Marcelo Ferraz de Oliveira Loretta De Groot Oliveira
C A P Í T U L O
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TRATAMENTO DE PACIENTES COM DEFORMIDADES FACIAIS L. Jackson Brown Muitas publicações têm descrito as diversas técnicas para tratamento de pacientes com deformidades faciais. Este capítulo se concentra na necessidade de se compreender os pacientes que apresentam deformidades faciais, a fim de lhes proporcionar a reabilitação apropriada. Compreender seus receios e necessidades ajudará no planejamento do tratamento apropriado para cada caso em particular.
Reabilitação do Paciente Pacientes com tumores na cabeça e na região do pescoço buscam tratamento porque esperam se livrar da doença e voltar às suas vidas normais. Novas abordagens médicas e modalidades de tratamento podem prolongar as vidas de pacientes que apresentam tumores na cabeça e na região do pescoço e, em alguns casos, controlar, ou mesmo curar, a doença. Infelizmente, a remoção cirúrgica de tumores nessa área pode ocasionar severa deformidade facial que, em muito pouco tempo, afasta o portador da deformidade da vida social. As pessoas mostradas na Figura 22-1 estavam desfrutando a vida, mas repentinamente se tornaram incapazes de fazê-lo, em virtude da doença e da ressecção do tumor. Quando os pacientes se tornam desfigurados, geralmente desenvolvem depressão e baixa autoestima, e são tomados de pensamentos do tipo: • Como posso me apresentar em público com esta aparência? • Minha mulher (meu marido) e minha família ainda me amam? • Serei aceito por meus colegas de trabalho, e serei capaz de manter meu emprego? • Irei morrer ou existe cura para minha doença? • Devo esconder-me de todos. • Vou me mudar para um lugar mais isolado. • Posso terminar meu sofrimento com o suicídio.
Após o período inicial de sofrimento, eles frequentemente fazem a si mesmos a pergunta mais complicada: O que faço agora? Muitos pacientes relatam que não tinham nenhum conhecimento e tampouco receberam de seus médicos informações sobre o passo seguinte após a remoção cirúrgica de seus tumores. A falta de interação entre os cirurgiões de cabeça e pescoço, protesistas maxilofaciais e anaplastologistas indica que o tratamento adequado e a comunicação devem ser aperfeiçoados para evitar que esses pacientes sofram por causa de sua deformidade durante anos — como tem sido testemunhado no P-I Brånemark Institute. O trabalho em equipe é a chave para o sucesso ao se tratar pacientes com deformidades. Há três importantes ingredientes a serem levados em consideração: 1. Trabalhar com profissionais qualificados e capacitados. 2. Comunicação livre entre todos os envolvidos no tratamento. 3. Boa colaboração entre todos os membros da equipe. Todos esses pontos são necessários para a reabilitação bemsucedida de pacientes desfigurados. Quando eles não ocorrem, é o paciente que paga o alto preço no final (Fig. 22-2). Nos casos de trauma, os pacientes sofrem quase os mesmos problemas e medos que os pacientes que apresentam tumores, pois são todos provenientes de uma vida social normal, mas os pacientes com deformidades congênitas parecem aceitar a deformidade mais passivamente, pois nasceram com ela e tiveram de lutar desde os estágios iniciais de suas vidas. Entretanto, os pacientes com deformidades congênitas devem ser tratados com a mesma abordagem utilizada em casos de tumor ou trauma, respeitando a individualidade de cada um. É de fundamental importância que os profissionais de saúde entendam e respeitem os pacientes adequadamente, independentemente de sua origem socioeconômica e cultural. Com a invenção dos implantes osseointegrados por Brånemark, na década de 1970, muitos casos intraorais complexos
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Figura 22-1. A-C, Três pacientes antes do início da doença. D-F, Pacientes após a ressecção tumoral.
que não poderiam ser resolvidos adequadamente pelas técnicas convencionais tinham, pela primeira vez, uma solução muito previsível e segura. A literatura oferece muitas publicações que exploram a biomecânica dos implantes intraorais. Não tem havido muitos relatos concernentes ao uso de implantes na região craniofacial, embora alguns estudos multicentro tenham revelado que os implantes osseointegrados extraorais podem proporcionar uma previsão de tratamentos bem-sucedidos e com segurança de longo prazo. Para o paciente não submetido a radiação, foram relatados índices de sucesso iguais a 94,4%, 96,3% e 97% com o sistema de implantes por flange (Nobel Pharma [Nobel Biocare, Yorba Linda, CA]).1-3 Para o paciente submetido a radiação, o índice de sucesso é um pouco mais baixo, entre 57,9% e 64%; um
estudo posterior confirmou esses resultados, relatando um índice de sucesso de 62%.4,5 A intervenção cirúrgica em osso irradiado pode desencadear osteorradionecrose e, para se minimizar esse risco, é considerada a possibilidade de terapia por oxigênio hiperbárico (OHB). O protocolo padrão (protocolo de Marx modificado)6 para essa abordagem é descrito como 20 sessões em uma câmara hiperbárica (uma sessão por dia, 2,4 ATA por 90 minutos) antes da cirurgia, que ocorre no 21ο dia e é seguida por 10 sessões (uma por dia). Embora na maioria das próteses faciais a carga não seja problema, deve-se dar atenção especial às complexas deformidades faciais envolvendo maxilectomias com outras estruturas faciais.
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F Figura 22-1. Continuação.
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Figura 22-2. A, Deformação facial severa após ressecção cirúrgica tumoral comprometendo a reabilitação protética. B, Cavidade comprometida devido a um retalho livre muito espesso. Não existe profundidade para acomodar uma prótese orbital naturalmente. C, Função e estética comprometidas devido a fracasso na reconstrução cirúrgica nasal.
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Figura 22-3. A, Borda da prótese comprometida pelo uso diário de adesivo à base de silicone. B, Verso da prótese mostrando resíduo do adesivo e deterioração das bordas.
Implantes Osseointegrados Do ponto de vista biomecânico macroscópico, um implante é osseointegrado se não houver movimento relativo progressivo entre o implante e o osso e a medula circundantes sob níveis funcionais e tipos de carga durante toda a vida do paciente.7 Até 1977, quando o conceito de osseointegração foi utilizado em aplicações extraorais por Brånemark e colaboradores,8,9 os meios de retenção mais comuns para próteses faciais eram: • Adesivos (à base de água ou silicone). • Fita adesiva dupla-face. • Faixas de cabeça extraorais ou faixas elásticas. • Próteses fixas em óculos. Infelizmente, essas técnicas não se mostraram eficazes em termos de retenção, pois as propriedades adesivas da cola podem ser comprometidas pela transpiração, às vezes causando situações embaraçosas oriundas do deslocamento da prótese em público. Outra desvantagem da retenção por adesivo é que a aplicação diária e a remoção dos adesivos tendem a deteriorar as margens da prótese rapidamente, reduzindo sua durabilidade e comprometendo a estética (Fig. 22-3). Além disso, a porção da pele que fica em contato com a prótese pode ficar comprometida pela radioterapia, tornando o dano ao tecido mais provável.10-13 A fita adesiva de dupla-face não adere ao silicone e pode ser utilizada apenas quando a prótese tiver um revestimento de poliuretano. Faixas para cabeça e óculos podem manter a prótese no lugar, mas a estética fica comprometida, pois esses acessórios não ficam muito estáveis na cabeça, além de causar desconforto ao usuário (Fig. 22-4). Por outro lado, os implantes osseointegrados podem proporcionar excelente estabilidade à prótese, ocasionando: • Conforto ao paciente devido à forte retenção prevista da prótese, já que os implantes osseointegrados permitem a fabricação de diversas estruturas de retenção utilizando grampos ou ímãs. • Maior durabilidade da prótese, pois não são necessários adesivos que podem causar dano marginal. • Melhor resultado estético, pois a prótese sempre é colocada no lugar e na direção certos. Isso é muito útil para pacientes idosos com deficiência visual ou pacientes com pouca destreza manual. Os ímãs sempre devem ser usados por pacientes com pouca destreza manual, pois permitem uma simples autoinstalação da prótese.
Figura 22-4. Exemplo de sustentação de uma prótese facial complexa por meio de óculos.
Indicações Os implantes osseointegrados são amplamente utilizados em diversos tipos de deformidade facial, incluindo: • Defeitos orbitais • Defeitos nasais • Defeitos auriculares • Maxilectomias • Deformidades faciais complexas, incluindo duas ou mais estruturas
Planejamento do Tratamento O planejamento adequado do tratamento começa com uma simples pergunta ao paciente: O que você quer? Após explorar e conhecer as expectativas do paciente, o planejamento ideal do tratamento para o caso em questão poderá ser determinado. Quando uma prótese sobre implante for a melhor solução, devem ser levados em conta os seguintes tópicos:
Número de Implantes Não existe um número exato de implantes necessários para proporcionar retenção para a prótese facial, pois esses disposi-
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tivos não são submetidos a carga. Contudo, geralmente pode-se afirmar que dois ou três implantes podem prover apoio para uma prótese facial menor (olhos e nariz), e quatro ou mais implantes para os defeitos mais complexos. Para maxilectomias combinadas com exenteração orbital, deve-se dar especial atenção ao projeto da estrutura, pois a carga proveniente da função mastigatória pode ser distribuída para os implantes intraorais e extraorais (Fig. 22-5).
