Especial Glaucoma
Manejo del iris en meseta y del cierre angular p. 6
Prevención y manejo de complicaciones de la trabeculectomía p. 12
Tumores intraoculares y glaucoma p. 18
Retos del oftalmólogo en el manejo del glaucoma p. 24
Qué tan buenas son las consultas de retina por IA
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Carta Editorial
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe
Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.
José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Héctor Forero, MD. Director de la Clínica de ojos Forero Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.
Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y jchajin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.
Impresión El Tiempo Casa Editorial
Estimados colegas,
Eduardo Viteri Coronel, MD
Editor Clínico Jefe Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
Es un placer darles la bienvenida a una nueva etapa de nuestra revista. A partir de este número, hemos decidido dedicar cada edición a un tema específico de relevancia en la oftalmología, con el objetivo de profundizar en su abordaje y ofrecer un contenido más estructurado y enriquecedor. Iniciamos este camino con un tema de gran importancia: el glaucoma, una patología que continúa siendo un desafío en nuestra práctica diaria y que merece toda nuestra atención para mejorar los resultados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
El manejo del glaucoma exige que el oftalmólogo combine habilidades clínicas, quirúrgicas y comunicativas para enfrentar sus múltiples desafíos. Sin embargo, como destaca Héctor Darío Forero Ángel, M.D., factores como la complejidad del diagnóstico, la falta de adherencia terapéutica y las limitaciones económicas dificultan la obtención de resultados óptimos.
Considera, por ejemplo, que el glaucoma puede estar asociado con diversos tipos de tumores oculares. Como señala la Dra. Carol L. Shields, los casos complejos suelen ser pasados por alto o mal diagnosticados. Por ello, es crucial realizar evaluaciones exhaustivas y fomentar la colaboración con especialistas en oncología ocular para garantizar un tratamiento adecuado.
El manejo del iris en meseta y del cierre angular representa un desafío significativo en oftalmología debido a su asociación con un mayor riesgo de glaucoma. La identificación temprana y un enfoque personalizado, como señala Liz Hunter, son esenciales para prevenir complicaciones graves.
La trabeculectomía sigue siendo un procedimiento altamente efectivo para el manejo del glaucoma avanzado, como destaca Andrew Beers. Es fundamental que los cirujanos combinen experiencia técnica con un seguimiento cercano y adaptado a cada caso para optimizar los resultados y minimizar riesgos.
La neovascularización corneal es una causa significativa de ceguera y un desafío clínico debido a la limitada eficacia de los tratamientos actuales. Sin embargo, como señala el Dr. Arturo Ramírez-Miranda, la quimioembolización intravascular con mitomicina C ha mostrado ser una alternativa prometedora al reducir la neovascularización y mejorar la agudeza visual.
El Dr. Pablo Larco Jr. puntualiza 10 consejos claves para perfeccionar la técnica de DMEK, cuyo éxito depende de una preparación cuidadosa y atención a los detalles porque su complejidad puede generar complicaciones si no se maneja correctamente. Como puedes apreciar, buscamos alcanzar un balance entre temas de aplicación diaria, que fortalezcan la práctica clínica actual, e innovaciones en desarrollo, que nos ofrezcan una visión clara sobre el futuro de nuestra especialidad.
Te invitamos a ser parte activa de este esfuerzo, colaborando con tus experiencias y opiniones, para construir juntos una plataforma que inspire, eduque y guíe nuestra práctica hacia nuevos horizontes.
Un afectuoso saludo,
Edición no° 1. Volumen 127
Carta Editorial 3
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español
Bienvenidos a nuestra primera edición de Review of Ophthalmology en Español del 2025. Para nuestro equipo editorial es un privilegio acompañarlos en su práctica clínica por medio de estas páginas durante estos 22 años de su publicación.
En este 2025 estamos renovando ciertos aspectos de Review. El primero, como explica el Dr. Eduardo Viteri, en su carta editorial es que cada edición se centrará en un eje temático principal que será reforzado por nuestro ecosistema de canales de comunicación (@oftalmologoaldia redes, newsletter, web app, y ateneavision.com). Con este objetivo en mente, nuestra primera edición se centra en glaucoma, si bien encontrarán artículos de otras subespecialidades también.
Review siempre ha impactado por sus bellas portadas artísticas, y dentro de esta línea nuestro ilustrador y diseñadores nos presentan una nueva propuesta artística que evoca un estilo hiperrealista basado en una imagen diagnóstica del artículo de la Dra. Carol Shields, “Tumores Intraoculares y Glaucoma”. A partir de esta imagen nuestro ilustrador imagino la experiencia del paciente siendo examinado con un lente de tres espejos por su médico, dando vida de esta manera a la experiencia del ser humano tras la imagen.
Uno de los aspectos que más disfrutamos de nuestro trabajo es tener la oportunidad de conocer a nuestros lectores personalmente en los congresos y eventos a lo largo del año en que estamos presentes.
Agradecemos a la Dra. Maria Paula Hernandez su invitación al 10 Curso Internacional de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo ACOPE (www.acopecolombia.org) que se llevó a cabo en la ciudad de Bogotá del 23 al 25 de enero. Fue un evento con reconocidos panelistas internacionales que enmarca la importancia de Colombia en la oftalmología latinoamericana.
En este primer trimestre, nuestro equipo editorial estará presente en dos eventos importantes de la región. Del 6 al 8 de marzo, viajaremos a Lima, Perú, para cubrir el XXV Congreso Internacional ALACCSA-R (www.alaccsa. com). A las pocas semanas tomaremos rumbo a Cali, Colombia para participar en el XVII Congreso Internacional de Oftalmología organizado por la Clinica de Oftalmologia de Cali que se celebrará del 27 al 29 de marzo en el Hotel Marriott de esa ciudad . El tener la oportunidad de intercambiar impresiones con nuestros lectores en estas ocasiones, y de actualizarnos sobre los últimos avances médicos y de la industria enriquece nuestra labor editorial inmensamente. Por favor acérquense a nosotros ya sea si nos ven en uno de los congresos a los que asistiremos, o mandenos un correo con sus sugerencias y comentarios.
A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION /
PRIMERA EDICIÓN, FEBRERO 2025, VOLUMEN 127
Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart
Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri
Editores (En Español): Juan Pablo Chajin
Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez
Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín
Editor Europa: Nicholas Plotnicoff
Editor Europa: Laura Mercado
Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila
Jefe de Producción: Alejandro Bernal
Diseñadora Gráfica: Nathalia A. López
Ilustración Portada: Walter Muñoz
Ilustración basada en el artículo:
Tumores intraoculares y glaucoma
Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal
Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.
Fotógrafo de eventos: Jacobo Plotnicoff
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ESPECIAL GLAUCOMA
06 Manejo del iris en meseta y del cierre angular Por Liz Hunter, editora sénior
12 Prevención y manejo de complicaciones de la trabeculectomía
PorAndrew Beers, editor asociado
18 Tumores intraoculares y glaucoma
Por Dra. CarolL. Shields
24 Retos del oftalmólogo en el manejo del glaucomaPorHéctorDaríoForeroÁngel,M.D
ARTÍCULOS
26 Sección: Noticiero ALACCSA - R Tratamiento de queratopatía neurotrífica y otras patologías corneales relacionadas con la disfunción nerviosa Dra. María Fernanda Bitochi
28 Quimioembolización intravascular con Mitomicina C Arturo Ramírez-Miranda Scarlett A. Carrete-Corral
30 DMEK: 10 consejos Olímpicos para el éxito quirúrgico
Dr. Pablo Larco Jr.
Manejo del iris en meseta y del cierre angular
Por Liz Hunter, editora sénior
Expertos ofrecen sus perspectivas sobre cómo abordar la configuración de los ángulos estrechos y el iris en meseta para mitigar el riesgo de glaucoma.
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
La identificación temprana y el tratamiento de los sospechosos de cierre angular primario son pasos cruciales para reducir el riesgo de que los pacientes desarrollen glaucoma. La naturaleza anatómica de sus ángulos cerrados influirá en cómo se pueden manejar y cómo responden, particularmente si el paciente tiene una configuración de iris en meseta. Hablamos con varios especialistas en glaucoma, quienes ofrecieron asesoramiento sobre las definiciones clínicas y la confirmación de los ángulos cerrados y el iris en meseta, las opciones de tratamiento y qué esperar en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes.
Diferenciando ángulos cerrados e iris en meseta
La primera observación que hace un oftalmólogo integral es durante el examen de gonioscopia. Notará que la malla trabecular no es visible en al menos la mitad del ángulo.
“Para que un ángulo se clasifique ‘cerrado’, debe ser ocluible en al menos dos cuadrantes”, dice la Dra. Lauren S. Blieden, profesora asociada de oftalmología en el Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine y en el Texas Children’s Hospital, en Houston. “Este escenario describe lo que llamamos sospecha de cierre de ángulo primario. En el caso del cierre del ángulo primario, la situación es similar, pero los pacientes también presentan una presión intraocular elevada o hallazgos de cierre sinequial o sinequias anteriores periféricas en la gonioscopia. Los síntomas pueden variar desde quejas sutiles, como dolores de cabeza debido a los cambios en la visión y halos alrededor de las luces, hasta manifestaciones más pronunciadas, como dolor con visión borrosa o ataques de cierre de ángulo agudo en toda regla”.
La afección más grave en este espectro es el glaucoma primario de ángulo cerrado, en el que hay un daño comprobable en el nervio óptico, anatómico o funcio-
nalmente caracterizado por cambios en el campo visual. “Al distinguir entre ángulos cerrados e iris en meseta es importante reconocer que caen en un espectro clínico, con características superpuestas”, dice la Dra. Blieden.
El iris en meseta tendrá un aspecto diferente en la gonioscopia. “En lugar de exhibir una configuración típica de bomba - en la que el iris se ondula hacia adelante y ocluye la pupila en el cierre del ángulo primario - el iris en meseta muestra más una rotación anterior o un desplazamiento anterior del cuerpo ciliar y la raíz del iris”, continúa. “En este caso, la raíz del iris se empuja más periféricamente hacia el ángulo debido a las variaciones anatómicas, en comparación con el iris que simplemente se abulta hacia el ángulo”.
Muchos oftalmólogos integrales no están familiarizados con las características diagnósticas asociadas con el iris en meseta. En la gonioscopia, los hallazgos específicos que sugieren iris en meseta incluyen “la señal de doble joroba”, en la que se puede ver un efecto de ondulación del iris periférico.
”Si la profundidad de la cámara anterior es profunda en el centro y estrecha en la periferia, existe la posibilidad de que el paciente pueda tener una configuración de iris en meseta”, dice el Dr. James C. Tsai, MBA, presidente de New York Eye & Ear Infirmary del Mount Sinai. “El tipo clásico de sospecha de cierre angular por bloqueo pupilar es un paciente con una profundidad central de la cámara anterior reducida, así como una periferia estrecha.” Observado con mucha frecuencia en pacientes jóvenes con ángulos estrechos, la configuración del iris en meseta presenta una posición anterior anormal del cuerpo ciliar. La entidad se caracteriza por un cierre de ángulo aposicional con una configuración de iris plano en comparación con el arqueamiento anterior del iris en el paciente con sospecha de glaucoma de ángulo cerrado más típico. Cuando las pupilas están dilatadas, el ángulo se apiña por el agrupamiento focal del iris periférico, lo que provoca un aumento de la presión intraocular y un ataque de cierre de ángulo”.
Se puede obtener una confirmación adicional mediante biomicroscopía de ultrasonido, dice la Dra. Blieden. “El AS-OCT estándar no penetra más allá del iris; sin embargo, la UBM puede revelar características anatómicas cruciales que distinguen el iris en meseta del cierre del ángulo primario”, dice. “El indicador definitivo del iris en meseta en la UBM es la rotación anterior del cuerpo ciliar acompañada de una pérdida notable del espacio del surco ciliar”.
Comprender los factores de riesgo del paciente también ayudará a guiar el diagnóstico. “Cuando examino a un paciente con ángulos estrechos, pienso en los cuatro principales factores de riesgo para el cierre de ángulos, además de la historia familiar, como hipermetropía, ser del sexo femenino, la edad avanzada y ser de la etnia asiática”, dice el Dr. Tsai.
