El hombre enfermo (1)

·-·

--

DóNDE. CUA.'WO. QUt, POR_ QUÉ • -·

•.

. :.

-~" . ,

. ·-

•

•

-

.-

-- --~-·---·· - -

•.

'!

-

,. . - ·

Si bien «el cuerpo es el mayor misterim) · (Lou Andreas. Salomé), esta suposición puede alentarnos en cada caso a em.plear las fuerzas. aurique débiles, de que disponemos, para profundizar gradualmente ·en este misterio. Sin embargo, la cuestión estriba en saber cómo puede realizarse. El árbol · de - -las ciencias naturales desarrollado vigorosamente no. permitirá que se le doblegÚe con facilidad: ¿Debemos def!ibarlo pór este motivo? Existe todavía otra posibilidad: que· el árbol muera pero que hasta el último momento florezca y esparza semillas, de las cuales puede nacer otro árbol.

No se puede afirmar que sep.amos dé antemano qué clase de enfermedad o de estar enfermo es lo primitivo, .lo_ típico, lo común. Parece existir realmente alguien que cree poder afirmar, por ejemplo, que todas las enfermedades están condicionadas somát~camente. · Dice: «Yo enseñO>) y los otro~ con- ·. .testan: <<Fulano enseña>). Con esto j·a .se admite que se puede enseñar lo que no se sabe con toda certeza, debiendo solamente aceptarse cuando queda demostrado irrefutablemente, . de fonna que al no existir duda posible,. es· del todo superflua tina confirmación científica. Aunq1,1e no . e..xistan ·ciencias sin hipótesis, n~ obstante, és de desear una actitud imparcial. Ésta la adoptamos si no tomamos comó base una ciencia, sino cualquier encuentro entre enfermo y médico, por ejempl~. desde el comienzo de una conversación con un hombre adulto, locuaz, enfermo. Entonces se evidencia una alternancia de plá- _ . tica y réplica, de pregunta y respuesta,

. ....... . _ . - - ....

uA.l',JK VON

'VEIZSÁCKER

..

.,

.

~

~

~ «Me duele>,. -«¿Dónde le duele?_n -«Aqní, en este si-1 uo•. -..tDesde cuándo le duele?» -tcDesde hace catorce· 3 días». Qu~emos saber de qué se trata: c(¿De dónde ·provie- j ne?>> -<cQuizá del hígado», etc. Observamos ahora que deben 1 contestrrse cuatro preguntas: ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Qué? iPor. ¡ qué? X o afirmamos qué sean imprescindibles estas cuatro .pr~­ guntas. ni que deban contestarse. sino sólo que -'s e presentan. con mucha frecuencia. Sin embargo, llama la atenció~ que estas cuatro pre-guntas permiten entreYer perspectivas más amplias. ((Dónden afecta al espacio, «cuándO>> pertenece al tiempo. ((qué» deja entrever. un . ser ·y upor qué» presupone una relación. Así, pues, la perspectiva, la suposición, cae en un mundo heterogéneO, en el que es necesaño inquirir acerca de las condiciones espaciales, temporales, del ser y de relación. La ·experiencia siguiente nos enseña que tod~ ~o ~~t~o"9aQ~~ .tam· .._ ·bién -ofrece duda.;'que· debén.~sert.vencidas. Estas dudas y su forma de superarlas originan entonces conocimientos y condu~iones, que es necesario contiimar estudiando y tratando.

Pero dicha superación lleva consigo perfeccionamientos. en parte destrucciones y en parte creaciones, y el conjunto cons- · tituye un progreso o por lo menos uri paso hacia adelante. Sin •. embargo, queda por determinar si con todo ello nos acerca· mos a un obje~Yo, si lo logramos y si este objetivo es el me- .-_ jor; nos contentamos con intentarlo. Obtenemos así una cuencia muy pr~a de dudas, destrucciones y creaciones. Co- :. menzamos, pues, por orden sucesivo, con la pregunta uDónden.

se- .-

Capítulo l

LA

LOCALIZACIÓN

Un muchacho de diecisiete años sufrió. siete ~manas atrás, · dirigiéndose a la panadería en la que trabajaba como apren· diz, un ataque üe taquicardia y se desmayó, por lo que fué preciso conducirlo a su casa. Estos' ataques se répitieron en ~o , sucesiYo, aunque"- sin desvanecimientos, a veces a consecuenoa de sueños angustiosos, a veces soñando con visiones terrorí· ficas y otras sin estos anteéed~ntes. La clínica diagnosticó 11ta·

quicardia paroxística>>. La frewencia-í ij"ei pulso --aumentaba, a modo de accesos. hasta 250 pulsaciones por minuto. Insólitamente, en ocasiones, la presión sanguínea as~endía de 125 a 170 mm Hr, ·aunque no se asociaban regularmente taquicardia é hipertonía. Un descenso de la onda S en el E C G podía depender de una hipoxemia durante el ataque, no móstrando lesiones del miocardi~ y no hallándose tampoco en el paciente alteJ;'aciones . orgánicas. Sin embargo, consideramos valiosos para el informe dos sueños, a continuación de los cuales despertó el enfermo con taquicardia. En el primero s_oñó ·en su propio entierro; la comunidad estaba presente y C<tntaba. : _Después fué colocado en el ataúd, oyó caer las paladas de tierra, lt;.~-~p~efog!ó un. miedo horrible y gritó {(a pesar de todo, quiero tener. la· panaaeria';>,- ·-golpeó ·Ia_s- par-edes. deJ _ a~.<\~<!-... Y..'" despertó. Puede servir, para interpretar mejor este grito el que, contrariando su deseo de ser cura, .su padre le obligó a aprender el oficio de panadero. (En nuestra civilización, se manifiesta el absurdo temor a la muerte, el miedo a la muerte aparente, en otras épocas tan e.xtendido, y a ser _e nter!ado vivo; muchas personas disponían, por este motivo, que después de fallecidos se les cortara _la arteria radial y que se les -p uncio-= nase el corazón. Rathenau escribió una sátira trágico-cómica, en la que se describe una asociación americana contra el serenterrado-vivo. Ésta . colocaba, previo pago, uri teléfono en e! ataúd y el ((difunto)) podía llamara la central del cementerio.)

Nuestro paciente percibía, durante el ataque, los latidos del corazón, y asimismo palpitaciones en el cuello y cabeza. ¿Dónde radica su enfermedad? ¿-En el centro engendrador de excitaciones del nódulo sinusal o en el sistema nervioso del corazón, que actúa acelerándolo o retardándolo, o quizá centralmente en la médula oblongada, ya que inten·ienen también los vasomotores elevando la presión, o está excitado psicogénicamente el sistema ·nervioso por un afecto angustioso? En el momento en que se intenta la localización todo se convierte _ en dudas. Esta duda én la localización es típica. La· duda inhe: rente a todo intento de localizar debe investigarse más detenidamente. Cuando se intenta localizar una sensación, tal -como palpitaciones, dolor, vértigo o debilidad, ·observamos en primer término la imprecisión de la determinación del lugar.

Una sensación tiene con frecuencia límites poco pr<:cisos, surge

.2.20

en distintos lugares, <<íÍradia>t, ~~emite destellosn, altera su emplazamiento o cambia la situación de su punto principal 0 · central. Su reducción y extensión confirma lá falta de precisión. . Si la localización no significa la determinación del lugar de la sensación sino de su causa. entonces se_demuestra en vez· de . su imprecisión su desplnzam~ento~ Ya se ha mencion.ado · _, que· el· «Centron engendrador de excitaciones no está aisl~do . en el organismo depende de•.• Pero este d'esplazamiento apa- . . rece también en el espacio impropio de las conexiones anímicas: El enfermo no sabe distinguir si la angustia es debida _ al corazón. a las imágenes on.íricas o al. oficio indeseado. De cualquier forma acaba aceptando estos desplazamientos diciendo: «Esto no tiene nada que ver _con mi excitación,,; también ~ .~eJ!ta.?.-~ - que __~--~~-q!l<;-le. sol>~e,·iepe __cQIQo-un .EaJil l que parte del oelo. · J La d~da en la determinación del lugar se correlaciona de ·1 modo especialmente manifiesto con una peculiaridad del cuerpo: el cuerpo es divisible. Esta divisibilidad, que indica que las partes son componentes del cuerpo indiviso o total es causa · "aé que sea determi~ahle el lugar de la parte en relación con ~ · los lugare$ de otras. Así. pues. ·mando palpita el corazón, no j lo atribuimOs al vientre o al pie: la palpitación la sentimos j por encima de éstos, debajo del cuello y cabeza. entre el cos- ] tado derecho y el izquierdo. etc._Con la divisibilidad del orga· nismo sólo puede contarse cuando existe un orden; el lugar 1 solamente significa una posición en el orden- que lo determina. l Pero existe otra necesidad de relacionar también una par- ' tición con la localización. o sea la de z.clarar la duda conte· nida en la expresión «aquí)); en el sentido de si «~quh, significa «ahín o «allín.

Sólo puedo diferenciar ahí de allí, cuando aclara algo sobre mi comportamiento respecto el lugar: si está ahí, signi- · · fica que estoy más próximo a él que cuando está allí. Los enfermos contestan a la pregunta de dónde perciben algo, con «ahí)), o bien con ((no. allí)). Esta proximidad nurica condu~c: hasta el punto de decir HYO duelon, etc.• e~ decir. que jamas identifican el lugar de la sensación ·con el lugar de su Yo. Su presencia es siempre un estar presente «em>; sintiéndose. d~­ de luego. asaltados por la duda. si les obligamos ·a distinguir · si lo que perciben está localizado en ellos mismos o en una

i

- · . EL HOMBRE ENFERMO - .. . ! ·.:

-

. ~ ~21

parte del cuerpo~ pues 1«? perciben. com.Q propio (l.;· duda per- · siste, si se acepta la poco acertada teoria de que se ha loca- . lizado el Yo en un punto del cuerpo. Pues entonces constituí. ría un nueYo enigma la asociación con dicho punto, para cuya solución se presentan las mismas dudas que en el problema del contacto [véase más adelante]. El problema del contacto, como considerado por los llamadOs problema especial puro, ya· presocráticos, entre otrQ5 Parménides y Zenón, como paradoja · . insoluble). . ~ afá? ~e localizaci~~· por consiguiente. c~>nduce siempre .y baJO múluple3 formas a la duda de h.locabzación manifestada. E~ motivo de este proceso es el siguiente: Xo podemÜs sin más: localizar algo. sino que cada 'vez se origina un espacio con el acto de locali~ar y por el momento no tenemos ninguna ·seguridad <le EJ.Ue ·este espacio no -sea-eLmismo que..el: de cualquier ótra.localiza~ón. Ya· que nos ocupamos en otra sección dda Teoría Antropológica del espacio, sólo discutiremos _ahora · sobre la localización médica, que nos explica cómo se origina aquí la ~eterminación espacial. Nace precisam_e nte de:: un _ es~ tadó en e• que no están diferenciados en absoluto sujeto y oJt. . jeto; auóque se origine un ¡<aquí» de la 'sensación. He calificado · ocasi<>n~mente este estado, a fin de expresar la fi_iación codto la c~]lerencia de sensación y· objeto; pero el término predispone; partiendo de la fijación de un~o a otro, a la idea erróneá de qu_e -allí existen dos cosas que se adhieren entre sí e incluso Iá sílaba ~o... entraña esta sugestión. Pero se refiere a algo primitivo; que no contiene dualismo. alguno. Sólo puede nacer la duda de s~ aquí significa ahí o allí o la. distinción de que ahí se· determina con relación · a allí, cuando se abandona el ori. · gen, en el que· todavía. subsiste. la «c~herencian.

Mencionamos finalmente., dos conceptos que, ses{m mi parecer, tienen una prioridád en la antropología, acerca del <<status nascendin de ]a localización: la diferenciación entre interno y externo y el concepto del tiempo.

La denominación. d~ <1medicina interna'' hace mponer. que. existen enfermedades internas y e~ternas, pe'rteneciendo las últimas campo de la cirugia. Pero que.dicha denominación no se refiere -a ]as enfermedades, sino a los medios de tratamiento, ya lo señala la visión próxima, confirm.ándoÍo también . la disciplina dermatológica. que históricamente es una parte

fue

al

- =- ....

