PAAO Vision Pan-America vol x No 3 Sept 2011 by Creative Latin Media LLC

ISSN 2219-4665

VISION

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Volumen X No.3 Septiembre 2011

EPIDEMIOLOGY, CLINICAL FEATURES, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH FUNGAL KERATITIS A at Anat at Galor Galorr MD, Galo MD D,, Darlene Dar Da Darl Daarrlen eene nnee Miller M Mi Mille Mill i er er D DH DHSc DHSSc M MPH PPH H CI CIC, CIC, Edu EEdua Eduar Eduardo Edduuaar ardo C C.. A Alfonso Alfo Al Alfon f oM MD D

TRATAMIENTO CON LENTES FÁQUICOS ARTISAN/ARTIFLEX Y EXCIMER LÁSER EN PACIENTES CON ANISOMETROPÍA MIÓPICA Yanele Yanele a elee Ruiz uiz i Rodríguez Rodrígue odríguez odríguez dríguez íguez MD, íguez M MD D,, Juan R D Raúl Raú Raú H Hernández eerná ern rnnán rnández ánndez ddez eezz Silva Silva va M MD MD, D D,, Teresita Te T Ter Teresi eer ere ressita iita ta dee Jesús J sús Méndez Ménde M Mén Ménd Méé ez ez Sá Sánchez Sánc Sánch SSánche Sán á zM MD MD, D, Irramis Iramis amis amis mis Miranda Mirandaa H M Hernández ernánddeez M MD, MD D, R Ra Raú Raúl aaúl B Ba Barro Barr Barroso Bar arrro roso ooso ssoo Lo LLor oorenzo ore or renzo enzoo M MD D

ALTERACIONES DEL SEGMENTO ANTERIOR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES PORTADORES DE ENFERMEDADES REUMÁTICAS Elena Joa Miró MD PhD, Cándido López Pardo MD PhD, Liana Lastra Pérez MD, Sirley Sibello Deustua MD

AMETROPIAS E ESTRABISMO EM EX-PREMATUROS AOS 3 ANOS DE IDADE Filipa Gomes Rodrigues MD, Manuela Amorim MD, Cláudia Costa-Ferreira MD, Ana Madalena Monteiro MD e José Salgado-Borges MD PhD

DESCOMPRESIÓN ORBITARIA POR ENDOSCOPÍA NASAL EN LA ORBITOPATÍA TIROIDEA. PRESENTACIÓN DE UN CASO María Cáceres Toledo MD, Omar López Arbolay MD, Odalys Cáceres Toledo MD

LACRIMAL GLAND DACRYOPS: CASE REPORT Alejandra A. Valenzuela MD, J. Godfrey Heathcote MB PhD FRCPC

NECESIDAD DE UN MODELO DE ATENCIÓN PARA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EN AMÉRICA LATINA Fernando Barría von-B MD, Francisco Martinez Castro MD

DIABETES EN OFTALMOLOGÍA Book Review by Mark J. Mannis MD

4 :

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Septiembre 2011 Mark J. Mannis, MD University of California, Davis Sacramento, California Editor-in-Chief Teresa J. Bradshaw Arlington, Texas Managing Editor

Cristián Luco, MD Santiago, Chile Associate Editor

Terri L. Grassi Arlington, Texas Production Editor

EDITORIAL BOARD Eduardo Alfonso, MD Miami, Florida USA

Alfredo Sadun, MD Los Angeles, California USA

Eduardo Arenas, MD Bogotá, Colombia

Allan Slomovic, MD Toronto, Ontario, Canada

J. Fernando Arévalo, MD Caracas, Venezuela

Luciene Barbosa de Sousa, MD São Paulo, Brazil

José A. Roca Fernández, MD Lima, Perú

Lihteh Wu, MD San José, Costa Rica

Denise de Freitas, MD São Paulo, Brazil

Paulo Dantas, MD São Paulo, Brazil

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Chun Cheng Lin Yang, MD MSc San José, Costa Rica

David E. Pelayes, MD PhD Buenos Aires, Argentina OFFICERS Mark J. Mannis, MD Sacramento, California President, Pan-American Association of Ophthalmology Nelson R. Marques São Paulo, Brazil Chairman of the Board, Pan-American Ophthalmological Foundation

PRODUCTION STAFF Director of Printed Matters CLM Eliana Barbosa Graphic Design CLM Juan David Medina Catalina Lozano Ortega Databases and Distribution CLM Ximena Ortega Bernal xortega@clatinmedia.com Copy Editing Piedad Camacho Vanessa Carmona

Special Thanks to Enrique Graue Hernández, Ana Carolina Vieira, Mariana Pecego Tudesco, and Miguel Burnier for assistance in translation.

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MENSAJE DEL PRESIDENTE / MESSAGE FROM THE PRESIDENT

Editorial Mark J. Mannis, MD Editor en Jefe Vision Pan-America

From the President Below are my comments from the Opening Ceremony of the PAAO meeting in Buenos Aires in July, 2011. These comments will summarize my approach to the goals and objectives of the Pan-American Association of Ophthalmology. It is indeed, a great pleasure for me to serve as your president for the next two years: Colegas y amigos de las Américas, es para mí un gran privilegio estar frente a ustedes en la bella ciudad de Buenos Aires al iniciar mi período como presidente de la Asociación Pan-Americana de Oftalmología. Sigo los pasos de una serie de grandes líderes de nuestro campo, y espero poder crecer y construir en los maravillosos logros del Dr. Cristián Luco y de sus antecesores. El Pan-Americanismo es la fuerza dinámica que llama a lo más talentoso de cada una de las naciones en nuestro hemisferio. Trabajando juntos, eliminando las divisiones marcadas por nuestras fronteras geográficas, por la política, la disparidad económica y las barreras sociales y religiosas, trabajamos para erradicar la ceguera en nuestro hemisferio y elevar la calidad de la atención oftalmológica en nuestros países. Para ello, necesitamos la participación de todos los oftalmólogos de habla hispana en nuestra parte del mundo. Aos colegas brasileiros e aos membros organizadores de língua portuguesa: vocês estão entre os líderes da oftalmologia avançada na América Latina, e eu espero que todos os membros de suas sociedades nacionais invistam no Pan-Americanismo, afiliando-se à Associação e trazendo grandes talentos da oftalmologia brasileira para o resto de nós nas Américas. O valor do Pan-Americanismo para todos nós – falemos nós inglês, espanhol, português ou francês - é inestimável e certamente enriquecerá nossas vidas como praticantes da medicina. A nos collègues d’Haïti et du Canada: vos contributions sont essentielles pour l’ophtalmologie des Amériques. Pour ceux d’Haïti plus particulièrement, malgré vos sacrifices des deux dernières années, nous vous assurons que nous allons vous appuyez afin que vous puissiez offrir aux courageux citoyens d’Haïti un niveau de service qu’ils méritent.

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In the next two years, through the use of the remarkable tools of technology now available to us, we hope to initiate educational programs for ophthalmologists at all levels that will make the acquisition of new knowledge and the availability of ophthalmic expertise widely available to all of us. This will include the establishment of a communications network utilizing telemedicine for lecture series, grand rounds, tele-consultation, and scientific tele-collaboration. The Vision Network of the Americas will complement the new Portal of the PanAmerican Association and our journal Vision Pan-America, making information exchange readily available to all ophthalmologists across Latin America, the Caribbean, the United States, and Canada. In collaboration with other international organizations, we hope to raise the level of and make more uniform, the education of our residents-in-training. We will accomplish this with new standard curricula in Spanish. And we hope also to develop a functional network of eye banks throughout Central and South America. To accomplish all of this, we will need your help, and I hope that as brothers and sisters of the Americas, we will work together to show the entire world that PanAmerican ophthalmic care and vision science is unparalleled anywhere. Working with Nelson Marques, the very talented and energetic President of the Pan-American Foundation, I pledge to you our commitment to achieving these goals. Recalling the words of Past President Dr. Richard Abbott in his address to the joint meeting of the American Academy of Ophthalmology and the Pan-American Association two years ago, â&#x20AC;&#x153;Pan-Americanism is not an institution; neither is it a system. It is a state of mind.â&#x20AC;? Let us join together in a positive and dedicated state of mind to enhance ophthalmology in the Americas. Viva el Pan-Americanismo!!! Mark Mannis, MD, FACS Sacramento, California

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REVIEW

Epidemiology, clinical features, diagnosis, and management of patients with fungal keratitis Anat Galor MD1,2, Darlene Miller DHSc MPH CIC1, Eduardo C. Alfonso MD1 1

Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, Miami, FL, 900 NW 17th St, Miami, FL 33136 2 Miami Veterans Administration Medical Center, Miami FL, 1201 NW 16th Ave, Miami, FL 33136

Funding: Unrestricted funds from Research to Prevent Blindness Propriety Interests and/or financial interest: None

Abstract

Reprint requests: Eduardo Alfonso MD Bascom Palmer Eye Institute 900 NW 17th Street Miami, FL 33136 email: ealfonso@med.miami.edu Phone: 305-326-6303 FAX: 305-326-6306

Purpose: To review the epidemiology, clinical features, diagnosis, and management of patients with fungal keratitis.

logical confirmation and in acquiring appropriate treatment. Most topical antifungal preparations must be compounded by special pharmacies and, in general, do not work as effectively as antibiotics for bacterial infections. Furthermore, by the time the diagnosis is made, the fungal infection more often involves the deep stroma, making eradiation more difficult.

