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Capítulo 17
Enxertos Ósseos Intraorais para Implantes Dentais
Craig M. Misch
C A P Í T U L O
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ENXERTOS ÓSSEOS INTRAORAIS PARA IMPLANTES DENTAIS L. Jackson Brown O enxerto autógeno por muito tempo tem sido considerado o padrão-ouro para enxertia de defeitos ósseos e reabsorção de rebordo. O enxerto de osso autógeno é uma técnica clinicamente comprovada e documentada para o aumento ósseo no preparo de sítios para instalação de implantes dentais. O uso de osso autógeno com implantes dentais foi originalmente discutido por Brånemark et al.1 (1975) no tratamento de mandíbula e maxila edêntulas atróficas. Estudos recentes focalizaram o uso de enxerto de osso ilíaco para reconstruções de maxilares extremamente atróficos.2 Outras áreas doadoras para coleta óssea têm sido estudadas, incluindo a região calvária, a costela, a fíbula, a porção proximal da tíbia e regiões maxilofaciais tais como o ramo e a sínfise mandibular. O osso autógeno pode ser buscado e utilizado de diversas formas, inclusive o osso medular trabeculado, raspas ósseas particuladas ou em blocos. O momento da instalação do enxerto e da inserção do implante tem sido amplamente pesquisado. Embora muitos estudos recentes atentem para a instalação do implante concomitantemente à enxertia, a abordagem que vem se tornando a preferida são os procedimentos por etapas com instalação tardia do implante no enxerto ósseo cicatrizado. Apesar de o enxerto ósseo autógeno ser comprovadamente o método preferível para aumento de volume ósseo, estudos recentes relataram menores taxas de sucesso dos implantes em regiões enxertadas.2 O uso de implantes em superfície tratada tem melhorado os resultados em osso regenerado, com taxas de sucesso comparáveis às obtidas em osso nativo.
Biologia Óssea Osso autógeno é o único material de enxerto que apresenta propriedades osteogênicas. As células viáveis transplantadas dentro do enxerto podem sobreviver para formar osso novo. Essas células ósseas são encontradas em maior concentração no
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osso medular trabeculado. A respeito da coleta do enxerto ósseo, este deve ser imediatamente armazenado em solução salina estéril para manter a vitalidade celular e deve se passar o mínimo de tempo possível antes de sua instalação.3 A quantidade menor de células viáveis contidas em enxertos corticais são provavelmente insignificantes na formação de novo osso. Enxertos ósseos autógenos são também osteocondutores, pois eles contêm proteínas ósseas morfogenéticas e fatores de crescimento que induzem a formação de osso novo nos tecidos circunjacentes.4 Células osteoprogenitoras localizadas dentro dos tecidos circunjacentes são transformadas em osteoblastos através de osteoindução. O componente mineral do enxerto ósseo autógeno age como uma alavanca osteocondutora para formação óssea.5 O enxerto ósseo é incorporado à região receptora através de remodelação e substituição gradual com um osso novo através do tempo. Um enxerto ósseo livre deve tornar-se revascularizado no intuito de incorporar-se. A porção trabeculada do enxerto se revasculariza mais rápido que o osso cortical.6 O osso cortical denso se revasculariza através de seu sistema haversiano.6 A angiogênese está associada a cones cortantes que reabsorvem o enxerto e o substituem lentamente pelo osso novo (substituição por deslizamento). A reabsorção do enxerto é uma etapa necessária da incorporação do enxerto à região óssea receptora. A origem embriológica de um enxerto ósseo autógeno tem sido sugerida como um preditor de reabsorção do enxerto. Enxertos ósseos membranosos da mandíbula ou da região calvária têm sido reconhecidos por revelar menos reabsorção que enxertos de regiões endocondrais, tais como a crista ilíaca.7-10 Estudos mais recentes enfatizam a importância da microarquitetura do osso utilizado para a enxertia em relação à origem embriológica.5,11 Enxertos ósseos corticais mais densos reabsorvem menos que enxertos ósseos trabeculados porosos quando utilizados para
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aumento ósseo aposicional.11 Enxertos ósseos corticais originados da mandíbula exibem mínima reabsorção e mantêm sua qualidade de densidade, tornando-os ideais para aumento aposicional anterior à instalação do implante.12 Em relação à incorporação, a perda do volume de enxertos ósseos corticais utilizados para aumento aposicional é menor que 20%.13 Enxertos ósseos corticotrabeculados originados da região ilíaca estão associados a taxas maiores de reabsorção devido ao córtex exterior mais delgado e maior quantidade de componente trabeculado poroso. Enquanto que a maior mudança na espessura de um enxerto corticotrabeculado ocorre nos primeiros 3 meses, a perda de volume em altura estabiliza-se após 1 ano.14 É prudente instalar uma quantidade de enxerto ligeiramente maior que o necessário para a reconstrução do rebordo, prevenindo-se da perda de algum volume após a cicatrização. Também é importante realizar uma distinção entre a morfologia do enxerto (particulado ou em bloco) e se o enxerto é utilizado para a instalação aposicional ou interposicional. Enxertos ósseos interposicionais (enxertos instalados entre ou dentro do osso hospedeiro) tipicamente se reabsorvem menos que o osso utilizado para aumento aposicional. Aumentos no alvéolo da extração e no assoalho do seio são mais compatíveis com enxertos ósseos interposicionais que aposicionais; portanto, espera-se menos reabsorção.
Figura 17-1. Enceramento diagnóstico dos dentes perdidos e do defeito maxilar.
