Fundamentos en
Ortodoncia
Diagn贸stico y tratamiento Robert N. Staley NeN T. Reske
AMOLCA
Aparato Fijo de Arco de Canto
Introducción U n aparato fijo va u n i d o a los dientes de una manera diferente a la de u n aparato r e m o v i b l e . D e b i d o a que u n aparato fijo no puede ser fácilmente r e m o vido o alterado por el paciente, el progreso del tratamiento es usualmente dependiente. En muchos de los pacientes que requieren t r a t a m i e n t o de ortodoncia l i m i t a d o , la maloclusión se puede tratar más rápidamente con u n aparato fijo en lugar de uno r e m o v i b l e . La mayor desventaja de u n aparato fijo con múltiples brackets en comparación con los aparatos removibles está en la dificultad que algunos pacientes e x p e r i m e n t a n c o n una higiene bucal pobre y dietas cariogénicas que los expone al desar r o l l o de lesiones de manchas blancas en el esmalte durante el t r a t a m i e n t o .
Aparato de Arco de Canto E. H . A n g l e (1928, 1929) inventó el aparato de arco de canto cerca del final de su vida. Él había inventado otros aparatos fijos con anterioridad, pero c o n el aparato de arco de canto tuvo las mayores espe-
Essential of Orhtodontics: Diagnosis and by Robert N . Staley and Neil T. Reske © 2 0 1 1 Blackwell Publishing Ltd.
Treatment
ranzas. A n g l e inventó los brackets con ranuras rectangulares y tubos con dimensiones de 22 x 28-mil. Su aparato fue hecho de una aleación de níquel. Él usó arcos de alambre rectangular para mover a los dientes en los tres planos del espacio con el aparato de arco de canto. Desde esta invención, el aparato de arco de canto ha sido sometido a numerosas modificaciones en el diseño de los brackets, tubos, arcos de alambre, y dispositivos auxiliares. Los ejemplos de bandas y brackets m o d e r n o s se ilustran en la Figura 13.1. El aparato tiene unos tubos rectangulares en los dientes más distales de cada arcada, usualmente son los p r i m e r o s o segundos molares, y en los brackets de los otros dientes. En el aparato se colocan arcos de alambre en una f o r m a ideal para alinear los dientes. Los arcos están hechos de alambre con dos secciones transversales básicas: c i l i n d r i ca (redonda) y rectangular. El arco de alambre está sostenido en cada bracket con alambre de acero inoxidable templado de pequeño diámetro (10 m i l ) o con unas ligas elásticas (plásticas). Se han desarrollado una variedad de aparatos de arco de canto que no requieren ligadura con el arco de alambre (Fig. 13.1 C ) . Los arcos de alambre generan fuerzas que m u e v e n los dientes. Los dientes también se m u e v e n a lo largo de del arco de alambre en sent i d o mesial y distal c o m o respuesta a las fuerzas ejercidas por los módulos de látex (ligas), módulos plásticos, resortes superflexibles en espiral, y dispositivos extraorales tales c o m o el arco facial. 229
230 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento
C
D
Figura 13.1. Aparato de arco de canto moderno: (A) bandas del primer molar izquierdo vistas desde la superficie mesial, (B) bandas del primer molar izquierdo vista desde la superficie bucal, (C) un bracket auto-ligado con un brazo de poder, y (D) un bracket de premolar con un brazo de poder. (Dibujo del aparato, 3M Unitek Corporation, Monrovia, CA.)