Methods: Review of the literature and summary of personal experience.

Pathogenesis

Results: Fungi may be part of the normal external ocular flora but are found with greater frequency in diseased eyes. Trauma is the most frequent risk factor and often occurs outdoors and involves plant matter. The Gram and Giemsa stains are the most common stains used for the rapid identification of fungi. The only commercially available topical antifungal in the United States is natamycin 5% and it is therefore the first line treatment in most cases. The length of time required for topical treatment is on average 4 to 6 weeks but must be titrated based on clinical response. The most common surgical approach to fungal keratitis is daily debridement with a spatula or blade. Approximately one-third of fungal infections need additional surgical intervention, most commonly in the form of a therapeutic penetrating keratoplasty. The prognosis of fungal keratitis depends on the depth and size of the lesion; small superficial infections respond well to topical therapy. Deep stromal infections and infections with concomitant scleral or intraocular involvement are much more difficult to eradicate.

Fungi are ubiquitous organisms and may be classified into four groups: yeasts (Candida); filamentous septated fungi (nonpigmented hyphae (Fusarium) and pigmented hyphae (Curvularia)); filamentous nonseptated fungi (Mucor); and other.1 Fungi gain access into the stroma through a defect in the epithelium. Organisms can penetrate deep into the stroma and through an intact Descemetâ&#x20AC;&#x2122;s membrane. Once organisms gain access to the anterior chamber or sclera, eradiction becomes difficult.

Epidemiology Fungi may be part of the normal ocular flora and are found in diseased states with greater frequency.2,3 The organisms most commonly found in healthy eyes include Aspergillus, Rhodotorula, Candida, and Penicillium. Overall, the prevalence of fungal keratitis is low as compared to bacterial keratitis (6% to 20%), with more numerous reports from the southern United States, India and rural settings.4-6 Aspergillus is the most common cause of fungal keratitis worldwide.1 In the northern United States, Candida and Aspergillus are most frequently isolated, whereas Fusarium predominates in the south.1, 7-9

Risk Factors

Conclusions: The diagnosis of fungal keratitis can be quite challenging, and treatment requires prolonged antifungal therapy often combined with surgical intervention in the form of penetrating keratoplasty, conjunctival flap, or cryotherapy.

Trauma is the most frequent risk factor in fungal keratitis, and most often occurs outdoors and involves plant matter.10,11 Contact lens wear is another common risk factor.11,12 Starting in 2005, an increase in fungal keratitis caused by Fusarium was observed in contact lens wearers and was linked to the contact lens solution ReNu with MoistureLoc.13,14 Since MoistureLoc was permanently withdrawn from the market, fungal keratitis levels have returned to preoutbreak levels. Topical corticosteroids and broad-spectrum antibiotics have also been associated with fungal keratitis.15,16

Introduction

Clinical Features

Fungal keratitis is a challenging condition to diagnose and treat due to difficulties in obtaining microbio-

Symptoms of fungal keratitis may not present as acutely as bacterial keratitis. While there is an overlap of ocular findings in bacterial and fungal disease,

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branching ulcers, irregular feathery margins, satellite lesions, and a deep infiltrate with intact overlying epithelium suggest a fungal etiology.17 Macroscopic brown pigmentation can be seen when infection is due to pigmented fungi.18

Laboratory Diagnosis It is not possible to definitively differentiate bacterial and fungal keratitis based on clinical findings alone and cultures are necessary.19 The Gram, Giemsa, and calcofluor white stains are the most common initial stains for rapid identification.10 Culture media for suspected fungal keratitis should include the same media used for a general infectious keratitis work-up: sheep blood agar, chocolate agar, Sabouraud dextrose agar, and thioglycollate broth. Positive cultures should be expected in 90% of cases, with 83% of cultures positive within 72 hours.10

Figure 1: Stromal infiltrate demonstrating feathering margins in a patient with fungal keratitis.

Along with assisting in diagnosis, scraping results in debridement of organisms and epithelium, which can improve penetration of antifungal medications. If corneal scrapings for smears and cultures are negative, a diagnostic superficial keratectomy may be necessary. All biopsy specimens should be submitted for smears, cultures, and histopathologic examination. In cases of deep keratitis with an intact epithelium, a 6-0 silk suture can be introduced into the infiltrate to obtain a specimen. Fungi have also been removed from topically applied medications, cosmetics, contact lenses, and their storage and cleaning solutions and these items should be obtained and cultured.20 With the advent of molecular diagnostic techniques, the manner by which fungal keratitis is detected may change. The superiority of molecular diagnostics has been demonstrated in several studies.21-23 However, lack of commercial detection kits, equipment cost, and shortage of skilled personnel are factors that will need to be overcome in order to move the technology out of academic research centers and into clinical practice.

Medical Therapy The current approach to using antifungal medications is based on animal experiments, clinical experience, and published sensitivity data.24 In vitro sensitivity testing of a particular isolate is rarely performed as it is expensive to set up and difficult to interpret. In addition, by the time results are obtained, the clinical appearance of the keratitis will determine whether it is responding to medical treatment or whether surgery is indicated. Four groups of compounds have become the principal drugs for the treatment of fungal disease: polyenes, azoles, pyrimidines, and echinocandins. The only commercially available topical antifungal in the United States is natamycin 5% (polyene) and it is therefore the

Figure 2: Stromal infiltrate demonstrating satellite lesions in a patient with fungal keratitis.

first line treatment in most cases.25 If worsening of the keratitis is observed on natamycin, topical amphotericin B 0.15% can be substituted in cases of Candida and Aspergillus keratitis. An oral or topical azole can be substituted or added in cases Fusarium keratitis. Miconazole is the drug of choice for Paecilomyces.26 The length of time required for topical treatment has not been established but guidelines recommend an average of 4-6 weeks of antifungal treatment.25, 27, 28 Clinicians must determine the length of treatment for each individual based on clinical response. Toxicity problems can arise from prolonged treatment and if adequate therapy has been given for 4-6 weeks, medications should be tapered and the patient carefully observed for evidence of recurrence. Subconjunctival injections of antifungal agents are not routinely used because of toxicity and intense pain. PAN-AMERICA

REVIEW

Corneal intrastromal injections (voriconazole) can be used when the infiltrate is deep and does not respond to topical treatment. Likewise intracameral injections can be used for suspected anterior chamber penetration. The use of systemic antifungal agents should be considered for lesions that do not respond adequetely to topical therapy, infections involving the deeper sclera, limbus, or sclera, endophthalmitis, and as prophylactic treatment after penetrating keratoplasty. Oral vorconizaole is a commonly used first choice as it has a favorable side effect profile. Other options include ketoconazole, itraconazole, and posaconazole.29-35 Topical corticosteroids are rarely used in the setting of fungal keratitis and never during acute infection. Their use can be considered as a way to modulate scar formation after the initial infection is felt to be under complete control. The steroid drop is always used in conjunction with topical antifungals and is typically continued for 2 to 3 weeks under close observation.

Surgical Therapy Fungal keratitis is a surgical disease in most parts of the world because of the delay in initiating medical treatment or the inability to obtain antifungal medications. Daily debridement with a spatula or blade is the simplest form of surgical intervention and is usually performed at the slit lamp under topical anesthesia. Approximately one-third of fungal infections need additional surgical intervention, most commonly in the form of a therapeutic penetrating keratoplasty.11, 36 The main goals of surgery are to control the infection and maintain the integrity of the globe. An optical keratoplasty can then be performed at a later time.25 Surgery should be considered when the infection is not controlled with medication alone. Timing is of the essence because if the infection progreses to involve the limbus or sclera,

unfavorable outcomes secondary to scleritis, endophthalmitis, and recurrences are more common.37,38 Tissue adhesive can be used to delay or prevent the need for corneal transplantation in patients with severe thinning or perforation. The keratoplasty technique is similar to that performed for other forms of microbial keratitis.39 The size of the trephination should leave a 1-1.5mm clear zone of clinically uninvolved cornea to reduce the possibility of residual fungal organisms peripheral to the trephination.1,40 Irrigation of the anterior segment should be performed to eliminate any organisms. Affected intraocular structures including the iris, lens, and vitreous should be excised. Removed specimens should be submitted to both the microbiology and pathology laboratories. Once the infected tissue is removed, surgical instrumentation should be changed to avoid recontamination. If involvement of intraocular structures is suspected, an antifungal agent (amphotericin B) should be injected intraocularly at the time of surgery. After penetrating keratoplasty, topical antifungal agents should be continued to prevent recurrence of infection. Postoperatively, systemic antifungals such as voriconazole may be used in addition to topical antifungal agents.41 If pathology confirms that no organisms are present at the margin, antifungals can be stopped after 2 weeks and the patient followed carefully for recurrences. A report of organism growth, however, indicates the need for more prolonged topical and systemic antifungal therapy (6-8 weeks). The use of topical corticosteroids in the postoperative management of fungal keratitis is controversial and should be avoided if it is not known whether the infection is controlled.7 Cyclosporin A, an antifungal with immune modulating properties, should be substituted in such cases.42, 43 Other possible surgical modalities in the management of fungal keratitis include conjunctival flap, flap plus keratectomy, flap plus penetrating graft, and cryotherapy.37,44-46 A lamellar keratoplasty is generally contraindicated in active fungal keratitis unless it is possible to remove all the infected tissue.

