Fundamentos en
Ortodoncia
Diagn贸stico y tratamiento Robert N. Staley NeN T. Reske
AMOLCA
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
Introducción El propósito de este capítulo es utilizar los p r i n cipios básicos y ejemplos clínicos (potencialidad) dados en los anteriores capítulos para ayudar al odontólogo a t o m a r decisiones acerca de las m a loclusiones encontradas en sus pacientes (en la actualidad). El aprendizaje es la actualización de la potencialidad. El aprendizaje es una actividad i n dividual, u n proceso de desarrollo personal (Mayer 1928). El maestro es u n agente próximo y extrínseco. El c o n o c i m i e n t o se adquiere de dos maneras: (1) cuando una razón natural en sí m i s m a viene al conocimiento de lo desconocido lo cual es u n descubrimiento y (2) cuando u n maestro lleva al o t r o hacia el c o n o c i m i e n t o de lo desconocido en la m i s ma manera, en la que él c o m o aprendiz, se enseñaría a sí m i s m o (Mayer 1928).
Benjamín B l o o m (1976), u n líder en investigación educativa, creó una maestría en aprendizaje c o m o método de enseñanza que habilita a la mayoría de los estudiantes a lograr altos niveles de éxito d e n t r o de los salones de clase. La premisa básica de la maestría en aprendizaje es que el estudiante d o m i n e u n objetivo de la lección antes de pasar •al siguiente: Lo que una persona en este m u n d o pueda aprender, casi todas las personas pueden aprender si se les provee las condiciones p r i o r i t a r i a s y actuales para el aprendizaje. Esta generalización parece no ser aplicable al 2% o 3% de individuos que parecen tener severas dificultades emocionales y físicas que p e r j u d i c a n su aprendizaje. En el o t r o extremo está el 1 % o 2% de los i n d i v i duos que parecen aprender con una capacidad que no es usual por lo que pueden ser una excepción en teoría. A esta altura de la investigación esta teoría se aplica al 95% que es el p r o m e d i o de la población escolar. El p r o m e d i o de los estudiantes escolares 95% son m u y similares en t é r m i n o s de m e d i r sus éxi-
Essential of Orhtodontics: Diagnosis and by Robert N . Staley and Neil T. Reske © 2011 Blackwell Publishing Ltd.
Treatment
tos, capacidades de aprendizaje, tasa de aprendizaje, y m o t i v a c i ó n para f u t u r o s aprendizajes c u a n d o se les provee condiciones
favorables
pa-
177
178 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento ra el aprendizaje.
U n e j e m p l o de estas c o n d i c i o -
nes favorables es el d o m i n i o del aprendizaje d o n de los estudiantes son ayudados a d o m i n a r cada u n i d a d de aprendizaje antes de proceder a unas tareas de aprendizaje m á s avanzadas. En general, el p r o m e d i o de los estudiantes que a p r e n d i e r o n bajo el p r o c e d i m i e n t o de d o m i n i o del a p r e n d i z a je t u v o u n éxito p o r e n c i m a de u n n i v e l del 85% que está p o r e n c i m a de los estudiantes i n s t r u i -
zas y limitaciones de las opciones, (5) i m p l e m e n t a r las mejores opciones para resolver los problemas, (6) m o n i t o r e a r los tratamientos y resultados m o dificando el t r a t a m i e n t o en caso de ser necesario, y (7) evaluar los resultados del t r a t a m i e n t o , positivamente o negativamente. Siguiendo estos pasos con los pacientes de manera r u t i n a r i a servirá de ayuda para que u n aprendiz adquiera las habilidades observadas en u n experto.
dos bajo condiciones convencionales. Resultados aún más extremos se h a n o b t e n i d o c u a n d o se usó la tutoría c o m o m é t o d o p r i n c i p a l de instrucción.
Evaluación Ortodóncica
Bajo tutoría, los estudiantes t u v i e r o n u n m e j o r d e s e m p e ñ o que aquellos i n s t r u i d o s bajo el m é t o do c o n v e n c i o n a l en u n 98%, aún c u a n d o ambos g r u p o s de estudiantes se d e s e m p e ñ a r o n en n i v e les similares en t é r m i n o s de tener una a p t i t u d relevante y logros antes de que la i n s t r u c c i ó n comenzara ( B l o o m 1976).
C o n base en esta extensiva investigación educacional, B l o o m (1976, 1985) determinó que las c o n diciones favorables de aprendizaje incluyen (1) señalamiento, las instrucciones acerca de lo que se debe aprender, y directrices sobre lo que el aprendiz debe hacer durante el proceso de aprendizaje; (2) reforzamiento, el uso de aprobación o desaprobación por el i n s t r u c t o r para ayudar a los estudiantes en su aprendizaje; (3) participación, el aprendiz debe hacer algo con los señalamientos para obtener el aprendizaje actual; y (4) retroalimentación/ correctivos, el i n s t r u c t o r adaptando los señalamientos, el uso del reforzamiento, y la cantidad de participación o práctica de las características y las necesidades del aprendiz c o m o i n d i v i d u o . Una Comisión de la Asociación en Educación Odontológica Norteamericana (2006) presentó estrategias para desarrollar, la solución de problemas, pensamiento crítico, y aprendizaje a u t o d i r i g i do en odontología. La comisión r e c o m e n d ó darle a los estudiantes las oportunidades para usar los siguientes procedimientos de juicios reflexivos para analizar el diagnóstico y t r a t a m i e n t o del paciente odontológico: (1) identificar los hechos y cuestionamientos en u n problema, (2) identificar y explorar los agentes causales, (3) recuperar y evaluar los conocimientos necesarios para evaluar las respuestas y guiar las acciones, (4) comparar las fortale-
El f o r m a t o de evaluación ortodóncica se muestra en la Figura 11.1, éste se llena con el paciente en el sillón odontológico. La información recogida para el diagnóstico en este f o r m a t o se utiliza para tomar la decisión con respecto a las disposiciones del trat a m i e n t o de o r t o d o n c i a para el paciente. En el formato se m e n c i o n a n tres disposiciones: 1.
El paciente tiene una oclusión n o r m a l (relación dental y esquelética normal) para dentición t e m poral, m i x t a , o permanente (hacer u n círculo en la letra Q ) . La decisión que se hace para estos pacientes es el m o n i t o r e o de la oclusión en f u t u ras citas. 2. El paciente tiene u n p r o b l e m a de maloclusión significativa y requiere u n t r a t a m i e n t o de o r t o doncia c o m p l e t o (hacer u n circulo en la letra R ) . La decisión a t o m a r c o n estos pacientes son: i n f o r m a r al paciente o a los padres sobre la m a loclusión significativa del paciente y referir al paciente a u n o r t o d o n c i s t a . 3.
El paciente tiene u n p r o b l e m a de maloclusión que no requiere u n t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a completo, o u n paciente j o v e n que tenga una condición que requiera o r t o d o n c i a interceptiva o una intervención para prevenir el desarrollo de una maloclusión (hacer u n circulo en la letra S). Las decisiones requeridas para estos pacientes son: (a) i n f o r m a r a los pacientes o a los padres de los menores acerca de la maloclusión presente que necesita ser tratada, o que el paciente necesita u n t r a t a m i e n t o preventivo i n terceptivo, y (b) se puede hacer entrega del t r a t a m i e n t o requerido, o referir al paciente a u n odontopediatra u ortodoncista.
