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Capítulo 14
Lateralização do Nervo Alveolar Inferior e Distalização Neurovascular Mentoniana
Charles A. Babbush Joel L. Rosenlicht
C A P Í T U L O
1 4
LATERALIZAÇÃO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR E DISTALIZAÇÃO NEUROVASCULAR MENTONIANA Desde o desenvolvimento da reconstrução com implantes endósteos, no início dos anos 1960, a mandíbula posterior severamente atrófica tem apresentado desafios para a equipe de reconstrução com implantes. Mais claramente, a presença do canal alveolar inferior e de seu conteúdo exigiu que o implantodontista tomasse precauções para evitar lesões às estruturas vitais do canal (Figs. 14-1 e 14-2). Uma solução inicial era acessar cirurgicamente a mandíbula posterior, explorar e isolar o nervo alveolar inferior e, em alguns casos, o feixe neurovascular mentoniano, deslocando o nervo permanente ou temporariamente à medida que os implantes endósteos eram simultaneamente colocados.1 Devido à dificuldade técnica, esse procedimento de reconstrução não era muito utilizado inicialmente.2,3 Nos últimos 10 anos, todavia, começou a receber uma atenção significativa de vários profissionais ao redor do mundo.4-11 Ele ainda exige que o implantodontista possua uma completa familiaridade com a anatomia específica (Cap. 7) e o manuseio cirúrgico das estruturas neurovasculares, embora os avanços tecnológicos tenham começado a facilitar o reposicionamento do nervo. Com essas considerações em mente, este capítulo revê as indicações e as limitações de dois procedimentos relacionados: (1) a lateralização do nervo alveolar inferior e (2) a distalização do feixe neurovascular mentoniano. Também é fornecida uma descrição detalhada de como os procedimentos são executados.12-14
232
Indicações A lateralização do nervo alveolar inferior e a distalização do feixe neurovascular mentoniano merecem considerações quando: 1. Recolocam-se dispositivos protéticos removíveis e estabiliza-se a dentição residual anterior; ou 2. Estabiliza-se a articulação temporomandibular e o equilíbrio muscular ou o tônus total, enquanto se realiza a reconstrução do sistema estomatognático Esses procedimentos também servem para reduzir a atrofia da crista alveolar. Eles são profiláticos, recolocando o osso em função, uma vez que implantes endósteos tenham sido posicionados e as restaurações, concluídas.
Limitações Fatores limitantes incluem os seguintes: 1. Esses procedimentos são tecnicamente difíceis e, portanto, não são adequados a qualquer profissional. 2. Implantodontistas que possuam experiência clínica, conhecimento anatômico e capacidade de tratar potenciais complicações interoperatórias e pós-operatórias são os únicos habilitados a executar tais procedimentos. 3. A lesão ao nervo é um risco significativo dos procedimentos. Tanto a manipulação cirúrgica do feixe neurovascular quanto o procedimento cirúrgico como um todo podem causar déficits nervosos pós-operatórios (Fig. 14-3); Texto continua na pág. 237.