Prognosis

Figure 3: Exophiala scleritis demostrating brown pigmentation in the subconjuntival mass. (Courtesy of Carol Karp, MD)

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The prognosis of fungal keratitis varies depending on the depth and size of the lesion and the causative organism. In general, small superficial infections respond well to topical therapy. Deep stromal infections and infections with concomitant scleral or intraocular involvement are much more difficult to eradicate. Surgical therapy can prove successful when medical treatment fails, or as a secondary measure to visually rehabilitate the eye.45

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CLINICAL SCIENCES

Tratamiento con lentes fáquicos ArtisanTM/ArtiflexTM y Excimer Láser en pacientes con anisometropía miópica Yanele Ruiz Rodríguez MD1, Juan Raúl Hernández Silva MD2, Teresita de Jesús Méndez Sánchez MD3, Iramis Miranda Hernández MD1, Raúl Barroso Lorenzo MD4 1.

Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. La Habana. Cuba 2. Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. La Habana. Cuba 3. Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. La Habana. Cuba 4. Especialista de Primer Grado en Oftalmología y en Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. La Habana. Cuba

Dra. Yanele Ruiz Rodríguez e-mail: yanele.ruiz@infomed.sld.cu Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, Ave. 31 y 76. Marianao. CP: 10400. La Habana. Cuba Ninguno de los autores tiene interés financiero con la investigación.

Abstract

Resumen

Objective: To determine the effectiveness of treatment of myopic anisometropia with the ArtisanTM or ArtiflexTM phakic intraocular lens and refractive surgery in the Ophthalmological Cuban Institute Ramón Pando Ferrer between June 2008 and June 2010.

Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento de la anisometropía miópica con el implante del lente fáquico ArtisanTM o ArtiflexTM y la cirugía refractiva láser en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” en el período de junio del 2008 a junio del 2010.

Methods: The cohort consisted of 50 patients with myopic anisometropia in whom an ArtisanTM or ArtiflexTM phakic intraocular lens was implanted in the more myopic eye with and in whom the other eye was treated with LASEK. The sphere and refractive cylinder, uncorrected visual acuity and best corrected visual acuity, endothelial cell density, contrast sensitivity testing, and the binocular vision testing were analyzed as variables prior to surgery and 12 months later.

Método: El universo estuvo constituido por un total de pacientes (50) con anisometropía miópica a los cuales se les implantó el lente fáquico de soporte iridiano en el ojo de mayor miopía y se corrigió el ojo contralateral utilizando la técnica de LASEK. Se analizaron como variables la esfera y cilindro refractivo, la mejor agudeza visual sin corrección y corregida, la densidad celular tomada por microscopía endotelial, la sensibilidad al contraste y estudios de visión binocular en el preoperatorio y a los 12 meses de las cirugías.

Results: Sphere and refractive cylinder were corrected significantly. Uncorrected visual acuity was increased to 0.7 in the eye with phakic intraocular lens and to 0.9 in the eye treated with LASEK. Best corrected visual acuity increased to 0.9 and 1.0 respectively. Contrast sensitivity was recorded at 3 months of postoperative. 70% of cases before the surgery were had stereopsis, and of the 30% remaining, 16% achieved stereopsis in the post-operative period.

Resultados: En el postoperatorio se obtuvo una corrección significativa de la esfera y el cilindro refractivo, la agudeza visual sin corrección se elevó en el ojo del lente fáquico y el ojo con LASEK a 0.7 y 0.9 respectivamente y la corregida a 0.9 y a 1.0. La sensibilidad al contraste se recuperó a partir de los tres meses del postoperatorio. El 70% de los casos en el preoperatorio tenían estereopsia. Del 30% restante, un 16% logró estereopsia en el postoperatorio.

Conclusions: The combined use of ArtisanTM or Artiflex phakic intraocular lens and treatment with excimer laser were effective in the treatment of myopic anisometropia. Both sphere and refractive cylinder were reduced, and the majority of patients achieved stereopsis.

Conclusiones: La combinación del lente fáquico ArtisanTM o ArtiflexTM y el tratamiento con Excimer Láser para tratar la anisometropía miópica, resultó efectiva al reducir la esfera y el cilindro refractivo en ambos ojos y lograr estereopsia en la mayoría de los pacientes.

Keywords: LASEK, ArtisanTM phakic intraocular lens, myopic anisometropia.

Palabras clave: LASEK, LIO Fáquico ArtisanTM, anisometropía miópica.

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Introducción Los defectos refractivos han constituido una de las patologías oftálmicas más frecuentes entre la población general lo cual ha inducido a la búsqueda constante de posibles tratamientos para los mismos. Para la corrección de los altos defectos refractivos han existido, a lo largo de los años, numerosas alternativas como los espejuelos y los lentes de contacto, con los inconvenientes de la disminución de la calidad visual y lo poco cosmético en los primeros, así como las complicaciones corneales a las que pueden asociarse los segundos. La emergencia de los lentes intraoculares (LIOs) fáquicos en las pasadas décadas mostró una nueva esperanza en las ametropías extremas y supera la capacidad de la cirugía refractiva con láser para niveles altos de miopía. Este desarrollo ha sido impulsado por el descubrimiento de diferentes posibilidades de apoyo y/o soporte intraocular de dichos lentes y el enorme avance tecnológico en cuanto a los materiales utilizados y la manufacturación de los mismos.1-6 Los defectos refractivos desiguales en ambos ojos mayores de 2-3 dioptrías o anisometropía son causa frecuente de trastornos de la visión binocular debido a la supresión del ojo con mayor error refractivo y ambliopía.7 La anisometropía miópica es causa frecuente de consulta oftalmológica en nuestro medio por lo que nos trazamos como objetivo determinar la efectividad del tratamiento de dicho trastorno, utilizando la combinación del tratamiento con Excimer Láser para el ojo de menor miopía y el implante del LIO fáquico ArtisanTM o ArtiflexTM en el ojo de miopía elevada en estos pacientes, en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.

Método Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de casos, con 50 pacientes con anisometropía miópica a los que se les implantó el LIO fáquico en el ojo de miopía elevada (LIO ArtisanTM a 30 pacientes y ArtiflexTM a 20 pacientes) y se corrigió el ojo contralateral (miopía ≤ 6.5 dioptrías (D)) utilizando la técnica quirúrgica de LASEK, en el ICO “Ramón Pando Ferrer” en el período comprendido de junio del 2008 a junio del 2010. Los LIOs ArtisanTM y ArtiflexTM son LIOs fáquicos de cámara anterior con soporte iridiano, que se sostienen por medio del pinzamiento de las hápticas del LIO a la periferia media inmóvil del iris; permiten corregir defectos refractivos como miopía, hipermetropía y astigmatismos. Los LIOs ArtisanTM para miopías son LIOs de polimetilmetacrilato (PMMA) con ópticas de 5 ó 6 mm y disponibles desde -1.0 a -23.5 D y desde -1.0 a -15.5 D respectivamente. El tamaño de la incisión corneal necesaria para la colocación del LIO en la cámara anterior varía entre 5.5 y 6.5 mm en

dependencia del diámetro de la óptica del mismo. Por otro lado, el LIO fáquico ArtiflexTM tiene una óptica flexible de silicona de 6 mm de diámetro y hápticas de PMMA. Se encuentran disponibles desde -2.0 a -14.5 D y se colocan en la cámara anterior por incisiones corneales de 3.2 mm. Criterios de inclusión: • Pacientes que acuden a la consulta con trastorno refractivo de anisometropía miópica tributarios de ambos tipos de procedimientos quirúrgicos. • Profundidad de la cámara anterior mayor o igual de 3 mm, medios oculares transparentes, biomicroscopia endotelial mayor de 2000 cél/mm2, fondo de ojo sin alteraciones retinales periféricas (ojo tributario de implante de LIO fáquico). Criterios de exclusión: • Edad menor de 20 y mayor de 50 años. • Antecedentes personales de glaucoma, iridociclitis, catarata, tamaño permanente de la pupila mayor de 4.5 mm, aniridia, o cualquier patología que comprometa al iris. • Presencia de mejor agudeza visual corregida (MAVC) menor de 0.2 (ojo tributario de implante de LIO fáquico). • Iguales limitaciones que para la cirugía refractiva láser como paquimetrías por debajo de 500 micras, córneas muy planas o muy curvas, alteraciones del patrón topográfico corneal. Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se consideraron las siguientes variables: esfera refractiva, cilindro refractivo, mejor agudeza visual sin corrección (MAVSC), MAVC, la densidad celular tomada por microscopia endotelial, la sensibilidad al contraste con test de Pelli-Robson y se realizaron pruebas de estereopsia con TNO de Laméris (las tres primeras láminas nos informan si el paciente tiene estereopsia cualitativa, la cuarta lámina supresión y las tres últimas láminas cuantifican la estereopsia). A todos estos pacientes se les realizó antes de implantar el lente fáquico y antes de la cirugía de LASEK, así como en el postoperatorio, estudios de biomicroscopia en lámpara de hendidura, refracción, microscopia endotelial, test de sensibilidad al contraste y pruebas de estereopsia. El cálculo del poder del lente fáquico que se implantó se realizó mediante acceso directo a la página web por parte de oftalmólogos acreditados para el implante de lentes fáquicos y la técnica de LASEK en el láser de Excímeros modelo ESIRIS del fabricante Schwind (Alemania). Durante el seguimiento postoperatorio no se ausentó ningún paciente a las consultas planificadas, a los mismos se les había explicado la importancia de su PAN-AMERICA

CLINICAL SCIENCES

Figura 1. Comportamiento de la esfera y el cilindro refractivo después del implante del LIO Fáquico y la cirugía de LASEK

Esfera Refractiva LIO Fáquico

LASEK

LIO Fáquico

-0,25

LASEK LIO Fáquico

-0,25

-2,75

-3

-4,5

0 -0,25

-0,25 -0,5

-6,25

-7

-0,75 -1

-1

-10,5

-11

-0,25 -0,5

-1 -1,25 -1,5

-14

-15 -19

LASEK

-0,25

-0,25 -0,75

Cilindro Refractivo LASEK

-2

Máximo Promedio Mínimo

-17,5

-1,75

Máximo Promedio Mínimo

-3

Preoperatorio

Postoperatorio

Preoperatorio

Postoperatorio

Figura 2. Variación de la MAVSC y la MAVC después del implante de LIO Fáquico y la cirugía de LASEK MAVSC

MAVC 1

0,9

0,8

1 0,8

0,7

0,9

0,7

LIO Fáquico 0,6

LASEK

0,6

LIO Fáquico LASEK

0,4

0,2

0,1 0,01

0 Preoperatorio Postoperatorio

Preoperatorio Postoperatorio

evaluación postoperatoria, por lo que se muestran los resultados obtenidos en el 100% de los pacientes.

