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Capítulo 18
Uma Introdução à Cirurgia Guiada de Implantes
Jack T. Krauser
Joel L. Rosenlicht
C A P Í T U L O
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O USO DO PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO NO TRATAMENTO E UM MODELO CIRÚRGICO CUSTOMIZADO PARA ALCANÇAR UMA COLOCAÇÃO ÓTIMA DO IMPLANTE: UMA INTRODUÇÃO À CIRURGIA GUIADA DE IMPLANTES A reabilitação odontológica protética bem-sucedida depende do planejamento detalhado que leva em consideração tanto limitações anatômicas quanto metas restauradoras. Tal planejamento deve ser cuidadosamente transferido para o campo cirúrgico. Para facilitar tal tarefa, o uso de guias cirúrgicos se tornou bem consolidado na implantodontia.1-7 Ao longo dos anos, várias abordagens na fabricação de guias cirúrgicos para implantes se desenvolveram. Deu-se atenção aos resultados que podem ser alcançados pela combinação do escaneamento diagnóstico por tomografia computadorizada (TC) com o projeto e a fabricação assistidos por computador (CAD/ CAM) e a prototipagem rápida. Estudos realizados por Ganz8-12 sugeriram que o uso de tal tecnologia pode melhorar o resultado da colocação do implante, auxiliando em assegurar que o implante seja colocado no melhor volume ósseo. A precisão dessas técnicas tem sido confirmada por outras pesquisas.13-14
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Sofisticados modelos computadorizados tridimensionais (3-D) de estruturas orais do paciente podem ser gerados a partir dos dados de escaneamento por TC. Os implantes podem ser virtualmente colocados naqueles modelos computadorizados (imagens de planejamento) e o resultado protético pode ser instantaneamente avaliado, com ajustes no posicionamento feitos até que a colocação seja otimizada. Um guia cirúrgico que permita a reprodução precisa daquele posicionamento pode então ser gerado. O conceito de cirurgia guiada de implantes adota, ademais, essa abordagem por meio da associação do planejamento pré-cirúrgico e da fabricação de guias cirúrgicos com a fabricação pré-cirúrgica de uma prótese provisória ou definitiva que possa ser entregue no momento da cirurgia. Este capítulo apresenta essa abordagem e relata um caso no qual ela foi utilizada. O conceito de cirurgia guiada de implantes permite ao cirurgião, ao dentista restaurador e ao laboratório fazerem parte
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do planejamento do tratamento de cada paciente que recebe implantes. Todos os membros da equipe podem avaliar o modelo computadorizado tridimensional das estruturas orais do paciente em que o osso disponível para a colocação do implante e a proximidade do(s) sítio(s) de colocação em relação à dentição adjacente, aos implantes existentes, ao seio maxilar e ao nervo alveolar inferior podem ser avaliados facilmente. O uso do modelo computadorizado 3-D permite que os implantes sejam colocados no interior do maior volume ósseo disponível, melhorando a estabilidade. O perfil de emergência e a estética podem ser otimizados com um adequado suporte para os lábios e um espaço garantido para a língua.
Abordagem Cirúrgica Guiada A abordagem cirúrgica guiada começa com uma avaliação da estética odontológica do paciente tanto pelo dentista restaurador quanto pelo cirurgião. O comprimento e a forma das próteses, a exposição do dente quando se sorri e se fala, a relação dos dentes com os contornos gengivais, a oclusão e a fonética estão entre os fatores dignos de atenção. Uma vez que um resultado restaurador ideal tenha sido definido, um modelo ideal da restauração definitiva é confeccionado. Para casos completamente edêntulos, pode ser possível revisar a prótese existente do paciente em vez de se criar uma nova. Um registro de mordida é então feito e uma broca redonda nο 8 é usada para perfurar pelo menos 10 a 12 pontos na prótese protótipo. Os orifícios são preparados em uma profundidade de 1 mm e posicionados em diferentes níveis em relação ao plano oclusal. Introduz-se gutta-percha nos orifícios, transformando a prótese em um guia radiográfico. O software de planejamento utilizará posteriormente a radiopacidade desses marcadores para assegurar que a prótese fique adequadamente alinhada ao osso do paciente no modelo computadorizado. Na preparação para o escaneamento por TC, solicita-se ao paciente, usando uma prótese protótipo, que morda uniforme e firmemente o registro de mordida. Um escaneador de múltiplos cortes ou de feixe cônico pode ser usado para fazer o escaneamento. Um segundo escaneamento por TC da prótese protótipo isoladamente é então realizado para compensar o fato de que o acrílico do protótipo na primeira TC se tornará invisível depois que o software de planejamento tenha ajustado a primeira densidade do escaneamento para mostrar a presença do osso. Todavia, os marcadores de gutta-percha permanecerão visíveis. Quando se importam ambos os escaneamentos no software NobelGuide (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), a forma da prótese, capturada no segundo escaneamento, estará precisamente alinhada com a imagem do sítio cirúrgico, usando marcadores de gutta-percha como pontos de referência. A posse de um modelo computadorizado 3-D do osso em relação à prótese ideal fornece ao cirurgião um instrumento inestimável para se decidir onde o(s) implante(s) deve(m) ser colocado(s) para uma ancoragem ótima, para provisão de suporte para a prótese e para um resultado restaurador superior. Alternativamente, o modelo computadorizado pode revelar que o enxerto é necessário. Tanto o cirurgião quanto o dentista restaurador podem fazer o planejamento inicial e então o modelo computadorizado pode ser compartilhado com o(s) outros(s) membro(s) da equipe.