Por lo general, los pacientes con síndrome de iris en meseta se presentan como ángulos estrechos antes de los 40 años y tienden a ser del sexo femenino.1 Una forma de confirmar este diagnóstico es seguir una iridotomía con láser, el tratamiento común de primera línea para ángulos estrechos. “Después de someterse a una iridotomía con láser, pueden experimentar una presión intraocular alta después de la dilatación, a pesar de la iridotomía”, explica el Dr. Sanjay Asrani, profesor de oftalmología en la Universidad de Duke. “Por el contrario, aquellos con ángulos estrechos sin iris en meseta generalmente no sufren el pico de presión luego de la dilatación. Es importante tener en cuenta que, si bien algunas personas mayores de 40 años pueden experimentar un pico de presión tras la dilatación, es más probable que tengan un ángulo estrecho facomórfico, que es inducido por el cristalino”.
En la gonioscopia, el iris bombe es la presentación clásica del cierre angular primario, en que el iris se ondula hacia adelante y ocluye la pupila. Todas las fotos son del Dr. Sanjay Asrani.
Especial Glaucoma
Tratamiento vs. Observación
Como se mencionó anteriormente, la iridotomía periférica ha sido el tratamiento estándar para los ángulos cerrados. Sin embargo, existen diferencias de opinión sobre si el láser siempre está justificado o no.
El “signo de la doble joroba” sugiere iris en meseta, mostrando un efecto ondulado del iris periférico. La identificación precisa de la configuración del iris en meseta influye en la planificación del tratamiento, dicen los especialistas en glaucoma.
En primer lugar, el Dr. Tsai dice que los oftalmólogos deben considerar el verdadero riesgo de que el paciente desarrolle PAC o PACG. El estudio ZAP, un ensayo clínico prospectivo aleatorizado que comparó la LPI en un ojo frente a la observación en el ojo contralateral de 889 pacientes PACS, mostró un riesgo bajo de que los pacientes progresaran a PAC o a PACG agudo.2 Aunque en el seguimiento de 14 años se perdieron 390 ojos tratados con LPI y 388 ojos de control, se encontró PAC en dos ojos tratados con LPI y cuatro ojos de control.3
Utilizando esa misma cohorte de ojos no tratados del ZAP, otro estudio determinó los predictores de referencia de la progresión de PACS a PAC.4 Citaron “una PIO más alta, ACDs centrales y limbales menos profundos, y un TISA más pequeño a 500 μm y un ARA de sala de luz a 750 μm pueden servir como predictores de referencia para la progresión a PAC en los ojos de PACS”.
El Dr. Tsai publicó su comentario5 sobre este estudio diciendo que “como médico que evalúa a un paciente PACS bilateral asintomático (es decir, PIO normal, hallazgos no sospechosos en el examen del nervio óptico [confirmados en la OCT], sin evidencia de PAS en la gonioscopia dinámica y sin antecedentes de episodio de AAC), es reconfortante saber que la probabilidad de que ese paciente desarrolle PAC o PACG es bastante baja según los resultados de los grandes ensayos clínicos aleatorios descrito aquí. A la hora de decidir si se recomienda la LPI profiláctica o la observación de cerca en el caso de un paciente PACS asintomático, los resultados del ensayo ZAP indican que el médico puede realizar esta determinación clínica basándose en la PIO, la ACD central y la ACD limbal, sin la necesidad de mediciones AS-OCT más sofisticadas. Además del examen ocular completo (incluida la gonioscopia dinámica), se deben considerar factores del paciente como la edad, el sexo, la raza, el origen étnico y el estado refractivo, ya que los factores de riesgo para el desarrollo de PACG incluyen la edad avanzada, la raza asiática, el sexo femenino, la hipermetropía y los antecedentes familiares positivos “.
El Dr. Tsai dice que si un paciente tiene múltiples factores de riesgo y está asintomático, a menudo considerará realizar una prueba de provocación en decúbito prono de 15 minutos en cuarto oscuro para obtener información adicional sobre la PIO.
“En la prueba de provocación en decúbito prono en cuarto oscuro, el médico registra la PIO del paciente y luego apaga las luces de la habitación”, dice. “El paciente baja la cabeza y, en la oscuridad, sus pupilas deben dilatarse. El médico regresa y mide la presión ocular después de 15 minutos. Este método es presumiblemente positivo (es decir, predilección por futuros ataques de cierre de ángulo) si la PIO aumenta en al menos 8 mmHG. Si la PIO aumenta incluso en 4 o 5 mmHg, eso es suficiente para que me preocupe y considere seriamente recomendar la iridotomía con láser”.
Los expertos en glaucoma dicen que es importante discutir las tasas de éxito de la LPI, así como los efectos secundarios. No es raro que los pacientes busquen en Google el procedimiento y encuentren los peores escenarios en línea, y los oftalmólogos deben estar preparados para atenuar esos conceptos erróneos.
“Los pacientes suelen expresan su preocupación por los posibles efectos secundarios después de una iridotomía, particularmente con respecto a las disfotopsias”, dice el Dr. Blieden. “Si bien estas alteraciones visuales pueden ocurrir, no son tan comunes como algunos podrían creer, y para la mayoría de los pacientes, no son
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debilitantes. Sin embargo, los hallazgos significativos del ensayo EAGLE revelaron casos de complicaciones, como edema macular, inflamación persistente y PIO no controlada, después de la LPI. A veces, estas complicaciones requerían más intervenciones quirúrgicas”.
Si el ángulo permanece cerrado después de la PI, el siguiente paso era, tradicionalmente, la iridoplastia. Sin embargo, este enfoque se emplea con menos frecuencia hoy en día, y la extracción del cristalino transparente se está convirtiendo en la técnica preferida para eliminar por completo el problema del ángulo estrecho.
“Si a uno se le diagnostica con ángulo estrecho, puede tener una configuración de iris en meseta; entonces, una iridotomía con láser no remediará ni/tampoco curará esta afección”, dice el Dr. Tsai. “Entonces, en mi opinión, se le está sometiendo a un procedimiento láser invasivo a una persona con visión normal, nervio óptico normal en el análisis de OCT, campo visual normal y ningún síntoma previo de ataque de cierre de ángulo. ¿Cuáles son los riesgos conocidos de la iridotomía láser? Bueno, estos riesgos incluyen hemorragia, inflamación, imágenes fantasma, efecto ojo de cerradura y precipitación o empeoramiento de la catarata”.
”El panorama del tratamiento ha cambiado a partir de EAGLE y ZAP, particularmente con la comprensión de que la extracción temprana de la catarata puede, efectivamente abrirle el ángulo en la mayoría de estos pacientes”, dice la Dra. Blieden. “Por lo tanto, realizar la extracción del cristalino se ha convertido en una solución más favorable. De hecho, es extremadamente raro que un paciente con iris en meseta no experimente una apertura angular suficiente después de la cirugía de cataratas. Algunos cirujanos combinarán la extracción del cristalino con la endociclofotocoagulación, para ayudar a girar el cuerpo ciliar hacia abajo y lejos del ángulo.
“Al comparar a los grupos del ensayo EAGLE, fue evidente que los que se sometieron a la iridotomía con láser enfrentaron una tasa estadísticamente significativa de cirugías e intervenciones posteriores relacionadas con el glaucoma en comparación con el grupo de extracción del cristalino transparente”, continúa.
Sin embargo, no todos están de acuerdo en que se deba evitar la iridotomía láser.
“Por lo general, no recomiendo la extracción del cristalino transparente sin un tratamiento previo con láser”, dice el Dr. Asrani. “Este enfoque es inusual y podría plantear riesgos innecesarios. La iridotomía láser es esencial para eliminar la posibilidad de bloqueo pupilar, y eso puede ser todo lo que necesita el paciente. La tasa de éxito es muy alta para la iridotomía con láser para ángulos estrechos, y creo que no se debe pasar por alto esta parte del proceso de tratamiento. Además, no se debe realizar la extracción del cristalino transparente en un paciente con una PIO normal y un nervio óptico no dañado. Si un paciente muestra un daño significativo por glaucoma en el nervio óptico y está en la terapia médica máxima tolerada, pero continúa progresando, se puede considerar la extracción del cristalino transparente preferiblemente después de que se haya realizado la iridotomía con láser”.
El manejo observacional cercano puede ser una alternativa razonable, dice el Dr. Tsai. “No estoy diciendo que debería ser la única opción. Creo que es una alternativa razonable si los pacientes desean un enfoque más conservador para evitar los efectos adversos posteriores a la LPI. Sin embargo, si usted como oftalmólogo está preocupado, siempre puede recomendar el procedimiento de iridotomía con láser “, dice. “Pero, por favor, esté atento a los pacientes con síndrome del iris en meseta, ya que el láser no solucionará el problema en estos casos. Los oftalmólogos deben entender que si realizan una iridotomía con láser exitosa en un paciente con configuración de iris en meseta, este paciente seguirá corriendo el riesgo de un ataque de cierre de ángulo con dilatación pupilar”.
El iris en meseta se presenta con una posición anterior anormal del cuerpo ciliar con la raíz del iris empujada más periféricamente hacia el ángulo.
Especial Glaucoma
Entre los pacientes que no pueden ser candidatos para el tratamiento conservador estarían los diabéticos que requieren un examen anual de retina dilatada. “No recomendaría seguir a este paciente de manera conservadora”, dice el Dr. Tsai. “Me gustaría eliminar el componente de bloqueo pupilar de sus ángulos estrechos y, por lo tanto, recomendaría realizar LPI para minimizar al máximo el riesgo de ataque de cierre de ángulo (ya que el paciente necesita repetir los exámenes pupilares dilatados). En mi opinión, cuantas más veces se dilata a un paciente con PACS, más probabilidades hay de que tenga un ataque de cierre de ángulo.
“Además, parece justificado alertar a estos pacientes sobre la utilidad de la linterna de su teléfono inteligente y proporcionar los beneficios potenciales de la constricción pupilar inmediata y bilateral al abortar un presunto ataque de cierre de ángulo agudo”, continúa.
Navegar por las conversaciones con los pacientes sobre sus opciones de tratamiento realmente depende del profesional. “A los pacientes que usan lentes bifocales y muestran signos de PAS o síntomas de cierre de ángulo, les recomiendo la extracción del cristalino”, dice la Dra. Blieden. “Los pacientes más jóvenes, que aún no dependen de lentes bifocales, la discusión se vuelve más matizada: pueden estar preocupados por perder su capacidad de adaptación”.
La Dra. Blieden dice que es fundamental que los oftalmólogos que optan por realizar la extracción del cristalino transparente reconozcan que las cataratas de ángulo estrecho se comportan de manera un poco diferente a las cataratas típicas. “Es fundamental estar preparado para la posibilidad de tener cámaras anteriores poco profundas y comprender cómo puede responder el iris durante la operación, así como el potencial riesgo de un mayor desvío del humor acuoso durante el período perioperatorio”, afirma. “Además, la concienciación del riesgo de sorpresas miópicas debido a la posición efectiva de la lente de la LIO es vital durante las consultas de los pacientes”.
En general, dice que los hallazgos del ZAP la han ayudado a calmarse al abordar el tratamiento para pacientes con ángulos estrechos. “Ya no entro en pánico al identificar un ángulo estrecho”, dice la Dra. Blieden. “Solíamos pensar que era como una bomba de relojería para un cierre angular. En realidad, simplemente no sucede tan a menudo o tan rápido. En cambio, creo en adoptar un enfoque más cauteloso y mesurado, enfatizando la educación del paciente sobre sus factores de riesgo y opciones de tratamiento. Mantenga un diálogo abierto y evalúe el nivel de ansiedad del paciente. En última instancia, es su decisión, y es mi trabajo solo asesorarlos en base a la evidencia que tengo”.
Manejo a largo plazo e investigación continua
El Dr. Asrani dice que hay una idea errónea entre los pacientes de que la LPI los protege de por vida.
