erupcionar e impedir que el segundo molar erupcione completamente. Si el p r i m e r molar se pierde después de que el segundo molar ha erupcionado completamente, usualmente el segundo molar se inclinará mesialmente hacia el lugar del p r i m e r molar extraído (Fig. 10.37 A ) . El tercer molar generalmente se inclina conjuntamente con el segundo molar después de la pérdida del p r i mer molar durante la dentición adulta (Fig. 10.37, C y D ) . A veces cuando se pierde u n p r i m e r molar, el segundo molar permanece en su posición original, debido a una buena oclusión de los dientes de la arcada antagonista que los guarda de moverse mesialmente.

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio

163

CRESTA EN RELOJ DE ARENA

Figura 10.37. Trazados de radiografías panorámicas de cuatro pacientes con molares inferiores inclinados dentro del espacio de los dientes extraídos: después de la pérdida del primer molar (A,C,D); después de la pérdida de los primeros y segundos molares (B). Cuando se pierde el p r i m e r m o l a r en la adolescencia tardía y en adultos, la cresta alveolar del l u gar de la extracción eventualmente se reabsorbe. La reabsorción del hueso alveolar se acelera en el lugar de la extracción cuando la lámina de hueso alveolar bucal y/o lingual se pierde durante la extracción. La cresta reabsorbida es estrecha y es llamada cresta en reloj de arena debido a la apariencia desde la vista oclusal (Fig. 10.37 B). La reabsorción en reloj de arena es más c o m ú n en la arcada inferior que en la superior. El m o v i m i e n t o o r t o dóncico a través de la cresta reabsorbida para elim i n a r la necesidad de colocar una prótesis puede ser posible pero m u y dificultoso. La raíz mesial del m o l a r puede ser parcialmente reabsorbida d u r a n te el m o v i m i e n t o a través de la cresta reabsorbida. Los premolares p o r ser de m e n o r tamaño pueden moverse más fácilmente a través de la cresta reabsorbida que los molares. Si la oclusión tiene tendencia a Clase I I I o si el premolar y los dientes anteriores están apiñados, mover los dientes hacia distal puede ayudar en el cierre del lugar de la extracción con u n aparato de ortodoncia. García-Fernández (2000) i n t r o d u j o el procedimiento de distracción osteogénica para a m pliar la cresta con f o r m a de reloj de arena antes de

intentar mover el molar a través de una cresta alveolar edéntula. El objetivo de este mecanismo es terminar con la línea media dental superior e infer i o r coincidiendo y que los caninos estén en Clase I . En el cierre de u n espacio unilateral, estos objetivos son difíciles de obtener con los mecanismos de la ortodoncia convencional. Los implantes y aparatos con anclaje temporal pueden ser usados como anclajes rígidos para mover el segundo y tercer m o lar hacia delante sin tener efectos que perjudiquen la posición de los otros dientes (Roberts, Marshall, y Mozsary 1990; Roberts, Nelson y Goodacre 1994). En lugar de cerrar el espacio del p r i m e r molar extraído, los aparatos de ortodoncia se usan comúnmente para enderezar y mover distalmente los segundos molares inclinados hacia mesial y mover los premolares adyacentes hacia delante antes de reemplazar con una prótesis el diente perdido. Enderezar y mover las coronas de los segundos y terceros m o lares hacia distal producirá la extrusión de las mismas, la m o r d i d a se abrirá, por lo tanto se debe informar al paciente sobre la necesidad de equilibrar la oclusión para cerrar la m o r d i d a durante y después del tratamiento. El tratamiento ortodóncico debe coordinarse con u n odontólogo especialista en restauración para que le construya una prótesis.

1 6 4 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento

Prevención en la Inclinación de Molares Luego de la Pérdida de un Primer Molar Los odontólogos pueden ayudar a sus pacientes previniendo la inclinación de los dientes después de la extracción del p r i m e r molar. Los dientes adyacentes al lugar de la extracción pueden ser preservados de inclinarse hacia el espacio de la extracción con u n retenedor Hawley hasta que el paciente haya recibido reemplazo protésico. Antes de la extracción, el odontólogo debe i n f o r m a r al paciente que el segundo m o l a r y u n tercer molar sano pueden ser m o v i d o s hacia delante p o r u n o r t o d o n c i s ta para cerrar el espacio dejado por la extracción, siempre y cuando el m o v i m i e n t o ortodóncico comience 10 días después de la extracción. Esto t a m bién se aplica a la extracción de u n segundo m o lar cariado al que le siga u n tercer m o l a r sano. Los

dientes se mueven óptimamente a través del espacio de u n a e x t r a c c i ó n fresca en el cual el hueso alveolar no se haya reabsorbido aún. Las tablas óseas bucal y lingual del hueso alveolar deben ser preservadas durante la extracción para asegurar que el m o l a r distal a la extracción pueda ser m o v i d o exitosamente a ese espacio. Los odontólogos deben sostener los más altos estándares de cuidado inform a n d o al paciente acerca de los tratamientos preventivos u otras opciones y t r a n s m i t i r l e la urgencia de seguir u n t r a t a m i e n t o de i n m e d i a t o ya sea de reemplazo protésico o t r a t a m i e n t o ortodóncico.