Avaliação Pré-operatória O planejamento da cirurgia de enxerto ósseo necessita de uma avaliação compreensiva da região doadora e do sítio receptor. Radiografias convencionais, tais como radiografia panorâmica e periapical, são úteis para a avaliação do defeito ósseo, da atrofia do rebordo, da dentição adjacente e da anatomia local. Uma tomografia computadorizada (TC) é útil para obter visões tridimensionais da diferença óssea e também pode ser utilizada para avaliar regiões doadoras intraorais. Um software de planejamento de implantes utilizado com uma TC scan ajuda caso se queira uma avaliação mais precisa da reconstrução.15 Modelos de estudos montados e enceramentos diagnósticos dos dentes reposicionados permitem o cirurgião avaliar a morfologia do rebordo em relação ao êxito protético planejado (Fig. 17-1). Métodos diagnósticos também podem ser utilizados durante o exame de TC scan.16 A guia é revestida com sulfato de bário para evidenciar uma referência radiopaca das posições dos dentes protéticos na visão tomográfica do rebordo residual (Fig. 17-2). Isso permite uma determinação do volume do enxerto necessário e das opções das regiões doadoras (Fig. 17-3). Um guia da posição do dente protético planejado é também útil durante a cirurgia de enxerto para confirmar o posicionamento desse dente para futura instalação do implante. Um modelo esteriolitográfico do maxilar pode ser gerado a partir do escaneamento para consequente planejamento do caso.17 É necessária uma avaliação da zona estética quando se tratar das regiões anteriores da maxila e da mandíbula. Isso inclui a quantidade de exposições dentária e gengival durante a fala e com sorriso amplo. A necessidade de suporte labial é também avaliada. Um enceramento diagnóstico auxiliará a determinar o comprimento dentário ideal e a necessidade de aumento vertical para desenvolver o tamanho dentário correto. Em casos nos quais o lábio camufla o defeito, torna-se aceitável a subs-
Figura 17-2. Guia radiográfico com sulfato de bário.
Figura 17-3. TC scan manipulada para o planejamento do enxerto e do implante.
tituição de tecidos moles e duros com a prótese. Deve-se dar ênfase à criação de volume ósseo adequado para a instalação de implante, assim como para fornecer um perfil de tecido mole apropriado para restauração do implante.
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O tecido mole característico da região receptora deve ser avaliado em relação à quantidade de tecido ceratinizado, espessura da mucosa, inserções musculares e presença de tecido cicatricial (Fig. 17-4). Geralmente, é melhor corrigir problemas relativos aos tecidos moles anteriormente ao enxerto ósseo. Enxertos autógenos de gengiva livre são preferidos aos de origem cadavérica devido ao aumento da quantidade de tecido ceratinizado (Fig. 17-5). As regiões de mucosa alveolar fina podem ser melhoradas com a instalação interposicional de enxertos de tecido conjuntivo ou epitélio alogênico. A remoção de tecido cicatricial aumenta o suporte sanguíneo da área e ajuda a melhorar a mobilidade do retalho de tecido mole sobre o enxerto ósseo. A remoção de um freio ou inserções musculares altas na região receptora reduzirá a tensão na linha de incisão. A cirurgia de correção de tecidos moles deve ser realizada pelo menos 8 semanas antes da cirurgia de enxerto ósseo para permitir incorporação de enxerto tecidual e desenvolvimento da vascularização da área. As saúdes endodôntica e periodontal de dentes adjacentes à região do enxerto devem ser avaliadas antes da enxertia. Infecções periapicais podem contaminar o enxerto ósseo. É aconselhável extrair dentes com mau prognóstico antes da instalação do implante, especialmente na presença de infecção. A altura óssea marginal dos dentes vizinhos e o defeito ósseo determinam o nível que pode ser alcançado com o aumento ósseo vertical. Em alguns casos, pode ser melhor remover dentes
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saudáveis com perda óssea marginal, pois estes podem limitar o nível de aumento que pode ser alcançado.
Preparo do Paciente Devido ao fato de as consequências de infecções pós-operatórias serem prejudiciais ao sucesso do enxerto, deve-se realizar a profilaxia antibiótica do paciente, iniciando com uma dose de ataque 1 hora antes da cirurgia, continuada por 1 semana.12,18 Amoxicilina é comumente utilizada, pois ela é bem absorvida e necessita de administração apenas três vezes ao dia. Pacientes alérgicos a penicilina podem ser tratados com cefalosporina, clindamicina ou claritromicina. Enxágues pré-operatórios de clorexidina podem reduzir a contaminação bacteriana de enxertos ósseos coletados intraoralmente.19 O enxágue de clorexidina é utilizado, subsequentemente, duas vezes ao dia após a cirurgia, pois procedimentos de higiene oral, tais como escovação e utilização de fio dental, são evitados próximo ao local da cirurgia. A utilização de glicocorticoides a curto prazo pode diminuir o edema facial pós-operatório, o edema no local do retalho e o desconforto. Pode-se administrar dexametasona em uma dose gradual por um período de 3 dias.20 Analgésicos narcóticos são prescritos para o uso durante o curso pós-operatório imediato. Subsequentemente, o paciente pode migrar para o uso de medicamentos não esteroidais. Agentes antissialogogos préoperatórios, tais como o glicopirolato, são úteis para diminuir o fluxo salivar, que pode levar bactérias à região do enxerto. Apesar de a técnica limpa ser considerada aceitável para a cirurgia de implantes dentais,21 os profissionais devem considerar o uso da técnica asséptica durante procedimentos de reconstruções mais extensos e prolongados. A maioria dos casos que envolvem enxerto ósseo autógeno no consultório é realizada sob sedação. O profissional pode utilizar uma medicação prévia oral como triazolam e/ou ministrar drogas intravenosas.
