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Capítulo 23
A Evolução dos Implantes Angulados
Stephen M. Parel
C A P Í T U L O
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A EVOLUÇÃO DOS IMPLANTES ANGULADOS L. Jackson Brown O uso dos implantes angulados se tornou, nos últimos anos, o ponto em que muitas das variações disponíveis podem ser consideradas na prática padrão. Um benefício significativo dessa abordagem é a eliminação de procedimentos de enxertos, incluindo de seios e enxertos do tipo onlay em ambos os arcos, em muitos pacientes que previamente requereriam uma abordagem de enxertia. Isso não apenas simplifica o tratamento e reduz o tempo necessário para alcançar o resultado final, mas também elimina a necessidade de encontrar um sítio doador para produzir osso necessário para o enxerto. Um benefício adicional em relação ao uso de implantes angulados é a possibilidade aumentada da carga imediata de uma prótese provisória em situações especificamente indicadas. Certamente outros fatores como a superfície rugosa do implante e uma geometria melhorada do implante para altos valores de torque inicial desempenham importante papel na capacidade de carga imediata. Entretanto, criar uma extensão anteroposterior melhorada com longos implantes distais por meio da inclinação ou da abordagem angulada é um aspecto crítico de um bem-sucedido protocolo para carga imediata.
O Implante Pterigóideo/Tuberosidade A primeira utilização de um implante instalado na região pterigomaxilar foi documentada pelo Dr. Tulasne como sugestão do Dr. Paul Tessier em 1985,1 apenas 3 anos após a introdução do conceito de osseointegração para os profissionais norteamericanos na Conferência de Toronto, em 1982. Por necessidade, esses implantes precisaram ser angulados para a região anterior da boca para o acesso e para criar a melhor possibilidade de aumento do contato implante-osso. O êxito na implantação de um implante nessa área requer um volume de osso na região da tuberosidade que irá acomodar o implante sem fenestração lateralmente. Devido à angulação
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da implantação, entretanto, não é incomum ocorrer implantes com capacidade de comprimento de 13-15 mm. Existem também variações desses procedimentos usando o encontro do osso esfenoide, através de uma abordagem guiada, que permite a realização de implantes distando 20 mm ou mais.2 O aparecimento desse implante na cavidade oral pode ser problemático para o acesso devido à posição distalizada da fixação. Na prática clínica, entretanto, existe geralmente uma limitação em se encontrar o buraco de acesso do parafuso com o uso de conectores angulados e de contra-ângulos. Ocasionalmente, a inclinação do implante pterigóideo é tal que os dispositivos retos podem ser usados para acesso direto do parafuso.
Indicações Geralmente, o implante pterigóideo é utilizado quando suporte posterior para uma prótese de arco além do primeiro molar é requerida. A instalação de dentes na área de emergência do implante é geralmente requerida, mas o suporte adicional obtido com uma extensão em barra pode eliminar o desgaste do extremo livre que pode ser difícil de conter quando a oclusão do segundo molar está presente (Fig. 23-1). Isso é geralmente um conceito de nicho, mas que pode ser valioso no desenho e na construção da prótese quando um suporte em extremo livre é necessário. Como visto na literatura específica disponível sobre a abordagem pterigóidea, as frequências de sucesso descritas variam de 92,7%, como as inicialmente descritas por Tulasne, e entre 67% e 93% em estudos mais recentes.3-8 Embora provavelmente não considerada a abordagem preponderante devido à falta de aplicação universal, ela ainda é valiosa em situações especificamente indicadas. Quando o osso da tuberosidade está disponível, o uso do implante pterigóideo pode eliminar a necessidade de enxerto
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Figura 23-1. A, Radiografia pré-operatória de uma paciente apresentando-se ao tratamento com implantes no arco superior apresenta dentição natural para oclusão do segundo molar para a frente. B, Prótese provisória está ancorada nos cinco implantes anteriores, com dois implantes pterigóideos colocados para permitir o suporte da extensão em extremo livre na região distal. C, Prótese provisória vista intraoralmente mostra que a oclusão do pré-molar está estabelecida com mínimo contato do molar com as áreas fora da conexão do implante distal. D, Prótese completa no modelo mestre, com uma da estrutura extensão em barra aos implantes distais na região pterigóidea. Não há necessidade de dentição adicional além daquela já instalada, e por isso as extensões em barra podem ficar descobertas. E, Prótese final em posição com evidência radiográfica de encaixe adequado e passividade em todos os implantes. F, Prótese final em posição, com oclusão bilateral do primeiro molar suportada distalmente ao segundo molar pela extensão pterigóidea.
no seio, o que é frequentemente uma opção desejável se a preferência do paciente é evitar o tratamento com enxerto.