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
179
Formato de Evaluación Ortodóncica Teléfono
Fecha de n a c i m i e n t o Dirección Coloque un c í r c u l o en la letra apropiada: Cara frontal Perfil A l . Normal B l . Normal/Recto A2. L o n g i t u d A n t e r i o r B2. Convexo A3. Asimétrica B3. Cóncavo
Molar Derecho DI. Clase I D2. Clase I I D3. Clase I I I
Canino Derecho E l . Clase I E2. Clase I I E3. Clase I I I
Etapa de dentición C l . Temporal C2. Temprana M i x t a C3. Tardía M i x t a C4. Permanente
Canino Izquierdo F l . Clase I F2. Clase I I F3. Clase I I I
Molar Izquierdo G l . Clase I G2. Clase I I G3. Clase I I I
Sobremordida Horizontal H l . normal H2. >4mm H3. 0 mm H4. Mord. Cruz. A n t .
Mordida cruzada Sobremordida vertical posterior desviación DI. 2 Dientes 11. normal 12. >50% 32. unilateral 13. 0% 33. b i l a t e r a l 14. m o r d i d a - a b i e r t a
Máx.TDLA L . l normal L2. espaciamiento L3. 1-3 mm L4. >3 mm
Mand.TDLA MI. normal M2. Espaciamiento M3. 1-3 mm M4. >3 mm
Hallazgos Radiográficos 01. D i e n t e s Ausentes 02. Supernumerarios 03. Caries Profundas 04. Longitud de l a Raíz Síntomas en ATM P l . Chasquido P2. Crepitación P3. S a l t o
Cambio Funcional K l . A-P K2. l a t e r a l
Otros factores NI. Dientes perdidos N2. Supernumerario N3. D i e n t e Impactado N4. h i g i e n e pobre
N5.Hábitos N6.Caries N7.Placa N8.Obturación
Reabsorción R a d i c u l a r en Temporales Reabsorción R a d i c u l a r en Permanentes Erupción Ectópica Orden de Erupción C, Pml
P4. Trismo P5. Dolor P6. Dolor de cabeza
P7. A p e r t u r a L i m i t a d a P8. M o v i l i d a d L i m i t a d a P9. Bruxismo
Disposición del Paciente Al Tratamiento Ortodóncico Q. Oclusión Normal, Observar D e s a r r o l l o O c l u s a l . R. T r a t a m i e n t o de O r t o d o n c i a I n t e g r a l , R e f e r i r a l O r t o d o n c i s t a . S. T r a t a m i e n t o de O r t o d o n c i a L i m i t a d o Apropiado. Plan de t r a t a m i e n t o p r o v i s i o n a l ^ Honorarios Respuesta d e l p a c i e n t e : acepto
pensaré en e l l o
Figura 11.1. Formato de evaluación ortodóncica.
Directrices en Ortodoncia para la Toma de Decisiones Las directrices para t o m a r una decisión en o r t o doncia se muestran en la Figura 11.2. Estas directrices ayudan al odontólogo de la familia a d i f e r e n ciar las maloclusiones que requieren t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a c o m p l e t o de aquellas que pueden ser tratadas p o r el odontólogo de la familia. E n la
Figura 11.2 están las directrices para aquellos factores tales c o m o apiñamiento, espaciamiento, sob r e m o r d i d a vertical, y sobremordida horizontal, m o r d i d a cruzada anterior, m o r d i d a cruzada posterior, y regañamiento de espacio. Cuando u n p r i m e r molar permanente se inclina hacia delante después de la pérdida prematura de u n molar t e m p o r a l , la oclusión molar en el cuadrante de esa arcada será Clase I I en la arcada su-
180
Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Condición Observada
Decisión/Manejo
Oclusión n o r m a l ( C l a s e I m o l a r y c a n i n o s ) , no hay a p i ñamiento, s o b r e m o r d i d a v e r t i c a l y s o b r e m o r d i d a h o r i z o n t a l normales.
Observación periódica en l o s p a c i e n t e s que están en c r e c i miento .
Maloclusión C l a s e I , apiñamiento con e x c e d e n t e de 4 mm en una a r c a d a .
Referir a l ortodoncista.
Maloclusión C l a s e I , apiñamiento mínimo e n t r e 1 a 3 mm, s o b r e m o r d i d a v e r t i c a l < 50%, s o b r e m o r d i d a h o r i z o n t a l < 4 mm.
A p r o p i a d o para s e r t r a t a d o p o r e l odontólogo de l a f a m i l i a .
Maloclusión C l a s e I , e s p a c i a m i e n t o con un e x c e d e n t e de 4 mm en una a r c a d a .
Referir a l ortodoncista.
Maloclusión C l a s e una a r c a d a .
I , espaciamiento
entre
Maloclusión terior.
Clase
I , mordida a b i e r t a
Maloclusión 50%).
Clase
I , sobremordida
1 a 3 mm en A p r o p i a d o p a r a s e r t r a t a d o p o r e l odontólogo de l a f a m i l i a .
a n t e r i o r o pos-
profunda
(mayor a l
Referir a l ortodoncista. Referir a l ortodoncista.
Maloclusión C l a s e I , m o r d i d a a b i e r t a 10 - 50%.
Apropiado para ser t r a t a d o por e l odontólogo de l a f a m i l i a .
Maloclusión C l a s e I, m o r d i d a c r u z a d a a n t e r i o r que i n v o l u c r a 3 o más d i e n t e s a n t e r i o r e s s u p e r i o r e s .
Referir a l ortodoncista.
Maloclusión C l a s e I , m o r d i d a c r u z a d a a n t e r i o r que i n v o lucra 1 o 2 dientes anteriores superiores.
Apropiado para s e r t r a t a d o por e l odontólogo de l a f a m i l i a .
Maloclusión C l a s e teral o bilateral sión d e l m a x i l a r .
Referir a l ortodoncista.
I , mordida cruzada p o s t e r i o r u n i l a que r e q u i e r e más de 6 mm de expan-
Maloclusión C l a s e I , m o r d i d a c r u z a d a p o s t e r i o r u n i l a t e r a l o b i l a t e r a l que r e q u i e r e h a s t a 6 mm de expansión de l a a r c a d a s u p e r i o r .
A p r o p i a d o para s e r t r a t a d o p o r e l odontólogo de l a f a m i l i a .
Maloclusión C l a s e I , a u s e n c i a congénita de d i e n t e impactado, molar temporal anquilosado.
Referir a l ortodoncista.
dientes,
Maloclusión C l a s e I en dentición m i x t a que i n v o l u c r a m a n t e n i m i e n t o d e l e s p a c i o , regañar e s p a c i o y hábit o d e l dedo.
A p r o p i a d o para s e r t r a t a d o p o r e l odontólogo de l a f a m i l i a .
Maloclusión C l a s e
II.
Referir a l ortodoncista.
Maloclusión C l a s e
III.
Referir a i ortodoncista.