. · --··

·· - ~

.-._

222

VIKTOR VON WEIZSACKER

desprendida de ~a medicina interna. Medicamento y bisturí caracterizan el contraste, no órgano interno y externo del cuerpo. Pero justamente en ello se hace perceptible que se trata dé. una condición todavía preespacial; por lo menos de una, posible precisamente en el momento de la creación del espacio y no desp~és ~e cr~ada la espacialidad del cuerpo. En tanto que. desde. luego. en la intervención quirúrgica debe saber~ .en· todo's los casos dónde debe operaise, es imprescindible esperar• . cuando se trata tle la adnlinistración de tina sustancia qUímica activa, la inundación de todó el cuerpo, como ocurre con un alimento; lo qúe permanece común a ambos es solamente su relación más abstracta con lo somático; en el primer caso intervención, en el segundo incorporación. Y en ambos casos, algo _, prOG!!J~-~e,qe)_ ~?Ct~iQ~- ~~p~j~ ~a_q~ -~-~ -~~te!'i~r;c el ac~? -~~- · péutico mismo crea esta antinomia de externo a iñiemo. Es"ta : es una característica de la espacialidad, que casi siempre tiene .: importancia· en la filosofía del espacio, pero que considerada : estrictamente no la tiene en un objeto físico. Precisamente se ' aprecia en ello que la localización en el espacio corporal antro- , - pológico es distinta a la determinación filosófica o 'física: jus; ; tamente el status nasce.ndi de una natura naturans, no naturtl 1 nat-~rata. ·La primera distinción que aquí aparece es ésta: e.x- j terno y (ó) interno. Si el status nascendi de la localización ha ; sido definido hace un momento como estado y acto, nos per· ¡ ~ite hacer ahora una observación más difícil. Dijimos que no j se podía -afirmar de antemano que el espacio que se origina esta vez sea el mismo que el que se produjo anteriormente o que J se producirá en el futuro. Para expresar esta diversidad, se . ofrece, pues, como medio más conveniente, señalar a aqu~ ~ .estado un lugar en el presente, en el pasado o en el futuro, Y 1 por ··consiguiente, en el tiempo. Ya que no preexiste esta dis- j tribución~ pero no obstante está facilitada por la peculiaridad : · de la vivencia localizadora ( uaquín), podemos afirmar que la 1 .localización en Ja vh·encia uaquil> nos conduce a la separació~ de espacio y tiempo, a- desli~ el t!e~I_>O del espacio, despue~ de haber estado ambos umdos prumtlvamente. En la cohe ¡ renda estarían todada unidos espacialidad y temporalidad: · 1 Obtendremos en seguida una confirmación de esta teoría, s• · continuamos profundizando en la determinación temporal de la enfermedad.

j l

.

·z.2

3 ·- ............ _, _____ ----=--

EL

.

PRINCIPIO

Consideramos tan import211tc y fon:iJ.al la primera. ccm. versación intim2 entre médico y ~ermo, que resplan<:Iece de lo aparentemente evidente lo dudoso, y de esto lo funllamentalmente diferente.•\. la pregunta ((¿Dónde siente ést«??n ·~i­ gue la segunda: ((¿Desde cuándo lo siente?)). Desde este. momento ya pueden surgir las primeras dificultades, pues .el paciente debe reflexionar con el fin de recordar. No es más fá~ ci(c~¡.¡teSt;;r-;na~ p"i-~nia pnndpio ·qu-e·~- la'pte~· ·-·· .. ._ gunta ¿dónde? La duda no surge al momente, 'p ero apar.eCe · inevitablemente al intentar precisar. · Pues ·entonces la ·determinación del tiempo revela su imprecisión. La fecha, el tiempo y la hora pueden ser inciertos, y raramente el prinCipio ha · sido tan súbita, que baya sido posible y correcta la exactit~d: · . es mucho·m:is frecuente un cierto grado de ·paulatinidad: A~ ·. cuando un lumbago, un tiro de fusil, una apoplejía o· u~ ~ncope aparecen como grados máximos de precisión, ~~be atribuirse siempre .a l suceso por el pensamiento físico uña :dúración finita, aunque pequeña en el tiempo. Con esto :y~ se. d~ muestra que lo momentáneo, por ser algo· infinitamente:.pequeño, queda inaccesible y oculto a la percepción. · Pero ·cuando se han desarrollado paulatinamente una sensación de s~, un estado doloroso, un sentimiento de angtistia o de debili-. dad, el interrogado debe reflexionar: . «¿Por qué le interesa propiamente al médico que pregunta?» A la impresión del recuerdo se añade la incertidumbre acerca de lo esencial. También puede ser incierto donde cesa la comprobación de. una molestia con el comienzo de la enfermedad; ésta puede haber principiado antes o después. . ' · _El inicio de la com·ersación puede dar a entender que ~o­ lamente subsiste la ~ificultad en tanto nos ocupamos de las impresiones y recuerdos subjetivos del enfe~mo; con el concurso de la patología objetiva fué reconocido el problema del tiempo como insoluble. Sin embargo, al considerarlo, surge

acerca·aer

......•

...

-

•• -

•• . . . - .

.. ..-

..... :

"

l

...... "

..

.. ..

• •

•

--:.

":.. · - .,.. ............

\'lKTOR .VON WEIZSACKER

..

•

en

de nuevo exactame~-~~ lo mismo: Sólo puede <;omprobarse el hallazgo necrópsico' y en la imagen histológica una dura- . ción aproximada e imprecisa del proceso: Si renunciamos a la · precisión y' nos detenemos en. los límites~ _aparece el problema · fundamental de la patología: ¿Fué condicionad:t la enfer- · medad por una const_itución preestablecida, prcdi~Ósición . hereditaria; susceptibilidad .o disposición; o fué producida por. ' ~~ agresión de Un agente bacteriano, el efecto .de un Yeneno , o ·u na ~igencia excesiYa a la función? ¿Fué ocasionada más por ~ama endógena, o sea· ya con anterioridad, o más e..~óge­ námente, o sea, en aquel momeino? Aquí muestra un enlace entre la localización temporal -y la espacial, una relación - de ambas con la causalidad. Precisamente estos enh.ces son los _ que confunden el comienzo. · .: _ .

- • ~ .· -Lo.- qüe -la. clínica -..denomina .anamnesis.-es. simplemente . · ·i uD. producto tardío de estas confusiones, en tanto que la ananinesis académica considera descartadas la mayoría de estas du·. das. Las anamnesis de' nuestras . historias clínicas se compor- · · tan coriio ·tin historiador que imagiiia · que existe . una filo~. · ...-SOfía histórica, por la que se ~onocen ((a priori>) las leyes y los principios del proceso y evo_lución históricos. -~tas leyes con· . . sistirí~n en la herencia, las unidades patológicas, la eficacia de determinados factore~ extrínse<:os e intrínseeo5: y estos .. . - principiós SerÍan· el modo de manifestarse del proceso, sus sintomas ·y molestias y además la conexión en cadenas causales y ·. la diferencia entre estados . normales y patológicos y entre ~~ · ·desarrÓIIo individual y generai de_las enfermedades. Sin em· · ~ bargo. la swna de estas leyes y principios forma una teoría bien d_e terminada de la e~fermedad, que se supone lógica. _pero ·que no lo es en realidad. .

Hemos sobrepasado aquí, con todo lo dicho, el problema de la determinación temporal. Sin embargo, subsisten sus di· Jicultad_es que demuestran que una filosofía histórica teórica c9mo la descrita es, aunque indispensable, problemática e in· demostrable,_ partiendo de hechos obtenidos de este modo: Se demuestra, además, que la temporalización de las manifest:lciones depende de aquella teoría apriorística. Sin embargo. · ¿qué significa <Cdependern en este caso? ¿Es que una teoría anticipada puede explicar . !~ estructura- o la esencia del tiem·

se

.

:~~-~~n-· h~y. fil6ro~os e~~~ P.a~nid~ De~t~: -~nt, J duda-

EL HOMBRE

ENFERMO

--Bergson: Heidegger y Sartre que han d~fendido una ontoÍogía del tiempo. Pero el error de la ontología se inicia cuando pretende que las estructuras o esencia del ser son condiciones indispensables de todas las demás determinaciones del tiempo~ mientras que estas otras de~erminacione~ temporales se comportan coro() juicios reacios y contrarios. a los principios y actitudes indiferentes de la ontología. Esto se·manifiesta claramente en nuestro ejemplo del principio de la enfermedad.

Enferino y médico están de acuerdo en que la enfemíedad comenzó a las siete y media de la mañana del seis de diciembre de 1948. Pero entonces sólo comenzó . algo. El principio no puede localizarse en aquel momento, pues lo que sucedió tuvo un motivo precedente, y este motivo tuvo ·también . otra causa~ et.céte:r:a. Y.l~.qge_ento~<;es sucedió dependió de la circunstancia de. q~e el que iba ; enfeññár"tiiv~ qué ü al "trabajo.~y- qué pot ·..-~­ esto se levantó, por esto mO\-ilizó sus músculos, por esto se ·c ontrarió, etc. Tanto lo precedente como lo posterior actuó conjuntamente, para ·que el suceso ·ocurr~ese precisamente en un momento dado. El comienzo sólo es una indicación; el acon-. tedmiento nos obliga a indagar el problema del principio~ ¿Es .· que existe, en resumidas cuentas:·algo parecido a un principio en el mundo? ¿Tiene el mismo mundo un origen? ¿Existe acaso un principio del tiempo o el mismo tiempo tiene un principio? Estos problemas son, por regla general, materia exclusiva de la filosofía y de la teología, pero también intentan esclarecerse en la anamnesis; más exactamente, se resuelven sin atender a ·su solución_filosófica o teológica. · La ariamnesis actúa como si el comienzo fuese un origen· y esto lo corrige la investigación, ca~·endo en la confusión de creer que todo comienzo no es un verdadero origen, por lo que el problema del origen ,queda en pie. Podemos decir ahora que el método científico consiste en el establecimiento de esta confusión, destruyendo la validez de los simples enunciados, sin sustituirlos por un orden firme. Pues sus nuevos. postulados nos parecen ·.tan 'ingenuos como los anteriores. .

Aclareriws esta destrucción .por la ciencia, mediante algunos ejemplos particulares. El primero consiste· en la · afirmación: de que se · hereda la predisposición a una enfermedad. No logramos ningún principio mientras transferimÓs el comienzo a los antepasados o le desplazamos a una regresión ·ilimitada. La· 15

- ..·.. ·.

·-

..... "'

' : --

... .

...: .. ..... . ,. __._ ':.

. . . . .....• ..

.

J'

..

,

•

-

.:u6

\'IKTOR

VON .

J i

~zsXcltER

... _" .

u~

teoría de la-herencia. cl medio de evitar .la determinación de un principio, no ~e determinarlo: . . · ~ Otra Yana tentattva de resolver satlsfactonamente el pro- ,·~ blema. del princi?io es la proximidad temporal. Cuando el enfermo despierta de su sueño angustioso con taquicardia, la ] p~dilla podría ser la cawia de_la taquicardia, po~ · consiguien- -~ te, su origen. ¿Por qué se presentan. sin embargo. los ataques .·¡ después 'de sueños diferentes? ¿Por qué también sin soñar? ~ ¿Por qué justamente ~n el corazón? Podría tratarse, pues, de ~ una proximidad casual o solamente· eventual, sin que el prin· j cipio fuese el verdadero .origen. La secuencia temporal es falaz; J post hoc no significa propter hoc. La pro~midad más bien ·encubre que evidencia el origen; incluso ~ando la sucesión ·j se repite r~arme~!e• . no b_as~ para h?tc;e~_eate~te !a con_:e-__ ~ . - ·, raéióri~ ,;erdaéiei-a"yesencia). qué coÍlstiiúye "el. prfndpio, como. ~ lo demostró Kant rebatiendo a Hume. .. · j · Lo mis~o .muestran los casos en _qúe eXiSte ~n lapso d~ ] tiempo arbitrario dé lat~ncia entre causa y efecto. El intervalo 1 . ~ntre dos manifestacicm.es no demuestra que no se relacionen i entre si. También aquí es indiferente ~ ·pensainien~o. en pri. mer lugar, que se trate de fenómenos físu;os o psíqmcos o una combinación de . ambos. Desde Leibniz, se·· han diferenciado l fí~icamente fuerzas potenciales y vivas, y s¿ h_a reconocido que ~ unas pueden transformarse en las otras: -Metafóricamente ful. blam~ de cólera reprimida y ·de odio acá_Iitul~do. que se des~ ·· cargan súbitamente en lo afectivo. · ·

·~

1

1

·l

1i

i

"1 .,

Capítulo 111

]

El. DIAGNóSTico

~

EL

! ~

QuÉ

Así · como localizar y datar sólo son posibles huyendo de 1 la unidad primith·:i, unidad que a su vez se evidencia entre • lugar y comienzo de la enfer~edad, y así como sólo se originan separadamente espacio y tiempo mediante .el dh·orcio del acontecimiento (vivencia). del mismo modo constituyen también originariamente una unidad el Qué y el Por qué. Si? j embargo, 5ólo lo comprendemos cuando int~ntamos deterro•-.

i

......