O Implante Zigomático O implante foi primeiramente descrito pelo professor P. I. Brånemark, no final dos anos 1980, como um meio de criar estabilidade para próteses em arcos superiores comprometidos por traumatismo ou danos decorrentes de câncer oral. Este permaneceu com um produto especializado por aproximada-
mente 10 anos e foi introduzido comercialmente apenas após outras aplicações mais convencionais terem sido descobertas. O desenho original era um implante reforçado, reto e com cabeça hexagonal, que variava em comprimentos disponíveis de até 50 mm (Fig. 23-2). O implante zigomático, como convencionalmente utilizado, apresenta uma superfície oxidada e uma cabeça angulada em 45o para melhorar o acesso intraoral do parafuso (Fig. 23-3). O conceito é para ancorar no pilar zigomático com 11-13 mm de superfície apical osseointegrada, e, após atravessar o sinus (seio maxilar), ancorar no osso alveolar
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Indicações Câncer
Figura 23-2. O implante zigomático original era reto com uma cabeça hexagonal para conexão na superfície coronária. Este foi um implante muito difícil de restaurar no seu desenho original devido à dificuldade de se obter um caminho de inserção através da cabeça hexagonal da base do implante, visto que esta emerge na cavidade oral a um ângulo de 45o. (Foto histórica, cortesia da Nobel Biocare, Yorba Linda, CA.)
Em situações de injúrias graves ou cirurgia de ablação do câncer, o implante zigomático pode desempenhar papel crítico em criar base retentiva para a construção da prótese. Em muitas situações, esses pacientes apresentam mínimo ou nenhum osso alveolar disponível, e estão, assim, com as atividades de mastigação e fonação gravemente comprometidas. Originalmente, restaurações criadas antes da disponibilidade dos implantes eram apenas ligeiramente bem-sucedidas e dramaticamente desafiadas em termos de retenção e defeitos na obturação.17-19 Muitos defeitos do câncer oral envolvem a remoção de grandes porções do osso basal e alveolar, criando uma grande fístula ou comunicação com o seio maxilar e estruturas associadas (Fig. 23- 4 A e B). Nesses casos, o único osso disponível na região do defeito é o septo nasal, que é geralmente muito fino e distante ao pilar zigomático. O implante zigomático, em combinação com implantes convencionais aplicados em qualquer sítio ósseo disponível, pode frequentemente prover a base para uma estrutura retentiva ao nível do osso alveolar (Fig. 23-4, C e D). A prótese obturadora pode então suster-se totalmente na estrutura em barra ou na barra combinada com a dentição residual. A prótese resultante será resistente ao deslocamento vertical, tanto em direção superior quanto inferior, e pode prover estabilidade e selamento para obturar o espaço defeituoso efetivamente (Fig. 23-4 E e F).
Traumatismo Defeitos na maxila decorrente de traumatismo podem ser similarmente desafiadores no que diz respeito à criação de retenção e podem variar dramaticamente na apresentação topográfica, dependendo da natureza e da gravidade do trauma. A capacidade relativa provida pelo implante zigomático nessas situações é igualmente valiosa na construção da prótese, mesmo na ausência de posicionamento ou relacionamento normal com os tecidos (Fig. 23-5).
Atrofia Grave
Figura 23-3. A modificação na cabeça do implante zigomático, introduzida no final dos anos 1980, foi desenvolvida para uma angulação de 45o, que geralmente facilitava o acesso intraoral e a conexão com uma prótese fixa. (Foto histórica, cortesia da Nobel Biocare, Yorba Linda, CA.)
e do palato na área do primeiro molar coronariamente. Uma vez integrado, o implante zigomático pode prover significativo suporte distal para uma variedade de aplicações clínicas devido ao comprimento e à resistência da própria fixação. Assim como na abordagem pterigóidea, a necessidade de enxerto sinusal para ganhar volume ósseo e o posicionamento de um implante distal são frequentemente eliminados.9-16
Pacientes que perderam osso maxilar devido à atrofia até um ponto em que nenhum sítio receptor para implante está presente podem enfrentar grandes procedimentos de enxerto para reconstrução da maxila. Embora essa abordagem do tipo onlay ou interposicional possa eventualmente prover osso adequado e funcional, o procedimento de enxerto é longo, requer a recuperação de um sítio doador significativo (quadril) e pode não permitir o uso de qualquer tipo de prótese superior, tanto durante a fase de cicatrização do enxerto quanto da cicatrização do implante. A taxa de sucesso dos implantes nessas áreas reconstruídas é também variável e muito menos previsível do que em implantes colocados inteiramente em osso hospedeiro.16 O uso de implantes zigomáticos em pares bilateralmente (a abordagem quad) tem demonstrado ser valioso no tratamento dessas maxilas acentuadamente atrésicas. Por meio do distanciamento dos pontos de emergência pelo tecido com uma distribuição anterior/posterior, o efeito de estabilização em arco cruzado pode ser criado pela prótese final ou provisória. Existem poucas limitações para o uso de uma prótese estética anterior completa com essa técnica, desde que carga indireta transmucosa seja evitada no desenho da prótese. O único grande bene-