Impactación de los Segundos Molares U n segundo molar puede erupcionar parcialmente a medida que se inclina mesialmente y queda atra-

Figura 10.38.Trazado de radiografías panorámicas en seis pacientes con segundos molares inferiores impactados.

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio

pado debajo de la corona del p r i m e r molar ya erupcionado. En la Figura 10.38 hay u n trazado de varias radiografías panorámicas de los segundos m o lares inferiores impactados. La impactación de los segundos molares es la evidencia de que la longitud de la arcada inferior es inadecuada. Si u n tercer m o lar se encuentra distal al segundo molar impactado (como se ilustra en la Figura 10.38, B-E), se debe considerar la extracción del tercer molar para crear la l o n g i t u d de la arcada y enderezar al segundo m o lar. En los pacientes adolescentes, el molar antagonista está presente pero puede no estar sobreerupcionado; sin embargo, en los pacientes adultos sí pude estarlo. Cuando el diente antagonista está sobreerupcionado, este limitará al molar inclinado de sobreerupcionar mientras es enderezado. En estos casos, el desgaste oclusal del esmalte en ambos m o lares será necesario para evitar la m o r d i d a abierta en el paciente. El molar sobreerupcionado también puede intruirse con u n aparato de o r t o d o n c i a antes de enderezar el molar inclinado.

Pérdida de los Primeros y Segundos Molares A veces se pierden ambos molares por extracción y el tercer m o l a r queda en mala posición en el extremo distal de la cresta alveolar. También pueden perderse uno o dos de los premolares además del p r i m e r molar, dejando solo el segundo o el tercer molar en el extremo distal de la arcada. Los aparatos fijos no pueden c o n t r o l a r fácilmente el m o v i m i e n t o de u n molar inclinado cuando están lejos de los otros dientes de la arcada. El extremo del alambre en el arco se convierte en una viga c a n t i léver que no puede mover de manera eficiente al diente. Colocar u n i m p l a n t e cerca del diente en mala posición permitirá que el diente se mueva de manera eficiente. En estos casos se puede usar u n aparato removible para enderezar u n m o l a r i n c l i nado, siempre y cuando solo se requiera u n s i m ple m o v i m i e n t o de inclinación y por lo menos tres dientes estén disponibles para el anclaje de los ganchos de A d a m s , uno de ellos estará del lado del m o lar i n c l i n a d o . El e q u i l i b r i o de la superficie oclusal del molar enderezado será requerido para evitar que la m o r d i d a se abra.

165

Aparato de Arco de Canto y Resorte de Enderezamiento T-Loop El resorte T - l o o p en u n aparato fijo es efectivo para enderezar u n molar i n c l i n a d o mesialmente. En la Figura 10.39 se ilustra u n aparato con u n T - l o o p segmentado. El T - l o o p puede doblarse con una pinza pico de pájaro o con una pinza para formar espirales. El p r i m e r paso en el tratamiento después de colocar las bandas en los molares y los brackets en los otros dientes es nivelar el anclaje de los dientes c o m o se muestra en la Figura 10.38, A y B. El aparato puede ser segmentado c o m o se mostró o con u n arco t o t a l que sería lo ideal. La nivelación involucra el uso de alambres flexibles que van desde los más pequeños, la p r i m e r a vez, seguidos de alambres cada vez más largos hasta lograr insertar en la ranura de los brackets en los dientes de anclaje u n alambre rectangular de acero inoxidable de 18 x 25 milésimas. Los alambres de nivelación no se colocan en los molares que se van a enderezar. El alambre para el resorte T - l o o p se muestra en la Figura 10.39 C. El bucle se dobla con la parte que va en el t u b o del molar en u n nivel más bajo que la parte que va insertada dentro del aparato en los dientes de anclaje. El t r a m o derecho del alambre debe doblarse hacia abajo c o m o se muestra en la Figura 10.40 A . El resorte T - l o o p se aprieta cuando el alambre se inserta d e n t r o del t u b o del molar y en los brackets de los dientes de anclaje (Fig. 10.39, D y E). El alambre se afloja a medida que se endereza el m o l a r inclinado. El diseño del alambre del resorte T - l o o p ayuda a controlar la extrusión del m o lar (Fig. 10.39 F). Si se desea u n m o v i m i e n t o distal del molar inclinado para abrir espacio en la arcada para una prótesis, el alambre distal al molar se puede cortar al ras con la terminación distal del t u bo bucal. El resorte T - l o o p puede abrirse mesiodistalmente para mover al molar más lejos en sentido distal si esto es lo que se desea. Si el m o v i m i e n to distal no es lo que se desea, entonces el alambre distal al molar se dobla hacia abajo (ceñido). A l ceñir el resorte T - l o o p se rotarán las raíces del molar hacia mesial y la corona hacia distal. En u n aparato segmentado, el alambre mesial al canino se dobla hacia abajo o hacia d e n t r o en el espacio interdental en todas las circunstancias. Cuando el molar perdido se va a reemplazar con una prótesis, los espacios

