Charles A. Babbush Jack A. Hahn
C A P Í T U L O
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RECONSTRUÇÃO COM IMPLANTE IMEDIATO: ELEMENTO UNITÁRIO À BOCA COMPLETA Quando os implantes em forma de raiz de dois estágios foram inicialmente introduzidos, as técnicas para sua utilização eram baseadas na premissa de que os implantes seriam instalados em rebordos alveolares cicatrizados.1,2 No entanto, nos últimos 12 a 15 anos o conceito de instalação de implantes de um ou dois estágios em sítios de pós-extração tem estimulado o campo da reconstrução com implantes.3-5 A instalação imediata de implantes oferece um número de benefícios tanto para o paciente quanto para o clínico (Quadro 20-1). A eliminação do tempo de espera pós-extração para a cicatrização primária do tecido mole e a regeneração das estruturas ósseas encurtam o tempo total do tratamento. Mesmo quando a extração é atraumática, a ausência de um elemento dentário faz com que o osso entre em uma fase catabólica que resulta em vários graus de atrofia. Em contraste, a instalação de um implante imediatamente após a extração preserva o sítio ósseo receptor assim como o tecido mole circundante. Outro benefício da instalação imediata é que o desenho e a fabricação da prótese são melhorados, resultando em linhas e margens mais bem acabadas, alturas de contorno, perfis de emergência e arquitetura interproximal. Finalmente, uma vez que o alvéolo pós-extração está completamente visível, o cirurgião pode determinar melhor o alinhamento adequado e o paralelismo relativo aos dentes remanescentes adjacentes e opostos. O resultado é um melhor posicionamento do implante, o que, por sua vez, garante melhores estética e função6 (Tabela 20-1).
Este capítulo apresenta diretrizes clínicas desenvolvidas pelos autores para a instalação de implantes imediatamente após a extração. Uma série de casos é utilizada para ilustrar esse conceito.
Metodologia e Diretrizes Clínicas No início dos anos de 1990, apenas um artigo estava disponível para revisão com relação à avaliação desse conceito. Devido a essa falta de pesquisas, um estudo retrospectivo de 5 anos foi conduzido por Babbush. De 1988 a 1993, o autor instalou 163 implantes em sítios pós-extração em 80 pacientes. A proporção de homens e mulheres era de 2:1 e a idade média era de 59 anos, ± 14 anos. As indicações incluíam substituições unitárias, extremos livres uni e bilaterais, pilares (abutments) intermediários e reconstruções de boca completa, tanto na maxila quanto na mandíbula.6,7 Apenas dois implantes falharam. A análise estatística revelou um índice de sucesso em 5 anos de 96,4% para essa série de casos.8 Com base nessa experiência, as seguintes diretrizes clínicas cirúrgicas foram desenvolvidas (Quadro 20-2): • Antes de todos os procedimentos eletivos, os pacientes são completamente avaliados. Avaliações pré-operatórias nem sempre são possíveis em situações agudas como aquelas que envolvem um dente fraturado que não pode ser restaurado ou que apresenta exposição pulpar.
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314
QUADRO 20-1 • • • • • • • • • •
Capítulo 20
QUADRO 20-2
Benefícios da instalação imediata
Confecção e desenho da prótese melhorados Linhas de acabamento e margens melhoradas Altura de contorno melhorada Perfil de emergência melhorado Arquitetura interproximal melhorada Consolidação do número de procedimentos Redução do tempo de tratamento Preservação do sítio ósseo receptor Preservação do tecido mole Alinhamento e paralelismo mais precisos
TABELA 20-1
Reconstrução com Implante Imediato: Elemento Unitário à Boca Completa
Instalação imediata de implantes pós-extração
Considerações cirúrgicas para instalação imediata pós-extração
• Na presença de infecção aguda, administrar terapia antibiótica pré-operatória • Ausência de exsudato purulento na extração • O paciente deve ser alertado quanto à possibilidade de adiamento do procedimento • Extração atraumática • Secção com turbina de alta rotação • Remoção com periótomo • Sistema X-trac • Alinhamento palatino da perfuração e inserção do implante 2 mm além do comprimento da raiz • 2/3 do implante em contato com o sítio ósseo receptor • O implante deve ser imóvel ao final da instalação • Fechamento adequado do tecido mole
Charles A. Babbush, D.D.S., M.Sc.D. 1988-2008 Desenho do implante Cilíndrico • Por pressão • Rosqueado Cônico Total
Implantes Índice de Implantes removidos sucesso 494
784 1.276
23 (4,6%)
24 (3,1%) 47 (3,7%)
95,4%
96,9% 96,3%
Jack Hahn, D.D.S. 1987-2007 Desenho do implante Parallel Walled • Por pressão • Rosqueado Cônico Total
Implantes Índice de Implantes removidos sucesso 190
12 (6,3%)
93,7%
1.423 1.613
26 (1,6%) 38 (2,3%)
98,4% 97,7%
Dados de Babbush CA: Extraction immediate implant placement: 5-year statistical review. Apresentado na Annual Meeting of the Academy of Osseointegration, Orlando, Flórida, 4 de março de 1994.
