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Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH. Aproximación práctica Dr. José Manuel Ventura Cerdá Servicio de Farmacia Unidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE) Hospital General de Castellón Castellón
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INTRODUCCIÓN El incremento progresivo de pacientes tratados con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) desde su inicio en 1996, ha obligado a las unidades de atención farmacéutica a pacientes externos (UFPE) a definir y desarrollar un marco práctico específico para el paciente VIH que garantice una atención farmacéutica adecuada. A partir de la definición inicial, propuesta por Hepler y cols.1,2 en la década de los noventa, entendemos la atención farmacéutica como la asunción de responsabilidad, mediante actuaciones específicas relacionadas con la farmacoterapia, en los resultados de salud obtenidos en el paciente. Para garantizar este objetivo en el paciente VIH con tratamiento antirretroviral, dada su complejidad, es necesario establecer sistemáticas de trabajo que permitan una atención individualizada, específica para esta patología (atención farmacéutica por formas de enfermar) y necesariamente integrada dentro de un equipo multidisciplinar. En la actualidad se observa la tendencia a desarrollar modelos de trabajo basados en la evaluación de los componentes asistenciales de estructura, proceso y resultado3. Sin embargo, en el ámbito de la farmacia hospitalaria en general y, concretamente en el de la atención farmacéutica a pacientes externos, no sólo no identificamos correctamente cada uno de los elementos estructurales, de proceso y de resultados, sino que es francamente preocupante la escasez de resultados de salud y su evaluación4. Una aproximación simple al estudio de cualquier proceso podría resumirse en el siguiente esquema: 1. Análisis del entorno: - Interno (debilidades, fortalezas). - Externo (amenazas, oportunidades). - Necesidades de los pacientes. - Priorización de problemas. 162
- Jerarquización de las actuaciones en función de su importancia.
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2. Establecimiento de los objetivos: - Determinar los recursos, los conocimientos y las actitudes necesarias para alcanzarlos. 3. Planificación y desarrollo de la estrategia (GESTIÓN= hago y controlo): - Determinar y diseñar los procedimientos. - Puesta en práctica. - Control. 4. Medición de resultados - Resultados asistenciales. - Control de calidad y del proceso. Por tanto, para establecer los procedimientos de trabajo en atención farmacéutica, es fundamental el conocimiento del entorno, los objetivos que perseguimos y, sobre todo, qué resultados son importantes para un tipo de paciente concreto. Sólo de esta manera se garantizará una atención farmacéutica de calidad capaz contribuir a que en los pacientes que atendemos, se obtengan los mejores resultados posibles. Entorno En el modelo actual de atención a los pacientes VIH pueden diferenciarse una fase INTRAhospitalaria, durante la cual se lleva a cabo los procesos de anamnesis, diagnóstico, prescripción, dispensación, atención farmacéutica.... Nuestro ámbito de actuación se desarrolla dentro de esta fase como un profesional más en el proceso (atención multidisciplinar). La segunda fase EXTRAhospitalaria es clave, ya que el paciente, en su domicilio, debe llevar a la práctica todas aquellas recomendaciones e instrucciones que le han sido dadas en la fase anterior (adhesión al plan terapéutico) asumiendo la administración de medicamentos y adoptando actitudes que permitan el cambio o la mejora de los hábitos relacionados con la salud. De estos hechos derivarán los resultados, de manera que diferentes actuaciones (médico, farmacéutico, enfermas...) obtienen un resultado común.
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Por tanto, la atención farmacéutica está directamente relacionada con los resultados en el paciente, de manera que cuanto más eficiente sea, mayor y mejor impacto tendremos sobre los hábitos y estilos de vida del paciente y, por tanto, sobre los resultados de salud. Las características más importantes de este proceso asistencial, son: - es un proceso cíclico y continuo; requieren atención sanitaria interrumpida y de forma programada. - Se establece una relación directa entre el farmacéutico y el paciente, no ocasional y preferentemente consolidada, que va a condicionar no sólo la metodología de trabajo, sino también los resultados que podamos medir. No podemos olvidar que el entorno relacionado con los medicamentos es un entorno de riesgo; es decir, existe un riesgo inherente al empleo de medicamentos5. La gestión de este riesgo conlleva la diferenciación de diferentes situaciones, que pueden o no alcanzar al paciente: - “Desventuras con los medicamentos”: suponen un riesgo inherente a los medicamentos que pueden o no causar daño al paciente. Son siempre indeseados e inesperados y su causa puede ser por error, idiosincrática o inmunológica. Dentro de esta definición se pueden distinguir, a su vez, los errores de medicación (EM), los acontecimientos adversos (AAM) y las reacciones adversas a medicamentos (RAM). - “Error de medicación (EM)”: Acción prevenible, que potencialmente puede causar daño al paciente o dar lugar a la utilización inapropiada de los medicamentos cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o los pacientes. - “Acontecimiento o evento adverso por medicamentos (AAM)”: Es cualquier daño causado por el uso (o la falta de uso) de un medicamento. Cuando es prevenible, es un error de medicación (error con daño). Si es inesperado es una RAM. Si es inevitable, es realmente un AAM.