293 Depois que uma decisão final tenha sido tomada sobre o posicionamento do(s) implante(s), o software de planejamento cria um tipo de guia cirúrgico que permitirá a colocação precisa dos implantes reais nas posições e orientações predeterminadas. Um arquivo computadorizado contendo o modelo 3-D desse guia cirúrgico é então transmitido eletronicamente para a prototipagem rápida por meio de um recurso apropriado. Uma vez fabricado, o guia cirúrgico é enviado para um laboratório odontológico especializado no trabalho com o conceito de guia cirúrgico para ser usado na confecção do índice cirúrgico (um registro especial de mordida criado no articulador) e do modelo mestre a partir do qual a restauração será confeccionada. Depois que o modelo mestre tiver sido feito, o guia cirúrgico é devolvido ao cirurgião. Durante a cirurgia de colocação do implante, o guia cirúrgico é posicionado usando-se um índice cirúrgico e fixado com pinos de ancoragem guiada. A cirurgia guiada minimamente invasiva é executada usando-se uma instrumentação apropriada e perfurações com diâmetros crescentes. Os implantes são então inseridos e a restauração provisória ou pré-fabricada final é realizada. A cirurgia guiada não é atualmente adequada para todos os casos de colocação de implante imediatamente após a extração. Ela pode ser usada rotineiramente ao se tratarem cristas parcialmente ou completamente edêntulas, bem como sítios de colocação de implante único em qualquer local da boca.
Relato de Caso: Usando a Abordagem Cirúrgica Guiada Foi apresentada uma paciente de 56 anos de idade que tinha estado completamente edêntula por vários anos. Sua mandíbula tinha sido restaurada com uma sobredentadura suportada por quatro implantes e uma barra. Cansada da instabilidade de sua prótese total maxilar removível (Fig. 18-1, A), ela buscou uma solução baseada em implantes. O exame clínico do arco edêntulo (Fig. 18-1, B) revelou uma crista espessa e saudável. A firmeza do tecido e o tônus eram ideais, com nenhuma cirurgia pré-protética indicada. A paciente foi informada de que parecia ser uma candidata ideal para o Teeth In An Hour (Nobel Biocare). Essa foi a opção de tratamento que a paciente escolheu. A estética odontológica da paciente foi avaliada e decidiu-se por modificar a prótese total existente ajustando os contornos e revestindo a superfície interna com um material de revestimento macio para alcançar uma adaptação íntima com seu tecido mole. Devido ao revestimento macio, foi necessário duplicar a prótese total otimizada em acrílico duro transparente. (A espessura exata dos tecidos gengival e palatal não pode ser identificada precisamente com uma prótese revestida com material macio.) Dez marcadores radiográficos de gutta-percha foram adicionados à prótese total acrílica clara (Fig. 18-1, C). No consultório do cirurgião, um escaneamento por TC i-CAT (Imaging Sciences International, Inc., Hatfield, PA) foi realizado com a paciente usando o guia radiográfico com o registro de mordida. O guia radiográfico isoladamente foi então escaneado. Os dados do escaneamento foram carregados para o software de planejamento. Imagens tridimensionais do osso da paciente e da prótese total otimizada foram geradas no software de planejamento. O planejamento consistiu em três pinos de
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A B
C Figura 18-1. A, Foto clínica pré-operatória. A paciente buscava uma reposição mais estável para sua prótese total maxilar removível. B, Uma crista edêntula espessa com tecido saudável e tônus ideal. C, O guia radiográfico acrílico transparente. Alguns dos marcadores de gutta-percha podem ser observados.