• Sempre que houver evidência de processos infecciosos agudos, a terapia antibiótica é iniciada 2 a 3 dias antes da cirurgia. • Os pacientes são informados antes da cirurgia de que se algum exsudato purulento for descoberto durante o procedimento cirúrgico, a instalação do implante ou os procedimentos de enxertia não serão realizados; em vez disso, o procedimento será adiado. A menos que haja uma fístula e/ou exsudato pelo sulco, essa determinação é feita geralmente no transoperatório. O procedimento é tipicamente iniciado pelo rebatimento dos tecidos mucoperiosteais e pela remoção cirúrgica do dente da forma mais atraumática possível. A recente introdução do X-Trac Extraction Systems (A. Titan Instruments, Hamburg, NY) tornou possível, em várias circunstâncias, remover atraumaticamente o elemento dentário in toto.9 Entretanto, quando
QUADRO 20-3
Quando considerar procedimentos de enxertia
• Na presença de defeitos ósseos circunferenciais • Na presença de translucidez da broca ou implante na parede óssea vestibular • Na presença de exposição residual do corpo do implante • Na presença de deiscência ou fenestração • Na presença de fechamento primário do retalho • Se uma incisão relaxante for necessária • Se houver incisão do periósteo • Se um fechamento estanque não for necessário
o dente foi previamente tratado endodonticamente, ele pode estar friável ou mesmo anquilosado no osso ao redor. Nesses casos, para melhor preservar o sítio ósseo receptor, o autor utiliza uma turbina de alta rotação com uma broca 700 XXL para seccionar o dente longitudinalmente e dissecar os segmentos, que são então removidos com a ajuda de periótomos. No momento da instalação do implante, a orientação da linha de inserção pelo aspecto palatino do alvéolo em geral cria o melhor alinhamento para o implante no arco. Fazer isso é especialmente importante na região estética da maxila. Pelo menos dois terços do implante devem estar em contato com o osso do paciente no sítio receptor. Sempre que possível, o implante deve ser 2 mm mais longo que o alvéolo. O implante deve ficar totalmente imóvel sem o auxílio do material de enxerto. Se o implante não ficar imóvel, as chances para a osteointegração serão muito menores. Sempre que defeitos ósseos existirem próximos ao implante, um enxerto e/ou o uso de uma barreira como uma membrana devem ser considerados (Quadro 20-3). O enxerto também é indicado quando o osso vestibular é fino como uma casca de ovo ou tão fino que o implante e/ou as brocas podem ser vistos através do osso ou ainda quando existe uma deiscência verda-
Capítulo 20
Reconstrução com Implante Imediato: Elemento Unitário à Boca Completa
deira. Áreas comprometidas como essas são geralmente avasculares. Um enxerto ósseo vai melhorar o suprimento vascular e prevenir uma deiscência secundária devido à necrose avascular. O uso de uma barreira absorvível, como uma membrana, também deve ser considerado. As membranas devem ser imobilizadas com dispositivos de fixação sempre que possível. Seguindo essas diretrizes para a extração e a instalação imediata, o autor tem alcançado excelentes resultados em mais de 1.000 casos.
Implantes Cônicos Embora excelentes resultados possam ser obtidos com a instalação de implantes padrão em sítios pós-extração, implantes cônicos têm uma ampla base de indicações. Em vez de apresentarem um diâmetro uniforme, esses implantes simulam melhor a forma natural das raízes dentárias (Fig. 20-1). Eles são mais largos na área cervical do que no ápice. Implantes cônicos como o Replace Groovy e o NobelActive (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) estão disponíveis em vários comprimentos (8, 10, 13 e 16 mm) e diâmetros de superfície (3,5, 4,3, 5 e 6 mm). O NobelActive tem comprimentos de 10; 11,5; 13 e 15 mm e diâmetros de 3,5; 4,3 e 5,0 mm. Ambos os sistemas apresentam as propriedades da superfície TiUnite (Nobel Biocare), permitindo uma interação íntima entre a superfície do implante e as células e os tecidos circundantes.10 Quando utilizados imediatamente após a extração, os implantes cônicos oferecem um grande número de vantagens. O maior diâmetro cervical fornece um melhor suporte vestibular e ajuda a preservar a proeminência radicular, um importante benefício em toda restauração com implante, especialmente na
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zona estética anterior da maxila. O maior diâmetro cervical também melhora a interface osso-implante, o que, por sua vez, estabiliza e cria um melhor perfil de emergência na prótese definitiva. Em muitos casos, o desenho cônico pode obviamente reduzir a necessidade do uso de materiais de enxerto ou membrana, ajudando assim a reduzir o custo do tratamento. A incidência de fenestração e deiscência é bastante reduzida com os implantes cônicos em oposição aos implantes paralelos. O desenho cônico também permite que o implante seja instalado na mesma posição da raiz extraída e evita a perfuração da parede vestibular, comum na região anterior da maxila quando implantes cilíndricos são utilizados. A perfuração das fossas submandibular e digástrica na mandíbula também pode ser evitada. Uma vez que a posição do implante é similar àquela do dente extraído, a restauração pode ficar em posição mais favorável em relação ao arco oposto, reduzindo, assim, uma carga excessiva fora do longo eixo sobre o implante. Além disso, o implante cônico pode ser utilizado em casos com raízes adjacentes convergentes, nas quais um implante cilíndrico seria contraindicado. Estudos têm mostrado que superfícies de implante texturizadas, incluindo ranhuras de superfície adequadamente posicionadas nas roscas do implante, podem aumentar a estabilidade quando comparadas aos implantes sem superfícies texturizadas.11-14 A literatura sugere que implantes com ranhuras podem otimizar a estabilidade do implante, particularmente quando condições clínicas não favorecem a implantação. Testes biomecânicos e histológicos extensos em implantes de titânio oxidados têm identificado a ranhura ideal para promover crescimento e estabilidade. O osso se forma preferencialmente dentro das ranhuras, comparado com outras partes do implante, e esses implantes são efetivos mesmo em ossos macios. As ranhuras são ainda mais efetivas quando utilizadas em um osso de mais baixa qualidade, quando suas propriedades osteocondutoras produzem um efeito guia nas células formadoras de osso. Um estudo em coelhos envolvendo superfícies de implantes oxidadas concluiu que o osso foi estimulado a formar-se ao longo de um implante com ranhuras de 110 e 200 mícrons de largura e 70 mícrons de profundidade. A ranhura de 110 mícrons aumentou significativamente a resistência às forças de cisalhamento. Pesquisas mostram que o osso se une preferencialmente com ranhuras, então, essas devem ser estendidas até o colar do implante para aumentar a área de superfície e o contato osso-implante.15,16
NobelActive Expande as Opções de Tratamento O desenho singular do NobelActive o torna uma excelente escolha em todas as indicações, mas especialmente em regiões de redução na quantidade ou na qualidade óssea, devido à sua capacidade de condensação óssea, compatibilidade com protocolos de perfurações mais curtas e capacidade de mudar a direção na inserção (Fig. 20-2). Figura 20-1. Quando o implante é instalado imediatamente após a extração, o desenho cônico fornece um grande número de vantagens sobre um implante de diâmetro uniforme, uma vez que a forma cônica se assemelha de maneira mais próxima à forma natural das raízes dentárias. (Cortesia de Nobel Biocare, Yorba Linda, CA, 2008.)
