Trabeculotomía Transluminal asistida por gonioscopía by Creative Latin Media LLC

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Trabeculotomía Transluminal Asistida por Gonioscopía: una innovadora trabeculotomía circunferencial ab interno (Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología).

Recuerde visitar la página web Oficial del Curso Interamericano de Oftalmología www.cursointeramericanodeoftalmologia.com, en la que encontrará entrevistas y conferencias impartidas en cursos pasados e información sobre el próximo evento, el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología, a realizarse del 22 al 25 de noviembre de 2015 en el Hotel Intercontineltal de Miami - Florida.

Davinder S. Grover, MD, MPH Ronald L Fellman, MD Glaucoma Associates de Texas Dallas, Texas, USA Autor Correspondiente: Davinder S. Grover, MD, MPH Glaucoma Associates de Texas 10740 N. Central Expressway, Suite 300 Dallas, Texas, USA 75231 214.360.0000 dgrover@glaucomaassociates.com

Davinder S. Grover, MD, MPH

Divulgaciones financieras: El (los) autor (es) no tienen ningún interés de propiedad o comercial en ninguno de los materiales mencionados en este artículo.

entre octubre de 2011 y octubre de 2013. El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la junta de revisión institucional del hospital afiliado.

Introducción:

Todos los pacientes pasaron por un examen gonioscópico pre-operatorio, que puso de manifiesto el ángulo de apertura y los sitios de referencia identificables, en particular el espolón escleral y la red trabecular. La cirugía se realizó en adultos con diversos tipos de glaucoma de ángulo abierto.

A lo largo de los últimos 50 años, numerosos autores han demostrado la eficacia de la trabeculotomía para disminuir la presión intraocular (PIO), mejorando el flujo ácueo a través del canal de Schlemm y canales colectores adyacentes, sin formación de ampolla.1,2,3,4,5 Recientemente, Grover y otros, describieron un innovador enfoque, mínimamente invasivo, de trabeculotomía circunferencial ab interno, que se conoce como procedimiento GATT (Trabeculotomía Transluminal Asistida por Gonioscopía) y comunicó sobre los resultados a corto plazo, en adultos y niños. 6,7 Los autores ahora proporcionan seguimiento a mediano plazo de esta cirugía e informan sobre la seguridad quirúrgica y la eficacia en los casos de glaucoma de ángulo abierto.

Métodos: Fue realizada la revisión retrospectiva del historial de todos los pacientes a quienes se sometió a un procedimiento de GATT en Glaucoma Associates de Texas,

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Procedimiento quirúrgico: Los detalles completos de este procedimiento quirúrgico fueron informados anteriormente. 6,7 En pocas palabras, se inyecta viscoelástico (hialuronato de sodio) en la cámara anterior a través de una paracentesis corneal superonasal o inferonasal. Una sutura o micro catéter atenuado térmicamente se inserta, a continuación, en la cámara anterior. Una goniotomía nasal es creada a través de una paracentesis temporal. Se utilizan fórceps de microcirugía, para dirigir la punta distal del microcatéter/sutura en el canal de Schlemm, en el sitio de la goniotomía, para a continuación avanzar 360-grados. La punta distal del catéter/sutura, una vez que ha circunnavegado todo el canal, es recuperada y al sacarla, crea una trabeculotomía de 360-grados. Luego se retirará el viscoelástico de la cámara anterior, mediante irrigación/aspiración bimanual. Un relleno de 25 a 40% de la cámara anterior con viscoelástico, ayuda al taponamiento del sangrado en el canal y a proteger contra la hipotonía postoperatoria inmediata. La cantidad de viscoelástico en el ojo se basa en el grado de

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reflujo sanguíneo así como en la presencia y grado de la onda de fluido epiescleral venoso.8 La figura 1 destaca las partes fundamentales de este procedimiento. La Figura 2 muestra la clásica plataforma trabecular que se observa tras una trabeculotomía circunferencial. En los casos en los cuales se realizó extracción de catarata e implante de lente intraocular, el procedimiento del GATT se realizó primero seguido de una extracción de catarata en córnea clara. El manuscrito inicial que describe esta técnica, tiene una ilustración que muestra las partes fundamentales de este procedimiento.6

Cuidados posoperatorios y seguimiento Después de la cirugía, a todos los pacientes se les administraron antibióticos y esteroides tópicos de amplio espectro. Los antibióticos se retiraron después de una semana postoperatoriamente, pero las gotas esteroides fueron disminuidas gradualmente entre 1 y 3 meses, con el objetivo principal de controlar la inflamación y prevenir una respuesta al esteroide, por parte de la presión intraocular.