Arcos de Alambre En la década de 1930 los fabricantes c o m e n z a r o n a realizar arcos de alambre con acero inoxidable, que es u n material más e c o n ó m i c o que el oro. Los arcos de alambre de acero inoxidable eran m u c h o más rígidos que los de oro en u n tamaño similar. Los arcos de alambre con rigidez reducida f u e r o n hechos para la alineación inicial de los dientes. Se i n t r o d u j e r o n ranuras y tubos en el aparato más pequeños (18 x 25) para usar alambres de acero más pequeños y liberar menos fuerzas en los dientes. Se desarrollaron los arcos tejidos compuestos p o r varios alambres de acero de pequeño diámetro entrelaza-
dos j u n t o s para aumentar la flexibilidad del alambre de acero en la alineación inicial de los dientes. Andreasen y M o r r o w (1978) f u e r o n los pioneros de los mayores avances en el t r a t a m i e n t o ortodóncico cuando i n t r o d u j e r o n los arcos de alambre hechos de una aleación níquel- t i t a n i o que tiene una gran flexibilidad, capacidad de volver a la posición o r i ginal, y liberadores de fuerzas menores. Burstone y G o l d b e r g (1980) i n t r o d u j o arcos de alambre hechos de una aleación de titanio - m o l i b d e n o con una flexibilidad i n t e r m e d i a entre el níquel - t i t a nio y el acero inoxidable lo cual mejora aún más el uso del aparato de arco de canto. Los alambres largos de acero todavía se usan en ranuras de 22 x 26-
Aparato Fijo de Arco de Canto m i l para levantar la curva de Spee y dar t o r q u e a los dientes en las últimas etapas del t r a t a m i e n t o . Los alambres largos liberan las fuerzas necesarias para elevar los arcos y dar t o r q u e a los dientes.
Bandas Las bandas de acero f u e r o n hechas a la medida por el clínico en cada diente. Las bandas iban "apretadas" en cada diente, removidas, y soldadas antes de cementarlas. Los fabricantes desarrollaron bandas prefabricadas para todos los dientes, con una variedad de tamaños para cada g r u p o dentario. El colocar bandas en todos los dientes se usó en las décadas de 1930 hasta 1970. Desde entonces el cementado de los brackets a reemplazado el colocar bandas a todos los dientes excepto para los p r i m e ros molares. Las bandas sobre los molares tienen tubos para el arco facial de m o d o que pueda resistir las fuerzas liberadas por éste. Los p r i m e r o s m o l a res también son cementados en muchos pacientes.
Separadores Los separadores deben colocarse en la mayoría de los pacientes antes de poder adaptar las bandas. Se usan diversos tipos de separadores, los más c o m u nes son los aros plásticos. Hay pinzas especiales para estirar el aro plástico y ayudar a empujarlo entre los puntos de contacto. Los aros de plástico separan los dientes en pocos días entre los cuales pueden aflojarse y perderse. Antes de ajustar la banda el clínico debe remover el separador del espacio i n terdental. Cuando se pierde el separador, el clínico debe revisar si éste se deslizó por debajo de la encía, y si fue así removerlo.
Adaptando una Banda Los espacios interproximales creados por los separadores le p e r m i t e n al clínico ajustar las bandas apropiadamente. Antes de colocar las bandas y cementarlas los dientes deben estar l i m p i o s . Los d i e n tes varían en f o r m a y tamaño, lo que se convierte en u n reto para adaptar bandas prefabricadas en algunos dientes. En los molares superiores u n tubércu-
231
lo de Carabelli grande complica la adaptación de la banda. Las bandas pequeñas se adaptan mejor a las coronas. Los bordes mesiales y distales de la banda deben estar localizados a la altura de las crestas marginales. Esta posición p e r m i t e que el tubo m o lar se ubique en el medio de la superficie bucal. El tubo bucal del molar debe ir centrado en la superficie bucal de la corona cuando es visto desde la superficie oclusal bucal. Si se coloca una banda a u n p r i m e r molar, el t u b o debe dirigirse hacia la m i t a d de las coronas de los incisivos centrales. Cuando se adapta una banda sobre u n diente, se le pide al paciente que la empuje sobre el diente m o r d i e n d o una banda de plástico. Las bandas tien e n la tendencia de deslizarse hacia abajo en la superficie mesial de la corona. Comience por e m p u jar la banda hacia abajo más en distal de la m i t a d de la corona. Luego, empuje totalmente la banda sobre la superficie mesial. También se empuja la banda hacia abajo en los lados bucal y lingual de la corona del diente. Después de ajustar totalmente la banda, los bordes oclusales de la banda son adaptados a los surcos y al c o n t o r n o de la corona con u n i n s t r u m e n t o metálico llamado bruñidor. N o debe adaptarse la terminación gingival de la banda a la corona, debido a que puede hacer difícil su remoción. En los pacientes más jóvenes que han tenido suficiente erupción pasiva, el clínico puede recor• tar el borde gingival de la banda con una tijera curva de coronas y puentes para evitar que la banda lesione los tejidos gingivales ( G u y m o n 2010). El corte del borde queda filoso y debe lijarse para evitar la lesión de los tejidos gingivales. Si la banda prefabricada se recorta m u c h o , ésta no tendrá suficiente contacto con la corona del diente c o m o para permanecer cementada por largo t i e m p o . Todas las bandas i r r i t a n los tejidos gingivales; la meta es m i n i m i z a r lo más posible esta irritación.