Regiões Doadoras de Enxerto Ósseo Tuberosidade Maxilar Figura 17-4. Região de defeito ósseo com freio inserido e ausência de gengiva queratinizada.
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Apesar de a tuberosidade maxilar oferecer quantidades menores de osso que outras regiões doadoras, a consistência mais amolecida do enxerto é geralmente favorável para preencher defeitos ósseos.22 O osso na área da tuberosidade é poroso e a lâmina
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Figura 17-5. A, Enxerto gengival livre originado do palato. B, Enxerto gengival após 8 semanas de cicatrização.
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cortical externa é fina. Devido à tuberosidade estar no mesmo campo cirúrgico da realização da abordagem lateral ao enxerto de seio, ela deve ser rotineiramente considerada para a coleta óssea.23 A quantidade de osso que deve ser obtida pode ser enganosa, pois a mucosa sobre a tuberosidade é normalmente espessa. Radiografias panorâmica e periapical podem ser utilizadas para avaliar melhor o osso subjacente. Imagens de TC scans da região de seio maxilar podem permitir uma quantificação tridimensional da área. As limitações anatômicas da coleta de osso da tuberosidade incluem o seio maxilar, as lâminas pterigóideas, os molares e o canal palatino maior. Para obter acesso à área para a coleta, é realizada uma incisão ao longo da crista do rebordo sobre a tuberosidade. Uma incisão vertical relaxante é realizada ao longo da porção lateral da maxila posterior. O descolamento mucoperiósteo expõe a tuberosidade, a crista do rebordo e a lateral da maxila. O tecido palatino também deve ser descolado para revelar toda a largura da tuberosidade. O enxerto pode ser coletado com um cinzel ou uma goiva. A borda do cinzel deve ser posicionada ligeiramente superficial à maxila para raspar pedaços de osso da tuberosidade e prevenir comunicação com o seio inadvertidamente.24 Um cinzel também pode ser utilizado ao longo da maxila lateral posterior para obter um fino pedaço de osso cortical para cobrir a janela após o enxerto de seio maxilar (Fig. 17-6).
Sínfise Mandibular A sínfise mandibular tem sido muito utilizada para enxerto ósseo de seio e aposicional.15, 25-29 Têm sido relatadas técnicas para coletar enxerto ósseo particulado ou em bloco da região anterior de mandíbula. A região doadora da sínfise oferece
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maior volume de osso intraoral. O tamanho da distância interforaminal é de aproximadamente 5 cm e a profundidade da região anterior de mandíbula normalmente excede 1 cm.30 A facilidade do acesso cirúrgico é outra vantagem da região de sínfise. Contudo, assim como será discutido, a morbidade dessa região doadora tem reduzido seu uso por muitos profissionais. A sínfise é geralmente utilizada para casos que necessitam de enxertos em bloco mais espessos que não podem ser obtidos a partir de outras regiões doadoras intraorais (Fig. 17-7). Uma radiografia panorâmica ou uma TC scan são utilizadas para avaliar a quantidade de osso disponível na região anterior de mandíbula. Uma radiografia cefalométrica lateral pode determinar a dimensão anteroposterior da sínfise. Radiografias periapicais são necessárias para medir o comprimento das raízes dentárias e planejar a osteotomia superior. Os bloqueios mandibulares bilaterais são administrados com bupivacaína a 0,25% e epinefrina 1:200.000. A infiltração local no vestíbulo da região anterior de mandíbula é administrada utilizando-se lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000. Geralmente, é necessária uma anestesia local adicional na base da mandíbula para bloquear a inervação cervical. A exposição da sínfise pode ser obtida através de uma abordagem sulcular ou vestibular. A incisão sulcular pode resultar em recessão gengival e não deve ser utilizada quando estiverem presentes defeitos mucogengivais. A incisão sulcular deve ser estendida às regiões de pré-molares bilateralmente. Pequenas incisões verticais relaxantes podem ser realizadas posteriormente. A incisão vestibular é realizada na mucosa entre os caninos, aproximadamente 1 cm a partir da junção mucogengival (Fig. 17-8). A limitação da extensão distal da incisão reduzirá o risco de ferimento no nervo mentoniano. Uma abordagem vestibular permite fácil acesso, mas produz mais sangramento dos tecidos moles e possível
B
Figura 17-6. A, Cinzel utilizado para a coleta de osso da tuberosidade. B, Peça de osso cortical é posicionado sobre a janela do seio. C, O enxerto de osso cortical age como uma barreira biológica.
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Figura 17-7. Defeitos ósseos maxilares amplos necessitam de enxerto de sínfise mais espessos.
Figura 17-8. Abordagem vestibular à região doadora de sínfise.
