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Richard A. Kraut

C A P Í T U L O

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IMPLANTES PARA CRIANÇAS Há mais de 20 anos o National Institutes of Health realizava a Conferência para Consenso sobre Impantes Dentários1 que marcou a integração do tratamento com implantes ao cotidiano da odontologia nos Estados Unidos. Hoje, os implantes dentários são oferecidos rotineiramente como opção de tratamento para adultos com ausências dentárias. Para se alcançar sucesso duradouro são necessários planejamento adequado, boa técnica cirúrgica, próteses cuidadosamente confeccionadas e boa higiene bucal.2 As cirurgias de levantamento de seios e enxertos ósseos possibilitam até mesmo a instalação de implantes em pacientes sem suficientes qualidade ou quantidade de osso. Em crianças, a reposição de ausências dentárias com implantes é menos comum, mais controversa, e sujeita a fatores adicionais que afetam o sucesso.

Crianças podem apresentar ausências dentárias devido a cárie, trauma, doenças e alterações do desenvolvimento ou congênitas. Muitas dessas crianças obteriam ganhos social, psicológico e de benefícios para a saúde com a instalação e restauração de implantes dentários.3 Não há evidências sugestivas de que a integração óssea não ocorrerá nos maxilares de crianças em crescimento. O sucesso dependeria dos mesmos fatores que influenciam o sucesso em adultos. Entretanto, a preocupação primária e principal com relação ao tratamento com implantes em crianças é o desenvolvimento dentário e esquelético. As duas questões centrais são se os implantes permanecerão numa posição que suporte uma prótese funcional a medida que a criança cresça, e se os implantes e/ou próteses afetarão de maneira deletéria o crescimento e o desenvolvimento da criança. Os clínicos que pretendem realizar tratamento com implantes em crianças devem compreender os potenciais problemas associados ao crescimento craniofacial. O plano de tratamento deve incluir os mais modernos métodos para determinação do término do crescimento esquelético. Além disso, o dentista deve alertar quanto à enorme necessidade de comprometimento, tanto dos pais quanto dos pacientes, com o tratamento prolongado.

Este capítulo faz uma descrição breve do crescimento craniofacial. Revisões excelentes e detalhadas sobre o crescimento craniofacial e dentoalveolar foram incluídas nas referências.

Crescimento Maxilar Até os 7 anos de idade, o crescimento maxilar resulta principalmente de um deslocamento passivo. Depois disso, a maxila cresce para cima e para trás, mas é levada para baixo e para a frente em relação ao crânio e à base do crânio. Parte do crescimento resulta do deslocamento causado pelo crescimento e pela flexão da base do crânio. O restante deve-se às mudanças causadas pela reabsorção e aposição na própria maxila. A base do crânio desloca a maxila de trás no sentido anterior. Conforme os processos maxilares crescem, deslocam a maxila para a frente e para baixo, as suturas que a prendem à base do crânio permanecem com a mesma espessura. Quando a maxila se desloca para a frente, suas superfícies sofrem remodelação, com reabsorção óssea na superfície anterior e no assoalho nasal.

Conforme a base do crânio cresce no sentido transverso, ocorre expansão do terço médio da face. A sutura palatina mediana da maxila permite que a face média cresça lateralmente acompanhando o crescimento da base do crânio. O crescimento transversal da maxila acelera na puberdade. O aumento médio na largura óssea da maxila varia de 5 a 8 mm.4 As mudanças na largura da maxila ocorrem inicialmente com a erupção dos dentes permanentes. O crescimento acelerado durante a puberdade e um período prolongado de crescimento fazem com que homens adultos apresentem maior largura maxilar do que mulheres adultas.

O crescimento vertical da maxila ocorre inicialmente por aposição óssea na superfície oclusal do alvéolo. Conforme é alargado por aposição na porção oclusal, o alvéolo é diminuído por reabsorção no assoalho nasal. Aproximadamente um terço do ganho no aumento da altura alveolar é perdido por essa reabsorção. O crescimento vertical total da maxila desde a infân-

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390 cia até a puberdade varia de 1 a 2 cm, mas o crescimento vertical maxilar real é de 5 a 6 mm. A maior parte desse aumento deve-se ao tamanho vertical dos dentes permanentes. Para a finalidade de instalação de implantes em crianças, a consideração importante a se fazer é que dentes e germes dentários que não romperam seguem a migração maxilar no sentido inferior; os dentes anquilosados e implantes não o farão.