Cementando una Banda Después de adaptar la banda, remuévala del diente con una pinza para remover bandas. Lave y seque la banda y el diente. Mezcle suficiente cemento para llenar la banda o para c u b r i r abundantemente la superficie interna de la banda. Asiente la banda completamente sobre el diente y l i m p i e los exce-
232 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento sos de cemento de la corona y los tejidos gingivales. Fotocure el cemento.
Cementos para las Bandas Las bandas son cementadas sobre los dientes con v i drio ionomérico, u n híbrido de los cementos de vidrio ionomérico porque el flúor liberado de este material protege al esmalte de las caries. Los cementos de v i drio ionomérico frecuentemente presentan más en la interfase cemento-banda que en la interfaz cementoesmalte, dejando cemento adherido a u n esmalte protegido (Norris y col. 1986). Los cementos de vidrio i o nomérico tienen una baja tasa de desintegración en la saliva, haciendo éste más adecuado para citas más prolongadas en los pacientes ortodóncicos (Phillips y col. 1987). Los cementos de vidrio ionomérico pueden reducir la desmineralización del esmalte cerca de los márgenes de la banda ortodóncica (Donly y col. 1995). La proporción de fracasos en bandas cementadas con vidrio ionomérico en 1,424 primeros molares de 513 pacientes ortodóncicos fue de 15.6% ( M i llett y G o r d o n 1992). El promedio de tiempo de d u ración fue de 33.1 meses. Tratamiento mecánico que influencia significativamente el tiempo de duración, con casos de extracción y la mecánica de Begg asociada con u n corto tiempo de duración.
Cementado de los Brackets El cementado de los brackets ortodónticos comenzó en los años 1960 después del descubrimiento hecho por Buonocore (1955) de que los materiales acrílicos de relleno podían adherirse a la superficie del esmalte después de grabar esa superficie con ácido fosfórico y el descubrimiento de los adhesivos de b i s - G M A p o r Bowen (1962).
Remoción de las Bandas
N e w m a n (1964) fue uno de los primeros que se avocó en el cementado de los brackets a la superficie del esmalte. En los años 1980 la mayoría de los ortodoncistas cementaba los brackets a los incisivos, caninos, y premolares en sus pacientes. El sistema típico de cementado consistía de u n sellante sin relleno colocado sobre el esmalte grabado y rellenado con resina (resina compuesta) que se unía al esmalte sellado y a la base del bracket. Una superficie seca de esmalte grabado es la condición ideal para la adhesión. Recientemente, una combinación de sellador y ácido llamada primer auto-grabado ha reducido los pasos necesarios para cementar u n bracket. Los sellantes y los primeros autograbados han sido desarrollados para usarlos en condiciones de humedad y de sequedad. El relleno añadido a la resina acrílica para formar la resina compuesta ayuda a controlar los cambios dimensionales, aumentar la dureza y la inercia química, y para darle al material una apariencia similar a la del diente. Las partículas de relleno tienen u n tamaño que están en u n rango de 1 a 40 micrómetros y están hechos de una variedad de materia-
Las bandas son removidas después del t r a t a m i e n to con pinzas para remover bandas. La pinza tiene una punta que agarra la banda y la otra punta c u bierta por u n relleno plástico que reposa sobre la superficie oclusal o incisal de la corona. En la remoción de las bandas de los molares superiores, el enlace entre el diente y la banda se r o m p e colocando la punta de agarre p r i m e r o en la parte lingual de la banda y luego colocándola en la parte bucal de la banda. Cuando se remueve la banda del m o l a r
El t i e m p o de grabado para u n gel de ácido fosfórico es de 15 a 20 segundos. El i m p r i m a d o r de autograbado se frota sobre la superficie del esmalte de 3 a 5 segundos para los dientes localizados hacia mesial de los primeros molares. El i m p r i m a d o r se seca por 1 o 2 segundos con una suave ráfaga de aire. Los sellantes y los primeros autocurados son fotocurados antes de que el bracket con resina c o m puesta sea empujado sobre la superficie del esmalte.