Figura 11.2. Directrices para la toma de decisiones respecto al tratamiento de ortodoncia.
perior, o Clase I I I en la arcada inferior. En estos pacientes, el odontólogo de la familia puede corregir el problema en aquellos pacientes c o n relación m o lar Clase I en el lado de la arcada n o afectada y en alguna manera una oclusión n o r m a l . En pacientes con dentición m i x t a , la pérdida asimétrica de los molares temporales debe ir seguida por la instalación de u n mantenedor de espacio para evitar las complicaciones asociadas con la asimetría y la impactación de los dientes no erupcionados. Esta recomendación es apropiada para los pacientes con maloclusiones Clase I , Clase I I y Clase I I I . En pacientes con dentición permanente, la pérdida de los dientes debe ir seguida de una intervención adecuada (implantes, puentes, dentadura parcial removible) para evitar que se desarrolle una maloclusión.
Diferenciación en una Clase I Tratable con Ortodoncia Sencilla, de una Clase I con Problemas Más Complejos Registros Antes del Tratamiento Los registros de los pacientes c o n maloclusiones Clase I son presentados con una información adicional de diagnóstico en el cuestionario. El reto al lector es (1) identificar los problemas de m a l o c l u sión, (2) evaluar la dificultad del problema(s), (3) diferenciar los problemas l i m i t a d o s en una Clase I de aquellos que requieran u n t r a t a m i e n t o más extensivo y (4) desarrollar u n plan de t r a t a m i e n t o y aparatología disponible al paciente c o n t r a t a m i e n to ortodóncico l i m i t a d o .
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
181
Paciente 1. U n niño de 8 años y 7 meses se presentó con una preocupación p r i o r i t a r i a de que sus incisivos superiores estaban en m o r d i d a cruzada. En oclusión céntrica los cuatro incisivos superiores estaban en m o r d i d a cruzada ( F i g s l l . 3 a la 11.6). En oclusión céntrica sus p r i m e r o s molares y caninos estaban en una oclusión Súper Clase I ( F i g s l l . 4 y 11.5). Cuando se le preguntó si podía mover sus i n cisivos inferiores hacia atrás contactando sus i n cisivos superiores (para d e t e r m i n a r la existencia de u n desplazamiento anteroposterior de relación céntrica a oclusión céntrica), se p r o d u j o la oclusión céntrica que se muestran desde la Figura 11.7 a la
11.10. En relación céntrica, solamente su incisivo central superior i z q u i e r d o estaba en m o r d i d a c r u zada y sus molares se encontraban en Clase I . Él tenía u n desplazamiento f u n c i o n a l de 3.5 - m m entre relación céntrica y oclusión céntrica ( F i g s l l . 7 a la 11.10). Su incisivo central superior izquierdo en m o r d i d a cruzada estaba inclinado l i n g u a l m e n te. La l o n g i t u d de la arcada adecuada estaba disponible para mover su incisivo central superior izquierdo d e n t r o de la línea de la arcada. Las m e d i ciones de la sobremordida vertical y la sobremordida h o r i z o n t a l en relación céntrica f u e r o n de 37% y 1.3 m m respectivamente.
Figura 11.3. Vista frontal de un paciente en oclusión céntrica con mordida cruzada anterior del incisivo lateral superior derecho y ambos incisivos centrales. Se debe notar la recesión gingival de la superficie labial de la raíz del incisivo central inferior izquierdo.
Figura 11.5. Vista lateral de la mordida cruzada anterior en oclusión céntrica.
Figura 11.4. Vista lateral derecha de la mordida cruzada anterior en oclusión céntrica.
Figura 11.6. Vista lateral izquierda de los modelos en oclusión céntrica mostrando el molar y el canino en relación Clase III.
182 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 11.7. Vista frontal del paciente en relación céntrica. Solamente el incisivo central superior izquierdo está en mordida cruzada. Note la oclusión traumática que involucra a los incisivos centrales izquierdos superior e inferior.
Figura 11.9. Vista lateral izquierda de la oclusión en relación céntrica,
Figura 11.8. Vista lateral derecha de la oclusión del paciente en relación céntrica.
Figura 11.10. Vista lateral izquierda de los modelos en relación céntrica mostrando al canino y al molar en relación Clase I.
Paciente 2. U n niño de 13 años y 9 meses de edad con dentición permanente se presentó con la preocupación p r i n c i p a l de que sus incisivos laterales
fue de 28.6 que estaba en una desviación estándar más estrecha de lo n o r m a l , y u n ancho i n t e r m o l a r de 50.1 m m que estaba en una desviación están-
estaban en m o r d i d a cruzada anterior ( F i g s l l . l l a la 11.18). Sus p r i m e r o s molares y caninos estaban en Clase I ( F i g s l l . 1 4 a la 11.15). Él tenía u n apiñam i e n t o de la arcada superior de 4.4 m m , u n ancho i n t e r m o l a r superior de 49.1 m m con una desviación estándar de 2 más estrecha que la media normal en los varones, el ancho intercanino i n f e r i o r
dar de 2 más estrecha que lo n o r m a l . El centro de los bordes incisales de los incisivos laterales superiores estaba aproximadamente a 5 m m lingual a la línea de la arcada superior. Él tenía una sobremordida vertical de 20% y una sobremordida h o r i z o n tal de 2 m m . N o h u b o evidencia de desplazamiento f u n c i o n a l .
Figura 11.11. Vista frontal de un paciente en oclusión céntrica con el incisivo lateral superior en mordida cruzada.
Figura 11.14. Vista lateral derecha de modelo en oclusión céntrica mostrando los caninos y molares en Clase I.
Figura 11.15. Vista lateral izquierda de los dientes en oclusión céntrica.
Figura 11.13. Vista lateral derecha de los dientes en oclusión céntrica.
Figura 11.16. Vista lateral izquierda de los modelos en oclusión céntrica mostrando caninos y molares en Clase I. 183
184 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento Paciente 3. U n a niña de 6 años y 4 meses se presentó con una m o r d i d a cruzada posterior unilateral diagnosticada por su odontólogo. La m o r d i d a c r u zada estaba del lado derecho y estaba asociada a u n desplazamiento lateral de 2 m m de relación céntrica a oclusión céntrica ( F i g s l l . 1 9 a la 11.26). La radiografía panorámica nos muestra el desarrollo de su etapa de dentición m i x t a temprana (Fig. 11.20). Su ancho i n t e r m o l a r superior fue de 46.1 m m que es n o r m a l en para la dentición m i x t a (Tabla 8.2). Su ancho i n t e r m o l a r en la arcada inferior fue de 49.1 m m , con desviación estándar de 1 que es más anFigura 11.17. Vista oclusal de los dientes superiores.
Figura 11.18. Vista oclusal de los dientes inferiores.
Figura 11.19. Vista frontal de un paciente con mordida cruzada posterior unilateral en el lado derecho. Los incisivos temporales superiores han exfoliado.
Figura 11.20. Radiografía panorámica del paciente.
Figura 11.21. Vista lateral derecha de los dientes en oclusión céntrica.
Figura 11.24. Vista lateral izquierda de los modelos en oclusión céntrica mostrando los caninos en Clase I y los primeros molares permanentes en Súper Clase I.
Figura 11.22. Vista lateral derecha de los modelos en oclusión céntrica mostrando caninos y molares en Clase I.
Figura 11.25. Vista oclusal de los dientes superiores.
Figura 11.23. Vista lateral izquierda de los dientes en oclusión céntrica.