Localização dos Implantes Os implantes osseointegrados devem prover retenção segura para a prótese, sem comprometimento da estética. Implantes malposicionados podem não apenas comprometer, mas também impossibilitar a confecção de uma prótese com aparência
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natural (Fig. 22-6). A comunicação livre entre o cirurgião e o protesista/ anaplastologista maxilofacial é de primordial importância para que se evitem implantes malposicionados.
Inclinação dos Implantes Os implantes devem ser instalados com inclinação adequada para permitir a confecção de uma estrutura que não comprometa a escultura da prótese, que deve seguir a topografia anatômica da face.
Relatos de Casos Nos casos clínicos que se seguem (exceto o Caso 1), todos os pacientes foram tratados com implantes intraorais de Bråne-
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Figura 22-5. A, Estrutura da prótese para uma deformidade facial complexa. B, Estrutura posicionada, proporcionando a retenção do obturador intraoral e da prótese orbital complexa. C, Radiografia da estrutura em seu posicionamento anatômico.
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Figura 22-6. Implante colocado externamente à área anatômica do nariz.
mark padrão de superfície usinada e implantes de superfície usinada MKIII (Nobel Biocare), com comprimentos variando entre 7 e 50 mm. Embora tenha sido publicado um número limitado de estudos sobre o uso de implantes mais longos, essa nova técnica abre um novo horizonte para o fornecimento de melhor fixação para as próteses, o que pode aumentar o índice de sucesso em longo prazo para deformidades maxilofaciais complexas. Deve-se observar que um planejamento bastante cuidadoso do tratamento é de importância fundamental para o sucesso deste.
Caso 1 Este paciente de 83 anos de idade se submeteu a maxilectomia com exenteração orbital do lado esquerdo, em decorrência de carcinoma epidermoide, em 2002 (Fig. 22-7, A). Após a cirurgia, o paciente foi tratado com radiação. Realizaram-se 20 sessões de oxigênio hiperbárico (OHB) antes da cirurgia regeneradora (dezembro de 2003) e 10 sessões foram iniciadas no dia seguinte à cirurgia. Foi colocado um implante MKIII de 13 × 3,75 mm e outro de 15 × 3,75 mm na maxila remanescente, além de quatro implantes em flange de 4 mm na borda orbital superior (Fig. 22-7, B). Os pinos foram conectados 7 meses depois, e esses seis implantes proporcionaram uma fixação bilateral bastante estável para o obturador, que foi firmado em seu lugar por um sistema de barra e grampo. A fixação da prótese facial foi realizada por meio de ímãs (Fig. 22-7, C e D). A prótese auricular foi firmada sobre dois implantes em flange de 4 mm com ímãs (Fig. 22-7, E e F). O paciente aproveitou seus últimos 3 anos com boa qualidade de vida (Fig. 22-7, G).
Caso 2 No final de 2000, esta paciente de 21 anos de idade apresentou edema no lado esquerdo do nariz. Inicialmente, ela
recebeu o diagnóstico de doença fúngica. Em abril de 2001, um diagnóstico final revelou um tipo muito raro de linfoma não Hodgkin de células T, N, K (Fig. 22-8, A). A paciente foi tratada inicialmente com quimioterapia, mas sem sucesso. Em novembro de 2001, a paciente se submeteu a radioterapia, com uma dose total de 4.500 rad. O problema parecia ter sido resolvido, mas o tumor retornou em abril de 2002, ocasionando a remoção da cartilagem da asa esquerda e parte de pré-maxila (Fig. 22-8, B e C). Devido a complicações no período pós-operatório, a paciente foi mantida no setor de tratamento intensivo por 42 dias. Em março de 2003, com 4 meses de gravidez, o tumor retornou novamente. Não se realizou nenhum tratamento até o oitavo mês de gravidez, quando foi feita uma cesariana, antes de outro procedimento para a remoção do lábio superior necrótico e partes da maxila (Fig. 22-8, D). Uma vez mais, a paciente foi tratada com quimioterapia, e entrou em um período de remissão. Em novembro de 2003, a paciente recebeu uma prótese nasal adesiva temporária. Em março de 2004, foram instalados quatro implantes zigomáticos (um de 35 × 4,0/4,5 mm, um de 45 × 4,0/4,5 mm, um de 40 × 4,0/4,5 mm e um de 35 × 4,0/4,5 mm) (Fig. 22-8, E), e 7 meses depois, foram conectados os pinos. Uma barra de ouro rígida com cinco pilares esféricos proporcionou retenção para o obturador (Fig. 22-8, F-J). A prótese no 7 do meio da face foi fixada no obturador por meio de dois pinos IMOB (Technovent Ltd, Yorkshire, England) (Fig. 22-8, K-M). O acompanhamento do caso 3,5 anos depois não registrou nenhuma complicação (Fig. 22-8, N).