superior, la punta de agarre se coloca del lado palatino de la banda para rodar hacia fuera de la superficie lingual de la corona. En la remoción de las bandas de los molares inferiores, el enlace entre el diente y la banda se r o m p e colocando p r i m e r o la punta de agarre en la parte bucal de la banda y luego en la parte lingual de la m i s m a .
les tales c o m o sílice f u n d i d o , cuarzo cristalino, litio silicato de a l u m i n i o , y v i d r i o de borosilicato.
La resina compuesta adhesiva es dispensada por t u bo o en brackets precubiertos en su base. El bracket precubierto no debe ser removido de su contenedor hasta el m o m e n t o de ser cementado. La luz ambiental cura el adhesivo del bracket precubierto, si éste está sometido a la luz ambiental unos pocos m i n u tos. Las resinas compuestas corrientes son mayor-
Aparato Fijo de Arco de Canto mente foto curadas p o r adhesión directa, pero algunas resinas compuestas que curan químicamente están aún disponibles.
Consideraciones Anatómicas Los dientes y las arcadas de u n j o v e n de 17 años con oclusión n o r m a l Clase I , nunca tratado con u n aparato de o r t o d o n c i a , ilustra diversas características
ARCO DE ALAMBRE MAXILAR
que i n f l u e n c i a n la colocación y el uso de u n aparato fijo de arco de canto (Fig. 13.2). Vistas oclusales de las arcadas superior e i n f e r i o r que muestran cómo debe ser doblado el alambre en el plano h o r i z o n t a l para acomodarlo en los diferentes tamaños y posiciones rotacionales de los dientes en la arcada (Fig. 13.2, A , B). Las curvas estándares de p r i m e r orden puestas en el arco de alambre que se usa en el arco de canto de la arcada superior son (1) inserción lateral, (2) compensación canina, y (3) compensa-
INSERCION DEL INCISIVO LATERAL COMPENSACIÓN CANINA .COMPENSACIÓN CANINA COMPENSACIÓN MOLAR COMPENSACIÓN MOLAR Y
'pCjM
233
ARCO DE ALAMBRE MANDIBULAR
MOLAR Y /DEDO-EN
DEDO-EN
B
PLANO OCLUSAL
PLANO OCLUSAL
c PLANO OCLUSAL
PLANO OCLUSAL
E
F
Figura 13.2. La oclusión de un paciente masculino de 17 años con oclusión normal Clase I: (A) vista oclusal de la arcada superior, (B) vista oclusal del arco mandibular, (C) vista bucal de los dientes izquierdos superiores, (D) vista bucal de los dientes izquierdos inferiores, (E) vista frontal de los dientes superiores, y (F) vista frontal de los dientes inferiores.