Métodos estadísticos En este artículo se ofrecen los resultados de la GATT para seis grupos de pacientes, de los cuales ninguno había tenido previa cirugía de glaucoma y presentaban una presión intraocular preoperatoria ≥18mmHg: Grupo 1: Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (GPAA) sin anterior extracción de catarata y solo recibiendo GATT. Grupo 2: Glaucoma Primario de Ángulo Abierto sin previa extracción de catarata y recibiendo GATT combinado con extracción de catarata. Grupo 3: Glaucoma Primario de Ángulo Abierto con extracción de catarata previa, recibiendo solo GATT. Grupo 4: Otro glaucoma, sin extracción de catarata previa, recibiendo solo GATT Grupo 5: Otro glaucoma, sin extracción de catarata previa, recibiendo GATT combinado con extracción de catarata. Grupo 6: Otro glaucoma, con extracción de catarata previa, recibiendo solo GATT. Los ojos con glaucoma de ángulo abierto juvenil fueron excluidos de este informe. Para evaluación de la eficacia, solamente se incluyó un ojo seleccionado al azar con 6 o más meses de seguimiento por paciente. Las mediciones postoperatorias fueron comparadas con las preoperatorias, emparejadas con una prueba t.

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Figura 1: La siguiente serie de fotografías intra-operatorias muestra las partes esenciales de la cirugía por Trabeculotomía Transluminal Asistida por Gonioscopía (GATT): a.

En un principio se crea una goniotomía con una cuchilla microvitreoretinal (MVR)

y así, el canal de Schlemm es canulado con un microcatéter y con el uso de fórceps para microcirugía.

Se puede apreciar que el catéter ya ha pasado de 2 o 3 horas de reloj alrededor del canal de Schlemm

Habida cuenta de la luz roja intermitente en el extremo distal de la punta, se puede seguir la ruta de acceso del catéter, a medida que éste se desplaza circunferencialmente alrededor del canal. El catéter ya pasó 180 grados alrededor del canal.

Uno puede ahora apreciar que el microcatéter ha realizado un círculo completo alrededor del canal

El extremo distal del catéter se recupera de dentro de la cámara anterior mediante fórceps microquirúrgicos. El reflujo de sangre desde el canal de Schlemm es normal y suele ser un pronóstico indicador de un resultado exitoso, así como de un sistema colector distal intacto.

Las variables dicotómicas y policotómicas, por ejemplo el género y el diagnóstico, fueron resumidas en porcentajes. La significación estadística de las diferencias entre los grupos del estudio fue evaluada mediante análisis de la varianza. Los métodos Kaplan-Meier fueron utilizados para calcular las tasas acumuladativas de reoperación y fracaso. El fracaso fue definido como reoperación para controlar la presión, una presión intraocular postoperatoria no disminuida en por lo menos un 20% a partir de los niveles preoperatorios, a los 6 meses de seguimiento o después, o una PIO >21mmHg a los de 6 meses de seguimiento o después. Fueron considerados como fracaso los ojos con alta presión intraocular, con una sola alta presión refractaria a los medicamentos antiglaucomatosos.