Capítulo 14
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Lateralização do Nervo Alveolar Inferior e Distalização Neurovascular Mentoniana
A Levantador da pálpebra superior Oblíquo superior
Reto superior
Reto medial Nervo óptico na bainha Seios etmoidais ou células de ar
Periórbita Reto lateral
Concha superior
Reto inferior Concha média
Nervo e artéria infraorbitais
Hiato semilunar
Óstio maxilar
Concha inferior
Seio maxilar Meato inferior do nariz
Septo nasal Palato duro Longitudinal superior
Ramos da artéria e do nervo palatinos maiores nas glândulas palatinas
Transverso Septo lingual Longitudinal inferior
Prega sublingual Glândula submandibular (Glândula submaxilar)
Genioglosso Genioioide Miloioide
Platisma
B
Ramos da artéria profunda Ducto submandibular Veia sublingual Nervo lingual Artéria sublingual
Ventre anterior do músculo digástrico
Figura 14-1. A, Visualização diagramática de um corte longitudinal da mandíbula, mostrando a relação do canal alveolar inferior e do forame mentoniano com os ápices dos dentes. O decréscimo na altura vertical do osso acima do canal, após a perda dos dentes na área posterior, é evidente. B, Seção coronal da cabeça com o nervo dentário inferior localizado a uma certa distância do osso cortical vestibular e lingual, em função de não haver atrofia desse espécime. Continua
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Capítulo 14
Lateralização do Nervo Alveolar Inferior e Distalização Neurovascular Mentoniana
Constritor superior Espaço retrofaríngeo
Arco palatofaríngeo Cavidade da faringe
Gânglio simpático Artéria carótida interna
Longo do pescoço
Nervo vago Nervo hipoglosso
Longo da cabeça
Nervo acessório Veia jugular interna Glândula parótida
Esternomastóideo Digástrico, ventre posterior Estiloioide
Veia facial posterior Artéria carótida externa Glossofaríngeo
Estiloglosso
Tonsila
Pterigoide medial Nervo dentário inferior (Nervo alveolar inferior)
Espaço faríngeo lateral Nervo lingual Veia facial anterior
Masseter Estilofaríngeo Constritor superior
Glândulas bucais
Arco palatoglossal (Arco glossopalatino)
C
D
Artéria facial (maxilar externa) e ramos
Bucinador e músculos orais
E
Figura 14-1. Continuação. C, Seção transversa da cabeça com o nervo dentário inferior em íntima proximidade com ambos os ossos corticais, vestibular e lingual, em uma crista atrófica horizontal extremamente severa (se comparada à parte B, que não é atrófica). D, Uma mandíbula com menos de 2 mm de osso vertical acima do canal alveolar inferior é mostrada. E, Mandíbula mostrando uma deiscência do osso sobre o canal alveolar inferior na região dos pré-molares, contínua com o forame mentoniano.
Capítulo 14
Lateralização do Nervo Alveolar Inferior e Distalização Neurovascular Mentoniana
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G
F
I
H
J
K Figura 14-1. Continuação. F, Mandíbulas edêntulas mostram a posição relativa do forame mentoniano após a ocorrência de vários graus de atrofia. G, Série de secções transversais de uma mandíbula mostra o trajeto do canal alveolar inferior e do forame mentoniano, incluindo a secção à direita do forame, que revela o canal na alça anterior do nervo. H, Uma secção transversal de mandíbula mostra o osso cortical bem delimitado do canal alveolar inferior. I, Secções transversais dos lados direito e esquerdo da mandíbula mostram a simetria bilateral da estrutura, posição do canal e densidade óssea. J e K, Secções transversais de duas mandíbulas, mostrando uma atrofia extrema de crista alveolar, levando o forame mentoniano a se situar no topo da crista alveolar. Continua
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Capítulo 14
Lateralização do Nervo Alveolar Inferior e Distalização Neurovascular Mentoniana
Figura 14-1. Continuação. L, Visualização bastante ampliada mostra um forame mentoniano com formato circular e osso denso. M, Visualização bastante ampliada mostra um forame mentoniano com um formato oval e vários forames no interior do trajeto dos ramos incisivos do nervo. (B e C, De Grant JCB: An atlas of anatomy, ed 4, Baltimore: 1956, Williams & Wilkins.)
A
B R
C
D
L
Figura 14-2. A, Radiografia panorâmica mostra uma mandíbula com fios inseridos no canal alveolar inferior. Um osso residual vertical adequado poderia abrigar uma reconstrução com implantes (à direita). Um osso residual vertical mínimo é mostrado no lado oposto. Para colocar implantes nos quadrantes posteriores, o reposicionamento do nervo é necessário (à esquerda). B, Radiografia panorâmica com marcador bola de direcionamento é usada como um procedimento de triagem preliminar para avaliar o erro por distorção quando se calcula o osso vertical relativamente ao nervo alveolar inferior. C, Tomografia computadorizada com imagem reformatada tridimensional revisada por meio do software SIM/Plant determina precisamente as dimensões de osso residual na casa dos 0,1 mm. D, A radiografia panorâmica mostra uma avaliação bidimensional do paciente na parte C e apresenta distorções intrínsecas.
