Empfehlungen zu gastroösophagealem Reflux und eosinophiler Ösophagitis

einem topischen Kortikosteroid erfolgt. Inzwischen liegen Daten einer open-label Langzeitstudie mit 166 Patienten vor, die über 96 Wochen mit der Budesonid-Schmelztablette behandelt wurden. In dieser Zeit erlitten lediglich 2 Patienten (1,2 %) ein klinisches Rezidiv. Von 146 Patienten, die sich optional endoskopieren ließen, befanden sich 78,8 % in tiefer histologischer Remission (0 Eosinophile/Hellfeld). Die Behandlung hat sich auch über den Zeitraum von bis zu 3 Jahren als sicher erwiesen. Als häufigste Nebenwirkung traten meist mild ausgeprägte Candida-Infektionen auf, die jedoch in ihrer Häufigkeit im Vergleich zur Induktionstherapie nicht zunahmen [7].

Fazit für die Praxis

ca. 60 % der Patienten mit EoE bereits nach einer sechswöchigen Induktionstherapie mit der Budesonid-Schmelztablette mit einer klinisch-histologischen Remission gerechnet werden, nach 12 Wochen bei 85 % [3, 4]. Diese Daten konnten in einer open-label Studie mit 181 Erwachsenen mit einer histologischen Remissionsrate von 90,1 % und einer klinischen Remissionsrate von 75,1 % bestätigt werden [5]. Daher ist ein topisches Kortikosteroid laut der neuen Leitlinie bei Erwachsenen mit aktiver EoE die erste Wahl zur Remissionsinduktion. Alternativen sind eine Behandlung mit PPI oder eine 6-Food-Eliminationsdiät. Im Vergleich zur Budesonid-Schmelztablette sind diese jedoch weniger wirksam und haben eine schlechtere Evidenz [2].

Langfristig effektiv und sicher therapieren

Da nach Beendigung der Induktionstherapie zu etwa 90 % mit einem histologischen Rezidiv innerhalb eines Jahres gerechnet werden muss [6], wird eine Erhaltungstherapie empfohlen, die ebenfalls mit

Mit einer konsequenten antientzündlichen Therapie können stabile Langzeitremissionen erreicht und Komplikationen der EoE wie Fibrose, Strikturen und Stenosen der Speiseröhre verhindert werden. Therapie der ersten Wahl für die Induktions- und Erhaltungstherapie bei erwachsenen Patienten sind topische Kortikosteroide wie die Budesonid-Schmelztablette mit Brauseeigenschaften (Jorveza®). Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur

1 Spechler SJ et al. N Engl J Med 2019; 381:1513-1523

2 S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis, Konsultationsfassung. AWMF-Registernr. 021-013 (Stand August 2022)

3 Lucendo A et al., Gastroenterology 2019; 157:74-86

4 Fachinformation Jorveza® 0,5 mg/1 mg Schmelztabletten; Stand: November 2021

5 Miehlke S et al. United European Gastroenterology J 2022;10:330-343

6 Straumann A et al. Gastroenterology 2020; 159:1672-1685

7 Schlag C et al. Gastroenterology 2022; 162 (Suppl): #881

Der Knochen ist der häufigste Manifestationsort von Metastasen beim Lungenkarzinom. Abhängig von der Histologie liegt die Prävalenz von ossären Metastasen bei Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) bei etwa 13 % (Plattenepithelkarzinom) bzw. 30 % (Adenokarzinom) [1].

Im deutschen Lungenkarzinomregister CRISP wurden bei insgesamt 28 % der gelisteten Patienten ossäre Metastasen angegeben und bei 7 % waren die Knochen der einzige Metastasierungsort [2].

Am häufigsten war die Wirbelsäule von Knochenmetastasen betroffen, gefolgt von Beckengürtel, proximalem Femur und Humerus. Skelettale Ereignisse traten im Median nach 5,2 Monaten und somit früh im Krankheitsverlauf auf.

Bei Vorliegen eines molekularen Treibers bildeten sich ossäre Metastasen in unterschiedlicher Häufigkeit: Lag laut CRISP-Register eine EGFR-Mutation vor, war der Krebs in 42,4 % der Fälle in die Knochen metastasiert, bei ALKpositiven Tumoren in 30,2 %, bei ROS-positiven Tumoren in 34,9 %, bei BRAF-positiven Tumoren in 32,0 %, bei PD-L1-positiven Tumoren in 29,3 % und bei KRAS G12C-mutierten Tumoren in 34,4 % der Fälle [2].