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D Figura 23-4. A, Panorâmica pós-operatória de uma cirurgia de tumor em um homem de 23 anos de idade. A dentição residual na região de molares estava inadequada para suportar uma prótese convencional, e os dentes propriamente ditos foram dramaticamente abalados pelo efeito de extremo livre. B, A maxilotomia parcial bilateral com acesso intraoral visualizada com exposição dos seios nasal e maxilar de um lado dá a impressão da magnitude do defeito nesta maxila comprometida. C, Implantes zigomáticos e convencionais foram colocados em áreas com osso necessário disponível. A possibilidade de utilizar a colocação paralela ou de cobertura é anulada pelo fato de o osso disponível para esse processo ser distante e de implantes terem de ser colocados em qualquer ângulo que o osso determina. D, Cinco implantes foram usados para criar a estrutura desenhada, com os pontos de conexão ao redor da periferia do local do defeito e mínima interferência com a barra conectora. Dois magnetos Samarium Cobalto foram colocados no meio para suportar o esforço vertical e criar retenção através dos magnetos opostos na superfície obturadora. E, O grampo da prótese parcial removível foi unido posteriormente à dentição residual e usou os grandes magnetos retentivos no centro da área do defeito para as displacement resistências ao deslocamento horizontal e vertical. F, A prótese final em posição fecha a área do defeito e provê capacidade funcional que não poderia ser obtida sem o uso de implantes nas áreas ósseas remotas.
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Figura 23-5. A, Radiografia pós-operatória de uma ferida por arma de fogo autoinfligida na mandíbula e na maxila anterior que criou grande quantidade de destruição óssea e defeitos anatômicos. B, Após a cicatrização e numerosos enxertos para reconstrução, o paciente se apresentava com uma maxila comprometidamente distorcida. C, Implantes foram colocados no osso zigomático e, onde foi possível, nos fragmentos residuais do osso maxilar. Como visto nesta radiografia, o seio maxilar do lado direito do paciente foi obliterado e o implante literalmente passa do ponto da ancoragem zigomática dentro da cavidade oral com nenhuma conexão óssea até o ponto de entrada alveolar. D, Modelos montados ilustram a quantidade de desalinhamento da arquitetura anatômica normal e a quantidade de divergência dos implantes deste aparato do arco superior. E, A prótese definitiva na maxila apresentava oclusão unilateral no molar do lado direito e bilateral, nos pré-molares. F, Radiografias finais dos ossos reconstruídos após tratamento de trauma e colocação dos implantes mostram que a ancoragem e a fixação podem ser obtidas mesmo em casos de massiva perda óssea. G, Oclusão, embora não ideal ou clássica, é funcional o suficiente para permitir ao paciente que experimente adequadas alimentação e fala, contribuindo para um padrão de vida relativamente normal. (De Miloro M, editor: Peterson’s principles or oral maxillofacial surgery, 2. ed, Hamilton, Ontario, 2004, BC Decker.)
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fício, especialmente na perspectiva do paciente, é evitar grandes procedimentos de enxerto.20,21 Uma descrição mais detalhada da abordagem quad com as aplicações mais atuais dessa técnica pode ser encontrada nos Capítulos 15 e 27.
Atrofia Moderada De longe, a apresentação mais comum do edentulismo na maxila é a de pacientes com atrofia moderada. Embora o implante zigomático tenha comprovado utilidade em resolver a necessidade de um suporte posterior forte nesses indivíduos, a evolução dos implantes angulados na parede do seio anterior tem se tornado uma abordagem mais popular, e frequentemente mais prática. Isso será desenvolvido no próximo subitem.
Carga Imediata Um dos fatores que mais influenciam na capacidade para carga imediata de um implante de arco completo é a resistência das duas fixações distais. Antes do advento das abordagens inclinadas ou anguladas, quase todos os implantes maxilares eram alinhados verticalmente. Como a maioria dos implantes distais contata a área do seio maxilar, a quantidade de osso disponível diminui dramaticamente, reduzindo então o espaço vertical disponível para esse par de elementos críticos para o suporte. Considerando a documentada baixa frequência de sucesso de
implantes distais curtos (7 e 10 mm) adjacentes à parede anterior do seio, muitos clínicos foram hesitantes em aplicar carga imediata.22-25 O uso de um implante extenso e resistente nesses locais, como no zigomático, criou um maior potencial de apoio na junção em extremo livre e aumentou a possibilidade de integração do implante durante a fase provisória (Fig. 23-6). Relatos favoráveis sobre carga imediata em combinações de implantes padrão/zigomáticos têm demonstrado que essa pode ser uma opção viável.