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- “Reacción adversa a medicamentos (RAM)”: Todo efecto perjudicial, no deseado, inesperado y no intencionado que presenta un paciente tras la administración de un medicamento en condiciones de uso adecuadas según la práctica clínica habitual
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Objetivos de la Atención Farmacéutica Como objetivo fundamental propongo el concepto de AF de Hepler y cols 1,2, anteriormente presentado: “la atención farmacéutica es una actitud individual que implica la participación en un proceso cooperativo para la provisión responsable de farmacoterapia con el propósito de conseguir resultados óptimos que mejoren la calidad de vida de un paciente concreto.” Ampliando esta definición, el objetivo de la atención farmacéutica es que en un paciente concreto se obtengan los mejores resultados de salud posibles. Es pues necesario el profundo conocimiento de la farmacoterapia específica de cada patología, de la fisiopatología de la enfermedad considerada, de la metodología de atención farmacéutica y de la metodología de entrevista clínica para poder ser sensibles a los problemas de salud de los pacientes y sus cambios. Sin embargo, adquirir estos conocimientos no garantiza el éxito; es necesario, además, obtener ciertas habilidades (comunicación, gestión de equipos...) y asumir una actitud proactiva.
RESULTADOS EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA Preferentemente, los resultados derivados de la atención farmacéutica deben ser resultados de salud de los pacientes (tanto definitivos como subrogados)6. En cualquier caso, es muy difícil establecer una relación de exclusividad entre la atención farmacéutica y los resultados obtenidos, ya que, como anteriormente se ha expuesto, el resultado deriva de una actuación multidisciplinar7. El modelo de resultados de salud distingue tres tipos de resultados6: - Los clínicos o epidemiológicos. El objetivo de la atención farmacéutica es el incremento de la efectividad y seguridad de la farmacoterapia. - Los económicos y de actividad. El objetivo es la reducción de los costes. - Los denominados “del paciente” o “humanísticos”, que son la calidad de vida relacionada con la salud y la satisfacción percibida. El objetivo es mejorar el estado funcional y el grado de satisfacción.
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Los resultados de tipo clínico o epidemiológico, al igual que aquéllos considerados “del paciente” se pueden clasificar, a su vez, en resultados intermedios o subrogados (aquéllos relacionados implícita o explícitamente con un objetivo a largo plazo: datos bioquímicos, adherencia, satisfacción...) o resultados definitivos (más robustos. Miden el grado de aparición de los eventos sobre los que realmente se quiere intervenir: mortalidad, supervivencia, calidad de vida,...). Adicionalmente o, en ausencia de resultados de salud (frecuentemente cuando se trata de evaluar eventos “evitados” o bien problemas “potenciales” que pueden interferir en los resultados de salud), pueden estimarse y asumirse resultados de tipo indirecto, como son las escalas de severidad8, las escalas de idoneidad o valoración, o los costes asociados a consecuencias, frecuentemente empleados en el análisis de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM)9,10. Las principales limitaciones de éstos son: reproducibilidad en nuestro medio, asignación de causalidad, subjetividad y concordancia con otros profesionales.
PROCEDIMIENTOS EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA AL PACIENTE VIH. HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA Strand definió en 1990 el concepto de Problema Relacionado con los Medicamentos (PRM) como aquel efecto indeseado relacionado con la farmacoterapia que, bien potencialmente o realmente, interfiere con los resultados deseados en el paciente11. A partir de esta definición, es muy importante considerar los PRM como “estados o condición médica (o de salud) del paciente”. Así, se clasificaron originalmente los PRM como: - El paciente tiene una condición médica que requiere terapia farmacológica. (indicación no tratada). - El paciente está tomando un medicamento no adecuado (no conveniente). - El paciente está infradosificado. - El paciente está sobredosificado. - El paciente tiene una condición médica resultante de una reacción adversa. 166
- El paciente tiene una condición médica resultante de una interacción.