formação de cicatrizes intraorais. Ambas as abordagens têm sido associadas com parestesia transitória pós-operatórias. Um retalho mucoperiósteo é descolado para expor os forames mentonianos e a borda inferior da mandíbula (pogônio). Após a região da sínfise estar exposta, as osteotomias para a coleta do enxerto são planejadas. As dimensões do enxerto são determinadas pelo volume ósseo necessário para reconstruir o defeito. As osteotomias devem ser realizadas a pelo menos 5 mm de distância dos ápices radiculares e do forame mentoniano.12,31,32 Na maioria dos casos, os córtices lingual e inferior da mandíbula permanecem intactos. O córtex vestibular é justamente espesso e o osso trabeculado subjacente é normalmente denso. As osteotomias podem ser realizadas com a broca carbide (nο 557 ou nο 701) em uma peça de mão cirúrgica reta, com uma serra sagital ou com uma unidade Piezoelétrica, sob irrigação abundante com solução salina estéril (Fig. 17-9). Furos pilotos são úteis para fornecer os cortes ósseos. É aconselhável manter o paciente com as arcadas fechadas para obter melhor acesso à área do queixo. A profundidade das osteotomias deve se estender através do córtex externo e dentro do osso trabeculado. Serão necessários cortes mais profundos, se um enxerto mais espesso for desejado. O córtex lingual é tipicamente espesso e sua perfuração inadvertida é rara. Após as osteotomias, o enxerto é removido com o auxílio de um cinzel (Fig. 17-9, C). Um cinzel unibiselado é batido ao
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longo das osteotomias, com exceção da borda inferior, para fraturar o bloco a partir da sua base trabeculada. O bisel é posicionado em direção ao centro do enxerto. A mandíbula deve estar apoiada durante essas manobras. O enxerto ósseo em bloco também pode ser coletado em segmentos pela secção da peça retangular na sua linha média. Dois blocos ósseos são geralmente mais fáceis de se coletar, pois o segundo bloco pode ser fraturado a partir da sua base lingual com o cinzel. Após a remoção do enxerto em bloco, materiais hemostáticos, tais como colágeno ou gelatina, podem ser posicionados sobre o osso trabeculado. Quando enxertos ósseos mais largos são coletados, a região doadora deve ser preenchida com osso substituto, como hidroxiapatita reabsorvível, para manter o contorno facial.12 Enxertos ósseos maiores ou particulados podem ser coletados utilizando-se brocas trefinas, coletores ósseos ou raspadores ósseos.33-5 O fechamento da região doadora deve ser realizado após o enxerto estar inserido na região receptora. Isso minimizará o tempo entre a coleta do enxerto e sua instalação. A incisão vertical é fechada em planos utilizando-se suturas reabsorvíveis. Os planos mais profundos devem ser suturados com Vicryl 4-0 e a mucosa superficial deve ser fechada, principalmente, com CatGut cromado 4-0. A incisão sulcular é fechada com suturas interrompidas através das papilas. Compressas pós-operatórias são utilizadas sobre o queixo para reduzir o edema, a formação de hematoma e a abertura da linha de incisão. A sínfise mandibular está associada a uma maior incidência de complicação pós-operatória que outras regiões doadoras maxilofaciais.28,36-38 A sensação alterada de dentes anteriores inferiores é um sintoma pós-operatório relativamente comum quando blocos ósseos ou núcleos gerados pela broca trefina são removidos,12,28,36-38 pois o conteúdo do canal incisivo da sínfise que inerva os dentes é seccionado durante a coleta óssea (Fig. 17-10). Os pacientes descrevem sensação de dormência na região dos incisivos, a qual normalmente regride em 6 meses. A necessidade de tratamento endodôntico dos dentes anteriores é muito rara, mas a injúria pulpar tem sido observada pela evidência de formação da dentina secundária. Distúrbios neurossensoriais na região do queixo também podem ser encontrados mesmo quando for realizada uma incisão sulcular.36-8 A incidência de parestesia temporária do nervo mentoniano para pacientes com enxerto de sínfise é geralmente baixa, mas tem sido observada em taxas tão altas quanto 43%.36 Meteorotropismo do queixo também costuma ser relatado.36 Apesar de a grande maioria dessas injúrias nervosas involuírem, elas são desconcertantes para o paciente. É importante discutir antes da cirurgia a possibilidade de ocorrência de sensação alterada temporária nos dentes e no queixo. Apesar de nenhuma alteração no contorno de tecido mole do queixo ter sido relatada, os pacientes são geralmente informados das possíveis consequências estéticas da remoção óssea a partir dessa área.36 Tem sido relatada evidência radiográfica da regeneração óssea incompleta em pacientes idosos.39 O preenchimento da região doadora com um substituto ósseo reabsorvível, tal como banco de osso ou osso bovino, pode ajudar a acalmar as preocupações do paciente.12 Não deve ocorrer ptose do queixo, e esta pode ser prevenida evitando-se a exposição completa da mandíbula.40 A fratura da mandíbula tem sido relatada através da lâmina cortical lingual após a coleta do enxerto no queixo.41 Como observado, também pode ocorrer quando a coleta do enxerto
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Figura 17-10. Radiografia panorâmica com o canal incisivo traçado.
invade a borda da mandíbula. A dor pós-operatória pode ser muito significativa com a coleta de osso do queixo.36
Ramo Mandibular O ramo mandibular é ótimo doador para coleta óssea, pois fornece um enxerto ósseo cortical de dimensões consideráveis com menos complicações.28,38,42-44 Uma radiografia panorâmica ou uma TC scan são úteis para avaliar a anatomia óssea, incluindo o ramo, a borda oblíqua externa e o canal mandibular. O bloqueio mandibular é administrado com bupivacaína a 0,25% e epinefrina 1:200.000. A porção vestibular da região posterior de mandíbula é infiltrada com lidocaína a 2% e com epinefrina 1:100.000. A forma da incisão para acessar essa região é similar à incisão
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Figura 17-9. A, Uma serra sagital é utilizada para realizar as osteotomias de sínfise. B, As osteotomias do enxerto de sínfise são finalizadas com uma serra. C, Enxertos de sínfise coletados com um cinzel. Observe a grande espessura.