Modificações A abordagem original transinusal para colocação do implante descrita por Brånemark criava um ponto de saída na maxila, que era geralmente localizado palatinamente à crista do rebordo residual. Essa intrusão de componentes eventuais não era desagradável para a maioria dos pacientes, mas requeria um extremo livre vestibular para que os dentes artificiais se posicionassem acima da crista alveolar. Uma modificação na técnica cirúrgica sugerida por Stella e Warner permitiu ao implante zigomático realinhar-se contra o conector maxilar vertical, e sair mais centralmente na crista alveolar da maxila. Essa abordagem é menos invasiva do que a do seio e, portanto, permite mais contato do implante com o osso (Fig. 23-7).26
Figura 23-6. A, O potencial para carga imediata no arco maxilar é grandemente favorecido pelo uso de um implante extenso e resistente na região distal. A radiografia indica o uso de implantes zigomáticos bilaterais e implantes padrão na região pré-maxilar para uma estabilização em arco cruzado durante o processo de carga imediata. B, A prótese provisória apresenta oclusão apenas no pré-molar, mas uma extensão anteroposterior muito favorável devido à posição do zigomático e à resistência dos implantes zigomáticos na região distal. C, A prótese final para este paciente está ancorada em todos os cinco implantes e está conectada a uma estrutura rígida, que permite que a oclusão do primeiro molar seja estabelecida tanto no arco superior quanto no inferior. D, A radiografia do caso finalizado demonstra integração bem-sucedida de todos os implantes com carga imediata. (De Miloro M, editor: Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery, 2 ed, Hamilton, Ontario, 2004, BC Decker.)
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Figura 23-7. A, A técnica do slot, descrita por Stella e Warner, foi usada neste paciente para criar um ponto de entrada mais favorável na crista alveolar do que as inclinações palatinas, como era o caso da maioria das opções originais para o zigomático. B, A área de conexão é primeiramente aberta com um slot, usando uma broca tronco-cônica, que expõe o seio e a membrana minimamente. C, O slot é aumentado usando as osteotomias recomendadas até o ponto em que o preparo pode aceitar um implante. D, O implante é colocado através do slot no pilar zigomático, saindo na crista alveolar, em uma posição muito mais favorável. E, A moldagem final demonstra como o implante agora se alinha na região distal bilateralmente muito mais centralmente posicionado do que poderia estar na opção clássica descrita originalmente por Brånemark. F, A restauração final não tem a influência palatina dos furos de acesso dos parafusos, que, apesar de geralmente não serem desagradáveis para os pacientes, criam um extremo livre lateral difícil em termos de manejo e acesso para higiene.
Edentulismo Parcial O implante zigomático pode também ser usado para tratar edentulismos parciais posteriores na maxila sem a necessidade de enxertos no seio maxilar (Fig. 23-8). Ainda que esta opção apresente mínima visibilidade na literatura, pode ser considerada uma efetiva alternativa aos enxertos, uma vez que exista espaço suficiente para pelo menos um e, preferencialmente, dois implantes adicionais em cada lado (Fig. 23-9).27
Implantes Angulados Convencionais É desconhecido como o conceito de inclinar os implantes distais na reconstrução de arcadas edêntulas se tornou parte da prática cirúrgica dominante, mas muitas publicações recentes dão crédito a esse princípio.28-31 Em virtude da estrutura anatômica e de as limitações cirúrgicas da mandíbula e da maxila serem significativamente divergentes, a revisão desta abordagem será melhor apresentada para cada arco individualmente.
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C Figura 23-8. A, A este paciente foram dadas tanto as opções de enxerto ósseo quanto a de utilização de implantes colocados no seio maxilar com acesso zigomático para criar suporte residual para eventualmente sustentar uma prótese fixa. B, Um implante zigomático foi usado na região distal através do seio maxilar e foi complementado por um implante anterior convencional. C, A vista lateral do pré-molar restaurado e unido tanto ao implante zigomático quanto ao implante convencional anterior ilustra uma técnica utilizada para evitar a necessidade de enxertos no seio em pacientes com situações especificamente selecionadas.
