Prólogo El papel sanitario de la Oficina de Farmacia, es clave en el actual modelo de salud de la Sociedad Española. Constituyéndose como la primera línea tanto en la recepción de patología, así como el seguimiento de la misma. El profesional de la farmacia, conocedor de sus atribuciones, amplía su gama de servicios, intentando conocer de primera mano las necesidades específicas de la patología. Es por ello por lo que el Grupo Farmanova junto al Ilustre Colegio Farmacéutico de Granada y con la promoción de la asociación de pacientes de Fibromialgia, de Granada (AGRAFIM) y la coordinación necesaria de los doctores del Instituto de Apoyo a la Fibromialgia (IAF), promueve estos dos decálogos dirigidos a los usuarios de la farmacia y otro específico para el personal de las Oficinas de Farmacia. Un paso más, en la implicación de la farmacia con la sociedad española. Siempre de la mano de nuestros Colegios profesionales, que velan por la calidad de nuestro servicio, de los pacientes que nos solicitan actualizaciones y servicios acordes a las nuevas necesidades y como no puede ser de otra manera de los profesionales médicos, que conocedores de la patología y su tratamiento, también necesitan de nuestra implicación en el resultado final del control de la misma.
Dr. Francisco Javier Hidalgo Tallón. Director médico del Proyecto IAF (Instituto de Apoyo a la Fibromialgia). Director de la Unidad de Fibromialgia del Hospital de Molina (Murcia). Director médico de Clinalgia (Unidad de Dolor). Dr. Sixto Alcoba Valls. Director general del Proyecto IAF. Director médico de la Clínica Menorca (Clinalgia Granada).
Decálogo para Farmacéuticos
La fibromialgia es una enfermedad que cursa con dolor crónico generalizado, al que se añaden otras condiciones clínicas como son la rigidez muscular, los trastornos del sueño, la fatiga crónica, la ansiedad, la depresión, o las deficiencias de tipo neurocognitivo y autoinmune. Su prevalencia es elevada, cifrándose en España entre el 2,4% y el 4%, según diferentes estudios. La etiopatogenia y la clínica con complejas, con una sintomatología diversa y muy variable de unos enfermos a otros. Estos pacientes se suelen sentir desinformados, lo que les genera angustia y mie-
do, que empeoran la sintomatología y a veces afectan al ambiente familiar. En este contexto, el profesional de la oficina de farmacia, a menudo más cercano y asequible, podría contribuir positivamente a la salud de los afectados. El objetivo de este decálogo es que, de forma rápida y sencilla, el farmacéutico y su equipo conozcan mejor la enfermedad y puedan ayudar a los pacientes a encontrar la mejoría. Todo lo que se expone a continuación tiene justificación científica y se apoya en nuestra experiencia clínica.
La fibromialgia
Es una enfermedad e
en la que predomina
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el dolor crónico generalizado sin que haya
una causa orgánica que lo justifique.
Se considera dolor crónico aquel que lleva más de tres meses de evolución, y se considera generalizado cuando están presentes las siguientes características:
Dolor, tanto en el lado derecho del cuerpo como en el izquierdo. Dolor distribuido, tanto por encima como por debajo de la cintura. Dolor axial: bien a lo largo de la columna cervical, torácica o lumbar, o bien en la región anterior del tórax, en el pecho.
Según los criterios del ACR (American College of Rheumatology) de 1992, se establece el diagnóstico de fibromialgia cuando hay dolor a la palpación en al menos 11 de 18 puntos perfectamente definidos, que se distribuyen por la superficie corporal según la imagen adjunta. Los criterios diagnósticos se revisaron en el año 2010, destacando el protagonismo de la sintomatología no dolorosa de la enfermedad. Ahora el sanitario dispone de un test diagnóstico sencillo que no exige ser un experto para explorar adecuadamente los puntos de hipersensibilidad al dolor. Se pregunta al paciente si ha padecido dolor en 19 zonas definidas por todo el cuerpo (cuello, mandíbula, brazos, antebrazos, etc.) y se extrae una puntuación, que será el índice de dolor generalizado. Además se repasa una lista de síntomas diversos y se rellenan tres mini escalas para valorar el sueño, la fatiga y la capacidad cognitiva. De aquí surgirán otras 4 puntuaciones que se suman entre sí, obteniendo un índice de severidad de los síntomas distintos al dolor. (Apéndice I)
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Se han medido alteraciones en el sistema n
a nociceptivo (de la percepción dolorosa), lo que da lugar
a un dolor acentuado ante impulsos dolorosos menores.