Resultados: La tabla 1 describe los grupos de estudio, incluyendo la cantidad de ojos por grupo, la edad promedio, el género y la distribución de los diagnósticos por grupo. La Tabla 2 presenta los datos de los resultados, separados por grupo de estudio durante el curso del estudio. En los 6 grupos de estudio, en todos los 5 puntos de tiempo postoperatorio (3, 6, 12, 18 y 24 meses) la presión intraocular promedia y la cantidad promedia de medicamentos para

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Variable

GPAA (n=46)

GPAA Combinado (n=36)

GPAA Antes de EC (n=37)

Otro (n=30)

Otro Combinado (n=25)

Otro Antes de EC (n=24)

Sexo femenino, n (%)

24 (51%)

21 (58%)

22 (60%)

13 (37%)

13 (52%)

13 (54%)

Blanco

24 (51%)

27 (75%)

25 (68%)

18 (60%)

23 (92%)

20 (83%)

Negro

17 (37%)

7 (19%)

9 (24%)

6 (20%)

1 (4%)

Hispano

5 (11%)

2 (5%)

5 (17%)

1 (4%)

2 (8%)

Otro

2 (6%)

1 (3%)

1 (4%)

2 (4%)

Ojo derecho operado, n (%)

26 (55%)

91 (53%)

19 (51%)

16 (53%0

13 (52%)

12 (50%)

Edad, Promedio (SD)

59 (9)

73 (7)

75 (9)

49 (13)

69 (9)

65 (14)

[mín, máx]

[40, 83]

[60, 87]

[50, 89]

[24, 68]

[45, 87]

[29, 86]

GCAC

2 (7%)

2 (8%)

PXF

4 (13%)

11 (44%)

3 (13%)

PigDisp

5 (17%)

4 (16%)

3 (13%)

4 (13%)

2 (8%)

3 (13%)

5 (17%)

3 (12%)

7 (29%)

Otro GAA

1 (3%)

3 (12%)

3 (13%)

Trauma

7 (23%)

Esteroide

2 (7%)

5 (21%)

Etnia, n (%)

N (%) Diagnóstico GPAA

Uveítico

47 (100%)

36 (100%)

37 (100%)

HVF MD, Promedio (SD)

-7,3 (8,9)

-4,9 (6,4)

-11,9 (8,7)

-10,2 (10,2)

-7,7 (6,9)

-11,2 (7,4)

[mín, máx]

[1, -29]

[1, -19]

[1, -25]

[0,-29]

[-1, -27]

[-2, -24]

(p=0.11) Tabla 1: Características demográficas de la población del estudio con las características de la línea de base. Leyenda: GPAA Glaucoma Primario de Ángulo Abierto EC: Extracción de Catarata SD: Desviación Típica GCAC Glaucoma Crónico de Ángulo Cerrado PEX Glaucoma de Pseudoexfoliación PigDisp Glaucoma de Dispersión Pigmentaria MM: Glaucoma de Mecanismo Combinado GAA: Glaucoma de Ángulo Abierto HVF: Campo Visual de Humphrey MD: Desviación Promedia

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disminuir la PIO fue significativamente menor en comparación al punto de partida (p<0,001). La proporción acumulada de fracaso a los 18 meses osciló entre 0.1 a 0.3, dependiendo del grupo. La Tabla 3 representa las complicaciones intra y postoperatorias. El hifema fue una incidencia común durante la primera semana, pero casi todo se resolvió durante el primer mes postoperatoriamente. La agudización inducida por esteroides de la presión intraocular, raramente apareció en el primer mes de visita postoperatoria. Se presentaron tres ojos que sin embargo sufrieron una iridodiálisis involuntaria, estos casos se resolvieron sin secuelas a largo plazo. La Figura 3 presenta la proporción acumulativa de fracasos en el tiempo. La Figura 4 presenta la proporción acumulativa de los ojos reoperados para control de presión. Las proporciones a los 24 meses deben ser interpretadas con cautela debido a los grupos de “Glaucoma Primario de Ángulo Abierto antes de extracción de catarata” y los “Otros”, ya que en estos grupos, se tenían menos de 12 ojos en cada uno, en este momento. Figura 2: Tomografía de coherencia óptica (OCT) post-operatoria del segmento anterior, mostrando la apariencia típica de una malla trabecular hendida, después de una cirugía GATT. Los autores han denominado a esta como placa trabecular (flecha gruesa). La flecha delgada representa la pared posterior del canal de Schlemm.