Crescimento Mandibular A mandíbula é projetada para baixo e para a frente durante o crescimento, e o mento torna-se mais pronunciado, apesar de ser sítio predominante de reabsorção. O ramo sofre remodelação devido ao deslocamento das tábuas ósseas corticais lingual e vestibular e à erupção dos dentes permanentes. O crescimento condilar e o crescimento posterior do ramo ascendente são os principais responsáveis pelo aumento no comprimento mandibular. A largura da mandíbula aumenta principalmente na região posterior. O arco anterior da mandíbula fica pouco sujeito a mudança após o início do surto de crescimento puberal.

A mandíbula cresce na direção vertical por aposição óssea no complexo dentoalveolar e por crescimento condilar. Em condições normais de crescimento e desenvolvimento, a mandíbula sofre mínima rotação no plano sagital, mantendo uma relação interarcos normal. Entretanto, nos indivíduos de face longa ou curta, as mandíbulas apresentam rotação considerável.5 Quando ocorre uma rotação mais pronunciada, os padrões de erupção dentária são afetados. Um implante instalado adjacente aos dentes de uma mandíbula com rotação anormal não apresentará o mesmo padrão de movimentação, levando inevitavelmente a uma relação indesejável entre os dentes e o implante. Por exemplo, em crianças com rotação mandibular exagerada, os dentes posteriores continuam a irromper para manter o plano oclusal, mas os implantes não nascem e permanecem inclusos no processo alveolar.

Os implantes osteointegrados reagem de maneira bem semelhante a um dente decíduo anquilosado no maxilar em desenvolvimento. Devido à ausência de ligamento periodontal, eles não sofrem erupção nem se adaptam ao crescimento dentoalveolar ou facial.6 Os implantes podem se tornar frouxos devido ao remodelamento normal da face, fruto do desenvolvimento da maxila e da mandíbula. Também podem ficar inclusos devido à aposição óssea alveolar. Alem disso, conforme ocorrem mudanças na mandíbula e na maxila, os implantes podem não permanecer numa posição apropriada e funcional em relação aos demais dentes e estruturas orais.

O consenso na comunidade odontológica parece ser que os implantes sejam preconizados apenas em casos extraordinários para o tratamento de crianças com desenvolvimento normal que apresentem ausências dentárias. Para crianças com desenvolvimento normal, outras opções de tratamento devem ser empregadas até que o crescimento esquelético craniofacial tenha cessado. A idade cronológica não é uma medida confiável do crescimento, visto que sofre enormes variações não só entre um sexo e outro, mas de um indivíduo para outro. Historicamente, diversos métodos têm sido empregados para determinação do término do crescimento. Radiografias cefalométricas realizadas a intervalos de pelo menos 6 meses, a erupção dos segundos molares, a análise radiográfica do punho e a primeira menstruação foram métodos utilizados para se verificar o término do

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crescimento. A avaliação do crescimento mandibular com base na maturação das vértebras cervicais7 ganhou aceitação. Os resultados obtidos com a análise da maturação das vértebras cervicais são condizentes com os resultados dos estudos radiográficos da ossificação dos ossos do punho e da mão, que durante muitos anos foi a referência para a mensuração do crescimento esquelético. O crescimento é tido como completo quando a radiografia mostra que a segunda, terceira e quarta vértebras cervicais alcançaram o quarto estágio do índice de crescimento de cinco estágios de maturação cervical.

Para algumas crianças, especialmente aquelas com oligodontia grave, os benefícios associados ao tratamento com implantes sobrepõem-se aos riscos. Devido ao fato de essas crianças terem poucos dentes ou nenhum, as preocupações acerca dos potenciais danos à dentição são mínimas.8 A experiência sugere que próteses suportadas por implantes instalados na sínfise mandibular podem ser bem-sucedidas até em crianças bem novas.