..

:.-

..

.. ..

...-........ -- ·-

•• • e

..· .........": ..

EL HmiBRE

ENF~O.

~~los e~ primer lúgar" por separado, r~erclndonos de nuevo a su origen, a través dé dudas y c9nfuSiones. Un simple caso, curado rápidamente y relativamente poco · estudiado, nos mostrará fácilmente las dudas, tanto sobre el qué, como sobre el _por qué. Un joYen de diecisiete años sintió repentinamente dolores en d hipocondrio· derecho. Un · amigo. le aconsejó dirigirse a la clínica quirúrgica; lo hizo, fué admitido y n~ se le encontró nada, pero se sospechó un trastorno de los conductos biliareS, .y se le . trasladó a la . clínica médica. Parece que el paciente s~ enteró de esta sospecha, pues al preguntársele qué: ·¡e sucedía, contestó: «Quizá una afección del hígadon. Tampoco ahora se le encuentra nada, y su aspecto es florido y· alegre. Le dimos de alta, sano, al día ·siguiente. Contestó pri- ~e~9_qu~. !l~1_y J~~g~ qu«: ~í,_.~ ~a pr~nt3: _d~- -~i. s~ h_abíGl; . disgustado por algo. Por casualidad súpmios; de- otrá "fúerite, .· . . que el maestro panadero, entre cuyqs '!prendiées conta~a~ lo· había contrariado en gran manera. Este hombre, persona· piadosa, había donado, pagado de su bolsillo, un costoso Crucifijo, a fin de figurar en la Iglesia. como donante de obras pías; pero no daba de comer a sus aprendices y les pagaba miserablemente. .¿ Fué· ésta la causa del trastorno de los conductos bilia- . res? Yo no lo sé, él tampoco, ni nadie lo. sabe. Ni sabe~os si padecía realmente una colecistopatía; ni si fué motivada por aquel enojo. Podría ser así, pero no es preciso que lo sea. Por lo demás ya venía percibiendo desde hacía medio año ligeras punzadas. Recientemente, sin embargo, los dolores se . agudizaron. Encontramos también aquí la falta absoluta de deter: · ·minación de la localización y del principio de la dolencia:. la imprecisión, el desplazamiento, la divisibilidad en la anam-~ nesis y hallazgo exploratorio. A ello se añade la vaguedad incierta . del diagnóstico .y de la etiología.

En un segundo caso el cuadro cambió de golpe. Aquí todo e:; evidente y preciso, o así lo parece, de momento. Un hom:bre inteligente y objetivo recibió, hace cinco semanas, un fuerte golpe e1i el Hancó izquierdo. Al cabo de algunas horas, cuando disminuyó· la excitación, percibió dolores ·en dicho _lugar, observó un derrame sangriíneo sobre la cresta ilíaca, y descubrió qu~ su orina era sanguinolenta. La. hematuria duró ··tres semanas aproximadamente,-y después desapareció. Sin embargo, algunos días después de la mejoría percibió dolores a

•

'

-

• • -

••• • •..

··"

••

... :

'\.

1

••• •• A

•

·.

VIK.TOR VON WEIZSACKER

la . deglutación, que se hideron muy inte~s. pÓniéndose de ' inanifiesto una tonsilitis, ruyo frotis descubrió una angina de Plaut-Vinzent~ Cua~do ésta cedió~ el paciente se puso amarillo,· la orina tomó color pardo y se . presentaron dolores en el hi- . pocondrio derecho y temperaturas bajas. Ahora ofrece, pues, ·~ el cu.a dro de una hepatitis leve Y. está por ello bajo tratamiento . en la clínica médica. iEs esto ·todo? Se · han. dicho con frecuencia que la b~ .del proceder médico es la confianza. Afir. roo que lo que se pregunta y contesta e~ las clínicas modernas es precisamente lo que se cree poder explicar sin peligro, ruandq no se tiene ninguna .confianza, y a esto se le llama ser «objetivOI). Sin embarg-o, escuchemos también lo que este hombre explica sólo confidencialmente. La historia toma un as•. peáo. 9i.(er~t.~;.._. m_..g~1p~ en .~l: .O~nco_ ~ué . eri _!eal~~~~ -~ culatazo. Por asuntos de servicio se le encomendó la ·vigilancia : d~ un lugar de estacionamiento. Cuando indicó el lugar a un individuo perteneciente. a un~ potencia de ocupación que no había aparcado en el . sitio debido; éste protestó y llamó a su polid a. Uno de los polidas le dió. el golpe durante la discusión, a la que sigÜió detención, interrogatorio y libertad bajo fianza. Después sobrevino la hematuria. Al cabo de algunas · semanas sufrió un ñuevo interrogatorio ·por organismos de .Ia· · potencia de ocupación, y ~ las .24 horas apareció la angina:. · P~ro la ictericia febril no apareció hasta después de recibir la noticia de que entretanto su vivienda, que tuvo que abandonar . para. ingresar en la clínica, había sido transformada en un local de baile por su patrona, que dejó abandonados en un rincón cualquiera todas sus ropas y sus enseres.

Nuestro paciente es hombre .de buena conducta, acreedor - a la confianza que se le otorgaba al proporcionarle aquel cargo.· Cuando se le hizo una injusticia o pensó que se le trataba injustamente, fué inevitable una .lucha interna. Pero no existe ninguna escala métrica para medir la intensidad de la lucha interna y m capacidad de desencadenar los procesos orgánicos; no sabemos de qué mOdo sucedió el hecho, cnándo sucedió y si para ello fueron esenciales procesos ,anímicos conscientes o inconscientes. No pasaremos por alto que este hombre }'3 . había perdido esposa, hogar, patrimonio y empleo, que se había familiarizado en la vi~a con el infortunio, y que también aprend.ió a diferenciar los golpes pequeños de los grandes, d

.... ··...·

.

-~ .a -:

. . •• • ,:

... .

:'\.S

••'" •• A ,

"•

••

._:. <;,.,• .. •,•.•,..•,.

.

·.-.-.

""

.2~9

EL HO?.IBRE ENFERMO

..

..

-

. golpe de ailata <i~_ golpe del destino. Pero también ignoramos · .

sí Jos grandes acontecimientos antiguos fomentaron o . inhibieron los nuevos menos_importaÍltes, y si los primeros lo hicieron más susceptible o más indiferente a los hechos que tuvo que soportar últimani.ente. _ ~Por qué, sin embargo, produce la supuesta psicogenia un ·erecto tan excitante~ tan_ sensacional _c:n este caso? Porque el . . concepto de la psicogenia anu~cia · secretamente una revolución de la medicina, en· la que el Qué de la enfermedad sufrirá una modificación. Si la hematuria también se produjo-porque _ el culatazo (que no afectó propiamente la iegión renal sirio su proximidad) fué experimentado al mismo ñempo como una ofensa; si la -angina se declaró, no sólo a consecuencia del · bacilo ·~siforme de los espirilos. bucales, sino también de· bidó -a ·la ittjusticici- -experimentada-: -en· el: ·interrogatorio,. etc., y si la hepatitis se originó, no sólo a conseaiencia de una· supucita infección, sino también a causa -del humillante des~ ahucio de su vivienda, entonces se· nos ofrece una concurrencia de factores materiales y psíquicos; debe _e...,.aminarse más aten~. tamente esta concurrencia, este posible concursó. Sin embargo. obsernmos en : seguida. que estará también en el foco de la transformación, junto con el Cómo, el Qué del proceso pato"lógico. · Si en la génesis de una enfermedad debemos. suponer tan eficaces el golpe mecánico o el agente infeccio;o como el enojo, agra,·io, impotencia sentido del deber, i...--a y renuncia, se . plantean inmediatamente nuevas preguntas. La primera es: ¿Quién ha comenzado? (como en el ,caso de una disputa). ¿Qué ha comenzado? (¿lo corporal o lo anímico?) Ya conocemos la cuestión acerca del problema de~ principio; . puede . intentar resolverse p.o r la localización o temporalmente, pero en los dos casos caemos en la duda y confusión, descritas más arriba. Esta vez adopta principalmente "la forma temporal. Nos. enfrentamos, sin embargo, con un nuevo problema: no existe ningún · mé.todo para decidir si el origen ha ·sido corporal o anímico. El principio, más. exactamente el ante$-desjnz.és, la · prioridad, es irresoluble. Esta imposibilidad de detenninación . es uria experiencia . prá:ctica cotidiana, difícil de aceptar teóricamente y de gran importancia general. Por· ello merecerá encontrar una descripción especial.

o

y

.. . ..... · . .

~

.•·..·

..

•

• ...

'&.. , - : . .

•

•

•

.-.

·.... ... ~

,

23-0 -

--

viKTOR VON WEIZSACUR

coll.secpen~a

-

-

"1 ~i -J

_ La· primera de la dificultad dé detemiinar el. origen ha sido corporal o anímico, es -aquella que permite J la existencia de una posibilidad arb itraria. de invertir la ~ r~lación causal ~sicofísiC:; o sea no s~lo ~e acep~. que, por -] . eJem~lo. la ~gma prov1en~ del agrav1o. smo tambien· qu~ el -i agravto proviene de la angma. Tampoco_conoc~mos suficien: 1 . _temente qué ·es ~na «angina». ni qué es un _agra~i~. Segú_n - ~ aceptemos lo · pnmero o lo segundo como pnmanc;». cambta .l también su concepto. En cada· caso se prejuzga al mismo. Pero 1 la reversibilidad de la causalidad tiene también conseCuencias ] importantes para la relaci<?n con el paciente y la ciase de trá- l tamiento. Algunos enfermos aportan una opinión ·firme; unos, -- por ejemplo. creen · que su enfermedad proviene de la preo- , . cupación. de la penuria o de la excitación; los otros, que la _ca~- es .debida a -enfri.atniento, \1_1f.ec<;ián, Q da~Qs .corp.~r.a.l:~- ,l Anibos casos ofrecen resistencia a la doble causalidad y todavía -~ más a su inversión.

1 1 Existe un recurso para la solución ·del dilema, al que con· duce tanto la indecisión como la inversión de la causa: con· siderar que l a relación psicofísica no es en absoluto tina rela- l ción causal_. sino que se forma en la génesis de la enfermedad solamente como forma pasajera de transición, para desaparecer 1 de nuevo. Entonces podemos exponer tanto los pensamientos 1 del enfermo como las formulaciones de la ciencia médica en ·

j

1 • Psfquieo

JI

Ill

lmpresi6n

Su~tiuiei6n

.l

j ¡

Físico

Expresi6n

Rí:mieo

un orden inevitable, que puede representarse mediante un esquema. El prime·r . eslabón de esta cadena es la causalidad psicofísica, pero considerándola en ambos sentidos. El segtm· do pone de manifiesto la unidad: aquí se convierte lo anímico en 1~ ·expresión de la impresión C<?rporal o el cuerpo en _la expresión de la impresión anímica: el cuerpo se vuelve, pre· cisamente, ((animado» y ambos constituyen fundamentalmenle

:.

-·

& •

•

••

'

....

4f ..

1

~ '

r-·:

¡

.

EL HO~mRE

.

~ ;-·

-· ENFÉRMO . .. . . . -

.

~

.

un todo. El tercer eslabón, .sin· embargq, representa de modo decisivo la . génesis en lugar de la ie~ación ·causal, es decir, la evolución productiya y cambiable de una noYed~d ·. en la enfermedad, · en cuya génesis el c;uerpo y el alma contribuyen conjunt:unente. Esto no es propiamente representable eiquemátic:unente, pero se indica gráficamente que tiene lugar una oscilación rítmica del uno ·a1 otro, por 1~ que el cuerpo és siempre solament~ el reP.resentante· del alma y ésta siempre únicamente del cuerpo. Ambos son én verdad ·equivalentés, y no obs~ante distintos. No existe ecuación alguna entre ambos, . porque cada uno es la expr~ión gráfica del otr~. . . . . · ¿Qué pues. gén~is? La patogenia muestra .solamente el medio que produce un ef~to,: pero ~o nos explica lo que es propiamente la enfermedad. Este problema lo estudiaremos ·. ··iiits· aeienidafuente en d capíttilo:~iguiente;··~ué versará aeerca. :; de la pregunta: ¿Por qué? Si"n· embargo, podemos analiz:¡¡i, · el momento, más exactame.)te, la transfon~.ación del pensar médico. Pa..'Cl ello investigaremos tanto las ·palabras como los conceptos, ron cuyo empleo logramos nuestros con?Ciinien-. tos, y consider:rremos también el shock provocado por la ¡Ji: . troducción de la psicogeniá e·n Iá medicina. Es, pues; necesaria . una digresión ontogénica e hiStórica para aclarar .la forma genética de observación. .: ,

es,

por

a) Digresión ontóg~nica sob-re explicar, comprender y concebir.

Puede decirse, con cierta aproximación, que el análisis científicon:nural solamente explica, por el momento, unos hechos obsen-ados. Po~ ejemplo, un defecto valvular cardíaco explica que esté alterzda la circulación, y que por consiguiente aparezcan disnea y cianosis. El reconocimiento anatómico y fisiológico, cuyo famoso origen fué debido a Harvey. muesu;a· verdaderamente cómo se efectúa la corriente sanguínea de retorno, la estasis y.la irrigación defectuosa de los órganos. No es lícito zfinnar que estas explicaciones revelen el sentido de la enfermedad; la enfermedad en este caso es verdaderamente absurda, un desatino en el sentido de la: ·i rrigación sanguínea.

Y tampoco pueden explicar la anatomía ni . 1~ fisiología d

.•• • •• ~ ..... . . . .• • e

• -.

•

...

' ..... ~ ..

. .-.

.._

..... , _...

-

~-

'·-

VI.K.TOR VON WEIZsACXf:R -

. -·"J •

J

•

hecho de que el corazón esté construido tan con•enientemente .:j y que sin'Cl d~ modo tan ingenioso a la árculaci&l sanguínea. _ Lo que e.~plica es cómo se cumple el Se:!tido y :10 el sentido m~~ .

Por el contrario, se habla de mi enter.éimie-nt'.J del sentido, cuando una pequeña molestia tiene com~ consec~encia e\·itar un mal mayor. U_n dolor en la piel pu~e cond:rcir a alejen: del ·peligro a un miembro amenazado por un _?inchazo. El _ · placer vinculado a la cópula, el premio del.acto ·sexual puede comprenderse como un medio para aseg-..rrar la :cproducción _y Ia conservación de la e5pecie. El insoru'lio, la p:;.sión p"o r el trabajo, él alcoholismo ·de una persona :;meden ?arecer comprensibles como expresión de una disens1:.ln, de u::a ·preocupación, que no puede dejarse de lado. Gereralmen:e, las obser-~ . '!qo,n~ .P~~f<Mgic.~~~- Y. _:~w .(isi~qq~(mica,s.- nos_hacm compren-· · der el sentido de un fenómeno. _ ·. · Pero estos ejemplos ya nos han conducido al mnocimiento de que e.~plicación y comprensión estia relacionados. Casi puede llamarse un Yínculo y tiene consecrencias scrprendentes.

Si ex:plicamos la disnea por el defecto 'ialvular. entonces se nos hacé comprensible esta disnea como «trastomon, ya que deseubrimos el sentido de la respiración en la cor:.;er\•ación de la ,-ida. Aquí está, pues, la explicación ai servicio de la comprensión del sentido. (Se suele denominar ::eleológico este modo de considerar la estructura y función del órgano. D objetim, sin embargo, solamente es conveniente cuando la conservación de la vida se considera un objetiYo vital.) Si por otra parte entendemos el sentido de un trastorno his:érico de la marcha (como evitación de la locomoció-n, para rehuir una tarea), entonces nos explicamos por qué ~ efecnia la coordinación de los músculos de la pierna de éste y no de otro modo.

Esta vez la comprensión está al servicio de la explicación.

Podemos darnos cuenta, por lo tanto, de la íntima unión de la e.xplicación y de la comprensión en ambos sentidos. Y esto es ahora lo que en tercer lugar denocinamos concepción.

Concebimos de qué forma está supeditado el mecanismo de la materia al sentido del proceso ,.¡tal y cbmo los criterios, los sentimientos apasionados y actos voluntz..rios deliberados sir' ven a las finalidades del cuerpo, en tanto que adoptando en cada caso su papel los sustituyen. Esta _Cc."'Ilcepció::J. se efectúa

-": • • -

•• ... ••

....

.. . . . :

'

l

.... • . . . . . .

¡1. .,._

~--

[

-

~3~

EL -HOMBRE ENFERMO

'

~lli~ia~te ·c:oriceptós~ --Solamente a través_4e con-ceptos· compren, demos el objeto de nuestra rela.ción en el reconocimiento y - tratamiento de los enfermos. Amplia c~ncepción facilita un · encuentro del sujeto en el objeto, y determina una relación con el objeto con contenido subjetivo. :Mientras que la explicación, por ser «objetiva)), aleja de mí al enfermo, y mientras que la comprensión_ le hace depender de sí mismo sin modi. ficarlo•. proyectándolo también en sí mismo. sólo . el concebir -nos proporciona una relación con él, que abarcándolo lo adentra en mí, para cambiarlo transformándolo y configurá.ndolo~ Por tanto, no debemos diferenciar ni separar .explicación y entendimiento, sino unirles de tal modo, que den ·por resultado un concepto. · · - · Sin embargo. se debe reconocer que el primer grado de . ~ ,ÍQ~as... de r~a~ón psicofísica,. o sea: la- causalidad psiCO: física en-ambos 'ienti~os; éoires~onde ·quizá-·a ·ta explicación;-.el segundo o conocimiento de impresión y expresión, por el que el ser viviente se · acepta como unidad cuerpo-alma, como cuerpo animado (=soma). equivaliendo acaso al entendiiniento; mientras que sólo el tercer gr:ado, en el que el uno repr~ senta al otro en cambios rítmicos, corresponde a la compren~ión: En la comprensión están incluidos el explicar y el en· tender, unidos .y superpuestos como grados· inferiores. b) Digresión histórica · sobre el Qué

~e

la Enfermedad•.

U na reminiscencia histórica viene a ser como. una transi~ ción de la determinación del ser a la afirinación de su origen. · Pues aquí no deben separarse . el QÚé y el Por qué. Si la enfermeda~ está en~;ada por los dioses, pred~terminada· por e!' destino y motivada .por los demonios, entonces impliCa tam- · bién una representación del ser. También puede - afirmarse que con la represéntación de un motivo -podemos nut;v~ente aproximarnos a · la explicación causal. pues con la pregunta: ¿Por qué?, se iriYestiga -una causa, que sería ~a causa primitiva.

Ciertamente, una época racional dedicada a la investigació~ objetiva examinó la historia de la medicina a la luz de una -aproximación gr::dÚal a su propia forma de objetividad, exponiéndonosla éomo· una sepa~ación progresiva_de las 'aepre-

VIJITOR VON WEJZS.iCKER

las

senta~iones>> divitia~ _démoni.u3s o mágicas a que hubi~ . eliminado. :La m~ creación del médico y su concepto po- . drían comprenderse mmo prueba de una _diferenciación real, : como una elaboración d~ la objetividad en el conocimientó de la enfermedad. Pero lo referido constituye solamente una interpretación de lo histórico desde su propio punto de vista. .Entonces se .demuestra .que las representaóones que suponía- ' mos eliminadas no han desaparecido totalmente, y que una · realidad mítica o mágica se conserva abierta o encubiertamente : · como credo por la intelectualidad moderna. La realidad mítico- : mágica continúa coexistiendo con la científica. . · ~o que aquí aludimos en pocas líneas es el contenido de : la denominada Historia de la Medicina. No sobreestimaremos, ~ pues, estas observaciones: Es suficiente si consiguen que re· ; conoztirllós q~e no ·se -trata 'SOlameste -de- representaciones.antie J guas, "sino de. fuerzas _actuares que han tomado .en la transfor· : mación del _t:urso histórico configuraciones diferentes. y conse· ; cuentes qu~ concl~ _y habiendo ~xistido, pemiiten un aná· J lisis, que rio pOdemos practicar a la propia actualidad Oculta ] en sí misma. Si tiene lugar esta ·comprensión, podemos ser ~ breves. · .· · . · ; Esculapio, d un ·dios ó _héroe chtónico-mántico, que cura ~ enfermed~es T conoce el futuro. Debido a su fama, Zeus lo ~ hirió con el rayo, por cuyo motivo fué trasladado de su exis. l tencia en:~- cavernas a una existencia invisible en las alturas, 1 para conti~ar. actuando por todas partes. T<UDbién las eras j antigua y cristiana permiten a los dioses caídos su realidad Í demoníaca (dioses Hfalsosn), asimismo relacionar la ·enfermedad J misma con el problema más culminante. Jesús expulsa _los ~ demonios de los. poseídos; viajan sobre los cerdos que se ~ precipitan en el mar. En cambio, Moira, interpretando nues- 1 tro destino, a la voluntad de Dios, emia a los hombres la -en· i fermeda~ y la muerte. Pero donde un dios se hospeda, se ele~a ~ al anfitrión humano afectado por la desgracia. a la cat~on:t 1 de héroe.

1 ' Siempre de nuevo, cadáYeres más difícil de penetrar apa· -~ recen enlazados hasta la sustitución con . el infortunio terren:~l _y la volun~ad divina. Esto lo .comprobamos con el concepto 1 medieval de la contingencia. Significa ((lo-que-es-así-actualroen· ~ lo que es de una lonna detenninada sin explicación nat,.

l

_te•:

.·."'

.. • ._

"• •.

• •• .

r. •

••

. , ••. •

•

'

j j

EL HOliBKY,; f:ti."FEEUIO

235

·iaL Don"-e la teología tomistic:i·.opone la_vanid.Kl de la -criatura

a la imprescindibiÍidad oculta en Dicis, e~tonces la Naturaleza _de la criatura es lo casual, y el juido de Dios la ley. Aquella JDisma naturaleza, sin embargo, se considera sujeta a una ley determinista en la ciencia natural, pero a la creación y ordenación del Universo se las imagina sujetas a una voluntad irreconocible. Así la contingencia puede significar, a veces el sentido de lo fortuito y otras Yeces el de la imprescindibilidad de lo existente. Cuando la teología y la ciencia natural empren. den la lucha decisiva, parecen cerrarse en sus conclusiones r~e­ . .rentes a si lo existente es la naturaleza o es Dios. En este estadio, la ciencia natural parece disponerse a buscar lo· propiamente determinado, a fin de cuen~as, no en la física, sino en la metafísica. Y cuando las ciencias naturales se agotan y se desengañan por repetidos fracasos~ como: ocurrió en la transi. ciót{de ..síglo ~ix ál XX~ erl:tóntés'abaháóna· üño•ú..otro de--sus re::- representantes su hostilidad a la metafísica, y se incorpora ·nuevamente a ella, cediendo, con frecuencia con semicordia;_ lidad, una_ parte a la _teol<Wa y a la religión. Ahora están reunidas en la cabecera del enfermo ciencias naturales, metafísica y religión,. y parecen esper;rr la curación del desmembramiento y reconstrucción de la enferriledad. La extenuación del · individuo aparece en realidad como impersonal, pues es · solamente una condición de la situación. histórica en su aspecto, más general, de la cultura, de la sociedad y de la política.

Entretanto~ aparecieron formaciones híbridas, e_n las que ·se puede estudiar cómodamente el proceso de las transformado-: nes. Los espíritus vitales de Descartes y .los espíritus nerviosos de los años siguientes son ejemplos de cómo no pudo desalojarse completamente del organismo la . realidad metafísica . . Entonces se llegó a un nuevo ensamblamiento. La materia determinada seg{~n las _leyes de ia naturaleza obtuvo por sí _ misma el derecho de ser también la esencia del ser vivo. La . idea de que el hombre fuera una máquina (siglo xvm) .se convirtió en una noticia aceptada con agrado, capaz de aportar · nuevas ·soluciones; la opinión lanzada cien años más tarde del «mecanicismo)) obtuvo y se convirtió en el poder que perte. neció anteriormente al destino, a Dios o al demonio, consiguiendo el derecho de dirigir enteramente la investigación el método de 1'! terapia. A nuestro entender, es ahora este

y

mecamasmo, denominado también materialismo, el heredero y representante verdadero de las"designadas y así llamadaS representaciones mítico-mágicas, y posee sus caractei:ísticas d~ dominación, a las·que _se dedican miedo y amor. Pero pronto se demostró que cita sucesión ~ sustitución nunca se logró por _ completo, pues los espectros de los antepasad~s co~servan buena parte de su poder. · Sería poco equitatiYo reconocer solamente la realidad de los espectros en aquellos dominios, con frecuencia i~valo­ rados social y culturalmente, que cons~rvan, como superstición. hechicería · y fe ciega, · una gran difusión _regional. .A ellos se .asocian formaciones~ que aparecen, por decirlo así. en la super· fide de contacto con la burguesía, seudoerudición y ciencia popular, y que pueden designarse por parte de la medicina ·'acádenii~_ · formacron~ p~amédicas; y-por par-te de ola. Jgl~~~. formaciones herético-e5otéricas. Tales son la Medicina Nat~ ralista, la Homeopatía, la Chi-istian Science; la Medicina·.An· troposofa, etc. También se incluyen aquí los yegetarianos, astrólogos y se·c~ári~s baptistas y asoc::iaÜvos. ESta exposición, qu~ imagino debe escandalizar a muchos lectores. no tiene la prerrpgativa de la protesta, en posesión exClusiva de la _verdád .eSotérica. Pues t~bién la elevación .espiritual de la· filosofia y d rango olímpico de la poesía. contribuyen a que los espe~-nos de · los antepasados se hallen en lucha indecisa con los éueípÓS de los que todaYia viven, arrebatando a lo actual la posj~ilidad dé vivir la verdadera realidad. Me atrevo a pon~r como ~je~· plo de lo pensado los últimos versos del Fausto~ Mientras qtre aquí se designó ·al acontecimiento actual lo insuficiente, a lC? pasado oomparación y al eterno femenino lo atrayente, aparece el espíritu como símbolo sobre ia tierra, se disfraza de poesía y se desmaterializa c<?mo palabra espectral. De este modo muere~ al contrario que Anteo. en _e l momento en .que sus pies tocan la tierra.

• Así,. pues, la medicina no ha ayudado en nada, como nó . sea como veneno mortal. Goethe ya sabía de antiguo que nada ap~enderíamos ni adentrándonos en las profundidades, ni re· montándonos a las alturas. N o ha proporcionado ningún re·_ sultado la digresión acerca del Qué de-la enfermedad. DebernOS volar a la lejanía para apreciarla desde cerca y comprobar que el vuelo muestra lo mismo que la marcha a pie: nada JDás

·:

.. .... ""

'

-- ......

.. ..:.

~-

·..., .. ·....·.

·.·-·..

,

.. , ..

-.

EL H<>XBaE ENFEltJ(O

·que la proporción· correcta. Sin cmbaigo, aquí la ·proporción es ésta: el Qué de la enfermedad es la relación de los espectros a lo '\<-ivo. El Qué no ·es sólo apariencia o sólo realidacL no es o cuerpo o. alma, no es objetño o subjetivo. El Qué es su comportamiento recíproco; éste es la primera ordenación de nues. tra Antropología Médica. ·

Del Qué al Por qué

f-

En esta visión cursoria, de conjunto de la Historia de la Medicina, no ha: surgido la. investigación y la mediana del alma. Esta omisiÓn no tiene otro significado que el de reser: _._vari~.. ~~- ~st,e. ~!l!~.~-l~_b!o -~ _J~~ .P-~ePf>_n~~~~~· _tra!~~~~la~ ínás adelante con mayor amplitud y frecuencia, puesto que .• la unión y fusión de la patología y terapia psíquica y somática · constituyen uno de los temas más importantes en la actualidad. · Ya las dos cuestiones respecto al Dónde } al Cuándo se hallan en íntima relación y aparecen con mayor interdependencia que hasta ahora. Anólogamente ocurre con la vincUlación del Qué con el Por qué, que sólo pueden separarse, por lo general,· en una abstracción. Finalmente, los cuatro temas se manifiestan como una evidente unidad y muestran rasgos comunes. -Cuanto más nos acercamos a su ultimación, tanto más se percibe su entrelazamiento. Por este motivo sigue aquí un intermedio para 'tratar explícitamente de la transición del Qué al Por qué.

Si deseamos utilizar de nuevo la observación clínica. veamos como ejemplo un caso dé sintomática histérica simple. Una enferma es internada a causa de molesti~s poliartríticas. A me- · dida que desaparecen las manifestaciones articulares, cuando debería empezar a levantarse. aparece un trastorno de la marcha. Sus mo~imientos a través de la habitación se efectí1an r.enqueando, sin estabilidad, en una continua oscilación. No se trata de ,la marcha de la hemi-plejía espástica, ni de la esclc- · rosis múltiple, ni de la tabes dorsal, ni de la anquilosis arti- · rular, ni tampoco de la paresia o parálisi.., consecuente a una poliomelitis. Es grotesca, ~rtificiosa y a pesar de los extrava. gantes movimientos que ejecuta, la enferma . no pierde· nunca . el equilibrio, como si sólo jugase con el peligro de_caer, lo que provoca la risa en muchos espectadores. Se trata de .u~ exce-

._.:.

~-

.. ... ·-·..·.

•••• ••

,

4

, .,

•

-

...,

~

.... ·-- .. -···

...• ...

- ,,

lente ejemplo dél histeriSmo. Sin embargo. lo que sabemos de la enferma no es para tomarlo a broma. Es oriunda de Serbi..; su esposo murió en el ejército alemán, su hijo único de quince años padece tuberculosis pulmonar bilateral, no sabe nada de sus padres. Se la acogió como refugiada .indigente, chápurrea e1 ·alemán, no es precis~eme bella, y su timídez c~rre parejas · con su temor y su desYalidez. · · ¿Qué c:s la histeria? La enferma ha sufrido numerosas anginas, y a su poliartritis se a..'Ocia un pequeño defecto cardíaco.

Aunque en continua di5minución, encontra~os una intensa resistencia a considerar que la psicogenia ocupa un lugar destacado en la patogenia de la angina y de la inflamación arti· · cular. En cambio; la medicina. académica acepta la psicogenia de· lt>s trastornos de- la- maN:ha histc!rka::Se·-acepta, ·pues,.la-= motivación· anímica C<?mO C2.USa de una manifestaciÓn corporal; por así decirlo, se le ha dado estado legal.- Se dice asimiSmo que la esencia del tra5torno consiste en su psicogeneidad, con lo que se define el Qué por el Por qué. Se obsen·a aquí el _enlazálniento en la patogénesis del Qué con el Por qué, y ésta conduce a la inclusión _en el catálogo de las enfermedades con el diagnóstico de ·uhisterian. .

Al in\·ocar esie caso, _en primer lugar intentamos abrirnos paso por . una senda trillada ya de la medicina. Que con el origen anímico de un proceso corporal resulta una irrupóón inaudita en la consecuencia de la conexión natural, esto se lo explican los menos. El determinismo físico nunca permitiría tal inco!lsecuencia. Pero la conciencia del m~ico hace ya · tiempo que está acostumbrada a la inconsecue!lcia, puesto que se toma tan ·poco interés por el <<movimiento voluntario>> como por la «p~cepción de una sensación)). Apenas se ad,·ierte, dentro o fuera de la Ciencia; la protesta de la física. He1nos dejado atrás el camino del Qué al Por qué. En la medicina académica adopta corrientemente esta forma: Se trata de una histeria Porque el trastorno es de carácter psicógeno. Por tanto, puede decirse que se encuentra el .camino hacia el Qué pasando por el Por qué: ya que el trastorno proviene de aU~. por consigtiiente es histeria. Este camino se sigue en la 1ned•· · cina moderna casi por doquier. Se definen sus enfermedad~ ectiológicamente, y sus diagnósticos son causales. Por con1pb· cado que resulte el sistema de las unidades patológicas, el

. . .....-. ...·....... ...

•• .. e

..

..

-· ·- ·

,_

'\.":"

1

-~

.

.:. :

..%39

. ··.

punto .d e vis~~ · predonl.inant~ es. éste: . ~~ - enf~edad deterJilinada proVIene . de ~na causa determinada. P.ero .. un~ vez examinada la dasdicaoón según las.causas, nos percatamos de que ~sten todav~a otros conceptos fundamentales que no pueden ~~ecerse ca~ahnertte. . . .

Una VISI()n de conJunto muestra en primer ténmno las causas externas: enfermedades infecciosas, intoxicaciones. al-teraciones traumáticas, etc. En serundo término, las causas 0 internas: . disposición, ,constitución, herencia, etC: Ciertamente,. la división en enfermedades ex6genas y endógenas ha perdido valor y precisión en los últimos cincuenta años, ya que, poi ej~plo, la infección pr~upone generalmente tanto un agente . externo como un apoyo mtemo; el accidente rramnático con ~~encia.~-.recou.oq:...como ·aE:to faHid~- y hs in·t-oxirociones-.·:· ·· pue~~n originarse ~dógenamente comQ : «autointoxicacionesn.

Esta duplici<Jad es b1en acogida tanto en la anatomía patoló-. gié~ en la interpret~ción de la imagen inftamatoria, ·.como en: la fisiología patológica en la concepción de h ·alergia· y de la inmimid~d. Ello nos da. el derecho de representar los procesos como· una lucha defeils1va, es decir dualista, en. el- marco· de excitación y reacción; ataque y cou'trataqué. ·· . De.sde luego, no se puede realizar impunemente una tal · dil~;~ción en causa Y efecto, ataque y defensa, 2cción y reacción• . Al .fin y al cabo los órganos, como las funciones, son también :·_dispQsitivos dados, sin que puedan derivarSe, formarse, origi-· n:irse :y sóio ·de esta fo~a estar presentes. ·Corazón y riñones, respiración y combustiÓn; constituyen tales dispositivos sin suficieine causalidad. Ya que el análisis es un esfuerzo, cuyo . resultado tiene sus límites, se colocan de buen grado estos hechos dados de la naturaleza como hito de h derivación causal, así como, por el contrario, la estructura dada (órganos, funciones, organismo~) está limitada por el hecho. de que la vida no puede .orgamzarlo todo, pero sí muchas cosas. A este respecto debe recordarse que estos hitos se colocan en a~bos . sentidos en el curso de 'la investigación, es aecrr, no· son inamovibles. Ocurrió, por ejemplo,· cuando la mecánica ·del des.arrollo permitió modificar las formas embrionarias mediante fuerzas externas; es decir. se reveló la función como origen de las estructuras (por ejemplo, en el Darwinismo, en la patología . funcional) y asimismo, cuando se r~conoció la función, en el

- • ·

• :'

S

• · · ... A

•

. _:.

-:.. ·... ..... ...........

• ...

·.-: ..

,.

..

1

...

· .•

~1

~i VIKTOR VON WEizsAaElt

.:¡

-j .cambió de función, . como una liberación de la estructUra; se ~ la recon~ó. pues, movible. ] Nuestros libro5 de _texto. como los de Medicina Interna.-1 preseq.tan un sistema de enfermedades. en una ingente mescolanza de punt05 de vista. Uno _es el que muestra todos los l .órganos por orden sucesh·o: con las enfermedades que en ellos se . presentan en d sentido de la anatomía normal Domina, pu~ _ el principio l~ador. Luego encontramos enfermedades que · Sólo son localizab1es condicionalmente o no lo son en absoluto. como las enfermedades condicionadas metabólica y hormonal- -· mente. Es inevi~ble la mezcla de principios, siendo éste el : ·punto de vista más elevado, aunque conocimiento y convenien; -cia·- E:om::edan la . prefer~cja tap_. prc:>nt~ -~ e~~~_ c~mo a aquella .Solución. por ejemplo. en las enfermedades ciidi<tcas.... que se presentan tan pronto independientemente como bajo la acción -de u·astornos circulatorio5; o como en la psiquiatría, que se - ofrece tan pronto, primitil'amente, como doctrina de las en- fermedades <;erebnles, o primeramente como psicología de lo ; inlocalizable. Estos problemas de clasificación tiepen a.quí. como tales, escaso interés; lo que en ellos es importante es el problema, en· vigor. de si debemos verdaderamente partir ·del Por qué o del Qué, para entonces alcanzar cada vez al otro. · Y aunq~e los patólogos clinicos se inclinan a darle poca importancia, considerándolo un cambio puramente formal, ya .

-que sólo se trata de investigar tanto etiológicamente como se· _ gún la naturaleza, y de pensar sólo en un todo «totalitaria· mente,, .<:e esconde, no obstante, un serio desconocimiento en este concepto rle la totalidad. No es lo mismo si voy deJa .causa a la naturaleza- o viceversa, pues el Qué y el Porqué son precisamente algo fundamentalmente distinto. Deb~ taJO· bién anotarse que la contestación a la pregunta: ¿Por-qué?, ¡a contiene en el Porqué causal una violación- del sentido Y :de la naturaleza, un retroceso. Es!o se pondrá más de roani- · liesto en la siguie:J.te exposición del Porqué. · .

i

~-

. .........

,

.

'.

.

-

7

...... · - · .: - · .

EL HOMBRE E\"FERMO ·

Capitulo IV EL

SENTIDo O EL PORQui

El estudioso, dotado de cUriosidad; debió quedar d~frau­ dado en un extremo d_el último capítulo: no se ha discutido . lo que propiamente se ha entendido allí por histeria.. Mientras lo subsanamos, aparece también una ju5tificación de por qué este punto ha quedado postergado. Para comprender una bis- . teria debemos examinar, junto con el Qué, también el Por qué y del Por qué deducir el Qué. . · · · · o· M1k<;Ie-unode nuestr.os·pacientes ten~ moti-\.:os.par"' dese~ ··-.·.. -. una permanencia lo más larga posible e i~cluso -ilimitad~ entre · los muros del hospital. Nuestra pequeña y:ügoeslava podía - contarse entié ellos. No esperaba nada bueno fuera del hos- · pital. Sufriendo un trastorno tan intenso de ia marcha, no podía dársele el alta, logrando con ello un motivo bien· fundado para evitar la miseria en que está sumido su hogar y un medio en sí misma para desterrar lo ·insopórtable ·de la _conciencia. Todo es tan transparente ,que Jl:Ila persona inteli-· · gente descubriría el autoengaño y no podría: verse afecta~a por una histeria de base tan primitiva. P.er<i en el caso de nuestra paciente es absolutamente imposible Q.ecidir si es in.teligente o necia. Pertenece a una clase de personás en las que no cabe tal distinción. Si fuese inteligente, su forma de caminar produciría el efecto de una simulación, pero en ella no suscita crítica, sino compasión. Sin ,embargo, existe un punto clave que es preciso aclarar. ~Por qué cualquier situación . difícil conduce en ella a un síntoma corporal?

A fin de cuentas, sólo existe un único modo plausible de comprender todo el proceso: con él se consigue algo. La respuesta al Por qu~ es un Para qué. Se forma el síntoma debido a que la enferma consigue un aplazamiento de las medidas que la reintegrarían a la miseria. Que !e culpe de ello a su Yo, a su consciente o a su inconsciente, a su Ello, a su cuerpo o a su psicosomática es indiferente excepto en aras de una ad ara. ción. Que haga responsable a lo consciente o a lo inconsciente, 16

.-.

---··- -

..._

..... ...- -- .. ' . .... -..

.......

..

__ ,

.......

-..- .,......

-:

ViKTOR VON WEIZSAcn:it

que la reconozca irresponsabJe, porque el hecho sucede en el cuerpo, es cuestión que sólo interesa para aumentar la com- : prensión. Pues excusando comprensivamente el hecho compren- ~ do a la enferma; si considero su conducta inexcusable, he cir- cunscrito moralmente mi comprensión. En aida caso se trata _ de una ~uestión de moralidad y. por cierto, de la propia, · - puesto que puedo orientarla a la conmiseración o a la censura. : En cambio. cuando reconozco que el cuerpo hace lo que el -1 ·alma necesita, y con ello parto tanto en la explicación como ·. en la comprensión de los hechos considerados d<!dos, tendré ; entonces la posibilidad de comprender el todo. ' Hay· que hacer constar que en los enfermos de esta claSe ' existe algo que siempre se repite: se desarrolla una historia ; ~coñ -una.estruct_ura d~~~rmj~a~_r~. _.¿~-g_áJ__es ~~ -e~l!.U~~a? En j ~una \•ida aparece la desgracia, nuevas vivencias . ,: sus . marii· 1 {estaciones y, finalmente. surge un está~o alteradO: consecuen- j cia de las complicaciones ·sufridas. Es como un drama en ires ~ actos: desgracia. complicación, resultado. Esta estructura dra- j mática se repite siempre;· podemos denominarla el formalis~ de la enfermedad. Ni es necesario explicar de qué clase de ..1 desgracia, complicación y resultado se trata. Evidentemente, -~ sólo el contenido aclara lo que en realidad acontece. La forma ~ sólo adquiere vivacidad y vigor por el contenido; el contenido ~ sólo adquiere eficacia y configuración por la forma.

Por tanto, pOdemos renunciar a enumerar las teorías del histerismo en un orden histórico, mientras consideremos cómo se apoyan reciprocamente, de modo típicamente distinto, forma y contenido~ Y esta ·vez, en todos los casos, debe concederse la importancia fundamental al contenido. La pregunta por eJ .

Por qué. que incluye en este caso la et!estión del para qué, - obtu\'o una respuesta desiguál. Entresacamos cuatro tipos del . conjunto y retrocedemos en la historia _rlesde la época actual.

La explicación propiamente moderna es la psicológica. L3 precede la moralista. Deno~inamos hoy día corrientemen~e · mítica la posición de los antiguos. Pero no olvidemos que exJS· te una cuarta, la cristiana, procedente de la antigüedad.

La interpretación psicológica de la histeria es la misma que nosotros ya hemos aceptado de acuerdo con la medicina ¡noderna, cuando admitíamos como válida su psicogenia. Esta interpretación es, en primer lug~r. natural e incluso ajustada -

..-..

.. .........

.

.

·...... ... '-·

-... .. . ...

. ...._

-

...... ......- ... ··..·

..

---, ......

---

EL HOMBRE ENFERMO

a la c~ncej:>ción ·mecán~materialiSta : del cuerpo. Esto s~ · ma­ nifiesta, por ejemplo, cuando se admire cualquier forma de transferencia de energía de la psique al cuerpo, como sucede en la <Ú:onversiónn propuesta por Breuer y Freud pará· la histeria. En cuyo caso pierde su sentido el . término físico de energía y adquiere un valor simbólico.

A Freud no lé pasó por alto que no sería conveniente, en la referida interpretación natural-psicológica~. descuidar completamente la fuerza espiritual. La represión de un deseo desaprobado por la conciencia tiende ciertamet:tte ·a su eliminación de la conciencia, pero se produce, con todo, a través de una . instancia que se llamó desde entonces -.éticoespirituaL La estructura freudiana del Yo, super-Yo y Ello es metapsicológica, opue~ta, por tanto a la psicológica.- Puede hablarse ahora de • una "re'lntro4ucclón" de~ Ía "niora(o."aelLespíritú' eñl~úneai<:ma:· Antes de referimos a la moral o al espíritu, debemos hacer -observar que _e n el mismo instante _en que se destaca claramente el formalismo, precisamente en el concepto· de la represión, también se cita su contenido con claridad. Es~ según encontró y afinnó Freud, el instinto sexual, denominado líbido.

Esta psicología· de los instintos no se detiene, por consiguiente, en una estructura formal del juego de fuerzas, sino que llama . al Qué por su nombre.

Sin embargo, si bien se· encontró en la conciencia m~ casi simultánamente, el factor humano que efectúa la represión, se pudo, también partiendo de ésta, concebir aquella psicología como una psicología de la conciencia moraL El psi-coanálisis se convierte entonces en herencia de las Ciencüu Morales. Históricamente ya alCanzaron su punto culminante con Montaigne, o en la época de Spinoza y Leibniz. También de aquí · destacamos un hecho: sigue perteneciendo un contenido determinado al formalismo: t;l bien y el mal. La forma es una lucha, pero aquello por lo qu~ se lucha_es bueno o malo, son conceptos o ideas, descendientes de _ángeles y diablos. A decir verdad, aquí solamente hemos recordado imágenes de la filosofía,· pero son las mismas que se encuentran de nuevo en la medicina. Pero se ignora si en aquellos tiempos, los hoy día llamados histéricos hubieran caído en definitiva · . en manos de los tribunales o de los médicÓs.

A pesar de toda esta confusión y sustitución está pennitido

----·· .

\'IKTOR VON 'WEizSACKER

menciOnar, como tetcei<r representación del mismo heCho, la· ·; antigua de la ·mitologfa. Un mal, incluso el de la enfermedad. ~ es eri el pensar mítico la trágica dependencia de la generación de los sexos; de la generación a la que se pertenece como des- -; cendiente, de la diferenciaciÓJ;t de h~mbre o mujer que cad;t uno corresponde. El mal puede s~r · multiforme~ pero la .: vin~ulación . trágica es la forma que siempre subsiste y que- j pertenece a la vida como la vida misma. El co~tenido lo cons- t tituyen aquí, sin embargo. personas bien determinadas. sean 'j dioses. héroes o mortales. ·Son lo concreto, alrededor de lo cual :J se lucha. · · Des'pués de la imagen psicolQgica, moral y mítica, men. ·clonaremos aquí en éuarto lugar __el contenido religioso del 1 aistiatiismo. Es cierto que la cristiandad incorporó mucho de i · '· Iá:s ·tt:e5.1deas.·indieaéi'as: Siif'<!moargo; it··mi éntender;'ló tarac:-···1 terístico de la concepción cristiaDit- de la enfermedad es. que j considera Ja <:nfermedad. como uria imperfeéc~ón humana en·- ] trelazada con una determinada historia de la salvación. El f origen de la enfermedad es un abandono del hombre p~r Dios; ¡ su· efecto 6 un trecho de camino -liada el objetivo. su re~on· J ciliación ·y redención; por el m~diador~ Históricamente, áunque -·J en sentido especial. y human~nnen~e. pero sólo respecto a J Dios, esta representación es d'é. tal -naturaleza, que la forma ·j del proceso de curación incluye :el contenido más definido, 4 o sea la caída del hombre. La. enfepnedad es una modalidad de ésta caída. ' j En ·el instinto sexual, en el bien y en el mal, en la fata· _. lidad · mítica y en la caída del hombre, podemos yuxtaponer j cuatro precisos contenidos diferentes, de posibles conceptos de 1 la enfermedad, exactamente como si estuvieran en el mismo• jj plano~ lo que, ~o obstante, no estaría justificado. _Esta equt· paración solamente posee una razón limitada de ser, ·o sea, sólo hasta tanto conteste con su contenido al Por qué de la enfer· ] medad. No es la forma sino el contenido de la representación ~ lo que contesta: una vez por el instinto y otras veces por el · J bien y el inal, por la consumación y por la redención. De esll ;, forma se re\'ela ·e1 Para qué · escom~ido _en el Porqué. Los j enfermos no comprenden «por qué» les ocurrió el hecho, por J que no conocen el upara qué)) que en todo ello se oculta. :En · el ca_so de que un médico imaginase que conoce el Para qut,

y

a' -

se

~

l

i j

·.-.-..