Capítulo 14
Lateralização do Nervo Alveolar Inferior e Distalização Neurovascular Mentoniana
A
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B
Figura 14-3. A, O paciente foi avaliado e o tratamento foi planejado usando-se apenas um filme radiográfico periapical feito vários anos antes do tratamento com implantes e com nenhuma capacidade de avaliar a ampliação. Um implante foi colocado no interior do canal, resultando em anestesia permanente. B, Este filme panorâmico mostra o excessivo comprimento do implante distal.
4. Cada paciente deve ser advertido sobre o risco de déficits nervosos permanentes, que incluem anestesia, parestesia, disestesia e hiperestesia. 5. A fratura da mandíbula, embora rara, é também um risco. A ampla maioria desses pacientes possui graus de atrofia nesta área da mandíbula. A assistência e o gerenciamento pré- e pós-operatórios de pacientes que se submeteram à lateralização do nervo alveolar inferior ou à distalização do feixe neurovascular mentoniano são complexos. A taxa de aceitação dos pacientes é baixa. Três ou quatro consultas são comumente necessárias antes do início e da aceitação de qualquer tratamento, incluindo aconselhamento com outros membros da família, bem como com membros das equipes cirúrgica e protética. Como parte dessa fase de introdução ao tratamento, uma injeção de bupivacaína (Marcaine 0,5%, Cook-Waite, Laboratórios Abbott, North Chicago, IL) para alcançar um bloqueio mandibular pode ser útil como medida de triagem. Tal injeção dará ao paciente de 8 a 16 horas de anestesia do complexo neurovascular, funcionando como uma previsão de um dos tipos de déficit nervoso que podem ocorrer. A recusa ou a aceitação do paciente em relação a essa medida de triagem pode ser documentada no prontuário do paciente como um instrumento de gerenciamento de risco. Um nível maior de deficiência neurológica está associado à distalização do feixe neurovascular mentoniano quando comparada à lateralização do nervo alveolar inferior.11,13 Uma razão óbvia para essa diferença de resultado é o fato de que o procedimento cirúrgico para a distalização exige o uso de instrumentos rotatórios de alta velocidade ou regulares para circundar completamente o osso do forame mentoniano do lado vestibular da mandíbula. Além disso, o nervo incisivo, que se ramifica a partir do nervo mentoniano, deve ser separado para deslocar o nervo mentoniano e movê-lo distalmente.15 Ambos os fatores exigem mais manipulação e aumento do risco de lesão, intensificando assim o edema pós-cirúrgico e as potenciais complicações.
Anatomia Nervosa Solar et al. e Ulm et al.16-30 documentaram a posição e a classificação do trajeto intraósseo do nervo mentoniano. Eles relata-
ram o percurso do nervo mentoniano no interior da mandíbula, conforme observado em 37 espécimes humanos secos. Dois tipos de trajetos foram documentados. Em 22 casos, uma configuração de sifão foi observada na extremidade do canal mentoniano e no ponto de saída. Os pesquisadores observaram um arco que corre lateral e cranialmente. Essa área é ampla, comparada aos 4 a 5 mm antes da saída do forame propriamente dito. Esse tipo de trajeto foi classificado como Tipo I. Uma distância de até 5 mm foi medida entre o forame mentoniano e o ponto mais anterior (alça anterior) do canal. Nenhuma correlação foi estabelecida entre essa distância e o grau de atrofia do maxilar. Em outros 15 dos 37 pacientes, o canal mentoniano foi observado ascendendo diretamente do canal mandibular para o forame mentoniano, sem se curvar para a frente (i. e., nenhuma alça anterior). Esse tipo de trajeto ou percurso foi classificado como Tipo II. O ângulo médio de inclinação entre o plano através do qual o canal mentoniano (alça anterior) segue e o plano horizontal foi medido em 50o (Fig. 14-4). Com base nesses dados, recomenda-se que uma distância de pelo menos 6 mm anteriormente ao forame mentoniano seja mantida quando se realiza a cirurgia nesta região. Essa distância se refere ao ponto central do implante mais distal ou do implante mais próximo ao forame mentoniano quando se realiza a cirurgia na região mandibular de pré-molar a canino. Esses achados fornecem uma apresentação mais clara da anatomia dessas áreas.
