segundo premio ignacio menes 2022 Cirugía laparoscópica en Desórdenes del Desarrollo Sexual (DSD). Dos casos clínicos (2ª parte)

Caso 2. Grifón

Remitida por una compañera, no hay historial conocido pues ha sido recogida en los días precedentes por una protectora [F9]. Les ha llamado la atención un enorme clítoris que emerge entre los labios vulvares y se curva en dirección caudo-dorsal [F10]. Han intentado sondaje uretral de forma infructuosa.

Examen físico: Grifón joven, flor de lis dental, condición corporal 3/9, 18 kg de peso. Abdomen liso, vulva muy marcada y clítoris notable con bulbos y os penis visible en RX [R2]. Ecografía: No se lo - la óptica con cámara y fuente de luz y exploramos la cavidad abdominal [V 8]. Localizamos una estructura nacarada cerca del polo craneal de la vejiga urinaria. Lo elevamos con el fórceps Clickline Babcock y lo fijamos al flanco de la pared abdominal derecha mediante transfixión con sutura PGLA90 aguja 60mm (Atramat®). Identificamos epidídimo y el conducto deferente. Realizamos el sellado vascular del plexo pampiniforme [V 9] y liberamos el tejido conectivo del meso craneal. Los conductos deferentes van paralelos y adyacentes a los cuernos uterinos hasta la conjunción con el cuerpo, antes realizamos la liberación laparoscópica de la gónada izquierda, siempre en decúbito supino. Una vez liberados ambas gónadas, realizamos minilaparatomía en el abdomen caudal, distal al primer puerto. Guiados por la cámara extraemos el paquete genital y realizamos el sellado de los vasos uterinos y el corte del cuello uterino ya fuera del abdomen. Sistema genital [F11]. Se envía a Idexx Laboratorios para estudio anatomopatológico [D5](*). Complicación: comienza a fluir orina en el abdomen. En un primer momento pensamos que la fuga puede provenir del uréter, pero calizan ovarios en su ubicación habitual, vejiga urinaria extremadamente caudal, casi en cavidad pélvica. Estructuras hipoecoicas, casi simétricas, próximas al polo craneal de la vejiga [E3]. No localizamos próstata, vagina bien definida [E4]. En la zona perineal dos abultamientos en el rafe medio, parecen testículos, pero la ecografía demuestra que son bulbos peneanos [E5]. Extracción de sangre para hemograma y para determinar sexo cromosómico [D4](*).

Cirugía laparoscópica

Sedación, anestesia, prolegómenos quirúrgicos, material y monitorización análogas al caso 1, con las diferencias derivadas de peso y la conformación (ej: Ventilación mecánica VCV 12 rpm 180 ml). Realizamos la primera incisión caudal a la cicatriz umbilical, insertamos el trócar, conectamos el insuflador, preparamos bajo la vejiga urinaria [V 10]. Intentamos realizar electrosellado del cuello uterino y su vascularización, pero la proximidad del uréter derecho en su porción libre antes de ingresar en la pared vesical nos dificulta el acceso [V 11]. Decidimos resolver este paso en cirugía abierta, pero afortunadamente, está intacto, y además el volumen de la fuga es importante… Momento de incertidumbre. La fuga proviene del muñón uterino, todavía no hemos realizado clitoridectomía, la vagina está muy distendida por los enormes bulbos del clítoris y el flujo de orina por las vías naturales hacia el exterior está bloqueado. Las paredes del cuello por donde hemos liberado el aparato genital son muy finas y ha quedado un poro al pasar la aguja y ha provocado una fuga. Reparamos el muñón con PDX 4/0 (Atramat®), realizamos un parche de omento con la misma sutura, lavamos y aspiramos la cavidad abdominal con solución ringer-lactato atemperado y procedemos a cerrar la minilaparatomía y las dos incisiones de laparoscopia. Utilizamos sutura absorbible PDX 3/0 (Atramat®) con puntos en tres capas, fascia, tejido subcutáneo y piel. Las incisiones pequeñas con sutura intradérmica en piel y la herida de laparatomía con puntos sueltos de Nylon 3/0 (Atramat®). Sin modificar la postura de decúbito supino exploramos con la óptica universal Hopkins 2.7 mm 30º 27 cm (Karl Storz®) el meato urinario y la uretra [V 12] y seguidamente realizamos clitoridectomía con láser de CO2, sin sangrado, en decúbito supino y sin realizar episotomía. La conformación del grifón es leptosómica y los labios vulvares no tienen ninguna presión de la musculatura adyacente, la conformación de la bulldog es mucho más compacta y los muslos presionan sobre la vulva, el vestíbulo vaginal y la propia vagina. En el caso 2 los bulbos del clítoris distienden el fondo de la vagina y forman una cavidad de unos cinco centímetros de anchura, en el ejemplar del caso 1, la cavidad vaginal es virtual, las paredes están en contacto. Queda hospitalizada en observación con tratamiento analgésico y antibiótico durante tres días. Rápida recuperación tras la cirugía.