Figura 11.26. Vista oclusal de los dientes inferiores.
185
186 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento cho de lo n o r m a l . Ella necesitaba ampliar su arcada superior a 49.1 m m y unos 1.2 m m adicionales para lograr una sobremordida h o r i z o n t a l bucal adecuada dando u n total de 4.2 m m . Su anotación de A n gle fue T, T, I , SI. La sobremordida vertical y la sobremordida h o r i z o n t a l no p u d i e r o n medirse debido a la pérdida de los incisivos superiores. Paciente 4. U n niño de 6 años y 2 meses se presentó con m o r d i d a cruzada anterior y lateral ( F i g s l l . 2 7 a la 11.34). El estaba en dentición m i x t a temprana con solo tres dientes permanentes erupcionados, los incisivos centrales inferiores y el p r i m e r molar inferior izquierdo. Sus incisivos centrales y laterales derechos superiores temporales estaban tope a t o pe (cero sobremordida vertical y sobremordida ho-
Figura 11.29. Vista lateral derecha de los dientes en oclusión céntrica.
Figura 11.27. Vista frontal de los dientes en oclusión céntrica con los Incisivos en mordida cruzada anterior y mordida cruzada posterior unilateral izquierda.
Figura 11.30. Vista lateral derecha de los modelos en oclusión céntrica mostrando una relación Clase I en los caninos y molares temporales.
Figura 11.28. Vista frontal de los modelos en oclusión céntrica.
Figura 11.31. Vista lateral izquierda de los dientes en oclusión céntrica.
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
Figura 11.32. Vista lateral izquierda de los modelos en oclusión céntrica mostrando los caninos en Clase I y los molares temporales en Súper Clase I
Figura 11.33. Vista oclusal de los dientes superiores.
187
rizontal) c o n los incisivos inferiores. Sus incisivos temporales superiores centrales y laterales y los caninos estaban en m o r d i d a cruzada anterior. El paciente tenía u n desplazamiento funcional anteroposterior de 1 a 2 m m . Sus molares superiores izquierdos estaban en m o r d i d a cruzada ( F i g s l l . 3 1 y 11.32). Él tenía desplazamiento funcional lateral de aproximadamente 2 m m hacia el lado izquierdo. Su ancho i n t e r m o l a r superior (entre I y J) fue de 41.4 m m , entre los límites normales (Tabla 8.3). Su ancho i n t e r m o l a r inferior fue de 43.4 m m , con una desviación estándar más amplia que lo normal. La etiología de su m o r d i d a cruzada posterior fue que el ancho de la arcada inferior en la zona posterior era más a m p l i o de lo n o r m a l . La diferencia del ancho i n t e r m o l a r fue de - 2.0 m m . Sumando la diferencia observada entre las medias normales de los anchos intermolares superior e inferior (2.7 m m , Tabla 8.3), nos da c o m o meta a alcanzar 4.7 m m . Su anotación de A n g l e fue I , I , T, SI. La m o r d i d a cruzada anterior involucraba los incisivos superiores temporales que tenían las raíces parcialmente reabsorbidas. Paciente 5. Una adolescente de 15 años y 9 meses de edad se presentó c o n u n diastema entre sus i n cisivos centrales superiores ( F i g s l l . 3 5 a la 11.42). Ella tenía una sobremordida h o r i z o n t a l de 2.4 m m y una sobremordida vertical de 44.9%. La relación •general de B o l t o n predijo u n excedente de 4 m m en el maxilar inferior, y en la zona anterior del m a x i lar inferior la predicción fue u n excedente de l m m . Sus incisivos inferiores estaban levemente apiñados, menos de 1 m m .
Figura 11.34. Vista oclusal de los dientes inferiores.
Figura 11.35. Vista frontal de los dientes en oclusión céntrica. El paciente estaba preocupado por el diastema entre sus incisivos centrales superiores.
Figura 11.37. Vista lateral derecha de los modelos en oclusi贸n c茅ntrica mostrando caninos y molares en Clase I.
Figura 11.40. Vista oclusal de los dientes superiores,
Figura 11.38. Vista lateral izquierda de los dientes en oclusi贸n c茅ntrica.
Figura 11.41. Vista oclusal del modelo superior,
188
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
Figura 11.42. Vista oclusal de los dientes inferiores.
189
Figura 11.44. Vista frontal de los modelos en oclusión céntrica.
Figura 11.43. Vista frontal de los dientes en oclusión céntrica. Esta paciente estaba preocupada por el diastema entre sus incisivos centrales superiores.
Paciente 6. U n a adolescente de 12 años y 11 meses de edad se presentó con u n diastema entre los i n c i sivos centrales superiores de 6.3 m m (Figsl 1.43 a la 11.50). Ella tenía una s o b r e m o r d i d a h o r i z o n t a l de 3.6 m m y una s o b r e m o r d i d a vertical de 44%. La relación general de B o l t o n p r e d i j o u n b u e n ajuste para sus dientes (cero excedentes). Ella tenía espaciamientos en su arcada superior de 8.6 m m y espaciamientos en su arcada i n f e r i o r de 7.9 m m .
Figura 11.46. Vista lateral derecha de los modelos en oclusión céntrica mostrando los caninos y molares en Clase I.
190 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 11.50. Vista oclusal de los dientes inferiores.
Figura 11.48. Vista lateral izquierda de los modelos en oclusión céntrica mostrando los caninos tope a tope (T) y los molares en Clase I.
Figura 11.49. Vista oclusal de los dientes superiores.
Figura 11.51. Vista frontal de los dientes en oclusión céntrica.
Paciente 7. U n niño de 8 años y 5 meses de edad se presentó con u n incisivo lateral inferior derecho e r u p c i o n a n d o ectópicamente ( F i g s l l . 5 1 a la 11.58). Sus anotaciones A n g l e f u e r o n I , I , T, I . El tenía una sobremordida vertical de 60% y una sob r e m o r d i d a h o r i z o n t a l de 2.5 m m . Su línea media dental superior estaba 1 m m hacia la derecha y la línea media dental i n f e r i o r estaba 2 m m hacia la derecha. El análisis de dentición m i x t a predijo u n excedente de 1 m m en la l o n g i t u d de la arcada inferior. El incisivo lateral inferior derecho en erupción ectópica estaba distal y lingual respecto a su posición n o r m a l (Fig. 11.58). El canino t e m p o r a l infer i o r derecho y el incisivo lateral estaban aún presentes en la arcada i n f e r i o r (Fig. 11.57). Aparentemente el p r i m e r m o l a r i n f e r i o r derecho t e m p o r a l está anquilosado (Fig.11.57).
Figura 11.52. Vista lateral derecha de los dientes en oclusión céntrica.
Figura 11.55. Vista lateral izquierda de los modelos en oclusión céntrica mostrando los caninos y los primeros molares permanentes tope a tope.
Figura 11.53. Vista lateral derecha de los modelos en oclusión céntrica mostrando los caninos y molares temporales en Clase I.
Figura 11.56. Vista oclusal de los dientes superiores,
Figura 11.54. Vista lateral izquierda de los dientes en oclusión céntrica.