Resultados Se evaluó un total de 50 pacientes con un promedio de edad de 30 años. Los resultados que se muestran son los obtenidos 12 meses después del implante de LIO fáquico en el ojo de mayor miopía y del LASEK en el ojo de menor miopía. Entre los diferentes indicadores que se tomaron para determinar los resultados refractivos se encuentra la esfera refractiva como se muestra en la Figura 1, observándose que el promedio antes del implante del LIO fáquico y de la cirugía de LASEK era de -14.0 ± 3.5 y -4.5 ± 1.75 respectivamente. Después de realizar ambas cirugías el promedio de esfera refractiva se redujo de manera considerable a -0.25 ± 0.5 y 0 ± 0.25 respectivamente. Con relación al cilindro refractivo también evaluado por el estudio de refracción puede observarse (Figura 1) que el promedio del mismo antes del implante del LIO fáquico y del LASEK era de -1.0 ± 0.75 y de -1.0 ± 0.5 respectivamente, para reducirse 74

PAN-AMERICA

después de las cirugías a -0.75 ± 0.5 y -0.25 ± 0.25. Con relación a la MAVSC y la MAVC como se muestra en la Figura 2, ambas aumentaron después de realizar los dos procedimientos quirúrgicos. La MAVSC varió de 0.01 a 0.7 después del implante del LIO fáquico y de 0.1 a 0.9 después del LASEK. Por otro lado la MAVC varió de 0.7 a 0.9 en el caso de los ojos con LIO fáquico y de 0.9 a 1.0 en los ojos que se les realizó LASEK. Otro aspecto evaluado fue el conteo de células endoteliales obtenido por microscopia endotelial para determinar la pérdida celular endotelial después de los procedimientos (Figura 3). En el caso de los ojos en los que se implantó el LIO fáquico el promedio celular varió de 2845 a 2720 cél/mm2 y en los ojos con LASEK de 2779 a 2773 cél/mm2, para una pérdida celular endotelial de 4.4% y 0.2% respectivamente. Con relación a la sensibilidad al contraste la misma varió de 1.35 a 1.65 en el 100% de los pacientes durante el postoperatorio (Figura 4). En cuanto a las pruebas de visión binocular, en el preoperatorio un 30% de los pacientes (15) tenían supresión del ojo de mayor defecto refractivo, de los cuales a los tres meses un 16% (8 pacientes) eliminaron la supresión y lograron estereopsia cualitativa. Del total de pacientes del estudio un 64% (32) mejoraron los segundos de arco en el rango de 480 a 60 a partir de los tres meses de las cirugías, en este resultado se incluyen los pacientes sin estereopsia preoperatoria que eliminaron la supresión en el postoperatorio; el 22% (11 pacientes) se mantuvieron igual con la estereopsia inicial y solo el 14% (7 pacientes) resultó igual sin estereopsia (Figura 5).

Discusión Con relación a los resultados refractivos obtenidos por el análisis de la esfera y el cilindro refractivo, en ambos se visualiza una corrección marcada después de los dos procedimientos, fundamentalmente en la esfera en el caso del LIO fáquico, ya que el cilindro en estos ojos fue discretamente reducido por la incisión corneal que se realizó para la implantación del lente en la cámara anterior en el caso del LIO ArtisanTM. En los pacientes que se implantó el LIO ArtiflexTM no se modificó el cilindro queratométrico en el presente estudio. En el caso de los ojos que recibieron tratamiento con LASEK sí se redujo considerablemente el promedio de la esfera y del cilindro refractivo después de la cirugía, de esta manera se logra que ambos ojos tengan una refracción similar después de la cirugía y se elimina por tanto la anisometropía. Los resultados refractivos según la esfera después del implante del lente fáquico coinciden con estudios internacionales como la serie de Menezo de 1997,3 estudios multicéntricos en Holanda así como estudios de Budo y Landesz, encontrándose la esfera entre ±1.00D en aproximadamente un 70-80% de los ojos.2, 8, 9 La MAVSC y la MAVC mejoraron de manera signi-

Septiembre 2011

Figura 3. Pérdida Celular endotelial con cirugías 2900 2845

2850

0.2%

2800 2779

2773

2750 2700

LIO Fáquico

2650

LASEK

2720

4.4%

2600

Preoperatorio

Postoperatorio

Sensibilidad al contraste

Figura 4. Variación de la Sensibilidad al Contraste después de las cirugías 1,7 1,65 1,6

100%

1,4 1,35 1,3 Postoperatorio

Figura 5. Comportamiento postoperatorio de la estereopsia 14% 64%

22%

Con relación a la pérdida celular endotelial de 4.4% después del implante de LIO fáquico, se considera entre los valores aceptados como bajos para este tipo de lentes de cámara anterior y esto es posible por realizar una adecuada selección de los pacientes a los que se les implantó este lente.11,12 Con respecto a la mejoría en la sensibilidad al contraste y la ganancia de estereopsia en la mayoría de los pacientes, fue posible por la corrección de los defectos refractivos en ambos ojos que le permitió a algunos pacientes lograr fusión, a otros obtener estereopsia e incluso mejorar los segundos de arco, aumentando su calidad visual.13-16

1,5

Preoperatorio

ficativa después de ambos procedimientos con niveles similares en ambos ojos. En el ojo donde se implantó el LIO fáquico la agudeza visual superó la expectativa visual de los pacientes ya que la corrección con espejuelos en los defectos refractivos elevados ocasiona distorsión visual. Estos resultados son similares a estudios como los de la serie de Menezo, estudio multicéntrico prospectivo en Europa donde se implantaron lentes ArtisanTM, así como los de Pérez Santonja.1-3,10 En los pacientes del presente estudio no se manifestó ambliopía en el ojo de mayor miopía por tratarse de pacientes que desde temprana edad recibieron corrección refractiva con lentes de contacto.

Igual sin estereopsia Igual con estereopsia Mejoraron estereopsia

Puede concluirse que la combinación del LIO fáquico ArtisanTM o ArtiflexTM y el tratamiento con Excimer Láser para tratar la anisometropía miópica resultó efectiva al reducir el componente esférico en ambos ojos y lograrse en la mayoría de los pacientes estereopsia.

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CLINICAL SCIENCES

Alteraciones del segmento anterior en niños y adolescentes portadores de enfermedades reumáticas. Elena Joa Miró MD PhD, Cándido López Pardo MD PhD, Liana Lastra Pérez MD, Sirley Sibello Deustua MD. Hospital Docente Universitario “Pedro Borrás”, La Habana, Cuba

Abstract We performed a prospective study in 137 patients between the ages of 1 and 19 first seen in our department of ophthalmology, which were referred to as carriers or be in the study of rheumatic disease. All patients underwent complete eye examination, 78 were female and 59 were men. 106 patients had active lesions, 101 of them anterior uveitis, 67 of them uveitis was bilateral in 34 was unilateral; cataract was found in 2 patients (1 unilateral and 1 bilateral), adhesions in 3 patients (1 unilateral and 2 bilateral ), 31 active patients showed alterations. The youngest patient who presented active lesions was a girl one year, which was found anterior uveitis. Key words: reumagologic diseases, uveitis, anterior uveitis, synechiae, active alterations, inactive alterations.

Correspondencia: Elena Joa Miró, PhD 37 No. 1534 Nuevo Vedado Havana 10600 Cuba email: elena.joa@infomed.sld.cu

ra oftalmológicamente a sus pacientes, tanto a los ya diagnosticados como los que se encontraban en estudio por sospecha de padecer tales enfermedades y que no habían sido examinados por un oftalmólogo. Es por ello que, con un universo mayor de pacientes, se decidió realizar un nuevo estudio. En los primeros seis meses del año 2010 se examinaron 137 pacientes en edades comprendidas entre 1 y 19 años; 78 pertenecientes al sexo femenino y 59 al masculino. (Tabla 1) Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad y sexo Edad

Resumen Se realiza un estudio descriptivo prospectivo en 137 pacientes en edades comprendidas entre 1 y 19 años, vistos por primera vez en nuestro servicio de oftalmología, al que fueron remitidos por ser portadores o estar en estudio de alguna enfermedad reumatológica. A todos los pacientes se les realizó el examen oftalmológico completo, 78 pertenecientes al sexo femenino y 59 al masculino. 106 pacientes presentaron lesiones activas, 101 de ellos uveítis anterior, en 67 de ellos la uveítis fue bilateral, en 34 fue unilateral; se encontró catarata en 2 pacientes (1 unilateral y 1 bilateral), sinequias en 3 pacientes (1 unilateral y 2 bilaterales); 31 pacientes mostraron alteraciones no activas. El paciente de menor edad que presentó lesiones activas fue una niña de un año, a la cual se le encontró uveítis anterior. Palabras clave: Enfermedades reumatológicas, uveítis anterior, sinequias, alteraciones activas, alteraciones no activas.