realizada para remoção dos terceiros molares. Uma incisão sulcular é realizada através dos dentes posteriores. A incisão continua posterior e lateralmente em um ângulo de 45o a partir da porção distovestibular do segundo molar ou da papila retromolar se nenhum molar estiver presente. A papila se estende superiormente através do ramo ascendente. Após a incisão, um retalho mucoperiósteo é descolado para expor o ramo lateral e o corpo da mandíbula. O músculo masseter é descolado lateral e inferiormente com um grande afastador para formar uma janela de abertura ampla. O paciente geralmente ficará desconfortável com esse tipo de descolamento, pois a inervação cervical cobre essa região. Alguma dose anestésica local adicional pode ser infiltrada dentro do músculo. Os limites da coleta de osso no ramo são determinados pelo acesso clínico pelo processo coronoide, superiormente; pelos molares, medialmente; e pelo canal alveolar inferior. A média da dimensão anteroposterior do ramo mandibular é de 30 mm e a língula está tipicamente no terço posterior.45 Isso fornece uma ampla distância do canal mandibular nas regiões posteriores. Quatro osteotomias são realizadas para coletar um enxerto ósseo em bloco: oblíquo externo, ramo superior, corpos anterior e inferior (Fig. 17-11, A).44 O comprimento das osteotomias é determinado pelo tamanho do enxerto necessário para reconstruir o defeito. Os cortes corticais podem ser realizados com uma broca carbide (nο 557 ou nο 701) em uma peça reta ou uma unidade Piezoelétrica, sob irrigação abundante com solução salina. O corte oblíquo externo é realizado primeiro através da borda anterior do ramo aproximadamente 4-6 mm medial à borda oblíqua externa. Essa osteotomia pode estender-se tão alto como até a base do processo coronoide e, anteriormente, acima da área de primeiro molar. Isso pode produzir um enxerto que pode ter 40 mm de tamanho. A segunda
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Figura 17-11. A, Osteotomias de enxerto ósseo de ramo. B, Osteotomia de enxerto de ramo inferior realizada com uma broca carbide esférica nο 8.
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osteotomia é um corte no ramo superior realizado posteriormente através do córtex lateral do ramo e perpendicularmente ao corte oblíquo externo. Apesar de esse corte poder estender-se tão longe quanto até a língula oposta no ramo medial, seu comprimento é de tipicamente cerca de 10 mm. A terceira osteotomia é o corte no corpo anterior. Esse corte pode estender-se lateralmente sobre o curso do canal mandibular. Apesar de a posição vestibulolingual do canal mandibular ser variável, a distância do canal até a porção medial da lâmina cortical vestibular (espessura óssea medular) não se apresenta maior na metade distal do primeiro molar (ou seja 4,05 mm).46 Portanto, o corte no corpo anterior deve sempre ser realizado anteriormente à região de terceiro molar, onde o canal está mais próximo da superfície vestibular. Esse corte no corpo anterior é progressivamente aprofundado até que seja visível o sangramento do osso trabeculado subjacente. A osteotomia inferior final é apenas um corte de espessura parcial realizado com uma broca carbide esférica (nο 8) ou uma lâmina Piezoelétrica (Fig. 17-11, B). Esta conecta as porções inferior do ramo superior e os cortes do corpo anterior. Essa osteotomia na porção lateral do ramo segue paralela ao corte oblíquo externo e cria a base do bloco ósseo retangular. Esta se estende apenas parcialmente através do córtex e cria uma linha de fratura. Após os cortes ósseos estarem completos, os enxertos ósseos são removidos com um cinzel uniangulado comprimido dentro da osteotomia oblíqua externa. O bisel é orientado em direção vestibular. Deve-se tomar cuidado para posicionar o cinzel paralelamente na superfície lateral da mandíbula e limitar a profundidade de penetração. Uma técnica alternativa é inserir uma alavanca de extração e alavancar o enxerto livre (Fig. 17-12). Conforme o enxerto for deslocado lateralmente, o profissional deve inspecionar o osso trabeculado à procura de uma possível exposição do feixe neurovascular; raramente, esse feixe pode estar inserido no enxerto, necessitando de manipulação suave para liberá-lo. A região doadora do ramo não é preenchida com osso substituto, pois o nervo alveolar inferior pode ser exposto e sensibilizado pelas partículas do enxerto. A incisão é fechada principalmente com suturas reabsorvíveis interrompidas ou em
B
Figura 17-12. Enxerto ósseo do ramo coletado com uma alavanca de Potts.
colchoeiro (CatGut cromado 4-0). Uma peça retangular de aproximadamente 4 mm de espessura pode ser coletada a partir do ramo (Fig. 17-13). Essa morfologia é bem adaptada para enxerto superficial para obter espessura de rebordo ou altura vestibular adicional. Ambos os lados da região posterior de mandíbula podem ser coletados para casos que necessitem de reconstrução de grandes extensões. O ramo mandibular também é uma região doadora conveniente para a coleta óssea concomitantemente à remoção do terceiro molar.43 Isso é geralmente planejado para o reparo de deficiências alveolares causadas por ausências dentárias congênitas ou perda de dentes traumáticos em adultos jovens (Fig. 17-14). Se o terceiro molar estiver parcialmente erupcionado, o dente é removido antes da coleta óssea. Se o molar estiver
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Figura 17-13. Enxerto ósseo cortical coletado do ramo mandibular.
completamente impactado, então o enxerto em bloco é coletado e o dente é removido. Um enxerto em bloco cortical pode ser utilizado para reconstruir a deficiência do rebordo para a instalação do implante. A região posterior de mandíbula é a região preferida para a coleta de grandes quantidades de osso particulado com método de raspagem óssea (Fig. 17-15).35 A incisão inicial para essa abordagem é realizada na porção vestibular, semelhantemente à incisão realizada em osteotomias de divisão sagital. Esta é realizada apenas lateral à borda oblíqua externa e estende o comprimento das regiões molares. O formato da incisão necessita de tempo mínimo para descolar e obter acesso à mandíbula e ser fácil de fechar. Uma área maior de exposição mandibular permite impactos maiores com a lâmina de raspagem e permite a coleta do enxerto. O osso cortical denso deve ser repetidamente umidificado com solução salina estéril durante a raspagem. Normalmente 4 mL de enxerto autogêno particulado podem ser coletados nessa área. Há mínima morbidade na coleta óssea da superfície cortical com uma lâmina raspadora.