Incluso estímulos no dolorosos en las personas normales se perciben como dolorosos
Se ha podido demostrar con resonancia cerebral que en estos pacientes los estímulos dolorosos normales se amplifican (hiperalgesia) o bien se perciben como dolorosos estímulos que normalmente no producen dolor (alodinia). Esto es muy importante ante el dolor muscular, ya que la musculatura suele estar afectada, y hoy sabemos que el dolor muscular persistente, con el tiempo, puede alterar al sistema nociceptivo (“neuropatización del dolor”). El dolor muscular no se aprecia en las pruebas convencionales, y puede llevar a confusiones diagnósticas e intervenciones no indicadas.
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El diagnóstico de la enfermedad se realiza por exclusión, siendo primordial el descarte de cualquier enfermedad reumatológica, inmunológica, traumatológica o sistémica que justifique la clínica. A día de hoy no disponemos de ningún marcador biológico para diagnosticar la enfermedad. Se diagnostica mediante la historia clínica realizada por un médico experto, una vez que se haya descartado cualquier patología de base que pueda justificar los síntomas. Nos referimos especialmente a enfermedades de tipo endocrinológico, reumatológico o neurológico.
No hay un gen directamente relacionado con la enfermedad, pero sí se ha detectado agregación familiar,
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de manera que hay familias en que la enfermedad es más prevalente.
Los familiares de primer grado de los enfermos de fibromialgia tienen ocho veces más posibilidades de padecer la enfermedad, y se ha comprobado que éstos tienen mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos y más zonas sensibles a la palpación. Se sugiere que genes involucrados en la percepción dolorosa o en la síntesis de ciertos neurotransmisores podrían estar en relación con el desarrollo de la enfermedad.
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Los
mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos y m que genes involucrados en la percepción doloros podrían estar en relación con el desarrollo de la e
La fibromialgia forma parte de los llamados “síndromes de sensibilización central”, en los que subyace un fenómeno de hiperexcitabilidad neuronal extendida, que además de afectar a las vías nerviosas del dolor puede implicar a otras redes neuronales. Esto justifica respuestas alteradas, tanto en el plano emocional (ansiedad, depresión), como en la regulación de otras funciones (sueño, sistema inmune, función visceral, etc.).
mos de fibromialgia tienen ocho veces más medad, y se ha comprobado que éstos tienen y más zonas sensibles a la palpación. Se sugiere osa o en la síntesis de ciertos neurotransmisores enfermedad.
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También se dan otra serie de trastornos, generalmente relacionados con déficits hormonales, del eje hipotálamo-hipofisario-suprarenal (HHS) o del sistema nervioso vegetativo (colon irritable, signo de Rainaud, estreñimiento, trastornos dermatológicos, aftas orales, retardos de cicatrización, calambres abdominales, dificultades de ventilación, febrícula, hipersensibilidad al sol, etc.).
Se ha descrito una desregulación del eje HHS, con agotamiento de las glándulas suprarrenales, lo que altera la síntesis del cortisol (hormona “antiestrés”), cuyas tasas están alteradas. También están disminuidas hormonas como la melatonina (antioxidante, reguladora entre otras funciones de la del sueño) o la hormona del crecimiento (GH), que se libera durante el sueño profundo para reparar el deterioro muscular cotidiano. Las alteraciones de la microcirculación favorecerán el deterioro cognitivo, la fatiga muscular, o los retardos de la cicatrización de heridas.
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Se han demostrado alteraciones de niveles de neurotransmisores
en el suero y el líquido cefalorraquídeo de estos pacientes.
Los neurotransmisores son las sustancias que segregan las neuronas, y son necesarios para que éstas se comuniquen entre sí. Son la base de la transmisión de señales nerviosas en cualquier circuito. En los pacientes con fibromialgia hay exceso de algunas de estas sustancias, como el glutámico (que transmite la señal dolorosa) y escasez de otras, como la serotonina, más relacionada con la gestión cerebral de las emociones.
El sueño no es profundo y carece de los beneficios del sueño reparador. Se ha demostrado que durante el sueño profundo persisten las ondas alfa, propias de la vigilia (ritmo alfa-delta).