Introducción Los procesos inflamatorios del tracto uveal en cualquiera de sus segmentos (anterior, intermedio, posterior) o en forma difusa (panuveítis) constituyen un evento que merece un estricto diagnóstico para aclarar su etiología y controlar la inflamación intraocular, dadas las importantes complicaciones y secuelas que pueden provocar. Cuando se asocian a enfermedades reumatológicas pediátricas, tienden a ser subclínicas y el paciente debe valorarse periódicamente por un oftalmólogo para detectar la presencia de alteraciones oculares. Tras la presentación de imágenes halladas en el segmento anterior del globo ocular en pacientes pediátricos portadores de enfermedades reumatológicas en diferentes eventos científicos para pediatras y reumatólogos, los reumatólogos de otros dos hospitales pediátricos de la ciudad solicitaron a nuestro servicio que examina76

PAN-AMERICA

Sexo

Total

Femenino

Masculino

o a 4 años

5 a 9 años

10 a 16 años

17 a 19 años

Total

137

En una publicación anterior se describen las alteraciones que pueden hallarse en estos pacientes y un intento de clasificación: Activas: uveítis anterior, sinequias, cataratas, queratopatía en banda. Estas requieren un tratamiento local y sistémico inmediato para lograr detenerlas y, si es posible, evitar que dejen secuelas graves. La uveítis anterior1 en las enfermedades reumatológicas tiene características propias: no presenta signos ni síntomas, es decir, no hay ojo rojo (no presenta inyección ciliar), no hay disminución de la agudeza visual 1 Joa, Elena. “Manifestaciones oculares en algunas enfermedades reumáticas en el niño”. Visión Panamericana 2008, vol VII, no 1: 9-11.

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(no celularidad ni pigmentos en el humor acuoso, ni precipitados queráticos en la cara posterior de la córnea) y tampoco hay alteración en la forma ni el tamaño de la pupila. La fibrina se presenta en forma de haz o penacho adherido al borde de la pupila o a la cara externa del iris, los pigmentos se hallan adheridos a la fibrina o a la cara anterior del cristalino.

Schirmer y toma de tensión ocular. El oftalmólogo indica el tratamiento local si fuese necesario y se reúne con los reumatólogos y pediatras para valorar el tratamiento sistémico y la evolución posterior de las alteraciones oculares halladas.

No activas: criptas de iris atróficas, bordes de criptas desprendidos, cúmulo de pigmento organizado (no libre) en la cara anterior del iris, despigmentación del iris, eversión de la cara interna de iris. Estas no requieren tratamiento local ni sistémico.

Resultados

Método Se examinaron 137 pacientes en edades comprendidas entre 1 y 19 años enviados por primera vez a nuestro servicio de oftalmología en un período de seis meses, por ser portadores o estar en estudio de alguna enfermedad reumatológica. Entre las enfermedades ya diagnosticadas se encontraban: artritis idiopática juvenil, artropatía indiferenciada, artritis psoriásica y lupus eritomatoso. El estudio sistémico de dichas enfermedades lo realizan los reumatólogos y pedíatras, quienes son los encargados de llevar el tratamiento sistémico. Los oftalmólogos realizan un examen oftalmológico completo, incluyendo examen del segmento anterior mediante biomicroscopía en lámpara de hendidura, prueba de Tabla 2. Distribución de los pacientes según el tipo de alteración presentada Alteraciones del segmento anterior

Total

Unilateral

Bilateral

101

Catarata

Sinequias

Opacidad capsular

Queratopatía en banda

No activas

Uveítis anterior

De los 137 pacientes examinados, 106 presentaron lesiones activas (77.4%). De estas lesiones activas, 101 (95.3%) padecían uveítis anterior, en 67 casos eran bilaterales para un 66.3% y en 34, unilaterales para un 33.7%; se encontró catarata en 2 pacientes para un 2% (1 unilateral y 1 bilateral), sinequias en 3 pacientes para un 3 % (1 unilateral y 2 bilaterales). Ninguno de los pacientes examinados para este estudio presentó queratopatía en banda y en nuestra experiencia, esta no es tan frecuente como refieren otros autores. 31 pacientes mostraron alteraciones no activas (22.6%). (Tabla 2) En cuanto a la edad de los pacientes atendidos y el tipo de alteraciones que presentaron (Tabla 3), encontramos que el primer grupo etario (0 a 4 años) es el de menor número de pacientes (3) y sólo uno (33.3%) presentó una alteración activa, uveítis anterior unilateral. Esta fue una niña de un año de edad, con una uveítis muy severa que requirió tratamiento, tanto sistémico como local, con ciclosporina A para controlarla. En el segundo grupo etario (5-9 años) tanto el número de pacientes, como el número de alteraciones activas halladas, comienza a elevarse. Encontramos en este grupo que todos los pacientes examinados (58) para un 100%, presentaban alteraciones activas, 55 presentaron uveítis anterior (94.8% de este grupo de pacientes), 11 de ellas unilaterales (20%) y 44 bilaterales (80%), 1 paciente presentó catarata unilateral (1.7%) y 2, sinequias bilaterales (3.4%).

Tabla 3. Distribución de los pacientes según la edad y el tipo de alteración presentada Edad

Alteración Uveítis anterior Unilateral

Catarata

Bilateral

0 a 4 años

5 a 9 años

10 a 16 años

17 a 19 años

Unilateral

No. Actividades

Total

Sinequias Bilateral

Unilateral

Bilateral

2 1

PAN-AMERICA

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En el tercer grupo (10 - 16 años) se alcanza el mayor número de pacientes examinados (69) y también de portadores de alteraciones activas (41) para un 59.4%. De los pacientes que presentaron alteraciones activas, 39 (95.1%) presentaron uveítis anterior, 16 de ellas, unilaterales (41%) y 23, bilaterales (59%), 1 presentó catarata bilateral (2.4%) y 1, sinequia unilateral (2.4%). Sin embargo, en contraste con en el grupo etario de 5 a 9 años donde el 100% de los pacientes presentaba alteraciones activas, el número de pacientes que presentaron dichas alteraciones solo representó el 59.1% de los pacientes comprendidos en el grupo de 10 a 16 años. En el cuarto grupo (17 - 19 años) disminuye el número de pacientes examinados (7) y el de portadores de alteraciones activas (6); en este grupo todas fueron uveítis unilaterales. No obstante, el número de portadores de alteraciones activas con uveítis unilaterales se eleva al 86% de los pacientes examinados. Resulta interesante notar que el grupo etario más afectado con uveítis anterior fue el de 5 a 9 años con 55 casos (94,8% de las alteraciones presentadas) y en el caso de las uveítis bilaterales (44) representaron el 80% del total de las uveítis de este grupo. También resulta interesante que del número total de uveítis diagnosticadas (101), las bilaterales representan un 66% de las mismas. En cuanto al sexo, se puede observar que existe un mayor número de pacientes del sexo femenino en la muestra estudiada (Tabla 4), así como una mayor incidencia de alteraciones activas (70 de un universo de 78 para un 89.7%) en la población femenina de la muestra, en contraste con un universo de 36 de 59 para un 61% en la masculina. Como contraste, en el sexo femenino las alteraciones no activas (8) representaron solo el 10.3%, mientras que el masculino (23) un 39%.

En el caso concreto de las uveítis, en las pacientes del sexo femenino se presentaron en 67 casos (86%) de la población femenina, en 14 casos fueron unilaterales (21%) y 53 casos, bilaterales (79%). En el sexo masculino, el total de casos de uveítis (34) representó el 58% de la población masculina examinada; 20 casos, unilaterales (58.8%) y 14 bilaterales (41.2%). (Tabla 4) En términos de riesgo, en el sexo femenino, el riesgo de una uveítis bilateral es de 0.791, en tanto que en el sexo masculino es de 0.411. Luego, el riesgo relativo del sexo femenino, respecto al masculino, de presentar una uveítis bilateral es de 1.92, es decir, casi el doble. De acuerdo a estos datos, con una confiabilidad del 95%, el sexo femenino tiene entre 1.3 y 2.9 veces más riesgo que el sexo masculino a presentar una uveítis bilateral.