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Figura 17-14. A, Visão pré-operatória de perda traumática do incisivo central. B, Área doadora do ramo e terceiro molar impactado. C, Enxerto ósseo cortical originado do ramo utilizado para reconstruir o defeito maxilar. D, Implante instalado no enxerto ósseo cortical cicatrizado após 4 meses. E, Coroa de cerâmica sobre o implante substitui o incisivo central esquerdo.
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Figura 17-15. A, Método de raspagem óssea é utilizado para coletar osso particulado do ramo. B, Raspas de osso particulado coletadas com dispositivo de raspagem óssea.
Comparada com a região de sínfise, a região doadora do ramo está associada a incidência muito menor de complicações.28,38 Os pacientes têm demonstrado menos preocupação com a remoção óssea a partir da área do ramo. O músculo masseter fornece volume de tecido mole e o aumento dessa região doadora não é necessário. Apesar de os distúrbios neurosensoriais causados pela coleta óssea na região do ramo não terem sido observados pelo autor, tem sido relatada injúria nervosa.24 Contudo, o potencial de dano ao nervo alveolar inferior deve ser respeitado com a técnica do enxerto do ramo. É importante planejar as osteotomias na região posterior de mandíbula junto à porção do canal mandibular. Ao contrário da queixa comum de sensação alterada dos incisivos com coleta óssea no queixo, nenhum paciente de enxerto de ramo observou dormência dos seus terceiros molares.28,38 Apesar de a incisão posterior através da borda oblíqua externa poder possivelmente lesionar o nervo bucal, relatos de perda sensorial da mucosa bucal são raros e muito provavelmente não serão relatados.47 O paciente que se submeteu a enxerto no ramo normalmente tem menos dificuldades nos controles do edema e da dor pós-operatória em comparação com a cirurgia de enxerto no queixo.28,38 Pacientes podem apresentar trismo após a cirurgia e devem ser submetidos a prescrição de glicocorticoides e anti-inflamatórios não esteroidais no pós-operatórios para ajudar a reduzir a disfunção. O ramo mandibular tem significativamente menor morbidade do que a sínfise e tem-se tornado a área doadora preferível para muitos profissionais.28, 35,37 e 38
Região Receptora de Enxerto O defeito ósseo é geralmente exposto e a região receptora é preparada antes da coleta do enxerto ósseo. Isso permite uma melhor determinação do enxerto necessário e minimiza a quantidade de tempo desde a coleta óssea até a instalação do implante. As incisões para expor a região receptora são tipicamente realizadas ao longo da crista do rebordo através da gengiva
queratinizada. Incisões na crista mantêm o melhor suporte vascular aos retalhos, pois os vasos faciais do rebordo não atravessam as porções palatina ou lingual.48 Incisões relaxantes divergentes se afastam do defeito, facilitam o fechamento e mantêm o suporte sanguíneo do retalho. O descolamento mucoperiostal é realizado sobre a área ampla bem atrás das margens do defeito, e algum tecido mole remanescente é removido da região do defeito. O leito ósseo receptor é preparado para melhorar o contato e o preenchimento do bloco ósseo do rebordo. A perfuração da cortical com uma broca esférica libera fatores de crescimento, permite a revascularização do enxerto e melhora a união enxerto-hospedeiro (Fig. 17-16, A e B).49 O enxerto ósseo deve estar em íntimo contato com o osso hospedeiro adjacente. O clínico deve decorticar o osso hospedeiro para encaixar o bloco ósseo cortical no rebordo, em vez de ajustar o enxerto significativamente.49 Após a coleta, o enxerto ósseo deve ser armazenado em solução salina estéril. O enxerto em bloco deve sempre ser preso em uma pinça Allis quando estiver sendo levado para a região receptora, para evitar a perda e a contaminação inadvertida (Fig. 17-16, C). O cirurgião deve sempre trabalhar sobre campos estéreis para permitir a recuperação do bloco se este for deslocado. Enxertos ósseos em bloco devem ser posicionados com a porção trabeculada contra o osso hospedeiro. Eles não toleram micromovimentos e falharão ao se incorporarem se não estiverem rigidamente fixos. O enxerto é encaixado em sua posição e fixado ao rebordo com parafusos de liga de titânio. O diâmetro dos parafusos de fixação tipicamente varia de 1-2 mm. Deve ser selecionado um comprimento de parafuso que otimize a retenção dentro do osso hospedeiro. Uma técnica de aparafusamento lenta é utilizada para a fixação de enxertos ósseos aposicionais corticais. Dessa forma, o parafuso perfura o osso hospedeiro, mas atravessa passivamente através do enxerto ósseo cortical para comprimir e fixar rigidamente o bloco no local. Apesar de apenas um parafuso ser utilizado
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para pequenos enxertos em bloco, há risco de rotação. Dois ou mais parafusos são preferidos e devem ser utilizados para enxertos maiores. Os parafusos de fixação também devem ter um efeito positivo na retenção do enxerto, pois eles prendem o periósteo durante a remodelação. A periferia do enxerto em bloco e as pequenas discrepâncias entre o enxerto e o osso hospedeiro podem ser preenchidas com uma variedade de materiais. Se disponível, prefere-se osso autógeno. Raspas de osso corticais vindas de regiões intraorais locais podem ser coletadas utilizando-se um dispositivo de raspador ósseo. Aloenxerto ósseo mineralizado particulado ou xenoenxerto reabsorvível de hidroxiapatita podem ser considerados para esse propósito. A rotina determina que membranas de barreira sobre enxertos ósseos em bloco tenham sido um tópico debatido. Enxertos ósseos corticais exibem mínima reabsorção e não necessitam tipicamente de uma membrana de proteção (Fig. 17-17).11-13,50 Enxerto com um componente trabeculado maior e enxertos particulados são mais suscetíveis