La Figura 5 presenta la proporción acumulativa de supervivencia para los ojos en el grupo de GPAA, separados por la desviación media obtenida de los datos pre-operatorios del Campo Visual de Humphrey.

Discusión:

Figura 3: Curva de Kaplan-Meier que muestra la proporción acumulativa de fracaso, separada por los 6 diferentes grupos de estudio. Proporción Acumulativa de Fracaso Meses de Seguimiento GPAA GPAA Combinado GPAA antes de EC Otro Otro Combinado Otro antes de EC

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En nuestro estudio, los pacientes con GPAA (grupos de estudio 1-3) tuvieron una disminución promedia de la presión intraocular de 8,5 mmHg (29,9 a 36,2 % de reducción) a los 18 meses, con una reducción promedia de 1.57 medicamentos para glaucoma. En pacientes con glaucoma de ángulo abierto secundaria (SOAG) (grupos de estudio 4-6), a los 18 meses hubo una disminución de la presión intraocular media de 14,2 mmHg (42,8 a 52,4 % de reducción) con un promedio de 2,1 menos medicamentos. Dada la naturaleza incipiente del procedimiento GATT, los autores estiman que el punto a los 18 meses (Figura 3) es un reflejo más exacto de la proporción acumulativa de fracasos con el paso del tiempo (de 0,1 a 0,3 ) ya que después del punto de tiempo de los18 meses, hay un seguimiento limitado en todos los grupos. Esta observación es válida para la figura 4, que muestra la proporción acumulativa de ojos que requieren reoperación para mejor control de la presión intraocular. Curiosamente, el grupo pseudofáquico de GPAA tendió a una mayor proporción acumulada de fracaso y de reoperación, después de transcurrido el punto de 18 meses. Este grupo es más antiguo que los otros grupos, con el peor promedio de desviación media en los campos visuales preoperatorios (tabla 1). Dado el carácter más avanzado de este grupo, los cirujanos tuvieron una presión más baja como objetivo para estos ojos y por lo tanto era más probable que se re-operara en este grupo, a pesar del hecho que en general, tuvo una presión intraocular promedia similar en comparación a los otros grupos. Este hallazgo se demuestra en la figura 4, que muestra que el grupo pseudofáquico de GPAA tuvo una elevada proporción de reoperación para control de la presión intraocular, en comparación a los otros grupos. Otros autores

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GPAA

GPAA Combinado

GPAA Antes de EC

Otro

Otros combinados

Otros Antes de EC

22,8 (6,2)

22,1 (5,0)

22,8 (6,0)

21,8 (7,0)

19.8 (5.7)

22,3 (6,3)

[6, 33]

[6, 31]

[9, 35]

[7,5, 32]

[7,5, 30]

[8,5, 30]

13 (28,3%)

3 (8,3%)

15 (40,5%)

8 (26,7%)

3 (12%)

3 (12,5%)

42 (91%)

34 (94%)

34 (92%)

28 (93%)

23 (92%)

22 (92%)

39 (85%)

34 (94%)

34 (92%)

28 (93%)

22 (88%)

23 (96%)

36 (78%)

33 (92%)

29 (78%)

25 (83%)

19 (76%)

18 (75%)

31 (67%)

32 (89%)

20 (54%)

20 (67%)

16 (64%)

18 (75%)

22 (48%)

21 (58%)

11 (30%)

13 (43%)

9 (36%)

14 (58%

Preoperatorio

26,0 (6,9)

22,5 (5,4)

24,7 (6,2)

30,9 (10,0)

25,7 (6,3)

26,8 (7,9)

3 Meses

18,5 (7,7)

13.9 (4.1)

16,6 (4,6)

14,1 (4,9)

16,3 (8,2)

14.3 (3.6)

6 Meses

18,3 (6,8)

14,6 (5,3)

17,1 (6,3)

14,4 (3,7)

15,8 (8,4)

14,8 (7)

12 Meses

16,4 (6,4)

15,2 (4,3)