ancoragem e em seis implantes definitivos que foram colocados virtualmente (Fig. 18-2, A e B). O software i-CAT fornece ao usuário o recurso de ativar e desativar várias camadas do modelo computadorizado 3-D, manobra importante quando se avalia se a colocação do implante foi otimizada. Por exemplo, na Figura 18-2, A e B há diferentes visualizações do mesmo modelo computadorizado. A diferença entre eles é que, na parte B, a prótese foi removida, revelando o posicionamento dos implantes no osso. Essa visualização torna claro que o primeiro, o segundo e o quinto implantes (indo da esquerda para a direita) estão bem posicionados. O quarto e o sexto implantes foram posicionados muito labialmente e a inclinação do terceiro implante está tendendo muito para labial. Alterar a posição do implante no modelo computadorizado é fácil de se fazer. Por exemplo, a Figura 18-2, C, é um corte bidimensional de facial para palatal que foi tomado da imagem 3-D visualizada na parte E. Embora a imagem 2-D não possa ser rotacionada (como pode a 3-D), a inclinação do implante pode ser mudada clicando-se em um dos pontos vermelhos próximos à base da tela e empurrando-o facialmente ou palatalmente. O ponto vermelho no topo da tela é o ponto fulcral. À medida que a inclinação do implante é alterada, a posição do implante no interior do osso muda diante dos olhos do observador de tal forma que uma inclinação adequada possa ser prontamente determinada. A prótese pode então ser adicionada à imagem (Fig. 18-2, D) para confirmar o perfil de emergência e o alinhamento do implante em relação à prótese final definitiva. A alternância entre as visualizações da prótese
enquanto se ajusta a colocação do implante permite que a habilidade e a experiência clínicas sejam unidas aos recursos virtuais de planejamento do software. Alterar a profundidade de um implante é igualmente intuitivo. O usuário do software clica sobre a fina linha verde que corre através do implante e move-a apicalmente ou coronalmente. Numerosas outras visualizações dos implantes que estão sendo colocados são acessíveis com o software. Na Figura 18-2, E, os suportes de fixação foram removidos da imagem 3-D. Os anéis que parecem estar flutuando no espaço são as conexões que serão incorporadas no guia cirúrgico para ajudar a colocar o implante real precisamente, controlando a angulação, o posicionamento mesiodistal e a profundidade. Rotacionando a imagem 3-D, a face palatal do modelo computadorizado pode ser avaliada (Fig. 18-2, F). Uma outra visualização é ainda acessível usando-se a ferramenta “reslice” do software, conforme mostrado na Figura 18-2, G-I. Essa ferramenta permite que as imagens se assemelhem bastante a uma radiografia tradicional, com a qual a maioria dos clínicos está mais habituada a trabalhar. A ferramenta reslice pode ser movida ao longo do arco, permitindo vários cortes transeccionais. Isso permite a colocação dos implantes ao longo do arco. Depois que o posicionamento ideal foi definido, o arquivo computadorizado do caso da paciente foi enviado via Internet a um fabricante certificado, no qual um guia cirúrgico foi fabricado a partir de resina acrílica usando tecnologia de estereolitografia. Conexões metálicas foram adicionadas ao guia cirúrgico, que foi então encaminhado ao cirurgião. O cirurgião
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D C
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Figura 18-2. A, Imagem tridimensional da prótese ideal planejada, ancorada por seis implantes que foram colocados virtualmente no modelo computadorizado do osso da paciente. B, Uma visualização da mesma imagem mostrada em A, com a imagem da prótese virtual desabilitada. Observe que, neste ponto, o posicionamento do terceiro, quarto e sexto implantes não tinha ainda sido otimizada. C, Corte bidimensional de facial para palatal tomado a partir da imagem visualizada em B. A inclinação de quaisquer dos implantes pode ser alterada clicando-se sobre um dos pontos vermelhos e rotacionando-os facialmente ou palatalmente. D, A mesma imagem de C, com a imagem da prótese habilitada. E, Os suportes de fixação foram desabilitados. Os anéis são as conexões que serão incorporadas no guia cirúrgico para controlar o posicionamento, a angulação e a profundidade da colocação dos implantes. F, O modelo computadorizado rotacionado para exibir a visualização palatal da emergência proposta para os implantes. Continua
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I G
H
Figura 18-2. Continuação. Exemplos da ferramenta reslice do software, que faz com que as imagens se assemelhem bastante à radiografia tradicional. G, Emergência do implante à medida que passa através do contorno da prótese. H, Visualização bidimensional de um pino de ancoragem guiada em posição. I, Visualização transeccional bidimensional mostrando a posição e a profundidade da conexão guia no interior do corpo da prótese. Observe que o implante encontra-se no interior do triângulo do osso mais bem avaliado e que a colocação preenche os requisitos anatômicos, cirúrgicos e protéticos.