Skelettale Ereignisse verkürzen das Überleben

Wie eine retrospektive Analyse der Daten von 259 Patienten ergab, entwickelten 30,4 % der NSCLCBetroffenen im Laufe ihrer Erkrankung Knochenmetastasen und von diesen erlitt die Hälfte skelettale Ereignisse [3]. Diese waren mit einem verkürzten Überleben assoziiert, während die Überlebenszeit bei Vorliegen von ossären Metastasen ohne skelettale Ereignisse vergleichbar war mit der Überlebenszeit von Patienten ohne Knochenmetastasierung. Das Fazit der Analyse lautete: Die Vermeidung von skelettalen Ereignissen ist von Bedeutung für das Überleben [3].

Nicht alle Patienten erhalten einen Knochenschutz

In den letzten Jahren hat sich dank der Entwicklung neuer Wirkstoffe, molekular gezielter Substanzen und von ImmuncheckpointInhibitoren die Chance der an einem Lungenkarzinom leidenden Patienten auf ein längeres Überleben zwar deutlich verbessert, aber noch immer erhalten viele Betroffene keinen ausreichenden

Denosumab

Knochenschutz. Laut Auswertungen des CRISP-Registers bekommen lediglich 43 % der Patienten mit Lungenkarzinom und ossären Metastasen eine medikamentöse osteoprotektive Therapie. Mit Bestrahlung und Operation als weitere osteoprotektive Maßnahmen steigt die Zahl auf 59 %. Bei weiteren 17 % wurde eine osteoprotektive Therapie zumindest geplant, aber nicht ausgeführt. Und bei einem Viertel der Patienten wurde eine osteoprotektive Behandlung weder appliziert noch in Erwägung gezogen [2].

Denosumab eröffnet die Chance auf ein längeres Überleben

Die o.g. Daten aus der Versorgungsforschung sind insofern verwunderlich, als seit vielen Jahren ein mittlerweile in der Praxis bewährtes Osteoprotektivum zur Verfügung steht: Der monoklonale IG2-Antikörper Denosumab (Xgeva®) wurde bereits 2011 in der EU zur Prävention skelettbezogener Komplikationen (pathologische Fraktur, Bestrahlung des Knochens, Rückenmarkkompression oder operative Eingriffe am Knochen) bei Erwachsenen mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen und Knochenbefall zugelassen [4]. Die Europäische ArzneimittelAgentur gelangte zu dem Schluss, dass Xgeva® bei der Vorbeugung knochenbezogener Ereignisse wirksam, weniger schädlich für die Nieren und einfacher zu verabreichen ist als bereits bestehende Behandlungsmöglichkeiten [5]. Die Wirkung von Denosumab auf das Fortschreiten der Erkrankung und das Überleben bei Patienten mit Knochenmetastasen bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen ist – auch im Vergleich mit Zoledronsäure – durch etliche Studien belegt [4]. Neben seiner guten Nierenverträglichkeit erweist sich auch die einfache subkutane Anwendung von Vorteil, weil sie auch eine Gabe im Pflegeheim oder in der hausärztlichen Praxis ermöglicht.

Denosumab (Xgeva®) ist ein humaner monoklonaler IgG2-Antikörper, der mit hoher Affinität und Spezifität an RANKL bindet, ein Protein, das essenziell für die Bildung, die Funktion und das Überleben von Osteoklasten ist. Eine durch RANKL stimulierte erhöhte Osteoklastenaktivität ist ein Schlüsselmediator des Knochenabbaus bei Knochenmetastasen. Indem Denosumab an RANKL bindet, werden die Anzahl sowie die Funktion der Osteoklasten und damit die Knochenresorption und die tumorinduzierte Knochenzerstörung vermindert.

Die empfohlene Dosis beträgt 120 mg. Diese wird einmal alle 4 Wochen als einzelne subkutane Injektion in den Oberschenkel, die Bauchregion oder den Oberarm verabreicht [4].

Brigitte Söllner, Erlangen

Neu: Maralixibat zur Behandlung des cholestatischen Pruritus beim Alagille­Syndrom

Das Alagille-Syndrom (ALGS) ist eine seltene autosomal-dominant vererbte Erkrankung, bei der die Gallengänge ungewöhnlich eng, fehlgebildet und in ihrer Anzahl reduziert sind, was zu einer Ansammlung von Gallenflüssigkeit in der Leber und schließlich zu einer progressiven Lebererkrankung führt.

Die geschätzte Inzidenz von ALGS beträgt 1 von 30.000 Personen. Bei Patienten mit ALGS können mehrere Organsysteme von der Mutation betroffen sein, einschließlich Leber, Herz, Nieren und ZNS. Aktuellen Berichten zufolge benötigen 60 – 75 % der ALGS-Patienten eine Lebertransplantation, bevor sie das Erwachsenenalter erreichen.