Figura 10.39. Aparato enderezador T-loop: arco de alambre segmentado (A,B), resorte T-loop no activado (C), resorte T-loop activado (D,E), despuĂŠs de enderezar el molar (F), arco de alambre con resorte sĂşper flexible helicoidal para cerrar los espacios entre los dientes en anclaje (G,H,I).

166

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio

167

BUCAL

C D E F Figura 10.40. Fuerzas generadas por el resorte T-loop: Vista lateral del resorte (A), rotación délos dientes en el plano mesiodistal (B), fuerzas verticales generadas por el escalón vertical del resorte (C,D), y fuerzas verticales generadas por la gran rotación en el sentido de las agujas del reloj (E,F). remanentes entre los premolares y caninos se cierran colocando u n resorte helicoidal entre el molar enderezado y el premolar más cercano. Para m a n tener la acción del resorte helicoidal bajo c o n t r o l , el arco de alambre debe doblarse hacia abajo en el lado distal del t u b o del m o l a r y mesial respecto al bracket del canino, o en los aparatos que abarcan toda la arcada se dobla hacia abajo el extremo distal de ambos tubos en los molares (Fig. 10.39, G - l ) .

Fuerzas Generadas por el Resorte de Enderezamiento T-Loop En la Figura 10.40 se muestra las fuerzas que genera el alambre del T - l o o p . Para una información adicional sobre c ó m o se m u e v e n los dientes, vea el Capítulo 12. En la Figura 10.39 A se muestra una vista lateral de u n resorte T- L o o p segmentado. La Figura 10.39 B muestra c ó m o el alambre segmentado rota los dientes en el plano mesiodistal. El alambre rota al m o l a r con fuerzas pares en d i rección contraria a las agujas del reloj actuando alrededor del centro del t u b o bucal. El alambre crea una serie de fuerzas pares que actúan alrededor de los centros de los brackets en los premolares y caninos. Las fuerzas pares (un par de fuerzas que son

de igual m a g n i t u d , en dirección opuesta, y actúan en el m i s m o plano que rota a u n diente alrededor de u n p u n t o localizado en el centro del bracket o del t u b o ) sobre el segundo premolar la fuerza es a favor de las agujas del reloj, las fuerzas pares en el p r i m e r premolar en sentido contrario a las agujas del reloj, y las fuerzas pares en le canino están a favor de las agujas del reloj, así c o m o las fuerzas pares de m o l a r a canino obedecen a la tercera ley de N e w t o n del m o v i m i e n t o . El molar también rota alrededor de su centro de resistencia (el punto negro entre las raíces) si el T - l o o p también empuja al molar distalmente. Cuando el molar rota p r i n c i p a l mente alrededor de su centro de resistencia, su corona se elevará más verticalmente que cuando ésta rota alrededor del centro del t u b o . El m o v i m i e n t o hacia arriba de la corona a medida que el molar r o ta alrededor de su centro de resistencia causa una m o r d i d a abierta, la cual por lo general no es deseable. Para i r en contra esta tendencia de extrusión del m o l a r durante el enderezamiento, use u n arco de alambre rectangular más largo y rígido, mantenga el bucle lo más pequeño posible (reduce la flexibilidad y es menos dañino a los tejidos blandos adyacentes), y doble el segmento distal del alambre a u n nivel más bajo que el alambre que engrana al diente de anclaje.