16.3 (4.4)

14,5 (5,1)

13,8 (2,8)

12,2 (2,8)

18 Meses

17,4 (6,7)

15,3 (4,1)

15,0 (3,0)

14,7 (5,4)

14,1 (4,6)

11,9 (3,4)

24 Meses

15,0 (4,7)

13,9 (3,4)

14.5 (7.1)

13,5 (5)

15,6 (4,5)

13,2 (5,1)

Preoperatorio

3,2 (1,1)

2,9 (1,1)

2,6 (1,1)

3,6 (1,2)

3,0 (1,3)

3,5 (0,8)

3 Meses

1,6 (1,4)

0,7 (1,0)

1,0 (1,1)

1,3 (1,3)

1. (1.3)

1,5 (1,1)

6 Meses

1,7 (1,5)

0,8 (1,2)

1,1 (1,2)

1,2 (1,2)

1. (1.2)

1,6 (1,1)

12 Meses

1,9 (1,6)

0,7 (1,0)

1,7 (1,3)

1,5 (1,5)

.7 (1.1)

1,6 (1,1)

18 Meses

1,7 (1,6)

0,8 (1,1)

1,5 (1,2)

1,6 (1,6)

.9 (1.4)

1,2 (1,2)

24 Meses

1,7 (1,4)

0,9 (1,0)

1,6 (1,1)

1,1 (1,2)

1. (1.7)

1,4 (1,2)

Seguimiento Promedio de Meses de Seguimiento Media (SD) [rango] N (%) que requiere posterior cirugía para disminuir la PIO N (%) de los pacientes en cada visita de seguimiento 3 Meses 6 Meses 12 Meses 18 Meses 24 Meses PIO Promedio (SD)

# meds, Promedio (SD)

Tabla 2: Datos de eficacia para la población de estudio, separados por grupo de estudio. GPAA Glaucoma Primario de Ángulo Abierto EC: Extracción de Catarata SD: Desviación Típica Mes Meses # meds: Cantidad de Medicamentos para Glaucoma

** Todas las presiones intraoculares y medicamentos fueron significativamente reducidos a partir de los valores preoperatorios, excepto en donde se indica en negrita y cursiva, donde una pequeña N impedía la significación estadística.

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han informado que los ojos pseudofáquicos de GPAA tienden a tener peores resultados quirúrgicos con otros procedimientos para el glaucoma como la trabeculectomía. La curva de Kaplan-Meier (Figura 5) muestra que los pacientes con glaucoma más avanzado tienden a resultados mucho peores en el caso de GATT, en comparación con los pacientes con glaucoma de leve a moderado. Quizás la desviación media obtenida a partir de los datos preoperatorios del campo visual, puede ser utilizada como una representación para la salud del inherente sistema de canales de un ojo y puede ayudar a predecir, pre-operatoriamente, la probabilidad de un buen resultado quirúrgico. Se puede considerar la posibilidad de no realizar un procedimiento GATT en pacientes con una desviación media peor a15dB, teniendo en cuenta el elevado porcentaje de fracaso en este grupo. Nesterov et al y Theobald, demostraron que en glaucoma avanzado, los canales colectores y el plexo intraescleral son escleróticos y son destruidos.10, 11 Una de las debilidades de nuestro estudio es el seguimiento limitado. Sin embargo, en comparación con nuestro estudio inicial de GATT, los resultados son relativamente similares. Por otra parte, diversos autores han informado sobre el seguimiento a largo plazo en muchos adultos y niños tratados con trabeculotomía circunferencial exterior, obteniendo relativamente buenos resultados.12-19 La experiencia clínica de nuestro grupo en los últimos 30 años ha reflejado el alto índice de éxito de los estudios publicados sobre GATT y las trabeculotomias ab externo.

GPAA Complicaciones Intraoperatorias

GPAA Combinado

GPAA antes de EC

Figura 4: Curva de Kaplan-Meier que muestra la proporción acumulativa de reoperación para control de presión intraocular, separada por los 6 diferentes grupos de estudio. Proporción Acumulativa con reoperación para control de la presión intraocular GPAA antes de EC Meses de seguimiento Otro GPAA Otro Combinado GPAA Combinado Otro antes de EC

Otro

Otros combinados

Otros antes de EC

Ninguno

2 Vitrectomía anterior con defecto capsular posterior

1 LIO luxada

1 Irido-diálisis ninguno

Ninguno

Semana 1

26.1%

33.3%

32.4%

30%

28%

37,5%

1 Mes

2.1%

2.78%

2.7%

10%

4,2%

3 Meses

Otra Semana

ninguno

2 edema de la cornea

Ninguno

Desprendimiento de Descemet Hemorrágico

Hifema

1 iridodiálisis Otro Mes1

Ninguno

1 Maculopatía hipotónica con fisura de diálisis

1 Edema Macular Cistoide

Ninguno

1 Recesión angular Otro Mes3

Ninguno

Otro Mes6

Ninguno

Otro Mes12

Ninguno

1 hifema recurrente

Ninguno

Otro Mes18

Ninguno

1 hifema recurrente

Ninguno

Otro Mes24

Ninguno

Tabla 3

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Basados en nuestra experiencia a lo largo de los últimos años, creemos que existen contraindicaciones absolutas y relativas para este procedimiento. Las contraindicaciones absolutas incluyen una incapacidad para detener medicamentos anticoagulantes, diátesis hemorrágicas, un lente intraocular inestable, la incapacidad de identificar estructuras del ángulo (específicamente la red trabecular) un ángulo cerrado o un grave compromiso endotelial. Las contraindicaciones relativas son un previo trasplante de córnea o la imposibilidad de levantar la cabeza 30 grados durante las dos primeras semanas post-operatoriamente. Además, sumamos ahora defectos preoperatorios del campo visual, mayores a -15 dB como un elemento disuasivo para la cirugía de glaucoma basada en canal, ya que esto puede ser un agente de canales colectores irreversiblemente afectados.

Figura 5: Curva de Kaplan-Meier mostrando la proporción acumulativa de fracaso en el tiempo, separada por tres grupos con desviaciones promedias (MD), en función de los Datos del Campo Visual. Esta curva muestra que los ojos con una desviación promedia de -15,0 o peor, tuvieron una gran proporción de fracaso en etapas tempranas, por encima de 0,8. Alternativamente, en los ojos con una desviación promedia pre-operatoria mejor que -15.0, la proporción acumulada de fracaso osciló entre los 0,2 -0,4, dependiendo del grupo. Los ojos con el glaucoma menos severo (mejor que -3,0) tuvieron la proporción más baja de fracaso. Proporción Acumulativa de Fracaso Meses de seguimiento Primer GPAA Desviación Estándar del campo visual de Humphrey a partir de la base de inicio Mejor que -3dB Mejor que -15 dB hasta -3dB -15 dB o peor

En conclusión, informamos sobre los resultados a mediano plazo, en nuestra cohorte de pacientes que inicialmente fueron sometidos al procedimiento GATT. Las proporciones de éxito son, por lo menos, equivalentes a estudios publicados previamente, de trabeculotomía circunferencial ab externo. El procedimiento fue seguro y demostró ser efectivo en 70-90% de los ojos, en una variedad de situaciones clínicas. RO Davinder S. Grover, MD, MPH es médico y cirujano asistente en el Glaucoma Associates of Texas, en Dallas-Texas (Estados Unidos). Igualmente, es profesor clínico asistente en la Universidad de Texas, en el Southwetern Medical School. Su centro de interés clínico es el manejo quirúrgico y médico del glaucoma, así como de la cirugía de catarata. El interés investigativo del Dr. Grover incluye la oftalmología internacional, las cirugías innovadoras del glaucoma y los resultados clínicos en el manejo quirúrgico y médico del glaucoma. Actualmente, es miembro del American Board of Ophthalmology. Realizó su residencia en el Wilmer Eye Institute de Johns Hopkins Hospital y el fellowship en el Bascom Palmer Eye Institute de University of Miami Miller School of Medicine.

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