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH. Aproximación práctica
- El paciente tiene una condición médica resultante de no tomar los medicamentos prescritos (falta de adherencia, financiación…). - El paciente tiene una condición médica resultante de tomar un medicamento no indicado (automedicación, no indicación). A partir de esta primera clasificación se han desarrollado muchas clasificaciones alternativas. Sin embargo e independientemente de éstas, lo más importante, a mi juicio, es el establecimiento del estándar de práctica en atención farmacéutica; al igual que los médicos realizan procesos de anamnesia y de exploración mediante los cuales “testan” o “chequean” las características y los potenciales y reales problemas de salud que pueda tener el paciente, los farmacéuticos, debemos seguir procedimientos sistemáticos que permitan “chequear” los problemas de salud de los pacientes en general y los PRM en particular con el fin de actuar sobre ellos y resolverlos, mejorando supuestamente los resultados de salud del paciente. Por tanto, los PRM no se pueden considerar exclusivamente como resultados de atención farmacéutica, sino que fundamentalmente son una herramienta de trabajo o procedimiento. Ej: Durante la entrevista clínica tenemos que contestar a las siguientes preguntas: ¿Tiene el paciente una condición médica que requiera algún medicamento?, ¿Está el paciente tomando un medicamento no adecuado?, ¿Está el paciente infradosificado o sobredosificado?, ¿Tiene el paciente una condición médica resultante de una reacción adversa?, ¿Tiene el paciente una condición médica resultante de una interacción?, ¿Tiene el paciente una condición médica resultante de no tomar los medicamentos prescritos por falta de adherencia, financiación…?, ¿Tiene el paciente una condición médica resultante de tomar un medicamento no indicado o bien se automedica?. Recientemente la ASHP ha establecido, en un documento de recomendaciones, los principales campos de actuación del farmacéutico dentro del equipo asistencial además de la dispensación de medicamentos12, que se pueden completar con numerosos documentos de consenso tanto generales para pacientes ambulatorios o específicos para pacientes VIH13-16. Así, recomiendan la evaluación sistemática de interacciones, adherencia y efectos adversos, junto con actuaciones encaminadas a detectar, prevenir y resolver otros problemas relacionados con los medicamentos (PRM)
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referentes a la indicación, efectividad y seguridad. También contemplan el reconocimiento y la prevención de potenciales infecciones oportunistas u otras complicaciones clínicas, la educación y prevención en el ámbito de salud pública y, por supuesto, la información o las recomendaciones encaminadas a ayudar a la correcta toma de la medicación antirretroviral. Las actividades efectuadas deben registrarse de manera normalizada17, preferentemente en la historia clínica del paciente, en un documento independiente que debería contener como mínimo: el perfil farmacoterapéutico del paciente, incluyendo los tratamientos anteriores y el tratamiento actual, las prescripciones no documentadas y la automedicación; las actuaciones encaminadas al ajuste posológico, a la modificación de la vía de administración, del intervalo posológico, de la forma farmacéutica o del principio activo (intercambio terapéutico); los PRM y los errores de medicación (EM) potenciales y reales detectados, las posibles duplicidades, el cumplimiento, las interacciones, los eventos adversos y las reacciones adversas a medicamentos (RAM); los signos y síntomas que caracterizan procesos concurrentes que puedan influir sobre la farmacoterapia; y, por último, toda actividad educacional y de recomendación ejercida sobre el paciente y sus familiares. Por tanto, un programa integral de atención farmacéutica al paciente VIH con tratamiento antirretroviral, debe necesariamente incorporar un modelo o sistemática normalizada de trabajo adecuadamente documentado, constituyendo una historia farmacoterapéutica útil y completa. La historia farmacoterapéutica debe estar orientada por problemas y cumplir con algunos requisitos que permitan su aplicación sistemática: - Carácter asistencial. Por su estructura sencilla y visual, en la mayoría de los casos, debe poder consultarse y/o cumplimentarse durante la propia entrevista con el paciente (o inmediatamente después). - Registro de los datos objetivos y subjetivos relevantes para la asistencia y el seguimiento del paciente.
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- Debe establecer una sistemática de trabajo, por cuanto se estructura de acuerdo al contenido y al orden de la entrevista clínica, aunque es suficientemente flexible para modificar esta sistemática en función del desarrollo de la entrevista y las necesidades de cada paciente.
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- Estructura transversal, a diferencia de la historia tradicional de carácter lineal. Esta característica permite durante la consulta ver fácilmente la evolución temporal de cualquier variable de interés. - Preferentemente las variables deben registrarse codificadas para mejorar el carácter visual, impedir sesgos de interpretación y facilitar, además, la investigación de resultados. - Debe aplicarse, de forma sistemática e individualizada, una estrategia o historia básica, pudiendo completarse con todas las actuaciones adicionales documentadas y relevantes para la asistencia del paciente, como son los formularios de monitorización farmacoterapéutica (PRM), de evaluación de la adherencia, de calidad de vida, de satisfacción con la asistencia recibida y los formularios correspondientes a la metodología SOAP. Cualquiera que sea la sistemática de trabajo no debe, en ningún caso, convertirse en un fin (“no dejemos pacientes por atender porque estamos rellenando formularios”). Es sólo un instrumento necesario para asegurar una atención farmacéutica de calidad. Entrevista clínica Una de las primeras barreras que encontramos los farmacéuticos para desarrollar la atención farmacéutica es que carecemos de experiencia y conocimientos en entrevista clínica y counseling. Por tanto, para desarrollar nuestra actividad en relación directa con los pacientes es necesario adquirir nuevos conocimientos en este campo y cimentarlos de manera que formen parte de la formación sistemática de residentes en farmacia hospitalaria. La siguiente tabla muestra un resumen de los tipos y características de entrevistas clínicas: Desarrollo de los contenidos según surgen. Preguntas abiertas. Escucha activa. Estructurada o dirigida Comunicación unidireccional (Ej: cuestionarios). Comunicación bidireccional, diálogo. Escucha activa. Abordaje flexible de las demandas del paciente. Fase exploratoria: Trata de obtener información Semiestructurada completa. Fase resolutiva: donde se interviene (educación, negociación, plan...). Libre
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Para el desarrollo de la atención farmacéutica al paciente VIH se prefiere un modelo de entrevista clínica semiestructurada. Su principal característica es que la estructura está relacionada con el documento de la historia farmacoterapéutica, de manera que se obtiene información y se ejerce la actuación farmacéutica en un orden concreto y sistemático18. Historia básica Las actividades básicas desarrolladas para todos los pacientes, y en todas las visitas, comprenden los cinco aspectos que constituyen el conjunto mínimo de datos necesarios para un adecuado control del paciente VIH: - Registro y documentación de la farmacoterapia completa del paciente. - Evolución clínica y detección de PRM. - Evaluación y promoción de la adherencia. - Información y asesoramiento individualizado. - Valoración nutricional. Así, tras la recepción del paciente, el primer punto a determinar es si el paciente acude a las consultas de acuerdo a la programación y, seguidamente, si ha habido modificaciones en el esquema de tratamiento. Tras este primer contacto, se obtiene información acerca de la evolución clínica y de la tolerancia al tratamiento, y se recaba información sobre el estado nutricional y la adherencia al tratamiento. Por último, una vez evaluada esta información, se procede a la actividad individualizada de asesoramiento, información y/o recomendación.