168 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento El segmento premolar-canino produce rotación en masa alrededor de algún punto entre el segundo premolar y el canino (punto negro en la raíz del primer premolar) a medida que el t r a m o mesial del alambre seccionado rota hacia abajo y hacia atrás (Fig. 10.39 B). El molar también rota alrededor de este punto en dirección hacia arriba y adelante. Esta gran rotación se mueve en la dirección de las agujas del reloj. El escalón horizontal entre los tramos mesial y distal crea una gran rotación de los dientes que los mueve en una dirección opuesta a las agujas del reloj. A medida que el molar se endereza, estas fuerzas se equilibran, dejando a estos dientes en una nueva posición conforme a la f o r m a del alambre del arco seccionado. Después de enderezar el molar, reemplace el resorte T-loop con u n arco de nivelación para alinear los dientes y prevenir que el T-loop mueva eventualmente los dientes a una posición indeseable. Una vista de la superficie distal de los dientes en el plano bucolingual muestra el efecto de las fuerzas verticales sobre los dientes (Fig. 10.40, C-F). D e b i do a que es i m p o r t a n t e controlar los cambios v e r t i cales, el clínico coloca u n sistema que contrarresta fuerzas para mantener al mínimo los cambios verticales. Los escalones verticales en los niveles h o r i zontales de los tramos mesial y distal en el arco de alambre (Fig. 10.40 A ) produce una gran rotación en el sentido contrario a las agujas del reloj con las fuerzas verticales mostradas en la Figura 10.40 C - D . Las fuerzas verticales que surgen del escalón v e r t i cal en el alambre T - l o o p del arco se muestra en la Figura 10.40 C y D, contrarrestan las fuerzas v e r t i cales que surgen al activar el resorte T - l o o p c o m o lo muestra la Figura 10.40, E y F. La gran rotación que surge de activar el T - l o o p mueve a los premolares hacia abajo y mueve al molar hacia arriba c o m o se muestra en la Figura 10.40, E y F. La fuerza dirigida hacia abajo traslada al premolar una pequeña distancia hacia abajo y mueve su corona bucalmente a medida que el diente rota alrededor de su centro de resistencia. Cuando se une el alambre del arco dent r o de la ranura del bracket, el premolar rotará en el plano bucolingual alrededor del centro del alambre rectangular del arco. La fuerza ascendente sobre el molar rodará la corona hacia lingual a medida que el diente rota alrededor de su centro de resistencia. Cuando el alambre rectangular unido al t u b o bucal, el molar rotará alrededor del centro del alambre del arco (Fig. 10.40 E y F). El m o v i m i e n t o de los dientes

y las fuerzas en la Figura 10.40 C y D, son lo contrario a las descritas en detalle en la Figura 10.40 E y F.

Paciente Tratado con Resorte Enderezador T-Loop Una niña de 11 años y 4 meses con u n segundo m o l a r i n f e r i o r izquierdo impactado se muestra en las Figuras 10.41 a la 10.46. Su segundo molar i n ferior i z q u i e r d o está impactado detrás del p r i m e r m o l a r (Figs 10.41 y 10.42). Una radiografía periapical muestra el c o n t o r n o alterado del hueso alveolar entre el p r i m e r y segundo molar que se observa c o m ú n m e n t e en la zona mesial a los molares i n feriores inclinados (Fig. 10.42). Se utilizó u n resor-

Figura 10.41. Radiografía panorámica que muestra el segundo molar permanente inferior izquierdo impactado.

Figura 10.42. Radiografía periapical que muestra al diente ¡mpactado con el contorno del hueso alveolar interdental alterado.

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio

Figura 10.43. Vista del lado derecho del aparato de arco de canto con resorte T-loop en el paciente.

Figura 10.44. Vista del molar después de que fue enderezado por el resorte. Un nuevo arco de alambre reemplazó al Tloop para sacar al segundo molar enderezado.

te T - l o o p en u n arco de alambre en toda la arcada inferior para enderezar al segundo m o l a r i m p a c t a do (Fig. 10.43). El resorte T - l o o p movió al segundo molar distalmente a m e d i d a que el diente es enderezado (Fig. 10.44). En la Figura 10.45 tenemos una vista oclusal de la arcada i n f e r i o r después de r e m o ver el aparato. U n a radiografía periapical después del t r a t a m i e n t o nos muestra que la raíz mesial del segundo m o l a r tiene una f o r m a atípica que l i m i t a la extensión en la cual el m o l a r pudiera ser enderezado (Fig. 10.46). La radiografía en la Figura 10.46 también muestra el remodelado del hueso alveolar de la zona mesial al segundo molar comparada con su configuración antes del t r a t a m i e n t o (Fig. 10.42), con u n resultado beneficioso del enderezamiento.