Figura 11.57. Vista oclusal de los dientes inferiores,
191
192 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento Paciente 8. U n a niña de 8 años se presentó con u n p r i m e r molar superior derecho en erupción ectópica ( F i g s l l . 5 9 a la 11.66). Su anotación de Angle fue I I , I , I , I . ella tenía a una sobremordida h o r i z o n t a l de 2 m m y una sobremordida vertical de 50%. H u b o pérdida de u n molar t e m p o r a l por erupción ectópica del p r i m e r molar superior derecho o por caries. Figura 11.58. Radiografías periapicales de los dientes inferiores mostrando la erupción ectópica del incisivo lateral inferior derecho.
Figura 11.59. Vista frontal de los dientes en oclusión céntrica.
Figura 11.60. Vista del lado derecho de los dientes en oclusión céntrica.
Figura 11.61. Vista del lado derecho de los modelos mostrando los caninos temporales en Clase I y los molares permanentes en Clase II.
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
193
Figura 11.62. Vista lateral izquierda de los dientes en oclusión céntrica.
Figura 11.65. Vista oclusal del modelo superior.
Figura 11.63. Vista lateral de los modelos en oclusión céntrica mostrando los caninos temporales y los primeros molares permanentes en Clase I.
Figura 11.66. Una radiografía periapical del primer molar superior derecho ectópico y el segundo premolar superior derecho impactado.
Figura 11.64. Vista oclusal de los dientes superiores.
Paciente 9. Una niña de 9 años y 2 meses se presentó con u n incisivo central superior permanente inclinado lingualmente en m o r d i d a cruzada, u n i n cisivo lateral izquierdo superior erupcionando l i n gual con respecto a la línea de la arcada, y ambos i n cisivos laterales inferiores permanentes erupcionados hacia lingual respecto a los incisivos centrales permanentes (Figs 11.67 a la 11.74). Ella tenía una sobremordida vertical de 44%. El Análisis de D e n t i ción M i x t a predijo u n apiñamiento en la arcada superior de -0.8 m m y u n excedente de espacio de 2.8 m m en su arcada inferior. Su oclusión era Clase I . La radiografía panorámica muestra una dentición m i x t a temprana con muchos dientes permanentes en desarrollo no erupcionados (Fig. 11.74).
Figura 11.67. Vista frontal de los dientes en oclusión céntrica. Los incisivos centrales superiores estaban en mordida cruzada anterior.
Figura 11.71. Vista lateral izquierda de los modelos en oclusión céntrica mostrando los caninos temporales y los primeros molares permanentes tope a tope
Figura 11.69. Vista lateral derecha de los modelos en oclusión céntrica mostrando los caninos temporales y los primeros molares permanentes tope a tope. 194
Figura 11.72. Vista oclusal de los dientes superiores.
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
Figura 11.73. Vista oclusal de los dientes inferiores.
Figura 11.74. Radiografía panorámica de los dientes.
Registros Durante el Tratamiento Los diagnósticos y tratamientos dados a los pacientes anteriores son discutidos en los siguientes párrafos. En la mayoría de los pacientes, las fotografías describen la aparatología usada para corregir la maloclusión y muestra la oclusión al final del tratamiento. También se discutió la d i f i c u l t a d del tratamiento y si la maloclusión era apropiada para t r a tamiento de o r t o d o n c i a l i m i t a d a . Paciente 1. El desplazamiento funcional anteroposterior es u n factor clave para el diagnóstico de la maloclusión de este paciente. En relación céntrica, solamente el incisivo central superior izquierdo está en mordida cruzada (Fig.11.7). La mordida cruzada del incisivo central superior izquierdo con el incisivo central inferior izquierdo en relación céntrica explica la posición anterior del incisivo central inferior izquierdo y la marcada recesión de la encía en la superficie labial de la raíz del mismo. Para evitar la oclu-
195
Figura 11.75. Vista frontal del aparato fijo superior y la placa de mordida inferior removible
sión traumática, el paciente movía su mandíbula en posición de oclusión céntrica (Figsll.3, 11.4, y 11.5). La clasificación de Angle de los molares en oclusión céntrica (Súper 1, Fig. 11.6) y relación céntrica (Clase I , Fig. 11.10) predijo que la corrección de la mordida cruzada del incisivo central superior izquierdo daría resultado en una relación molar Clase I después que el desplazamiento funcional haya sido eliminado. Después que el desplazamiento funcional anteroposterior sea eliminado, la mandíbula se moverá en sentido posterior de oclusión céntrica a relación céntrica. Este paciente según Angle tenía unas relaciones molares ideales en oclusión céntrica y relación céntrica para la mordida cruzada anterior asociada con desplazamiento funcional anteroposterior. La inclinación lingual del incisivo central superior izquierdo y la longitud de la arcada disponible es más que suficiente para mover el diente labialmente fuera de la mordida cruzada. E l era u n buen candidato para un tratamiento o r t o d ó n c i c o limitado. Este tratamiento se muestra en las Figuras 11.75 a la 11.80. Se usó u n aparato fijo compuesto por unas bandas en los primeros molares superiores y brackets con arco de canto sobre los incisivos superiores (aparato 2X4) y una placa de mordida acrílica posterior para abrir la mordida (Fig. 11.75). Después de este tratamiento, los incisivos estuvieron en una mejor relación funcional. La recesión en el incisivo central i n ferior izquierdo no cambió, pero este problema puede ser observado y tratado en una edad más avanzada (Fig. 11.76). La oclusión bucal era Clase I como lo muestra las fotografías de los modelos (Figsl 1.78 y 11.79). Se le dio u n retenedor Hawley superior.
196 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 11.76. Vista frontal después que la mordida cruzada fue corregida.
Figura 11.79. Vista lateral izquierda de los modelos después del tratamiento mostrando los caninos temporales y primeros molares permanentes en Clase I.
Figura 11.77. Vista lateral derecha después del tratamiento.
Figura 11.80. Vista lateral izquierda de los dientes después del tratamiento.
Figura 11.78. Vista lateral derecha de los modelos después del tratamiento mostrando los caninos temporales y primeros molares permanentes en Clase I.
Paciente 2. Los factores claves para el diagnóstico en este paciente f u e r o n (1) la l o n g i t u d de la arcada era inadecuada para mover los incisivos laterales superiores fuera de la m o r d i d a cruzada, (2) la larga distancia de las coronas de los incisivos laterales respecto a la cresta del borde alveolar, y (3) la ausencia de desplazamiento f u n c i o n a l anteroposterior. Para crear una l o n g i t u d de la arcada adecuada para los incisivos laterales superiores, las arcadas superior e inferior deben ser más anchas y más largas. La posición palatina de los incisivos laterales afecta de manera desfavorable la inclinación de los dientes. El m o v i m i e n t o de los incisivos laterales fuera de la m o r d i d a cruzada y hacia d e n t r o de la arcada provocará que se i n c l i n e n demasiado. Después de mover los incisivos laterales fuera de la m o r d i d a cruzada, se necesitará u n arco de alam-
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
Figura 11.81. Vista frontal del aparato fijo superior inicial.
197
Figura 11.83. Vista frontal de los dientes después del tratamiento con aparato fijo de arco de canto completo superior e inferior.