A
B Figura 18-3. A, Prova do guia cirúrgico, mostrando uma adaptação íntima. B, O guia cirúrgico e o índice cirúrgico produzidos sobre a prótese total inferior.
provou o guia cirúrgico na paciente (Fig. 18-3, A) e, durante a mesma visita, um índice cirúrgico de polivinil siloxano foi produzido para ser usado durante a cirurgia para estabilizar o guia cirúrgico junto à prótese inferior na boca da paciente até que os pinos de ancoragem fossem inseridos (Fig. 18-3, B). O guia conferido foi enviado ao laboratório. Um técnico de laboratório inseriu análogos de implantes e pinos de ancoragem no guia cirúrgico (Fig. 18-4, A) e adicionou-se material de moldagem para tecido mole (Fig. 18-4, B) para produzir o aspecto gengival do modelo mestre. O modelo mestre foi produzido (Fig. 18-4, C). O modelo mestre e a estrutura acrílica foram escaneados com um Forte Scanner (Nobel Biocare), capturando os contornos da gengiva e a posição e a orientação exatas dos implantes. A informação digital foi então enviada a um fabricante, no qual a estrutura para a restauração final foi construída a partir de uma peça sólida de titânio. A estrutura foi restituída ao laboratório odontológico, onde foi provada no modelo mestre e uma adaptação passiva e precisa foi confirmada. Os dentes foram adicionados de acordo com o plano pré-protético definido pelo dentista e pela paciente. No dia da cirurgia, foi administrado anestésico local cerca de 10 minutos antes do início do procedimento para permitir a dissipação do anestésico. O guia cirúrgico e o índice cirúrgico foram assentados na boca da paciente e esta foi instruída a morder sobre o índice cirúrgico. Os três pinos de ancoragem guiada foram então colocados após o preparo com uma broca rotatória de 1,5 mm com controle de profundidade (Fig. 18-5, A e B). A prótese total inferior e o índice cirúrgico foram removidos e osteotomias foram realizadas nas posições do segundo e do quinto implantes usando-se as brocas do kit através
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C
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B
Figura 18-4. A, Análogos dos implantes e pinos de ancoragem inseridos no guia cirúrgico. B, Material de máscara de tecido mole adicionado ao guia cirúrgico. C, O modelo mestre confeccionado utilizando-se o guia cirúrgico. Dados obtidos de um escaneamento desse modelo serão usados para fabricar uma estrutura a partir de uma peça única de titânio.
B
D C Figura 18-5. A, Pinos de ancoragem guiada colocados com uma broca rotatória de 1,5 mm com controle de profundidade. B, Um dos pinos de ancoragem em posição. C, Os implantes na segunda e na quinta posições primeiramente colocados. D, Os implantes na segunda e na quinta posições fixados com pilares de sustentação e quatro implantes adicionais colocados. A combinação dos pilares de sustentação com os pinos de ancoragem (também visíveis) torna o guia cirúrgico extremamente estável.
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C Figura 18-6. A, A prótese final pronta para entrega. B, Pilares guiados especiais fixam a prótese aos implantes com uma correção vertical possível de 0,4 mm. C, A restauração final em posição menos de 1 hora após o início da cirurgia.