169

Figura 10.45. Vista de la arcada inferior después de remover el aparato fijo.

Figura 10.46. Radiografía periapical del molar enderezado muestra un contorno del hueso alveolar más normal entre el primer y segundo molar.

Resorte Enderezador Helicoidal Se muestra u n aparato fijo de arco de canto con resorte helicoidal de enderezamiento en la Figura 10.47. Debido a que el resorte helicoidal extruye al molar que ha enderezado, éste no debe ser usado donde el molar a enderezar no tiene antagonista. El resorte en helicoide tiene mejor uso en los pacientes cuyos antagonistas han erupcionado completamente, debido a que los dientes antagonistas contrarrestan las fuerzas de extrusión del resorte durante la masticación y cuando los dientes son llevados juntos en oclusión. Los dientes de anclaje primero son nivelados con una serie de arcos de alambre que van hasta los de mayor medida tal como el alambre rectangu-

170 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento lar de acero inoxidable de 18 x 25 milésimas. Es preferible u n arco completo a uno segmentado esto se ilustra en la Figura 10.47. La pinza con pico de pájaro o la pinza para form a r u n espiral, se usan para f o r m a r u n resorte helicoidal en alambre de acero inoxidable de 18 x 25 milésimas. El alambre se mantiene en el m i s m o n i vel h o r i z o n t a l para cada lado de la hélice (Fig. 10.48 A ) . La hélice se dobla hacia gingival donde no i n terfiera con los dientes antagonistas en oclusión

B Figura 10.47. Vista bucal del resorte helicoidal enderezador (A), vista oclusal (B).

(Fig. 10.48 A ) . El diámetro de la hélice es de 3 a 4 m m y debe ser lo suficientemente pequeño como para evitar lesionar los tejidos gingivales. Doble la hélice de m o d o que se apriete cuando se active el resorte y aflójelo cuando necesite la fuerza para enderezar (Figs 10.47 A y 10.47 B). El t r a m o mesial del resorte helicoidal tiene u n gancho que activa al resorte cuando éste se engancha al arco de alambre que pasa a través de los brackets en los dientes de anclaje (Fig. 10.47 A ) . El bucle vertical al extrem o mesial del resorte p e r m i t e el ajuste mesiodistal del gancho, si fuera necesario (Figs 10.47 A y 10.47 B) . El resorte de alambre se dobla (se ciñe) distal al

Figura 10.48. Vista lateral del resorte enderezador helicoidal y las fuerzas que genera (A), se muestran las fuerzas generadas en el plano mesiodistal por un resorte inactivado (B), fuerzas verticales sobre el molar y el segundo premolar (C,D), y vista oclusal del resorte inactivado (E).

Enderezamiento del Molar y Recuperación del Espacio tubo del m o l a r (Figs 10. 47 A y 10.48 B). Después de enderezar el molar, se inserta u n nuevo arco de alambre que cierre el espacio que pueda estar presente o que abra el espacio mesial al molar enderezado para una prótesis (Fig. 10.39, G - I ) .

Fuerzas Generadas por el Resorte Enderezador Helicoidal Las fuerzas generadas por el resorte helicoidal enderezador se ilustran en la Figura 10.48, B-D. Las fuerzas que actúan en el plano mesiodistal se muestran en la Figura 10.47 B. Si el resorte h e l i c o i dal es activado p o r enganchar su brazo sobre el arco de alambre entre el p r i m e r p r e m o l a r y el canino, el resorte pone una fuerza hacia abajo sobre el arco entre el canino y el p r i m e r premolar. La fuerza hacia abajo rota el segmento c a n i n o - p r e m o l a r en masa con una gran rotación en sentido de las agujas del reloj que mueve al canino hacia abajo y hacia atrás y mueve al segundo premolar hacia a r r i ba y hacia delante alrededor de algún p u n t o ( p u n t o negro) entre el canino y el segundo premolar. Para m i n i m i z a r esta gran rotación, el brazo del resorte helicoidal debe estar ubicado sobre el arco lo más cerca posible al centro de la masa de los tres dientes anclados en este aparato con versión segmentada. U n arco de alambre c o m p l e t o m i n i m i z a aún más esta gran rotación. Si el brazo del resorte helicoidal está enganchado entre los premolares, las fuerzas hacia abajo crearán una gran rotación en sentido de las agujas del reloj. Las fuerzas hacia abajo trasladan al canino y los premolares hacia abajo p o r una corta distancia. U n a fuerza v e r t i c a l reactiva extruye el molar. El resorte helicoidal r o ta el molar c o n fuerzas pares que mueven la corona hacia distal y las raíces hacia mesial (Fig. 10.48 B). Las fuerzas que operan en el plano b u c o l i n g u a l se ilustran en la Figura 10.48, C y D . La fuerza vertical sobre el molar lo extruye y gira su corona hacia lingual y sus raíces labialmente a m e d i d a que las raíces r o t a n alrededor de su centro de resistencia (Fig. 10.48 C ) . Las fuerzas hacia arriba también trasladan los dientes hacia arriba. Las fuerzas hacia abajo giran las coronas en los dientes de anclaje bucalmente y sus raíces l i n g u a l m e n t e a m e d i d a que los dientes r o t a n alrededor de su centro de resistencia (Fig. 10.48 D ) . Las fuerzas hacia abajo t a m -

