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Protocolos em Implantodontia para Função e Estética Imediatas Thomas J. Balshi, Glenn J. Wolfinger
Stephen F. Balshi, James R. Bowers J. Neil Della Croce
C A P Í T U L O
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DENTES EM UM DIA E DENTES EM UMA HORA: PROTOCOLOS EM IMPLANTODONTIA PARA FUNÇÃO E ESTÉTICA IMEDIATAS Um Breve Exame da Osseointegração Com a introdução do conceito de osseointegração para os clínicos norte-americanos, no início dos anos 1980, o Professor Per-Ingvar Brånemark, um cirurgião ortopédico sueco, iniciou uma grande mudança de paradigma nos protocolos de tratamento para pacientes parcial ou totalmente edêntulos. Antes do grande marco de Brånemark, o conhecimento insuficiente dos elementos críticos necessários na interface osso-implante levou a uma falha frequente dos implantes. Implantes endósseos como lâminas e pinos em tripé geralmente levaram a encapsulação fibrosa, mobilidade, inflamação crônica, perda óssea e infecção. Com um conhecimento claro sobre o que é necessário na interface osso-implante, Brånemark foi capaz de articular com a profissão aqueles fatores que levam tanto ao sucesso quanto à falha dos implantes endósseos, e ao fazer isso, foi criada a implantodontia moderna. A osseointegração pode ser definida amplamente como uma interação dinâmica de osso vivo com a superfície do implante biocompatível na ausência de uma camada de tecido conjuntivo fibroso.1-2 Sem uma osseointegração bem-sucedida na interface osso-implante, os implantes invariavelmente falham. Em 1985, Brånemark descreveu as potenciais causas da falha da integração osso-implante: “Em casos mal-sucedidos, o tecido conjuntivo não mineralizado, constituindo um tipo de pseudoartrose, se forma na zona marginal do implante. Essa formação pode ser iniciada por trauma excessivo durante a instrumentação, infecção, carga precoce durante o período de cicatrização
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(antes da mineralização e organização adequadas do tecido duro) ou por carga excessiva em qualquer momento, até mesmo muitos anos após o estabelecimento da osseointegração. Uma vez perdida, a osseointegração não pode ser reconstituída.”1 Um período inicial foi fundamental no protocolo original de Brånemark, durante o qual os implantes permaneciam submersos e sem função, para evitar seu micromovimento, um processo que poderia provavelmente levar à encapsulação por tecido fibroso em vez de um contato verdadeiro osso-implante.1 Numa grande proporção, o protocolo não imediato de Brånemark é ainda seguido por muitos clínicos. Além disso, o protocolo de segundo estágio de Brånemark (exposição do implante e conexão do abutment) também preconizava um atraso na carga protética ao implante até a cicatrização do tecido mole se completar ao redor do abutment (pilar) transmucoso recém-instalado. Cada vez mais, porém, os clínicos e pesquisadores têm questionado se o protocolo convencional de dois estágios, e seu consequente aumento no tempo de tratamento desde a instalação do implante até a prótese final, é um requisito absoluto para uma osseointegração bem-sucedida. As preocupações de Brånemark a respeito do trauma da preparação excessiva e infecção como causas da diminuição da sobrevida do implante não podem ser contestadas. Contudo, na sociedade atual cada vez mais acelerada e preocupada com a estética, a demanda dos pacientes para que o tempo do tratamento seja diminuído, desde a instalação do implante até a prótese final, tem aumentado consistentemente na última década. A questão para pes-
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quisadores e clínicos é se a diminuição do tempo para dar carga ao implante é possível sem a necessidade de estabilidade primária do implante. Os implantes dentais podem aceitar cargas oclusais imediatas e, assim, diminuir o tempo de tratamento, e ainda criar um ambiente que contribua para a osseointegração bem-sucedida e a sobrevida a longo prazo?
Carga Imediata: O Que Diz a Evidência A viabilidade de implantes endósseos carregados imediatamente tem sido, durante muitos anos, uma área de interesse considerável para os pesquisadores em Odontologia. Em 1990, Schnitman et al. instalaram múltiplos implantes Brånemark entre os forames mentonianos mandibulares e dois implantes adicionais distais aos forames.3 Os dois implantes posicionados distalmente e um implante anterior receberam carga imediata através da conexão a uma prótese fixa destacável. De acordo com os investigadores, esse protocolo de atendimento foi aplicado com sucesso a sete pacientes, sem nenhum efeito adverso na terapia com implantes a longo prazo. Em 1997, esses mesmos investigadores publicaram os resultados de 10 anos de implantes Brånemark com carga imediata na mandíbula com próteses fixas colocadas na instalação dos implantes.4 Neste último estudo, foi instalado um total de 63 implantes Brånemark 3,75 mm de vários comprimentos, 28 dos quais receberam carga imediata, dando suporte para próteses fixas provisórias. Trinta e cinco implantes adjacentes foram submersos por um período de 3 meses. Dos 28 implantes que receberam carga imediata, quatro falharam, e 100% dos implantes que seguiram o protocolo de dois estágios osseointegraram. A taxa de sobrevida de 10 anos dos implantes com carga imediata foi de 84,7% e 100% para os implantes submersos. Em 1997, Balshi e Wolfinger publicaram um relatório preliminar que examinava a carga imediata em implantes Brånemark instalados em 10 pacientes com mandíbulas edêntulas.5 Cento e trinta implantes foram instalados, com um mínimo de 10 implantes em cada mandíbula. Em cada paciente, os abutments foram conectados a quatro implantes imediatamente após a sua inserção, dois entre os forames mentonianos e dois distalmente. Os implantes restantes permaneceram submersos por 3 meses. Os quatro implantes com abutments receberam carga imediatamente com uma prótese fixa totalmente de resina (prótese de “conversão”).6 Sete a 10 dias depois, as próteses de conversão foram temporariamente removidas para a remoção da sutura e moldagem final. Em 6 semanas, uma infraestrutura metálica substituiu a prótese de conversão totalmente de resina, porque considerou-se que a prótese reforçada por metal iria promover uma distribuição melhor da carga aos implantes. Na cirurgia de segundo estágio, todos os 10 pacientes obtiveram uma taxa de sucesso protético de 100%. Trinta e dois dos 40 implantes com carga imediata estavam estáveis na cirurgia de segundo estágio, determinando uma taxa de sucesso de 80% em comparação com a taxa de sobrevida de 98% dos implantes sem carga imediata no segundo estágio cirúrgico. Em 2003, Balshi et al. publicaram os resultados de 5 anos de seu estudo de 1997, previamente relatado, adicionando 24 pacientes com mandíbulas edêntulas tratados com um protocolo simplificado de carga imediata.7 No grupo do protocolo