234 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento ción y convergencia molar; las curvas estándares en el arco de alambre inferior son (1) compensación canina, (2) compensación molar, y convergencia en el segundo m o l a r (Tweed 1966). Cuando los modelos son vistos en el lado bucal, los puntos medios de las superficies labial y bucal de sus dientes v a r i a r o n en sus posiciones verticales (Fig. 13.2, C y D ) . Los arcos de alambres sin curvas verticales (planos en el plano h o r i z o n t a l ) m o verán los centros hacia u n nivel h o r i z o n t a l común si los brackets y las bandas f u e r o n colocados en el medio de las coronas clínicas. La curva de Spee está más visible en la vista bucal del m o d e l o i n f e r i o r (Fig.13.2 D) y el escalón vertical entre los p r i m e r o s y segundos molares superiores (Fig.13.2 C). Los arcos de alambre niveladores trabajan para nivelar el plano oclusal. La nivelación de la curva de Spee, es una meta común en u n t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a integral, ya que según esté su m o r d i d a se abrirá o disminuirá su sobremordida vertical. Las líneas verticales dibujadas a través de las superficies faciales y bucales de las coronas (los ejes faciales de las coronas clínicas, A n d r e w s (1989)) muestran la angulación en la línea parabólica m e siodistal-vertical del eje l o n g i t u d i n a l de las coronas de los incisivos, caninos, y dientes posteriores al plano oclusal (Fig. 13.2, C-F). Las líneas verticales dibujadas en las superficies bucales de las coronas m u e s t r a n la inclinación en los planos bucolinguales de las superficies bucales de las coronas de los caninos superiores e i n f e r i o res y dientes posteriores en oclusión n o r m a l (Fig. 13.2, E y F). Las inclinaciones bucolinguales en las coronas de los incisivos superiores e inferiores se muestran en la Figura 13.2, C y D. Para tratar a los pacientes con el aparato de arco de canto original, Tweed (1966) colocó curvas de p r i m e r o r d e n , las curvas artísticas para conseguir angulaciones apropiadas de las coronas de los incisivos; curvas de segundo o r d e n inclinadas hacia atrás para preparar anclaje, curvas reversas para nivelar la curva de Spee; y curvas de tercer o r d e n en arcos de alambres rectangulares para hacer t o r que en los dientes y lograr la inclinación apropiada en los planos bucolinguales. El aparato o r i g i n a l tenía ranuras rectangulares en el bracket y tubos m o lares orientados a 90 grados aproximadamente hacia las superficies bucales y faciales de las coronas de los dientes y en una posición con distancias b u -
calmente y facialmente similares de las coronas de los dientes. Esta orientación de los brackets y los tubos requería que el clínico colocara las curvas en los arcos de alambre para mover los dientes dent r o de una localización, inclinación, angulación, y oclusión correctas.
Aparato de Arco Recto™ En 1970, A n d r e w s (1989) inventó el Aparato de A r co R e c t o . Después de m e d i r y estudiar 120 oclusiones Clase I ideales no tratadas, A n d r e w s realizó brackets y tubos con ranuras rectangulares o r i e n tadas hacia las superficies bucales y faciales de las coronas clínicas que i n c o r p o r a b a n el p r o m e d i o de inclinación, angulaciones, y compensaciones b u colinguales observadas en la muestra de las oclusiones ideales. Este avance i m p o r t a n t e en el desar r o l l o del aparato de arco de canto permitió a los clínicos concentrarse en otros aspectos i m p o r t a n tes del t r a t a m i e n t o sin tener que gastar una excesiva cantidad de t i e m p o d o b l a n d o arcos de alambres. Sin embargo los clínicos a veces necesitan colocar curvaturas en los arcos de alambres de los pacientes, especialmente durante la etapa final del tratam i e n t o . La variabilidad en la f o r m a de la arcada, tamaño del diente, f o r m a del diente, configuración del hueso alveolar; y relaciones cefalométricas observadas en los pacientes a m e n u d o requieren u n aparato de arco recto personalizado para obtener la m e j o r oclusión. El aparato es adaptado al paciente cuando u n clínico coloca curvas en el arco de alambre para mover los dientes a su posición y oclusión final. Las seis claves de A n d r e w s (1972) para una oclusión ideal son metas i m p o r t a n t e s para cualquier clínico que esté t r a t a n d o u n problema de maloclusión. 1M
En este m o m e n t o , están disponibles muchas versiones del aparato de arco recto en el mercado. Las ranuras rectangulares son ofrecidas en d i ferentes "prescripciones". U n clínico es responsable de conocer y entender las diferentes cantidades de aparatos y, en particular, entender el aparato de arco recto que está u t i l i z a n d o . Arcos de alambres redondos son usados en pacientes de t r a t a m i e n t o l i m i t a d o . Ellos usaron efectivamente las compensaciones y características de la angulación de los aparatos de arco recto.