a perda de volume. O uso de uma barreira de membrana deve aumentar a incorporação de enxerto particulado periférico ao redor do bloco (Fig. 17-18). Essa abordagem de regeneração óssea guiada também permite a coleta de um enxerto ósseo em bloco menor para reconstruir um defeito maior.51 Preferem-se membranas colágenas, pois elas estão associadas a menos complicações do que membranas de politetrafluoretileno (PTFE), tais como exposição e infecção.52 Cobertura completa do retalho e fechamento livre de tensão são essenciais para a incorporação do enxerto ósseo com sucesso. A inserção do periósteo ao longo da base do retalho vestibular permite o avanço do retalho sobre a região enxertada (Fig. 17-19). Após a incisão relaxante do periósteo ser realizada, o retalho é suavemente estendido para permitir o fechamento sem tensão. Se for observada a resistência da adaptação das
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Figura 17-16. A, Perfuração do córtex do osso receptor para melhorar a incorporação do enxerto. B, Enxerto ósseo cortical adaptado na mandíbula posterior atrófica. C, Uma pinça Allis é utilizada para apreender o enxerto ósseo cortical.
margens da ferida, então o retalho anterior pode ter sido obtido com uma dissecção romba através da relaxante periosteal e além da profundidade vestibular. Uma tesoura romba ou hemostática pode ser avançada através de um plano paralelo ao osso vestibular. Isso evitará o comprometimento do suporte sanguíneo do retalho. Os procedimentos para melhorar a cobertura do retalho normalmente resultarão na perda de profundidade vestibular. Isso raramente é um problema com restaurações implantossuportadas, pois a prótese não necessita de uma selagem com tecido mole para retenção. O avanço do retalho vestibular sobre o enxerto pode reposicionar a gengiva queratinizada mais palatina ou lingualmente. Em alguns casos, pode ser necessário enxerto de tecido mole, mas o tecido queratinizado normalmente pode ser removido vestibularmente durante um segundo estágio cirúrgico para reabertura de implantes. Apesar de ser importante que as margens do retalho estejam bem aproximadas, as suturas não devem ser unidas muito firmemente, ou ocorrerá isquemia. Os retalhos devem ser fechados sobre o enxerto ósseo com materiais de sutura que mantenham sua tensão esticada até que a ferida esteja completamente cicatrizada. Materiais de sutura Vicryl e PTFE são preferidos em relação a outros materiais, tais como CatGut cromado ou seda. Suturas interrompidas múltiplas ou em colchoeiro podem ser utilizadas para fechar os retalhos sobre as regiões enxertadas. É imperativo que o enxerto esteja imobilizado durante a cicatrização. Uma prótese provisória fixa, tal como uma ponte temporária ou uma prótese adesiva é preferível para a substituição dentária sobre o local enxertado. O uso de uma prótese removível mucossuportada é desaconselhável nas primeiras semanas até que a incisão esteja cicatrizada. Próteses removíveis devem então ser ajustadas para minimizar qualquer contato com a região enxertada. A borda vestibular da prótese é com-
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G Figura 17-17. A, Visão pré-operatória do paciente após a remoção de canino impactado. B, Exposição de defeito ósseo maxilar significativo. C, Enxerto ósseo cortical originado do ramo mandibular utilizado para reconstruir o defeito. D, Incorporação do enxerto ósseo após 4 meses de cicatrização. E, Instalação de um implante de diâmetro padrão na região reconstruída. F, Inserção final do implante do canino superior. G, Coroa metalocerâmica sobre implante substitui o canino superior.
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Figura 17-18. A, Visão pré-operatória de um defeito ósseo maxilar direito. B, Janela do seio maxilar direito e exposição do defeito alveolar. C, Coleta de um enxerto ósseo cortical a partir do ramo mandibular direito. D, O seio é enxertado com aloenxerto ósseo mineralizado. O defeito alveolar é reparado com enxerto ósseo cortical em bloco. E, A janela do seio é coberta com enxerto ósseo cortical originado da tuberosidade. F, Uma barreira membrana colágena é utilizada para melhorar a incorporação do osso particulado condensado em torno do enxerto em bloco. G, Os implantes dentais são inseridos na maxila reconstruída. H, Uma visão oclusal da instalação final do implante na maxila reconstruída.
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pletamente removida e a área de rebordo é aliviada. A prótese deve ser reembasada com um condicionador de tecido e, se necessário, geralmente é utilizado um adesivo para a prótese a fim de fornecer retenção adicional. O paciente é instruído a utilizar a prótese removível para efeitos estéticos e para minimizar seu uso funcional. A concentração desfavorável de forças geradas pela dentição antagonista deve ser evitada e é preferível uma ampla distribuição de contatos oclusais.53 Pacientes que utilizam próteses removíveis sobre grandes área ósseas enxerta-
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das devem manter uma dieta pastosa por pelo menos 2 meses após a cirurgia. Após esse período, o enxerto aposicional forma uma união com o osso hospedeiro e necessita de menos parafusos de fixação para imobilização. Implantes provisórios têm sido utilizados com sucesso no suporte de próteses provisórias fixas para pacientes menos tolerantes a próteses totais ou parciais (Fig. 17-20). O tabagismo tem sido associado a altas taxas de deiscência de ferida e insucesso do enxerto.54 Um protocolo de interrupção do tabagismo é seguido, incluindo o uso de medicamentos prescritos, tais como bupropiona e adesivo de nicotina. Os pacientes são instruídos a parar de fumar 1 semana antes da cirurgia e orientados a não fumar pelo menos até que a incisão esteja completamente fechada (2 semanas).