171

bién trasladan a los dientes en anclaje ligeramente hacia abajo. La fuerte rotación en sentido de las agujas del reloj en la u n i d a d de anclaje, crea una fuerza vertical hacia arriba sobre el segundo premolar y puede girar lingualmente la corona de este diente en anclaje trasladándolo ligeramente hacia arriba (Fig. 10.48B). Para contrarrestar el m o v i m i e n t o lingual de la corona del molar, se coloca u n doblez en el brazo mesial del resorte helicoidal de manera que el gancho repose sobre el centro de la superficie oclusal del p r i m e r premolar, antes de colocar el gancho (Fig. 10.48 E) (Dr. John Casko, 1987, comunicación personal).

Paciente Tratado con Resorte Enderezador Helicoidal U n niño de 12 años y 6 meses de edad con u n segundo m o l a r i n f e r i o r impactado que fue enderezado p o r u n resorte helicoidal se muestra en las Figuras 10.49 a la 10.52. El molar impactado tenía caries en su superficie mesial, ésta es una complicación que le puede o c u r r i r a u n molar parcialmente erupcionado e impactado. U n aparato fijo c o m pleto de arco de canto m a n t u v o a los dientes en anclaje j u n t o s . Se muestra al resorte helicoidal en su activación inicial Figuras 10.49 y 10.50. El m o lar se enderezó en 1 mes aproximadamente como se muestra en las Figuras 10.50 y 10.52. La lesión cariosa está visible en la Figura 10.52. C o m p a r a n -

Figura 10.49. Se muestra un resorte enderezador helicoidal activado para enderezar un segundo molar inferior izquierdo.

172 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento do el largo del t r a m o mesial y la hélice del resorte en las Figuras 10.49 y 10.51 es obvio que el resorte se movía hacia arriba en comparación con el bracket del p r i m e r molar. Las fuerzas verticales sobre el segundo m o l a r enderezado fueron contrarrestadas por los dientes antagonistas superiores. También, fue m i n i m i z a d o el m o v i m i e n t o de los dientes en anclaje, que incluye el p r i m e r m o l a r inferior izquierdo. Para lograr en este paciente el espacio del segundo m o l a r enderezado, se c e m e n t ó el primer m o l a r i n f e r i o r en lugar de colocarle banda. Figura 10.50. Un resorte helicoidal activado forma parte de un arco de alambre inferior izquierdo completo.

Figura 10.51. Se muestra el aparato después de enderezar al segundo molar.

Otros Aparatos Usados para Enderezar Molares Shellhart y Oesterle (1999) desarrollaron u n par de resortes enderezadores que m i n i m i z a b a n la extensión a la que el m o l a r enderezado se movería verticalmente. Roberts y col. (1982) diseñaron u n resorte enderezador con el m i s m o objetivo. Se puede usar u n arco de alambre flexible de níquel-titanio para enganchar los m o l a r impactados y enderezarlos. U n aparato de anclaje t e m p o r a l ( A A T ) puede usarse para estabilizar el m o v i m i e n t o de los dientes en anclaje mientras el arco flexible de níquel-titanio endereza el m o l a r i n c l i n a d o . U n alambre flexible usado en combinación con u n resorte en espiral puede también enderezar efectivamente u n molar bajo circunstancias que p e r m i t a n alguna extrusión sobre el molar.

Reposicionamiento de los Dientes Antes de la Restauración Protésica

Figura 10.52. Lesión cariosa visible sobre la superficie mesial en el segundo molar inferior.

U n a m u j e r de 26 años y 8 meses de edad recibió t r a t a m i e n t o ortodóncico con aparato fijo de arco de canto para colocar en posición a los dientes p i lares para colocar u n puente (Figs 10.53 a la 10.58). Su segundo p r e m o l a r superior derecho estaba ausente y el p r i m e r p r e m o l a r adyacente requería ser reposicionado para c o n s t r u i r u n puente de resina compuesta. Las Figuras 10.53 y 10.54 muestran a la paciente antes del t r a t a m i e n t o ortodóncico. Las Figuras 10.55 y 10. 56 muestran al paciente después del t r a t a m i e n t o ortodóncico. Las Figuras 10.57 y 10.58 muestran a la paciente después de recibir su puente.