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La figura 1 muestra el formato de la historia básica. Como puede observarse, la mayoría de las variables que se recogen están codificadas. En el anverso, además de los datos de filiación, se recoge sistemáticamente el cumplimiento de las citas programadas, la cantidad de medicamentos dispensada y todos los medicamentos que el paciente toma en ese momento incluyendo, si es el caso, terapias alternativas y automedicación. En el reverso se recogen, de forma codificada, datos globales referentes a la evolución clínica: la carga viral (copias RNA vírico/ml), el recuento de linfocitos T CD4 (céls·103/ml), los efectos adversos del tratamiento, las posibles interacciones y los motivos de cambio de tratamiento.
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH. Aproximación práctica
[ Figura 1] Historia básica. Historia farmacoterapéutica Historia Farmacoterapéutica VIH/SIDA/infecciosos. UAFPE. Servicio de Farmacia. H.G. de Castellón Visita/prescripción médica CN
PRÓXIMA VISITA CCEE FECHA DE DISPENSACIÓN
674499 704650 674663 906974 849414 675793 846899 661751 826495 661587 675900 693630 668517 901165 901140 818435 648147 648154 811869 648709 649541
CRIXIVAN 400 mg C/180 FORTOVASE 200 mg C/180 INVIRASE 200 mg C/270 KALETRA 133/33 C/180 NORVIR 100 mg C/84 CAPS NORVIR SOLUCIÓN C/5 VIRACEPT 250 mg C/270 VIRAMUNE 200 mg C/60 SUSTIVA 600 mg C/30 COMBIVIR 300/150 mg C/60 EPIVIR 150 mg C/60 HIVID 0,75 mg C/100 TRIZIVIR 300/300/150 mg C/60 VIDEX 250 mg C/30 VIDEX 400 mg C/30 VIREAD 245 mg C/30 ZERIT 30 mg C/56 ZERIT 40 mg C/56 ZIAGEN 300 mg C/60 ZIDOVUDINA 250 mg C/60
Farmacéutico NR OTROS MEDICAMENTOS
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[ Figura 1] Historia básica. Historia farmacoterapéutica
(continuación)
FECHA DE CONSULTA DATOS GLOBALES
¿Quién viene? CD4 CV Efectos adversos Motivo cambio tratamiento Interacciones Otros ¿Quién viene? ➸ 1: Paciente 2: Familiar 3: Otro/acompañante. CD4 ➸ 1: < 200 2: 200 < CD4 < 350 3: > 350. CV ➸ 1: Negativa 2: < 10.000 3: > 10.000. Efectos adversos: ➸ 1: Gastrointestinales 2: Dermatológicos 3: Lipodistrofia 4: Dislipemia 5: Neuropatía 6: Otros. Motivo cambio tto: ➸ 1: RA 2: fracaso terap. 3: A petición paciente 4: Otros(especificar en observaciones). Interacciones: ➸ (especificar en observaciones). Otros: ➸ (especificar en observaciones). VALORACIÓN NUTRICIONAL
Peso (kg) Talla (m) Valoración subjetiva IMC
Valoración Subjetiva: 1: Mala 2: Regular 3: Buena En función de dieta Suficiente/insuficiente, Equilibrada/no equilibrada y de los hábitos alimentarios. ADHERENCIA ⊕ Positivo ∅ Negativo
Acude a visitas Conoc. posología Nombre medicamentos Toma adecuada (hora, comid) Medicación sobrante: Val subj: Clínica, social... ∅ si sobra > 1 envase Medicación sobrante entero GRADO ADHERENCIA ATENCIÓN FARMACÉUTICA: Asesoramiento o consejo asistido (Counselling) ⊕ si oral ⊕⊕ si escrito
OBSERVACIONES:
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Posología, administración Inf. Enfermedad, clínica, evol Objetivo tto, consec. no adhes Efectos adversos Interacciones Recordatorio estrategia Recomendac. dietéticas Inf. otros medicamentos/terap. Coste tratamiento Involucrar familiares/amigos Otros (en observaciones)
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH. Aproximación práctica
La valoración nutricional básica se lleva a cabo mediante el índice de masa corporal y los hábitos dietéticos de los pacientes, y la adherencia se evalúa mediante alguno de los métodos propuestos en la figura 2. Por último, la actividad sistemática de asesoramiento y consejo está igualmente codificada y su objetivo es proporcionar información sobre posología, vías de administración, la propia enfermedad y su evolución clínica, los objetivos y mecanismos de actuación de los medicamentos y las consecuencias de la falta de adhesión, los potenciales efectos adversos y su manejo, las interacciones, las recomendaciones dietéticas relacionadas con el tratamiento y la estrategia, general o individual, de manejo de la enfermedad. Procedimientos adicionales Dado que la atención farmacéutica es una actuación individualizada, cuando un paciente presenta problemas adicionales que la historia básica no es capaz de caracterizar adecuadamente, o bien cuando la atención farmacéutica que requiere un paciente no puede describirse con precisión, debe completarse con documentos específicos, igualmente estructurados y codificados. Monitorización farmacoterapéutica de PRM y EM Los casos de PRM clínicamente relevantes, de baja incidencia o en los cuales el asesoramiento estándar no es suficiente, precisan de una estrategia de monitorización farmacoterapéutica adicional capaz de tipificar correctamente el PRM, describir la actuación efectuada y evaluar sus consecuencias. Esta metodología de monitorización farmacoterapéutica utiliza la documentación propuesta por Climente y cols.19,20, que divide los PRM en cuatro grupos: relacionados con la indicación, la efectividad, la seguridad y la adherencia. Cada grupo está perfectamente caracterizado mediante subdivisiones, de manera que es posible tipificar con precisión la situación real del paciente. Además, se recogen el efecto clínico en el paciente, la gravedad del PRM, la actuación farmacéutica, que a su vez puede ser de optimización del tratamiento, preventiva y/o educativa y la valoración clínica de esta atención farmacéutica. Evaluación complementaria de la adherencia Dada la importancia de la adherencia al tratamiento antirretroviral para garantizar el éxito terapéutico21-23, es necesario en algunos casos una
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[ Figura 2] Evaluación de la adherencia Medida continua por recuento de farmacia (registro de dispensación). Mínimo 6 meses (Claim for medication)
Formulario SMAQ grupo GEEMA “La mayoría de los pacientes tienen dificultades para tomar correctamente sus medicinas todos los días.” Sí No ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos antirretrovirales? ¿Toma los medicamentos a la hora indicada? Si alguna vez Ud. se siente mal ¿Deja Ud. de tomar su medicación? Durante la última semana, ¿Cuántas veces cree haber dejado de tomar la medicación? Ninguna 1-2 3-5 > 6 ¿Ha tenido algún olvido durante el fin de semana? En los últimos tres meses, ¿cuántos días no ha tomado sus medicinas correctamente? <2 >2
Test de Haynes-Sacket modificado Muchos pacientes tienen dificultades para tomar correctamente sus medicinas. 1. En los últimos 15 días, ¿Ha tenido alguna dificultad para tomar todos sus medicamentos antirretrovirales? Sí
No
2. En los últimos 15 días, ¿Se le olvidó alguna de las dosis de sus medicamentos antirretrovirales? Sí
No
En caso de respuesta afirmativa al menos a una de estas preguntas, se procederá al cálculo de la adherencia (para los últimos 15 días) completando el cuadro adjunto a partir de las siguientes preguntas: 1. 2. 3.
¿Cuántas dosis ha olvidado tomar de cada medicamento? (Nº dosis omitidas) ¿Cuántos días olvidó tomar alguna pastilla? (Nº días con dosis omitidas) ¿Tomó alguna dosis a destiempo? (Toma incorrecta) Medicamento y pauta
Nº dosis omitidas
Nº días con dosis omitidas
Toma incorrecta Sí No
Test de Morisky-Green-Levine “Muchos pacientes tienen dificultades para tomar correctamente las medicinas.” Sí
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¿Alguna vez olvida Ud. tomar los medicamentos antirretrovirales? ¿Toma los medicamentos a la hora que debe tomarlos? Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar sus medicinas? Si alguna vez las medicinas le sientan mal, ¿Deja Ud. de tomarlas?
No
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH. Aproximación práctica
evaluación exhaustiva de la adherencia mediante más de un método validado. La figura 2 muestra algunos de los cuestionarios y medidas de adherencia que se pueden emplear en la práctica asistencial. La adherencia se evalúa mediante registros de dispensación24, el cuestionario SMAQ, validado por el grupo GEEMA (Grupo español para el estudio multifactorial de la adherencia)25, el test de Morisky-Green modificado o la adherencia autorreferida por el propio paciente en las dos últimas semanas26. SOAP Por último, para completar la documentación adicional en aquellos casos en que sea necesario, se desarrolla un formato SOAP27-28 que permite describir detalladamente los datos objetivos y subjetivos, la lista detallada de problemas, la evaluación global efectuada, el plan de actuación y su seguimiento. Otros Forma parte esencial de la atención farmacéutica adoptar una actitud proactiva en el logro de los mejores resultados para el paciente. Para ello, es imprescindible sistematizar en la historia del paciente la recogida de estos resultados. Algunos de ellos (resultados clínicos como CD4, CV, adherencia... o económicos) pueden recogerse en otros documentos, pero deben incorporarse documentos específicos que permitan un seguimiento global de la calidad de vida y la efectividad de la atención farmacéutica prestada, aspectos importantes en pacientes con patologías y tratamientos crónicos. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto complejo que engloba no sólo la capacidad o dimensión física del individuo, sino que también considera su capacidad psíquica y social. La medida de la CVRS es especialmente relevante en patologías crónicas porque: - Se trata de una valoración subjetiva que el propio paciente hace de su salud. - Es una medida de resultado definitivo y permite comparar alternativas. - Ayuda a detectar problemas específicos de los pacientes.