Caso 3 Um paciente do sexo masculino (Fig. 22-9, A) se submeteu a uma exenteração orbital esquerda com a idade de 3 meses. Não se conhece o diagnóstico. Não foi oferecido tratamento póscirúrgico e não se observaram problemas ou complicações. Texto continua na p. 365.
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02 Implantes
02 Implantes
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Figura 22-7. A, Vista frontal do defeito. B, Radiografia da estrutura complexa. C, Próteses utilizadas nesta reabilitação. D, Estrutura posicionada. Continua
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G Figura 22-7. Continuação. E, Estrutura para a prótese auricular. F, Prótese auricular posicionada. G, Resultado final.
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C Figura 22-8. A, Paciente antes do desbridamento do tecido necrótico. B, Paciente após o desbridamento, vista frontal da deformidade. C, Vista lateral da deformidade. D, Vista aproximada do defeito mostrando a ausência da pré-maxila, do lado direito do nariz e da parte superior do lábio, e falta da dentição superior. E, Radiografia da estrutura estabilizada sobre quatro implantes zigomáticos. F, Barra com dispositivos de retenção para o obturador. G, Vista do obturador com fixadores esféricos. Continua
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H K
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J Figura 22-8. Continuação. H, Vista lateral direita da prótese dentária. I, Vista oclusal da prótese dentária. J, Vista lateral esquerda da prótese dentária. K, Vista da prótese de silicone da face média. L, Obturador com ímãs para fixar a prótese facial.
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M Figura 22-8. Continuação. M, Resultado final. N, Paciente aproveitando a vida.
O paciente usou um tapa-olho por 33 anos para esconder a deformação facial. Em setembro de 2007, foram colocados dois implantes MKIII de superfície usinada (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), sendo um de 10 × 3,75 mm e outro de 7 × 3,75 mm (Fig. 22-9, B). Uma barra com ímã provê a retenção da prótese facial (Fig. 22-9, D). A Figura 22-9, E e F mostra os resultados do tratamento.
Caso 4 Uma paciente de 75 anos de idade se submeteu a ressecção nasal total com maxilectomia parcial, em virtude de carcinoma basocelular, em agosto de 1990. Em agosto de 1992, foram instalados cinco implantes osseointegrados intraorais de superfície usinada para fornecer apoio para um obturador e para a prótese nasal (Fig. 22-10, A). Ambas as próteses foram disponibilizadas em maio de 1993 (Fig. 22-10, B-H), restaurando não apenas a parte estética, mas também a função mastigatória e a fala. A qualidade de vida dessa paciente aumentou de forma
significativa, e atualmente ela toma conta de seus netos enquanto sua filha sai para o trabalho. Se ela não tivesse sido reabilitada, não teria sido capaz de realizar essa tarefa. A Figura 22-10, I-K mostra a paciente em seu acompanhamento de 15 anos. Não foram observadas complicações nesse período. A paciente retorna para exames e manutenção da prótese uma vez ao ano. Esse caso é um bom exemplo de como o sucesso em logo prazo pode ser obtido, com os cuidados e a manutenção apropriados.
Conclusão Por meio do trabalho de equipe e do bom planejamento, a qualidade de vida dos pacientes que sofrem deformação facial pode ser consideravelmente melhorada. Colaboração e boa vontade são dois ingredientes importantes, que nos permitem restaurar adequadamente partes faltantes do corpo humano e ajudar esses pacientes a retornar à sociedade e a recuperar a autoconfiança.
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E Figura 22-9. A, Vista facial do defeito orbital. B, Instalação do implante. C, Barra com um ímã como meio de retenção. D, Vista da prótese orbital de acrílico e silicone. E, Prótese posicionada. F, Resultado final.
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E Figura 22-10. A, Vista frontal em 1992. B, Vista frontal com prótese nasal em maio de 1993. C, Vista lateral esquerda da paciente com prótese em maio de 1993. D, Vista lateral direita da paciente sem prótese em maio de 1993. E, Vista frontal sem prótese em maio de 1993. Continua
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K J Figura 22-10. Continuação. F, Vista lateral esquerda da paciente sem a prótese em maio de 1993. G, Radiografia da estrutura posicionada. H, Prótese nasal fabricada em silicone. I, Vista lateral direita da paciente com prótese em maio de 2009. J, Vista frontal da paciente com prótese em maio de 2009. K, Vista lateral esquerda da paciente com prótese em maio de 2009.
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