Arco Inferior O sítio mais seguro para implantes em ambos os arcos é a região mandibular anterior, entre o forame alveolar inferior. A apresentação clássica dos implantes nessa região, conforme Brånemark, era a colocação de seis implantes verticais e um extremo livre distal para obter a oclusão do primeiro molar. A única manutenção geralmente requerida após longo período de uso, até de 20 anos em alguns casos, era a substituição dos dentes artificiais devido ao desgaste (Fig. 23-10). Apesar do sucesso observado e documentado desta abordagem,32 a inviabilidade de colocação de muitos implantes na região entre os forames eventualmente direciona para um padrão de cinco implantes no mesmo espaço, que se manteve inalterado até o início dos anos 1990. O esforço do extremo livre, entretanto, se manteve o mesmo para as duas opções. Malo, em 1993, publicou uma alternativa para o arranjo de cinco implantes, sugerindo quatro implantes com uma fixação distal inclinada que passasse sobre a abertura da foramina.33 Seu trabalho inovador serviu para popularizar esse conceito a ponto que, atualmente, ele é quase universalmente conhecido pelo nome patenteado de All-on-4 (Nobel Biocare). A capacidade de quatro implantes verticais de fazer o trabalho de seis foi avaliada por vários autores que descobriram teoricamente e in vivo que não existem diferenças essenciais quanto ao desempenho.34,35 Ambos os estudos envolveram implantes ver-
ticais colocados com extensões padronizadas de extremos livres. A contribuição do implante distal angulado em reduzir o esforço do extremo livre pelo aumento da extensão anteroposterior foi recém-estudada por Zampelis et al., que descobriram que a capacidade aumentada de implantes na posição posterior angulada cria uma plataforma de tensão mais favorável.36 O efeito de união em arco cruzado também foi melhorado, a ponto de considerações para carga imediata para esta abordagem, especialmente na mandíbula, se tornaram também mais viáveis (Figs. 23-11 e 23-12).36
Arco Superior Os desafios para integração do implante no arco superior variam significativamente daqueles no arco inferior. Desde as primeiras tentativas para a construção de um arco completo, é óbvio que o osso mais fino e as limitações anatômicas dos seios para a colocação de implantes verticais em posição distal podem requerer uma abordagem completamente diferente daquela requerida na mandíbula. Como mencionado, a alta frequência de falhas relatadas na utilização de implantes curtos utilizados nos sítios distais devido à disponibilidade decrescente de osso disponível faz com que a reabilitação de um arco completo tenha uma perspectiva com maior risco. Em virtude desses achados, os clínicos, até o início dos anos 1990, consideravam as reabilitações na maxila demasiadamente complexas (Fig. 23-13).
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Figura 23-9. A, A radiografia demonstra como a combinação dos implantes em ambos os lados da fixação zigomática pode ser utilizada para criar reconstruções bilaterais em maxilas parcialmente edêntulas. B, O resultado de próteses parciais fixas unidas cria adequadas oclusão e estética para este indivíduo sem a necessidade de enxertos ósseos. C e D, Radiografias periapicais 6½ anos após a colocação da prótese parcial fixa demonstram perda óssea mínima e sólida fixação bilateralmente. (De Miloro M, editor: Peterson’s principles of oral maxillofacial surgery, 2 ed, Hamilton, Ontario, 2004, BC Decker.)
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Figura 23-10. A, Os implantes colocados na região entre os forames neste paciente com atresia acentuada representam o conceito original de Brånemark de seis implantes na região anterior da mandíbula. B, Vinte e um anos após a colocação do implante e um procedimento de reembasamento da prótese, os implantes do paciente apresentam excelente função e nenhum sinal de perda óssea significativa.
Assim como no arco inferior, não está exatamente claro quando ocorreram as primeiras tentativas de inclinar os implantes distais. Fortin et al. publicaram um relato, em 2002, da utilização de um implante distal inclinado para suportar uma prótese sobre implantes fresada chamada de ponte de Marius.37 Ele descreveu uma taxa de 97% de sucesso usando esta técnica, desde 1992 (Fig. 23-14). Um relato de Mattsson et al., em 1999, utilizou implantes angulados distais em 15 pacientes,
todos com densidade óssea deficiente, com 98% de sucesso em um período médio de 45 meses (Fig. 23-15). O acompanhamento realizado por Rosén e Gynther dessa mesma população de pacientes revelou, após 10 anos, taxa de sucesso dos implantes de 97,08%.38,39 Relatos subsequentes sobre o mesmo conceito têm indicado taxas de sucesso de 95% a 98%, consistentes com os relatos atuais.27-30,40-44 Nenhum desses relatos é consistente, entretanto,
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Figura 23-11. A, A vista pré-operatória deste paciente representa a evolução da colocação do implante no arco inferior, que hoje pode ser tratado com quatro implantes e uma abordagem distal angulada. B, Imediatamente após a colocação do implante, os tecidos foram suturados e os procedimentos iniciados para a construção de uma prótese provisória, quando possível, durante o mesmo dia de trabalho. C, Uma prótese provisória de extensão limitada foi inserida após a conclusão dos procedimentos cirúrgicos e a fase laboratorial. D, A apresentação radiográfica do arco inferior na fase provisória ilustra o efeito da angulação dos implantes distais, como eles passam sobre a zona dos forames para criar uma área anteroposterior expandida.
A
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C Figura 23-12. A, Este paciente apresenta disostose cleidocraniana, condição em que classicamente múltiplos dentes supranumerários e germes dentais estão presentes em um ou ambos os arcos. B, Após numerosos procedimentos para remover todos os dentes infectados e não erupcionados, o paciente foi tratado no arco inferior com a configuração clássica dos implantes All-on-4. C, A inserção imediata no arco inferior está ilustrada pelas próteses fixas ancoradas nos quatro pontos dos implantes, a qual agora se tornou a técnica padrão para tratamento na mandíbula e reconstrução de arco inteiro com carga imediata.