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Es como “permanecer alerta mientras se duerme”, con lo que los efectos reparadores del sueño se diluyen. La GH deja de producirse adecuadamente, lo que puede afectar a la recuperación muscular, a la gestión energética del organismo o a la inmunidad.
Los fármacos
neuromoduladores son de primera elección, especial-
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mente los antiepilépticos y los duales (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina).
Se trata de favorecer la buena comunicación en las vías nerviosas del dolor, el sueño y las emociones. Sabemos que la modulación neuronal está afectada, y esta depende de los neurotransmisores, cuyos niveles no son los adecuados. Necesitaremos medicamentos que nos ayuden a compensar estas carencias, por lo que el uso de psicotropos en general es de primera elección para la mejoría de los síntomas principales.
Podemos usar antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos o antipsicóticos. Estos se ajustarán atendiendo a la sintomatología de cada paciente, según eficacia y tolerabilidad. En general, y según nuestra experiencia clínica, el control inicial del sueño y la ansiedad será prioritario al del dolor.
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Los opiáceos, en general, no
son
efectivos. Los antiinflamatorios son útiles en las crisis.
Sólo la combinación de tramadol/paracetamol ha demostrado su efectividad en ensayos controlados, posiblemente por sus efectos sobre los niveles centrales de los neurotransmisores serotonina y noradrenalina. Los antiinflamatorios, combinados o no con miorrelajantes, serán útiles en los periodos de exacerbación del dolor.
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A nivel celular se ha visto que hay un trastorno d libres y dĂŠficit de la capacidad antioxidante. Por lo tanto, los suplementos antioxida
el tratamiento.
o de estrés oxidativo, con exceso de radicales
dantes también pueden ser efectivos en Las características clínicas más relevantes de la enfermedad se podrían relacionar con alteraciones en el balance de oxido-reducción celular por exceso de radicales libres y/o déficit antioxidante. La pentosidina se asocia a procesos inflamatorios crónicos y disfunciones neuronales, y está elevada tanto en fibromialgia como en otras enfermedades de estrés oxidativo como el Alzheimer, la diabetes o la arterioesclerosis. También se ha demostrado una falta de oxigenación celular o tisular en la enfermedad, que se ha relacionado con la fatiga muscular o con alteraciones en el procesamiento del dolor por el sistema nervioso central.
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Se suelen asociar problemas relacionados con la permeabilidad intestinal.
La evidencia a cerca de la interacción entre el sistema inmune, el estrés oxidativo, la inflamación crónica y el sistema nervioso central es cada vez mayor, y la disbiosis intestinal (relacionada con el “intestino permeable”) se ha vinculado con síndromes de sensibilización central, como la depresión mayor, la fatiga crónica y la fibromialgia.
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El tratamiento ha de ser multidisciplinar, con una base de estabilización farmacológica para recuperar la normalidad de la excitabilidadneuronal y resolver los trastornos emocionales y del sueño. La enfermedad no tiene curación, pero con un tratamiento adecuado, multidisciplinar, establecido adecuadamente, la calidad de vida puede mejorar mucho, acercándose a la normalidad. Aunque se admite que los tratamientos farmacológicos por sí solos no son eficaces en el tratamiento de la fibromialgia, es fundamental un tratamiento farmacológico de base, normalmente asociando varios fármacos, ya que las asociaciones suelen ser más efectivas que la monoterapia. La etiopatogenia tan diversa avala la politerapia, pues al no haber ningún medicamento que por sí solo haya demostrado una efectividad robusta se ha de considerar la actuación sobre diferentes mecanismos, que serían complementarios. La gran sensibilidad de estos pacientes sugiere que las combinaciones terapéuticas mejorarían la tolerabilidad y optimizarían la eficacia. Habrá que tratar de controlar a la vez las diferentes fuentes del dolor, tanto las periféricas (miofascial, neropático periférico, etc.) como las centrales (neuropático central), ya que todas se potencian entre sí.
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efectividad del ejercicio fĂsico tiene un alto nivel de evidencia, asĂ como la psicoterapia. La dieta y los suplementos alimenticios y las terapias comLa
plementarias tambiĂŠn son importantes.