Aparato Fijo de Arco de Canto
Figura 13.3. Una vista facial-bucal de las bandas y brackets del arco de canto sobre los dientes izquierdos. (Cortesía de Orthoclipart por Michael L. Schwarz.) Tabla 13.1. Tamaños Recomendados para las Ranuras en los Brackets (mm) Incisivo central Incisivo lateral Canino Primer premolar Segundo premolar Primer molar Segundo molar
Maxilar
Mandíbula
4.00 3.75 4.50 4.25 4.00 3.75 3.50
4.00 4.00 4.50 4.25 4.00 3.75 3.50
De White(1999).
Colocación del Bracket y del Tubo Molar La colocación correcta de los brackets y bandas sobre las coronas de los dientes es m u y i m p o r t a n t e para el éxito del aparato fijo de arco de canto. La Figura 13.3 ilustra la colocación de los brackets y tubos molares en el lado izquierdo de los dientes. Los t u bos molares y las ranuras de los brackets son colocados en el punto medio de las superficies faciales y bucales de las coronas clínicas tanto en sentido vertical como en el mesiodistal (Andrews 1989). W h i te (1999) recomendó brackets con ranuras de u n tamaño específico (Tabla 13.1). Debido a que el tamaño de los dientes varía de tamaño en los pacientes, una medida específica para las ranuras no es umversalmente aplicable a todos los pacientes. Los tamaños recomendados por W h i t e hacen posible nivelar
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la curva de Spee y lograr una buena interdigitación de los dientes en la mayoría de los pacientes. Usualmente las ranuras en los brackets de los incisivos superiores se colocan ligeramente cerca de gingival sobre el lado distal en comparación con el lado mesial del bracket para asegurar una adecuada angulación de las coronas. A n d r e w s (1989) r e c o m e n d ó angulaciones de 5 grados para los i n cisivos centrales, y 9 grados para los incisivos laterales, basándose en su estudio de oclusiones ideales. A n d r e w s (1989) recomendó una angulación de 2 grados para los incisivos centrales y laterales i n feriores. A n d r e w s recomendó las siguientes angulaciones para los dientes superiores: (1) canino 11 grados, (2) p r i m e r o y segundo premolar 2 grados y (3) p r i m e r o y segundo molar 5 grados. A n d r e w s rec o m e n d ó las siguientes angulaciones para los dientes inferiores: (1) caninos inferiores 5 grados y (2) premolares y molares inferiores 2 grados. Los brackets mostrados en la Figura 13.1, C, y D , y los brackets para caninos en la Figura 13.3 tienen extensiones sobre las aletas gingivales llamadas ganchos. A n d r e w s (1989) puso sobre los caninos y dientes posteriores Brazos de Poder (Power A r m ™ ) en h o n o r al que los i n t r o d u j o , Calvin Case (1921). Los brazos se extienden verticalmente para nivelar el centro de resistencia en cada diente. El propósito del Brazo de Poder (Power A r m ™ ) en el c a n i n o era contrarrestar la inclinación causada por una fuerza distal en la superficie mesial de su bracket durante la traslación. Los brackets y los tubos están ilustrados desde oclusal en la Figura 13.4. Los brackets están centrados sobre las superficies bucales y faciales. Las compensaciones apropiadas para los molares están construidas d e n t r o de los tubos de los molares en cada arcada. A n d r e w s (1989) recomendó las siguientes inclinaciones basado en sus estudios de oclusión ideal: (1) incisivos centrales superiores 7 grados, incisivos laterales superiores 3 grados, caninos superiores y premolares -7 grados, molares superiores -9 grados, y (2) incisivos inferiores 1 grado, caninos inferiores -11 grados, primeros premolares inferiores -22 grados, primeros molares inferiores -30 grados, y segundos molares inferiores -35 grados. Andrews estaba convencido de que una oclusión funcional ópt i m a requiere que todas las coronas estén inclinadas apropiadamente. Desde 1990 se han comercializa-
236 Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento rante o después del cementado indirecto, usualmente se cementa directamente el bracket reemplazado.