Discusión

El desarrollo sexual en mamíferos viene determinado por la dotación genética heredada de los progenitores. Hay tres fases en el desarrollo sexual: establecimiento del sexo cromosómico, determinación del sexo gonadal y diferenciación fenotípica. El sexo cromosómico se fija en el momento de la fecundación a través del componente X del ovocito fecundado y del componente X vs Y del espermatozoide fecundante. No se modifica durante la vida del individuo. Durante la primera fase del periodo embrionario no hay diferencias entre individuos XX y XY. La aparición de la cresta genital va a marcar el inicio de la diferenciación sexual. La expresión del gen SRY situado en el cromosoma Y es necesaria e imprescindible para el desarrollo del sexo gonadal masculino. (En los cánidos el gen SRY está siempre ligado al cromosoma Y (1). En humanos puede existir traslocación del mismo a autosomas (2). Los genes Sox9 situados en autosomas también contribuyen al inicio de la diferenciación de la cresta genital (3). En ausencia de los estímulos provocados por la expresión de SRY y Sox9, las gónadas primordiales se transforman en ovarios. La producción de Hormona AntiMulleriana (MIS) por parte de las células de Sertoli testiculares provoca la regresión de los conductos de Müller (4). La testosterona segregada por las células de Leydig facilita la diferenciación del epidídimo y los conductos deferentes a partir de los conductos de Wolf. En ausencia de MIS se desarrollan los oviductos, cuernos, cuerpo uterino y vagina. El tercer paso del desarrollo es el establecimiento del fenotipo y la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Cualquier error en el proceso determina Desórdenes del Desarrollo Sexual ( DSD) (5).

Alteraciones del sexo cromosómico Trisomías y monosomías han sido descritas en animales domésticos. En Humanos han sido bien documentada la trisomía XXY conocida como Síndrome de Klinefelter y la monosomía del cromosoma X llamado Síndrome de Turner X0. Ambos síndromes (6) han sido descritos en la especie canina (7) y felina (8). Se han reportado casos de Trisomía XXX (9) en perros (10). Los ejemplares afectados de trisomías y monosomías tienen genitales hipoplásicos y son estériles. Las quimeras son individuos que tienen dos o más poblaciones celulares (XX vs XY) provenientes de su progenitores, suelen originarse por fusión de dos o más cigotos. Los individuos llamados mosaicos tienen dos poblaciones celulares que se originan en el propio especímen. Su sexo gonadal depende de la proporción XX/ XY presentes en la gónada indiferenciada en el momento de la determinación del sexo gonadal (11). Las trisomías, las monosomías y los mosaicos se originan por alteraciones durante la meiosis.

Durante la determinación del sexo gonadal se producen la mayoría de transtornos del desarrollo sexual, son conocidos como Sex reversal disorders (no hemos encontrado ninguna traducción satisfactoria). Dentro de éstos, los DSD más frecuente en pacientes caninos son:

1. «XX Sex reversal». Ha sido descrito en 21 razas caninas (12), no ha sido descrito en gatos (13). Los individuos poseen útero completo y testículos criptórquidos. Se denominan machos XX y suelen poseer prepucio desplazado e hipospasdias. Es el más frecuente de todos los DSD conocidos. Los afectados tienen cromosomas femeninos XX y gónadas masculinas (testículos generalmente criptórquidos). La aparición de testículos en cánidos con 78XX y SRY negativo se debe a la acción de los genes Sox9 (14).