Benefícios Clínicos • Capacidades autoperfurantes, autocortantes e autocondensantes resultam em vantagens excelentes em todos os tipos de osso e situações de comprometimento.
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Capítulo 20
• Permite uma osteotomia mínima com menor trauma para o osso e para os tecidos circundantes. • Alcança alta estabilização em sítios pós-extração e sítios com assoalhos de seio finos. • Opção de redirecionamento da posição do implante durante a instalação. • Desenho único do implante que permite o transpasse da cortical óssea e o retorno elástico do osso ao redor do pescoço estreito do implante. • Mudança da plataforma óssea devido ao desenho estreito da cabeça do implante (Fig. 20-3).
Indicações Implantes NobelActive são indicados para todos os tipos de osso e para os seguintes procedimentos clínicos: • Elementos unitários ausentes, edentulismo parcial e edentulismo total. • Maxila e mandíbula nas regiões anterior e posterior. • Procedimentos cirúrgicos de dois estágios. • Implantação imediata e carga imediata.
Exame e Plano de Tratamento O exame e o plano de tratamento devem ser conduzidos de acordo com a rotina clínica do cirurgião. Ter em mente que, na maioria dos casos, as habilidades especiais do implante reduzem a necessidade de um procedimento cirúrgico adicional para aumentar o volume ósseo antes da instalação do implante mesmo em situações comprometidas. O implante pode ser estabilizado em uma quantidade muito pequena de osso e o enxerto pode ser feito na mesma sessão.
Reconstrução com Implante Imediato: Elemento Unitário à Boca Completa
Qualidade Óssea Tradicionalmente, o osso denso compacto fornece uma boa estabilidade inicial para o implante instalado, enquanto o osso medular oferece uma retenção muito reduzida, levando à necessidade de um maior contato osso-implante.
Quantidade Óssea Vertical A quantidade óssea disponível para a retenção do implante difere de sítio para sítio. As características únicas do desenho do implante NobelActive permitem que ele seja ancorado e estabilizado em até 3 mm de osso, em qualquer local ao longo do comprimento do implante (Fig. 20-4). A fina camada de osso disponível pode estar no ápice do implante, como em casos de implante imediato, ou no pescoço do implante, como em casos de levantamento de seio maxilar. O implante é ativo, permitindo uma mudança de angulação durante a inserção. Essa habilidade facilita seu travamento paralelamente às paredes ósseas, facilitando, assim, a ancoragem em sítios pós-extração (Fig. 20-5).
Quantidade Óssea Horizontal Para manter a dimensão vertical do tecido, deixar pelo menos 1,5 mm nas regiões vestibular e lingual/palatina da cabeça do implante. O estreitamento especial da cabeça do implante o torna ideal para casos nos quais a largura do rebordo é limitada.
NobelActive® TiUnite® – Osteointegração mais rápida e mais forte que os implantes maquinados
Ranhuras no pescoço do implante – Destinadas à estabilização dos moles e duros e a tecidos uma estética melhorada em longo prazo
Ranhuras nas roscas – O osso é mais rapidamente formado nas ranhuras – Estabilidade aumentada em mais de 30%
Figura 20-2. O implante NobelActive pode ser utilizado para todas as indicações, especialmente em áreas com qualidade e quantidade ósseas reduzidas devido à característica de condensação óssea. Essas características também permitem ao clínico realizar uma subinstrumentação e criar mudanças de direção na inserção do implante. (Cortesia de Nobel Biocare, Yorba Linda, CA, 2008.)
Figura 20-3. No implante NobelActive, a superfície TiUnite cobre totalmente o corpo do implante, facilitando uma osteointegração mais rápida e forte do que as superfícies maquinadas. As ranhuras no pescoço do implante são destinadas à estabilização dos tecidos moles e duros, com uma estética melhorada em longo prazo. As ranhuras são desenhadas nas roscas do implante, o que permite uma formação óssea mais rápida nessas roscas, com uma estabilidade aumentada em mais de 30%. (Cortesia de Nobel Biocare, Yorba Linda, CA, 2008.)
Capítulo 20
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Figura 20-4. A estabilização imediata no implante NobelActive em alvéolos amplos com quantidade mínima de osso é possível devido ao desenho único de roscas e à capacidade de condensação óssea. (Cortesia de Nobel Biocare, Yorba Linda, CA, 2008.)
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B
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Figura 20-5. A mudança de direção do implante durante a instalação é outra característica única. Inserir na mesma angulação da broca inicial (A), gradualmente mudar a direção com o guia (B), e continuar o assentamento até a posição final (C). (Cortesia de Nobel Biocare, Yorba Linda, CA, 2008.)
Mudança de Direção (Instalação Ativa)
Relatos de Casos
Instalação Imediata: Zonas Estéticas
Caso 1
A obtenção de resultados estéticos na região anterior da maxila é muito difícil e é considerada um tratamento de alta demanda. A tábua óssea vestibular é geralmente muito fina e com frequência está completamente ausente, enquanto a manutenção da altura óssea e da arquitetura do tecido mole requer ao menos 1,5 mm de espessura óssea na vestibular do implante. Para alcançar os resultados desejados, o aumento ósseo deve ser muitas vezes realizado antes da instalação do implante. Em muitos casos, o implante NobelActive vai simplificar esse procedimento. A habilidade do implante de autoperfuração e de mudar de direção ativamente permite a ancoragem do implante na parede palatina com excelente estabilidade, deixando um amplo espaço para o aumento ósseo na face vestibular. O espesso osso vestibular resultante garante a altura óssea após a remodelação. Assim, a extração dentária, o aumento ósseo, e até mesmo a carga imediata podem ser todos realizados em uma sessão, com um resultado estético excelente e sustentado.
Paciente do sexo masculino, de 42 anos, que apresentava uma história médica dentro dos limites normais e não relevante. Foi encaminhado por seu dentista restaurador. Ele sofreu um trauma no incisivo central superior direito que não permitia restauração (Fig. 20-6, A e B). O paciente foi levado para a cirurgia. Sob sedação intravenosa e anestesia local, o elemento foi extraído atraumaticamente (Fig. 20-6, C-F). Utilizando o protocolo adequado, um implante Replace Select Groovy (Nobel Biocare) de 5,0 mm × 16,0 mm foi instalado no sítio pós-extração. Isso foi seguido pela instalação de um cicatrizador de 5,0 mm × 5,0 mm sobre o implante. Os tecidos mucoperiosteais foram reaproximados e suturados com sutura crômica interrompida 4.0, uma de cada lado do cicatrizador. O paciente foi então enviado para o consultório do protesista, onde um pilar provisório foi modificado para receber uma coroa provisória e instalado no lugar do cicatrizador. A coroa
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Capítulo 20
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B A
D
C
F
E
G Figura 20-6. Vista clínica (A) e da radiografia panorâmica (B) no pré-operatório do incisivo central maxilar direito que não apresentava condições de ser restaurado. Sítio pós-extração (C), dente extraído (D), e mensuração do comprimento e do diâmetro do dente com relação à junção cemento-esmalte (JCE) e às dimensões do ápice (E e F). G, Broca de 5 × 13 mm no prolongador de brocas para o preparo final do sítio receptor.
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H
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I
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L M
O N Figura 20-6. Continuação. H, Implante Replace Groovy de 5 × 13 mm na peça de mão, com o mecanismo de inserção levando o implante em posição. I, Torquímetro levando o implante à sua posição final com torque de inserção entre 40 e 45 Ncm. J, Radiografia panorâmica pós-operatória demonstrando o alinhamento e a posição do implante que substituiu o incisivo central maxilar direito. K, Pilar provisório com seu parafuso de fixação. L, O paciente da maneira como foi encaminhado ao consultório do protesista, com o cicatrizador em posição. M, Remoção do cicatrizador demonstrando o alinhamento, com um dos tricanais faceando o alinhamento vestibular antes do posicionamento do pilar provisório. N, Pilar provisório posicionado sobre o implante e parafusado com torque de 15 Ncm. O, Coroa e pilar provisórios na chave de adaptação protética. Continua
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P
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S
Figura 20-6. Continuação. P, Vista do paciente com 2 semanas de pós-operatório, com a coroa provisória em posição e com boa maturação da papila gengival. Q, Radiografia panorâmica pós-operatória tirada 4 meses depois, antes da restauração definitiva. R, Fotografia clínica na restauração definitiva, uma coroa total metalocerâmica restaurando o incisivo central maxilar direito. S, Radiografia panorâmica pós-operatória de 2 anos do incisivo central maxilar.
foi cimentada com um cimento temporário (Fig. 20-6, K-Q). O paciente usou a coroa provisória por aproximadamente 4 meses, quando uma coroa metalocerâmica foi confeccionada e cimentada (Fig. 20-6, R-S).
Caso 2 Paciente do sexo feminino, de 55 anos, que apresentava uma história médica não relevante. Sua queixa principal era um canino superior direito decíduo retido sem um sucessor permanente. O plano de tratamento foi a remoção do dente decíduo e sua substituição por um implante (Fig. 20-7, A e B). A paciente foi levada para a cirurgia e, sob sedação intravenosa e anestesia local, o canino foi extraído atraumaticamente (Fig. 20-7, C e D). Utilizando brocas com irrigação interna e externa, um implante de 3,5 mm × 16,0 mm foi instalado com um cicatrizador de 5,0 mm (Fig. 20-7, E-G). Isso trouxe o implante através dos tecidos mucoperiosteais e permitiu que o paciente fosse encaminhado diretamente para o protesista, o qual substituiu o cicatrizador por um pilar provisório que foi adequadamente preparado. Uma coroa provisória foi confeccionada, adaptada e cimentada com cimento temporário (Fig. 20-7, H-J). A cicatrização ocorreu normalmente, e aproximadamente 4 meses depois uma restauração definitiva metalocerâmica foi cimentada (Fig. 20-7, K).
Caso 3 Paciente do sexo masculino, de 59 anos, com história médica positiva para tabagismo. Devido à continuidade do hábito de fumar, o percentual de sobrevida para esse paciente estava reduzido antes da cirurgia, mas ele continuava querendo prosseguir com o tratamento. Ele apresentava oito dentes permanentes remanescentes na mandíbula, que estavam cariados, periodontalmente comprometidos e considerados não restauráveis (Fig. 20-8, A). O paciente não queria realizar nenhum outro tratamento para tentar salvar esses dentes. O paciente foi admitido em um centro cirúrgico ambulatorial. Sob anestesia geral, os dentes mandibulares remanescentes, primeiros molares, primeiros e segundos pré-molares e caninos, direitos e esquerdos, foram extraídos. O tecido mucoperiosteal foi rebatido e a alveoloplastia, realizada para nivelar o rebordo alveolar. Devido a uma severa configuração de ponta de faca no rebordo anterior, nenhum implante foi instalado na região dos incisivos centrais e laterais. O paciente foi reabilitado com implantes Replace Groovy. As dimensões desses implantes foram, da direita para a esquerda, 4,3 mm × 13,0 mm, 3,5 mm × 13 mm, 3,5 mm × 13 mm e na esquerda, 3,5 mm × 13 mm, 4,3 mm × 13,0 mm, e 4,3 mm × 11,0 mm na região dos caninos distalmente (Fig. 20-8, B-H). Cada um dos implantes tinha um cicatrizador de 7 mm de altura para agir como pilares provisóTexto continua na p. 328.
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F Figura 20-7. A, Vista pré-operatória do canino superior direito decíduo retido. B, Radiografia panorâmica demonstrando o canino decíduo retido. C e D, Extensão e diâmetro do dente decíduo extraído. E, Alvéolo após a extração e posicionamento da broca-piloto para iniciar a angulação primária, o paralelismo e a profundidade do sítio receptor. F, Preparação do sítio ósseo receptor para o implante. Continua
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K Figura 20-7. Continuação. G, Radiografia panorâmica após a instalação do implante mostrando o bom alinhamento e a posição no arco. H, Reembasamento e posicionamento final da coroa provisória antes da cimentação com cimento temporário. I, Cicatrização pós-operatória com a coroa provisória em posição. J, Vista clínica pós-operatória da coroa metalocerâmica. K, Radiografia de acompanhamento de 2 anos.
A
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Figura 20-8. A, Radiografia panorâmica pré-operatória demonstrando dentição residual mandibular não restaurável. B, Preparação do sítio ósseo receptor com a broca cônica. C, Preparo final do sítio ósseo. D, Implante coberto com gel de plasma rico em plaquetas. E, Inserção do implante no preparo ósseo. F, Posição final dos implantes antes do enxerto para aumento ósseo. G, Cicatrizadores em posição, assim como o enxerto ósseo. H, Retalho reposicionado e suturado ao redor dos cicatrizadores. Continua
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P O Figura 20-8. Continuação. I, Radiografia panorâmica pós-operatória imediata demonstrando o posicionamento dos seis implantes. J, A cicatrização após 2 meses sem nenhuma intercorrência. Os cicatrizadores retêm a prótese provisória. K, A prótese total mandibular foi modificada e reembasada com um condicionador tecidual para ser utilizada como uma prótese provisória adequada. L, Barra definitiva com um encaixe localizador na linha média. M, Sobredentadura definitiva com encaixes passivos de Lew bilaterais. N e O, Encaixe passivo de Lew nas posições retraída e travada. P, Radiografia panorâmica pós-operatória final.
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E F Figura 20-9. A, Radiografia panorâmica pré-operatória demonstrando doença periodontal avançada severa e cárie na dentição remanescente. B, Vista clínica pré-operatória da maxila. C, Vista clínica pré-operatória da mandíbula. D, Rebordo mandibular após as extrações. Fresas de carbide de forma oval foram utilizadas para a realização da alveoloplastia para estabelecer um platô para a instalação dos implantes. E, Plasma rico em plaquetas sobre a superfície TiUnite dos implantes Replace antes da instalação nas perfurações. F, Instalação dos implantes com os mecanismos de inserção ainda em posição no arco mandibular. Continua
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K Figura 20-9. Continuação. G, Vista pós-operatória imediata e prótese mandibular provisória assentada sobre os cicatrizadores e pilares provisórios. H, Barra com encaixes localizadores em posição. I e J, Vista gengival da estrutura da prótese definitiva mostrando os diferentes encaixes localizadores. K, Radiografia de acompanhamento de 5 anos demonstrando o nível ósseo constante após a reabilitação com implantes.
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E F Figura 20-10. A, Vista clínica pré-operatória dos múltiplos dentes maxilares fraturados. B, Radiografia panorâmica pré-operatória demonstrando os múltiplos dentes anteriores fraturados. C, Vista clínica dos alvéolos imediatamente após a extração e rebordo alveolar antes da instalação dos implantes. D, Dentes extraídos com as raízes fraturadas. E, Um dos implantes antes da aplicação de plasma rico em plaquetas na superfície TiUnite. F, Posição dos quatro implantes no rebordo alveolar antes do enxerto ósseo. O espaço e a concavidade na face vestibular são visíveis. Continua
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J Figura 20-10. Continuação. G, Vista pós-operatória do rebordo em uma 1 semana com as suturas em posição. Notar a ausência de edema, a boa coloração e a qualidade dos tecidos, que foram pulverizados com plasma rico em plaquetas ao final do procedimento cirúrgico. H, Prótese provisória utilizada pelo paciente pelos 4 meses de osteointegração. I, Vista clínica final da restauração definitiva. J, Radiografia panorâmica em 4 anos de acompanhamento, demonstrando a restauração definitiva.
rios para uma sobredentadura. Ao final do procedimento cirúrgico, o protesista reembasou a prótese total inferior existente com material de reembasamento macio que envolveu os cicatrizadores (Fig. 20-8, I-K). O paciente usou essa prótese em função por 4 meses, quando uma sobredentadura com barra e fixação interna foi confeccionada (Fig. 20-8, L-P).
Caso 4 Paciente do sexo masculino, de 48 anos, que apresentava uma história médica não relevante, exceto pelo fato de fumar dois maços de cigarros por dia. Na consulta inicial, o paciente se apresentava com 20 dentes e restos radiculares envolvidos com doença periodontal avançada e cáries (Fig. 20-9, A-C). O paciente não desejava submeter-se a nenhum procedimento restaurador para tentar salvar os dentes remanescentes ou reverter o processo da doença. Seu plano de tratamento envolvia a extração de todos os elementos, alveoloplastia e reabilitação com implantes. Devido ao medo extremo do paciente e à potencial dificuldade de manipulá-lo no ambulatório de cirurgia, ele preferiu ser atendido em um centro cirúrgico. Sob anestesia geral nasotraqueal, todos os dentes remanescentes e restos radiculares foram extraídos. Os tecidos mucoperiosteais foram então rebatidos e a alveoloplastia foi realizada em ambas as arcadas para a obtenção de um platô satisfatório (Fig. 20-9, D). Oito implantes cônicos foram instalados em cada arco. Plasma rico em plaquetas foi
fabricado e cada um dos corpos dos implantes foi recoberto com o material antes da instalação nos sítios receptores (Fig. 20-9, E-F). O enxerto ósseo composto usando Algisorb e plasma rico em plaquetas também foi realizado para preencher os defeitos ósseos circunferencialmente ao redor dos implantes e das concavidades na face vestibular da maxila e da mandíbula. Próteses provisórias foram então reembasadas sobre os cicatrizadores (Fig. 20-9, G). O paciente tolerou bem os procedimentos e foi acompanhado em uma base ambulatorial. Após aproximadamente 5 meses, o estágio II foi realizado em consultório com a exposição dos implantes remanescentes. O caso foi finalizado com uma barra com encaixes locator e uma sobredentadura com fixação interna por clipes (Fig. 20-9, H-K).
Caso 5 Paciente do sexo feminino, de 71 anos, que apresentava uma história positiva para fibrilação arterial; fora isso sua história médica estava dentro dos padrões normais. A paciente tinha sofrido uma queda grave de uma série de degraus em um parque durante as férias. Ela sofreu múltiplas lacerações e contusões nos lábios, testa e boca, e fraturou o primeiro pré-molar, os incisivos central e lateral superiores direitos, e o incisivo central esquerdo. Ela retornou das férias e foi avaliada pelo seu dentista. Ele determinou que nenhum dos dentes fraturados poderia ser reaproveitado devido à extensão das fraturas (Fig. 20-10, A e B).
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Figura 20-11. A, Planejamento pré-cirúrgico pela tomografia computadorizada com o software SimPlant. A imagem foca no plano de tratamento da região maxilar posterior esquerda do paciente. B e C, Vistas clínicas pré-operatórias do paciente, demonstrando cárie avançada severa e colapso da dentição posterior bilateralmente. D, Região posterior esquerda da maxila após a extração dos dentes, rebatimento do retalho e contorno da janela para acesso ao seio maxilar. E, Maxila direita após extração dos elementos dentários e preparação preliminar da janela de acesso ao seio maxilar. Continua
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F
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G
Figura 20-11. Continuação. F, Posicionamento dos implantes e enxerto composto que foi utilizado no levantamento de seio maxilar e conformação externa do rebordo alveolar. G, Radiografia pós-operatória de 5 anos demonstrando a reconstrução maxilar direita e esquerda.
Ela foi admitida no centro cirúrgico devido à sua história médica e à apreensão severa, onde seus quatro dentes fraturados foram extraídos sob anestesia nasotraqueal. Os tecidos mucoperiosteais foram então rebatidos e várias quantidades de lascas de osso foram enucleadas da área da fratura (Fig. 20-10, C e D). Plasma rico em plaquetas foi fabricado e utilizado na superfície de cada implante Replace Select instalado nos sítios pós-extração (Fig. 20-10, E). Esses implantes apresentavam as seguintes dimensões, da direita para a esquerda: 4,3 mm × 13,0 mm; 4,3 mm × 13,0 mm; 5,0 mm × 13,0 mm; e 5,0 mm × 13 mm. Um enxerto composto foi realizado com material de enxerto ósseo Algisorb misturado com o plasma rico em plaquetas (Fig. 20-10, F). Os tecidos mucoperiosteais foram suturados sobre os parafusos de cobertura. Uma prótese provisória foi confeccionada (Fig. 20-10, G e H). O estágio II foi realizado aproximadamente 4 meses depois, e os implantes estavam todos integrados e os cicatrizadores foram instalados. Aproximadamente dois meses depois, o caso foi concluído com coroas metalocerâmicas individuais cimentadas sobre os pilares definitivos (Fig. 20-10, I-K).
Caso 6 Paciente do sexo masculino, de 66 anos, com uma história médica dentro dos limites normais e não relevante. Ele foi avaliado em sua consulta inicial com relação a restos radiculares residuais nas regiões posteriores direita e esquerda da maxila. Tomografia computadorizada foi obtida e analisada utilizando o software SimPlant (Materialize Dental, Leuven, Bélgica) (Fig. 20-11, A). Foi determinado que seriam extraídos o primeiro pré-molar e o primeiro molar, que eram pilares de uma prótese parcial fixa de três elementos na região esquerda da maxila. No lado direito, o segundo molar e o segundo e o primeiro prémolares requeriam extração (Fig. 20-11, B e C). Levantamento de seio maxilar foi simultaneamente realizado bilateralmente.
O paciente foi levado a sedação intravenosa e anestesia local no consultório. O plasma rico em plaquetas foi fabricado, utilizando-se para isso 22,5 mL de sangue intravenoso do paciente. A osteotomia apropriada para o levantamento de seio foi realizada dos lados direito e esquerdo após a extração dos restos radiculares. Sítios receptores ósseos adequados foram criados no rebordo alveolar (Fig. 20-11, D e E). Implantes de forma cônica instalados do lado esquerdo foram de 4,3 mm × 13,0 mm; 4,3 mm × 13,0 mm e 5,0 mm × 13,0 mm. Implantes de tamanhos semelhantes, 5,0 mm × 13,0 mm; 5,0 mm × 16,0 mm e 4,3 mm × 15 mm foram utilizados no lado direito. Um enxerto composto foi feito de Algisorb e plasma rico em plaquetas para o procedimento de levantamento de seio maxilar (Fig. 20-11, F). O paciente se recuperou sem nenhuma complicação e aproximadamente 4 meses depois o estágio II foi realizado para expor os implantes. Coroas metalocerâmicas foram confeccionadas e cimentadas sobre os pilares (Fig. 20-11, G).
Caso 7 Paciente do sexo masculino, de 60 anos, com uma história médica não relevante. Por aproximadamente 1 ano, esse paciente procurou cinco dentistas para avaliar seu primeiro prémolar superior direito, que apresentava sintomas contínuos e desenvolveu uma fístula vestibular que estava drenando. Os exames de imagens incluíram radiografia panorâmica, periapical e tomografia computadorizada. Uma lesão radiolúcida era evidente, e se comunicava na área apical/vestibular com a fístula vestibular. Foi determinado que esse dente não poderia mais ser recuperado (Fig. 20-12, A-C). O paciente foi levado à cirurgia na qual, sob sedação intravenosa e anestesia local, o dente foi extraído com rebatimento total do retalho. Uma deiscência foi verificada na área vestibular Texto continua na p. 338.
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G Figura 20-12. A, Cone de gutta-percha utilizado com uma radiografia periapical para tentar demonstrar o caminho da fístula associada ao dente sem possibilidade de restauração. B, Lesão radiolúcida periapical como parte da interpretação da tomografia computadorizada. C, Lesão radiolúcida periapical vestibular em uma vista sagital. D, Alvéolo pós-extração com fenestração na parede vestibular onde se localizava a via da fístula. E, Preparação preliminar com a broca-piloto de 2 mm no sítio receptor. F, Implante NobelActive na conexão antes da instalação. G, Posicionamento preliminar do implante com a conexão do contra-ângulo. Continua
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O N Figura 20-12. Continuação. H e I, Posicionamento final do implante com 70 Ncm de torque. J, Início da colocação do material DynaGraft para aumento ósseo. K, Enxerto ósseo, tanto na superfície vestibular como circunferencialmente, ao redor do alvéolo do implante. L, Tecidos mucoperiosteais imediatamente após o reposicionamento e sutura com fio 4,0 na mesial e distal do sítio cirúrgico. M, Vista panorâmica pós-operatória imediata da instalação dos implantes aproveitando toda a estrutura óssea na área. N, Prótese definitiva metalocerâmica cimentada sobre o pilar, reconstruindo o primeiro pré-molar maxilar direito. O, Radiografia pósoperatória com a prótese definitiva em posição.
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H G Figura 20-13. A, Radiografia panorâmica pré-operatória demonstrando o procedimento All-on-4 que havia sido realizado aproximadamente há 3 semanas. B, Vista clínica pré-operatória demonstrando a irregularidade do rebordo alveolar mandibular com maior altura anteriormente e atrofia mais severa posteriormente. C, Alvéolos pós-extração e irregularidade do rebordo. D, Uma fresa de carbide de forma oval em peça reta com irrigação abundante foi utilizada para a realização da alveoloplastia. E, Rebordo alveolar nivelado formando um platô para a instalação dos implantes. F, Guia All-on-4 em posição. G, Implante distal direito angulado em aproximadamente 30°. H, Todos os quatro implantes em suas posições finais. Os dois implantes anteriores são paralelos entre si e os dois implantes distais são angulados em aproximadamente 30° para distal, de acordo com o protocolo de reabilitação All-on-4. Continua
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M Figura 20-13. Continuação. I, Valor de torque de 70 Ncm alcançado por todos os implantes no final da instalação. J, Instalação dos quatro pilares para a criação de um paralelismo relativo. K, Instalação dos protetores até a instalação da prótese definitiva no dia seguinte. Os tecidos mucoperiosteais foram então reposicionados e suturados. L, Modelo de trabalho do arco mandibular com gengiva artificial. M, Prótese provisória instalada no arco mandibular em oposição à prótese provisória do arco maxilar, que havia sido instalada aproximadamente 3 semanas antes. N, Radiografia panorâmica pós-operatória demonstrando o posicionamento final dos implantes mandibulares.
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S Figura 20-13. Continuação. O e P, Vistas laterais direita e esquerda das próteses definitivas. Q, Vista frontal das próteses definitivas. R, O paciente ficou muito satisfeito com as próteses definitivas em posição. S, Radiografias periapicais das próteses individuais, assim como a adaptação da barra de titânio como parte da prótese definitiva.