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simplificado, 144 implantes foram instalados entre 1997 e 2000. Seis implantes, em média, foram instalados em cada mandíbula em alvéolos cicatrizados e alvéolos frescos. Duas significativas alterações foram instituídas nesse grupo com protocolo modificado: (1) Um número maior de implantes recebeu carga imediata, com um número global menor de implantes por arcada. Todos os implantes dos últimos pacientes receberam carga imediata nesse grupo-teste. (2) As próteses de conversão totalmente de resina não foram alteradas durante os 3 meses iniciais de tratamento após a instalação do implante. Os resultados do estudo de Balshi, de 2003, se mostraram instrutivos. Todos os 10 pacientes originais que foram submetidos à cirurgia de segundo estágio obtiveram uma taxa de 100% de sobrevida da prótese em 5 anos. Dois implantes adicionais originalmente não carregados falharam após a cirurgia de segundo estágio, mas nenhum implante adicional com carga imediata nesse grupo original falhou durante 5 anos de acompanhamento. No grupo do protocolo simplificado adicionado, nenhuma prótese falhou. Dos implantes com carga imediata desse grupo, 97% sobreviveram até o fim do primeiro ano. Diferentemente do grupo inicial, não houve diferença estatisticamente significativa entre os implantes com carga imediata e os implantes submersos no protocolo simplificado (P = 0,423). No exame dos dados desse estudo, os autores sugeriram o seguinte: (1) A esplintagem não alterada dos implantes, com carga imediata através da prótese de conversão totalmente de resina, é crítica durante o período de cicatrização inicial de 3 meses após a instalação dos implantes para prevenir o indesejado micromovimento na interface osso-implante. (2) A comparação in vitro da distribuição da força em implantes entre a prótese de resina acrílica versus a prótese reforçada com metal não mostrou diferença, sugerindo que não há razão para a escolha de um material reforçado por metal durante o período inicial crítico.7 (3) Numa reconstrução total da arcada com implantes de carga imediata, os implantes instalados no osso denso entre os forames mentonianos, com potencial para ancoragem bicortical, exibiram um maior potencial de sobrevida a longo prazo quando comparados a implantes posicionados posteriormente. Uma série de estudos tem também examinado o efeito que a estrutura da superfície do implante pode ter na taxa de sobrevida dos implantes que receberam carga imediata. Em 2004, Rocci et al. compararam implantes de óxido de titânio TiUnite (Nobel Biocare, Klote, Switzerland) que receberam carga imediata a implantes de superfície maquinada do sistema Brånemark para pontes fixas parciais na região posterior da mandíbula.8 Após 1 ano de carga protética, a taxa de sucesso cumulativa para os implantes TiUnite foi de 95,5% versus 85,5% para os implantes de superfície maquinada, não levando em consideração que havia mais fumantes e mais implantes instalados em osso tipo 4 no grupo TiUnite. Um segundo estudo de Glauser et al. examinou os resultados em longo prazo de implantes TiUnite do sistema Brånemark com carga imediata, instalados principalmente em osso macio.9 Nesse estudo, 102 implantes TiUnite Mk IV do sistema Brånemark (38 na maxila e 64 na mandíbula) foram instalados primariamente em regiões posteriores das arcadas e carregados imediatamente. Ao final de 4 anos de carga, três implantes maxilares estáveis foram removidos 8 semanas após infecção pós-operatória na área adjacente, que foi tratada com regeneração óssea guiada. Nenhum outro implante foi perdido, com uma taxa de sucesso cumulativa dos implantes de
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97,1% em 4 anos. Um terceiro estudo prospectivo de Banden et al. examinou os resultados de 18 meses em 111 implantes TiUnite do sistema Brånemark instalados nos quadrantes posteriores da maxila ou da mandíbula, áreas conhecidas por osso de baixa densidade.10 Nesse estudo, os implantes foram esplintados e colocados em função em 9 dias, e não mais que 16 dias, após a instalação dos implantes. Dos 111 implantes, somente um falhou, permitindo uma taxa global de sucesso de 99,1%. Nenhuma prótese falhou nesse estudo. Em cada um desses três estudos, a combinação de esplintagem rígida e implantes com superfície de óxido de titânio gerou resultados equivalentes àqueles observados no protocolo submerso de dois estágios tradicional de Brånemark. Em 2005, Balshi et al. relataram os resultados da análise de frequência de ressonância (AFR) de 164 implantes maxilares e 112 implantes mandibulares que receberam carga imediata e foram esplintados, de acordo com um protocolo de tratamento estritamente definido denominado “Dentes em Um Dia”.11 A análise de frequência de ressonância é uma técnica não invasiva, na qual a vibração mecânica é utilizada para registrar os parâmetros de rigidez e, por isso, é uma medida da estabilidade do implante.12 As leituras de AFR foram obtidas durante a instalação do implante e nos dias 30, 60 e 90, períodos de tempo considerados cruciais para o início do sucesso da osseointegração. Nesse estudo, os valores de AFR diminuíram consistentemente até o dia 30, indicando intensa remodelação óssea. Essa diminuição inicial foi seguida por aumentos consistentes nos valores de AFR até o sexagésimo dia, que sugere atividade regenerativa osteoblástica significativa ocorrendo na interface osso-implante. Ao final de 90 dias, os valores aumentados de AFR indicativos de estabilidade positiva do implante se correlacionaram fortemente com os valores médios de sobrevida do implante, de 99,1% e 97,5% na mandíbula e na maxila, respectivamente. De acordo com os autores, o protocolo de Dentes em Um Dia, no qual é prevista a esplintagem imediata cruzada da arcada de todos os implantes instalados, permite cargas funcionais, uniformemente distribuídas, resultando em valores de AFR aumentados durante os períodos de tempo iniciais críticos.
Dentes em Um Dia Em 2005, Balshi et al. publicaram um estudo prospectivo que foi um marco, com 55 casos consecutivos examinando a carga imediata em maxila completa que seguiram o seu protocolo Dentes em Um Dia altamente específico.13 O estudo, que teve durou de dezembro de 1999 a fevereiro de 2004, examinou 552 implantes com carga imediata, com uma média de 10 implantes por maxila. Em cada paciente, o protocolo Dentes em Um Dia ditou a sequência específica dos procedimentos do tratamento que foi seguida por todo esse estudo. A instalação de uma prótese acrílica parafusada fixa de segundo molar a segundo molar sobre todos os implantes que receberam carga imediata foi de grande importância, esplintando rigidamente todos os implantes para o controle das cargas oclusais durante o período inicial de cicatrização de 12 semanas (Fig. 19-1). Nesse estudo, os implantes que receberam carga imediata tiveram uma taxa de sobrevida de 99,0%, com um sucesso protético de 100%. De acordo com os autores, tais taxas de sobrevida competem com os protocolos de implante de dois
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B Figura 19-1. Uma prótese de conversão totalmente em acrílico contendo um encaixe de aço inoxidável para aparafusamento: vistas da parte inferior (A) e palatina (B).
estágios tradicionais, sugerindo que a adesão ao rígido protocolo Dentes em Um Dia leva a uma maior duração da osseointegração necessária à estabilidade em longo prazo de próteses retidas por parafuso. De acordo com resultados baseados em evidência, o protocolo Dentes em Um Dia merece uma investigação mais apurada em sua totalidade.
Princípios de Orientação Dentes em Um Dia é um protocolo cirúrgico e protético combinado, designado a maximizar a função e a estética em longo prazo de implantes maxilares e mandibulares com carga imediata e usado mais frequentemente em reconstrução protética de arcada total. Do planejamento até a execução, os protocolos cirúrgicos e protéticos são completamente interdependentes. A instalação precisa de implantes individuais é ditada desde o início por conhecimento avançado do resultado protético desejado. Igualmente, o protocolo protético, do planejamento da prótese provisória à prótese final, serve para favorecer a sobrevida do implante em longo prazo, assim como para maximizar as funções oclusal e estética. A contínua reavaliação, especialmente durante o período crítico inicial de 12 semanas, é formalmente mandatária de acordo com o protocolo. Durante esse tempo, quaisquer ajustes necessários à prótese provisória
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B Figura 19-2. A, Radiografia panorâmica pré-operatória demonstra perda óssea periodontal grave. B, Fotografia pré-operatória intraoral mostra colapso severo de toda a dentição e perda dramática de dimensão vertical. C, Fotografia pré-operatória total da face.
de acrílico fixa parafusada, tanto por razões funcionais quanto estéticas, são realizados intraoralmente, com a prótese permanecendo firme no local. Assim como em todo protocolo bemsucedido de reconstrução baseada em implantes, os resultados positivos em longo prazo do Dentes em Um Dia acontecem em função da avaliação e do planejamento iniciais detalhados, de tratamento cirúrgico e protético cuidadosos e precisos, e acompanhamento meticuloso do paciente.
Avaliação Inicial O exame e a avaliação iniciais e abrangentes são o primeiro passo crítico no protocolo Dentes em Um Dia. Antes do exame clínico, radiografias panorâmica e periapical completa são obtidas de cada paciente (Fig. 19-2, A). Após a avaliação da queixa principal do paciente e da revisão detalhada da história médica e dental, um exame clínico oral completo é realizado. Em adição ao acesso a qualquer patologia presente, uma análise oclusal meticulosa é realizada, incluindo análise da dimensão vertical atual, função da articulação temporomandibular, disposição dos dentes, incluindo deslocamento da linha média, espaços entre os dentes e planos oclusais. Registros apropriados da maxila e da mandíbula são obtidos. Um exame estético detalhado é então realizado, incluindo avaliação da simetria facial dos planos frontais e de perfil, análise do sorriso, incluindo a anatomia do lábio, assim como a altura da linha do sorriso, cor dos dentes e tonalidade da gengiva, e cor e tonalidade da pele da face. Fotografias digitais intraorais e de todo o rosto são então obtidas de cada ângulo para revisão imediata com o paciente e para estudo posterior (Fig. 19-2, B e C).
Moldagens iniciais são realizadas para confecção dos modelos de estudo e, se considerado apropriado, uma tomografia computadorizada cone beam (CBCT) é obtida para o estudo anatômico detalhado da maxila e da mandíbula, enfatizando estruturas vitais, como a localização do nervo alveolar inferior, seios maxilares e grau de disponibilidade óssea para a instalação dos implantes. Uma vez que informações abrangentes são obtidas e analisadas, as decisões detalhadas são amplamente discutidas com o paciente, incluindo outras alternativas de tratamento viáveis. Detalhes do protocolo Dentes em Um Dia, incluindo riscos e benefícios potenciais, são revisados com o paciente. Uma vez que a decisão de realizar o tratamento Dentes em Um Dia é tomada, modelos de trabalho são preparados para iniciar a confecção da prótese provisória de conversão de acrílico que irá esplintar rigidamente todos os implantes imediatamente após a instalação destes.
Preparação Inicial da Prótese de Conversão Parafusada de Acrílico Conforme observado no estudo prospectivo de Balshi (2005) de 55 casos consecutivos que seguiram o protocolo Dentes em Um Dia, a fixação imediata de todos os implantes com uma prótese de arcada total parafusada de acrílico de segundo molar a segundo molar é crítica para o sucesso do procedimento em curto e longo prazos.13 Assim, antes da instalação do implante, são confeccionadas dentaduras imediatas a partir dos modelos iniciais e dos registros maxilares. Na Figura 19-3, a dentadura mandibular é reforçada por fio na face vestibular e modificada
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Figura 19-3. A, Prótese total imediata mandibular com reforço de fio na região vestibular. B, A porção lingual anterior da prótese total imediata foi aliviada para facilitar a moldagem de captura dos componentes protéticos implantossuportados e para a conversão para uma prótese fixa parafusada.
lingualmente para permitir a conexão de cilindros protéticos, após a instalação de implantes, durante as fases finais de construção da prótese provisória parafusada.
Protocolo Cirúrgico Dentes em Um Dia é um procedimento com retalho aberto, realizado sob visão direta. Os pacientes requerem, algumas vezes, extrações múltiplas seguidas de debridamento total de tecido inflamatório crônico, alveoloplastias realizadas cuidadosamente e instalação imediata de implantes. Considerações estéticas geralmente determinam redução da altura alveolar durante a alveoloplastia, especialmente na região anterior da maxila. Por exemplo, um paciente com uma linha de sorriso alta iria requerer uma redução maior da altura do osso alveolar na restauração protética final para permitir um sorriso agradável, sem mostrar gengiva em excesso. A instalação estratégica e bem planejada de implantes é crítica para o sucesso a longo prazo da prótese implantossuportada final. Implantes bilaterais bem espaçados entre si que balanceiam a carga oclusal são necessários nesse protocolo de carga imediata. Na mandíbula, há a vantagem do osso denso localizado entre os forames mentonianos direito e esquerdo. É importante evitar cantiléveres longos e sem suporte, e a instalação cuidadosa de implantes posteriores na mandíbula e na maxila é recomendável no protocolo Dentes em Um Dia (Fig. 19-4). Na maxila, a instalação de implantes pterigomaxilares é frequentemente necessária para evitar efeitos negativos do cantiléver (Fig. 19-5).14-19 Nos últimos anos, o plasma rico em plaquetas (PRP) tem sido adicionado ao protocolo Dentes em Um Dia para ajudar na aceleração da osseointegração à interface osso-implante. Múltiplos fatores de crescimento, incluindo o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o fator de crescimento transformador beta-1 e beta-2 (TGF-β1 e TGF-β2) e o fator de crescimento semelhante à insulina I (IGF-I), são encontrados nos grânulos alfa das plaquetas. O PRP, com sua abundância de proteínas autólogas dos fatores de crescimento, amplia e acelera a cicatrização da ferida cirúrgica, incluindo regeneração
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B Figura 19-4. A, Instalação bilateral de implantes, evitando cantiléveres longos. B, Radiografia panorâmica demonstrando o posicionamento de implantes anteriores e bilaterais posteriores.
óssea.20 No protocolo Dentes em Um Dia, o PRP, como um gel de fibrina, é aplicado diretamente na superfície do implante antes da sua instalação no sítio de osteotomia preparado.
Conclusão da Prótese de Conversão Após a instalação do implante, os abutments são posicionados e instalados utilizando-se um dispositivo eletrônico calibrado de
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controle de torque. Os retalhos mucoperiosteais são aproximados levemente em direção aos abutments. Pinos-guia protéticos longos são então posicionados para prender os copings de tranferência modificados aos abutments (Fig. 19-6, A). Em seguida, um dique de borracha é cuidadosamente posicionado sobre cada coping de transferência e resina acrílica é aplicada com seringa ao redor de cada cilindro protético (Fig. 19-6, B). A superfície interna da dentadura previamente modificada é então preenchida com material resinoso adicional, seguido pela instalação cuidadosa da prótese na posição intraoral desejada (Fig. 19-6, C). O paciente não pode se movimentar por
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4 minutos enquanto os dentes são posicionados na relação oclusal planejada. Durante esse intervalo, o dique de borracha protege o tecido mole e o osso subjacentes do calor liberado pela polimerização da resina. Adicionalmente, o dique de borracha impede que qualquer espaço entre os abutments seja preenchido pela resina acrílica. A prótese, como os cilindros protéticos aderidos, é então melhorada estruturalmente, refinada e polida (Fig.19-6, D). Seguindo-se à confirmação radiográfica do posicionamento correto dos implantes, a prótese provisória final é conectada aos abutments utilizando-se parafusos protéticos de titânio pequenos. As relações oclusais são então avaliadas e ajustadas, se necessário.
Prótese Provisória: Seu Papel Crítico no Protocolo Dentes em Um Dia
Figura 19-5. A instalação de implantes pterigomaxilares é frequentemente necessária na maxila para evitar cantiléveres longos.
A prótese provisória, em muitos aspectos, é o elemento mais crítico para garantir o sucesso em longo prazo do protocolo Dentes em Um Dia e, por isso, merece um exame adicional. Por ter um papel fundamental no protocolo, a prótese provisória possui muitas funções. Como observado anteriormente, Balshi et al., em 2003, publicaram os resultados de 5 anos de seu protocolo Dentes em Um Dia.7 Um de seus resultados centrais foi a importância da esplintagem não modificada dos implantes de carga ime-
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Figura 19-6. A, Pinos-guia protéticos são instalados para conectar copings de aço para moldagem aos abutments. B, Uma barreira de borracha é cuidadosamente colocada sobre cada coping de moldagem. C, A superfície interna da prótese total modificada é coberta por resina acrílica é posicionada na posição intraoral desejada. D, Exemplo de uma prótese provisória refinada e polida.
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diata, com uma prótese de conversão totalmente de acrílico, durante o processo inicial de cicatrização de 3 meses após a instalação do implante, para prevenir o micromovimento indesejado deste na interface osso-implante. A esplintagem rígida dos implantes, ao mesmo tempo em que distribui a carga oclusal bilateralmente, permite que a regeneração intacta do osso ao redor do implante ocorra durante os estágios iniciais de osseointegração. Além do seu papel fundamental durante o processo de cicatrização, a prótese provisória funciona como um guia crucial na confecção da prótese permanente final sobre implante. Através do acompanhamento próximo do paciente, a prótese provisória é avaliada e modificada, se necessário, até se tornar o protótipo da prótese permanente final. Em alguns pacientes, uma segunda prótese provisória pode ser necessária. A importância do aperfeiçoamento da prótese provisória por meio da adoção de todas as considerações funcionais e estéticas não pode ser exagerada. Fatores como dimensão vertical correta, plano oclusal horizontal preciso e paralelo à linha interpupilar, linha média correta, suporte labial adequado, tamanho apropriado, formato e cor de todos os dentes anteriores, e arcabouço gengival e dentário apropriado durante o sorriso devem ser corrigidos, verificados e incorporados à prótese provisória. Só assim a prótese provisória irá funcionar como um protótipo e um guia preciso para a prótese definitiva. Embora a prótese provisória faça a esplintagem rígida e imediata dos implantes durante o período inicial de cicatrização de 3 meses, a adoção de uma dieta macia pelo paciente é de fundamental importância para evitar a sobrecarga oclusal não desejada, que poderia interferir no sucesso da osseointegração. Assim, a adesão estrita a uma dieta macia durante esse período deve ser compreendida e aceita pelo paciente. Para proteger ainda mais a prótese dos efeitos negativos da sobrecarga oclusal de forças geradas por parafunção, uma placa noturna de acrílico é confeccionada e utilizada pelo paciente durante todos os estágios protéticos do tratamento. Ao final do período inicial de cicatrização de 3 meses, com a prótese provisória aperfeiçoada e os pacientes satisfeitos e sem sintomas, as moldagens finais e a necessária confecção do trabalho no laboratório podem seguir adiante para a finalização da prótese implantossuportada permanente, altamente funcional e estética (Figs. 19-7 e 19-8).
Dentes em Uma Hora Em pacientes que requerem uma extração dentária após trauma, cárie extensa, perda óssea periodontal severa ou falha no tratamento endodôntico, o protocolo Dentes em Um Dia oferece vantagens significativas sobre os procedimentos mais tradicionais de implante em dois estágios. A habilidade de instalar implantes imediatamente e aplicar carga imediata sobre eles com uma prótese altamente funcional e estética, ao mesmo tempo em que são garantidas altas taxas de sucesso, é de grande valor tanto para o clínico como para o paciente. O protocolo Dentes em Um Dia produziu, certamente, uma mudança de paradigma no planejamento e na execução da terapia com implantes. É possível, no entanto, devido aos avanços das técnicas de desenho auxiliado por computador (CAD) e confecção assistida por computador (CAM), alcançar as realizações significativas observadas no protocolo Dentes em Um Dia,
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B Figura 19-7. A, Vista pré-operatória na avaliação inicial. B, Vista pós-operatória após o tratamento com o protocolo Dentes em Um Dia, com a instalação de uma prótese provisória implantossuportada e uma prótese total maxilar.
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B Figura 19-8. A, Na avaliação inicial, o paciente apresentava uma erosão dentária grave secundária à bulimia prolongada. B, Prótese final permanente implantossuportada após o tratamento com o protocolo Dentes em Um Dia.
criando procedimentos minimamente invasivos, que economizam tempo e ainda permitem a confecção de próteses suportadas por implantes altamente funcionais e estéticas? A resposta veio em 2004 com a liberação pelo FDA do incomparável protocolo Dentes em Uma Hora. Diferentemente dos planos de tratamento convencionais, que são baseados em modelo, o protocolo Dentes em Uma Hora é baseado em computador, o que permite a instalação virtual precisa em três dimensões (3-D) dos implantes especificamente escolhidos, que será transformada em guia cirúrgico para a instalação desses implantes sem a necessidade de elevação de retalho de tecido mole. A utilização do software CAD/ CAM antes da cirurgia permite a produção de um modelo
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cirúrgico gerado por computador, a partir do qual uma prótese provisória ou uma estrutura de titânio permanente fresada roboticamente podem ser construídas (Nobel Biocare Procera Technology, Yorba Linda, CA), sendo possível, assim, aplicar carga imediata a todos os implantes logo após a instalação dos mesmos.21 Esse protocolo preciso, minimamente invasivo e que economiza tempo beneficia o paciente e o clínico e, dessa forma, merece uma verificação adicional.
Um Exame Mais Minucioso do Protocolo O protocolo Dentes em Uma Hora inicia com a mesma avaliação clínica e radiográfica completa inicial do protocolo Dentes em Um Dia, incluindo documentação completa intra e extraoral (Fig. 19-9). Ao contrário do protocolo Dentes em Um Dia, o protocolo Dentes em Uma Hora é indicado para áreas edêntulas apenas, mais frequentemente para maxilares completamente edêntulos, especialmente na maxila. No exemplo da Figura 19-9, o protocolo Dentes em Um Dia foi primeiramente completado na mandíbula. Durante os 3 meses seguintes aos procedimentos na mandíbula do protocolo Dentes em Um Dia, o paciente usou uma prótese total completa recém-confeccionada na maxila. Uma prótese fixa implantossuportada para maxila foi então confeccionada e instalada de acordo com o protocolo Dentes em Uma Hora. O protocolo Dentes em Uma Hora requer uma prótese total inicial altamente funcional e estética, com posições centrais e verticais corretas e com alinhamento dentário, e que possa
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B Figura 19-9. A, Fotografia clínica demonstrando perda óssea severa após uma doença periodontal avançada. B, Radiografia panorâmica pré-operatória demonstrando perda óssea avançada na maxila e na mandíbula.
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funcionar como um modelo exato para a prótese fixa final gerada por computador. A prótese final nesse protocolo é um clone virtual da prótese total original, mas numa configuração de prótese fixa.13 Assim, a menos que o paciente se apresente com uma prótese total completamente adequada a um modelo para a prótese fixa final, os procedimentos necessários para a confecção da nova prótese devem ser realizados. Essa nova prótese total deve ser perfeita em todos os sentidos, tanto funcional como esteticamente, e deve ser completamente satisfatória ao paciente, pois ela representa a prótese implantossuportada final. O primeiro passo no protocolo Dentes em Uma Hora é a confecção de um guia tomográfico para o procedimento de tomografia computadorizada. Isso pode ser realizado a partir da confecção de uma prótese total duplicada de acrílico transparente e da impregnação dessa prótese com múltiplos marcadores radiopacos para a tomografia computadorizada (Fig. 19-10, A). Aproximadamente 6 a 12 sítios em níveis diferentes a partir do plano oclusal, cada um com aproximadamente 1,5 cm de diâmetro, são preenchidos com gutta-percha radiopaca. É também possível posicionar esses marcadores radiopacos na prótese total atual do paciente. Duas diferentes tomografias computadorizadas, uma com o paciente usando o guia tomográfico e uma somente do guia, são obtidas (Fig. 19-10, B e C). Durante a primeira tomografia, o paciente oclui sobre um índice oclusal cêntrico para estabilizar o guia tomográfico durante o procedimento. Na segunda tomografia, o guia tomográfico é posicionado no mesmo plano relativo da primeira tomografia. As imagens subsequentes são, então, enviadas digitalmente ao software Procera, produzindo imagens tridimensionais sofisticadas e capazes de permitir a instalação virtual e detalhada de implantes e abutments na relação apropriada com o osso real, o tecido mole sobrejacente e a prótese fixa final projetada. Uma vez que os implantes e os abutments virtuais foram instalados, um guia cirúrgico altamente detalhado e preciso é gerado por computador. Isso irá permitir a instalação precisa e sem retalho de implantes nos sítios previamente selecionados no computador (Fig.19-10, D e E).22 O guia cirúrgico físico é fabricado com resina estereolítica prototipada curada a laser com anéis de aço inoxidável para guiar as brocas. Observe que anéis de ancoragem horizontal são incluídos e servirão como guia para os pinos posicionados horizontalmente para fixar firmemente o guia cirúrgico na posição antes da instalação do implante. Além do guia cirúrgico, o protocolo Dentes em Uma Hora gera um mapa operatório detalhado, utilizado durante a cirurgia para identificar precisamente cada implante e abutment em cada sítio determinado (Fig. 19-10, F). No dia da cirurgia, são obtidos 20 mL de sangue do paciente para cobrir cada superfície do implante com plasma rico em plaquetas, na tentativa de acelerar a cicatrização na interface osso-implante. Com o guia cirúrgico ancorado firmemente em posição, pequenas porções circulares de tecido mole são removidas em cada sítio planejado para o implante, utilizando-se uma broca circular no interior dos anéis do guia. Brocas cirúrgicas apropriadas para instrumentação óssea são inseridas nos anéis do guia e osteotomias são realizadas. Utilizando-se o mapa operatório gerado por computador, implantes específicos da Nobel Biocare são instalados na posição apropriada com o uso dos anéis do guia. Como observado na Figura 19-11, o proto-
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Capítulo 19
Protocolos em Implantodontia para Função e Estética Imediatas
A B
C
D
Impl.: PR: 4,0x15
Impl.: PR: 4,0x13
Impl.: PR: 4,0x15
Impl.: PR: 4,0x15
Impl.: PR: 4,0x15
Impl.: PR: 4,0x13
Impl.: PR: 4,0x18
Impl.: PR: 4,0x18
E F
Direita
Esquerda
Figura 19-10. A, Guia tomográfico com vários marcadores de gutta-percha para o escaneamento tomográfico. B, Reconstrução da maxila em 3-D com o software Nobel-Guide Procera, com instalação de implantes virtualmente. C, Reconstrução da maxila em 3-D com o software Nobel-Guide Procera, com a prótese maxilar virtual e os implantes associados. D, Guia cirúrgico gerado por computador usado durante a cirurgia Dentes em Uma Hora (vista interior). E, Guia cirúrgico gerado por computador usado durante a cirurgia Dentes em Uma Hora (vista oclusal). F, Mapa cirúrgico gerado por computador identificando precisamente cada implante e sua posição planejada. PR representa o diâmetro do implante.