La psicoterapia y la educación de los pacientes es muy importante. Se ha visto que si éstos conocen los mecanismos que justifican su sintomatología, se reducen los miedos, la ansiedad y el victimismo, lo que mejora la calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad. También han demostrado ser muy eficaces a largo plazo el ejercicio y las terapias físicas.
mentos, fundamentalmente a base de prebióticos, probióticos, omega 3, antioxidantes y oligoelementos.
El IAF (Instituto de Apoyo a la Fibromialgia) desarrolla protocolos eficaces, ordenados y asequibles que se van personalizando para cada paciente. Nuestra experiencia con ozonoterapia sistémica por vía rectal, incluida en un plan de traHay estudios que avalan la dieta vegeta- tamiento organizado, es muy positiva, y riana, a la que se pueden añadir suple- ha sido publicada en una revista científica
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FIBROMIALGIA (ACR, 2010) 1.- Indice de Zonas Dolorosas (Widespread Pain Index, WPI) Por favor, indique las áreas de dolor en los últimos 7 días ÁREA
SI
NO
Hombro izquierdo
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_____
Hombro derecho
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Brazo izquierdo
SI
NO
Pierna izquierda
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_____
_____
Pierna derecha
_____
_____
_____
_____
Mandíbula (izquierda)
_____
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Brazo derecho
_____
_____
Mandíbula (derecha)
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_____
Antebrazo izquierdo
_____
_____
Pecho
_____
_____
Antebrazo derecho
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Abdomen
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_____
Cadera (glúteo, trocánter) izquierda _____
_____
Parte superior de la espalda
_____
_____
Cadera (glúteo, trocánter) derecha
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_____
Parte inferior de la espalda
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_____
Muslo izquierdo
_____
_____
Cuello
_____
_____
Muslo derecho
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_____
Número total de áreas dolorosas: _____ 2.- ESCALA DE SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS (Symptom Severity, SS) Indique el nivel de severidad durante la semana pasada puntuando cada ítem con la siguiente escala: 0. 1. 2. 3.
Ningún problema Muy leve o leve a menudo intermitente Moderado, relevante. Problema relevante a menudo frecuente Severo: insidioso, continuo, problema que altera la vida habitual
Fatiga/Cansancio Sueño no reparador Síntomas cognitivos
0 0 0
1 1 1
2 2 2
3 3 3
Considerando la sintomatología somática indique si el paciente tiene: (Rodee la respuesta adecuada) 0. Ningún síntoma 1. Pocos síntomas 2. Un número moderado de síntomas 3. Muchos síntomas La puntuación en la escala SS suma la severidad de los 3 síntomas (fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos) más la severidad en la sintomatología general. La puntuación final oscila entre 0 y 12) Puntuación resumen: 1. WPI: 2. SS:
_____ _____
CRITERIOS: Un paciente satisface los criterios diagnósticos para la fibromialgia si se reúnen 3 condiciones: 1. WPI ≥ 7 y SS ≥ 5 ó WPI 3-6 y SS ≥ 9 2. Síntomas que han estado presentes con similar nivel al menos 3 meses 3. El paciente no tiene una enfermedad que explique de otro modo el dolor
Síntomas somáticos que pueden considerarse: • Dolor muscular • Síndrome de colon irritable • Fatiga/cansancio • Problemas de pensamiento recurrente • Debilidad muscular • Cefaleas • Dolor/calambres abdominales • Sensación de entumecimiento u hormigueo • Sensación de mareo, vértigo • Insomnio • Depresión • Estreñimiento • Dolor en la parte superior del abdomen • Náusea • Nerviosismo, agitación
• Dolor en el pecho • Visión borrosa • Fiebre • Diarrea • Boca seca • Respirar con dificultad, jadeo • Síndrome de Raynaud • Urticaria o ronchas • Zumbido en los oídos • Vómitos • Acidez de estómago • Úlceras bucales • Pérdida o cambios en el gusto • Convulsiones • Ojos secos
• Respiración entrecortada • Pérdida de apetito • Sarpullido • Sensibilidad al sol • Dificultades en la escucha • Aparición de hematomas con facilidad • Pérdida de cabello • Micción frecuente • Micción dolorosa • Espasmos en la vejiga
Elaborado por:
IAF (Instituto de Apoyo a la Fibromialgia) C/ Manuel de Falla, 7 - 1潞 18005 - GRANADA Tlf.: 640 09 89 11
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Promovido por: