Neumonía de la Comunidad by RICARDO VICENTINO

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Neumonía de la comunidad Dr. Sergio Scigliano

Generalidades Las infecciones pulmonares parenquimatosas son una causa frecuente de morbilidad en la edad pediátrica y constituye la causa principal de morbimortalidad en todas las edades y especialmente en los niños, y la causa más común de hospitalización pediátrica, con una estimación de 1,5 millones en menores de 5 años. Además constituye la causa prevenible más común de mortalidad en niños. En los Estados Unidos la incidencia de neumonía es de 4episodios/100 niños/año en menores de 5 años y de 0.7 episodios/100 niños/año en niños de 12 a 15 años. En los países en vías de desarrollo esta cifra es significativamente más alta, 25 episodios/100 niños/año. La neumonía sigue siendo la más importante causa única de mortalidad en niños menores de 5 años tanto en países desarrollados en países en vías de desarrollo (18%). Estimaciones globales calculan entre 120 y 160 millones de episodios, el 99% de los cuales ocurren en fuera del mundo desarrollado, variando entre 0,33 episodios por niño por año en África a 0,05 en Europa. En Sudamérica el porcentaje de niños fallecidos por neumonía es menor en Argentina Chile y Uruguay (5-10%) que en Bolivia, Perú y Guyana (15-20%)La incidencia de neumonía es mayor en la primera infancia y va decreciendo con la edad, para volver a aumentar por encima de los 65 años. Desde el punto de vista anátomopatológico, se denomina genéricamente neumonía a todo proceso inflamatorio queafecta el parénquima pulmonar, ya sea de etiología infecciosa o no, como en el caso de la neumonía lúpica y las enfermedades inflamatorias de origen inmunológico que afectan el intersticio, aunque la etiología infecciosa es por lejos la más frecuente. Se reserva el término de neumonía adquirida de la comunidad (NAC) a aquella que el paciente contrae fuera del ámbito hospitalario. Según la forma de compromiso del pulmón se distinguen tres formas clínicoradiológicas diferentes (tabla 1) Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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Neumonía focal, lobar o segmentaria, que compromete un lóbulo o segmento pulmonar en forma globaly afecta tanto el espacio aéreo como el intersticio. Se produce generalmente por diseminación canalicular descendente por aspiración de secreciones colonizadas de las vías aéreas superiores (VAS), y puede ocasionarla cualquier tipo de germen.A su vez, puede ser unifocal cuando afecta un solo segmento o lóbulo de un pulmón, o multifocal cuando involucra dos o más lóbulos o segmentos de uno o ambos pulmones, separados por parénquima sano. Un foco que afecte más de un segmento o lóbulo vecinos como puede ser el lóbulo superior y medio derechos, se considera unifocal.

Neumonía intersticial o neumonitis, que afecta solamente el intersticio pulmonar, generalmente en forma difusa y global en los dos pulmones, aunque puede haber formas localizadas. El agente causal puede ser un virus, Mycoplasma, Chlamidia y Pneumocystisjiroveci, en cuyos casos se suele denominar neumonía atípica.

Bronconeumonía o neumonía lobulillar, en forma de múltiples focos pequeños distribuidos en los dos pulmones,d ebido a que se originan por diseminación hematógena con afectación simultánea y sucesiva de varios lobulillos pulmonares. Por este motivo suelen formar parte de una septicemia, constituyendo un cuadro grave con insuficiencia respiratoria. Si bien la etiología más frecuente es bacteriana, los virus, los hongos y las micobacterias también pueden darla.

Cualquiera de estas formas clínicas puede complicarse con pleuresía seca o con derrame paraneumónico en la forma de exudado purulento (empiema) o no purulento,manifestar necrosis y formar un absceso pulmonar o una neumonía necrosante, según número de focos necrosados, o producir neumatoceles, escape de aire, atelectasias,etcétera. Se considera derrame pleural paraneumónico a todo derrame producido por una neumonía, el cual, por su Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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mecanismo inflamatorio, siempre resulta ser un exudado, ya sea con características macroscópicas o citoquímicas de empiema, o de exudado no purulento

Tabla 1. Formas clínico-radiológicas de las neumonías Focal (lobar Neumonía no complicada

•

Unifocal

•

Multifocal

o segmentaria)

Bronconeumonia (neumonía lobulillar) Neumonitis (neumonía intersticial)

Con

•

Seca

•

Derrame para-

pleuresía

neumónico (exudado)

Neumonía

No purulento Purulento (empiema)

•

Absceso

•

Neumonía necrosante

•

Neumotórax

Con escape

•

Enfisema subcutáneo

de aire

•

Neumomediastino

•

Neumatoceles

Con necrosis

complicada

Etiología y cuadro clínico

Los virus constituyen la causa más frecuente de NAC luego del primer mes de vida, con mayor prevalencia entre los 2 meses y los dos años de edad, disminuyendo su incidencia con la edad, siendo el VSR la principal causa de neumonía viral en niños pequeños, seguido por el influenza, parainfluenza 3, Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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adenovirus, y metaneumovirus. El VSR también es la principal causa de hospitalización por neumonía en niños seguido por el influenza.A pesar que los virus son la causa más frecuente de NAC en niños, la mayor mortalidad está asociada a la etiología bacteriana. El neumococo es el germen bacteriano más frecuente en todas las edades más allá del período neonatal y su frecuencia aumenta con la edad. La mortalidad por neumonía bacteriana es 3 veces mayor que la viral, siendo el neumococo la causa más común de muerte por enfermedad infecciosa y la causa más frecuente de bacteriemia en niños menores de 2 años. En el 25% de los casos la infección es mixta (virus y bacteria asociados), en otro 30% asociación de 2 o más virus, y en un 3% puede haber más de una bacteria simultáneamente. El 70% a 85% de las infecciones neumocócicas invasiva ocurren antes de los 2 años de vida y sumortalidad es alta (13% a 40%), particularmente en grupos de riesgo, aun con el uso de antibióticos. Existen unos 150 serotipos de neumococo de los cuales unos 30 producen la mayoría de las infecciones. De los serotipos de neumococo, el que se aisló con más frecuencia en nuestro país antes de la vacunación masiva contra el neumococo fue el 14, con casi un 40% de loscasos .El segundo serotipo fue el 5 con el 12.5%, mientras que los serotipos6B, 23F y 1 representaron cada uno de ellos el 9.4%. El serotipo 14 representa más del 85% de los serotipos resistentes a la penicilina. El cuadro clínico típico es una neumonía que complica a una virosis de VAS, manifestada por fiebre elevada y compromiso del estado general luego de un resfriado o una bronquitis viral. A veces se inicia directamente con fiebre elevada y difícil de controlar en pleno estado de salud, puede cursar con dolor torácico, y aún abdominal cuando compromete los lóbulos inferiores que puede confundirse con abdomen agudo, El compromiso de lóbulos superiores puede manifestaromalgia. Suele no dar tos por no comprometer vía aérea, y a la semiología un síndrome de condensación típico, completo o incompleto. Cuanto mayor es la edad del niño, existe mayor posibilidad de detectar un síndrome de condensación completo. En niños mayores se describe también con poca frecuencia el eritema de mejilla homolateral y midriasis homolateral.

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La resistencia a la penicilina en el neumococo se debe a una alteración molecular de las proteínas ligadoras de penicilina (PBP, del inglés penicillinbindingproteins) con una afinidad menor para este antibiótico de origen cromosómico. Las PBP son enzimas que participan en la síntesis de la pared celular bacteriana cuya inactividad impide la formación del peptidoglucano que la constituye, favoreciendo la lisis de la bacteria. Los neumococos tienen 6 tipos de PBP:1a, 1b, 2a, 2b, 2x y 3. La inhibición de la PBP 2b por los βlactámicos provoca la lisis bacteriana. La mayoría de las cepas con alto nivel de resistencia muestra alteraciones estructurales de las PBP 1a, PBP 2b y PBP 2x. Cepas con alto nivel de resistencia a cefalosporinas de amplio espectro muestran alteraciones en las PBP 1a y PBP 2x. La resistencia a la penicilina se define por la concentración más baja del fármaco que inhibe el crecimiento del germen, teniendo las cepas sensibles una CIM < 0.12 µg/ml), CIM 0.12 – 1.0 µg/ml los de resistencia intermedia y CIM = 2 µg/ml los de alta resistencia. Algunos factores que contribuyen a este aumento de resistencia incluyen: niños hospitalizados recientemente, niños que recibieron antibióticos betalactámicos en forma prolongada en los últimos 3 meses (como profilaxis o tratamiento) y concurrencia a guarderías. Desde enero del 2012 cuando en Argentina se implementó la vacunación masiva y gratuita con la vacuna 13 valente, estudios recientes muestran una caída de la incidencia de neumonía a neumococo del 40% al 50%. Esta vacuna cubre el 93% de las cepas incluyendo la de mayor resistencia a penicilina, como la 14 y la 19A, por lo cual la infección por neumococo resistente ha caído en la actualidad a niveles cercanos al 0%, habiendo alcanzado en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires una prevalencia de neumococo resistente del 27% años antes de que comenzara a vacunarse contra esta bacteria. Casi no se registran actualmente casos de resistencia a cefalosporinas. En EEUU, cuando se implemento la aplicación de la vacuna 7 valente (serotipos4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) en el año 2000, se registró un notable descenso de la incidencia de neumonías en el niño, especialmente de la cepa 14, pero con un aumento significativo de la cepa resistente 19A, hecho que logro controlarse a partir del 2010 con la vacunación 13 valente que agrega los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7Fy 19A. La Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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vacunación masiva con la vacuna 10 valente que agrega a la inicial los serotipos 1, 5 y 7F y tendría reacción cruzada con el 6A y el 19A, como ocurre en Brasil, ha mostrado resultados similares, debido a una cobertura de cepas también similar. Desde la vacunación con 13 valente en EEUU, solo se ha registrado un incremento leve de infecciones por cepas no contenidas en la vacuna(33F, 22F, 12, 15B, 15C, 23A y 11). La vacuna 23 valente indicada para paciente mayores de 2 años que por desarrollo inmunológico están en condiciones de responder a las proteínas no conjugadas, cubre los serotipos1, 2, 3,4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17, 18C, 19A, 19F, 20,22F, 23F y 33F.

Anteriormente, el agente bacteriano causante de neumonías que seguía en frecuencia era el Haemophilus influenzae tipo b, especialmente en niños menores de dos años. En los últimos años, con el empleo de la vacunación masiva contraH. infuenzae tipo b la incidencia de este germen ha disminuido drásticamente, a tal punto que en la actualidad es muy poco frecuente encontrar neumonías provocadas por este micro-organismo, salvo en áreas donde la vacunación es baja o en inmunocomprometidos. Paralelamente se están registrando casos de infecciones respiratorias por Haemophilus influenzae tipo no b o no tipificable, siendo éste la causa más frecuente de infecciones respiratorias bajas en pacientes con enfermedad broncopulmonar crónica no fibroquística, aunque se han registrado casos de NC a HI no ven niños inmunocompetentes. El cuadro clínico es más solapado, y no tan agudo como el neumococo, suele complicar a un cuadro de infección viral previa, pasando previamente por la fase de bronquitis aguda mucopurulenta antes de llegar al pulmón, a diferencia del neumococo que lo afecta directamente. Puede dar otitis media, conjuntivitis y pericarditis, y anteriormente a la vacunación, epiglotitis en cuya etiología el HIb era la causa más frecuente. Los paciente con enfermedad pulmonar crónica deben recibir la vacuna antineumocócica 10 valente combinada con el HI no b, ya que éste es el germen más prevalente en las infecciones recurrentes de estos pacientes.

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El Staphylococcus aureus puede provocar neumonías graves en pacientes menores de cuatro años, especialmente en niños desnutridos, inmunosuprimidos y en la convalecencia de las enfermedades exantemáticas. En los últimos años se está registrando en nuestro medio un aumento progresivo de cepas de SA meticilino resistentes, que en la actualidad supera en Argentina al 40% de los casos de neumonía por estafilococo. El cuadro corresponde a una neumonía o bronconeumoía de frecuente diseminación hematógena secundaria a un foco primario en piel, impétigo, picaduras de insecto, heridas, o varicela impetiginizada, adenitis supurada, osteomielitis. La evolución se caracteriza por rápido deterioro clínico radiológico,evolución a la necrosis, formación de neumatoceles y derrame pleural frecuentemente bilateral, en un paciente en mal estado general, comúnmente séptico. Desde pulmón o desde el foco primario puede diseminarse comprometiendo otros focos supurativos, en hueso, peritoneo, pericardio, articulaciones, meninges, y otros. Suele cursar con anemia hemolítica debido a las hemolisinas del germen.

El Streptococcus pyogenes o beta hemolítico de grupo A es muy poco frecuente como causa de neumonía, aunque es más comúnen población pediátrica que en adultos. El microorganismo entra en el pulmón mediante inhalación o microaspiración y en raras ocasiones por diseminación hematógena. La transmisión es por contacto directo con personas infectadas, en general con faringitis. Pueden darse brotes en ambientes de hacinamiento o en guarderías. El estado de portador de Spyogenes es posible en un pequeño porcentaje de la población sana, es transitorio, y excepcionalmente puede constituir una puerta de entrada. En la patogenia interactúan los mecanismos de defensa del huésped y los factores específicos de virulencia del microorganismo que son la endotoxina proteína M y las exotoxinas. La proteína M es una proteína filamentosa de la membrana celular que presenta propiedades antifagocitarias, siendo los subtipos M 1, 3, 12 y 28 los más frecuentemente asociados a infecciones graves en pacientes con shock y falla multiorgánica. Se han identificado tres tipos de exotoxinas estreptocócicas: A, Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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B y C. La exotoxina A (más frecuente en Estados Unidos) y la B (más frecuente en Suecia y Reino Unido) se encuentran en la mayor parte de los pacientes con infecciones graves por S pyogenes. Las exotoxinas producen citotoxicidad, fiebre y aumentan los efectos de las endotoxinas comportándose como superantígenos. Los pacientes con neumonía asociada a S pyogenes tuvieron derrames pleurales más extensos, comúnmente sanguinolentos, mayor incidencia de cultivos positivos de líquido pleural, junto con un síndrome febril y período de internación más prolongados. La radiología es muy característica, con aparición de infiltrados bronconeumónicos en lóbulos inferiores que se complican en pocas horas con derrame pleural en 55%-95% de los casos, por lo cual lo han denominado «pleuritis explosiva» debido a su rápida evolución y desarrollo de empiema, con tendencia a la formación precoz de tabicaciones. Los cultivos en el líquido pleural son positivos entre 20% y 40% y presenta una letalidad elevada, entre 38% y 47%. A diferencia de otros cocos Gram positivos, el S.pyogenes se ha mantenido susceptible a lo largo del tiempo a concentraciones muy bajas de penicilina, siendo éste el fármaco de elección ya que no sehan descrito hasta ahora cepas resistentes a la penicilina.

El Pneumocystis jiroveciies una causa importante de neumonía en el huésped inmunosuprimido y en el SIDA en particular, aunque se han detectados casos en pacientes inmunocompetentes. Se ha descrito una forma clínica especialmente en lactantes debiltados, desnutridos, con enfermedad de base, llamada pneumoquistosis infantil, que puede dar incluso brotes intranosocomiales en salas de neonatología y de internación de lactantes y orfanatos. El cuadro clínico corresponde a una neumonitis, con accesos de tos seca, sin fiebre y notable hipoxemia.

La Chlamydia trachomatis puede ser causa de neumonitis afebril en lactantes menores de 1 año por colonización en el canal de parto, especialmente asociada a conjuntivitis. Es un germen intracelular obligado, con un tropismo especial para las células epiteliales de las mucosas. En el adulto la causa es Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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por uretritis, salpingitis, endocervitis, enfermedad inflamatoria pélvica y conjuntivitis folicular.En el embarazo la infección puede asociarse a prematuridad y bajo peso al nacer. Los recién nacidos de madres con C. trachomatis tienen del 60 al 70% de probabilidad de infectarse durante el paso por el canal del parto y puede producirse transmisión intrauterina en las últimas semanas del embarazosi ha habido rotura prematura de membranas. Cerca del 30 al 50% de estos niños desarrollarán conjuntivitis de inclusión y el 10–20% neumonía.La infección respiratoria suele aparecer con una media al 45º día de vida (rango: 8 días-11 meses), manifestada por tos en accesos en más de la mitad de los casos y asociada a dificultad respiratoria en el 95%; 63% de los niños manifiestan rinorrea purulenta anterior.En el hemograma tiende a presentar leucocitosis > 15.000/μl y eosinofilia> 500/μl.

M. pneumoniaees una causa predominante de neumonía en niños ambulatorios en edad escolar, adolescentes y adultos jóvenes. Es el agente más frecuente en neumonías atípicas y representa un20% del total de neumonías. La mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 5 a 9 años, seguido por el grupo de 10 a 14 años, y luego por los menores de 5 años. En el pasado se consideraba que la incidencia en el grupo de menores de 5 años era muy baja, pero actualmente debe considerarse como agente etiológico importante en este grupo de edad. La incidencia en menores de 6 meses es realmente infrecuente. Se observan brotes epidémicos cada 4 a 7 años. Su período de incubación es de aproximadamente 3 semanas.El cuadro clínico es de tos seca en salvas, cefaleas, odinofagia y mialgias, en paciente comúnmente afebril, pero puede manifestar fiebre al comienzo. Excepcionalmente puede provocar disnea y generalmente no produce insuficiencia respiratoria. En el examen físico se destaca la presencia de sibilancias, por lo cual debe sospecharse en un paciente en edad escolar o adolescente que manifiesta obstrucción bronquial ante un cuadro infeccioso, sin antecedentes previos de broncoespasmo. La disociación clínico radiológica es altamente sugestiva. Puede observarse la aparición de pequeño derrame pleural marginal hasta en el 20 % de los casos que nunca es un empiema. Entre las manifestaciones extrapulmonares se Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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describen miringitis bullosa, exantema maculopapular y vesicular que pueden llegar hasta el eritema multiforme. La presencia de eritema multiforme durante o después de una neumonía es altamente sugerente de infección por Mycoplasmapneumoniae. Con menor frecuencia se describe meningoencefalitis, miocarditis, hepatitis, anemia hemolítica, artralgias y glomerulonefritis aguda, las que pueden observarse durante, o hasta 3 semanas de iniciada la sintomatología pulmonar. La evolución de los síntomas respiratorios sin tratamiento apropiado es de 3 a 4 semanas.

Chlamydias presenta alrededor del 8% al 10% del total de las neumonías de la comunidad, y su frecuencia aumenta con la edad. El género involucrado más a menudo fue Chlamydia pneumoniae en el 68% de los casos, sin variación estacional y con brotes ocasionales. El 50% de los adultos presentan IgG positiva para esta bacteria, lo que sugiere que las infecciones por Chlamydia pneumoniae son frecuentes y muchas veces sub-clínicas. La mayoría de las infecciones son usualmente leves o asintomáticas y sólo el 10 % presentan manifestaciones clínicas. Suelen presentarse en niños (usualmente mayores de 7 años) y adultos jóvenes con un período de incubación de un mes. Es frecuente observar inicialmente síntomas respiratorios altos (odinofagia y disfonía), a los que siguen 1 a 4 semanas de fiebre, compromiso del estado general, tos con expectoración mucosa y cefalea. Muchas veces los síntomas respiratorios altos han desaparecido al iniciarse los síntomas de la neumonía. En la mayoría de los casos las neumonías son leves, pero se han descrito casos de extrema gravedad aún en personas inmunocompetentes.

Mycobacterium tuberculosis debería considerarse en todo niño con neumonía de mala evolución o con enfermedad pulmonar persistente sin respuesta al tratamiento antibiótico o con medio epidemiológico positivo o compatible para tuberculosis.

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La incidencia de los distintos microorganismos como causa de neumonía es dependiente de la edad, según se muestra en la tabla 2, teniendo en cuenta en el recién nacido la flora prevalente en el canal de parto. Hay diversas condiciones que predisponen con mayor frecuencia a un niño a padecer una neumonía, que se enumeran en la tabla 3.

Tabla 2. Etiología según edad de la neumonía de la comunidad Edad < 1 mes

Germen Escherichiacoli y otosgram negativos Streptococcus grupo B Listeria monocitogenes Sterptococcuspneumonie Staphilococcuaureus

1 a 3 meses

Virus respiratorios Strptococcuspneumoniae Chlamydia tracomatis Haemophilusinfluenzae

3 meses a 5 años

Virus respiratorios Streptococcus pneumoniae Haemophilusinfluenzae Staphilococcus aureus Mycoplasmapneumoniae

> 5 años

Streptococcuspneumoniae Mycoplasmapneumoniae Virus respiratorios Chlamydia pneumoniae

Tabla 3. Factores predisponentes de la neumonía de la comunidad 

Lactantes pequeños



Nº de hermanos mayores



Bajo peso al nacer



Madre adolescente Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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

Bajo nivel socioeconómico



Concurrencia a guarderías



Tabaquismo pasivo



Polución ambiental



Residencia urbana



Cardiopatías



Enfermedad broncopulmonar crónica



Género masculino



Desnutrición



Asma



Infección viral aguda



Vacunación incompleta

Diagnóstico

Es sumamente importante realizar el diagnostico tempranamente, ya que la neumonía es un cuadro evolutivo que si no es diagnosticado en el estadio inicial, la severidad de la infección va en aumento, con la aparición de complicaciones supurativas y necróticas, compromiso pleural que tiende a organizarse o tabicarse,

desarrollar empiemas de mala evolución, con el

consiguiente aumento del tiempo de internación, dificultad en la llegada de los antibióticos, necesidad de cirugía y aún el riego de diseminación hematógena con septicemia y mayor morbimortalidad.

1. Anamnesis: Debe interrogarse acerca de los antecedentes y factores de riesgo que predisponen a padecer una neumonía, y la infección por determinados gérmenes: Vacunaciones (Hib, antineumocóccica, etc.), medio epidemiológico (familiar, guardería, jardín de infantes, nº de hermanos, hacinamiento, etc.), contacto con enfermedades infectocontagiosas (virosis respiratorias, neumonía, tuberculosis), antecedentes de episodios de asfixia (aspiración de cuerpos Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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extraños), tiempo y forma de comienzo(tos, fiebre, dolor torácico, dificultad respiratoria, etc.) dificultad para alimentarse y/o conciliar el sueño, decaimiento o postración, internaciones previas en los últimos 30 días, antecedentes de otras neumonías o infecciones recurrentes, enfermedad de base (EBPC, cardiopatía,

deficiencias

inmunológicas,

exantemáticas,

cuadro

gripal,

procedimientos invasivos previos, trastornos neurológicos, etc.), tratamiento recomendado y medicación administrada.

2. Examen físico: El mal estado general es un variable muy sensible al momento de sospechar etiología bacteriana en una neumonía, pues el niño suele encontrarse con fiebre elevada, muy decaído, asténico, adinámico, inapetente, con color de piel terroso o pálido, hasta a veces compromiso del sensorio. La fiebre elevada y difícil de controlar es la regla en las bacterianas, raramente falta en las virales o ser febrícula, y suele estar ausente en las atípicas. La presencia de cianosis, reticulado o mala perfusión periférica, son signos de gravedad. La semiología puede variar según la edad del niño, el germen involucrado, la magnitud de la consolidación, la coexistencia de obstrucción bronquial. El síndrome de condensación completo detallado a continuación, suele ser propio de niños grandes y especialmente en la bacteriana. Inspección: frecuencia respiratoria, tipo y grado de tiraje, grado de excursión torácica, utilización de músculos accesorios,

signos de claudicación

respiratoria inminente. Palpación: asimetría en la excursión torácica, vibraciones vocales aumentadas en el área afectada (condensación) o abolición (derrame pleural). Percusión: matidez o submatidez en el área afectada. Auscultación: simetría o asimetría en la entrada de aire, soplo tubario, broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia áfona y rales húmedos y crepitantes. Puede haber roncus, rales gruesos y sibilancias según el caso. En los lactantes el síndrome de condensación puede no estar presente o ser incompleto, detectándose solo taquipnea, puede haber quejido espiratorio, disminución localizada del murmullo vesicular, y con menor frecuencia soplo Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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tubario.

Los

lactantes

presentan

mayor

prevalencia

sibilancias

especialmente en el caso de neumonías de origen viral. En los neonatos el síndrome de condensación suele estar ausente presentando signos más sutiles (taquipnea, apneas, signos de sepsis, hipotermia, hipotonía, hasta un simple rechazo del alimento). Muchos casos de neumonía viral pueden cursar incluso con fiebre sin síndrome de condensación, pero con consolidación radiológica no detectable por semiología.

3. Diagnóstico por imágenes

a. Radiología: La RxTx debe solicitarse siempre al inicio para confirmar la sospecha clínica e interpretarse en relación al examen físico. Nunca basar el diagnóstico de neumonía solamente en el examen clínico ya que la RxTx permitirá

evaluar

extensión,

número

focos,

presencia

complicaciones como necrosis, derrame pleural o atelectasia.Los cambios inflamatorios tempranos no siempre son evidentes en las radiografías de inicio y puede pasar desapercibidos, aunque la radiografía es más sensible que la clínica, ya que en un 20% de los casos hay evidencia de un foco de consolidación en la RxTx que no se traduce en el examen físico. Se solicitará una RxTx por sospecha de neumonía en los siguientes casos: todo niño con asimetrías en la semiología, paciente con fiebre elevada y difícil de controlar en las primeras 48hs, persistencia de fiebre al 5º día en un paciente con semiología negativa, todo niño con fiebre elevada y compromiso del estado general, lactantes con taquipnea, fiebre y rechazo del alimento. Es conveniente pedir siempre RxTx frente y perfil homolateral a la lesión, para evidenciar los focos ocultos por el mediastino y las cúpulas diafragmáticas, y determinar la localización segmentaria. Resulta imperioso realizar RxTx de control a las 2-4 semanas del inicio del tratamiento para asegurarse la resolución total del foco sin secuelas ni atelectasias residuales, y para diferenciar una neumonía focal aguda de una opacidad persistente como puede ser una malformación broncopulmonar o una

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atelectasia crónica.Si la evolución no es satisfactoria, realizar control radiográfico a las 48hs. Ciertos patrones radiológicos pueden orientar la etiología probable. En general, el neumococo suele dar una consolidación bien densa, delimitada y localizada, con indemnidad del resto de las playas pulmonares. El Haemophylus y los virus suelen tener focos más difusos, con compromiso canalicular por la bronquitis asociada con hilios grandes,y el estafilococo, frecuente compromiso bilateral, con derrame y neumatoceles que se instalan rápidamente en 48hs en un paciente gravemente enfermo. El virus influenza tiende a dar un patrón multifocal de límites difusos, con una RxTx de aspecto sucio, pero con escasa repercusión semiológica (disociación clínico radiológica), en un paciente con fiebre elevada, gran compromiso general y marcada hipoxemia. El Mycoplasma y la Chlamydia suelen dar patrón intersticial de neumonitis, generalmente bilateral, pero puede ser localizado, e incluso consolidante. La Neumonía de lenta resolución es un concepto exclusivamente radiológico y no clínico, definida como la normalización menor del 50% en la RxTx tomada a las 4 semanas de tratamiento en pacientes que logran mejoría clínica. Sus causas se enumeran en la Tabla 4.

b. Ecografía pleural: puede ser útil para detectar la presencia de derrames pleurales y seguir su evolución. La evaluación es dependiente del operador y la calidad de la imagen del equipo. En estos casos, a veces la evidencia de un despegamiento pleural en el decúbito lateral homolateral, suele ser suficiente.

c. TAC de tórax: tiene utilidaden cuadros de neumonías complicadas, sea con derrames pleurales de mala evolución o la presencia de cavidades (neumonía bullosa),persistencia de fiebre bajo tratamiento adecuado para descartar necrosis o supuración inadvertidas, y en hemitórax opaco. Para estas eventualidades resulta útil realizarla con contraste endovenoso para diferenciar parénquima, de pleura y focos necrosis. Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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4. Exámenes de laboratorio: Deben solicitarse en pacientes hospitalizados si su resultado puede modificar el diagnóstico, tratamiento o pronóstico, y para detectar repercusiones sistémicas o en medio interno. a. Hemograma: para diferenciar alto riesgo de bajo riesgo de infección bacteriana. No es totalmente específico, aunque un recuento de neutrófilos >8000/mm3 o una proporción de cayados ≥5% resultan altamente sugestivos de etiología bacteriana. El predominio linfocitario hace poco probable la etiología bacteriana. b. Eritrosedimentación: tampoco es específica ya que los adenovirus pueden dar valores francamente elevados. c. Proteína C reactiva: es inespecífica, aunque el Spneumoniae suele dar valores más elevados. Se ha establecido un punto de corte para neumonía bacteriana de 80 mg/l, con una sensibilidad del 52% y especificidad del 72%. Tanto el hemograma de alto riesgo, como la elevación de la ERS y la PCR, son sugestivas pero no especificas de infección bacteriana, es decir, se encuentran presentes en este caso, pero algunos d. virus también pueden darlo, aunque su valor es mayor para descartar bacteria, ya que un hemograma de bajo riesgo, ERS baja y PCR negativas hacen muy poco probable la etiología bacteriana. e. Procalcitonina:un gran aumento de una PCT diferente al precursor habitual de la calcitonina que carece de actividad hormonal se detecta en pacientes que sufren sepsis generalizada e infecciones bacterianas profundas. Las toxinas bacterianas y las moléculas pro inflamatorias estimulan

extratiroideos,

producción como

los

este

medidor

macrófagos,

numerosos

monocitos

las

tejidos células

neuroendócrinas del hígado, pulmón, intestino, páncreas, tejido adiposo, etc. La PCT interviene en la modulación de la respuesta inflamatoria e induce la producción de óxido nítrico en el endotelio vascular, hecho que le confiere un papel protector durante el episodio.A diferencia de otros procesos inflamatorios, la presencia de endotoxinas inhibe la proteólisis al Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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activar procesos de fosforilación que responsables de la incapacidad de la prohormona convertasa para producir la proteólisis de la PCT. Aunque inespecífica, a diferencia de otros reactantes de fase aguda y marcadores de inflamación, la PCT no se eleva en trastornos autoinmunes, enfermedades virales, neoplasias e infecciones bacterianas localizadas, por lo cual resulta útil en el diagnóstico diferencial entre trastornos bacterianos y no bacterianos. Los valores normales en sangre son menores de 0.5 ng/mL. Valores mayores de 0.5 ng/mL son considerados anormales, y por encima de este valor, los niveles de PCT son proporcionales a la severidad de la infección. Entre 0.5 ng/mL y 2 ng/mL representan una elevación leve, de 2 ng/mL a 5 ng/mL se consideran moderadamente elevados y valores mayores de 5 ng/mL son considerados niveles muy altos de PCT. Determinaciones mayores de 10 ng/mL son casi exclusivamente indicativas de sepsis grave, choque séptico y síndrome de disfunción orgánica múltipleTanto la PCT como el hemograma, la PCR y la ERS son útiles para evaluar evolución y respuesta al tratamiento. f. Estado ácido base: valorar gases en sangre en caso de desaturación o sospecha de insuficiencia respiratoria y de trastornos del equilibrio ácidobase. g. Medio interno: especialmente en pacientes deshidratados o que han tenido vómitos u otras causas de desequilibrio hidroelectrolítico. h. Opcionales:

orina

completa,

hepatograma,

proteinograma,

inmunoglobulinas, crioaglutininas (característicamente elevadas en la neumonía a Mycoplasma), PPDante sospecha de TBC. i. Hemocultivos: el 3-12% de los pacientes con NC presentan bacteriemia. Se debe hemocultivar a todo paciente que requiera internación, pues un hemocultivo positivo es certeza de la etiología (100% de especificidad). Se tomarán como mínimo 2 muestras de sangre periférica y de lugares distintoscada una en frascos de hemocultivos diferentes.En el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, se detecta un 6% de hemocultivos en las neumonías no complicadas que asciende al 24% si se asocia a derrame pleural. Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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j. Cultivo de esputo:difícil de obtener en menores de 8 años; no permite certificar etiología por contaminación por flora de VAS. Es orientador si la muestra evidencia uniformidad en la morfología bacteriana en el extendido y muestra > 5 PMN y < 10 células epiteliales por campo a un aumento de 40X. k. Cultivo de líquido pleural: todo derrame pleural mayor a 1 cm de despegamiento debe ser punzado para diagnostico bacteriológico, aparte de determinar el citoquímico que permita descartar empiema. La detección de cultivos positivos en líquido pleural alcanza niveles del 20%. l. Estudio

virológico:de

hisopado

nasal

faríngeo,

aspirado

nasofaríngeo. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) de secreciones nasofaríngeas es altamente sensible para detectar VSR, parainfluenza 1, 2 y 3, influenza A y B, y adenovirus. Utilizando anticuerpos específicos fluorescentes, detecta antígenos virales en células epiteliales en período de replicación viral, por lo cual solo resulta sensible en período de infección aguda, especialmente dentro de los primeros 5 días desde el comienzo de la infección y no detecta portadores sanos. La reacción en cadena de polimerasa (RCP) permite detectar ADN de otros virus que no son evidenciables por IFI, como rinovirus, metaneumovirus, enterovirus, coronavirus y bocavirus. Debido a que el ADN captado es independiente del periodo de evolución, puede dar resultados positivos en cualquier momento del cuadro infeccioso e incluso en portadores sanos, por lo cual un resultado positivo no es certeza etiológica de la infección pulmonar, pudiendo detectar material genético de una infección pasada o una reciente no relacionada con la neumonía en cuestión. Por ejemplo, se han detectado virus respiratorios por PCR en niños sanos en un 42%, y cadenas de ADN de adenovirus C pueden permanecer en linfocitos de mucosa respiratoria durante meses o incluso años como infección latente m. Detecciónde antígenos:El retraso de los resultados de los cultivos hicieron necesario el desarrollo de técnicas de diagnóstico rápido con una mayor sensibilidad como ladetección de antígenos bacterianos de gérmenes capsulados(habitualmente polisacáridos de la cápsula) en Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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secreciones, orina y líquidos estériles, descripta en 1917. Desde entonces se

han

utilizado

(CIE),aglutinación

distintas

látex,

técnicas:

contrainmunoelectroforesis

coaglutinación,

enzimoinmunoanálisis

(ELISA)).La sensibilidad de estos exámenes es variable: suero 3-41%, orina 40-60%, esputo 72-94%. Hay falsos (-) para antígeno polisacárido capsular con carga (+). Para el neumococo se comunican falsos positivos del 18-20%. La Aglutinación del látex tiene baja sensibilidad para detectar antígenos urinarios.El antígeno puede persistir mucho tiempo después del inicio de la NC, incluso en pacientes ya tratados y en quienes los cultivos ya no son positivos.Latécnica de ELISA es la más sensible y la CIE la menos sensible. In vitro, la ELISA es 5-10 veces más sensible que las técnicas de aglutinación, y éstas, a su vez, son 5-10 veces más sensibles que la CIE. La CIE no es capaz de detectar los serotipos neumocócicos 7 y 14. La ELISA es la técnica más costosa en términos de tiempo y dinero, quedando reservada para trabajos específicos de investigación. La diferencia entre la colonización orofaríngea y la infección, relativiza los resultados de estas técnicas, ya que es muy alta la colonización en fauces del neumococo en niños, especialmente en invierno (50% en pre-escolares, 30% en escolares, 17% adolescentes, 6% adultos no convivientes con niños

23%

adultos

convivientes

con

niños).

Estos

resultados

desalentadores llevaron a estas técnicas casi a su abandono. Recientemente un método de la inmunocromatografía de membrana, Binax NOW, ha sido aprobado por la FDA para el diagnóstico rápido (15 min) de la neumonía por S. pneumoniae que detecta el polisacárido C, común a todos

los

serotipospara

gérmenes

capsulados,

por

métodos

inmunoensayos (CIE). Una prueba positiva puede persistir hasta un mes después. El tratamiento antibiótico no negativiza de la prueba. La sensibilidad en pacientes sin bacteriemia es del 50-80%, y del 75-85% cuando existe bacteriemia, mientras la especificidad es superior al 95%. Es poco útil en niños, por la alta colonización y la alta prevalencia de vacunados.

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Lareacción en cadena de la polimerasa (RPC) tiene la virtud de producir resultados en forma específica, sensible y en pocas horas, permitiendo por ello el diagnóstico en la fase aguda de la infección. Su objetivo es obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN particular y, partiendo de un molde, posibilita la investigación científica sobre el ADN amplificado. La RPC

permite la identificación del patógeno una vez iniciado el

cuadro clínico, con una alta sensibilidad y especificidad, detectándose el neumococo por este método en el 30% de

los casos vs 6% de

los

hemocultivos. NO tiene falsos negativos. Se puede evaluar una NestedRCP para el diagnóstico de Streptococcus pneumoniae basada en la amplificación de fragmentos del gen de neumolisina en sangre entera, plasma, fracción de glóbulos blancos y suero.La RPC permite detectar el DNA de especies de Legionella, M. pneumoniae y Chlamydias,y P Jirovecii.Para el nuemococo la PCR mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%. Recientemente se ha incorporado la RCP para estafilococo, con la posibilidad de realizar asilamiento del ADN más frecuente en el serotipo meticilino resistente con la prueba de Panton Valentine, lo que nos permitiría obtener el resultado en pocas horas e iniciar el tratamiento más adecuado. n. Estudios serológicos específicos: Por ELISA pueden detectarse también Mycoplasma, Chlamydias (pneumoniae, psitaci, y tracomatis) y Bordetellapertusis mostrando alta especificidad y sensibilidad. IgM para Mycoplasma por ELISA aparecen a las dos semanas de la infección y desaparecen a las 6 a 8 semanas, se consideran positivos valores ≥ de 1:64. La determinación de anticuerpos por fijación de complemento con valor único de ≥ 1:32 o elevación de cuatro veces o más de los títulos iniciales en la fase de convalecencia es el método de mayor utilidad diagnóstica (sensibilidad del 90%, especificidad del 94%). Para la Chlamydia se utiliza fijación de complemento y microinmunofluorescencia. Se considera como infección aguda un aumento de más de 4 veces para IgG, y los títulos aislados de IgM de 1/16 o de IgG de 1/512. En la primoinfección, el alza de IgM ocurre alrededor de las 3 semanas y la de Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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IgG alrededor de las 6 a 8 semanas. Cerca del 50% de los niños menores de 12 años que presentan infección por Chlamydia no tienen respuesta inmunológica detectable con los métodos actuales, por lo cual el diagnostico en pediatría es dificultoso. o. Procedimientos diagnósticos invasivos: Justificables en pacientes graves, infección severa, derrame pleural, inmunocomprometidos,falta de respuesta al tratamiento. 

Toracocentesis (punción pleural) ante evidencia de derrame pleural de por lo menos 1cm de despegamiento. Solicitar citoquímico, ph en condiciones anaerobias, bacteriológico directo, cultivo, detección de Ag.



Fibrobroncoscopía con cepillo envainado o catéter telescopado y lavado Broncoalveolar (BAL).



Punción- aspiración pulmonar transtorácica con control ecográfico.



Biopsia pulmonar video-toracoscópica o a cielo abierto, según la severidad

del

especialmente

compromiso en

pacientes

del

paciente,

pacientes

inmunocomprometidos

con

críticos mala

evolución infectológica.

Tabla 4. Causas de neumonía de alta resolución 

Neumonía viral



Neumonía micótica



Neumonía por micobacterias



Enfermedad coexistente que deprime las defensas del huésped (OCFA, cardiopatía, insuf. renal, neoplasias, inmunodeficiencia)



Neumonía grave



Infección bacteriémica



Neumonía multilobar

Determinar la etiología de la neumonía es difícil o no aplicable en la práctica diaria, con la excepción del hemocultivo y el cultivo de material que requiere Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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procedimientos invasivos, no justificables en pacientes ambulatorios, por lo cual la decisión de medicar o la elección del antibiótico es siempre empírica, aún al considerar el tratamiento inicial de los pacientes hospitalizados. Por ello, al momento de tomar la decisión de medicar, resulta necesario valerse no solo de la edad del paciente, sino también de los antecedentes, todas las variables clínicas e imagenológicas para realizar la elección más apropiada. En las Tablas 5, 6 y 7 se comparan las diferentes variables que pueden orientar la sospecha diagnóstica, para diferenciar las distintas formas clínicas y los agentes etiológicos. Moreno L y col han publicado un score clínico radiológico dónde adjudicaron un puntaje según análisis multivariado que nos permite predecir la etiologías bacteriana de un infección respiratoria. Un puntaje de 4 o mayor predice etiología bacteriana con una sensibilidad del 100% y una especificidad de 93,8%, con valor predictivo positivo del 75,8% y un predictivo negativo del 100% (Tabla 8).No obstante hay suficiente superposición entre las mismas como para ser cauteloso al inferir la etiología, y como resulta dificultoso diferenciar con certeza una neumonía bacteriana de una viral,los niños con neumonía requieren de la administración de antibióticos en todos los casos de neumonía focal. Por otra parte debe tenerse en cuenta la posibilidad de coinfecciones de más de un gérmen debido la existencia de coinfección virusvirus (35%) virus-bacteria (25%), y bacteria-bacteria (5%), por lo cual nunca se debe confiar solamente en el primer microorgasnismo aislado. Los virus suelen ser la causa inicial de una infección respiratoria, pero el trastorno en las defensas locales que produce puede predisponer a una sobreinfección bacteriana que complica el cuadro. En un reciente estudio multicéntrico del 2015 de Jain y col en EEUU sobre NAC en niños de hasta 17 años de edad que requirieron hospitalización, considerando todos los métodos de diagnóstico etiológico mencionados, se aislaron gérmenes patógenos en el 81% de los casos, virus en el 73% de los casos y bacteria en el 15%, con el hallazgo de más de un gérmen en el 26%. El virus más frecuente hallado fue el VSR (24%), seguido por el HRV( 23%), el metaneumovirus (11%), el adenovirus (9%) y el influenza (6%). El M P. neumoniae (7%) fue más frecuente que el S. pneumoniae (3%). Los menores Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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de 5 años y especialmente los menores de 2 años cerca del 90% tuvieron una etiología viral, mientras que la incidencia del micoplasma y de neumococo fue mayor en los mayores de 5 años especialmente en los mayores de 10 años, disminuyendo al 66% la etiología viral.

Tabla 5. Diferencias entre neumonía focal, bronconeumonía y neumonitis Neumonía

Bronconeumonía

Neumonitis

Regular

Malo (séptico)

Bueno o regular

No o

Generalmente

No o leve

frecuente en

severa

focal Estado general Dificultad respiratoria

lactantes Cianosis

Rara

Infrecuente

Semiología

Foco

Focos difusos y

Buena entrada

condensación

múltiples

de aire con rales “velcro”

localizado Manifestaciones

Poco

extrapulmonares

frecuente

RxTx (patrón)

Frecuentes

VAS y otras

alveolar lobar

alveolar

reticulonodulillar

microfocal

o en vidrio

segmentario

diseminado

esmerilado

Tabla 6.Diferencias entre neumonía bacteriana, viral y por Mycoplasma

Edad

Temperatura

Bacterias

Virus

Mycoplasma

Cualquiera (↑

Cualquiera

47%< 5 años

con edad)

(↓ con edad)

53%> 5 años

> 39º C (alta)

< 39º C

Normal o < 38º

(moderada)

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Comienzo

Agudo

CVAS que

Tos seca que

siguiendo a

empeora

CVAS Tos

Productiva

progresivamente progresivamente Seca al

Seca,

comienzo y

paroxística

luego productiva Contactos

Raro

Dolor torácico Compromiso

Frecuentes y

2 semanas

simultáneos

previas

Frecuente

Raro

Mayor

Menor

Poco

Mialgias,

Cefalea,

frecuentes

exantema,

odinofagia,

conjuntivitis,

mialgias,

CVAS, diarrea

ausencia de

general Síntomas asociados

CVAS Tipo de neumonía

Semiología

Lobar o

Neumonía lobar

Lobar o

segmentaria

o segmentaria

segmentaria

difusa y/o

neumonitis

Sme. de

Rales sin Sme.

Normal o rales

condensación

finos escasos

13%sibilancias

condensación

40% sibilancias

40%sibilancias RxTx

Necrosis,

Patrón

alveolar denso

intersticial o

lobar o

alveolar difuso y

alveolar difuso

segmentario

bronquial

Frecuente

Rara

cavitación y supuración

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Hemograma

GB > 15000

GB variable

Normal o

Pred. PMN

Pred. MN

cualquiera

Proteína C reactiva





Eritrosedimentación





Derrame pleural

50%

10%

Tabla 7. Diferencia entre neumonía a neumococo, haemóphilus y estafilococo Neumococo

Haemophylus

Stafilococo

Cualquiera

Hasta 5 años

Predominio

(pico 1-3 años)

(pico 1 año)

< 2 años (2-6 m)

Portadores

Frecuentes en

Infrecuentes

15%

sanos

invierno (40%)

80%

<2%

18%

Leve o moderado

Leve o

Grave

Edad

Frecuencia (hosp.) Compromiso del estado

moderado

general Clínica destacable

Eritema mejilla

Pálido por

homolateral, pupila

hemólisis

homolateral dilatada

Aspecto tóxico

Herpes labial Espectoración

Herrumbrosa

Verdosa

Amarilla

Afectación con

OMA

OMA, MNG,

Otros focos

Conjuntivitis purulenta

epiglotitis,

supurat.

derrame

Puede ser 2a a

pericárdico

foco en piel

Solapado

Rápida

concomitante

Comienzo

Agudo

progresión Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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clínico-Rx Factores predisponentes

Virosis

Influenza,

respiratoriaCongestión

respiratoria

sarampión

pulmonar

varicela inmunodeprimido postquirúrgicos desnutrición

Derrame pleural

20%

40%

90%

Empiema

25%

10%

30%

(verdoso y espeso)

(amarillento)

(rojizo y espeso)

20-25%

20%

50% en < 2 años

Bacteriemia

30% en mayores Necrosis

10%

75%

Consolidación lobar o

Consolidación

Neumonía

segmentaria bien

lobar o seg.

bullosa con

delimitada

de límites

derrame.

difusos

Frec.

Bronquitis

compromiso

parenquimatosa Patrón RxTx

bilateral

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Tabla 8. Score de Neumonía bacteriana vs. viral

Neumonía recurrente (NR):Dos o más episodios diferentes de neumonía en 1 año o más de 3 en cualquier lapso, con evidencia clínica y radiológica de cada uno y resolución completa de cada episodio luego del tratamiento antibiótico, con intervalos libres de infección parenquimatosa entre los mismos. La NR es homofocal, cuando los episodios se producen siempre en el mismo lóbulo o segmento del mismo pulmón (Cuerpo extraño, bronquiectasias localizadas, tumoraciones endoluminales, malformación pulmonar), o heterofocal, cuando afecta diferentes segmentos o lóbulos de ambos pulmones (inmunodeficiencias, malformaciones traqueales, disquinesia ciliar primaria).

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Criterios de internación 

Edad < 6m siempre (> riesgo de bacteriemia) 6m a 2 años relativo



Clínico: mal estado general, toxicidad, bacteriemia, dificultad respiratoria



Insuficiencia respiratoria: hipoxemia con o sin hipercapnea



Neumonía multifocal



Derrame pleural



Bronconeumonía



Neumonía complicada con escape de aire o atelectasia



Neumonía necrotizante o absceso de pulmón



Neumonía bullosa



Neumonía aspirativa



Enfermedad de base: EPOC, cardiopatía congénita, desnutrición 2º ó 3er grado, inmunodeficiencia, exantemáticas



Mala evolución clínica y Rx. luego de 48 hs. con ATB adecuado



Imposibilidad de administrar los ATB

Tratamiento 

Si bien la edad del paciente es la variable más significativa para decidir el tratamiento empírico inicial (Tabla 9), deben tenerse en cuenta también los factores predisponentes, el medio epidemiológico, la enfermedad de base, la cínica y la radiología.



En caso de empiema o necrosis, resulta adecuado comenzar con una cefalosporina de tercera generación, dada la elevada concentración que alcanza en el tejido pulmonar y el líquido pleural, mayor que la ampicilina y la penicilina, aunque la Ampicilina a 300mg/kg/dia, ha mostrado buena penetración en pulmón y líquido pleural, con alta sensibilidad del neumococo. Las cefalosporinas de tercera generación a dosis habituales, logran una muy buena cobertura del neumococo resistente.

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

El tratamiento total de neumonías es de 10 días para el S.pneumoniae y el H.influenzae y 14 a 21 días para el S.aureus., 14 a 21 días para los Gram negativos y 4 a 6 semanas totales en caso de empiema o necrosis



Las condiciones para pasar a la vía oral son: ausencia de clínica de toxiinfección, sin dificultad respiratoria, por lo menos72hs. de apirexia, buena tolerancia oral, ausencia de líquido pleural o de necrosis parenquimatosa, germen sensible al ATB oral. Se debe realizar con el mismo antibiótico y a dosis útil máximao, en su defecto, un antibiótico de espectro similar al endovenoso.El egreso hospitalario será a las 24hs de iniciada la medicación oral, sin recurrencia de la fiebre, ni cambios clínicos, disponibilidad de la medicación y tolerancia oral aseguradas.



En neumonías graves y extensas o derrames bilaterales debe cubrirse el neumococo resistente y el S. aureus de inicio (cefotaxime o ceftriaxone a altas dosis y asociar clindamicina o vancomicina según la severidad del cuadro a la cefalosporina de tercera generación, dado que la gravedad del paciente puede no dar la oportunidad de rotar los ATB en caso de mala respuesta. Si tenemos la certeza de SAMS por detección temprana por RCP, el ATB ideal para este germen es la cefalotina, por eficacia, por ser inhibidor de síntesis proteica, rapidez, penetración en tejido pulmonar, aún más adecuado que la clindamicina y la vancomicina. Paradójicamente se ha registrado mayor mortalidad en infección por SAMS con ésta última que con las anteriores. El SAMR registra una baja resistencia a la clindamicina en nuestro medio, inferior al 10%, por lo que resulta adecuada para agregar como segundo ATB en caso de sospecha de éste germen. Los consensos reservan la vancomicina para los paciente graves, séptico o bacteriémicos o con meningitis, como antibiótico a administrar en una primera instancia



La rifampicina es un antibiótico altamente difusible en tejidos supurativos y necróticos y logra atravesar mejor membranas fibrinosas como un peel pleural, donde el resto de los ATB no logran llegar. El neumococo y el estafilococo tienen altísima sensibilidad a la rifampicina, por lo cual resulta una posibilidad de agregarlo como segunda medicación al la Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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cefalosporina de tercera generación, en los casos mencionados, especialmente cuando el paciente persiste con fiebre más allá del 7 día de tratamiento con germen sensible y no puede ser intervenido quirúrgicamente o no tiene indicación. Nunca debe utilizarse rifampicina como único agente por la alta facilidad de generar resistencia. 

Los macrólidos son drogas bacteriostáticas por lo cual deben evitarse en infecciones bacteriémicas. Por lo tanto ante la presunción de infección neumocócica es recomendable utilizar un beta-lactámico y reservar los macrólidos ante la sospecha fundada de Mycoplasma o Chlamydia. En caso de duda puede asociarse el macrólido a un betalactámico. El Mycoplasma y la Chlamydia son agentes que se replica dentro de las células del epitelio alveolar y los macrófagos alveolares, por lo cual siendo la claritromicina, entre todos lo macrólidos, el antibiótico con mayor penetración en esta líneas celulares, resulta el antibiótico de elección.



Al iniciar el tratamiento adecuado con el antibiótico estandarizado según las variables involucradas, puede suceder que el paciente continúe con fiebre a pesar del mismo. Las causas de esta eventualidad se enumeran en la Tabla 10

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Tabla 9. Tratamiento inicial de la neumonía de la comunidad en el niño según edad Edad RN a 2

Vía oral

Vía endovenosa

Ampicilina + Gentamina

meses 2 meses a 5 años

> 5 años

Cefotaxima + Ampicilina Amoxicilina

Ampicilina

Amoxicilina + I.B.L.

Ampicilina + I.B.L.

Cefalosporina de 2ª

Cefotaxime o

gen.(cefuroxima, cefaclor)

Ceftriaxona

Macrólido

Penicilina

El tratamiento inicial puede modificarse más allá de la edad teniendo en cuenta otras variables dependientes de los antecedentes y del cuadro clínico según lo que se detalla a continuación. 1. Neumonía no complicada: – Si el niño está vacunado frente a H. influenzae: Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/día en 3 dosis, 10 días. Tratamiento hospitalario: ampicilina IV 200 mg/kg/día en 3-4 dosis 2-4 días. (72 hs apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/día en 3 dosis en forma ambulatoria hasta completar 10 días. – Si el niño no está vacunado frente a H. influenzae: Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulánico oral 80 mg/kg/día, 10 días. Tratamiento hospitalario: amapicilina-surbactamIV. 200 mg/kg/día. Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/día IV o ceftriaxone80mg/kg/día. 2. Neumonía con derrame pleural – Ampicilina 300mg/kg/día IV o --CefotaximaIV 200 mg/kg/día en 3 dosis o Ceftriaxone80 mg/kg/día. -- Cefotaxime o ceftraixoneidem + clindamicina 40 mg/kg/día si hay sospecha de posible S.aureus en paciente no grave. --Cefotaxime o ceftrixoneidem + vancomicina 40 mg/kg/día si hay sospecha de posible S.aureus en paciente severamente comprometido Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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3. Neumonía abscedada (necrotizante) – Cefotaxima 200 mg/kg/día en 3 dosis + clindamicina 40 mg/kg/día

Tabla 10. Causas de persistencia de fiebre en neumonía con tratamiento estandarizado 

Neumonía viral



Antibiótico inadecuado



Germen resistente



Germen inusual



Presencia de más de un germen (inicial o sobreagregado)



Enfermedad no infecciosa



Supuración oculta



Necrosis parenquimatosa



Depresión de las defensas del huésped



Presencia de otro foco coexistente



Fiebre por antibióticos

Prevención y pronóstico Se consideran 3 niveles de prevención dentro del manejo de la NAC: 1) prevenir el desarrollo de infecciones pulmonares mediante la vacunación completa y oportuna, evitar en lo posible el hacinamiento y la concurrencia a jardines maternales antes de los 3 años de edad, adecuadas condiciones de higiene ambiental, preservar el estado nutricional, adecuado manejo de las enfermedades predisponentes de base (asma y otras enfermedades sibilantes, inmunodeficiencias, bronquiectasias, enfermedad broncopulmonar crónica, etc). 2) prevenir las complicaciones y la mortalidad mediante la detección temprana de la infección pulmonar, hospitalización oportuna, instauración de un tratamiento antibiótico adecuado y por el tiempo necesario y el manejo adecuado de las complicaciones agudas como la evolución hacia la necrosis y derrame pleural, empiema, pioneumotórax. Cuanto más tardío es el diagnóstico, inadecuado el tratamiento y el manejo de las complicaciones, más tórpida es la evolución y mayor la mortalidad. Un diagnóstico y tratamiento Módulo Nro. 4: Neumonía de la Comunidad Dr. Sergio Scigliano

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tardío puede conducir a la generalización de la infección y el establecimiento de una septicemia con insuficiencia respiratoria grave y pulmón de shock que resulta la causa más frecuente de mortalidad. 3) prevenir el establecimiento de secuelas broncopulmonares como la consolidación de atelectasias, el desarrollo de sibilancias recurrentes, bronquiectasias localizadas, y aún de enfermedad broncopulmonar crónica.

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