“Después de la iridotomía con láser, es crucial informar a los pacientes que, aunque sus presiones sean inicialmente normales, sigue existiendo el riesgo de desarrollar un cierre crónico del ángulo a medida que envejecen”, dice. “El cristalino continúa creciendo y puede llevar a un aumento de la presión con el tiempo. Por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes que programen seguimientos anuales con su oftalmólogo u optometrista para controlar la salud de su nervio óptico y la presión intraocular. Es importante transmitir que haber recibido tratamiento con láser no los protege de desarrollar otras formas de glaucoma, como el glaucoma de baja tensión”.
La Dra. Blieden dice que sigue a sus pacientes de extracción de cristalino transparente, de manera similar a los pacientes con GPAA. “Históricamente, programaba visitas de seguimiento cada seis meses; sin embargo, recientemente he pasado a las visitas anuales”, dice. “No puedo dejarlos irse por completo, porque no sabemos lo que esos ángulos van a hacer en 15 o 20 años. Estos pacientes a menudo son más jóvenes, generalmente en sus 50 años, por lo que a medida que envejecen, particularmente cuando llegan a los 70 años, es posible que aún no comprendamos completamente las implicaciones a largo plazo de sus diagnósticos de ángulo estrecho. El potencial de aumento de los factores de riesgo a lo largo del tiempo es algo que debemos monitorear, por lo que los chequeos anuales parecen razonables hasta que se disponga de más datos”.
Los oftalmólogos también deben controlar los medicamentos de sus pacientes y cuáles pueden causar pupilas dilatadas. “Muchas subespecialidades de la medicina, como la urología, la psiquiatría y la otorrinolaringología, se están dando cuenta de que sus medicamentos comúnmente recetados tienen propiedades anticolinérgicas”, dice el Dr. Asrani. “Solo un medicamento adicional, como un antidepresivo o un descongestionante, a veces es todo lo que un paciente necesita para empujarlo a un ataque de ángulo estrecho”.
El Dr. Tsai agrega que las inyecciones de Botox (inyecciones botulínicas) y los medicamentos de venta libre para el resfriado que contienen fenilefrina pueden causar dilatación de la pupila, y los parches de escopolamina (para el mareo) pueden causar dilatación pupilar a largo plazo (de tres días a dos semanas). “Por lo tanto, enfatizo a mis pacientes que si quieren adoptar un enfoque conservador con sus ángulos estrechos, deben evitar estos medicamentos”, dice.
Especial Glaucoma
Los especialistas en glaucoma con los que hablamos están siguiendo de cerca las investigaciones que se están llevando a cabo con respecto al diagnóstico y el tratamiento de los ángulos estrechos. El Dr. Asrani dice que está particularmente interesado en los estudios sobre las técnicas de diagnóstico por imágenes que ayudarán a reducir la dependencia de la interpretación experta de la gonioscopia.
“Es una habilidad en la que muchos proveedores no están bien versados”, dice. “La literatura sugiere que a más de la mitad de los pacientes con glaucoma recién diagnosticados no le realizan gonioscopia, lo que podría resultar en ángulos estrechos no detectados. La investigación en curso se centra en la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior y los algoritmos para mejorar la precisión del diagnóstico, sin necesidad de gonioscopia”.
El Dr. Asrani no reporta revelaciones relevantes. La Dra. Blieden es consultora de Alcon, New World Medical y Abbvie. El Dr. Tsai es consultor/miembro del consejo asesor científico de AI Nexus Healthcare, Eyenovia y Smartlens.
Referencias
1. Jain N, Zia R. The prevalence and breakdown of narrow anterior chamber angle pathology presenting to a general ophthalmology clinic. Medicine (Baltimore) 2021;18:100:24:e26195.
2. He M, Jiang Y, Huang S, et al. Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: A single-centre, randomized controlled trial. Lancet 2019;393:10181:1609-1618.
3. Yuan Y, Wang W, Xiong R, Zhang J, Li C, Yang S, Friedman DS, Foster PJ, He M. Fourteen-Year outcome of angle-closure prevention with laser iridotomy in the Zhongshan Angle-Closure Prevention Study: Extended follow-up of a randomized controlled trial. Ophthalmology 2023;130:8:786-794.
4. Yuan Y, Xiong R, Wang W, et al. Long-term risk and prediction of progression in primary angle closure suspect. JAMA Ophthalmol 2024;142:3:216–223.
5. Tsai JC. Longitudinal management of primary angle closure suspect. JAMA Ophthalmol 2024;142:3:224–225.
Prevención y manejo de complicaciones de la trabeculectomía
Por Andrew Beers, editor asociado
Las complicaciones no son infrecuentes en este procedimiento.
Sin embargo, si uno tiene bastante habilidad, este tratamiento puede ser mucho más efectivo que otras cirugías de glaucoma.
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Algunos cirujanos y pacientes pueden preguntarse: ¿por qué correr el riesgo de las complicaciones de una trabeculectomía cuando hay opciones quirúrgicas más seguras, como la MIGS? Sí, la trabeculectomía es conocida por los cuidados postoperatorios trabajosos, el riesgo de infección, los picos de presión intraocular y los problemas de las ampollas, pero este procedimiento tiene mucho valor incluso después de todos estos años. En este artículo, especialistas en glaucoma comparten sus consejos sobre cómo mitigar y manejar las complicaciones de la trabeculectomía utilizando técnicas y soluciones adecuadas.
Elegir al candidato adecuado
Es fundamental tener en cuenta el estilo de vida y el historial médico de cada paciente de glaucoma antes de proseguir con la trabeculectomía. No existe un procedimiento estándar para el glaucoma, por lo que diferentes opciones pueden ser más beneficiosas que otras, en ciertos casos. En otros casos, las opciones de tratamiento pueden tener contraindicaciones que no le permitirán al paciente ser candidato. Todo va a depender del perfil del paciente.
“Dado que hemos tenido muchas más opciones disponibles en los últimos años, diferenciaría entre contraindicaciones versus pacientes en los que preferiría comenzar con otros procedimientos”, dice el Dr. Thomas Johnson III, especialista en glaucoma del Hospital Johns Hopkins, en Baltimore. “Sin embargo, en cuanto a las contraindicaciones para trabeculectomía, pienso que tienen que ver principalmente con la aptitud de la conjuntiva y el estado ocular. Los estudios han demostrado que es mucho menos probable que la trabeculectomía tenga éxito a largo plazo en pacientes que tienen glaucoma neovascular o glaucoma uveítico, especialmente si
tienen una inflamación activa en el momento de la cirugía. Por lo tanto, casi nunca hago trabeculectomía en ese subconjunto de pacientes”.
El Dr. James Tsai, especialista en glaucoma en el Mount Sinai, en Nueva York, está de acuerdo en que la trabeculectomía no sería la opción ideal para pacientes con glaucoma neovascular o uveítico. Piensa que, si el glaucoma del paciente es difícil de controlar, entonces sería apropiado proseguir con otra opción de tratamiento.
“Los candidatos inadecuados para trabeculectomía son aquellos que no pueden regresar para el seguimiento regular, sea porque están en una residencia de ancianos o viven muy lejos”, añade el Dr. Tsai. Esto es algo que otro médico, el Dr. Brian Francis, especialista en glaucoma del Doheny Eye Center, en Pasadena, California, tiene en cuenta cuando se reúne con sus pacientes. Ambos cirujanos señalan que esta es una cirugía que requiere mucho trabajo, y que el cuidado postoperatorio es imprescindible.
“El estilo de vida del paciente juega un papel importante, así como hábitos de higiene y acceso a la atención médica. Si son personas muy activas, como por ejemplo nadadores o buceadores, probablemente no sean candidatos ideales”, añade el Dr. Francis. Por supuesto, estos pacientes no pasan el día sentados; caminan, trabajan y cuidan su salud. Es importante que el paciente permanezca sentado y descanse durante el período de tratamiento postoperatorio para garantizar que la herida de la ampolla se cure a un ritmo constante, dicen los cirujanos.
“Pues es justamente eso lo que les pido a mis pacientes después de quitarles el parche el día uno del postoperatorio. Quiero que hagan el mínimo movimiento ocular posible, porque no queremos hifema ni irritación”, dice el Dr. Tsai. “Prefiero que los pacientes miren hacia delante y que sus párpados parpadeen. La forma más fácil de hacerlo es que vean la tele o una película, porque cuando miramos a lo lejos, ¿adivina qué pasa?, ¡Parpadeamos! Estamos mirando hacia delante. No estamos moviéndonos los ojos.
No quiero que los pacientes lean. Leer es una de las cosas más desafiantes para una persona, porque sus ojos se mueven hacia delante y hacia atrás. También quiero que se lo tomen con mucha tranquilidad en términos de actividad. Les digo que no se flexionen, ni se levanten, ni se esfuercen para nada. Pueden caminar, pero no correr ni trotar”, dice el Dr. Tsai. Si un paciente no puede cumplir con estas condiciones de manejo, entonces aumentará su probabilidad de complicaciones postoperatorias adicionales.
“Los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de presentar cicatrices en la trabeculectomía que pueden derivar en un fracaso quirúrgico”, dice el Dr. Johnson. “Si necesito una cirugía filtrante tiendo a hacer derivación por tubo en el glaucoma de ángulo abierto de inicio juvenil, en personas que son relativamente jóvenes, como menores de 50 años. He hecho trabeculectomía en esas cohortes de personas por varias razones, y puede funcionar.
Si el paciente ya se ha sometido a una cirugía compleja o se ha sometido a vitrectomía y tiene una hebilla escleral, es cierto que tiene muchas cicatrices conjuntivales en el área en la que nos gustaría trabajar de manera superior. Por ello, en general, no es factible hacerle una trabeculectomía”, continúa. “Para pacientes con ojo seco significativo y enfermedad de la superficie ocular a causa de los medicamentos que recibieron durante años con gotas, y cuya conjuntiva está extremadamente friable o inflamada, también tiendo a evitarlo”.
Además, el Dr. Johnson señala que pacientes con afecciones en las que su esclerótica es demasiado delgada no serían candidatos para trabeculectomía. Si un paciente tiene una enfermedad reumática o asociada al colágeno, como Ehlers-Danlos o Marfan, no tiene una esclerótica razonablemente espesa, por lo que sería bastante difícil crear un colgajo y suturarlo durante el procedimiento. Los cirujanos dicen que garantizar un colgajo escleral perfecto, que no sea demasiado fino ni demasiado espeso, disminuye el riesgo de complicaciones.
Técnicas quirúrgicas
Existen diferentes escuelas de pensamiento sobre cómo cortar el colgajo escleral y suturar después. Todos debemos emplear la técnica que nos deja más seguros y cómodos para seguir adelante con la trabeculectomía y obtener resultados positivos. Lo que los médicos debemos tener en cuenta es que el espesor del colgajo escleral determina el resultado del procedimiento. El Dr. Johnson comparte sus perlas sobre el espesor del colgajo.
“Al hacer el colgajo, creo que el tema que surge es si el cirujano crea un colgajo demasiado profundo o demasiado superficial. Mi opinión es que representa un problema si es demasiado superficial”, dice el Dr. Johnson.
“Si delinea su colgajo muy profundamente en el borde posterior, perderá la contra tracción que necesita para colocarlo en el plano correcto, a medida que se mueve hacia delante”, continúa el Dr. Johnson. “Por ello comienzo el colgajo por el borde posterior. Utilizo una cuchilla de medialuna y, lentamente, con una mano, lo sostengo hacia arriba y ejerzo una tracción suave hacia delante. La base del colgajo que todavía está unida a la esclerótica proporciona una contra tracción posterior para que se tenga una zona realmente clara de tejido escleral en la que está diseccionando.
“Si se profundiza demasiado y el borde posterior del colgajo es totalmente espeso, a medida que se tira del colgajo hacia delante, la esclerótica debajo del colgajo se moverá hacia delante con el colgajo que está tratando de diseccionar”, continúa el Dr. Johnson. “Y eso hace que la disección sea un poco más complicada. Básicamente, intenta no alcanzar el espesor completo. Si lo hace, puede mantener el ojo inflado reinyectando BSS según sea necesario o agregando Healon si es necesario. Creo que tener un colgajo demasiado espeso es algo que hace que la cirugía tome un poco más de tiempo. Review
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No es lo ideal, pero tampoco es un problema tan grave, como si su colgajo fuera demasiado fino.
Sutura liberable corneal para un colgajo basado en fórnix con cierre de conjuntiva a conjuntiva. La sutura liberable no está expuesta, lo que suele ser el caso. En cambio, solo el bucle de sutura queda visible para liberarlo, lo que permitiría filtrar el humor acuoso en el sitio de la ampolla bajando la PIO.
Foto: Dr. James Tsai.
La ampolla de filtración funciona correctamente. Fíjese que no es avascular. Esto sería un signo de tejido conjuntival isquémico. En estos casos, la naturaleza avascular de la ampolla daría como resultado fuga en la ampolla, dicen los cirujanos.
Foto: Dr. James Tsai.
“Creo que la mayor preocupación es amputar el colgajo por completo o incluso parcialmente, porque cuando eso ocurre hacia delante es muy difícil conseguir que sea hermético o que tenga suficiente resistencia al flujo acuoso”, continúa el Dr. Johnson. “Pienso que hay dos cosas que pueden influir en eso: una es ser relativamente demasiado fino en el colgajo mientras lo disecciona hacia delante y sube superficialmente, a medida que se mueve hacia el limbo; la otra es que a veces confunde a los aprendices si terminan con un poco de tejido episcleral o con un poco de Tenon pegado a la superficie del colgajo. Eso puede llevar a las personas a malinterpretar qué tan espeso es realmente el colgajo”.
“Es fundamental alcanzar, idealmente, que la mitad del espesor del colgajo escleral no sea demasiado grueso ni demasiado fino”, añade el Dr. Tsai. “Algo así como en Ricitos de Oro: uno lo quiere justo. Para lograr este resultado, opte por crear un colgajo rectangular para un control más fácil durante la trabeculectomía. Hay diferentes formas en que los médicos pueden dar forma al colgajo, y no hay una forma incorrecta de hacerlo, dicen: todo se basa en la preferencia y la experiencia.
Tiendo a hacer colgajos rectangulares, pero hay cirujanos que los hacen triangulares y otros, semicirculares”, dice el Dr. Tsai. “No creo que realmente importe la forma del colgajo. Para mí, tiendo a hacer el colgajo rectangular, de unos 3 milímetros de ancho, idealmente 2.5 milímetros de profundidad. Sin embargo, eso varía un poco. Me gusta el colgajo rectangular porque soy capaz de hacer líneas rectas en lugar de semicirculares, donde uno tiene que trazarla. Encuentro que con los colgajos triangulares no puedo hacerlo tan espeso como quiero que sea, y no podría hacer un colgajo tan consistente como lo haría con un colgajo rectangular”.
Además de la forma de su colgajo, el Dr. Tsai opta por crear uno basado en el fórnix, en lugar de basarlo en el limbo. “Hago un colgajo basado en el fórnix, pero no lo hago justo en el limbo”, dice. “Hago mi incisión de colgajo basado en el fórnix aproximadamente 1 milímetro posterior al limbo y, por lo tanto, puedo suturar la conjuntiva del colgajo a la conjuntiva. Creo que eso me da un mejor cierre hermético y que obtengo una curación conjuntival mucho mejor, porque estoy suturando la conjuntiva al tejido conjuntival, en lugar de – como las personas lo hacen – en el limbo. En mi opinión, suturar el limbo no permite que la incisión sane tan bien”.
La sutura del colgajo es uno de los últimos pasos que llevan al manejo postoperatorio de la trabeculectomía. Los médicos pueden elegir entre una sutura interrumpida o liberable para su paciente. Todo dependerá de sus preferencias y las herramientas disponibles.
“Cuando suturo el colgajo, generalmente hago la sutura liberable corneal”, dice el Dr. Tsai. “Mi preocupación con las suturas interrumpidas es que, al inicio del periodo postop, no quiero depender de un láser que funcione o la incapacidad de ver la sutura porque hay hemorragia subconjuntival.
Empecé a usar la sutura liberable hace décadas, cuando tuve a una paciente en la que hice una sutura interrumpida; ocurrió que la puse en una ubicación satelital y, desafortunadamente, el láser no funcionaba ese día”, comparte el Dr. Tsai. ¿Qué hice entonces? Tuve que pedirle que fuera, otro día, a otro consultorio, donde el láser funcionaba. Por supuesto, eso no fue nada bueno. Sentí que debería haber cortado la sutura en ese momento; perdí el tiempo en que la respuesta de curación del cuerpo se aceleró aún más. Ahora, con la sutura liberable de la córnea, puedo retirar la primera sutura y no tener que preocuparme con tener un láser que funcione o con una hemorragia subconjuntival que oculte la sutura debido a la lisis del láser”.
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Manejo de las preocupaciones postoperatorias
En trabeculectomía, las complicaciones no son infrecuentes. Después de crear el colgajo escleral y suturarlo, el mantenimiento de la ampolla se convierte en el enfoque principal durante el tratamiento postoperatorio. La ampolla puede sobrefiltrarse causando hipotonía, puede tener fugas y, a veces, puede surgir ptosis.
“A mi paciente con una ampolla con sobrefiltración e hipotonía funcional, le hice lo siguiente”, dice el Dr. Johnson. “Primero, he intentado ponerle grandes lentes de contacto de vendaje para ver si eso podría restringir temporalmente el flujo y tal vez conseguir que se formaran algunas adherencias que reducirían el tamaño de la ampolla. Sin embargo, no he tenido mucho éxito. He colocado “suturas de barrera” antes y, en realidad, eso puede funcionar bastante bien. Usé un nylon 10-0 que correría en un colchón largo. Entonces, una pasada corta paralela al limbo; luego, otra pasada paralela al limbo, pero varios milímetros posterior; y, luego, lo até y enterré el nudo. Y entonces, hay una especie de rectángulo muy largo que coloqué a cada lado de la ampolla, y eso pudo bloquear la extensión de la ampolla que se dispersaba en dirección lateral y redujo el área de superficie total para el drenaje. Bueno, esto funciona razonablemente bien en los casos en que la ampolla es muy difusa desde una perspectiva lateral.”
Lo más definitivo para una ampolla con sobrefiltración, por supuesto, es revisarla y hacer una peritomía y, luego, volver a suturar el colgajo o colocar un parche sobre el colgajo dependiendo de su estado”, continúa el Dr. Johnson. “Cuando hago eso, realizó una peritomía como lo haría para una trabeculectomía primaria y, luego, trato de volver a suturar el colgajo y rellenar el ojo para ver si es capaz de mantener la presión. En trabeculectomías relativamente recientes o en casos en los que no se usó demasiada mitomicina, eso suele ser exitoso. Entonces, se puede cerrarlo, porque de alguna manera se comporta como una trabeculectomía primaria, y lo maneja de la misma manera”.
El Dr. Johnson no considera la fuga en la ampolla un problema, siempre y cuando no provoque infección. “Si solo hay una fuga y el paciente está relativamente estable, tenemos algo de tiempo para ver qué podemos hacer al respecto; sin embargo, no es algo que se pueda postergar por mucho tiempo”, dice el Dr. Johnson. “Por lo general, cuando veo fuga en la ampolla, coloco una lente de contacto de vendaje en la superficie. Una grande, como la Kontur, que tiene un diámetro de 16 o 18 milímetros, ayudará a proteger la ampolla y las células epiteliales de los movimientos del párpado; con suerte, le dará al paciente un entorno más favorable para reepitelizar y llenar el agujero”.
El Dr. Johnson evita las gotas antibióticas profilácticas para fugas en la ampolla, aunque sabe que algunos médicos optan por recetarlas a sus pacientes. Cree que estos antibióticos
no son efectivos, ya que pueden dañar las células epiteliales en altas concentraciones, lo que reduciría la posibilidad de sellar la fuga.
“Si de algún modo la ampolla produce una ptosis significativa en el paciente, hay que derivarlo a un cirujano oculoplástico para recibir tratamiento: este sería el camino que seguir”, sugiere el Dr. Johnson. “La ptosis es frecuente”, dice, “no hago nada con la ampolla para la ptosis. Creo que muchas veces la ptosis después de la cirugía de glaucoma es transitoria y si no desaparece por completo, mejora en el transcurso de tres a seis meses. Trato de aconsejar a mis pacientes que esperen al menos seis meses para ver cómo quedará el párpado. Sin embargo, en los casos en los que queda caído de forma inaceptable, remito al paciente a un especialista en oculoplástica para que le operen y levanten el párpado”.
Las ampollas con sobrefiltración que provocan hipotonía, fuga en la ampolla y ptosis, son complicaciones que, cuando se abordan a tiempo, no suponen problemas visualmente amenazadores. Es cuando la enfermedad de un paciente progresa más allá de esas complicaciones que los médicos deben preocuparse. La hemorragia supracoroidea y la infección en el sitio de la ampolla reducirán la eficacia del tratamiento y provocarán problemas oculares graves.
“La hemorragia supracoroidea generalmente se da por hipotonía después de la cirugía o después de una lisis de sutura con láser, por lo que una disminución repentina de la PIO causará una hemorragia supracoroidea”, dice el Dr. Francis. “Uno no querrá abrir las suturas inmediatamente después del periodo de sangrado porque el sangrado tiene que taponarse y detenerse. La sangre tiene que lisarse y luego licuarse antes de que se pueda drenarla. Por lo tanto, normalmente se desea mantener al paciente con la máxima cantidad de medicamentos, incluidos los inhibidores orales de la anhidrasa carbónica, como Diamox, y luego planificar el drenaje coroideo. Generalmente después de cinco a siete días, el coágulo se ha licuado en el espacio supracoroideo; entonces, se puede entrar allí y drenar la sangre”.
“La fuga en la ampolla puede plantear sus propios desafíos y provocar blebitis”, comparte el Dr. Tsai. “Las técnicas quirúrgicas que empleo están destinadas a reducir la posibilidad de que se produzca fuga en la ampolla para garantizar que no surja una infección, pero es una posibilidad.
Una de las razones por las que fui al cierre de conjuntiva a conjuntiva es para poder hacer un colgajo basado en el fórnix y minimizar la fuga en la ampolla desde el principio”, dice el Dr. Tsai. “Pero si hay blebitis alrededor del área de la fuga, busco cualquier residuo, hebras de moco o infiltrados. Ahí es cuando trataré muy agresivamente con antibióticos tópicos, cada hora o cada dos horas. Y, sin duda, los veré a diario, si no dos veces al día, para asegurarme de que no empeoraron”.
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La trabeculectomía tiene sus propios matices cuando se trata de complicaciones. Como en todos los procedimientos de glaucoma, puede ocurrir la posibilidad de que la PIO se dispare. Aquí es donde las suturas liberables son útiles, dicen los médicos.
“Creo que la razón más común de la presión alta después de la trabeculectomía es que se está produciendo alguna cicatrización y se está socavando el flujo de líquido, ya sea a través del colgajo o la dispersión en el espacio subconjuntival debajo de Tenon hacia la ampolla”, dice el Dr. Johnson. “No es raro que el paciente llegue con una presión significativamente más alta que la que tenía el día 1 del postop, en la semana o dos semanas posteriores a la cirugía. Es por eso por lo que solemos hacer suturas liberables o lisis de sutura con láser para que podamos abrir el colgajo y permitir que más flujo supere cualquier tipo de respuesta de cicatrización que se encuentre inicialmente.
“En el caso de una persona que pasa de una presión baja a una presión muy alta, podría deberse a una cicatrización dentro de la ampolla, pero también podría deberse a una oclusión del propio ostium”, continúa el Dr. Johnson. “Siempre es importante recordar hacer una gonioscopia y asegurarse de que el ostium esté libre antes de empezar a cortar las suturas del colgajo, porque no queremos cortarlas todas. Vamos a terminar con una presión ocular alta continua y luego, cuando ese coágulo de sangre se disuelva, la presión estará mucho más baja de lo que queremos, porque terminamos cortando muchas más suturas de las que sentíamos que eran necesarias.
“A veces el iris puede tapar el ostium; en general, si se realiza una iridectomía adecuada, en el momento de la trabeculectomía”, añade el Dr. Johnson. “Dependiendo de la cantidad de iris que atraviese el ostium, a veces un láser YAG a través de un gonioprisma puede ayudar a liberarlo y restaurar la permeabilidad del sistema. Pero, si hay mucha presión posterior y mucho iris subiendo a través del ostium, puede que el paciente tenga que regresar al quirófano para extraerlo”.