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Para medir la CVRS existen múltiples instrumentos validados que pueden diferenciarse entre instrumentos genéricos (aquéllos no específicos de patología) e instrumentos específicos (Artritis reumatoide, esclerosis múltiple, VIH…). Los instrumentos genéricos más utilizados son el SF-36, SF-20, EuroQoL (EQ-5D), Sickness Impacy Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), Health Utility Index u otras escalas de bienestar como la Quality of Wellbeing (QWB). Entre los instrumentos específicos para medir la CVRS en el paciente VIH, los dos únicos traducidos y adaptados en España son el MOS-HIV (medical outcome study) y el MQOL-HIV29-30. Para la evaluación de la calidad de vida se emplea el cuestionario EQ-5D del grupo EuroQoL, validado en España31 debido a que es sencillo y rápido de rellenar, gratuito, está validado, se interpreta fácilmente y permite obtener no solo resultados como estados de salud, sino también medidas de utilidad o tarifa social. La satisfacción percibida por el paciente se evalúa mediante una encuesta no validada, adaptada de la diseñada originalmente por el Dr. Emilio Monte en la UFPE del Hospital La Fé de Valencia (Figura 3), que recoge los aspectos más importantes relacionados con la UFPE.
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Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH. Aproximación práctica
[ Figura 3] Cuestionario de satisfacción del paciente con la unidad de enfermedades infecciosas y la UFPE ENCUESTA DE SATISFACCIÓN Estamos interesados en conocer su opinión acerca de la calidad de la atención que se le ofrece desde la Unidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE) del Servicio de Farmacia. Para ello, solicitamos su colaboración con esta encuesta, que será de gran utilidad para mejorar día a día. SU PARTICIPACIÓN ES VOLUNTARIA Y ANÓNIMA Por favor, marque la casilla que más se identifique con su opinión. Marque sólo una casilla en cada enunciado. Datos demográficos Sexo: Ƒ Hombre
Ƒ Mujer Ƒ Menos de 18 años
Grupo de edad:
Ƒ De 19 a 40 años
¿Desde cuándo acude a por su tratamiento a la consulta/servicio de farmacia? Ƒ Es la primera vez Ƒ Menos de 1 año Ƒ Entre 1 y 3 años ¿Cuánto tiempo hace que toma tratamiento? Ƒ Es la primera vez Ƒ Menos de 1 año Ƒ Entre 1 y 3 años
Ƒ De 41 a 65 años
Ƒ Más de 65 años
Ƒ Entre 3 y 5 años
Ƒ Más de 5 años
Ƒ Entre 3 y 5 años
Ƒ Más de 5 años
1. Respecto a la localización y facilidad de acceso a la Unidad de Pacientes Externos, le parece: Ƒ Muy buena (5)
Ƒ Buena (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Mala (2)
Ƒ Muy mala (1)
2. En cuanto a la sala de espera, cuál es su opinión acerca de Espacio:
Ƒ Amplio (5)
Ƒ Suficiente (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Insuficiente (2)
Mobiliario:
Ƒ Muy cómodo (5)
Ƒ Cómodo (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Incómodo (2)
Ƒ Muy insuficiente (1) Ƒ Muy incómodo (1)
Temperatura:
Ƒ Muy adecuada (5)
Ƒ Adecuada (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Inadecuada (2)
Ƒ Muy inadecuada (1)
3. El horario de atención (Martes 10-13 h, Miércoles y Jueves 09-11 h) le resulta: Ƒ Muy adecuado (5)
Ƒ Suficiente (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Insuficiente (2)
Ƒ Muy insuficiente (1)
4. Cuando ha necesitado contactar con el personal de la Unidad de Pacientes Externos (personalmente, por teléfono,...), le ha resultado: Ƒ Muy fácil (5)
Ƒ Fácil (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Difícil (2)
Ƒ Muy difícil (1)
Ƒ Excesivo (2)
Ƒ Muy excesivo (1)
5. Hasta que se le atiende, el tiempo que debe esperar le parece: Ƒ Muy corto (5)
Ƒ Corto (4)
Ƒ Indiferente (3)