380 em relação ao número de implantes necessários ao todo para criar a base de sustentação requerida. A experiência pessoal do autor tem variado durante a era da angulação dos implantes distais na maxila desde a colocação de quantos implantes forem possíveis em pacientes com enxertos (Fig. 23-16) até uma redução gradual no número de implantes considerados necessários no osso hospedeiro na maxila (Fig. 23-17). O padrão atual, definido por Maló em 2005, é o de quatro implantes com o maior comprimento distal e extensão anteroposterior possível (Fig. 23-18).32,45,46 Embora a literatura que suporta essa abordagem não seja volumosa, a taxa de sucesso de 97,6%, descrita por Maló, é consistente em relação à experiência clínica atual. Um importante benefício para a extensão aumentada dos implantes longos e uma vantagem mecânica provida pela inclinação é a capacidade de mais efetivamente suportar uma
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prótese provisória imediatamente dentro de uma série de parâmetros definidos para ambos os arcos (Fig. 23-19). Muitos outros fatores, como a rugosidade da superfície ou a geometria do implante, também desempenham papel importante na decisão de aplicar carga imediatamente após o implante, mas a combinação dos princípios do All-on-4 com as características dos desenhos dos implantes modernos tem tornado essa atrativa opção livre de enxerto uma experiência comum.
Perspectivas Futuras Áreas adicionais de aplicação dos princípios dos implantes angulados têm surgido recentemente para melhorar a experiência do paciente e o sucesso do processo. Algumas delas serão descritas nas seções seguintes, mas o real potencial dessa abordagem provavelmente ainda não está bem elucidado.
Considerações sobre Posicionamento
Figura 23-13. Alta complexidade é mais do que adequadamente ilustrada por esta radiografia de origem desconhecida de um paciente no qual uma quantidade abundante de implantes em cada arco foi utilizada.
Figura 23-14. Um dos primeiros dos exemplos publicados de implantes maxilares inclinados foi feito por Fortin et al., em 2002. A utilização de implantes distais angulados através da parede anterior do seio maxilar permitiu, nesta apresentação, a construção de uma prótese sobreimplantes fresada, altamente sofisticada, chamada de ponte de Marius. (De Fortin Y, Sullivan R, Rangert B: The Marius implant bridge: surgical and prosthetic rehabilitation for the completely edentulous upper jaw with moderate to severe resorption: a 5-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 4:69-77, 2002.)
Modificações recentes no aparato All-on-4 para maxila foram sugeridas por Jensen e Adams, para maximizar o contato ósseo e a estabilidade do implante em casos de ossos da maxila e mandíbula comprometidos. Através da angulação tanto dos implantes anteriores quanto os posteriores, para uma configuração em “M” ou “M modificado”, geralmente é possível obter estabilidade inicial suficiente que permita que um protocolo de carga imediata seja implementado (Fig. 23-20).47,48 Essa alternativa é especialmente útil quando anomalias anatômicas criam menos sítios receptores que o ideal para a colocação do implante na área que poderia, de outra forma, requerer enxerto (Fig. 23-21).
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Figura 23-15. Outro exemplo do conceito inicial de implante distal inclinado na maxila foi publicado por Mattsson, em 1999. Esse conceito foi aplicado em uma série de pacientes com densidade óssea muito deficiente, apresentando um grau relativo de sucesso considerando os padrões atuais. (De Mattsson T, Köndell PA, Gynther GW et al. Implant treatment without bone grafting in severely resorbed edentulous maxillae. J Oral Maxillofac Surg 57:281, 1999.)
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Figura 23-16. A e B, O uso de múltiplos implantes na maxila em um paciente que recebeu enxertos ósseos. O uso de implantes nessa quantidade e nessa posição se baseia no fato de que as estatísticas de sobrevida em implantes sobre enxertos ósseos do tipo onlay ou do tipo interposicional são menores do que em implantes colocados em osso nativo.
A
B
Figura 23-17. A, A abordagem do implante distal inclinado é também utilizada neste paciente com sete implantes na maxila, o que representa a transição dos primeiros conceitos para um número menor de implantes, mais aceito atualmente. B, O número de implantes foi reduzido para seis, com quatro implantes interposicionais distribuindo quantidade variada de esforço, como definido por Duyck e Rengert.
Figura 23-18. A definição atual da abordagem All-on-4 é representada clinicamente nesta radiografia com as próteses em posição.
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Figura 23-19. A, A imagem i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA) mostra tanto na vista panorâmica quanto nos cortes seccionais que esta paciente apresenta quantidade mínima de osso devido à ausência de erupção de alguns dentes permanentes. Ela sofria de displasia ectodérmica e a apresentação é consistente com a anodontia parcial comumente vista nesses pacientes. B, Vista intraoral da dentição permanente remanescente e das restaurações protéticas no arco inferior, que a este ponto estavam comprometidas ou com mobilidade. C, Todos os dentes foram removidos, e implantes maxilares e mandibulares foram colocados usando a opção do implante com inclinação distal da técnica All-on-4. D, Prótese final nesta paciente de 25 anos de idade ilustra uma dentição completamente funcional em ambos os arcos totalmente suportada por implantes.