El glaucoma no es la única afección de la que los médicos deben preocuparse. Aunque los pacientes pueden presentarse solamente con glaucoma, algunos pueden tener una catarata subyacente o formar una después de la trabeculectomía.
“Si se forma catarata después de la trabeculectomía, generalmente trato de darle tiempo a la trabeculectomía para que cure y se establezca y luego vuelvo más tarde y hago la faco tras un tiempo”, dice el Dr. Francis. “No conviene hacerlo demasiado pronto después de la trabeculectomía porque se producirá un fallo de la ampolla”.
Si se desarrolla catarata, algunos especialistas en glaucoma pueden optar por derivar a su paciente. El Dr. Tsai manejaba estos casos, pero debido a su agenda, se ha centrado
exclusivamente en casos de glaucoma. Ya sea el paciente derivado a otro médico o tratado por su cirujano inicial, los cirujanos dicen que es importante tener en mente que estos pacientes quieren avanzar en su jornada hacia el cuidado ocular, con la capacidad de mantener o mejorar su agudeza visual y seguir con su estilo de vida.
Cuidados postoperatorios
Después de la trabeculectomía, el manejo postoperatorio es clave para el éxito. Realizar el seguimiento regular de los pacientes puede garantizar que sus síntomas no sigan empeorando.
“Tiendo a decirles a mis pacientes que los veré el primer día después de la cirugía y, como mínimo, semanalmente durante las primeras semanas tras la trabeculectomía”, dice el Dr. Tsai. “Entonces, dependiendo de cómo vayan, podemos vernos cada dos semanas. No es que al día siguiente de la cirugía les vaya a decir ‘que están muy bien y que, entonces, nos veremos en dos o tres semanas’. Quiero que vengan al menos una vez a la semana durante las primeras semanas, hasta que tenga idea de cómo está su presión ocular con respecto al objetivo y que no aumentará más”.
Si un paciente está tomando medicamentos para el glaucoma, es posible que deba suspenderlos por un período breve dependiendo de qué tan apretada se haga la sutura durante el procedimiento. “Normalmente dejo de administrar gotas para el glaucoma cuando mis pacientes se someten a una cirugía porque intento que el flujo sanguíneo sea inmediato”, dice el Dr. Francis. “No saldré del quirófano a menos que tenga flujo y una ampolla. Por lo general, le suspendo los medicamentos al paciente. Si usted es uno de esos médicos que hace suturas muy apretadas y colgajos esclerales ajustados, entonces, sí, le recomendaría mantener al paciente con todos sus medicamentos, al menos hasta el día 1 del postop”.
“Prescriba Tylenol para el dolor y esteroides tópicos para reducir la inflamación.” El Dr. Tsai considera que esto ayuda durante el proceso de curación y, además, tiene en cuenta el uso de anticoagulantes. Si un paciente está tomando anticoagulantes, el Dr. Tsai le sugiere continuar con la medicación y trata de no apretar demasiado la sutura, para reducir el riesgo de hemorragia. “Siempre hable con los pacientes antes de la cirugía sobre los medicamentos que están tomando, ya que afectarán el resultado de los resultados postoperatorios.
Lo que hacen mis pacientes durante el tratamiento postoperatorio es usar un protector ocular durante un par de semanas”, añade el Dr. Tsai. “Así no se frotarán los ojos durante el día. Si son sensibles a la luz, llevan gafas de sol. Les digo que su visión puede quedar un poco borrosa después del procedimiento. Trato de que se pongan las gafas y hagan su trabajo. Además, los pacientes necesitarán mucha hidratación”.
Explique a sus pacientes lo que pueden esperar de la trabeculectomía, dicen los cirujanos. Señalan que este no es un procedimiento MIGS, ni es similar a una cirugía refractiva o de cataratas, en los que el objetivo es lograr la mejor agudeza visual corregida; es un tratamiento único con muchos factores que deben tenerse en cuenta.
“Cuando me siento para hablar con mis pacientes, estoy tratando de que entiendan por qué estamos haciendo la trabeculectomía”, dice el Dr. Tsai. “A menudo me dirán: ‘bueno, ¿y por qué no hacemos una MIGS?’ Entonces, uso la analogía del béisbol para explicarles cómo funciona. Les digo: ‘si vas a tener una derivación por tubo, probablemente obtendrás un double. Te bajará la presión, pero todavía tendrás que tomar un par de medicamentos. Con la trabeculectomía con mitomicina, puede obtener un strikeout o un home run Me preguntan que es home run, y les digo que es cuando tenemos presiones de un solo dígito alto, tal vez una presión objetivo, y los pacientes dejan de tomar todos los medicamentos para el glaucoma, su visión no ha cambiado y detenemos la progresión. Eso es un home run. Y el strikeout es la endoftalmitis. La persona tiene una infección o una hemorragia supracoroidea que le hace perder la visión por completo.
“Si uno tiene glaucoma severo, es casi como estar detrás de muchos runs”, continúa el Dr. Tsai. “Un double puede no ayudarte tanto como tratar de ir a por ese home run. Vas a tener que correr un poco más de riesgo para obtener una mayor recompensa. Entonces, los pacientes comienzan a comprender que, si bien la trabeculectomía puede ser una cirugía muy segura y efectiva, tiene un riesgo potencialmente mayor que otras”.
Sí, la trabeculectomía es un procedimiento seguro y eficaz cuando se realiza correctamente, pero no es simple. Los cirujanos deben tener cuidado y averiguar qué técnicas funcionan en cada caso, para proporcionar a sus pacientes los mejores resultados, señalan los expertos.
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“La trabeculectomía realmente requiere que el cirujano esté muy atento a los detalles”, comenta el Dr. Tsai. “Espero que no se convierta en un arte perdido con todos estos nuevos dispositivos y tecnologías que salen. Mantengamos esto en nuestro arsenal”.
Los Dres. Johnson, Tsai y Francis no tienen ningún interés financiero relevante que revelar para este artículo.
Tumores intraoculares y glaucoma
Por Dra. Carol L. Shields
Benigno o maligno, un tumor en el ojo puede provocar aumento de la presión y un glaucoma difícil de tratar.
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Cuando se trata de glaucoma secundario a tumores intraoculares, lo fundamental es hacer un enfoque sistémico. Estos casos pueden ser complejos y usualmente requieren una evaluación cuidadosa para diferenciar entre las causas típicas del glaucoma y las relacionadas con tumores. Si existe un tumor, los esfuerzos para manejar el glaucoma deben planificarse con cuidado.
Aquí, revisaré los tipos más comunes de tumores intraoculares que deberían estar en el radar de todos los especialistas en glaucoma y discutiré los tratamientos determinantes que se deben hacer y los que no.
Los primeros signos
Al evaluar a un paciente, el especialista en glaucoma debe considerar el tumor intraocular y si el paciente tiene glaucoma unilateral o refractario. Es esencial descartar la existencia de un tumor, especialmente si hay signos adicionales, como melanocitosis (pigmentación de la esclerótica) o si la gonioscopia revela un tono marrón en el ángulo de la cámara anterior. Estas características sugieren fuertemente la posibilidad de melanoma. Con el glaucoma unilateral, es crucial determinar la causa subyacente, ya que una pequeña minoría de casos puede deberse a tumores intraoculares que no se limitan solo al melanoma; otros tipos de tumores intraoculares también pueden desencadenar glaucoma.
Mecanismos glaucomatosos
Los tumores intraoculares pueden causar glaucoma de varias maneras. Uno de los mecanismos más comunes es la invasión del ángulo por el tumor, lo que se puede comprobar en el melanoma de iris, el melanoma del cuerpo ciliar que invade el
iris o, incluso, el melanocitoma (aunque es un tumor benigno, puede desprender pigmento en el ángulo y desarrollar glaucoma). Esto da como resultado un glaucoma de ángulo abierto relacionado con el tumor.
Un segundo mecanismo común es el glaucoma neovascular, en el que el tumor produce un VEGF excesivo o, en casos de desprendimiento de retina, causa la neovascularización del iris en el segmento anterior, lo que provoca glaucoma. Si bien es muy raro el glaucoma neovascular con melanoma o metástasis, puede ocurrir, particularmente cuando un paciente tiene un desprendimiento de retina significativo, ya que la retina isquémica promueve el desarrollo de NVI. Tumores intraoculares
Los tumores más comunes que el glaucoma secundario produce son el melanoma de iris y el melanoma del cuerpo ciliar con invasión angular. Los melanomas uveales representan el 5% de todos los melanomas (incluido el melanoma cutáneo) diagnosticados en los Estados Unidos.1 Se ha referido que el glaucoma secundario ocurre en el 33% de los ojos con melanoma de iris, con tasas significativamente más altas en la categoría T4 frente a la T1 – del Comité Estadounidense Conjunto Sobre el Cáncer (American Joint Committee on Cancer, AJCC).2
Si se sospecha que el paciente tiene un melanoma de iris es crítico no esperar a que se manifieste una extensión extraocular. Por ello, hay que examinar el ángulo investigando posibles pigmentaciones marrones. Si se ve algo marrón, se debe realizar una biomicroscopia de ultrasonido y revisar la retina por oftalmoscopia indirecta con depresión escleral, para ver si hay alguna masa pigmentada en la parte posterior. Si persiste la incertidumbre, derive al paciente a un oncólogo ocular, quién puede realizar una biopsia por aspiración con aguja fina, para confirmar si la pigmentación en el ángulo es un tumor o no. Solemos realizar biopsia por aspiración con aguja fina en nuestra práctica.
Hay una forma específica de melanoma de iris que es el que se infiltra en la malla trabecular. Los pacientes con este tipo de melanoma suelen presentar dolor ocular y presión intraocular elevada. Al examinar el ángulo, si se ve un color marrón chocolate, esto levanta la sospecha de melanoma localizado en la malla trabecular. En ese momento, realizaríamos una biopsia por aspiración con aguja fina, para muestrear la malla trabecular. Si se detecta melanoma, pasamos a irradiar todo el segmento anterior – incluyendo la malla trabecular y un poco del cuerpo ciliar – para asegurar que se tratan todas las células afectadas.
En los casos de metástasis en el iris, se ha informado que el glaucoma secundario ocurre en el 37% de los ojos.3 El tratamiento con agentes anti-VEGF, como ranibizumab4 y bevacizumab5,6, ha mostrado éxito para el glaucoma neovascular secundario. La metástasis en el iris se manifiesta como nódulos amarillos, blancos o rosados en el estroma del iris. También puede haber hifema o pseudohipopión, junto con un espesamiento del iris mal definido e iridociclitis.
El melanoma del cuerpo ciliar, o melanoma en anillo (como sugiere este nombre), se extiende en forma de anillo alrededor del cuerpo ciliar. A menudo no se detecta en el examen, pero varias pistas diagnósticas indican su presencia, incluida una sombra en la transiluminación, una masa multilobular y unas venas epiesclerales abultadas.7
El melanoma de la coroides tiene aspecto pigmentado, en forma de cúpula o de seta. A menudo se acompaña de líquido subretiniano, pigmento naranja y desprendimiento de retina exudativo. Este tipo de melanoma representa el 90% de todos los melanomas uveales, y el glaucoma secundario ocurre en el 2% de
Figura 1. La autofluorescencia y la fotografía de fondo de ojo muestran hemorragia vítrea densa en una paciente de 86 años, con melanoma coroideo y glaucoma neovascular, sin seguimiento médico por tres años.
Figura 2. Esta fotografía externa del mismo paciente de la figura 1 muestra la neovascularización del iris.
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los casos.8 Las lesiones de color crema o amarillo pueden ser indicativas de metástasis coroidea. Esta afección a menudo se asocia con el desprendimiento seroso de retina. El glaucoma secundario ocurre en el 1% de los casos.9
El retinoblastoma y el hamartoma astrocítico de retina también pueden provocar glaucoma secundario.9 Entre niños, el retinoblastoma es el tumor intraocular maligno más común y lleva a un glaucoma secundario en el 17% de los casos.9 Sus lesiones blancas y elevadas ubicadas en la retina sensorial se acompañan de vasos sanguíneos aferentes y eferentes y calcificación intratumoral. El hamartoma astrocítico retiniano es benigno; sin embargo, en raras ocasiones puede causar neovascularización del iris, lo que desencadena glaucoma secundario. Aparece como una lesión ligeramente elevada, transparente o blanca, en la capa de fibras nerviosas de la retina.