Tomografia Computadorizada e Análise Pré-operatórias Estudos radiográficos regulares, sejam panorâmicos, cefalométricos laterais, oclusais ou periapicais, não definirão uma posição médio-lateral do canal alveolar inferior ou do forame mentoniano. Eles apenas definirão a posição inferossuperior em relação ao topo residual da crista e à borda inferior da mandíbula.28,30-35 Em alguns casos, o nervo pode estar localizado muito próximo das lâminas corticais mediais ou laterais. Esta situação exclui a necessidade de lateralizar o feixe neurovascular durante a colocação do implante. Em outras palavras, o implante pode
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Capítulo 14
Ponto mesial
Lateralização do Nervo Alveolar Inferior e Distalização Neurovascular Mentoniana
DMV
Vértice
Canal mentoniano
A
Ponto mesial = vértice
B Figura 14-4. A, Trajeto do Tipo I de Solar do nervo mentoniano seguindo lateral e cranialmente; uma alça anterior é geralmente presente. B, O trajeto do Tipo II de Solar do nervo mentoniano ascende diretamente a partir do canal mandibular para o forame mentoniano sem se curvar para a frente; portanto, nenhuma alça anterior está presente. (A e B [à esquerda] redesenhados de Babbush CA: Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and mental nerves in conjunction with endosteal implant reconstruction, Periodontology 2000 17:183, 1998. Munksgaard International Publishers Ltd, Copenhague, Dinamarca.)
ser diretamente posicionado medial ou lateralmente ao canal, sem o reposicionamento cirúrgico dessas estruturas vitais (Fig. 14-5).36 Uma tomografia computadorizada (TC) pré-operatória com imagens reformatadas tridimensionais é recomendada para definir claramente as posições medial e lateral do canal e do forame em todos os casos que envolvem a lateralização ou a distalização desses nervos.37 É agora possível analisar essas imagens por meio do software interativo SIM/Plant (Materialise, Leuven, Bélgica). Uma vez que as imagens tenham sido carregadas para o computador, o trajeto e a posição dos nervos podem ser definidos facilmente e o trajeto neurovascular pode ser realçado em várias cores (Fig. 14-6, A e B). Quando a posição e o grau da alça do nervo mentoniano e a posição e trajeto do nervo alveolar inferior tiverem sido determinados, o caso poderá ser planejado com um elevado grau de precisão. Além disso, o computador pode definir a densidade, a dimensão, o tamanho, a forma e a posição do osso, e o número, o tamanho e a forma dos implantes planejados (Cap. 8 e Fig. 14-6, C e D).12
Lateralização do Nervo Alveolar A lateralização do nervo alveolar é usualmente realizada tanto sob sedação intravenosa quanto sob anestesia geral para excluir
a possibilidade de desconforto do paciente ou, mais importante, de movimentação involuntária durante o tanto quanto cansativo e exigente procedimento cirúrgico. A anestesia por infiltração e a anestesia local por bloqueio são também usadas para fins tanto de vasoconstrição quanto de gerenciamento pós-operatório da dor (Marcaine). O procedimento é iniciado fazendo-se uma incisão de tecido mole ligeiramente vestibular ao topo da crista alveolar residual. A incisão é delineada com uma caneta de marcação estéril (Skin Scribe, Salvin Dental, Charlotte, NC) e começa na região retromolar posteriormente. Prossegue até a porção mesial do canino, onde uma incisão vertical relaxante é feita (Fig. 14-7, A). A incisão vertical relaxante é criada neste local porque o feixe neurovascular mentoniano está usualmente localizado entre o primeiro e o segundo pré-molares ao nível do ápice desses dentes no paciente dentado. Essa posição se altera significativamente à medida que ocorre uma atrofia contínua da crista. Se a incisão vertical relaxante for criada distalmente ao canino, o risco de lesionar traumaticamente as fibras do componente médio ou, mais provavelmente, do componente anterior do feixe neurovascular mentoniano aumenta, incrementando assim o risco de lesão permanente dessa estrutura vital (Fig. 14-7, B). Um retalho mucoperiosteal de espessura total é rebatido para a borda inferior da mandíbula. Usando-se um lápis estéril
Capítulo 14
Lateralização do Nervo Alveolar Inferior e Distalização Neurovascular Mentoniana
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Figura 14-5. A secção transversal da mandíbula mostra claramente o canal alveolar inferior localizado no osso cortical lingual. Um implante poderia ser colocado vestibular e superiormente a esta área sem causar sequelas neurológicas.