colo Dentes em Uma Hora também permite a instalação segura e previsível de implantes pterigomaxilares quando o suporte distal é necessário, evitando-se cantiléveres muito longos. Uma vez que todos os implantes tenham sido instalados com segurança, o guia cirúrgico é removido, expondo as aberturas de tecido mole em cada local de implante. Os abutments retidos por parafuso, que foram predeterminados no plano
computadorizado, são posicionados no interior dos cilindros apropriados da prótese fixa provisória ou da prótese fixa definitiva (Fig. 19-12). A prótese fixa parafusada com seus abutments é então precisamente posicionada sobre cada implante e os parafusos são apertados. Quaisquer ajustes oclusais necessários são então realizados e todos os acessos aos parafusos são selados (Figs. 19-13 e 19-14).
Capítulo 19
Protocolos em Implantodontia para Função e Estética Imediatas
Solução para Ausência de Osso: Tratando a Maxila Posterior Atrofiada sem Enxerto Este capítulo é concluído com um breve exame de um dos mais difíceis desafios terapêuticos na implantodontia, a maxila posterior atrófica. Com o tempo, um aumento maior do seio maxilar e a perda do osso alveolar sob o seio geralmente levam a um volume ósseo insuficiente, necessário para a instalação de implantes endósseos na região edêntula posterior da maxila (Fig. 19-15). A terapia atual é geralmente direcionada para a regeneração do osso perdido (i. e., procedimentos de levantamento de seio com enxertos em blocos autógenos ou particulados, alógenos, aloplásticos, xenógenos ou uma combinação desses). Frequentemente, múltiplos procedimentos regenerativos são necessários. Tais procedimentos, no entanto, apresentam um grande número de limitações. As próteses temporárias geralmente não podem ser utilizadas sobre os sítios enxertados enquanto a cicatrização óssea ocorre. Além disso, dependendo do tamanho do rebordo ósseo alveolar residual, a instalação do implante geralmente é adiada até a completa regeneração óssea. Devido a dificuldades inerentes aos tratamentos regenerativos da região posterior da maxila, há abordagens alternativas de terapia que podem, previsivelmente, produzir resultados confiáveis e, ao mesmo tempo, diminuir drasticamente o tempo de tratamento.
Figura 19-11. Radiografia panorâmica pós-operatória da prótese maxilar provisória e da prótese mandibular definitiva instaladas após o protocolo Dentes em Uma Hora.
A
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Em resposta à mesma questão, Brånemark, em 1984, tratou uma maxila altamente reabsorvida com seus então recém-desenvolvidos implantes zigomáticos, sem a necessidade de enxerto ósseo adicional. Os apoios zigomáticos, com seu relativo volume ósseo largo, aumentaram a densidade óssea, e o potencial para a estabilização bicortical faz dessa região um local ideal para a instalação de implante posterior em maxilas severamente reabsorvidas. Em 2004, Brånemark et al. descreveram os resultados de 1 ano de acompanhamento de 76 pacientes tratados com 145 implantes zigomáticos.23 A taxa global de sobrevida dos implantes zigomáticos foi de 97,9%, com somente um pequeno número de complicações menores. Ainda em 2004, Brånemark et al. descreveram os resultados do acompanhamento durante 5 a 10 anos de 28 pacientes consecutivamente tratados com maxilas edêntulas severamente reabsorvidas. Dos 52 implantes zigomáticos, todos menos três sobreviveram e estavam em boa função, com uma taxa global de sobrevida de 94%.24 Em 2006, Aparicio et al. publicaram os resultados de 6 meses a 5 anos de 131 implantes zigomáticos instalados em conjunto com implantes regulares anteriores.25 Dentro do período de acompanhamento descrito, 2 dos 304 implantes regulares e nenhum dos implantes zigomáticos falharam. Nesse estudo, os pacientes se beneficiaram de uma prótese total implantossuportada.
Figura 19-12. Prótese parafusada gerada por computador do protocolo Dentes em Uma Hora.
B
Figura 19-13. A, Fotografia clínica demonstrando próteses totais removíveis mal ajustadas e desgastadas. B, Fotografia clínica mostrando próteses implantossuportadas parafusadas após o tratamento com o protocolo Dentes em Uma Hora.
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Capítulo 19
A
B Figura 19-14. A, Fotografia clínica demonstrando perda óssea severa e colapso da oclusão após uma doença periodontal avançada. B, Próteses parafusadas maxilar e mandibular geradas por computador do protocolo Dentes em Uma Hora.
Figura 19-15. Imagem em 3-D gerada por tomografia computadorizada demonstrando severa perda óssea alveolar maxilar.
Penarrocha et al., em 2007, descreveram os resultados de implantes zigomáticos instalados entre janeiro de 2000 e janeiro de 2005.26 Nesse estudo, um total de 89 implantes convencionais e 40 implantes zigomáticos foram instalados. Com um período médio de acompanhamento de 29 meses, dois dos implantes convencionais e nenhum dos implantes zigomáticos falharam. De acordo com os autores, os implantes zigomáticos, quando utilizados em conjunto com implantes na pré-maxila, podem servir como alternativas viáveis ao enxerto ósseo na região posterior da maxila. Em 2006, Chow et al. relataram os resultados da carga oclusal imediata de implantes zigomáticos com uma prótese provisória total.27 No período de realização do estudo, todos os implantes zigomáticos estavam estáveis, sem sinais de falha.