Al evaluar a un niño con glaucoma unilateral es determinante revisar el fondo de ojo para investigar si hay retinoblastoma o desprendimiento de retina, y también examinar el cuerpo ciliar para investigar si hay meduloepitelioma, un tumor epitelial ciliar no pigmentado muy raro del que encontramos, en promedio, solo dos casos por año. Estos tumores a menudo se diagnostican erróneamente a largo plazo porque los médicos pueden pasar por alto la inspección del cuerpo ciliar. La biomicroscopia ultrasónica o la OCT del segmento anterior pueden ayudar a obtener imágenes del cuerpo ciliar, especialmente en casos de glaucoma neovascular. Antes de realizar una derivación por tubo o cualquier manipulación, se recomienda un examen completo bajo anestesia, para excluir la presencia de meduloepitelioma.
En adultos, el glaucoma neovascular generalmente surge de afecciones clásicas, como la retinopatía diabética, el síndrome isquémico ocular o la obstrucción de la vena central de la retina – causas vasculopáticas. Sin embargo, en niños que tienen glaucoma neovascular, la sospecha debe ser de tumores, principalmente retinoblastoma o meduloepitelioma, y potencialmente xantogranuloma juvenil, que pueden provocar cambios vasculares en el iris. Esto resalta los diferentes enfoques en el diagnóstico: vasculopático en adultos frente al relacionado con tumores en niños. Si tiene a un niño con glaucoma neovascular unilateral, es esencial investigarlo a fondo; es posible que no encuentre una retina isquémica, sino un pequeño meduloepitelioma en el cuerpo ciliar, que puede ser tan pequeño como un guisante o más pequeño, y aun así producir glaucoma neovascular extenso con ectropión, lo que hace con que la detección temprana sea vital.
Diagnósticos erróneos
Aunque pueda haber otros enmascaradores, se puede pasar por alto un tumor intraocular en el glaucoma unilateral de ángulo abierto. En un informe de caso, el linfoma no Hodgkin de iris fue tomado como síndrome de uveítis-glaucoma-hifema.10
Figura 3. El ultrasonido reveló un tumor grande en el paciente de la figura 2. Se realizó enucleación, para este caso.
Por lo general, los especialistas en glaucoma se sienten cómodos con la gonioscopia y notarán que el ángulo aparece marrón o pigmentado de manera irregular. Si hay una masa en el iris, pueden considerar el melanoma de iris con siembra.
Sin embargo, en casos de melanoma de malla trabecular, los oftalmólogos generales pueden diagnosticar al paciente con glaucoma unilateral e iniciar el tratamiento con gotas oftálmicas. Cuando el glaucoma permanece sin control, pueden aumentar la medicación o añadir más gotas antes de derivar al paciente a un especialista en glaucoma. Al realizar una gonioscopia completa, el especialista debe observar que el ángulo realmente se ve marrón y luego derivar al paciente a un oncólogo ocular. Este proceso puede provocar retrasos de seis meses o incluso un año en el uso de las gotas oftálmicas, mientras el tumor continúa desarrollándose.
No puedo enfatizar lo suficiente la importancia de la UBM en estos casos. La realizamos tomando imágenes cada hora del reloj (a las 12h00, a la 1h00, a las 2h00, a las 3h00...) para confirmar que no hay masa sólida en el cuerpo ciliar.
Si todavía quedan dudas sobre la existencia de un tumor intraocular, hacer una resonancia magnética puede ser muy útil, porque puede mostrarnos un meduloepitelioma que puede ser bastante pequeño y aún causar un glaucoma neovascular. Se cree que el meduloepitelioma libera VEGF, lo que desarrolla glaucoma neovascular. Si no puede determinar la causa, entonces se justifica hacer una resonancia magnética. Asegúrese de que se tomen secciones delgadas a través del globo – tanto cortes axiales como los coronales –, para visualizar a fondo el cuerpo ciliar y confirmar que no se pierda nada. Normalmente obtenemos T1 con supresión de grasa más gadolinio, así como imágenes T2.
En nuestra práctica, normalmente vemos a un paciente con tumor intraocular que causa glaucoma aproximadamente una vez al mes o dos. Lo primero que enfatizamos en nuestra correspondencia con los médicos referentes es que “por favor, no realicen trabeculectomía, derivación por tubo ni MIGS”, porque nos preocupa que el tumor pueda propagarse a través de la abertura del globo. Nuestro abordaje es tratar el tumor primero, luego manejarlo con gotas tópicas y finalmente considerar la ciclofotocoagulación. Esto es todo lo que podemos ofrecerle al paciente, ya que lo que queremos es evitar abrir el ojo.
Manejo del glaucoma causado por tumor
¿Es seguro insertar un tubo de derivación, realizar trabeculectomía o colocar una válvula MIGS en estos pacientes? La respuesta es sí, pero lo mejor que se debe hacer es tratar el tumor primero. Evitamos cualquier cirugía de globo abierto, si el paciente tiene melanoma de iris; sin embargo, estaría bien realizar esta cirugía después del tratamiento del melanoma coroideo en la parte posterior del ojo.11 Recomendamos que la primera línea de tratamiento para el melanoma de iris tratado sean las gotas tópicas, y si fallan, la ciclofotocoagulación.
Especial Glaucoma
Hacer frente al glaucoma secundario a un tumor intraocular, especialmente el melanoma de iris es una jornada larga y desafiante para el paciente, ya que es poco probable que permitamos una derivación por tubo o una trabeculectomía, debido al riesgo de esparcir el tumor fuera del ojo. Diseminar el tumor podría provocar complicaciones más graves, como residuos tumorales o viables en la órbita. Para el melanoma coroideo, se puede emplear derivación tubular o trabeculectomía, tras el tratamiento del melanoma.
Esto presenta un escenario difícil, por lo que muchos pacientes de glaucoma resultante de tumor intraocular se someten a enucleación. Si la presión no es excesivamente alta, a veces es posible manejarlo de manera efectiva mientras se preserva la visión. Sin embargo, una vez que la presión aumente a alrededor de 45-50 mmHg, la enucleación se hace necesario porque nada puede bajar efectivamente la presión si el ojo tiene un tumor que se infiltra en el ángulo.
En el Wills Eye Hospital, hemos encontrado todo tipo de casos en los que se descubrió el glaucoma y el tumor permaneció oculto. En estos casos, si la cirugía de glaucoma se realiza antes del tratamiento del tumor, la conjuntiva podría eventualmente volverse negra debido a la diseminación oculta del melanocitoma o melanoma en el espacio subconjuntival. Entonces, una vez más afirmo: con el glaucoma unilateral es crucial asegurarse de que no hay tumor subyacente.
Pasar por alto un tumor intraocular es un temor compartido por todos los especialistas en glaucoma. Para asegurarse de que no hay tumor presente, es común derivar a pacientes con glaucoma unilateral y causas poco claras para que se hagan un examen adicional – y, para ello, estaremos encantados de ayudarle. Realizamos un examen exhaustivo tanto del segmento anterior como el posterior, con biomicroscopia de ultrasonido, OCT del segmento anterior e incluso transiluminamos el ojo para detectar cualquier anomalía en el cuerpo ciliar. También realizamos una evaluación de fondo de ojo, que incluye depresión escleral hasta la pars plana, para asegurarnos de que podemos ver todo.
Manejo de tumores
Los tumores intraoculares se pueden tratar de varias maneras, dependiendo del tumor específico. Algunas opciones de manejo incluyen observación, resección local, radioterapia en placa, enucleación y quimioterapia sistémica.
Hace años, realizamos un estudio sobre el retinoblastoma y descubrimos que alrededor del 15% de los retinoblastomas tienen NVI. En el pasado, enucleábamos esos ojos, pero hoy en día los tratamos con quimioterapia: el tumor disminuye, el desprendimiento de retina se resuelve y la NVI desaparece. Recientemente, hemos tenido a un nuevo paciente pediátrico con NVI y un retinoblastoma grande, que hemos manejado con quimioterapia intraarterial.
Especial Glaucoma
Lamentablemente, el mismo enfoque no se aplica al melanoma. La mayoría de los casos de melanoma con NVI implican tumores muy grandes que responden menos a la regresión de la radioterapia. Sin embargo, ahora tenemos un nuevo medicamento llamado darovasertib que estamos usando para melanomas grandes. Este medicamento se utiliza en un entorno neoadyuvante, lo que significa que, si un paciente presenta un tumor grande y se dirige hacia la enucleación, podemos administrar esta quimioterapia para reducir el tamaño del tumor. Nuestra esperanza es que incluso resuelva el desprendimiento de retina y el glaucoma neovascular. Actualmente, se encuentra en Fase II/III (NCT05987332),12 y a partir de ahora, el glaucoma – o cualquier tipo de glaucoma – es criterio de exclusión, aunque la NVI no lo es. Futuramente, una vez que la FDA lo apruebe, es posible que lo usemos para reducir los tumores y resolver la NVI. Esto representa un gran avance en oncología ocular.
Manejo compartido
La colaboración y la buena comunicación son vitales a la hora de compartir el manejo de un paciente de oncología ocular. Si vemos un melanoma de iris sabemos que la radioterapia para el tumor podría crear una catarata. Recomendamos no tocar la catarata durante al menos tres años para garantizar que se controle toda la actividad del tumor. Esta es una pauta clave que enseñamos a todos los especialistas en glaucoma y cirujanos de cataratas.
No permitimos ningún procedimiento de globo abierto, ni trabeculectomías, ni derivaciones por tubo ni MIGS, en pacientes con melanoma de iris. Queremos evitar que el humor acuoso se filtre al espacio subconjuntival, ya que eso podría dar lugar a problemas mayores, como tumor orbitario, acceso a vasos sanguíneos y linfáticos, y de ahí a una posible enfermedad metastásica.
Si se coloca inadvertidamente la derivación por tubo antes de que se detecte el tumor, siempre retiramos el ojo con la derivación en su lugar. Esta es una ocurrencia rara; sucede una o dos veces al año. El paciente presenta glaucoma unilateral y el especialista en glaucoma lo trata con una derivación por tubo solamente para que se descubra un tumor más tarde. En tales casos, retiramos el ojo y el tubo de derivación como una sola muestra y luego lo llevamos a nuestro laboratorio de patología. Lo seccionan todo: el globo, el tubo y la válvula. Además, tomamos una muestra de la órbita donde estaba la válvula para verificar cualquier depósito de semillas en la órbita. La mayoría de las veces los resultados son negativos, lo que es buena noticia. Si hay alguna duda, irradiamos la órbita.
Conclusiones
Establezca su rutina para evaluar a un paciente con glaucoma unilateral. Comience con un examen minucioso con lámpara de hendidura y un examen exhaustivo de fondo de ojo para descartar retinopatía diabética, CRVO, síndrome is-
quémico ocular e, incluso, tumor. Realice gonioscopia para verificar si hay pigmento en el ángulo o desinserción del iris de su inserción escleral, lo que podría indicar un pequeño melanoma. No se olvide hacerle UBM para asegurarse de que no hay masa corporal ciliar.
Al seguir una evaluación organizada, es probable que detecte la mayoría de los casos y descarte otras afecciones. Sin embargo, si todavía tiene dudas, hágale una resonancia magnética con gadolinio. Esto le ayudará a confirmar que no hay tumor en el ojo. Y si aún no está seguro, consulte un oncólogo ocular para una evaluación exhaustiva.
La Dra. Shields es directora del Servicio de Oncología Ocular en el Wills Eye Hospital, profesora de oftalmología en la Universidad Thomas Jefferson y consultora en el Children’s Hospital of Philadelphia.
No tiene declaraciones financieras relacionadas.
Referencias
1. Chattopadhyay C, Kim DW, Gombos DS, et al. Uveal melanoma: From diagnosis to treatment and the science in between. Cancer 2016;122:15:2299-2312.
2. Shields CL, Di Nicola M, Bekerman VP, et al. Iris melanoma outcomes based on the American Joint Committee on Cancer Classification (eighth edition) in 432 patients. Ophthalmology 2018; 125:913–923.
3. Shields CL, Kaliki S, Crabtree GS, et al. Iris metastasis from systemic cancer in 104 patients: The 2014 Jerry A. Shields Lecture. Cornea 2015; 34:42–48.
4. Makri OE, Psachoulia C, Exarchou A, Georgakopoulos CD. Intravitreal ranibizumab as palliative therapy for iris metastasis complicated with refractory secondary glaucoma. J Glaucoma 2016;25:e53–e55.
5. Seidman CJ, Finger PT, Silverman JS, Oratz R. Intravitreal bevacizumab in the management of breast cancer iris metastasis. Retin Cases Brief Rep 2017;11:47–50.
6. Aydin A, Tezel TH. Use of intravitreal bevacizumab for the treatment of secondary glaucoma caused by metastatic iris tumor. J Glaucoma 2018; 7:e113–e116.
7. Demirci H, Shields CL, Shields JA, et al. Ring melanoma of the ciliary body: Report on twenty-three patients. Retina 2002;22:698–706.
8. Shields CL, Shields JA, Shields MB, Augsburger JJ. Prevalence and mechanisms of secondary intraocular pressure elevation in eyes with intraocular tumors. Ophthalmology 1987;94:839–846.
9. Camp DA, Yadav P, Dalvin LA, Shields CL. Glaucoma secondary to intraocular tumors: Mechanisms and management. Curr Opin Ophthalmol 2019;30:2:71-81.
10. Gauthier AC, Nguyen A, Munday WR, et al. Anterior chamber non-Hodgkin lymphoma of the iris masquerading as uveitis-glaucoma-hyphema syndrome. Ocul Oncol Pathol 2016; 2:230–233.
11. Kaliki S, Eagle RC, Grossniklaus H, et al. Inadvertent implantation of aqueous tube shunts in glaucomatous eyes with unrecognized intraocular neoplasms: Report of 5 cases. JAMA Ophthalmol 2013; 131:925–928.
12. DE196 (darovasertib) in combination with crizotinib as first-line therapy in metastatic uveal melanoma. https://clinicaltrials.gov/study/ NCT05987332. Accessed October 7, 2024.
Retos del oftalmólogo en el manejo del glaucoma
Por Héctor Darío Forero Ángel, M.D
El manejo del glaucoma presenta múltiples desafíos para los oftalmólogos, tanto en el ámbito personal, clínico y quirúrgico. Estos retos abarcan diversos aspectos fundamentales.
1. Retos en la consulta
Empatía y profesionalismo: Reflejar en cada consulta la pasión por la profesión, recibir con ánimo al paciente, escuchar sus necesidades y preocupaciones, y ajustar el tratamiento para mejorar su calidad de vida según su entorno social y económico. A menudo se pasa por alto este aspecto, pero es esencial recordarlo.
Diagnóstico complejo:
La medición de la presión ocular mediante aplanamiento puede ser difícil, lo que lleva a usar otros métodos como el iCare
El diagnóstico de glaucoma no debe basarse únicamente en un campo visual o un OCT. Es necesario considerar múltiples factores, lo que requiere tiempo valioso durante la consulta.
Es crucial evaluar con detenimiento el nervio óptico y considerar los factores de riesgo, utilizando siempre el sentido común
2. Retos en el tratamiento
Adherencia terapéutica: Muchos pacientes omiten la aplicación de gotas, especialmente el día de la consulta. Es vital preguntar detalladamente cómo y cuándo se aplican las gotas, ya que esto impacta la progresión de la enfermedad.
Optimización del tratamiento: Se debe usar el menor número de gotas posible para alcanzar la presión ocular meta, simplificando el tratamiento y reduciendo efectos secundarios y costos.
3. Retos en la selección de la técnica quirúrgica
Decisiones Individualizadas: Elegir la técnica quirúrgica adecuada es un desafío. La decisión entre láser, técnicas tradicionales como la trabeculectomía, o procedimientos mínimamente invasivos (MIGS) debe ser personalizada.
Actualización continua: Es esencial mantenerse al día con las innovaciones quirúrgicas y evaluar su eficacia a largo plazo.
4. Retos postoperatorios
Complicaciones y seguimiento: Tanto la hipotensión ocular como la cicatrización excesiva pueden afectar los resultados quirúrgicos. El seguimiento estricto y el manejo proactivo de complicaciones son tan importantes como la cirugía misma.
Expectativas del paciente: Los pacientes a menudo esperan resultados inmediatos, sin comprender que la recuperación y efectividad de la cirugía requieren tiempo.
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5. Retos económicos
Acceso a tecnología: Las tecnologías quirúrgicas modernas pueden ser costosas y no siempre están disponibles. El desafío es equilibrar costos con eficacia y seguridad.
Formación continua: Promover la capacitación constante y buscar recursos para acceder a equipos de última generación.
6. Relación con los pacientes
Comunicación efectiva: Explicar la naturaleza crónica y progresiva del glaucoma puede ser complicado. Se debe usar un lenguaje claro y material visual para fomentar la confianza y motivar al paciente a participar activamente en su tratamiento.
Manejo de expectativas: Los pacientes deben comprender desde el inicio que el tratamiento es de por vida y no existe una cura rápida. Mantener la motivación es crucial, especialmente en casos avanzados.
Conclusión
El oftalmólogo especializado en glaucoma enfrenta desafíos complejos que requieren una combinación de habilidades clínicas, quirúrgicas y de comunicación. La clave para un manejo exitoso radica en la actualización constante, el uso de tecnologías avanzadas y un enfoque centrado en el paciente para optimizar los resultados y frenar la progresión de esta enfermedad silenciosa.
Tratamiento de la queratopatía neurotrófica y otras patologías corneales relacionadas con la disfunción nerviosa
Por Dra. María Fernanda Bitochi
Este artículo salió en el Noticiero # 67 Noviembre - Diciembre 2024 y se publicó con el permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el Noticiero viste la página www.alaccsa.com
La queratopatía neurotrófica (NK) es una enfermedad degenerativa de la córnea que se caracteriza por la pérdida de la inervación sensorial, lo que resulta en defectos epiteliales persistentes, ulceraciones y, en casos graves, perforación corneal. Esta patología representa un desafío significativo en la oftalmología debido a su naturaleza progresiva y su difícil manejo clínico. En la última década, el uso del Factor de Crecimiento Nervioso recombinante humano (rh-NGF) ha emergido como una terapia innovadora para promover la regeneración de las fibras nerviosas corneales y la cicatrización epitelial. El cenegermin, un análogo de NGF, ha sido aprobado como el primer tratamiento biológico para pacientes con NK moderada a severa, demostrando resultados clínicos prometedores en la recuperación de la sensibilidad corneal y la cicatrización de las úlceras corneales.
A la par de estos avances terapéuticos, la investigación en materiales biomédicos ha permitido el desarrollo de plataformas de administración de fármacos que mejoran la eficacia y prolongan la liberación de agentes terapéuticos. En este contexto, la creación de un hidrogel basado en quitosano que libera de manera controlada el NGF en la superficie ocular representa una estrategia emergente para maximizar los beneficios del NGF en la regeneración corneal.
Este artículo tiene como objetivo explorar las sinergias entre la terapia con NGF a través del cenegermin y el desarrollo de sistemas avanzados de administración como los hidrogeles liberadores de NGF. La combinación de estos enfoques ofrece una perspectiva innovadora para optimizar el tratamiento de la queratopatía neurotrófica y otras patologías corneales relacionadas con la disfunción nerviosa. El uso de rh-NGF en el tratamiento de la queratopatía neurotrófica
El artículo "El uso de rh-NGF en el manejo de la queratopatía neurotrófica" revisa el papel del factor de crecimiento nervioso recombinante humano (rh-NGF), también conocido como cenegermin, en el tratamiento de la queratopatía neurotrófica (NK), una enfermedad degenerativa de la córnea causada por la disfunción del nervio trigémino, causando la deficiencia de factores neuronales (NGF, BDNF, las neurotrofinas 3 y 4) y la consiguiente pérdida del tropismo corneal y alteración de la cicatrización corneal. El mal funcionamiento del nervio es el sello distintivo de la NK, que se manifiesta clínicamente en la etapa temprana con defectos epiteliales que no cicatrizan. Esta patología provoca defectos epiteliales corneales persistentes, ulceración y, en casos graves, perforación corneal, debido a la falta de estimulación trófica nerviosa que afecta la capacidad regenerativa de la córnea.
Dra. María Fernanda Bitochi
El tratamiento con cenegermin, un análogo recombinante del NGF humano, ha mostrado eficacia en la regeneración de las fibras nerviosas corneales y en la recuperación de la cicatrización epitelial, lo que permite restaurar la función sensorial y trófica de la córnea. Los estudios clínicos más recientes, como REPARO 1 y 2, junto con otros ensayos multicéntricos, han demostrado que el uso tópico de cenegermin (0.002%, 6 veces al día durante 8 semanas) es seguro y efectivo en pacientes con NK moderada y severa, logrando la curación completa del epitelio corneal en un alto porcentaje de los casos.
La eficacia del rh-NGF fue confirmada recientemente por Pflugfelder et al. en un ensayo pivotal multicéntrico aleatorizado y controlado con vehículo realizado en los Estados Unidos. El rh-NGF 0,002% (cenegermina) fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en 2017 y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2018, y en realidad representa el primer fármaco biológico tópico para el tratamiento de primera línea de pacientes con NK en estadios 2 y 3 que no responden al tratamiento convencional.
El artículo menciona que, aunque existen múltiples terapias para el manejo de la NK (lentes de contacto terapéuticas, lágrimas artificiales, suero autólogo, membrana amniótica, entre otros), ninguna ha mostrado resultados tan consistentes como cenegermin en la restauración de la sensibilidad corneal y la cicatrización sostenida de los defectos epiteliales persistentes. En estudios en adultos, se reportaron tasas de curación superiores al 69% en pacientes tratados con cenegermin, frente al 29% con tratamientos convencionales. En pacientes pediátricos, también se observó una mejora significativa en la estabilidad epitelial y en la calidad visual sin efectos adversos graves.
El artículo concluye que cenegermin es actualmente el primer medicamento biológico aprobado para el tratamiento de primera línea de la NK en estadios 2 y 3, y su capacidad para promover la re inervación corneal y la cicatrización epitelial lo convierte en una herramienta crucial para el manejo de esta enfermedad. Sin embargo, debido a su alto costo y la necesidad de una cadena de frío para su almacenamiento, el acceso al tratamiento puede estar limitado.
Desarrollo y caracterización de un hidrogel fotoreticulable, basado en quitosano, liberador de factor de crecimiento nervioso para la superficie ocular
Este estudio se centró en desarrollar un hidrogel basado en quitosano capaz de liberar de manera sostenida el factor de crecimiento nervioso recombinante humano (rhNGF) en la superficie ocular, con el fin de tratar la queratopatía neurotrófica. Actualmente, las terapias para esta enfermedad se enfocan en proteger la superficie ocular, pero la cenegermina-bkbj es la primera aprobada por la FDA que trata directamente la fisiopatología subyacente. Su seguridad y eficacia en la curación de defectos epiteliales corneales se han demostrado en ensayos clínicos de fase I y II, en pacientes con queratopatia neurotrófica moderada a grave. Un curso de tratamiento estándar de cenegermin-bkbj es de 8 semanas( 6 por día). Sin embargo, el uso de cenegermina-bkbj presenta desafíos, como la necesidad de prepa-
rar un nuevo vial diariamente debido a la inestabilidad de la proteína y la baja biodisponibilidad de las gotas oculares (solo 5%). Para mejorar la eficacia, el estudio propone utilizar un hidrogel mucoadhesivo que permita la liberación sostenida del rhNGF, reduciendo la frecuencia de aplicación y mejorando la estabilidad.