6. Su opinión acerca del personal que le atiende es: Cortesía del trato: Ƒ Muy agradable (5)
Ƒ Agradable (4)
Competencia profesional: Ƒ Muy competente (5) Ƒ Competente (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Desagradable (2)
Ƒ Incompetente (2)
Ƒ Muy desagradable (1) Ƒ Muy incompetente (1)
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[ Figura 3] Cuestionario de satisfacción del paciente con la unidad de enfermedades infecciosas y la UFPE (continuación) 7. En cuanto al proceso de dispensación : Cuando se le atiende, el tiempo que se tarda habitualmente en realizar su dispensación le parece: Ƒ Muy rápido (5)
Ƒ Rápido (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Lento (2)
Ƒ Muy lento (1)
Ƒ Inadecuada (2)
Ƒ Muy inadecuada (1)
La cantidad de medicación que se le dispensa le parece: Ƒ Muy adecuada (5)
Ƒ Adecuada (4)
Ƒ Indiferente (3)
La fecha que se le programa para volver, ¿se adapta a otras visitas programadas en el hospital (visita con el médico, analíticas...? Ƒ Siempre (5)
Ƒ A menudo (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Casi nunca (2)
Ƒ Nunca (1)
Las condiciones de confidencialidad mientras se le dispensa su medicación son: Ƒ Muy adecuadas (5)
Ƒ Adecuadas (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Inadecuadas (2)
Ƒ Muy inadecuadas (1)
Ƒ Inadecuado (2)
Ƒ Muy inadecuado (1)
El modo en que se le entrega la medicación (bolsas,...) le resulta: Ƒ Muy adecuado (5)
Ƒ Adecuado (4)
Ƒ Indiferente (3)
8. Respecto a la consulta farmacéutica: ¿Ha tenido consulta con el farmacéutico/a? Accesibilidad del farmacéutico/a: Ƒ Muy accesible (5) Ƒ Accesible (4) Cortesía del trato: Ƒ Muy agradable (5) Competencia profesional: Ƒ Muy competente (5)
Ƒ Sí
Ƒ No
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Poco accesible (2)
Ƒ Inaccesible (1)
Ƒ Agradable (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Desagradable (2)
Ƒ Muy desagradable (1)
Ƒ Competente (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Incompetente (2)
Ƒ Muy incompetente (1)
El farmacéutico/a me informa sobre el correcto uso de los medicamentos y me aclara todas las dudas acerca de las medicinas que tomo: Ƒ Siempre (5) Ƒ A menudo (4) Ƒ Indiferente (3) Ƒ Casi nunca (2)
Ƒ Nunca (1)
Recibo toda la información que necesito sobre mi tratamiento: Ƒ Siempre (5) Ƒ A menudo (4) Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Casi nunca (2)
Ƒ Nunca (1)
Para mi estado de salud en líneas generales, el farmacéutico/a me resulta: Ƒ Muy útil (5) Ƒ Útil (4) Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Poco útil (2)
Ƒ Nada útil (1)
9. De forma global, indique su grado de satisfacción con la Unidad de Pacientes Externos. Ƒ Muy satisfecho/a (5)
Ƒ Satisfecho/a (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Insatisfecho/a (2)
Ƒ Muy insatisfecho/a (1)
Finalmente, indíquenos cualquier comentario o sugerencia que pueda repercutir en la mejora de su satisfacción respecto a la Unidad de Pacientes Externos:
¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!!
178
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH. Aproximación práctica
APLICABILIDAD DE LA HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA. EXPERIENCIA EN LA UFPE DEL SERVICIO DE FARMACIA DEL H. G. DE CASTELLÓN La tabla 1 muestra las características de los pacientes VIH atendidos y la actividad de la UFPE durante el año 2003. [TABLA 1] Características de los pacientes con tratamiento antirretroviral anti-VIH atendidos en la UFPE del H. G. de Castellón durante el año 2003 Pacientes totales atendidos1
472
Pacientes activos en tratamiento1
396
Nº consultas (visitas) Primeras consultas (naive)
2.122 104
Edad (años ± DE)
39 ± 7
Sexo (% varones)
73%
Pacientes/consulta
18
Tiempo medio por paciente (min.)