Figura 10.53. La pérdida del segundo premolar superior derecho ha permitido la inclinación del primer molar y del primer premolar.

Figura 10.56. Se muestra vista oclusal de la arcada después de remover el aparato fijo.

] Figura 10.54. Se muestra vista oclusal de la arcada superior antes del tratamiento.

Figura 10.55. Se muestran al molar y primer premolar después de que el aparato fijo alineó los dientes.

Figura 10.57. Un puente de resina compuesta reemplazó al segundo premolar superior ausente,

Figura 10.58. Vista oclusal del puente.

173

Figura 10.60. Vista oclusal antes del tratamiento nos muéstra la rotación del canino y segundo premolar adyacentes al lugar de la extracción.

Figura 10.63. Después del tratamiento de ortodoncia, los dientes pilares están rotados a una posición normal,

Figura 10.61. Vista lateral del aparato de arco de canto fijo que nos muestra un doblez en el arco de alambre mesial al primer molar para mantener la longitud de la arcada mientras el canino y el premolar son rotados.

Figura 10.64. Vista oclusal después del tratamiento que nos muestra los dientes alineados listos para el reemplazo protésico del primer premolar superior derecho,

174

Enderezamiento del Molar y Recuperación

U n h o m b r e de 32 años que tenía ausente el p r i mer p r e m o l a r s u p e r i o r i z q u i e r d o se presentó para u n t r a t a m i e n t o o r t o d ó n c i c o que alineara los dientes pilares antes del reemplazo protésico (Figs 10.59 a la 10. 64). Se m u e s t r a n los dientes antes del t r a t a m i e n t o o r t o d ó n c i c o en las Figuras 10.59 y 10.60. Se m u e s t r a el aparato o r t o d ó n c i c o en las Figuras 10.61 y 10.62. Su c a n i n o i z q u i e r d o y su segundo p r e m o l a r estaban considerablemente r o t a dos. Se usó una cadena elástica entre el gancho b u cal sobre el m o l a r y el bracket sobre el c a n i n o para rotar el c a n i n o . El uso de botones linguales sobre el segundo p r e m o l a r y el m o l a r se i l u s t r a n en la Figura 10.62. Las fuerzas sobre el b o t ó n l i n g u a l del m o l a r y el gancho b u c a l se c o n t r a r r e s t a n la una a la o t r a , e v i t a n d o que el m o l a r rote. Los dientes se muestran después del t r a t a m i e n t o o r t o d ó n c i c o en las Figuras 10.63 y 10.64. Ejemplos adicionales de enderezamiento de molares son ilustrados p o r Stal e y y Reske (2001).

del Espacio

175

Iwasaki, L . R., C r o u c h , L . D., Reinhardt, R. A . , and Nickel, J. C. 2004. The velocity o f h u m a n o r t h o d o n t i c t o o t h m o v e m e n t is related t o stress m a g n i t u d e , g r o w t h status, and the ratio o f cytokines i n gingival crevicular fluid. I n H a r v a r d Society f o r the Advancetnent o f O r t h o d o n t i c s , eds. Z . D a v i d o v i t c h and J. M a h , pp. 133 - 1 4 3 , Boston : H a r v a r d Society for the Advancement of O r t h o d o n t i c s . Kennedy, D . B., a n d Turley, P. K. 198 . The c l i n i c a l m a n a g e m e n t o f e c t o p i c a l l y e r u p t i n g first p e r m a n e n t m o l a r s . A m . J. O r t h o d . D e n t o f a c . O r t h o p . 92 : 336 - 345. K i m m e l , N . A . , G e l l i n , M . E., B o h a n n a n , H . M . , a n d Kaplan, A . L . 1982. Ectopic e r u p t i o n o f m a x i l l a r y first p e r m a n e n t m o l a r s i n d i f f e r e n t áreas o f the U n i t e d States. J. D e n t . C h i l d r e n 4 : 294 - 296. K u r o l , J. , a n d Bjerklin, K. 1982. Resorption o f maxillary second p r i m a r y molars caused by ectopic e r u p t i o n of the maxillary fi rst permanent molar: a longitudinal and histological s t u d y . A S D C J. Dent. C h i l d . 49 :273 - 279. K u r o l , J., a n d B j e r k l i n , K . 1986. Ectopic e r u p t i o n o f m a x i l l a r y fi rst p e r m a n e n t m o l a r s : a review. A S D C J. D e n t . C h i l d . 53 : 209 - 214. O ' M e a r a , W . F. 1962. Ectopic e r u p t i o n p a t t e r n i n selected p e r m a n e n t teeth. J. D e n t . Res. 4 1 : 607 - 616.