El quitosano es un polímero biocompatible, biodegradable y mucoadhesivo, ideal para la administración ocular. En el estudio, se utilizó un hidrogel modificado (Az-Ch) para encapsular el rhNGF y liberar el fármaco de manera sostenida. Se observó que el hidrogel libera el rhNGF durante 24 horas, con una disminución en la velocidad de liberación tras 8 horas, manteniendo las propiedades curativas del fármaco.
Además, el proceso de fabricación del hidrogel minimizó la degradación del rhNGF al emplear fotoreticulación rápida ( 10 seg) El ensayo de proliferación celular demostró que el rhNGF liberado conserva su bioactividad, favoreciendo la proliferación y migración de células epiteliales corneales.
En comparación con las gotas de cenegermina-bkbj, el hidrogel liberó una cantidad similar de rhNGF al día, pero con mayor biodisponibilidad. En conclusión, el hidrogel Az-Ch mostró ser un sistema prometedor para la administración sostenida de fármacos en la superficie ocular y podría desarrollarse para aplicaciones clínicas in vivo y traslacionales.
Declaración de conflicto de intereses: ninguno.
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Referencias:
1. -Vera-Duarte GR, Jimenez-Collado D, Kahuam-López N, Ramirez-Miranda A, Graue-Hernandez EO, Navas A, Rosenblatt MI. Neurotrophic keratopathy: General features and new therapies. Surv Ophthalmol. 2024 SepOct;69(5):789-804. doi: 10.1016/j.survophthal.2024.04.004.
2. -Roszkowska AM, Spinella R, Calderone A, Sindoni M, Wowra BH, Kozak M, Sajak-Hydzik K, Alió J. El uso de rh-NGF en el tratamiento de la queratopatía neurotrófica. Front Ophthalmol. 2024;14:1408587. doi:10.3389/ fopht.2024.1408587.
3. -Kanu LN, Ross AE, Farhat W, Mudigunda SV, Boychev N, Kuang L, Hutcheon AEK, Ciolino JB. Development and characterization of a photocrosslinkable, chitosan-based, nerve growth factor-eluting hydrogel for the ocular surface. Transl Vis Sci Technol. 2024 Jun 3;13(6):12. doi: 10.1167/tvst.13.6.12.
Quimioembolización intravascular con Mitomicina C: Una nueva terapia para tratar la neovascularización corneal
Autores:
Arturo Ramírez-Miranda, Scarlett A. Carrete-Corral
Gustavo Ortiz-Morales, Alejandro Navas, Enrique Graue-Hernández
Arturo Ramírez-Miranda
Scarlett A. Carrete-Corral
Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Ciudad de México.
La neovascularización corneal representa un desafío significativo en la salud visual global debido a sus severas complicaciones, que incluyen cicatrización estromal, queratopatía lipoidea, daño nervioso y, en casos más graves, opacificación corneal que compromete el eje visual. Este último, siendo la segunda causa más frecuente de ceguera a nivel mundial, subraya la importancia de abordar esta patología desde una perspectiva tanto clínica como investigativa.
El proceso subyacente de neoangiogénesis, caracterizado por la invasión de vasos provenientes del limbo hacia la córnea, no solo altera la transparencia del tejido corneal, sino que también incrementa el riesgo de rechazo en pacientes sometidos a trasplantes. Pese a la variedad de opciones terapéuticas disponibles, como el uso de corticosteroides, inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) y técnicas quirúrgicas, los resultados clínicos han sido limitados, mientras que los efectos adversos siguen siendo una preocupación recurrente.
En este contexto, la búsqueda de tratamientos innovadores ha llevado al desarrollo de nuevas estrategias, como la quimioembolización intravascular con mitomicina C. Este enfoque, que combina principios de farmacología y técnicas microvasculares, tiene como objetivo inducir necrosis isquémica en los vasos afectados y frenar el avance de la neoangiogénesis. Este artículo explora los fundamentos, alcances y perspectivas futuras de esta prometedora técnica, que podría redefinir el manejo de la neovascularización corneal y ofrecer una esperanza renovada para millones de pacientes en riesgo de perder la visión.
Se diseñó un estudio piloto, prospectivo, no aleatorizado e intervencional, en el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, en Ciudad de México. Incluyó a ocho pacientes mayores de 18 años con neovascularización corneal sin tratamiento actual y
estable en los últimos seis meses. Tras un examen oftalmológico integral y bajo anestesia local y antisepsia, se identificaron los troncos vasculares más anchos adyacentes al limbo y se inyectaron con 0.1 mL de mitomicina C al 0.01%, utilizando una aguja ultrafina de 6 mm y 32 gauge. El seguimiento incluyó cuatro citas en los primeros dos meses y una cada seis meses, evaluando la reducción de la neovascularización, mediante fotografías estandarizadas y el conteo de píxeles ocupados por vasos invasores.
El tratamiento se aplicó en ocho ojos, con edades de los pacientes entre 17 y 64 años. La queratitis herpética fue la etiología más común en el 75% de los casos, y el eje visual estaba comprometido en el 75%, además de presentarse queratopatía lipoidea y cicatrización estromal. Después de 420 días de seguimiento, se observó una mejora en la agudeza visual en el 75% de los pacientes, con una disminución de al menos una línea en la cartilla de Snellen. Los vasos invasores se redujeron de 5,980 a 2,060 píxeles, aproximadamente dos tercios del área afectada, y el desvanecimiento del vaso nutrición fue visible en el 100% de los casos al día siguiente del tratamiento [Figura 1]. No se registraron complicaciones ni disminución de la agudeza visual, y dos pacientes sometidos a trasplante corneal a los cuatro meses no presentaron rechazo durante el seguimiento de 12 meses. No se observaron signos de recurrencia o progresión clínica.
La neovascularización corneal es un factor de mal pronóstico que duplica la tasa de rechazo en queratoplastias con córneas previamente vascularizadas. Los tratamientos actuales, como la inmunomodulación tópica, la fotocoagulación láser y los agentes antiangiogénicos (esteroides y bevacizumab), han demostrado eficacia limitada, especialmente en casos crónicos.
Una alternativa prometedora es la quimioembolización intravascular con mitomicina C, que no solo puede inducir la regresión de la neovascularización, sino también reducir el daño corneal en infecciones crónicas como la queratitis herpética. Sin embargo, aún se deben evaluar aspectos como el riesgo de apoptosis en queratinocitos, la complejidad técnica y la posible toxicidad en la cámara anterior.
Este tratamiento ha mostrado, en estudios piloto, mejorar significativamente la neovascularización y la agudeza visual en pacientes de alto riesgo. Aunque estos resultados son alentadores, será fundamental realizar estudios con mayor tamaño de muestra y seguimiento más prolongado para confirmar su seguridad y eficacia. La quimioembolización intravascular con mitomicina C representa una valiosa alternativa para mejorar la supervivencia del injerto corneal y manejar complicaciones asociadas a patologías como la queratitis herpética.
Figura 1. A, B: Fotografías antes del tratamiento con MICE (Quimioembolización Intravascular con Mitomicina, por sus siglas en inglés), en lámpara de hendidura. C, D: Fotografías 1 mes después del tratamiento con MICE que muestran mejora en la neovascularización corneal.
Referencia:
1. Velazquez, Daniel Chavez, et al. "Mitomycin Intravascular Chemoembolization for Corneal Neovascularization." Cornea (2022): 10-1097.
DMEK: 10 Consejos Olímpicos para el Éxito Quirúrgico
Por Dr. Pablo Larco Jr. (Ecuador)
1. Marcación del tejido
Dr. Pablo Larco Jr.
La queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK) es una de las técnicas más avanzadas y desafiantes en la cirugía oftalmológica. La precisión, la atención al detalle y la reproducibilidad son fundamentales para garantizar éxito y resultados óptimos para los pacientes. A continuación, presentamos 10 consejos clave para perfeccionar esta técnica, acompañados de un video que ganó el segundo lugar en el concurso de videos para oftalmólogos jóvenes del congreso de Bascom Palmer en Miami.
Una preparación precisa del tejido es fundamental. Durante la preparación del tejido donante, marcar el trepano periféricamente facilita la identificación de desgarros y asegura una manipulación cuidadosa. La visualización adecuada permite evitar daños al tejido y garantiza que el injerto sea perfecto.
2. Doble Roll
La posición del tejido en un doble rollo optimiza su inserción y apertura en la cámara anterior. Además, puede ser de utilidad las weck-cells para evitar manipular el tejido y mantenerlo en su posición original, lo que facilita un despliegue uniforme y evita complicaciones innecesarias.
3. Uso de azul de tripán
La tinción con azul de tripán es esencial para visualizar el tejido. Según el estudio de Ling et al. (2021), la exposición prolongada al azul de tripán (hasta 5 minutos) no es tóxica para las células endoteliales. Esto proporciona al cirujano el tiempo necesario para garantizar una visualización clara y un manejo preciso del tejido.
4. Descematorrexis
En las etapas iniciales de aprendizaje, realizar la descematorrexis con viscoelástico cohesivo puede ser más seguro. Sin embargo, a medida que se adquiere experiencia, el uso de aire simplifica el procedimiento. Independientemente del método, es crucial limpiar minuciosamente el viscoelástico cohesivo antes de proceder.
5. Identificación de tags
La presencia de remanentes de la membrana de Descemet puede interferir con la adherencia del tejido. La identificación cuidadosa de estos remanentes mediante azul de tripán garantiza una adherencia óptima del injerto y reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias.
6. Suturar la incisión principal
Cerrar temporalmente la incisión principal permite manipular el tejido con mayor control y estabilidad. Esto también ayuda a mantener una cámara anterior estable, minimizando el riesgo de desplazamiento del injerto durante la cirugía.
7. Iridectomía inferior
Aunque el síndrome de Urrets-Zavalia es raro, se puede prevenir realizando una iridectomía inferior. Esto puede lograrse con tijeras de Vannas, vitrector o láser Nd:YAG previo al procedimiento. Esta práctica asegura que el flujo de humor acuoso sea adecuado, reduciendo el riesgo de hipertensión ocular postoperatoria.
8. Remoción del viscoelástico
En casos combinados de DMEK con facoemulsificación e implante de lente intraocular (triple DMEK), es esencial eliminar todo rastro de viscoelástico, especialmente detrás del lente. Esto evita complicaciones como la no apertura del tejido o una pobre adherencia.
9. Evitar la presión positiva
Una vez insertado el tejido, es crucial evitar la presión positiva en la cámara anterior, que podría causar la expulsión del injerto. La descompresión a través de las paracentesis ayuda a estabilizar la cámara y mantener el injerto en su lugar.
10. Uso de SF6 al 20%
Un metanálisis reciente demostró que el SF6 al 20% tiene una menor tasa de reburbuja comparado con aire al 100%, sin aumentar la pérdida de células endoteliales. Por lo tanto, el SF6 al 20% es altamente recomendado para todos los casos de DMEK.
Bonus Tip: preparación continua
El DMEK es una técnica que exige perfección constante. Participar en cursos especializados permite mejorar habilidades y mantenerse actualizado. Entre los cursos más destacados están:
1. Curso de Disección de Tejidos de la EBAA (Eye Bank Association of America).
2. Talleres de Queratoplastia del ESCRS.
3. Cursos de capacitación de la Academia Americana de Oftalmología (AAO).
El aprendizaje continuo y la práctica son esenciales para el dominio de esta técnica quirúrgica tan demandante. Te invitamos a visualizar el video adjunto, escaneando el código a continuación, que fue premiado con el segundo lugar en el II Young Curso Film Festival llevado a cabo durante XLVI Curso Interamericano de Oftalmología organizado por el Bascom Palmer Eye Institute, Miami-Estados Unidos.
Para más información sobre el próximo curso escribir al correo:curso@med.miami.edu
Referencias:
4. Ling JJ, Kyrillos R, Burckart KA, et al. *Optimizing Visualization of Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty Tissue: Assessing the Impact of Trypan Blue Exposure on Stain Duration and Corneal Endothelial Cell Function.* Cornea. 2021;40(3):292-298.
5. Marques RE, Guerra PS, Sousa DC, et al. *Sulfur Hexafluoride 20% Versus Air 100% for Anterior Chamber Tamponade in DMEK: A Meta-Analysis.* Cornea. 2018;37(6):691-697.