Figura 11.82. Vista oclusal del expansor rápido de maxilar superior y aparato fijo inicial superior.
bre superior rectangular para p r o d u c i r t o r q u e en sus raíces y lograr una inclinación más n o r m a l . Si se fracasa en esta parte del t r a t a m i e n t o se e x p o n drá a los dientes a una mayor p r o b a b i l i d a d de recidiva después del t r a t a m i e n t o . Finalmente, la ausencia de u n desplazamiento f u n c i o n a l anteroposterior significa que los incisivos laterales superiores deben moverse una distancia m u y grande hacia delante para lograr una s o b r e m o r d i d a h o r i z o n tal n o r m a l . D e b i d o a las consideraciones dadas ant e r i o r m e n t e , este paciente no es candidato para u n tratamiento de o r t o d o n c i a limitado. El t r a t a m i e n t o y la oclusión final de este paciente se muestran en las Figuras 11.81 a la 11.86. Este tratamiento incluyó la expansión de la arcada super i o r c o n u n aparato expansor H y r a x (Fig. 11.82) en lugar de crear l o n g i t u d en la arcada para los incisi-
Figura 11.84. Vista lateral derecha mostrando la relación de los caninos, la inclinación de los incisivos, y la sobremordida horizontal.
vos laterales. Se usó u n aparato fijo con el expansor (Fig. 11.81), y luego se colocaron en el aparato fijo de arco de canto dos arcos para finalizar el tratam i e n t o . Se usó u n arco de alambre de 18 x 2 5 - m i l en u n bracket con una ranura de 22 x 2 6 - m i l para traer las raíces de los incisivos laterales superiores
198 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 11.87. Vista oclusal del expansor rápido modificado poco después de que éste fuera cementado a los molares.
Figura 11.86. Vista oclusal de los dientes inferiores después del tratamiento.
Figura 11.88. Vista frontal de la oclusión después de corregir la mordida cruzada posterior unilateral derecha.
a una inclinación n o r m a l ( F i g s l l . 8 3 , 1 1 . 8 4 y 11.85). A l final del t r a t a m i e n t o la oclusión era Clase I. Se le proveyó al paciente de retenedores H a w l e y superior e i n f e r i o r después de remover el aparato fijo de o r t o d o n c i a .
Una serie de aparatos han p o d i d o expandir su arcada superior exitosamente. Se le dio a la paciente u n expansor de acrílico dividido con t o r n i l l o y ganchos de Adams. Ella se rehusó a usar y activar el aparato removible. Su tratamiento eventual con u n aparato superior de expansión rápida modificado (Hyrax) se muestra en las Figuras 11.87 a la 11.94. Su oclusión después del tratamiento fue I, I, I, I ( F i g s l l . 9 7 y 11.98). Este cambio en la anotación de Angle desde el p r i n c i p i o hasta el final del tratamiento estaba más relacionado con afectar la eliminación de u n desplazamiento funcional lateral. Su tratamiento fue retenido con u n arco transpalatino fijo-removible (Fig. 11.93). Su arcada inferior no fue tratada.
Paciente 3. Los factores claves para el diagnóstico en este paciente f u e r o n (1) ella tenía una arcada superior n o r m a l , (2) la arcada i n f e r i o r más ancha de lo n o r m a l , y (3) u n desplazamiento lateral hacia el lado de la m o r d i d a cruzada. Ella necesitó una expansión modesta de 4 a 5 m m . E l l a fue u n a buena candidata para u n tratamiento de o r t o d o n cia limitado.
Figura 11.90. Vista lateral derecha de los modelos despuĂŠs del tratamiento mostrando los caninos temporales y primeros molares permanentes en Clase I.
Figura 11.93. Vista oclusal de la arcada superior mostrando un arco transpalatino usado para retener el tratamiento expansivo.
Figura 11.91. Vista lateral izquierda de los modelos despuĂŠs del tratamiento mostrando caninos temporales y primeros molares permanentes en Clase I.
Figura 11.94. Vista oclusal de la arcada inferior no tratada despuĂŠs del tratamiento en la arcada superior,
199
200 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 11.95. Vista frontal de los dientes después de corregir la mordida cruzada posterior unilateral.
Figura 11.97. Vista lateral derecha de los dientes después del tratamiento.
Figura 11.96. Vista oclusal de la arcada superior después del tratamiento mostrando el expansor con resorte en W usado para corregir la mordida cruzada.
Figura 11.98. Vista lateral derecha de los modelos después del tratamiento mostrando los caninos temporales y los primeros molares permanentes en Clase I.
Paciente 4. Los factores claves para el diagnóstico en este paciente f u e r o n (1) una m o r d i d a cruzada posterior unilateral del lado izquierdo asociada con u n desplazamiento f u n c i o n a l lateral y (2) la arcada superior necesita ser ampliada cerca de 4.7 m m , aún cuando la arcada i n f e r i o r tiene u n ancho i n t e r m o l a r a n o r m a l . La constricción del ancho de la arcada i n f e r i o r para corregir la m o r d i d a cruzada posterior no es prudente n i posible. Si los dientes posteriores inferiores en una arcada más ancha de lo n o r m a l están inclinados bucalmente, el clínico puede considerar la posibilidad de mover los d i e n tes a una inclinación más n o r m a l . Los dientes posteriores inferiores en este paciente estaban i n c l i n a dos n o r m a l m e n t e . En todos los tratamientos de las
mordidas cruzadas posteriores, el ancho de la arcada i n f e r i o r debe estar c o o r d i n a d o con la arcada superior, y ampliar la arcada inferior requiere mayor extensión que la arcada superior; (3) una m o r d i d a cruzada anterior existente asociada con u n desplazamiento f u n c i o n a l anterior. La anotación de A n gle para este paciente fue I , I , T, SI. Se debe considerar el inicio del t r a t a m i e n t o en todos los pacientes con dentición m i x t a . El t r a t a m i e n t o en este m o m e n t o involucrará solamente a los dientes t e m p o rales. La eliminación del desplazamiento lateral en la dentición t e m p o r a l no garantiza que los molares permanentes e r u p c i o n a r a n sin quedar en m o r d i d a cruzada. El m o v i m i e n t o de los incisivos superiores temporales para sacarlos de la m o r d i d a cruzada
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
201
Figura 11.99. Vista lateral izquierda de los modelos después del tratamiento mostrando los caninos temporales y los primeros molares permanentes en Clase I.
Figura 11.101. Vista frontal de los dientes después de corregir la mordida cruzada anterior de los incisivos centrales superiores con un aparato fijo añadido al expansor con resorte en W.
Figura 11.100. Vista lateral izquierda de los dientes después de corregir la mordida cruzada posterior unilateral.