Discusión Las alteraciones oftalmológicas en niños y adolescentes portadores de enfermedades reumatológicas, constituyen uno de los retos mayores y más difíciles de vencer en Oftalmología Pediátrica, partiendo del hecho de que las mismas cursan asintomáticas, que su tratamiento, además, debe realizarse en equipo conjuntamente con reumatólogos y pedíatras y que, por añadidura, presentan una evolución lenta y tórpida. El presente trabajo muestra en cifras estadísticas, las tendencias que habíamos hallado en la práctica de la atención a pacientes portadores de estas enfermedades y nos permite una aproximación a una información más precisa sobre las mismas. Por ejemplo, en consonancia con lo que otros autores refieren, las afecciones oftalmológicas activas que presentan estos pacientes, son más frecuentes en

Tabla 4. Distribución de los pacientes según el sexo y el tipo de alteración presentada

Sexo Uveítis anterior Unilateral

Catarata

Bilateral

Unilateral 1

Femenino

Masculino

Total

No. Actividad

Alteración

PAN-AMERICA

Total

Sinequias Bilateral

Unilateral

Bilateral 2

137

Septiembre 2011

los del sexo femenino que en los del masculino: 89.7% en el caso de las niñas y 61%, en el de los niños. Las uveítis representan una mayoría abrumadora entre las afecciones activas; también las niñas presentan un porcentaje más alto de ellas que los niños (86% contra 58%) y también ellas presentan las uveítis bilaterales con mayor frecuencia (79% contra 41.2%). Las cataratas y las sinequias se presentan en número muy reducido y la queratopía en banda y la opacidad capsular, en esta muestra, no se presentaron ni una sola vez. En nuestra experiencia, a diferencia de lo que refieren otros autores, la queratopatía en banda se presenta con poca frecuencia. La presencia de afecciones oftalmológicas activas es menor en los niños pequeños portadores de enfermedades reumatológicas entre 0 y 4 años, y la frecuencia de las mismas va aumentando con el crecimiento, para llegar a su máximo nivel entre los 5 y 9 años y los 10 y 16 años.

Figura 1: Uveítis anterior. Fibrina saliendo en forma de penacho del borde pupilar. Pigmentos adheridos a cara anterior del cristalino.

Los datos que aporta la muestra, confirman la necesidad imperiosa de ejercer una observación oftalmológica sistemática a los niños a los que se les diagnostique cualquier enfermedad reumatológica, puesto que en su gran mayoría, presentan afecciones oftalmológicas activas que, detectadas a tiempo y con un tratamiento adecuado, pueden curarse y evitar así complicaciones, que de otro modo, podrían conducir a la ceguera.

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Figura 2: Lesión activa, pigmento en cara anterior de cristalino. Lesiones no activas, criptas iridianas atróficas.

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Figura 3: Uveítis anterior, cuerda de fibrina con pigmento adherido a ella.

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Lam, L.A., C.Y. Lowder, G.

PAN-AMERICA

CLINICAL SCIENCES

Ametropias e estrabismo em ex-prematuros aos 3 anos de idade Filipa Gomes Rodrigues MD1, Manuela Amorim MD2, Cláudia Costa-Ferreira MD2, Ana Madalena Monteiro MD2 e José Salgado-Borges MD PhD3 1

Interna Complementar de Oftalmologia Assistente Hospitalar de Oftalmologia Director do Serviço de Oftalmologia

2 3

Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga – Unidade de São Sebastião, Santa Maria da Feira, Portugal

Correspondência: Dra. Filipa Gomes Rodrigues Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga – Unidade de São Sebastião Rua Dr. Cândido de Pinho 4520-211 – Santa Maria da Feira, Portugal email: filipa.grodrigues@gmail.com

Conflitos de interesse: Os autores declaram não existir qualquer interesse financeiro no presente trabalho.

Abstract Introduction The present study intended to analyze the presence of refractive errors and strabismus at 3 years of age in a Portuguese population of ex-preterm infants with gestational age (GA) less than or equal to 32 weeks, as well as research potential risk factors for its occurrence. Material and methods Retrospective analysis of clinical charts from ex-preterm infants with GA less than or equal to 32 weeks, who were born in Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga – Unidade de São Sebastião (CHEDV-USS), Santa Maria da Feira, Portugal, between 2001 and 2007, and who were observed by the Ophthalmology Department. Data on neonatal history (GA, birth weight, duration of hospitalisation, duration of oxygen supplementation and a history of retinopathy of prematurity - ROP) as well as on the presence of refractive errors and strabismus at 3 years of age was collected. Results The study included 58 ex-preterm infants with a mean GA of 29 weeks. At 3 years of age, the prevalence of refractive errors was 5,17% for significant myopia, 10,34% for significant astigmatism and 5,17% for anisometropia. Strabismus was found in 18,97% of children. Almost one quarter (24.14%) of these ex-preterm infants were known to have significant ametropia and/ or strabismus. The duration of oxygen supplementation was found to be statistically significant in the development of myopia (p=0.0033) and anisometropia (p=0.0033) at 3 years of age. Discussion The results showed a high prevalence of ambliogenic risk factors in former premature infants at 3 years of age. 80

PAN-AMERICA

Ophthalmic surveillance protocols of this group of children should assess the presence of ambliogenic risk factors in a systematic and periodic fashion, in order to address these changes as early as possible and prevent/treat a potential amblyopia.

Resumo Introdução Pretende-se estudar a presença de ametropias e estrabismo aos 3 anos de idade numa população portuguesa de ex-prematuros com idade gestacional (IG) igual ou inferior a 32 semanas, assim como pesquisar possíveis factores de risco para a sua ocorrência. Material e Métodos Estudo retrospectivo dos processos clínicos de ex-prematuros com IG igual ou inferior a 32 semanas nascidos no Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga – Unidade de São Sebastião (CHEDV-USS), Santa Maria da Feira, Portugal, entre 2001 e 2007, e que foram observados pelo Serviço de Oftalmologia. Foram recolhidos dados relativos aos antecedentes neo-natais (IG, peso ao nascer, número de dias de internamento, número de dias de oxigénio suplementar e antecedentes de retinopatia da prematuridade - ROP) e presença de ametropias e estrabismo aos 3 anos de idade.

Resultados Foram incluídos no estudo 58 ex-prematuros, com uma IG média de 29 semanas. Verificou-se, aos 3 anos de idade, uma prevalência de 5,17% de miopia significativa, 10,34% de astigmatismo significativo, 5,17% de anisometropia e 18,97% de estrabismo. Observou-se algum tipo de patologia oftalmológica significativa (ametropias significativas e/ou estrabismo) em praticamente um quarto (24,14%) das crianças. O número de dias de oxigénio suplementar revelou-se estatisti-

Septiembre 2011

camente significativo no desenvolvimento de miopia significativa (p=0,0033) e anisometropia (p=0,0033) aos 3 anos de idade.

Discussão Os resultados mostraram uma elevada prevalência de factores de risco ambliogénicos em ex-prematuros aos 3 anos de idade. Os protocolos de vigilância oftalmológica destas crianças devem avaliar a presença de factores de risco ambliogénicos, sistematicamente e em vários períodos do seu crescimento, de modo a corrigir estas alterações o mais precocemente possível e prevenir/tratar uma possível ambliopia.

Introdução Devido aos avanços nos cuidados médicos peri e pós-natais, verifica-se um aumento crescente na sobrevida de ex-prematuros. A Retinopatia da Prematuridade (ROP), cujo rastreio se encontra amplamente implementado, constitui a principal complicação oftalmológica no período neo-natal. Contudo, ocorre também um aumento da incidência a longo prazo de outras alterações oftalmológicas, nomeadamente miopia, astigmatismo, anisometropia e estrabismo1. Estas alterações surgem sobretudo em recém-nascidos (RN) com IG igual ou inferior a 32 semanas1. Os RN com IG superior a este limite demonstram uma incidência de anomalias semelhante aos RN de termo1. A fisiopatologia da miopia da prematuridade permanece pouco esclarecida2. Sabe-se que a prematuridade, pela exposição ao ambiente extra-uterino antes do termo, altera os padrões normais de desenvolvimento do olho. Devido à falência no “aplanamento” da córnea num ambiente extra-uterino mais frio3, os olhos dos RN pré-termo manifestam valores queratométricos mais elevados4,5, menor profundidade de câmara anterior6, maior espessura do cristalino6 e, com o crescimento, um comprimento axial mais elevado do que os RN de termo7,8,9. As anomalias estruturais nos olhos de RN prematuros persistem com o crescimento. A miopia, em particular, pode aumentar de severidade até cerca dos 3 anos6. Por outro lado, a refracção aos 2 anos e meio prediz melhor o erro refractivo que estas crianças irão apresentar aos 10 anos do que a refracção aos 6 meses10. Desta forma, as alterações refractivas presentes aos 3 anos indicam de forma global as alterações que irão manterse a médio/longo prazo nestas crianças. Assim, com o presente trabalho pretende-se estudar a presença de ametropias e estrabismo aos 3 anos de idade numa população portuguesa de ex-prematuros com IG igual ou inferior a 32 semanas. Pretende-se também pesquisar possíveis variáveis neonatais associadas à ocorrência de sequelas oftalmológicas nesta população.