Resultados duradouros similares foram relatados na literatura.

O autor não instalou próteses definitivas implantossuportadas superiores porque o crescimento maxilar provavelmente levaria ao seu afrouxamento ou à sua não eclosão. Implantes já foram instalados na maxila para ancoragem ortodôntica temporária, mas este é um tópico à parte, que foge ao objetivo deste capítulo.

Relatos de Caso Caso 1 Paciente do sexo masculino, de 7 anos, com oligodontia (hipodontia grave), foi encaminhado para avaliação e tratamento.

Ele aparentava ser um típico aluno dos primeiros anos do ensino fundamental, bem desenvolvido e bem nutrido. Os pais relataram que o desempenho escolar do menino era satisfatório para sua série. Não havia histórico familiar significativo relacionado à oligodontia. O exame extraoral revelou ausência de suporte labial e assimetria mandibular com desvio do mento para a direita. O lado esquerdo da mandíbula apresentava-se menos desenvolvido quando comparado ao lado direito. O mento proeminente contribuía para o perfil facial côncavo.

O paciente apresentava o terço inferior da face diminuído e plano mandibular reto (Fig. 24-1, A). O exame neurológico indicou normalidade de todos os nervos cranianos.

Na maxila apenas dois incisivos centrais eram aparentes; não havia dentes aparentes na mandíbula, e à palpação não foi detectado processo alveolar (Fig. 24-1, B). A radiografia panorâmica evidenciava a presença de vários germes dentários na maxila, porém ausência total de germes e processo alveolar na mandíbula (Fig. 24-1, C). A tomografia computadorizada (TC) evidenciou desenvolvimento bilateral das linhas oblíquas internas e a presença de um tubérculo geni; entretanto, foi observada com clareza a ausência de processo alveolar. A medição realizada na sínfise revelou uma altura óssea de 3 mm (Fig. 24-1, D). Após discussão com o paciente e seus responsáveis, foi desenvolvido um plano de tratamento para reconstrução da mandíbula. O plano incluía um enxerto ósseo na mandíbula, instalação de quatro implantes e confecção de uma prótese removível.

O paciente foi levado ao centro cirúrgico e foi realizado um enxerto ósseo composto para aumentar sua mandíbula. Uma Texto continua na p. 394.

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Figura 24-1. A, Vista frontal pré-operatória de menino de 7 anos apresentando subdesenvolvimento significativo do terço inferior da face. A hipoplasia mandibular é maior do lado direito do que do lado esquerdo. B, Vista intraoral evidenciando ausência da dentição inferior e presença de apenas dois incisivos centrais superiores. C, Radiografia panorâmica revela vários germes dentários na maxila e um único elemento extranumerário com anomalia de forma na sínfise mandibular. D, Reconstrução da mandíbula por tomografia computadorizada mostra o tubérculo geni e linhas oblíquas internas proeminentes. Fica evidenciada a ausência do processo alveolar. E, Acesso cirúrgico à crista ilíaca prévio à remoção de osso cortical e medular. F, Acesso submandibular à mandíbula mostrando a preservação bilateral dos nervos mentonianos. Um espécime foi afixado à superfície lingual da mandíbula com sutura crômica 3.0. G, Radiografia panorâmica pós-operatória mostra aumento significativo no volume ósseo da mandíbula.

Continua

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Figura 24-1. Continuação. H, Guia cirúrgico posicionado durante a instalação dos implantes. I, Quatro implantes instalados na sínfise mandibular enxertada. J, Vista anterior da overdenture inferior. K, Superfície interna da overdenture inferior utilizando dois O-rings para retenção e dois copings (coifas) para suporte vertical. L, Radiografia panorâmica pós-operatória mostrando osso suficiente para os implantes de 13 mm na sínfise mandibular. M, Paciente com overdenture inferior instalada fornecendo contorno normalizado ao terço inferior da face. N, Overdenture inferior instalada com dois retentores de O-rings e suportada por fixadores verticais.