Figura 11.102. Vista oclusal de los aparatos.
no fue posible considerando la reabsorción de las raíces en los mismos. Este paciente era adecuado para u n tratamiento de o r t o d o n c i a limitado que r e q u e r i r í a u n mayor tiempo de tratamiento. El t r a t a m i e n t o se c o m e n z ó durante la dentición t e m p o r a l para corregir la m o r d i d a cruzada poster i o r (Figs.11.95 a la 11.100). Se usó u n aparato fijo con resorte en W para expandir la arcada superior (Fig. 11.96). Los p r i m e r o s molares superiores e i n feriores e r u p c i o n a r o n fuera de la m o r d i d a cruzada (Figs 11.98 y 11.99) Su anotación de A n g l e después de la corrección de la m o r d i d a cruzada u n i l a teral fue, I , I , I , SI ( F i g s l l . 9 7 a la 11.100). Después de la corrección de la m o r d i d a cruzada posterior, las líneas medias dentales superior e i n f e r i o r c o i n -
cidían, esto indicó que el desplazamiento funcional lateral había sido eliminado (Fig. 11.95). Después de la corrección de la m o r d i d a cruzada posterior, los incisivos centrales superiores permanentes e r u p c i o n a r o n en m o r d i d a cruzada anterior ( F i g s l l . 9 5 , 11.97, y 11.100). Se usó para corregir la m o r d i d a cruzada anter i o r u n aparato fijo simple de arco de canto desde los molares superiores con bandas del resorte en W hasta los incisivos centrales superiores y tres de los dientes temporales (Figsl 1.101 y 11.102). La corrección de la m o r d i d a cruzada anterior eliminó el desplazamiento f u n c i o n a l anteroposter i o r (Figsl 1.103 a la 11.108). La anotación de A n gle después de corregida la m o r d i d a cruzada ante-
202
Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 11.103. Vista frontal de los dientes después de remover los aparatos de la boca.
Figura 11.106. Vista lateral derecha de los modelos después del tratamiento.
Figura 11.104. Vista oclusal después del tratamiento.
Figura 11.107. Vista lateral izquierda de los modelos después de corregir la mordida cruzada anterior.
r i o r fue T, T, I , I (Figs 11.106 y 11.107). El cambio en la anotación de A n g l e indicó que el desplazamiento f u n c i o n a l anteroposterior había sido eliminado. Se le proveyó al paciente u n retenedor Hawley super i o r con la instrucción de usarlo por 1 año.
Figura 11.105. Vista lateral derecha de los dientes después del tratamiento.
Paciente 5. Debido a que los espacios en esta paciente están localizados únicamente entre los i n cisivos superiores, el análisis de B o l t o n predijo u n excedente en el tamaño de los dientes inferiores, y que los molares y caninos estaban en Clase I, El tratamiento ortodóncico podía limitarse a la arcada superior. Si el paciente estuviera interesado en alinear los incisivos inferiores, el excedente del ta-
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
203
Figura 11.108. Vista lateral derecha de los dientes después del tratamiento.
Figura 11.110. Vista lateral izquierda de los dientes después del tratamiento.
Figura 11.109. Vista frontal de los dientes después del tratamiento.
Figura 11.111. Vista lateral izquierda de los dientes después del tratamiento mostrando el espacio distal del incisivo lateral superior izquierdo.
maño del diente inferior estaría completado al final del t r a t a m i e n t o . Ella no estaba preocupada por el apiñamiento leve de sus incisivos inferiores. La meta del tratamiento en osla paciente ha sido dist r i b u i r el espacio entre los caninos superiores para lograr la mejor reconstrucción estética con resina compuesta de los dientes anteriores. Antes de comenzar el t r a t a m i e n t o ortodóncico es obligatorio consultar con el odontólogo responsable de las restauraciones estéticas, ya sea con resina compuesta u o t r o t i p o de t r a t a m i e n t o . El tamaño de de los i n cisivos centrales y laterales de la paciente nos dará la pauta para el cierre de la línea media y en la reconstrucción de los laterales pequeños. L a pacien-
te tenía u n problema de m a l o c l u s i ó n manejable con tratamiento de ortodoncia limitado. Se colocó u n aparato de arco de canto fijo sobre los p r i m e r o s molares y los seis dientes anteriores, u n aparato de 2 x 6. El diastema fue cerrado con fuerzas recíprocas que actuaban sobre los i n c i sivos centrales (dos eslabones de la cadeneta elástica y u n alambre de arco c i l i n d r i c o de 18-mil). Los incisivos laterales fueron centrados en los espacios alrededor de estos. A l final del tratamiento solo se hallaron espacios en la zona de los laterales en la arcada superior (Figsl 1.109 a la 11.113). Es i m p o r tante retener los dientes hasta que las restauraciones estéticas sean terminadas. Después de remover
204 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 11.112. Vista oclusal de los dientes superiores después del tratamiento.
Figura 11.114. Vista frontal de los aparatos fijos de arco de canto superior e inferior usados para tratar el problema de los espaciamientos
Figura 11.113. Vista oclusal de los dientes inferiores que no fueron tratados.
Figura 11.115. Vista lateral derecha de los dientes y el aparato fijo.
el aparato fijo se fabricó para esta paciente u n retenedor plástico transparente hecho al vacío. C u a n do se culminó el t r a t a m i e n t o restaurador se le realizó u n retenedor Hawley.
esto predice que después de que los espacios sean cerrados los dientes superiores e inferiores encajarán m u y bien. A u n q u e el p r o n ó s t i c o para el tratamiento de la paciente era excelente, su tratamiento o r t o d ó n c i c o no se adecuaba a uno l i m i tado. El t r a t a m i e n t o de esta paciente está ilustrado en las Figuras 11.114 a la 11.121. El aparato de arco de canto fijo c o m p l e t o se muestra en la Figuras 11.114 y 11.115. Su oclusión después del tratam i e n t o se muestra en las Figuras 11.116 a la 11.121. Sus dientes encajaron m u y bien c o m o lo predijo el análisis de B o l t o n . Se colocó u n retenedor fijo l i n gual entre sus incisivos centrales superiores, como una sabia precaución. Se espera que el retenedor
Paciente 6. Esta paciente tiene una maloclusión Clase I que involucraba espacios excesivos en a m bas arcadas. Dos hallazgos importantes en el diagnóstico tuvieron impacto en la dificultad del tratamiento y en su resultado. Primero, para cerrar los espacios distales al canino superior izquierdo y a ambos caninos inferiores se requería aparatos de arco de canto fijos completos en ambas arcadas. Segundo, que la relación general de B o l t o n en 91.1% está m u y cercana a la media de B o l t o n en 91.3%,
Figura 11.118. Vista lateral derecha de los dientes despuĂŠs del tratamiento.
Figura 11.121. Vista oclusal de los dientes inferiores despuĂŠs del tratamiento. 205
206 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento fijo dure unos pocos años, pero sin este retenedor es m u y probable que el diastema en m e d i o de los incisivos se abra de nuevo, aún cuando la paciente esté usando u n retenedor Hawley. También se le dio a la paciente retenedores Hawley para ambas arcadas con instrucciones de usarlos t o d o el t i e m po por u n período de 6 a 9 meses y en la noche por t i e m p o indefinido.
nes, esta paciente no era buena candidata para u n tratamiento de ortodoncia limitado.
Paciente 7. Entre las características que h i c i e r o n difícil el tratar esta maloclusión están una sobrem o r d i d a vertical más p r o f u n d a que lo n o r m a l , m o lares temporales anquilosados, y la erupción e c t ó pica del incisivo lateral derecho. Por estas razo-
El t r a t a m i e n t o para la erupción ectópica del i n cisivo lateral inferior derecho requirió el uso de aparatos de arco de canto fijos en ambas arcadas ( F i g s l l . 1 2 2 a la 11.126). El aparato fijo de arco de canto 2 x 4 se usó para crear sobremordida h o r i zontal para los dientes anteriores inferiores cementados al m i s m o . Nótese que se usaron los segundos molares temporales en ambas arcadas com o los dientes más posteriores en los aparatos fijos. Se usaron bucles verticales en mesial de los segundos molares temporales inferiores para mantener la l o n g i t u d de la arcada y dar anclaje de sopor-
Figura 11.122. Vista frontal del aparato fijo usado en este paciente.