7,7
Nº envases/pte/año2
22
Coste pte/año (€)2
5.298
Devoluciones totales (€)3
46.348
Se consideran pacientes totales atendidos aquellos que han acudido al menos 1 vez a la UFPE a por tratamiento antirretroviral durante este período. Pacientes activos son aquellos que acuden regularmente en los últimos seis meses. La diferencia corresponde a la suma de las bajas por defunción, por traslado o por desactivación (sin acudir a la consulta en al menos seis meses). 2 Referido exclusivamente a medicación antirretroviral anti-VIH. 3 Referido a devoluciones de medicamentos antirretrovirales anti-VIH en condiciones de posterior reutilización. 1
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La figura 4 muestra la evolución de datos clínicos en cinco visitas sucesivas a la UFPE de 355 pacientes. Como puede observarse, el porcentaje de pacientes con carga viral indetectable y pacientes con valores de linfocitos T CD4 > 200 cel·103/ml se incrementa conforme se suceden las visitas, encontrándose diferencias significativas para los valores de carga viral entre la primera y la quinta visita. No se apreciaron diferencias para los valores de linfocitos T CD4. [ Figura 4] Evaluación de la carga viral (copias RNA/ml) y linfocitos T CD4 (células 103/ml) durante cinco visitas sucesivas a la UFPE en una muestra de 355 pacientes
180
Los pacientes que inician tratamiento, reciben en la primera consulta un asesoramiento sistemático y exhaustivo: de este modo, de 152 pacientes que se consideraron como primera visita durante el año 2003 (104 naive y 48 reinicios tras períodos prolongados sin tratamiento), en un 76% de los casos se proporcionó información referente a la posología, en un 75% referente a la enfermedad y su evolución clínica, en un 70% referente al objetivo del tratamiento, en un 63% referente a potenciales acontecimientos adversos y
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH. Aproximación práctica
en un 62% referente a recomendaciones dietéticas y nutricionales. El asesoramiento se complementa con información escrita en más del 40% de los casos. Estos datos no se recogen en la figura 5, que muestra la actividad de asesoramiento desarrollada en la UFPE. Dado que sistemáticamente se informa a los pacientes, todos ellos han recibido algún tipo de asesoramiento en algún momento. Hay que tener en cuenta que estos resultados se recogen prospectivamente a partir de un corte transversal, de manera que la visita número uno no implica necesariamente que se trate de la visita inicial de un paciente. [ Figura 5] Porcentaje de pacientes que reciben consejo o actividad de asesoramiento (counseling) durante cinco visitas sucesivas
Respecto a la documentación adicional, entre julio y diciembre de 2003, se completaron 56 formularios de metodología SOAP y 51 de monitorización farmacoterapéutica. Los PRM más frecuentes corresponden a problemas de adherencia en el 30% de los pacientes, eventos adversos en el 27%, sobredosificación en un 13% de los casos e infradosificación en el 9% de los pacientes en este período.
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Por último, entre enero y marzo de 2004 se entregaron a 200 pacientes que acudieron consecutivamente a la consulta, respectivos formularios EQ-5D de calidad de vida y encuestas de satisfacción. Durante este período se han recogido 134 formularios de calidad de vida y 121 encuestas de satisfacción, cuyos resultados todavía no se han analizado pero que, sin embargo, muestran la operatividad del programa en el ámbito asistencial.
COMENTARIOS El modelo descrito se viene empleando en la UFPE del servicio de farmacia del Hospital General de Castellón desde el año 2000. Inicialmente limitado a la historia básica, ha ido incorporando progresivamente actividades y procedimientos de acuerdo a las necesidades de los pacientes, a la experiencia asistencial y a los conocimientos adquiridos por los farmacéuticos responsables. Actualmente se aplica de forma íntegra. La sistemática de trabajo, así como su documentación en la historia farmacoterapéutica, busca integrar la evaluación del estado del paciente con la atención farmacéutica efectuada y los resultados obtenidos. En este modelo, la historia farmacoterapéutica recoge tanto las recomendaciones generales13,15, como las específicas para la atención farmacéutica a pacientes VIH12,14,32-33. Asimismo, permite documentar resultados de salud económicos, clínicos y epidemiológicos, o bien resultados de calidad de vida relacionada con la salud y de calidad de la asistencia prestada percibida por el paciente y obtenida a través de la encuesta de satisfacción.
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La historia farmacoterapéutica que proponemos está orientada por problemas y cumple con algunos requisitos que permiten su aplicación sistemática; Tiene un marcado carácter asistencial. Por su estructura sencilla y visual, en la mayoría de los casos, puede consultarse y/o cumplimentarse durante la propia entrevista con el paciente (o inmediatamente después). Registra los datos objetivos y subjetivos relevantes para la asistencia y el seguimiento del paciente. Permite establecer una sistemática de trabajo por cuanto se estructura de acuerdo al contenido y al orden de la entrevista clínica, aunque es suficientemente flexible para modificar esta sistemática en función del desarrollo de la entrevista y las necesidades de cada paciente. Se estructura transversalmente, a diferencia de la historia tradicional de carácter lineal, y permite durante la consulta ver fácilmente la evolución temporal de
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH. Aproximación práctica
cualquier variable de interés. Algunas variables aparecen codificadas para mejorar el carácter visual, impedir sesgos de interpretación y facilitar, además, la investigación de resultados. Por último, completan la historia todas las actuaciones documentadas relevantes para la asistencia del paciente, como son los formularios de monitorización farmacoterapéutica, de evaluación de la adherencia, de calidad de vida, de satisfacción con la asistencia recibida y los formularios correspondientes a la metodología SOAP. Cualquiera que sea la sistemática de trabajo no debe, en ningún caso, convertirse en un fin. Es sólo un instrumento necesario para asegurar una atención farmacéutica de calidad. Desde esta premisa y, aunque el diseño de la historia farmacoterapéutica ha estado condicionado a las características de los pacientes y del propio servicio de farmacia del Hospital General de Castellón, pensamos que este modelo se puede aplicar con pequeñas modificaciones en otras unidades de atención farmacéutica a pacientes externos. En resumen, el modelo propuesto de documentación de un programa de atención farmacéutica a pacientes VIH con tratamiento antirretroviral se presenta como una herramienta útil y eficaz en la práctica clínica cotidiana, avalada por más de cuatro años de experiencia y una permanente actualización.
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