2. XXTH – Hermafroditismo verdadero. Los individuos con este DSD poseen gónadas con tejido masculino y femenino, bien un ovario y un testículo, bien ovotestes, que contienen tejido testicular y tejido ovárico en la misma gónada. Poseen útero completo, genitales externos femeninos con presencia de clítoris hipertrofiado y Os penis. La cirugía está indicada para evitar piómetras y tumores testiculares.

Alteraciones durante la determinación del sexo fenotípico. Los individuos afectados tienen concordancia entre sexo cromosómico y sexo gonadal, pero el fenotipo es ambiguo:

• XX Pseudohermafroditas – Los canes XXPsH, poseen dotación 78XX, tienen ovarios bilaterales, oviductos, útero y vagina, sin embargo está afectados por cierto grado de masculinización, que va desde crecimiento y presencia de Os penis en el clítoris, hasta la presencia de próstata y genitales externos masculinos. Se relaciona con el uso iatrogénico de esteroides durante el tercio medio de la gestación (15) (16).

• XY Pseudohermafroditas – Poseen dotación 78 XY y presentan testículos, muchas veces criptórquidos, pero tienen cierto grado de feminización. Hay dos tipos descritos:

1. Conductos Mullerianos persistentes (PMDS). Este transtorno ha sido descrito en Basset Hound, en Schnauzer miniatura (17) y en felinos de raza Persa. Nosotros hemos visto un caso de un perro mestizo, hallazgo casual durante la extirpación de un testículo criptórquido tumoral, pero, desafortunadamente, no tenemos documentación fotográfica, analítica ni histológica sobre el mismo. Son los DSD por alteraciones del sexo fenotípico más frecuentes. Los machos afectados tienen genitales masculinos y próstata, pero desarrollan oviductos, cuernos, cuerpo y cuello uterino. Suele existir un esbozo de vagina que se incrusta en la próstata dorsal y mantiene interconexiones con la uretra prostática. Al menos el 50 % de los individuos tiene uno o los dos testículos criptórquidos. Los tumores de células de Sertoli, las piómetras y las infecciones del tracto urinario son habituales, por lo cual la gonadectomía está siempre indicada.

2. Fallos en la masculinización andrógeno-dependiente. Estos individuos tienen dotación XY, poseen testículos, pero en función de la gravedad del defecto el aspecto externo puede ser totalmente femenino. Hay casos reportados en gatos (18) (19). Los veterinariae número treinta y siete individuos tenían testículos abdominales, no había epidídimos, conductos deferentes ni útero y externamente parecían hembras. Otro caso descrito en un perro mestizo (20) con escroto bífido, pseudovagina bajo el ano que se continúa con el rafe que separa las dos porciones escrotales, donde estaban alojados los testículos de tamaño y consistencia normal. Micropene sin bulbos y ausencia de orificio uretral externo, que se aloja en la pseudovagina.