A
C
B
D
Figura 14-6. A, A tomografia computadorizada com imagens reformatadas tridimensionais mostra claramente a localização médiolateral do canal e a distância do topo da crista alveolar até o canal. B, Visualizações transversais dos nos 31 e 32 mostram claramente a posição do forame mentoniano. C e D, Dados extraídos do SIM/Plant mostram a densidade, a dimensão, o tamanho, a forma e a posição do osso, bem como o número, o tamanho e o formato dos implantes planejados. (B de Babbush CA: Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and mental nerves in conjunction with endosteal implant reconstruction, Periodontology 2000 17:183, 1998. Munksgaard International Publishers Ltd, Copenhague, Dinamarca.)
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Capítulo 14
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A
B Figura 14-7. A, A incisão é delineada com uma caneta de marcação estéril, começando na região retromolar e continuando anteriormente exatamente na vestibular da crista residual (linha tracejada). Uma incisão vertical relaxante é feita na face distal do incisivo lateral (linha sólida). B, A incisão vertical relaxante neste espécime de cadáver mostra a proximidade do nervo mentoniano distalmente ao canino. A incisão deve estar localizada mesialmente ao canino para reduzir o potencial de trauma ao componente anterior do feixe neurovascular mentoniano.
para osso, o trajeto do nervo alveolar inferior é traçado no córtex ósseo lateral. Essa informação é obtida a partir dos dados extraídos da análise do SIM/Plant.17 O canal alveolar inferior se situa usualmente 2 mm abaixo do nível do forame mentoniano em seu trajeto distal através do corpo da mandíbula.17 Ele então se volta para cima quando se dirige para sair pelo
forame mentoniano. Para fins da osteotomia, a janela é usualmente criada no terço médio da altura vertical residual da mandíbula. Se a janela for estendida muito para cima, permanecerá um osso residual insuficiente para suportar os implantes no topo da crista, comprometendo assim a bem-sucedida colocação dos implantes. Com vistas à lateralização do nervo alveolar inferior, a borda anterior da osteotomia é usualmente criada de 3 a 4 mm distalmente ao forame mentoniano. A osteotomia deve estender-se posteriormente de 4 a 6 mm distalmente à posição do implante mais distal. Esse projeto, como um todo, deve ser desenhado na face lateral da mandíbula com o lápis para osso (Fig. 14-8). Recomenda-se uma broca no 700 ou 701 em uma peça de mão reta com alto torque e abundante irrigação para preparar o sítio da osteotomia. Combinações de cinzéis retos e curvos (Howmedica Leibinger, Inc., Dallas, TX), especialmente projetados para este procedimento, são usadas para separar as pontes ósseas residuais e remover a janela óssea (Fig. 14-9). Se houver suficiente osso cortical residual, ele deve ser envolvido em gaze embebida de solução salina para uma recolocação posterior. Contudo, esse geralmente não é o caso. Uma vez que a lâmina cortical tenha sido removida, procede-se à dissecção apenas com instrumentos de mão. Não há mais indicações para instrumentos rotatórios, que aumentariam o potencial trauma às estruturas neurais (Fig. 14-10). Curetas e cinzéis ósseos especialmente projetados (Howmedica Leibinger, Inc., Dallas, TX) devem ser usados para remover o osso trabecular e obter acesso à camada óssea cortical do canal alveolar inferior. A associação de imagens de TC à análise computadorizada pelo SIM/Plant fornece as informações para se fazer a determinação. As curetas são usadas em um plano anteroposterior, paralelamente ao canal. Usando-se esses instrumentos de mão, o osso extremamente fino do canal é levantado ao redor do nervo. O retrator em gancho do nervo (Howmedica Leibinger, Inc., Dallas, TX) é especialmente projetado para liberar o nervo alveolar inferior de sua posição no canal (Fig. 14-11). Quaisquer espículas ósseas são removidas da área com grande cuidado. Uma fita umbilical ou um retrator neurológico tipo elástico é passado ao redor do feixe nervoso