Material e métodos Efectuou-se um estudo retrospectivo dos processos clínicos de ex-prematuros com IG igual ou inferior a 32 semanas nascidos entre 2001 e 2007 no Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga – Unidade de São Sebastião (CHEDV-USS), Santa Maria da Feira, Portugal, e que foram observados pelo Serviço de Oftalmologia. A observação pelo Serviço de Oftalmologia decorreu ao nível da Consulta Externa de Oftalmologia Pediátrica/Estrabismo ou no contexto do Rastreio de Factores de Risco Ambliogénicos. Este rastreio é realizado pelo Serviço de Oftalmologia do CHEDV ao ano de idade e aos 3 e 5 anos de idade. Até 2008, o rastreio era realizado com recurso ao aparelho MTI (Medical Technology and Innovations Photoscreener, Photoscreener Inc). Desde 2009, o rastreio é realizado com recurso ao plusoptiX S04 photoscreener (Plusoptix GmbH), existindo uma boa correlação entre os dois métodos11,12. A avaliação dos resultados do rastreio é realizada por uma Médica Oftalmologista Pediátrica, utilizando os critérios da Universidade de Vanderbilt13, orientando para a Consulta os casos com resultados suspeitos ou duvidosos no rastreio. Foram recolhidos dados relativos aos antecedentes neo-natais, nomeadamente IG, peso ao nascer, número de dias de internamento, número de dias de oxigénio suplementar e antecedentes de ROP. Foi identificada a presença de estrabismo e ametropias aos 3 anos de idade. As ametropias foram classificadas da seguinte forma: emetropia/hipermetropia ligeira (equivalente esférico, EE, entre 0,00D e +3,00D), hipermetropia significativa (EE > +3,00D), miopia ligeira (EE < 0,00D e ≥ -3,00D), miopia significativa (EE < -3,00D), astigmatismo significativo (≥ 1,00D) e anisometropia significativa (diferença entre o EE dos dois olhos ≥ 1,00D). Caso os ex-prematuros também tivessem sido observados ao ano de idade e/ou aos 5 anos de idade, foram registadas as alterações verificadas nessas avaliações. A avaliação do efeito de variáveis neo-natais no desenvolvimento de sequelas oftalmológicas aos 3 anos foi realizada através de uma análise de regressão logística múltipla. Valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados Foram incluídos no estudo 58 ex-prematuros (32 do sexo masculino e 26 do sexo feminino) Quarenta e seis crianças foram observadas na Consulta Externa de Oftalmologia Pediátrica/Estrabismo. As restantes 12 crianças foram observadas no contexto do Rastreio de Factores de Risco Ambliogénicos. Apenas uma destas crianças foi orientada posteriormente para a Consulta Externa por rastreio duvidoso, não tendo sido, contudo, verificadas alterações no exame oftalmológico. PAN-AMERICA

CLINICAL SCIENCES

Na tabela 1 apresentam-se os resultados relativos aos antecedentes neo-natais na população estudada. Tabela 1 – Antecedentes neo-natais da população estudada Antecedentes neo-natais Idade gestacional (semanas)*

28,74 +/- 2,639 (23-32)

Peso ao nascer (g)*

1309,66+/-462,427 (560-2460)

Dias de internamento (nº)*

49,45+/-38,404 (1-209)

Dias de oxigénio suplementar (nº)*

23,55+/-35,947 (1-209)

ROP (n (%))

5 (8,62%)

*resultados apresentados como média+/-desvio padrão (intervalo) ROP: retinopatia da prematuridade

A maioria dos ex-prematuros (74,13%) eram emétropes ou ligeiramente hipermétropes. Não foi observado nenhum ex-prematuro com hipermetropia significativa. Verificou-se a presença de miopia ligeira em 18,97% dos casos e de miopia significativa em 5,17%. A prevalência de astigmatismo significativo e de anisometropia significativa foi de 10.34% e 5,17%, respectivamente. A prevalência de estrabismo nesta população foi de 18,97% (n=11). Relativamente ao tipo de estrabismo, 6 casos (10,34%) corresponderam a endotropias, 4 casos (6,9%) tratavam-se de exotropias e um caso (1,72%) era referente a hiperacção do oblíquo inferior com torcicolo. A prevalência de ametropias significativas (hipermetropia significativa e/ou miopia significativa e/ou astigmatismo significativo e/ou anisometropia) neste grupo de ex-prematuros foi de 12,07% (n=7). A prevalência de algum tipo de patologia oftalmológica significativa (ametropias significativas e/ou estrabismo) foi de 24,14% (n=14). Todos os ex-prematuros com miopia significativa apresentavam também anisometropia e estrabismo. Verificou-se que 8,62% (n=5) dos casos apresentaram ROP no período neo-natal. Em todos estes ex-prematuros, ocorreu uma regressão da ROP sem necessidade de tratamento. Na tabela 2, apresentam-se as alterações oftalmológicas verificadas aos 3 anos de idade nos exprematuros com ROP. Tabela 2 – Alterações oftalmológicas aos 3 anos de idade nos ex-prematuros com antecedentes de ROP. ROP: retinopatia da prematuridade

Observação aos 3 anos de idade

Antecedentes de ROP (estadio)

Emetropia / hipermetropia <+3,00D

I / II

Miopia ligeira

Miopia significativa + astigmatismo + anisometropia + estrabismo

II com doença plus

PAN-AMERICA

Dos ex-prematuros estudados, 39,66% (n=23) tinham sido previamente observados com um ano de idade. Nesta primeira observação, 14 destes casos apresentavam-se emétropes ou ligeiramente hipermétropes e ortofóricos. Aos 3 anos, 70,43% mantiveram-se sem alterações. Contudo, 21,43% passaram a apresentar uma miopia ligeira e 7,14% uma exotropia intermitente. Verificou-se a presença de ametropias significativas e/ ou estrabismo em 9 das crianças observadas com 1 ano de idade, alterações estas que se mantiveram aos 3 anos. Dezasseis (17,59%) ex-prematuros foram posteriormente observados com 5 anos de idade. Um destes casos apresentava uma miopia ligeira aos 3 anos, que se tornou significativa aos 5 anos. As restantes crianças não apresentaram alterações de novo. Na análise de regressão logística múltipla, o número de dias de oxigénio suplementar revelou-se uma variável estatisticamente significativa no desenvolvimento de miopia significativa (p=0,0033) e anisometropia (p=0,0033) aos 3 anos de idade.

Discussão Nesta população de 58 ex-prematuros, verificou-se, aos 3 anos de idade, uma prevalência de 5,17% de miopia significativa, 10,34% de astigmatismo significativo, 5,17% de anisometropia, 12,07% de ametropias significativas e 18,97% de estrabismo. Observou-se algum tipo de patologia oftalmológica significativa (ametropias significativas e/ou estrabismo) em praticamente um quarto (24,14%) das crianças, uma prevalência extremamente elevada. Todos os ex-prematuros com miopia significativa apresentavam também anisometropia e estrabismo, revelando uma tendência para a coexistência de alterações oftalmológicas com elevado potencial ambliogénico. Estes valores de prevalência são bastante superiores à prevalência global de alterações encontrada no Rastreio de Factores de Risco Ambliogénicos realizado pelo Serviço de Oftalmologia do CHEDV (0,2% de miopia significativa, 1,38% de astigmatismo significativo, 1,14% de anisometropia e 0,5% de estrabismo, num total de 12643 crianças rastreadas). Num estudo realizado por Holmström et al14, onde foram avaliadas, aos 3,5 anos de idade, 248 ex-prematuros com peso ao nascer igual ou inferior a 1500g, foi demonstrada uma prevalência de miopia significativa, astigmatismo significativo e anisometropia de 10%, 26% e 8,4%, respectivamente, valores superiores aos encontrados no nosso estudo. Comparando os resultados com um estudo de Pennefather et al15 que avaliou, aos 2-3 anos de idade, 565

Septiembre 2011

ex-prematuros com IG inferior a 32 semanas, verifica-se uma prevalência de ametropias significativas de 12,5%, muito semelhante ao valor da nossa população de ex-prematuros. Todavia, no estudo referido foi relatada uma prevalência de estrabismo bastante inferior à verificada no CHEDV (12,5% versus 18,97%). O estrabismo constitui uma alteração mais facilmente detectada pelos pais ou pediatra do que as ametropias. A maioria das crianças incluídas no nosso estudo foi observada em contexto de Consulta Externa (46 crianças). Assim, poderá ter ocorrido uma maior referenciação de casos de estrabismo à Consulta Externa, aumentando os valores de prevalência verificados. Dado que a nossa população inclui apenas 5 crianças com antecedentes de ROP, não é possível retirar conclusões sobre a sua relação com o desenvolvimento de alterações oftalmológicas. Relativamente à influência de outros factores neo-natais no surgimento de sequelas oftalmológicas, os nossos resultados mostraram que o número de dias de oxigénio suplementar aumentou significativamente o risco de miopia significativa e anisometropia aos 3 anos de idade. Uma maior necessidade de oxigenioterapia estará associada a uma maior “inaptidão” face ao ambiente extra-uterino, condicionando alterações mais marcadas dos padrões normais de desenvolvimento do olho. Assim, este grupo de RN deverá ser alvo de uma maior vigilância, sendo importante alertar os pais e pediatras para este factor de risco. Cerca de 29% dos RN observados ao ano de idade e que não apresentavam alterações, demonstraram ametropias significativas e/ou estrabismo quando foram reavaliados aos 3 anos. Sendo assim, os protocolos de avaliação de prematuros com IG igual ou inferior a 32 semanas devem avaliar a presença de factores de risco ambliogénicos, sistematicamente e em vários períodos do seu crescimento, de modo a corrigir estas alterações o mais precocemente possível e prevenir/tratar uma possível ambliopia.