Conclusión

Nuestro «caso 2 Grifón» corresponde a un individuo con alteración del desarrollo sexual (DSD) que encaja dentro de los transtornos de determinación del sexo gonadal denominados «Sex Reversal Disorders», concretamente los denominados «XX sex reversal». Su sexo cromosómico es XX, según el informe de Xenética Fontao. Las gónadas eran testículos inmaduros y abdominales, corroborado por Laboratorios Idexx. Posee útero completo, vagina, vestíbulo y vulva bien desarrollados con uretra y meato urinario femenino, clítoris hipertrofiado con hueso peneano y bulbos bien definidos, conductos deferentes, ausencia de próstata. Después de la cirugía partió al Reino Unido y a los dos meses recibimos un correo comentando la posible infección urinaria del paciente y solicitándonos información al respecto. Se remitió el informe de alta clínica del paciente. Nuestro «caso 1 Bulldog» es más difícil de clasificar. Al igual que el Caso 2, posee dotación cromosómica 78XX (Xenética Fontao) y testículos inmaduros y abdominales (Laboratorios Idexx). Posee vagina, vestíbulo y vulva bien desarrolladas, uretra y meato urinario femenino, tenía clítoris hipertrofiado con hueso peneano, bulbos definidos y conductos deferentes, ausencia de próstata. La diferencia sustancial es la ausencia de útero en el caso 1 Bulldog francés y presente en el caso 2 Grifón. No hemos encontrado en la bibliografía un reporte similar. Parece evidente que vamos a encontrarnos con este tipo de alteraciones del desarrollo sexual con cierta frecuencia, pues son un problema emergente y la raza Bulldog francés es una de las más afectadas y con un mayor número de casos descritos (21). El uso de laparoscopia para la inspección y la cirugía nos parece muy útil, proporcionando un acceso mínimo y una buena visualización de las estructuras, aunque la conversión a cirugía abierta se contempla siempre. Las técnicas moleculares de estudio quedan muy fuera del ámbito de los veterinarios clínicos. Hemos contactado con fundaciones, laboratorios, universidades para el estudio de estos casos clínicos, de modo infructuoso. No hemos sido capaces de conseguir un simple cariotipo. Sólo un laboratorio privado nos ofreció la opción de cariotipado, a un precio prohibitivo para un estudio realizado por mera curiosidad científica. En la actualidad, los equipos de investigación que trabajan en este campo siguen un protocolo inaccesible para un clínico. Valoran anatómica y morfológicamente los tejidos de los animales afectados, usan TAC, realizan histopatologías, analizan a nivel citogenético mediante cultivo de linfocitos para extraer ADN, a nivel molecular estudian y valoran la presencia vs ausencia de numerosos «primers» y genes: SRY, Rsp1, Enh13, RevSex, Bglr2, en regiones cromosómicas ya conocidas y determinadas, incluso las secuencias completas de nucleótidos. En nuestros casos, sólo el estudio morfológico, con métodos simples, al alcance de cualquier clínica, radiología, ecografía, endoscopia, sin disponibilidad de medios avanzados de diagnóstico por imagen. Hemos podido investigar el AMEL XX en ambos casos y deducir la ausencia de SRY porque en caninos está siempre asociado al cromosoma Y, pero resulta frustante no poder alcanzar un diagnóstico definitivo y nítido. Nuestro caso 1, Bulldog Francés, seguirá siendo un enigma, un DSD, posiblemente Sex Reversal, pero sin definir sus apellidos. No existe conflicto de intereses. Este trabajo no se ha realizado con fondos comerciales, públicos ni del sector privado. Los gastos adicionales en investigación han corrido a cargo del responsable del trabajo.

Todos los procedimientos han sido realizados con el más escrupuloso sentido ético, con analgesia y anestesia adecuada, procurando el bienestar de los pacientes y de sus propietarios.

(*) Los documentos D1, D2 y D3 se pueden pedir a clinicaveterinariacovadonga@ gmail.com

Notas bibliográficas

1 Albarella S, Lorenzi L, Rossi E, Prisco F, Riccardi MG, Restucci B, Ciotola F, Parma P. Analysis of XX SRY-Negative Sex Reversal Dogs. Animals (Basel). 2020 Sep 16;10(9):1667. doi: 10.3390/ani10091667. PMID: 32947906; PMCID: PMC7552623.