e usado para lateralizar e retrair o feixe neurovascular (Figs. 14-12 e 14-13). O preparo do sítio ósseo receptor usando-se brocas apropriadas para a colocação dos implantes é então iniciado (Nobel Biocare Steri-Oss, Yorba Linda, CA). O término apical do preparo deve ser posicionado inferiormente ao sítio de osteotomia para assegurar a estabilização e a imobilização do implante no osso. Uma vez que os implantes (sejam de pressão ou rosqueáveis) tenham sido colocados, o nervo é reposicionado sobre a face lateral dos implantes. Não há condução térmica do implante para o nervo (Fig. 14-12, B). O autor deste texto usou com sucesso o material DynaGraft ou o aloenxerto DynaGraft 30 Matrix (GenSci Regenerative Laboratories, Irvine, CA) para preencher os defeitos ósseos (Fig. 14-14, A). Na maior parte dos casos, o osso residual (janela) da osteotomia é muito insatisfatório para se tentar recolocá-lo na conclusão do procedimento. Todavia, se ele for suficientemente satisfatório, é importante afinar a lâmina cortical antes de recolocar a janela, para evitar pressão excessiva ou esmagamento do feixe neurovascular contra a superfície dos implantes.
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A
C
B
Figura 14-8. A-C, Usando-se um lápis estéril para osso, a janela da osteotomia é delineada no terço médio da mandíbula residual. O canal e a posição dos sítios pretendidos para o implante são delineados. (De Babbush CA: Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and mental nerves in conjunction with endosteal implant reconstruction, Periodontology 2000 17:183, 1998. Munksgaard International Publishers Ltd, Copenhague, Dinamarca.)
Figura 14-9. Quando a janela é preparada, os cinzéis retos e curvos especialmente projetados são usados para mover a janela óssea. (De Babbush CA: Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and mental nerves in conjunction with endosteal implant reconstruction, Periodontology 2000 17:183, 1998. Munksgaard International Publishers Ltd, Copenhague, Dinamarca.)
A
B
Figura 14-10. A e B, Instrumentos manuais são usados para expor o feixe neurovascular. (De Babbush CA: Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and mental nerves in conjunction with endosteal implant reconstruction, Periodontology 2000 17:183, 1998. Munksgaard International Publishers Ltd, Copenhague, Dinamarca.)
A
B
C
Figura 14-11. A-C, Um gancho para nervo especialmente projetado é usado para deslocar e lateralizar o feixe neurovascular. (B e C de Babbush CA: Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and mental nerves in conjunction with endosteal implant reconstruction, Periodontology 2000 17:183, 1998. Munksgaard International Publishers Ltd, Copenhague, Dinamarca.)
A
B
Figura 14-12. A, Uma banda elástica estéril usada para retração é passada ao redor do nervo, que é movimentado lateralmente. B, O preparo dos sítios receptores ósseos para os implantes é realizado com brocas apropriadas para implantes. O implante é colocado no sítio receptor e o nervo é reposicionado.
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A B
C D
E
F
G Figura 14-13. A, O nervo alveolar inferior quando sai pelo forame mentoniano. Um decréscimo na quantidade de osso pode ser observado logo abaixo do topo muito fino da crista. B, Uma janela criada distalmente ao forame mentoniano. A remoção da janela permite o acesso e a visualização do nervo alveolar inferior. C, A espessura do espaço vestibular e a falta de densidade no espaço medular tornam a remoção, a visualização e o deslocamento do nervo alveolar inferior bem mais fáceis. D, Usando-se uma suave retração com banda elástica, o nervo é transportado para permitir uma proteção durante a perfuração das osteotomias, para que a colocação dos implantes ocorra. E, Os pinos-guia em posição asseguram que os pinos não traumatizem o nervo. F, Três implantes endósseos estão em posição com o nervo alveolar inferior deslocado lateralmente. G, O sítio cirúrgico 1 semana após a transposição do nervo, com nenhum déficit sensorial para o paciente.