A
B
Figura 23-20. A, Devido ao forame incisivo aumentado, visualizado na tomada lateral da imagem da tomografia computadorizada, a colocação de implantes anteriores clássicos ficou comprometida. B, Um arranjo em “M” dos implantes no arco superior evitou a deficiência anatômica representada pelo forame incisivo e permitiu a colocação do implante com uma boa distribuição anteroposterior.
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Figura 23-21. A, Prótese provisória foi construída com uma oclusão de molar completa no arco superior devido à distribuição dos implantes e ao ponto de saída dos elementos de conexão nos sítios distais aos pré-molares. O cantilever nesse caso não foi considerado excessivo para a saúde ou estabilidade do implante. B, A imagem sólida do modelo da tomografia computadorizada demonstra uma significativa depressão na região dos elementos 12 e 22 deste paciente. C, A vista oclusal do mesmo paciente é ainda mais demonstrativa da quantidade de osso ausente nesta região, o que em muitas circunstâncias requereria enxertos antes da colocação dos implantes. D, O osso exposto na região da maxila anterior demonstra o mesmo defeito, como visto anteriormente na imagem de estudo. E, Através da angulação dos implantes na pré-maxila para evitar as áreas de osso inadequado, enxertos são evitados neste caso. F, Radiograficamente, a abordagem em “M” para colocação dos implantes ilustra uma modificação cada vez mais comum da técnica All-on-4.
Edentulismo Parcial Da mesma maneira que a utilização do implante zigomático em casos de edentulismo parcial, previamente descrita, a capacidade de angulação através da parede do seio (e ocasionalmente a tuberosidade) pode permitir que a restauração seja inserida na região maxilar posterior, sem enxerto ósseo (Fig. 23-22). Os benefícios, novamente sob a perspectiva do paciente, são a economia de tempo para cicatrização, a ausência de necessidade de sítio doador ou a invasão do seio. Com a pos-
sibilidade de redirecionar os pontos de união com componentes angulados, a capacidade de construir uma prótese permanece convencional (Fig. 23-23).48-50
Idade Estimativas atuariais demonstram que muitos dos pacientes estão vivendo mais e permanecem com vida mais produtiva por mais tempo que anteriormente. O resultante aumento do desejo de manter um estilo de vida aceitável durante esses úl-
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Figura 23-22. A, Usando um aparato similar àquele previamente ilustrado com o implante zigomático, enxertos podem ser evitados em uma maxila parcialmente edêntula através da utilização de implantes colocados em ângulos na região pterigóidea e anterior do seio. B, A reconstrução final com uma prótese fixa de quatro elementos com uma extensão até o implante pterigóideo permanece funcionalmente bem após 4 ½ anos de uso.
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C Figura 23-23. A, Aparato similar na região maxilar posterior sem a colocação de implante pterigóideo permite uma extremidade livre anterior e três implantes para suportar uma prótese parcial fixa unilateral. B, Vista intraoral ilustra reabilitação efetiva do paciente sem enxertos. C, Radiografia do caso finalizado.
timos anos pode modificar a forma com que os cirurgiões-dentistas planejam o seu cuidado. Embora a relação entre implantes angulados e pacientes com idade avançada possa ainda ser obscura, existe uma justificativa válida crescente para considerar a terapia com implante para aqueles que anteriormente eram quase que universalmente considerados velhos demais para justificar os custos ou pouco estáveis para o procedimento cirúrgico. O caso utilizado como exemplo a seguir pode representar exceção em termos de idade cronológica, mas é representativo do importante papel dos implantes dentais em manter o padrão nutricional em uma população com dentição comprometida ou com falhas (Fig. 23-24). Neste caso, mesmo que os dentes estivessem caindo, a principal motivação era ser capaz de sorrir para sua neta em seu aniversário.