Figura 24-1. Continuação. O, Vista intraoral dos attachments dos implantes utilizados para suportar a overdenture inferior. Os dentes superiores não haviam rompido por completo. P, Radiografia panorâmica da segunda reabilitação sobre os implantes originais, 9 anos após sua instalação. Todos os dentes superiores já nascidos. Q, Duas barras inferiores fixadas aos quatro implantes. R, Nova overdenture suportada por barra em oclusão com a dentição superior. S, Vista facial do paciente 9 anos após a reabilitação inicial. T, Radiografia panorâmica 18 anos após o tratamento inicial com implantes evidenciando excelente suporte ósseo ao redor dos quatro implantes. U, Vista facial do paciente 18 anos após a instalação dos implantes. (A, B, D e M, Reproduzidos com permissão de Montage Media Corporation© 1996. Kraut RA: Dental implants for children: creating smiles for children without teeth, Practical Periodontics & Aesthetic Dentistry 8[9]:909-913, 1996.)

394 vez sob anestesia geral e intubação nasoendotraqueal, o paciente foi virado em posição pronada e o ílio direito foi exposto. Osso cortical e esponjoso foi removido do ílio direito (Fig. 24-1, E).

Fechado o sítio cirúrgico, foi inserido um dreno de JacksonPratt número 7. O paciente foi colocado em posição supina para facilitar o acesso extraoral submental à mandibula. Os corpos direito e esquerdo e a sínfise mandibulares foram expostos; foi tomado cuidado para preservar os nervos mentonianos na sua saída pelos forames mentonianos. Um espécime ósseo da costela de um doador morto foi reconstituído e seccionado de forma que uma única lâmina do espécime pudesse ser utilizada como reforço vertical para o aumento mandibular. O espécime foi fixado à superfície lingual da mandíbula utilizando-se fio de sutura de vicril número 2 (Fig. 24-1, F). Não foi utilizado fio de aço inoxidável para evitar o contato entre diferentes metais no ato da instalação dos implantes. Com a altura vertical restabelecida pelo espécime congelado na superfície medial da mandíbula, a cavidade exposta foi enxertada com osso ilíaco misturado com hidroxiapatita porosa (Interpore 200, Interpore International, Irvine, Califórnia). Um enxerto composto foi utilizado para se assegurar que o mesmo não fosse reabsorvido na região posterior da mandíbula, onde não seriam instalados implantes. A instalação de implantes na região posterior da mandíbula não foi planejada, pois a distância interarcos era insuficiente e o osso sobre o canal alveolar inferior, inadequado (Fig. 24-1, G). Além disso, a instalação de implantes somente na região anterior da mandíbula limitou o potencial de complicações associadas ao subsequente crescimento mandibular.

Após 4 meses de consolidação do enxerto, o paciente retornou ao centro cirúrgico para instalação de quatro implantes de 4,0 × 13 mm (IMZ, Interpore International) utilizando-se guia cirúrgico (Fig. 24-1, H e I). Uma overdenture (prótese) foi confeccionada após quatro meses de osteointegração (Fig. 24-1, J). O plano de tratamento previa um total de quatro implantes: dois para retenção e dois exclusivamente para suporte vertical (Fig. 24-1, K). Os implantes não foram conectados um ao outro para permitir um possível crescimento na sínfise (Fig. 24-1, L). Como não era possível prever se haveria mudança no espaço entre os implantes, O-rings (anéis cilíndricos) de borracha foram utilizados para reter a overdenture. Caso houvesse crescimento lateral entre os implantes, os O-rings rasgariam, indicando que os componentes retentivos precisavam ser movimentados (Fig. 24-1, M-O).

O paciente vem sendo acompanhado continuamente. Os germes dentários dos incisivos, caninos e pré-molares acabaram por romper na maxila. Nove anos após a instalação dos implantes originais, uma nova overdenture tipo barra-clipe, com duas barras independentes, foi afixada aos mesmos implantes (Fig. 24-1, P-S). Quando se comparam os modelos protéticos de 1991 com os de 2000, não se observa alteração na distância interimplante. Fotografias clínicas e uma radiografia panorâmica datada de outubro de 2007 comprovam um sucesso de 18 anos para este paciente (Fig. 24-1, T e U).