Figura 11.124. Vista lateral izquierda de los dientes y el aparato.
Figura 11.123. Vista lateral derecha de los dientes y el aparato.
Figura 11.125. Vista oclusal de los dientes superiores. Los incisivos superiores fueron movidos hacia delante para aumentar la sobremordida horizontal y permitir a los incisivos inferiores moverse hacia delante y acomodar al incisivo ectópico.
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar te al m o v i m i e n t o mesial del incisivo lateral ectópico. El p r i m e r molar t e m p o r a l i n f e r i o r derecho que se encontraba anquilosado proveyó anclaje con u n escalón vertical en el alambre del arco que está justo mesial al bracket (Fig. 11.123). A l remover los aparatos fijos, la anquilosis de los molares t e m p o rales era obvia ( F i g s l l . 1 2 7 a la 11.132). El paciente usó c o m o retención u n arco de m a n t e n i m i e n t o l i n gual i n f e r i o r c o n espolones soldados sobre el alambre en las superficies distales del incisivo lateral i n ferior (Fig. 6.7).
207
Figura 11.128. Radiografía panorámica tomada después de remover el aparato de ortodoncia.
Figura 11.126. Vista oclusal de los dientes inferiores. Los dientes inferiores fueron movidos hacia el lado Izquierdo con un arco de alambre con un bucle vertical que se detiene en la zona mesial al tubo del segundo molar temporal. El alambre detenido mantiene la longitud de la arcada.
Figura 11.129. Vista lateral derecha de los dientes después del tratamiento.
Figura 11.127. Vista frontal de los dientes después de que el aparato fue removido.
Figura 11.130. Vista lateral izquierda de los dientes después del tratamiento.
208 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
Figura 11.131. Vista oclusal de los dientes superiores después del tratamiento.
Figura 11.133. Vista frontal de los dientes y el aparato,
Figura 11.132. Vista oclusal de los dientes inferiores después del tratamiento. Se retuvo el tratamiento con un arco de retención lingual con estimuladores en distal de los incisivos laterales.
Figura 11.134.'Vista lateral derecha de los dientes y el aparato,
Paciente 8. La posición del p r i m e r m o l a r superior derecho está hacia delante después de la pérdida prematura del segundo m o l a r t e m p o r a l super i o r derecho, c o n t r a r i o a esto la oclusión Clase I es un problema que puede corregirse con aparatos de o r t o d o n c i a fijos o removibles. E s t a paciente tiene u n a m a l o c l u s i ó n adecuada para ser corregida con tratamiento de o r t o d o n c i a limitado.
permitió que el molar inclinado mesialmente se m o viera hacia una oclusión Clase I de manera controlada. El arco de alambre superior en distal al p r i m e r molar superior se extendió unos pocos milímetros por detrás del t u b o del molar para controlar el m o v i m i e n t o del molar y se extendió hacia el paladar para eliminar la irritación del carrillo (Fig. 11.136). Se muestra en las Figuras 11.137 y 11.138 la inesperada pérdida del segundo molar superior izquierdo temporal en las últimas etapas del tratamiento. Se muestra la oclusión después de remover el aparato fijo en la Figura 11.139. Se le dio a la paciente u n arco de retención palatino hasta que los segundos premolares erupcionaran (Fig. 11.140).
El tratamiento de esta paciente se ilustra en las Figuras 11.133 a la 11.136. Se usó u n aparato de arco de canto fijo superior con u n resorte en espiral súper flexible para retraer al molar. La fuerza del resorte en espiral súper flexible se mantuvo baja con el arco de alambre de acero inoxidable de 18-mil que
Figura 11.135. Vista lateral izquierda de los dientes y el aparato. Los dientes de anclaje estĂĄn enlazados juntos con ligadura de alambre.
Figura 11.138. Vista oclusal de los dientes superiores con el tratamiento avanzado. El segundo molar temporal izquierdo exfoliĂł durante el tratamiento.
Figura 11.136. Vista oclusal de los dientes superiores y el aparato.
Figura 11.139. Vista lateral derecha de los dientes despuĂŠs de remover el aparato.
Figura 11.137. Vista frontal de los dientes y el aparato un mes antes de remover el aparato.
Figura 11.140. Vista oclusal de los dientes superiores mostrando un arco palatino de mantenimiento Nance como retenedor. 209
210 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento Paciente 9. Esta paciente tiene diversos problemas: mordida cruzada anterior de sus incisivos centrales superiores, erupción de los incisivos superiores laterales lingual a la línea de la arcada y los incisivos laterales inferiores erupcionaron 6 m m lingual a la línea de la arcada. Después de mover las coronas de los incisivos laterales inferiores dentro de la arcada los dientes necesitaran m o v i m i e n t o de las raíces con aparato fijo de arco de canto y u n arco de alambre rectangular. Esta paciente tenía apiñamiento anterior en ambas arcadas con una longitud de la arcada
casi adecuada predicha por el análisis de dentición m i x t a . Ella aún pudiera tener dificultades de apiñam i e n t o más adelante después que erupcionen los caninos y premolares. Debido a que esta paciente tenía una c o m b i n a c i ó n de problemas, su maloclusión no era adecuada para u n tratamiento de ortodoncia limitado.
Figura 11.141. Vista frontal de los dientes después de remover el aparato.
Figura 11.143. Vista lateral derecha de los modelos mostrando una relación molar de los molares permanentes Clase I.
Figura 11.142. Vista lateral derecha de los dientes después del tratamiento.
Figura 11.144. Vista lateral izquierda de los dientes después del tratamiento.
Se usaron aparatos fijos de arco de canto en a m bas arcadas para lograr la oclusión que se observa en las Figuras 11.141 a la 11.148. A l remover los aparatos fijos, se le dio a la paciente retenedores plásticos
Examen Ortodóncico y Toma de Decisiones por el Odontólogo Familiar
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transparentes hasta que se construyeran retenedores más permanentes. Las fotografías muestran algo de recidiva de los incisivos superiores e inferiores cuando se le dio a la paciente el Hawley y el arco de mantenimiento inferior lingual (Figsll.146, 11.147,
y 11.148). Si la paciente no usa los retenedores, la recidiva del apiñamiento anterior es altamente probable. La observación periódica de la paciente debe continuar hasta que hayan erupcionado los caninos y premolares superiores e inferiores.
Figura 11.145. Vista lateral izquierda de los modelos mostrando una relación molar Clase I.
Figura 11.147. Vista oclusal del modelo superior después del tratamiento.
Figura 11.146. Vista oclusal de la arcada superior después del tratamiento. Por no usar el retenedor se abrió un leve diastema en la línea media y hubo rotación del incisivo lateral izquierdo.
Figura 11.148. Vista oclusal de los dientes inferiores después del tratamiento. La falla por parte del paciente al usar un retenedor temporal dio como resultado una mala alineación de los incisivos inferiores. Un arco inferior lingual retiene el tratamiento.