Referencias A d a m s , C. P. 1984. T h e design, c o n s t r u c t i o n a n d use o f removable o r t h o d o n t i c appliances. 5 t h e d . B r i s t o l , E n g l a n d : John W r i g h t & Sons L t d , p p . 173 - 182. Barbería - Leache, E., Suarez - Clua, M . C , and SaavedraO n t i v e r o s , D . 2005. Ectopic e r u p t i o n o f the m a x i l l a r y first p e r m a n e n t m o l a r : characteristics and occurrence i n g r o w i n g c h i l d r e n . A n g l e O r t h o d . 75: 610 - 615. B j e r k l i n , K., a n d K u r o l , J. 1 9 8 1 . Prevalence o f ectopic e r u p t i o n o f t h e m a x i l l a r y first p e r m a n e n t molar. Swed. D e n t . J. 5 : 29 - 34. B j e r k l i n , K., a n d K u r o l , J. 1983. Ectopic e r u p t i o n o f the m a x i l l a r y fi rst p e r m a n e n t m o l a r : e t i o l o g i c factors. A m J. O r t h o d . 84 : 147 - 155. C a n u t , J. A . , a n d Raga, C. 1983. M o r p h o l o g i c a l analysis o f cases w i t h ectopic e r u p t i o n o f t h e m a x i l l a r y first p e r m a n e n t m o l a r . Eur. J. O r t h o d . 5 : 248 - 253. Carr, G . E., a n d M i n k , J. R. 1965. Ectopic e r u p t i o n o f the first p e r m a n e n t m a x i l l a r y m o l a r i n cleft l i p a n d palate c h i l d r e n . J. D e n t . C h i l d . 32 : 179 - 188. Garcia - Fernandez, A . 2000. T w o easy ways t o solve spaces w h e n the bone has a sand clock shape . B o o k of Abstracts, p . 52. Presented at the lOOth A n n u a l Session of the A m e r i c a n A s s o c i a t i o n of O r t h o d o n t i s t s , Chicago, I l l i n o i s .

Pulver, F. 1968. The e t i o l o g y a n d prevalence o f ectopic e r u p t i o n o f t h e m a x i l l a r y fi rst p e r m a n e n t molar. A S D C J. D e n t . C h i l d . 35 : 138 - 146. Roberts, W . E„ M a r s h a l l , K . J., a n d Mozsary, P. G . 1990. R i g i d endosseous i m p l a n t u t i l i z e d as anchorage to p r o t r a c t m o l a r s a n d cióse a n a t r o p h i c e x t r a c t i o n site. A n g l e O r t h o d . 60 : 135 - 152. •Roberts, W . E., N e l s o n , C. L . , a n d Goodacre, C. J. 1994. R i g i d i m p l a n t anchorage t o cióse a m a n d i b u l a r first m o l a r e x t r a c t i o n site: a viable alternative to a fixed p a r t i a l d e n t u r e (FPD) o r a single t o o t h replacement (STR) i m p l a n t . J. C l i n . O r t h o d . 28 : 693 - 704. Roberts, W . W „ Chacker, F. M . , and Burstone, C. J. 1982. A segmental approach t o m a n d i b u l a r m o l a r u p r i g h t i n g . A m . J. O r t h o d . 81 : 177 - 184. Shamy, F. E. 1972. R e t r a c t i o n o f m a x i l l a r y bicuspids a n d m o l a r s w i t h a r e m o v a b l e appliance. N . Z . O r t h o d . J. 1 (Dec): 17 - 24. Shellhart, W . C , and Oesterle, L. J. 1999. U p r i g h t i n g molars w i t h o u t extrusión. J. A m . D e n t . Assoc. 130 : 381 - 385. Staley, R. N . , a n d Reske, N . T. 2 0 0 1 . T r e a t m e n t o f Class I n o n - extraction problems, principies of Appliance c o n s t r u c t i o n a n d r e t e n t i o n appliances. I n Text Book o f O r t h o d o n t i c s , e d . S. E. Bishara, p p . 307 - 312, Philadelphia: W . B. Saunders C o m p a n y . Young, D . H . 1957. Ectopic e r u p t i o n of the first permanent molar. J. D e n t . C h i l d . 24 : 153 - 162.