Implantodontia Virtual Parece que o melhor exemplo de como o princípio do All-on-4 tem evoluído, e talvez como o futuro da implantodontia vem sendo influenciado, é a abordagem guiada. Utilizando tomografia computadorizada (TC) e programas especificamente desenvolvidos, um implante guia é criado. Componentes e técnicas laboratoriais especializados permitem que a prótese provisória seja criada antes da intervenção cirúrgica.51,52 Uma técnica cirúrgica sem abertura de retalho é utilizada durante a colocação dos implantes para uma posição precisa e planejada pré-cirurgicamente, com um alto grau de precisão clínica. Por meio de uma série de procedimentos relativamente simples realizados paralelamente aos procedimentos clínicos, a
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E Figura 23-24. A, A paciente apresentada possui 102 anos de idade. Apesar de seus dentes se apresentarem relativamente hígidos, o plano de tratamento diferencial para reabilitação é complicado não apenas por sua idade, mas também pela quantidade de intervenções odontológicas requeridas em ambas as arcadas para a obtenção de uma reabilitação adequada. B e C, Próteses totais foram consideradas para esta paciente, ao menos para a arcada superior, e não foram executadas em virtude do limitado espaço intraoral e da necessidade de alveolotomia radical. D, Implantes foram colocados após exodontias sob anestesia geral e a segurança de um ambiente cirúrgico. Os procedimentos foram feitos durante hospitalizações separadas, com integração final bem-sucedida dos implantes em ambas as arcadas. E, Próteses temporárias foram preparadas para as arcadas superior e inferior e permaneceram funcionais enquanto a paciente aguardava a entrega das próteses definitivas. (De Parel SM, Phillips WS: Successful integration of an immediate load full arch prosthesis in 102-year-old patient: case report with unusual medical and dental considerations. J Oral and Maxillofac Surg 67(11):115-119, Nov 2009.)
restauração provisória pode ser modificada e inserida na mesma consulta (Fig. 23-25). Em menos de duas consultas clínicas, os pacientes podem receber uma prótese provisória após a intervenção cirúrgica, que pode durar menos de 1 hora. Embora o tempo para planejamento pelo computador e a construção em laboratório sejam consideravelmente mais longos que o tempo para cirurgia, o tempo requerido para todo o processo na perspectiva do paciente faz desta uma atraente possibilidade. Essa abordagem guiada representa uma inovação significativa na tecnologia dos implantes e será uma parte importante
nos avanços futuros da implantodontia. É importante, entretanto, considerar as limitações que atualmente evitam a disseminação do uso dessa tecnologia. Visto que o planejamento é feito a partir de uma tomografia pré-cirúrgica, é difícil ou impraticável fazer qualquer redução óssea que possa ser necessária para corrigir o espaço entre os arcos. Extração virtual de dentes irrecuperáveis ainda não é uma realidade também, então indivíduos com dentições com mobilidade podem não ser candidatos à carga imediata com uma abordagem guiada. Finalmente, é difícil determinar através do guia cirúrgico o grau de estabilidade
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Figura 23-25. A, Colocação virtual do implante através de uma abordagem i-CAT é uma forma cada vez mais popular de criar uma experiência cirúrgica e restauradora agradável para muitos pacientes. Esta ilustração se refere ao conceito de guia da Nobel (Nobel Biocare), com os implantes e seus aparatos de estabilização previamente desenhados em suas posições. B, Os implantes são colocados através de bolsas no modelo guia em posições previamente determinadas pelo processo de planejamento virtual. C, A prótese provisória é construída antecipadamente ao procedimento cirúrgico e é inserida em um procedimento simples em um dos sítios de conexão do implante distal imediatamente após a colocação do implante. D, A prótese provisória completa é conectada de forma passiva. O planejamento foi preciso o suficiente para permitir que a ponte fosse construída com três dos quatros cilindros nela fixados pré-cirurgicamente. E, Visão intraoral completa da prótese provisória aplicada utilizando o processo guiado, durante o qual o paciente tem essencialmente apenas duas consultas clínicas.
do implante (torque de inserção) presente em cada sítio. Torque de teste pós-colocação pode causar movimentação do implante em direção apical e assim comprometer a posição de fixação em relação à prótese provisória criada pré-cirurgicamente.
Conclusão A possibilidade de implantes angulados, ou a colocação de longos implantes em posições anguladas, tem afetado profundamente o panorama da implantodontia. Pacientes com câncer ou aqueles comprometidos por trauma ou outras síndromes podem atualmente ser reabilitados em níveis de função e autoestima nunca antes alcançados anteriormente ao advento desses conceitos. Procedimentos de enxertos que foram considerados
o estado da ciência e rotineiramente necessários têm apresentado declínio na sua utilização, uma vez que as opções anguladas são mais compreendidas. A necessidade de colocação de implantes altamente elaborados, em uma abordagem razoável e prudente, tem sido questionada como resultado das evidências emergentes sobre o uso de implantes inclinados. A possibilidade de aplicar a carga de uma prótese provisória imediatamente depende da estabilidade do implante na sua inserção inicial e do comprimento do implante em áreas estratégicas. Através da opção angulada, o efeito de união em arco cruzado e a ampliação da extensão anteroposterior podem suficientemente facilitar a distribuição do esforço, permitindo que a carga imediata possa ser considerada apropriada e desejável em algumas situações nas quais era previamente contraindicada.
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O futuro é promissor para a implantodontia em geral. Inovações como as apresentadas aqui e aquelas que ainda continuarão a evoluir sobre vários aspectos desta terapia devem garantir uma experiência cada vez mais gratificante e eficaz para todos os envolvidos.
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