Remoción de Brackets y Material de Cementado Adherido a los Dientes El método más seguro es despegarlos mecánicamente es c o n una pinza recortadora ( N " 346) que crea una cuña en la base del bracket para despegarlo del esmalte (Powers y Messersmith 2001). O t r o método es apretando las aletas de metal del bracket con la pinza de u t i l i d a d d e f o r m a n d o el bracket y despegando el bracket del diente. La remoción del bracket de una carilla de cerámica puede dañar la carilla al usar métodos comunes de eliminación de cemento (Brantley y Eliades 2001). Figura 13.4. Vista oclusal de las bandas y los brackets en los dientes superiores e inferiores izquierdos. (Cortesía de Othoclipart por Michael L. Schwartz.)
do cantidades de diversas "prescripciones" para una variedad de aparatos de arco recto por compañías fabricantes de bandas y brackets. Cada clínico debe entender el aparato de arco recto o u n híbrido entre u n arco recto y u n aparato fijo no recto que él o ella usen para tratar las maloclusiones.
Cementado Directo e Indirecto En el t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a son m u y c o m u nes los brackets cementados directamente. Estos brackets requieren ser colocados cuidadosamente y puede ser necesario cementarlos de nuevo para corregir u n cementado deficiente. En el cementado directo puede ser difícil obtener la angulación correcta de la ranura. Si la angulación es errónea, se puede corregir esto reemplazando los dobleces en el arco de alambre o cementándolo de nuevo. La técnica de cementado indirecto es retadora pero es u n esfuerzo el colocar los brackets en una posición correcta en la boca basándose en lo que se hace en el laboratorio sobre u n modelo. Se han desarrollado muchos métodos para realizar cementado indirecto ( W h i t e 1999). Si el cementado falla d u -
Forma del Arco La f o r m a del arco, tal c o m o se observa desde la superficie oclusal de los dientes, varía en cada paciente. Usualmente se recomienda antes de comenzar el tratamiento la escogencia de u n arco de alambre prefabricado con una f o r m a similar a la de la arcada del paciente. Por esta razón los fabricantes han hecho alambres con diversas formas. El arco de B o n w i l l - H a w l e y fue usado antes de originarse el aparato de arco de canto fijo. Este todavía se usa en el tratamiento ortodóncico. El arco de B o n w i l l Hawley debe alterarse en la región de los molares en los aparatos de alambre no recto c o m o lo ilustra la Figura 13.2, A y B. Los ajustes en los molares de estos aparatos de arco recto también pueden ser necesarios. O t r o s arcos de diversas formas tales como el arco natural y el arco general están disponibles. U n fabricante ( 3 M Unitek C o r p o r a t i o n , M o n r o v i a , C A ) tiene las siguientes formas de arcos: (1) estándar [ B o n w i l l - H a w l e y ] , (2) O r t h o f o r m I cónico, (3) O r t h o f o r m I I cuadrado, (4) O r t h o f o r m I I I ovoide, y (5) O r t h o f o r m L A . Todos estos alambres de estas diversas formas pueden requerir dobleces para ser ajustados y mover los dientes a una posición y oclusión adecuados. La variedad de alambres en d i ferentes formas hace posible que se le dé a cada paciente u n arco apropiado para su proceso alveolar. En general, respetar la f o r m a original de la arcada del paciente es lo mejor para la mayoría de los pa-
Aparato Fijo de Arco de Canto cientes. Los pacientes con m o r d i d a cruzada poster i o r están sometidos a cambios en el ancho la arcada superior que alteran su f o r m a . En estos pacientes, los arcos de alambre después ampliar la arcada debe mantener este aumento de tamaño.
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