Essa criança conseguiu atravessar seus anos escolares com aparência e função semelhantes às de seus colegas. O autor inicialmente tratou este caso com grande preocupação em relação aos problemas que poderiam surgir conforme a criança crescesse, mas agora acredita que o crescimento alveolar e a submersão de implantes não são itens relevantes para um paciente com ausência congênita do processo alveolar.

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Caso 2 Paciente de 10 anos do sexo feminino foi encaminhada para tratamento devido a oligodontia. O exame extraoral revelou uma criança bem desenvolvida e bem nutrida, aparentando extremas timidez e introspecção. A menina apresentava diminuição na altura facial e perfil facial côncavo. O mento era coincidente com a linha média. A paciente sofria de estrabismo apesar de duas cirurgias oculares (Fig. 24-2, A). O restante do exame extraoral encontrava-se dentro dos limites de normalidade. Não havia histórico familiar concernente à oligodontia.

Ao exame intraoral foram observados dentes decíduos na região posterior de todos os quatro quadrantes, mas a radiografia panorâmica evidenciou ausência de raízes residuais em quaisquer dos dentes (Fig. 24-2, B e C). A paciente estava insatisfeita com a prótese inferior removível, portanto o plano de tratamento incluiu uma prótese inferior suportada por implantes e uma prótese superior removível. O exame de TC revelou altura óssea suficiente na mandíbula, mas espessura óssea insuficiente na sínfise.

A paciente foi conduzida ao centro cirúrgico, e sob anestesia geral e intubação nasoendotraqueal foram removidos medula óssea e dois segmentos de osso cortical da região posterior do ílio direito da paciente (Fig. 24-2, D). Um dreno de JacksonPratt foi inserido e a paciente foi colocada na posição supina.

Quatro implantes de 4,3 mm × 13 mm (IMZ, Interpore International) foram instalados na sínfise mandibular utilizando-se um guia cirúrgico previamente confeccionado (Fig. 24-2, E).

Após um período de osteointegração de quatro meses, uma segunda etapa cirúrgica foi realizada no consultório sob anestesia local e sedação de nível IV. Os 4 implantes foram expostos e uma overdenture inferior foi confeccionada sob os mesmos conceitos protéticos do caso anterior. Dois implantes foram utilizados para suporte vertical e dois foram utilizados para retenção. Neste caso, foram utilizados componentes Zest (Zest Anchors Inc., Escondido, Califórnia), permitindo um possível crescimento entre os implantes (Fig. 24-2, F). A confecção de uma prótese total removível superior e da overdenture inferior completou a reabilitação. Após 14 anos de acompanhamento, a paciente continua satisfeita com suas próteses. Os implantes estão estáveis e continuam fornecendo suporte à sua overdenture inferior (Fig. 24-2, G e H).

Caso 3 Uma paciente de 12 anos foi encaminhada para reabilitação da mandíbula edêntula. O histórico clínico revelou que, na infância, a paciente havia sido submetida a radioterapia para tratamento de câncer de tireoide. Não foi possível obter os registros da radioterapia com seus médicos na Costa Rica.

O exame extraoral revelou altura facial diminuída, com o terço inferior da face subdesenvolvido. A mandíbula aparentava estar constrita e o mento era proeminente (Fig. 24-3, A).

O exame intraoral revelou a presença de diversos dentes superiores e ausência total da dentição inferior. Como a paciente nunca havia tido dentes na mandíbula, estava habituada a triturar os alimentos contra o processo alveolar mandibular (Fig. 24-3, B e C).

Com base no histórico de radioterapia, seria necessário um enxerto vascularizado para que o aumento da mandíbula fosse

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Figura 24-2. A, Vista frontal pré-operatória de paciente de 10 anos com ausência de contornos faciais adequados secundários a anodontia. Além da falta de desenvolvimento do terço inferior da face, o estrabismo é bem evidente. B, Vista intraoral evidenciando os dentes decíduos na região posterior dos quatro quadrantes. C, Radiografia panorâmica evidenciando ausência de raízes nos elementos decíduos. D, Blocos de osso cortical e medular delineados antes da remoção da crista ilíaca posterior. E, Implantes instalados na sínfise mandibular no momento do aumento mandibular com osso cortical e medular. F, Overdenture inferior retida por attachments tipo Zest. G, Prótese total superior e overdenture inferior instaladas. H, Vista facial da paciente com prótese total superior e overdenture inferior (A, B, E, F e G, Reproduzidos com permissão de Montage Media Corporation© 1996. Kraut RA: Dental implants for children: creating smiles for children without teeth, Practical Periodontics & Aesthetic Dentistry 8[9]:909-913, 1996.)

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D Figura 24-3. A, Vista pré-operatória de paciente do sexo feminino de 12 anos com interrupção no desenvolvimento mandibular após radioterapia para câncer de tireoide. B, Vista intraoral revela a presença da dentição superior e ausência total da dentição inferior.

C, Radiografia panorâmica evidenciando ausência de germes dentários na mandíbula. D, Enxerto fibular vascularizado afixado à borda inferior da mandíbula com placas e parafusos de titânio. E, Vista intraoral da paciente reabilitada com prótese parcial fixa superior e overdenture tipo barra-clipe inferior suportada por quatro implantes. F, Radiografia panorâmica pós-operatória indicando uma integração bem-sucedida dos quatro implantes à sínfise mandibular. G, Barra com perfil baixo confeccionada para permitir a reabilitação da paciente, que anteriormente mastigava contra o rebordo alveolar.

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Figura 24-3. Continuação. H, Vista facial de paciente com overdenture inferior e prótese fixa parcial superior, 3 anos após o início do tratamento. I, Radiografia panorâmica 13 anos após a reconstrução mandibular por enxerto fibular vascularizado e instalação de implantes. (B, D, E, G, H e I, Reproduzidos com permissão de Montage Media Corporation© 1996. Kraut RA: Dental implants for children: creating smiles for children without teeth, Practical Periodontics & Aesthetic Dentistry 8[9]:909-913, 1996.)

bem-sucedido. A paciente foi conduzida ao centro cirúrgico e, sob anestesia geral e intubação nasoendotraqueal, foi realizado acesso submandibular à mandibula. Os cirurgiões plástico e reconstrutivo removeram um enxerto ósseo fibular vascularizado, que foi então afixado à borda inferior da mandíbula com placas e parafusos de titânio (Fig. 24-3, D). Implantes de titânio foram utilizados na reabilitação da paciente para evitar que metais distintos gerassem reações galvânicas na mandíbula.

O enxerto fibular vascularizado foi bem-sucedido e, 4 meses após a cirurgia, quatro implantes IMZ (Interpore International) de 13 mm foram instalados na sínfise mandibular da paciente (Fig. 24-3, E e F). Os implantes sofreram osteointegração por três meses e uma overdenture tipo barra-clipe foi confeccionada. Um perfil baixo foi utilizado na confecção da overdenture tipo barra-clipe devido ao reduzido espaço interoclusal disponível (Fig. 24-3, G).

A paciente adaptou-se bem ao uso da overdenture tipo barraclipe e as consultas semestrais de controle revelaram excelente suporte ósseo remanescente ao redor dos implantes (Fig. 24-3, H). A radiografia panorâmica mais recente, realizada em outubro de 2005, mostra um controle pós-operatório durante 13 anos desta bem-sucedida reconstrução mandibular com reconstrução da fíbula (Fig. 24-3, I).

Caso 4 Paciente do sexo masculino de 6 anos, portador de displasia ectodérmica anidrótica, foi encaminhado para tratamento odontológico. Ao exame extraoral, apresentava as características de displasia ectodérmica: anodontia, hipotricose (cabelos finos e esparsos, e diminuição dos pelos dos cílios e sobrancelhas), altura facial diminuída, mento proeminente e perfil facial côncavo (Fig. 24-4, A). Ao exame intraoral, evidenciou-se apenas o canino permanente direito (Fig. 24-4, B).

Não havia histórico familiar relevante relacionado a displasia ectodérmica.

O paciente e seus pais estavam ansiosos pelo estabelecimento de uma dentição que permitisse o desenvolvimento de padrões normais de mastigação, deglutição e fala. Além disso, desejavam uma reabilitação que devolvesse ao paciente uma aparência

facial normal. O plano de tratamento previa uma prótese total removível superior e uma prótese implantossuportada no arco inferior. A radiografia panorâmica revelou altura óssea adequada na mandíbula (Fig. 24-4, C); a espessura adequada foi confirmada por tomografia computadorizada analisada com SimPlant (Materialise, Leuvin, Bélgica) (Fig. 24-4, D).

No centro cirúrgico, sob anestesia geral e intubação nasoendotraqueal, foram instalados quatro implantes IMZ de 4,3 × 13 mm (Interpore International) na sínfise mandibular com a utilização de um guia cirúrgico previamente confeccionado (Fig. 24-4, E e F). O paciente tolerou bem a anestesia e o procedimento. Precauções adicionais foram tomadas para evitar superaquecimento do paciente, pois a hipoplasia e a hipotermia são características de displasia ectodérmica anidrótica. Após 3 meses de osteointegração dos implantes, foi realizada, no consultório, uma segunda etapa cirúrgica, sob anestesia local. Dois fichadores Zest (Zest Anchors Inc.) foram utilizados para reter a overdenture inferior. Dois pilares cicatrizadores foram utilizados para suporte vertical (Fig. 24-4, G-I).

Quando o paciente estava com 16 anos, foram confeccionadas uma nova overdenture inferior e uma nova prótese total superior. Os implantes originais ainda estão em função. Treze anos após a instalação dos implantes, não foi evidenciada mudança na distância intraimplante quando se comparam os modelos originais aos modelos utilizados na confecção da nova overdenture (Fig. 24-4, J e K). A instalação precoce de implantes e a confecção da overdenture permitiram que o paciente se integrasse aos colegas durante os anos escolares.

Caso 5 Paciente do sexo masculino de 6 anos, portador de displasia ectodérmica anidrótica, foi encaminhado para tratamento odontológico. A história clínica incluía três cirurgias para correção de estrabismo e duas cirurgias para correção de fenda labiopalatina no lado esquerdo. Não havia histórico familiar relevante relacionado a displasia ectodérmica. A queixa principal era de incapacidade de se adaptar às próteses totais convencionais previamente confeccionadas.

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D Figura 24-4. A, Perfil pré-operatório de paciente do sexo masculino de 6 anos, portador de displasia ectodérmica. O paciente apresenta tricodisplasia (pelos finos e esparsos), evidenciada nesta imagem. B, Vista intraoral mostrando a presença de um único canino decíduo. C, Radiografia panorâmica evidencia altura óssea mandibular adequada e a presença de um único dente na maxila.

D, Reconstrução por tomografia computadorizada da mandíbula utilizando-se o software SimPlant (Materialise). E, Vista intraoperatória apresentando o guia cirúrgico posicionado para instalação de quatro implantes na sínfise mandibular. F, Quatro implantes na sínfise mandibular no ato da instalação, sem necessidade de enxerto ósseo. G, Attachments utilizados para reter a barra da overdenture inferior.

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K Figura 24-4. Continuação. H, Superfície interna da overdenture tipo barra-clipe em que se utilizaram dois implantes para retenção e dois implantes para estabilidade vertical. I, Paciente reabilitado com prótese total superior e overdenture tipo barra-clipe inferior.

J, Radiografia panorâmica 10 anos após a primeira reabilitação com implantes, evidenciando excelente apoio ósseo ao redor dos implantes. K, Vista facial após 13 anos de reabilitação com implantes. (A, B, D, G e I, Reproduzidos com permissão de Montage Media Corporation© 1996. Kraut RA: Dental implants for children: creating smiles for children without teeth, Practical Periodontics & Aesthetic Dentistry 8[9]:909-913, 1996.)

O exame extraoral revelou estrabismo e uma cicatriz no lado esquerdo do lábio superior, resultante do reparo da fenda. O paciente apresentava cabelo, cílios e sobrancelhas esparsos, característicos da displasia ectodérmica. Havia diminuição na altura facial e o mento era proeminente (Fig. 24-5, A e B). Ao exame intraoral, não havia dentes presentes na maxila ou mandíbula (Fig. 24-5, C). A ausência de dentes foi confirmada por radiografia panorâmica.

Após o planejamento para instalação de implantes utilizando-se tomografia computadorizada, foi observado que o rebordo alveolar era muito fino para permitir o total recobrimento ósseo dos implantes de 3,5 mm de diâmetro (Fig. 24-5, D).

No centro cirúrgico, sob anestesia geral e intubação nasoendotraqueal, blocos de osso cortical e medular foram removidos do ílio posterior (Fig. 24-5, E e F). A incisão foi fechada em camadas, um dreno do tipo Jackson-Pratt foi inserido, e o paciente foi virado em posição supina para acesso cirúrgico à mandíbula. Utilizando-se um guia cirúrgico previamente con-

feccionado, quatro implantes cônicos NobelReplace (Nobel Biocare, Yorba Linda, Califórnia) foram instalados na sínfise mandibular. O enxerto ósseo foi afixado à superfície anterior da mandíbula com parafusos de titânio em cada segmento do enxerto (Fig. 24-5, G). Três meses após a cirurgia de instalação dos implantes, uma segunda etapa cirúrgica foi realizada no consultório sob anestesia local e sedação de nível IV. Com base na experiência de tratamento com outras crianças portadoras de displasia ectodérmica, o autor sabia que não haveria crescimento na sínfise mandibular, portanto foi confeccionada uma barra única para suportar a overdenture inferior (Fig. 24-5, H e I). O paciente está reabilitado com esta prótese há dois anos e continua satisfeito (Fig. 24-5, J).

Conclusão Crianças que apresentem ausências dentárias devido a cárie, trauma, doenças e deformidades congênitas ou de desenvolvi-

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Figura 24-5. A, Vista frontal inicial de paciente de 6 anos apresenta reparo no lábio superior do lado esquerdo e hipotricose (pelos finos e esparsos, diminuição na densidade dos cílios e sobrancelhas). O estrabismo foi corrigido pelo uso de óculos. B, A falta de desenvolvimento da maxila é bem evidente na vista de perfil. C, Vista intraoral mostrando borda mandibular inadequada para uso de prótese total convencional inferior. D, Reconstrução por tomografia computadorizada mostra a largura inadequada da porção anterior da mandíbula para receber implantes de 3,5 mm de diâmetro. E, Crista ilíaca posterior exposta com bloco de osso cortical e medular delineado para remoção.

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J

H Figura 24-5. Continuação. F, Osso cortical e medular removido do ílio posterior antes da inserção na mandíbula. G, Enxerto cortical e medular vestibular à porção anterior da mandíbula no ato da instalação de quatro implantes na sínfise mandibular (Implantes cônicos NobelReplace 3,5 mm × 13 mm. Nobel Biocare, Yorba Linda, CA). H, Overdenture inferior suportada por barra retida por quatro implantes. I, Superfície interna da overdenture inferior suportada por barra retida por dois clipes Hader e um attachment. J, Vista facial do paciente reabilitado com prótese total removível superior e overdenture do tipo barra-clipe suportada por quatro implantes na sínfise mandibular.

mento podem obter benefícios de ordem social, psicológica e de saúde após a reabilitação com implantes. Crianças que apresentam crescimento e desenvolvimento normais devem ter a reabilitação por implantes adiada em virtude do potencial de crescimento da maxila e da mandíbula. Devido à absorção na superfície anterior da maxila decorrente do seu crescimento para baixo e para a frente, os implantes no arco superior devem ser adiados em todas as crianças até o término do crescimento maxilar. Em crianças portadoras de oligodontia mandibular severa, implantes mandibulares podem ser instalados e reabilitados a partir dos 7 anos de idade, pois nessas crianças a sínfise já completou seu crescimento e desenvolvimento. Para as crianças, as vantagens das restaurações implantossuportadas são a

estabilidade e a confiança que transmitem, quando comparadas aos problemas que esses pacientes enfrentam ao tentar utilizar próteses inferiores convencionais.

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Capítulo 24

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