Protocolos em Implantodontia para Função e Estética Imediatas
De acordo com os autores, “a carga oclusal imediata nos implantes zigomáticos tem um grande potencial de sucesso, da mesma forma que a carga imediata oclusal nos implantes dentários normais”. Em 2006, Bedrossian et al. relataram os resultados de 14 pacientes consecutivamente tratados por meio de implantes zigomáticos com carga oclusal imediata.28 Os critérios de inclusão exigiam 1 a 3 mm de altura óssea na região posterior da maxila sob o seio, indicativos de atrofia óssea residual severa. Implantes tradicionais pré-maxilares foram instalados bilateralmente nas regiões do canino e do incisivo central. Os implantes zigomáticos, medindo de 35 a 52,5 mm, foram instalados nas regiões do primeiro e do segundo pré-molares direito e esquerdo, respectivamente. Em cada paciente, todos os seis implantes foram rigidamente esplintados e postos em função imediata por uma prótese provisória implantossuportada de acrílico. Com um mínimo de 1 ano de acompanhamento, nenhum dos implantes tradicionais ou zigomáticos exibiu algum sinal de falha clínica ou radiográfica. De acordo com os autores, “uma possível explicação para o resultado favorável é a estabilidade inicial alta dos implantes zigomáticos e o apoio dos quatro implantes tradicionais da pré-maxila que estavam bem ancorados e esplintados cruzadamente no arco”28. Num estudo que será publicado brevemente, Balshi et al. examinaram os resultados de 110 implantes zigomáticos consecutivamente instalados em 56 pacientes, de maio de 2000 a outubro de 2006. Dos 110 implantes zigomáticos, cinco implantes de superfícies não tratadas falharam, quatro no período 3-6 meses iniciais e um no período de 9-12 meses iniciais, determinando uma taxa cumulativa de sobrevida de 95,5%, com período de acompanhamento de não menos que 1 ano e não mais que 5 anos. Até então, não havia descrição de falhas de qualquer implante com superfície de óxido de titânio (TiUnite). Todos os implantes nesse estudo receberam carga imediata, seguindo o protocolo Dentes em Um Dia. De acordo com os autores, os “implantes zigomáticos utilizados nesse protocolo de carga imediata mostraram, neste estudo, uma sobrevida clínica maior que a dos implantes em maxilas enxertadas”29. Finalmente, numa revisão da restauração protética em maxila edêntula com implantes zigomáticos, Ferrara e Stella preconizaram o uso dos implantes zigomáticos na maxila edêntula atrófica pelas seguintes razões: (1) a taxa de sucesso de osseointegração para os implantes zigomáticos é tipicamente de 96%; (2) as intervenções cirúrgicas são menores; (3) não há necessidade de procedimentos de coleta e enxertos ósseos; (4) o tempo global de cirurgia é menor; (5) a cirurgia de implante zigomático pode ser realizada em ambulatório; (6) O custo comparativo da instalação de implante zigomático versus procedimentos de enxerto é menor para o paciente.30
Combinando os Protocolos Dentes em Um Dia e Dentes em Uma Hora para Tratar a Maxila Atrófica: Um Relato de Caso Em 2007, Balshi et al. descreveram uma abordagem única para o tratamento da maxila totalmente edêntula e severamente atrófica.31 O paciente era um cirurgião aposentado de 67 anos
Capítulo 19
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Protocolos em Implantodontia para Função e Estética Imediatas
A
B
C
D
F
E
G Figura 19-16. A, Radiografia panorâmica pré-operatória demonstrando uma atrofia óssea maxilar severa. B, Radiografia cefalométrica lateral pré-operatória mostrando uma perda óssea maxilar extrema. C, O software Nobel-Guide Procera mostra, por meio de imagens previamente obtidas por tomografia computadorizada, as posições planejadas dos implantes, incluindo quatro implantes zigomáticos. D, Radiografia cefalométrica pós-operatória demonstrando os implantes tradicionais e zigomáticos instalados. E, Vista oclusal da prótese maxilar fixa parafusada de titânio e cerâmica. F e G, Próteses finais implantossuportadas maxilares e mandibulares após o protocolo Solução na Ausência Óssea, sem a necessidade de enxerto ósseo.
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Capítulo 19
de idade com perda óssea maxilar grave e um histórico de terapia com implantes falha (Fig. 19-16, A e B). O plano de tratamento proposto, seguindo o protocolo dos autores Solução para Ausência Óssea, foi o seguinte: 1. Remover os mini-implantes não integrados da área dos primeiro e segundo molares esquerdos. 2. Confeccionar uma nova prótese total maxilar, incorporando marcadores radiopacos para a realização de tomografia computadorizada cone-beam, de acordo com o protocolo Dentes em Uma Hora (Fig. 19-16, C). 3. Realizar a cirurgia guiada, de acordo com o protocolo Dentes em Uma Hora, para a instalação de cinco implantes tradicionais de Brånemark e a instalação, sem cirurgia guiada, de quatro implantes zigomáticos para apoiar a prótese provisória parafusada em acrílico (Fig. 19-16, D e F). 4. Após 12 semanas de cicatrização e osseointegração bemsucedida de todos os implantes instalados, colocar uma prótese definitiva parafusada. A prótese foi fabricada com uma infraestrutura fresada em titânio (Procera), que suportava coroas de zircônia individualizadas (Fig. 19-16, F e G). A instalação de implantes zigomáticos bilateralmente permitiu uma reabilitação dentária abrangente dessa maxila gravemente atrofiada, sem recorrer a cirurgias de aumento de seio maxilar bilateral com períodos de cicatrização longos previamente na instalação de implantes e prótese final. Por meio da adesão aos detalhes dos protocolos Dentes em Um Dia e Dentes em Uma Hora, o protocolo Solução para Ausência Óssea permitiu a carga imediata rígida de todos os implantes da arcada, dando a este paciente estética e função pós-operatórias excelentes.
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11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
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