.,..

., .

- . -··

7

.. :-· · - · •. - - .

EL HÓMBRE ENFERMO

~45

. comprobará. por lo regular~ que el enfer~o no comprende,. niega o se esc;u:tdaliza. Esto será semejante para todas nues!Ias cuat;ro representaciones. La imagen simbólica del médico; sola· tnente es para el enfermo su finaÍjdad. Podemos, sin embargo,_ aclarar fácilmente esta situación nebulosa, _con nuestro ejemplo de disbasia histérica. ¡ Solamente se ha originado una dificultad en la compren· sión de este proceso, debido a que intentamos entenderlo y . _ ; explicarlo científicamente. ¿Hay algo más comprensible que ~ el infortunio se refugie en una enfermedad? Si se investiga un ~ efecto de esta naturaleza caminando sobre los zancos que acom~· . · pañan a la reciprocidad psicofísica, el caso se vuelve práctica· mente incomprensible; y cuando, por último, un neurofisió-·1ogó trata· -d'e ~plicar la-···coordin-adón ..~rrormal;. el hecho 'apa· --~ rece totalmente ·confuso e inexplicable. Podría decirse que con este tipo de ciencia se introduce. lo complicado. y confuso en lo fácilmente inteligible. Lo · que~ empero, comprendemos sin dificultad, es que esta enferma ha s~tstituído sencillamente_ su enfermedad articular, que desaparecía, por un . trastorno histérico de la marcha. Ambos dan lugar a una alteración . de la marcha, por lo menos superficialmente parecen semejantes .. y son equiparables en la localización y en la obstaculización de los movimientos libres. Se sustituye una enfermedad por · otra~ pero con el mismo resultado respecto a la faCilidad de .· ·la marcha, con el mismo resultado para la ?efensa ·contra la insoportable miseria, y por último también para su conciencia del deber. Ambos la disculpan ante el ambiente· y ante ella misma, suponiendo que este motivo permanezca oculto com~ · a taL Podemos, por consiguiente, meditar cómo hay que jnter· pretar. propiamente esta ocultación y cóm·o se ·efectúa. Los dos conceptos con los que esclarecemos en primer término el pra. blema son, por lo tanto, la representación y la ocultación.

Con el concepto de la representación llegamos al punto que p habíamos alcan.zado, o sea . en el tercer grado de la génesis en la conexión psicosomática. (Véase pág. 230-) Sólo que aquí no existe la limitación de que un proceso psíquico sea representado por uno físico o viceversa, si~o que únicamen~ _te se dice que una enfermedad representó a otia. No inferimos de ello por qué esta persona precisamente enfermó y no le sucedió otra cosa, como, por ejemplo, ser detenida, casarse~

t

. . .. . - "' ....

- ... . . . ...

..

- '

.. __ ,

.... ...

.-

:._

.. ·.. . ....

VIKTOR· VON WEIZSACKER

que4ar embarazada, etc. Pero sospechamos que comprendemos algo más acerca de la naturaleza, y con ·euo del Porqué de la enfermedad, cuando sabep¡os que una clase de enfermedad puede presentarse en lugar de otra y de este niodo sustituirla.

Pues entonces la atención se orienta hacia lo que signifio este lugar, en_ realidad. Nos fig~ramos que el 11~tar enfermo» podría tener uri sentido -general, y que el ~ismo sentirlo se podría cumplir como a tal, bajo condiciones diferentes y de modo distinto. El ·Qué -es entonces diferente. pero el Para _qué o el Adónde en el Porqué son los mismos. Con · ayuda del contenido del formali~mo nos aproximamos de tal modo a la- medicina- general, que debe e.xpresarnos finalmente la última determinación. Si bien esto sólo se consigue a la conclusión de nuestr~ tema, en la comparación de la vida y la - • muerte¡ se. ha_ pr.oPQCcj.o~~~o__ <!_es~e a!lora una orientación. . Más dificil es el empleo del otro cónéepto-qÜe-háapareódo· ~ en la -im·estigación del Porqué: la ocultación. Partamos de la suposición de que comprendiendo esta jo,·en mujer que su parálisis histérica se originó porque le proporcionó un prete.xto para· permanecer én la clínica, rechazara ~te motim en ruanto fuera consciente, y ya no se· produjera la disbasia. E~ta afirmación es, a decir verdad, sólo hipotética, pero hemos aprendido a - través de innumerables experiencias que la con- ciencia plena de esta dependencia hace desaparecer el síntoma histérico. Se trata, principalmente, de un problema de l:a conciencia; el motivo, ocultado a la conciencia en este histerismo. se halla, c~n todo, muy próximo á ella, pudiendo penetrarla , fácilmente y hacerse a la yez comprensible. Sin embargo, no ~ es tan sencillo el caso en otras enfermeda.des, por lo que apa· 1 recen nueY:as· dudas y se requieren esfuerzos mayores pan di- i siparlas. 1· estos esfuerzos pueden ser · estériles. Entonces rene- 1 mos toda la razón al decir: al enfermo se le ocultél el sentido . de la enfermedad; pero alguien creerá tener motivos para 1 afirmar: el_ sentido no está oculto porque no se le reconozca~ ~ sino porque no existe: las enfermedades son abs-urdas, care- -l cen de sentido. Esta postura la adopta, prácticamente, casi roda la medicina científico-natural. ·

~

~

...-: ..

.

~

.

.

~-

.

~~

·•·. .

.............

-~

..

~

~

..

, ...... .,. .......

,_ EL HOlmRE ENFERYO

.

.,

Capítulo V .

SUSITlLCIÓN_, oCuLTACIÓN_. TRANSiciÓN

Por fiti ya se han estudiado lás cuatro preguntas principa~ les, o sea el Dónde, CUándo, · Qqé y Por qué. Entrevemos un bosquejo inipreciso en la tabl~ ~e categorías que Kant expuso en su Crítica de la Razón· pura: eantidad, calidad y Telac;ión.

Son cuantitatiYos el Qué y el Porqué, CU:l)ldo ·son determinados midiéndolos en las formas. de percepción de espado y , tiempo. El qué es rualitatiw. aiando es. proporóoñ~dq <:O~C?- ~ r··sensa:ción,· cla~ificado tóiiio psíquíéo co,lÍlÓ fisico~- cuan~o se designa en un diagnóstico, como diagnóstico orgánico o análisis funcional. Siempre· se presupone una relación cuand<:> se comprueba motivo y resultado, causa y efecto y relación recíproca de acción y reacción. Tod<;> esto contiene enunciados y concéptos kantianos y, sin embargo, nue1¡tra investigación ya se · halla en una esfera totalmente distinta. Nuestra actitud frente a la ciencia es fundamentalmente diferente a la de Kant.

Mucho han cambiado las cosas progresando del Dónde y Cuándo al Qué y Porqué. Se ha originado, al mismo tiempo, otro clima; en tanto que era de esperar que la intuición nos · diese las contestaciones del Dónde y Cuándo a pesar de ciertas dudas (imprecisión, desplazamiento, etc.), las respuestas Qué y al Porqué implican una varia~_ilidad, una dialéctica y una abstracción, que trastorna notablemente la armonía. El Qué y el Porqué permiten resumirse en· ~a pregunta: ¿Qué se oculta detrás de esto?, y ella· nos conduce a lo oculto, a lo invisible, incluso al absurdo mismo, que, en todo caso, Iiay que expugnar primero sea como fuere. Si finalmente tratamo~ de acomodarnos a este nue,-o clima parando mientes en loslazos que pueden tendernos la fantasía, la especulación, el dogmatismo y la ·opinión personal facultativa, puede entonces servirnos de punto de apoyo el e~cuentro con un énfenno•.

Mientras que aquella enferma nos revela~ con su trastorno histérico de la marcha y con el relato sincero de su t~ble destino, qué motims se ocultan detrás de sus producciones

·o-

y

al

.

........

,.

..

, . =-

-

. •

:.

-s

.......... _ .... -·.

;..

...

-

-.

VIKTOR VON WEJZSACKER

morbosas (aunque no tan conscientes para que nos atrevamos a hablar de una simulación sistemática consciente), encontra-· mos otros enfermos que no nos permiten en absoluto sospechar tales motivos, razones o finalidades. Están. pues, diametralmente opuestos a aqt,~el caso, en que existían juntos. tan manifiesta-. mente próximos•. motivo y forma de e.xpresión. Un ·ejemplo opuesto al referido nos lo proporciona-el siguiente p~ciente.

Hace siete seman.as; subiendo al trámia, notó un fallo de su· mano izquierda. Observó tor~ y debilidad. Más tarde se afectó también la pierna izquierda~ y al poco tiempo no podía • ni levantarla. Luego, la doctora que le ,·isiiaba, deseubrió una e.specie de «hin~hazónn de la mejilla izquierda, que explicó como consecuencia de una paresia facial. También le lbmó la ..... ...... _aten~ión una disminución de la sensibilidad de la mano-y·pie . .izqüierdo;-·riosotros··niismos comprobamoS la-sensibilidad-me- . nos acusada al . tacto, de la comisura bucal izquierda. Todo esto. aunque el paciente mejoró, lo ·coñfirm~ el examen actual. Existe . una hemiparesia izquierda. Supimos además que padeció al principio un fuerte ataque de hipo; singultus, du-_ rante una semana, e incluso se le repitió una vez en nuestra presencia. Se quejó también de cefalalgia y el examen del fon· do del ojo demostró una papila <!e éxtasis bilateral de tres . _ dioptrías. Finalmente, nos enteramos de que también se presen~ tamo anteriormente trastornos del lenguaje y, por último, que tu,-o varias veces, muchos meses antes, algunos ataques típicos de epilepsia jackson:iana. durante los cuales, sin perder la conciencia,· .aparecieron convulsiones en la mano izquierdá. No subsiste ahora ninguna duda de que existe un grave proceso orgánico en el hemisferio cerebral derecho en la región motriz o en su proximidad, y que debido a ello.se originó un aumen· to de la presión intracraneal. Casi es seguro el diagnósúco de tumor cerebral, y de hecho se trasladó al enfermo a nuestra Clínica Médica, para que se invesúgara, si era de origen pri· ·m ario o secundario; como metastasis de una neoforinación pre· existente, ya que de ello dependerían las perspectivas de una intervención. : U~ hallazgo de esta, clase no acostumbra .a sugerir a priori la idea de psicogenia. Considerándolo bien, ¿por qué no?

J>ues solamente porque .la medicina moderna, aunque no puefle explicar cómo se. originan los rumores, cree no disponer de ;

...

·.·~·

,-· .

,

.

-

-;

.249 observaciones ..sobre su ~ Le pareiería · más que improbable~ Ya que soy de otn opinión, porque no suelo desoír las sugestiones de los antcadmtcs espirituales sorprendentes · en los tumores, tengo, con todo, poca confianza de obtener é:<.ito entre mis colegas. Yo no niego solamente, sino que afirmo rotundamente que tanto en éste como en la mayoría de los casos, la. p~icogenia es un radical oculto. En este caso, ha sido tan poco investigada, -en contraposición al caso de disbasia · citado anteriormente.. que después se le niega. También este · hombre ha sufrido, como casi todos en este país, los gol¡>es . más· terribles del destino. ¿Puo de qué va a servirle este tumor cerebral? ¿Qué motivo debemos admitir' para que se re' fugiase en la enfemiedad, esta vez sumamente peligrosa. y de amenaza mortal? L~os . a la conclusión que no cabe en~ ._'.cgJ!.p;'º" ·.n_ing~~~' ~~s =p~ego~t.:l{IlQS..si: tie¡¡en. nzón los- -que di-- • · cen en tales casos: · uEsto no es nada m~ que...n, o aquellos · que dicen: <<Algo d_~be ocultar~ detrás de esto, solamente que ·. ¡ no sabemos todavía lo que ~))- Y tampoco podemos decidimos en seguida entre estas_dos actitudes; el tiempo dirá ...