Instalação de Implantes em Enxertos Aposicionais
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B Figura 17-19. A, Uma incisão periosteal é utilizada para permitir adaptação livre de tensão das margens do retalho. B, Os retalhos são fechados principalmente com sutura de colchoeiro.
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A reconstrução de uma maxila atrófica para a instalação de implante é normalmente um evento separado da instalação do implante após a cicatrização do enxerto. Estudos prévios na técnica da instalação do implante simultânea à enxertia óssea revelam taxas menores de sucesso, remodelação óssea imprevisível e diminuído contato osso-implante.2,26,55,56 Enxertos ósseos aposicionais devem ser permitidos a incorporar-se antes da instalação de implantes dentais. Deve ter passado tempo suficiente para a incorporação do enxerto, mas os implantes devem ser inseridos o mais precocemente possível para estimular e manter o osso regenerado.14 Enxertos em bloco autógeno devem cicatrizar aproximadamente 4 meses antes da instalação do implante. 12,57 A instalação do implante em enxertos ósseos cicatrizados é semelhante ao seu uso em regiões onde não houve enxerto. Contudo, a região com o implante está geralmente na junção entre o bloco e o osso hospedeiro. O cirurgião deve ser cuidadoso em não deslocar o bloco do rebordo durante a osteotomia e a instalação do implante. Uma broca de Linderman é útil para alisar o interior da osteotomia e expandir o diâmetro antes que a próxima broca do implante seja inserida. Os parafusos de fixação são geralmente removidos antes da inserção do implante, mas eles podem
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Figura 17-20. A, Mini-implantes provisórios são utilizados para apoiar uma ponte fixa temporária e proteger o enxerto ósseo aposicional. B, Os enxertos ósseos estão bem incorporados após 4 meses de cicatrização com mínima reabsorção.
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Figura 17-21. A, O parafuso de fixação é deixado intacto durante a osteotomia e a instalação do implante. B, Os implantes instalados na mandíbula reconstruída.
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Figura 17-22. A, Uma ponte superior falha, pois causou a fratura do dente pilar. B, O defeito alveolar do incisivo central esquerdo é reparado com um enxerto ósseo aposicional cortical. C, Quando o enxerto está cicatrizado, o parafuso de fixação é removido através de uma pequena incisão mucosa. D, Exposição da crista do rebordo revela que o enxerto ósseo está bem incorporado. E, Vista oclusal da instalação do implante em enxerto cortical denso. F, Os implantes foram reabilitados imediatamente com coroas provisórias.
290 ser deixados se estiverem afastados. O descolamento de grandes retalhos para a remoção dos parafusos é desaconselhável, pois esse procedimento interrompe o suporte vascular ao enxerto cicatrizado. Uma pequena incisão mucosa sobre a cabeça do parafuso permite a sua fácil remoção. Se o parafuso de fixação não estiver no caminho da inserção do implante, deve ser deixado intacto, especialmente se fornecer estabilidade adicional ao enxerto (Fig. 17-21). Após a cicatrização, um enxerto ósseo mandibular mantém sua qualidade de densidade. Uma sequência de perfuração adequada para osso denso e até um puncionamento podem ser necessárias para inserção do implante e enxertos ósseos corticais. O período de cicatrização de implantes instalados em enxertos ósseos incorporados é semelhante ao período necessário para o osso congênito. Superfícies de implantes tratadas têm diminuído o período de cicatrização do implante a intervalos tão curtos quanto 6 semanas.58 A carga imediata no implante em osso enxertado pode ainda ser considerada se a estabilidade primária do implante for adequada (Fig. 17-22). A reabsorção do enxerto adicional e a carga tardia não têm sido observadas radiograficamente.51
Conclusão Em muitas considerações, os enxertos ósseos autógenos continuam a ser o padrão-ouro dos materiais de enxerto ósseo. O uso de enxerto autógeno para aumento do rebordo tem várias vantagens, incluindo tempo de cicatrização curto, qualidade óssea favorável, baixos custos, ausência de risco de transmissão de doença ou antigenicidade, e previsibilidade na solução de grandes defeitos e atrofias maiores. Várias regiões doadoras estão disponíveis para a coleta óssea, e a sua escolha pode depender tanto da qualidade e da quantidade de osso necessário quanto da morbidade associada à cirurgia. O uso de regiões doadoras intraorais deve ser preferido, pois as regiões doadora e receptora estão no mesmo campo cirúrgico e a cirurgia pode ser realizada em um ambiente de consultório. O osso autógeno pode não ser normalmente necessário no tratamento de defeitos intraósseos, aumento de osso localizado e enxerto ósseo no seio. Contudo, o uso de enxertos ósseos autógenos continua a ser uma técnica inestimável na reconstrução de maxila e mandíbula para a instalação de implantes dentais. Os avanços na engenharia tecidual produzirão provavelmente alternativas aos enxertos ósseos autógenos que podem muito bem ultrapassar os resultados clínicos existentes e substituir as indicações tradicionais para o seu uso. Até lá, devemos utilizar técnicas amplamente pesquisadas que forneçam resultados previsíveis em várias situações clínicas.
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