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A
A
B
B Figura 14-14. A, Uma matriz de colágeno impregnada por grânulos ósseos desmineralizados secos congelados (Dynagraft Matrix) é usada para preencher o defeito ósseo. B, Os tecidos mucoperiosteais são reposicionados e suturados com suturas interrompidas. (B de Babbush CA: Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and mental nerves in conjunction with endosteal implant reconstruction, Periodontology 2000 77:783, 1998. Munksgaard International Publishers Ltd, Copenhague, Dinamarca.)
Uma vez que os defeitos ósseos ao redor dos implantes tenham sido preenchidos, os tecidos mucoperiosteais são reposicionados e fechados com suturas interrompidas à escolha (Fig. 14-14, B). Permite-se que o paciente se recupere durante o período usual da osseointegração, tipicamente 6 meses, antes de se realizar a segunda etapa do procedimento (Fig. 14-15) e de se concluir a fase protética do caso (Figs. 14-16 e 14-17).
Figura 14-15. A e B, O estágio II é executado e pilares (abutments) de cicatrização no comprimento apropriado são colocados e radiograficamente avaliados.
Distalização do Feixe Neurovascular Mentoniano O desenho do retalho mucoperiosteal e o rebatimento para a distalização do feixe neurovascular mentoniano são os mesmos daqueles descritos no procedimento para a lateralização do nervo. Para a distalização do feixe neurovascular mentoniano, a osteotomia é feita na parede distal do forame mentoniano. As mesmas etapas são então seguidas, conforme descrito para a lateralização do nervo. Uma vez que o nervo alveolar inferior seja localizado, a estrutura óssea remanescente entre o forame mentoniano e o sítio da osteotomia é removida, por meio da criação de um fino sulco que circunde completamente o forame mentoniano. Geralmente, recomenda-se novamente uma broca no 700 ou 701 em uma peça de mão reta com abundante irrigação. Uma vez que essas aberturas ósseas sejam criadas, o feixe neurovascular mentoniano é retraído distalmente, para além da área da incisão, usando-se o instrumento em gancho para nervo (Fig. 14-18). Para deslocar o feixe neurovascular mentoniano,
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A
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B
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A
C
E Figura 14-16. A, O aspecto clínico de uma prótese concluída fixada por parafusos sobre dois implantes rosqueáveis Steri-Oss com jateamento de plasma de titânio (Nobel Biocare Steri-Oss) é mostrado. B-D, RadioVisioGraphy pós-reconstrução (TREXtrophy Radiology Inc, Marne-la-Valee, França) e documentação radiográfica panorâmica do caso concluído são mostrados. (D, De Babbush CA: Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and mental nerves in conjunction with endosteal implant reconstruction, Periodontology 2000 17:183, 7 998. Munksgaard International Publishers Ltd, Copenhague, Dinamarca.)
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C D
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F Figura 14-17. A, Radiografia mostrando o implante endósseo curto insatisfatório. B, A osteotomia feita distalmente ao forame mentoniano. C, Devido à visualização bastante limitada do nervo alveolar inferior e do nervo mentoniano, as osteotomias foram estendidas para incluir o forame mentoniano. Uma transposição do nervo inteiro é efetuada lateral e distalmente. D, O fechamento da ferida cirúrgica com suturas interrompidas de fio de seda 3-0 com nenhum déficit sensorial para o paciente. E, Radiografia final mostrando a transposição do nervo e a colocação dos três implantes endósteos. F, Os implantes em sua posição final com boa visualização do pequeno nervo mentoniano, bem como do nervo alveolar inferior retraído com as bandas de retração elásticas.
Capítulo 14
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G
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H
Figura 14-17. Continuação. G, Inserção dos implantes com os instrumentos para inserção ainda em posição e o nervo transposto por meio de retração com banda elástica. H, Fechamento dos tecidos mucoperiosteais com suturas interrompidas de fio de seda 3-0 após a transposição do nervo e o posicionamento dos implantes em um clássico procedimento de duas etapas.
é necessário separar o ramo nervoso incisivo que supre a dentição anterior.15 Se houver uma dentição anterior residual, o paciente deve ser informado sobre a possibilidade de sensibilidade diminuída e sobre a possibilidade de que a terapia endodôntica seja necessária para os dentes remanescentes. Todavia, na prática clínica do autor deste texto, a terapia endodôntica não tem sido necessária.