das conexões no guia cirúrgico. As conexões controlam não apenas a posição e a angulação da perfuração, mas também a profundidade. Um implante cônico foi colocado na segunda e na quinta posições (Fig. 18-5, C). Os suportes de fixação foram removidos e pilares de sustentação especiais foram conectados. Os pilares de sustentação, quando apertados, fixam-se ao guia cirúrgico para fornecer uma estabilidade e uma ancoragem verticais adicionais. Neste ponto, o guia cirúrgico se tornou extremamente estável. Quatro implantes adicionais foram inseridos (Fig. 18-5, D), concluindo a operação cirúrgica. Os suportes de fixação e os pilares de sustentação foram removidos juntamente com os pinos de ancoragem e o guia cirúrgico. Marcadores de tecido mole foram removidos com um saca-bocado de tecido (uma lâmina também pode ser usada para realizar isso). A prótese final foi entregue (Fig. 18-6, A). Observe que a prótese final foi retida usando-se pilares guiados especiais (Fig. 18-6, B) que podem se movimentar verticalmente 0,4 mm para compensar qualquer distorção que possa ter ocorrido no tecido mole. Os parafusos-guia do pilar sofreram um torque de 35 Ncm. A paciente foi liberada com instruções para se alimentar com uma dieta normal, mas evitar a mastigação de alimentos excessivamente duros por aproximadamente 2 meses para impedir uma interferência no processo de osteointegração. A Figura 18-6, C, mostra a restauração final em posição.
Discussão A cirurgia sem retalho permitida pelo sistema de cirurgia por implante dirigido oferece várias vantagens tanto para a equipe
de implante quanto para o paciente. Em função de a cirurgia ser minimamente invasiva e não requerer sutura, os pacientes tipicamente não experimentam dor significativa ou tumefação. Além disso, receber uma restauração imediata permite que a maioria dos pacientes evite qualquer interrupção em seu trabalho e vidas sociais normais, uma economia de custos significativa para muitos. Menos consultas e tempo reduzido de cadeira são aspectos atraentes desse sistema. A abordagem cirúrgica guiada permite aos membros da equipe de implante oferecer esses benefícios (e, portanto, ampliar sua prática) enquanto desfrutam de um elevado grau de confiança de que um suporte adequado dos implantes pode ser alcançado e uma restauração estética entregue. Além disso, a possibilidade de coordenar o planejamento do caso com o cirurgião, o dentista restaurador e o laboratório reduz os riscos de uma falha de comunicação e permite aos companheiros de equipe produzir registros e outros aspectos da assistência ao paciente. Embora a maior quantidade de informações – e, consequentemente, de prognósticos – seja alcançável por meio da utilização de escaneamentos por TC para gerar um modelo de planejamento computadorizado, é possível usar o protocolo cirúrgico de implante guiado e a instrumentação para melhorar o prognóstico e a precisão da colocação em cirurgias que eram tradicionalmente planejadas em um modelo. A cirurgia sem retalho e a entrega de uma restauração imediata podem ser oferecidas em tais casos, considerando que uma avaliação préoperatória criteriosa e as imagens radiográficas diagnósticas tenham confirmado a presença de um volume ósseo adequado e não tenham revelado outras contraindicações. Alternativas protéticas são plausíveis também.
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Independentemente de como a cirurgia é planejada, o uso do sistema de implante guiado não requer a colocação de uma restauração final no momento da cirurgia. Uma restauração temporária pode ser utilizada ou áreas não estéticas podem ser deixadas para outro momento. Todavia, a função imediata tem sido amplamente confirmada como segura e previsível,15-19 e oferece ao paciente as vantagens citadas previamente. Se o volume ósseo não é adequado e o aumento deve ser tentado, o emprego da abordagem não é indicado para uso de rotina até que o sítio enxertado tenha cicatrizado completamente. É importante observar que, quando se usa um modelo computadorizado para o planejamento, sua precisão depende de adequados procedimentos de escaneamento por TC. O guia cirúrgico também deve ser confeccionado e posicionado adequadamente. À medida que scanners de TC se tornem mais comuns em consultórios odontológicos, assegurar que o protocolo de escaneamento da cirurgia guiada seja adequadamente executado deve se tornar mais fácil.
Conclusão O sistema de cirurgia por implante guiado fornece às equipes de implante um detalhado modelo computadorizado 3-D das estruturas orais do paciente, o que possibilita uma orientação inestimável quando se planeja a colocação de implantes. O modelo computadorizado torna possível observar o resultado protético de várias opções de colocação. Uma vez que um plano tenha sido definido, um guia cirúrgico confeccionado por computador permite que o procedimento seja executado de uma forma altamente precisa. Uma restauração final pode ser entregue no momento da cirurgia, se desejado. O sistema é altamente preciso e previsível, e resulta em benefícios tanto para os pacientes quanto para os profissionais da Odontologia.
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