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Figura 20-14. A, Radiografia panorâmica demonstrando a fratura do incisivo lateral maxilar esquerdo. B, Vista clínica demonstrando o incisivo lateral fraturado na margem cervical. C-E, A raiz extraída foi medida para a avaliação do tamanho potencial do implante para o tratamento. F, Sítio receptor preparado para o implante. G, Implante NobelActive na chave de conexão, próximo à perfuração preparada. H, Posicionamento final do implante. Notar que ele está em uma posição mais palatina, permitindo melhores alinhamento e paralelismo com os dentes adjacentes e antagonistas e, dessa forma, necessitando de um enxerto para o preenchimento desses espaços.
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O Figura 20-14. Continuação. I, O material DynaGraft foi utilizado para o enxerto. J, Enxerto em posição tanto pelo aspecto vestibular como circunferencialmente ao redor do implante. K, Pilar em posição sobre o implante com torque de 15 Ncm e tecidos mucoperiosteais reposicionados a partir de suturas simples com fio 4,0. L, Coroa provisória de acrílico fabricada após o procedimento cirúrgico e cimentada com cimento temporário no mesmo dia. M, Radiografia panorâmica pós-operatória imediata demonstrando o posicionamento do implante. N, Vista clínica da coroa metalocerâmica cimentada em posição. O, Radiografia panorâmica demonstrando o resultado final da reabilitação com implante.
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através da tábua vestibular (Fig. 20-12, D). Não havia evidência de exsudato purulento porque o paciente iniciou antibioticoterapia aproximadamente 2 dias antes do procedimento cirúrgico. Tecidos fibrótico e de granulação foram enucleados da área e um implante NobelActive de 4,3 mm × 15,0 mm foi instalado com torque de 70 Ncm. Um cicatrizador de 4,3 mm × 3,0 mm foi instalado (Fig. 20-12, E-I) e uma massa de DynaGraft (Keystone Dental, Burlington, MA) foi utilizada para aumentar a área ao redor do defeito no local da extração e sobre a deiscência vestibular. Os retalhos mucoperiosteais foram suturados com suturas crômicas interrompidas 4,0 (Fig. 20-12, J-M). O paciente tolerou bem o procedimento, e aproximadamente 4 meses depois o caso foi finalizado com uma coroa metalocerâmica cimentada sobre o pilar (Fig. 20-12, N e O).
também foi posicionada e parafusada sobre os quatro implantes (Fig. 20-13, L-N). Aproximadamente 4 meses depois, as próteses definitivas com infraestrutura de titânio foram fabricadas e parafusadas em posição sobre os quatro implantes de cada arco (Fig. 20-13, O-S).
Caso 8 Paciente do sexo masculino, de 60 anos, que tomava medicamentos para colesterol e para refluxo esofágico; fora isso, sua história médica não era relevante e estava dentro dos limites normais. Ele tinha uma consulta relacionada aos dentes anteriores maxilares e mandibulares remanescentes que estavam em mau estado de conservação. Ele sabia que os dentes não podiam mais ser mantidos (Fig. 20-13, A e B). Foram planejados para a maxila e para a mandíbula procedimentos All-on-4. O caso maxilar foi conduzido sob sedação intravenosa e anestesia local. Os cinco dentes remanescentes foram extraídos e o retalho de espessura total foi realizado para expor o aspecto vestibular da maxila. O protocolo padrão para instalação Allon-4 de quatro implantes Nobel Replace Groovy foi seguido. Mais tarde, nesse mesmo dia, uma prótese provisória foi levada em posição e retida por quatro parafusos com torque de 15 Ncm. Aproximadamente 3 semanas mais tarde, o paciente foi submetido ao procedimento All-on-4 na mandíbula, que foi realizado com a extração dos cinco dentes remanescentes sob sedação intravenosa e anestesia local, no consultório odontológico (Fig. 20-13, C-F). Implantes NobelActive foram utilizados, todos com torques de 70 Ncm de inserção (Fig. 20-13, G-K). Mais tarde, no mesmo dia, uma prótese provisória
Caso 9 Paciente do sexo masculino, de 53 anos, com história médica dentro dos limites normais e não relevante. Durante o café da manhã, esse paciente mordeu um pão duro e crocante e ouviu um estalo agudo. Mais tarde, nesse mesmo dia, a coroa do incisivo lateral superior esquerdo se soltou. O paciente foi ao consultório de seu dentista, que determinou que a raiz não poderia ser restaurada (Fig. 20-14, A e B). O paciente foi encaminhado para consulta no mesmo dia. O plano de tratamento sugerido foi a extração e instalação imediata de implante com coroa provisória. Sob sedação intravenosa e anestesia local, um retalho mucoperiosteal de espessura total foi realizado e a raiz residual fraturada foi extraída (Fig. 20-14, C-F). Um implante NobelActive de 3,5 mm × 15,0 mm foi instalado com torque de 65 Ncm (Fig. 20-14, G e H). Um enxerto com DynaGraft foi realizado simultaneamente com o procedimento cirúrgico (Fig. 20-14, I e J). Um pilar provisório NobelActive foi colocado em posição e o paciente foi encaminhado para seu dentista, que instalou uma coroa provisória cimentada no mesmo dia (Fig. 20-14, K-M). Quatro meses depois, o paciente foi restaurado com uma coroa metalocerâmica, que foi cimentada sobre o pilar definitivo (Fig. 20-14, N e O).
Conclusão Na experiência do autor, a instalação imediata de implantes em sítios pós-extração tem provado ser um modo benéfico de tratamento para centenas de pacientes nos últimos 20 anos. Quando diretrizes clínicas são seguidas para casos adequadamente indicados, o tempo de tratamento é encurtado e resultados estéticos e funcionais excelentes podem ser alcançados.
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