Conclusão Procedimentos como o enxerto ósseo onlay ou em sela podem ser oferecidos ao paciente como alternativas aos procedimentos de reposicionamento de nervo descritos neste capítulo.38,39 Todavia, essas alternativas exigem um segundo sítio cirúrgico em uma área como a sínfise mandibular ou a linha oblíqua externa para coletar o osso autógeno. Em alguns casos, é também necessário dividir o procedimento em etapas, aumentando assim o tempo de tratamento e o número de procedimentos e, portanto, o custo para o paciente. Finalmente, uma cobertura adequada de tecido mole sobre tais enxertos é frequentemente difícil, senão impossível, de se conseguir. Sem os benefícios das TC e das imagens reformatadas tridimensionais, a lateralização do nervo alveolar inferior e a distalização neurovascular mentoniana são difíceis, senão impossíveis, de se executar.40,41 Todavia, essa tecnologia tornou esses
procedimentos uma opção viável quando executados por um cirurgião habilidoso e com conhecimentos em casos adequadamente selecionados (Fig. 14-19). Se o paciente apresenta qualquer deficiência neurológica pós-operatória, sugerem-se avaliações periódicas. Usualmente, todos os pacientes apresentam uma anestesia parcial ou total no período pós-operatório imediato e devem ser informados sobre esta possibilidade antes da cirurgia. Esse déficit está relacionado à manipulação cirúrgica interoperatória e ao edema pós-operatório subsequente. A anestesia parcial ou total é geralmente de curta duração e o paciente pode relatar uma sensação de “alfinetadas ou agulhadas” periódicas ou contínuas, uma sensação de “formigamento”, ou ambas, similares àquela experimentada com a anestesia local. Essas sensações estão geralmente relacionadas a uma redução do episódio edematoso. Se ainda houver alguma deficiência após 6 meses, um encaminhamento para avaliar melhor a área afetada é usualmente recomendado e a intervenção cirúrgica pode ser necessária. Vários protocolos têm sido sugeridos para documentar e acompanhar esses pacientes.42-46 A maior parte dessas deficiências se resolve espontaneamente. Aquelas que não se resolvem têm sido descritas como pequenas deficiências residuais relacionadas ao nervo mentoniano e relatadas clinicamente como sendo do tamanho de uma pequena moeda ou menor na área do queixo, não causando geralmente maiores preocupações clínicas.
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G
Figura 14-18. A, A radiografia panorâmica pré-operatória mostra o forame mentoniano em uma posição superior distalmente aos pinos transósseos da placa óssea mandibular com grampos. B, A osteotomia é feita no lado distal do forame mentoniano quando a distalização do nervo é desejada. O nervo mentoniano é retraído na área da abertura óssea usando-se o gancho para nervo. C, A abertura é concluída ao redor do forame e a porção circular do forame ósseo é removida. D, O nervo mentoniano é deslocado. E e F, O ramo incisivo é separado e o nervo inteiro é distalizado, abrindo espaço na região do primeiro e do segundo pré-molares para a colocação dos implantes. G, A radiografia panorâmica pós-reconstrução mostra a distalização bilateral dos nervos mentonianos e a colocação de cilindros ósseos de titânio IMZ (Nobel Biocare Steri-Oss).
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Lateralização do Nervo Alveolar Inferior e Distalização Neurovascular Mentoniana
A
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B
C Figura 14-19. A, Uma tomografia computadorizada pós-inserção com imagens reformatadas tridimensionais é visualizada. A secção transversal dos nos 53, 54 e 58 mostra claramente os implantes no canal alveolar inferior. Nenhuma avaliação radiográfica préoperatória foi feita, à exceção de um filme radiográfico periapical feito há 3 anos sem o uso de marcadores dimensionais. B, A radiografia panorâmica pós-inserção mostra um implante em forma de raiz introduzido no canal alveolar inferior. C, Radiografia panorâmica pós-inserção mostra a posição inferior do implante direito distal no interior do teto do canal alveolar inferior. A restauração não foi executada devido a complicação pós-operatória.
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