Zu den infolge einer Leberschädigung bei ALGS auftretenden Symptomen zählen u.a. Gelbsucht, Xanthome und Pruritus. Dieser Juckreiz gehört zu den schwersten bei chronischen Lebererkrankungen beobachteten Formen und tritt bei den meisten betroffenen Kindern vor dem dritten Lebensjahr auf. Für diesen quälenden Pruritus gab es bislang keine wirksame Therapie.

tischen Pruritus bei Patienten mit Alagille-Syndrom im Alter von 2 Monaten und älter erteilt. Dabei handelt es sich um einen Hemmer des ilealen Gallensäuretransporters (Ileal Bile Acid Transporter, IBAT), der als Lösung einmal täglich oral verabreicht wird.

Maralixibat senkt die Gallensäurekonzentration im Serum, indem es die Wiederaufnahme von Gallensäuren aus dem Darm in die Leber verringert und deren Ausscheidung über das Kolon verstärkt. Dadurch wird die Ansammlung von Gallensäure reduziert und der cholestatische Juckreiz gelindert.

In der für die Zulassung relevanten ICONIC-Studie kam es unter der Behandlung mit Maralixibat zu einer statistisch signifikanten und klinisch relevanten Reduktion des Pruritus im Vergleich zu Placebo mit einer mittleren Differenz von –1,4 Punkten zwischen den Gruppen. Auch die Serum-Gallensäuren gingen signifikant zurück. Beide Effekte hielten über mehrere Behandlungsjahre an.

Wie die über einen Zeitraum von 6 Jahren erhobenen klinischen Daten zeigen, führte die Therapie mit Maralixibat darüber hinaus zu einer Abnahme des Xanthom-Schweregrades sowie zu einer Senkung des Cholesterinspiegels. Im Vergleich zu einer Kohorte mit natürlichem Krankheitsverlauf verbesserten sich auch das ereignisfreie Überleben und die Lebensqualität der mit dem IBAT-Hemmer behandelten Kinder.

Literatur

1 dos Reis Oliveira MB et al. Rev Brasil Orthop 2019;54:524-530

2 CRISP-Register, Auswertung 06/2021

3 Tsuya A et al. Lung Cancer 2007;57:229232

4 Fachinformation Xgeva®; Stand: 2022.

Datum der Erstzulassung: 13. Juli 2011

5 https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/xgeva-epar-medicineoverview_de.pdf

Anhaltende Symptomlinderung durch Maralixibat

Im Dezember 2022 hat die Europäische Kommission dem innovativen Wirkstoff Maralixibat (Livmarli®) die Marktzulassung für die Behandlung des cholesta-

In Deutschland soll die Markteinführung von Livmarli® am 15. Januar 2023 erfolgen.

B. S.

Für Patienten mit starken chronischen Schmerzen ist eine intrathekale Therapie oft die letzte verbleibende Möglichkeit, um gegen die Schmerzen vorzugehen. Eine seit vielen Jahren bewährte Therapieoption ist Ziconotid 100 Mikrogramm/ml Infusionslösung (Prialt®) [1]. Dabei handelt es sich um ein synthetisches Analogon eines Peptids, das im Gift einer marinen Kegelschnecke vorkommt. Ziconotid bindet an Kalziumkanäle vom N-Typ in afferenten Nerven und hemmt so den Einstrom von Kalzium. Dadurch wird die Freisetzung von Neurotransmittern wie Substanz P gehemmt und damit die Signalleitung von Schmerzen im Rückenmark blockiert. Ziconotid wird als Dauerinfusion über einen intrathekalen Katheter unter Verwendung einer mechanischen Infusionspumpe verabreicht.

Im Gegensatz zu den USA wird das Medikament hierzulande nur noch selten eingesetzt. Gesammelte Anwendungserfahrungen zu dem NTyp-Kalziumantagonisten führten jetzt zu einer Überarbeitung der deutschen Fachinformation, in der die Startdosis und Titration an die Erfahrungen aus der Praxis angepasst wurden [1].

Niedrige Startdosis als zentrales Element für den Behandlungserfolg

Wurde in der Vergangenheit in Europa noch mit 2,4 µg/Tag gestartet und danach schnell aufdosiert, was bei einigen Patienten zu schweren Nebenwirkungen führte [2], wird nun eine geringe Startdosis und ein langsames Titrationsintervall empfohlen [1]. Dabei kann die Anfangsdosierung individuell gewählt werden (bis zu 2,4 µg/Tag).