• Este postrer suspiro, la mirada vagamente dirigida a un 1 futuro desconocido, puede en óerto_modo ·orientarnos. El erip ermo no puede esperar: ¿Puede o no puede hacerse algo para detener la dolenci<!? A~emás: incluso si el tumor se ha origi. nado psicogénicamerite; ya e.U5te, continuará desarrollándose ' y la psicoterapia ~~~ría dem:ciado tarde. .~~ta e~ su s~tuación, y es, desde luego.- q1ferente de la del esprritu mvesugador Y. 1reflexivo. ÉSta es también la diferencia que existe entre las dos disbasias mencionadas, la histérica y la orgánica. Aquella es reversible, ésta irreversible; 5Í fuese reversible, entonces algo debería hacerse inmediatamente. Y nuevamente parecen dividirse las enfermedades en d05 grupos fundamentales diferen·tes: se frustraría la esperanza en la ~Iedicina General Unitaria. !'\os encontramos ahora en una situación que exige una· atención especial y cuya ~oinprensión nos transfiere. a . la- si- . guiente sección II. Esta situación se· origina del hecho de que · al encontramos con. UJ?a molestia, un síntoma, recibimos la impresión o sentimos la sospecha o comprobamos la suposi. ción, de que ni la molestia ni el sínto;na constituyen la verdadera enfermedad, sino que ésta se encuentra todavía ocul·-

r

¡

.'-

...1

• -. - - -

........ ·...

~ :.'"'

-- VIKTOR: VON

WEIZSACKER

ta. Molestia y síntoma són-solamente signos de algo que per--~ manece oc~lto, ~n sus sustitutos (véase _intioducc:ión. Capí- tulo· y: símbo1~ de la vida). Al evid~ciar aqueJ4 causa primeramente oculta, no llegamos, sin embargo, a una nue\•a situación definitiva, pues ésta se nos demuestra a su vez como un primer plano, detrás del cual se oculta otro segundo plano, y así sucesivamente. Se observa· que el principio de la sustitución se <:orrelaciona con el de la-ocultáción, y ambos principios forman .un conjunto. .La parálisis histérica representa otra calamidad que está oculta sólo parcialmente; basta prestar atención para descubrirla. Pero no se puede adivinar, sin · más ni más, qué desgracia sustituye el tumor y sospechamos que solamente una fantasía desordenada o una idea precon-..--- cebida...J?P<W~ -<>!=!lP<p:: ~1-~u!f<':r ?el. c.o~?<;imi~nto. En todo caso, - sin embargo. seria difícil dese~úiañar· ef"seiitido de""la enfer-· medad,- y su aclaración no seria una meta fácilmente alcanzable, sino que representaría un camino penoso. El Qué y el Porqué nos atraen entonces a consideraciones de altos Yuelos, cuj-a importancia, sin embargo, no puede negarse. Con todo esto ·nos hallamos en una situación de equilibrio vacilante, que no sería sincero ocultar.

La tarea _-s iguiente será' la de reconocer esta· situiu;ión vaci· !ante, aun cuando se presente adoptando.· otra modalidad. Si bien- no contamos aquí con una 1·elación completa· de todas sus 'cujedades, debemos, sin embargo, mencionar algunas de las que suelen presentarse en la medicina. Estas ,-ariedades siem· pre· llevan la característica de que un fenómeno sustituye a otto. distinto, ocultándolo y señalándolo al mismo tiempo. La observación por lo común más oportuna es que lo psíquico sustituye y oculta algo físico, pero también lo físico algo psíquico (1). Sin embargo, encontramos una situación análoga en el Dónde, Cuándo, Qué y Porqué. Siempre nos conduce lo pri· mera~ente dado · hacia algo distinto que sobreviene después. incluso en el caso en que nos detengamos primero en el espa· cio en lo espacial; en el tiempo en lo. temporal, ·en la esencia en lo esencial y en la causa en lo causal; y aún más cuando s: pasa de una de estas categorías a la otra (~). Pero lo que a51 ocurre en la Clínica y Patología, no es distinto en una Biología, que se interesa única_m ente por el acto biológico. Si se investigan en cite campo la~ percepciones y los movimientOS

-- ... ~-

'

....

...... ....

...... ...... .

EL HOMBRE E\'ri:JutO -_-.._ :

la

de los seres vivos, se muestran a yez · sep~ados ·y .vinculados una al otro, la percepción y el molimiento {3). Esta situaCión biol~ como a tal, debería reingresar en la· patol~ si .la biología significase la condición previa de la patología. · índuso si se ai~an de las enfermedades las denominadas ·psiconeurosis y se. las estudia psicológicamente; debe reconocerse que la psique consciente abarca. incompletamente la psique. pues se oculta una parte. Esta parte del alma ocultada:- ~ la · conciencia se denominó el inconsciente y es demostrable -que · lo consciente puede sustituir a lo inconsciente y· viceversa ·(4). ·_ El método ontológico o filosófico de querer saber halló ~ace tiempo en esta materia términos abstractos, que a la luz de los conocimientos científicos más positiYos o cotidianos son tarobien· ttconóciblci tanto·· como' represen-t aciones· odlltas··entre sí, como también como representaciones que se señalan mu- · tuamente: esta es la relaCión de sujeto. y objeto {5).· Pero tanto en el proceder filosófico como·empírico se revela una obje- · ción, o sea de si en resumidas cuentas, el entendimiento lógico o la razón comprensiva pueden relacionarse suhcientemente · con sus objetos y·si ellos mismos o su objetivo no son de !latu-_ . raleza absolutamente pura, sino mezclada con lo ilógico o 'ah- surdo. Una designación difundida de _esta mescolaJ?za es . la· · de lo ((Irracional)). En este punto están encadenados y ocul-. ·: tos entre sí, lo racional e irracional {6). Se puede, con el des-·. arrollo continuado de · todas estas contraposiciones, cederlas: -. _finalm-e nte a los pareados imaginados asociativamente, chocán~-- · dose entonces también con lo afín ~- lo semejante. -Una antftesis de ocultación es demostración y en el · concepto· espacial · nos representamos sencillamente esta distinción como lo inte-· · -rior y lo exterior, como al tratar de U!J. recipiente. Más abstracta es la contraposición de form:~ y contenido, que consti. tuyen un par de conceptos, empleados en lógica, metafísica y gramática (¡). También nos hemos convencido de la: validez . en la patogenia, de separar del formalismo de lo dramátiéo el contenido psicol9gico, moral, mítico y religioso. Si un médico moderno estudia· una historia clínica, se percata por sí mismo: de la incansáble actividad del espíritu, que se esfuerza incesantemente en elaborar lo leído en el sentido de un diagnóstico. Al contrario de lo que hacemos· con la lectura · de una obra histórica o una novela, fom1ados modernamente, busca'7

. ...•

·- ·

...

:

.....

. . ...-. ····-·

VIKTOR VON l\'DZSACKER

lo

J110S en la historia clínica típico e incluso la abstracción de las unidades patógenas, para confrontarlas· con las pecnliaridades individuales y únicas del caso; y esto lo ·hacemos a pe- . sarde que todavía se con~a la expresión <<Historia clínica)).

Por último, culmina el principio de un dualismo en la diferenciación de sano y enfermo (S).. Si en . este :casó nQs limitamos a la particularidad de 1a oCultación y de la sustitución reciprocas, en~onces nos alejamos más qué nun_ca de los límites de un examen preliminar de lo médico y avanzamos hacia un núcleo teórico, al que comúnmente creemos deber tratar en una especie de aislamiento, constituído por ·e1 <<concepto de la enfermedad» y el <<concepto de la salud,. Ahondar en ello sería ~na empresa que estaría en contradicción con el propósito de&nido de este libro. El hecho de que también el par de '·•. ·.'conceptós sanQ:.eiifermó 'péiteñe:iéa áquellos· cuyos miénibré>s se' hallán relacionados con la sustitución y la ocultación, confirma .precisamente que sería imposible y equivocada .una definición sintética de la salud y de la enfermedad. .

Con . todos estos ejemplo$ que hemos expuesto y que pueden todaVía multiplicarse, podría caracterizarse, por lo menos en n:n se~tido, la . «situación v:~:cilante)) de nuestra empresa.

Con la· sustit~ción y ocultación hemos tropezado con hechos · impórt~nies; al buscar algó comparable, entre las producciones. ap~reeidas en la historia del espíritu, encuentro que aquena·:modalidad del · pensar teológico designada mística, . aunque: sü d~nominacióri represente un esfuerzo eminentemente racional, recibe el .resabio de la actitud sensitiva débil y confusa - característica ·del siglo . XIX••-\quí existen malentendidos tan burdos e indeliberados, que desearíamos de. buen grado retraernos lo más pronto posible de esta comparación. Sin embargo. esto no cambia en absoluto el hecho de que tenga· mos que buscar ante todo y sinceramente, en la sección siguiente, otros motivos que constituyan la causa verdadera de la ocultación de la enfermedad '" en ella los encontraremoS. · Aclaremos con pocas palabr~s un resultado de la sección I, que se refiere al destino de las cuatro «categorías>> Dónde, Cuá'ndo, Qué y Porqué. Las hemos encontrado de buen comienzo, en lá primera conversación y trato. sostenidos con el enfermo. Colaboran en la constitución de la denominada anamncsis de nuestras hojas clínicas. Sin embargo, pronto se obsen·a

a

~

[

EL HOMBRE ÉJI.'FERMO .

253

q~e el ~~i~o ~~i~ preferentemente aquellos conceptos :que

r se han

desarrollado en las ciencias naturales modernas, o sean [ espacio, tiempo, calidad y causalidad. El in~dico moderno t está educado (no foimado) en Jo· científiconatural. Por. consi· guiente, transfiere uná imagen del mundo científiconatural al bom!>re enfermo, incluso si, por lo demás, el enfermo renuncia a esta transferencia. Estas categorías y esta imagen del mun· do tienen un nuevo destino en la · medicina. Existe una dis· crepancia, que ha intentado explicarse con frecuencia de ma:. nera distinta, por lo que se han originado controversias. Nos· otros solamente pretendemos explicarla como un destino de· terminado de aquellos mismos conceptos. En este caso no se trata de algo que pueda o _no interesarnos, sino. de· algo que acontece por doquier. La cuestión no estriba en si nos ·deci' ~(límos o· no· a•ello;·síh'ó·qtie·el'"hech6 & que sucedé algo: ·¿Que·-· .-~ ' sucede? Una autodestrucción al estilo de la historia natural. ÉSte no es solamente un tema de este libro, sino ta~bién de la medicina práctica. El primer aspectQ fué bastante sombrío.

Las cuatro categorías se destruyen o son destruidas én su ero· 1 pleo por la medicina. Sin_ embargo, éste es sólo uno de los aspeé::tos. La medicina ·únicamente progresa cuando se utilizan· y se destruyen estas categorías. Tampoco se las puede dejar ! de lado y aceptar otras, pues no son sustituibles. Sufren, pues, •. una muei-te necesaria, a la que también se puede denominar eutanasia (t), porque mediante ella progresamos. Interesaría a una filosofía nominalista exponer de modo más preciso y de· tallado esta destrucción de las categorías de los conceptos ·dá· · sicos de la naturaleza. Y el desmoronamiento de la imagen del mundo científiconatural pone en movimiento muchas plumas~ que mediante el pensamiento y la literatura impulsan a la miseria del hombre de nuestra época a caer en los brazos de la fatalidad. Pero en este punto admitiremos· el proceso · sola~ mente en el caso de que deseemos contribuir al perfeccioná· . miento de la medicina.

1

(r) Este modismo ingenioso procede de Kant: Crítica de · pura (Kehrbach).

·za

Razón