2 V. N. Meyers-Wallen Genetics, genomics, and molecular biology of sex determination in small animals Theriogenology (2006)

3 Vetro, A.; Dehghani, M. R.; Kraoua, L.; Giorda, R.; Beri, S.; Cardarelli, L.; Merico, M.; Manolakos, E.; ParadaBustamante, A.; Castro, A.; et al. Testis development in the absence of SRY: Chromosomal rearrangements at SOX9 and SOX3. Eur. J. Hum. Genet. 2015, 23, 1025–1032

4 Gier HT, Marion GB. Development of mammalian testes and genital ducts. Biol Reprod 1969; 1:1-23.

5 Meyers-Wallen VN, Patterson DF.

Disorders of sexual development in dogs and cats. In: Kirk RW, ed. Current Veterinary Therapy X. Philadelphia: WB Saunders Co, 1989; 1261-1269

6 Prolonged proestrus in a bitch with X chromosomal monosomy (77,XO)J Am Vet Med Assoc (1992)

7 F.W. Smith et al. X-chromosomal monosomy (77,X0) in a Doberman Pinscher with gonadal dysgenesisJ Vet Intern Med(1989)

8 S. D. Johnston et al. X-chromosome monosomy (37,XO) in a Burmese cat with gonadal dysgenesis J Am Vet Med Assoc (1983)

9 Johnston SD. X Trisomy in an Airedale bitch with ovarian dysplasia and primary anestrus. Theriogenology 1985; 24:597-607

10 Izabela Szczerbal a, Wojciech Nizanski b, Stanislaw Dzimira c, Joanna NowackaWoszuk a, Joanna Stachecka a, Janusz Biezynski d, Zuzanna Ligocka b, Dariusz Jagodka e, Hanna Fabian-Kurzok f, Marek Switonski Chromosome abnormalities in dogs with disorders of sex development (DSD)

11 Meyers-Wallen VN, Patterson DF. Disorders of sexual development in the dog. In: Morrow DA ed. Current Therapy in Theriogenology, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1986; 567-574

12 Meyers-Wallen VN. The Anatomy, Endocrine Function of the Testis, and Genetics of XX Sex Reversal in the Dog. PhD Thesis, Comparative Medical Sciences, University of Pennsylvania; USA; 1986.

13 Lyle SK. Disorders of sexual development in the dog and cat. Theriogenology. 2007 Aug;68(3):338-43. doi: 10.1016/j.theriogenology.2007.04.015. Epub 2007 May 4.

PMID: 17482251

14 Rossi, E.; Radi, O.; De Lorenzi, L.; Vetro, A.; Groppetti, D.; Bigliardi, E.; Luvoni, G.C.; Rota, A.; Camerino, G.; Zuffardi, O.; et al. Sox9 duplications are a relevant cause of Sry-negative XX sex reversal dogs. PLoS ONE 2014, 10, e101244

15 Meyers-Wallen VN, Manganaro TF, Kuroda T, et al. The critical period for Mullerian duct regression in the dog embryo. Biol Reprod 1991; 45:626-633. - PubMed

16 Meyers-Wallen VN, Lee MM, Manganaro TF, et al. Mullerian Inhibiting Substance is present in embryonic testes of dogs with Persistent Mullerian Duct Syndrome. Biol Reprod 1993; 48:1410-1418. - PubMed

17 Meyers-Wallen VN, Manganaro TF, Kuroda T, et al. The critical period for Mullerian duct regression in the dog embryo. Biol Reprod 1991; 45:626-633. - PubMed

18 Meyers-Wallen VN, Wilson JD, Griffin JE, et al. Testicular feminization in a cat. J Amer Vet Med Assoc 1989; 195:631-634. -

PubMed

19 Bredal W, Thoresen S, Kvellestad A, Lindblad K. 1997. Male pseudohermaphroditism in a cat. J Small Anim Pract 38: 21-24

20 Alfonso Sánchez R.1,3, Luis Raiteri R.2 Pseudohermafroditismo canino: Descripción de un caso clínico. Pseudohermaprhoditism: A case description.

21 Szczerbal, I.; Nowacka-Woszuk, J.; Nizanski, W.; Dzimira, S.; Ligocka, Z.; Jastrzebska, A.; Kabala, B.; Biernacik, M.; Przadka, P.; Switonski, M. Disorders of Sex Development Are an Emerging Problem in French Bulldogs: A Description of Six New Cases and a Review of the Literature. Sex Dev. 2020, 13, 205–211.