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PAN-AMERICA

CASE REPORT

Descompresión orbitaria por endoscopía nasal en la orbitopatía tiroidea. Presentación de un caso María Cáceres Toledo MD1, Omar López Arbolay MD2, Odalys Cáceres Toledo MD3 1:

Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar. Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía. Doctor en Ciencias Médicas 3: Especialista de Primer Grado en Oftalmología. Instructor 2:

Correspondencia: María Cáceres Toledo, MD Edif 60-A apto 40 Rpto Antonio Guiteras Havana, Cuba Email: mary.caceres@yahoo.es

Servicio de Oftalmologia, Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba

Abstract Thyroid Orbitopathy (TO) is characterized by exophthalmos, palpebral retraction and compressive optic neuropathy (CON) in the more severe cases. Orbital decompression surgery is carried out in these cases to preserve vision. The study presents a 56 year old masculine patient, who is a smoker with hypertension. In 2009, he was diagnosed with Graves’ disease with a slight TO that progressed to severe TO with CON, after he was treated with radioactive Iodine to control hyperthyroidism. An orbital compression surgery by nasal endoscopy was carried out with excellent visual and aesthetic results. Objectives: To show the results of the orbital decompression by endonasal endoscopy, besides the analysis of the complications and factors associated with TO progression in this patient. Results: The results of the surgery were satisfactory, as regard to the exophthalmos and the intraocular pressure decrease plus the visual acuity, colour vision and visual field improvement. He suffers strabismus after surgery.

Figura 1. RESULTADOS DE LA DESCOMPOSICIÓN DEL VÉRTICE ORBITARIO 1-A antes. 1-B despúes.

Conclusion: We concluded that the surgery results were satisfactory in this patient and strabismus was a complication after surgery. Smoking and iatrogenic hypothyroidism were the factors worsening the thyroid orbitopathy. Keywords: CON, orbital decompression by endonasal endoscopy results, strabismus

Introducción La orbitopatía tiroidea se caracteriza por: exoftalmos, retracción palpebral y neuropatía óptica comprensiva (NOC), en los casos más severos. En el 5% de los pacientes con OT, los músculos extraoculares engrosados por el proceso inflamatorio infraorbitario, comprimen el nervio óptico a nivel del vértice de la órbita a lo que se le denomina síndrome compresivo del ápex orbitario (SCA) y es la causa principal de la NOC. En estos enfermos la agudeza visual (AV) está muy afectada (0.2 o menos), con déficit marcado de la visión a color (VC) y escotomas cecocentrales en el campo visual (CV).1-8 La resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía axial computarizada son de gran utilidad en el diagnóstico del SCA y en el abordaje quirúrgico de cada caso.9-10 La cirugía descompresiva de la órbita es un tratamiento quirúrgico agresivo, pero necesario para preservar la visión en estos casos.1-4,11-15

1-A

1-B

PAN-AMERICA

En nuestro hospital se ha avanzado desde el abordaje más agresivo como el transcraneal hasta los menos invasivos como el orbitario anterior y el endoscópico. 16,17 La visualización de las estructuras anatómicas a través del endoscopio permite la remoción ósea completa de la pared medial e inferior y la apertura de la periórbita, con el desplazamiento de la grasa y músculos extraoculares hacia las cavidades perinasales vecinas.11-13 El estrabismo restrictivo posquirúrgico es

Septiembre 2011

una de las complicaciones de esta cirugía, debido al desplazamiento de los músculos extraoculares hacia las cavidades perinasales vecinas.14, 15

Figura 2. RMN. Cortes axiales y coronales. 2-A antes, 2-B después de la cirugía

Objetivos 1. Evaluar los resultados de la cirugía descompresiva por endoscopía endonasal en un paciente con orbitopatía tiroidea severa. 2. Identificar las complicaciones de la cirugía descompresiva por endoscopía endonasal.

2-A

3. Evaluar la influencia de los factores asociados sobre la progresión de la orbitopatía tiroidea.

Presentación del caso Paciente masculino de 56 años de edad, hipertenso y fumador, con un infarto del miocardio a los 45 años. En el 2010, se le diagnosticó la Enfermedad de Graves, con OT ligera y recibió dos dosis de Iodo radiactivo para el control del hipertiroidismo, que lo llevó al hipotiroidismo iatrogénico. A los dos meses acude a consulta con OT severa del ojo izquierdo (OI) y al mes siguiente del ojo derecho (OD). Se realizó el examen neuroftalmológico y resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo y órbitas. En la figura 1-A vemos al paciente con exoftalmos y retracción palpebral bilateral severa. La Figura 2-A, muestra la RMN, de ambas órbitas, con cortes axiales y coronales y se observa el engrosamiento de los músculos extraoculares, sobre todo de los rectos medios e inferiores, que comprimen los nervios ópticos a nivel del vértice orbitario. En la Tabla 1 se expone el estudio neuroftalmológico realizado a este paciente. Se muestra la disminución de la agudeza visual (AV), de la VC y el aumento de la presión intraocular (PIO) en supradución. La Figura 3-A, muestra los escotomas centrales absolutos en la perimetría estática de ambos ojos (AO). El diagnóstico de NOC se basó en el examen clínico neuroftalmológico y en los estudios imagenológicos realizados. Se proscribió el tabaquismo y se inició el tratamiento con seis gramos de metilprednisolona endovenosa, en dos ciclos separados por una semana, sin obtener ningún resultado. Para preservar la visión y el aspecto estético del enfermo, se realizó la descompresión de las paredes medial e inferior hasta el vértice orbitario por vía endoscópica, después se procedió a la apertura de la periórbita con el bisturí de hoz, con lo que se logró el desplazamiento de la grasa intraorbitaria hacia las cavidades perinasales vecinas, como se aprecia en la Figura 4. El estrabismo restrictivo se presentó en el postoperatorio inmediato, debido al desplazamiento de los músculos rectos medios e inferiores hacia los

2-B

Figura 3. Perimetría computarizada antes y después de la cirugía descompresiva orbitaria. 3A en el OD, 3-B en OI

Figura 3A. 10º

10º

Probabilidad corregida

Antes

después

Figura 3B. 10º

10º

Probabilidad corregida

Antes

después

PAN-AMERICA

CASE REPORT

Tabla.1. Resultados de la descompresión orbitaria por endoscopía nasal. AV

Ojo

PIO. S

Exoftalmos

PRE

POST

PRE

POST

PRE

POST

PRE

POST

0,2

1.0

14/21

20/21

0,08

0,8

1/21

14/21

AV. Agudeza visual OD, ojo derecho, OI, ojo izquierdo PRE. Preoperatorio, POST. Postoperatorio a la semana de la cirugía PIO. S. Presión intraocular en supradución

Figura 4. Descompresión endoscópica endonasal. Apertura de la periórbita con herniación de la grasa orbitaria hacia las cavidades perinasales

senos perinasales (Ver Figura 2-B) y fue corregido con la retroinserción quirúrgica de ambos rectos inferiores y la adición de seis dioptrías prismáticas en el cristal corrector de la visión de lejos y de cerca por separado. Los resultados visuales y estéticos de la descompresión orbitaria por endoscopía nasal, fueron excelentes en este caso, en cuanto a la recuperación de: AV, VC y CV, los cuales están expresados en la Tabla 1 y en las Figuras 1,2 y 3-B.

Discusión y comentarios Los resultados de la cirugía descompresiva endoscópica fueron satisfactorios en este paciente, en cuanto a la recuperación de la función visual y la mejoría del aspecto estético. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Metson y Plecher,11 Asaria et al12 y Chu et al.13 Lo notable en este caso fue el corto tiempo de recuperación de la AV y sobre todo de la VC y el CV, a diferencia de lo que se plantea en la literatura sobre la recuperación tardía de la VC en estos casos.1-11 Según nuestro juicio, esto se debió a que se realizó una gran resección ósea y de la periórbita hasta el vértice orbitario y a que el procedimiento quirúrgico se realizó en el momento oportuno para evitar el daño irreversible del nervio óptico. El estrabismo restrictivo posquirúrgico se presentó en el 10% de la serie de Metson y Plecher,11 estos autores realizan la apertura parcial de la periórbita y mantienen algunas franjas de este tejido para evitar la herniación brusca de los tejidos orbitarios hacia los senos perinasales, que es una de las causas del estrabismo restrictivo posquirúrgico. Nosotros seguimos esta sugerencia de Metson y Plecher11 y no tuvimos esta complicación en la serie de casos operados por este abordaje en el año 1999,16,17 sin embargo en este paciente la periórbita estaba muy adherida al plano óseo, por lo que no se conservaron las franjas de este tejido y el contenido infraorbitario se prolapsó bruscamente debido a la compresión a la que estaba sometida. (Ver Figura 4) En la serie de Chu et al13 no hubo ningún caso con estrabismo posquirúrgico. Según estos autores, la descompresión endonasal selectiva del vértice de la órbita evita esta temida complicación. El hipotiroidismo iatrogénico y el tabaquismo empeoraron las manifestaciones clínicas de la OT en nuestro paciente. Varios autores5,7,8 consideran que los factores que favorecen la progresión de la OT después del radioyodo son: el hábito de fumar, el hipotiroidismo severo y los niveles elevados de anticuerpos antitiroideos. Bartalena y Tanda7 proscriben el tabaquismo y recomiendan los esteroides orales, antes y después del tratamiento con radioyodo para evitar la exacerbación de la OT o que empeore la preexistente.

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Septiembre 2011

Se concluye que: 1. Los resultados de la descompresión orbitaria por vía endoscópica nasal fueron satisfactorios en este paciente, con una rápida recuperación visual. 2. En este caso se presentó la complicación posquirúrgica más temida de esta cirugía: el estrabismo restrictivo posquirúrgico. 3. El tabaquismo y el hipotiroidismo iatrogénico fueron los factores asociados que empeoraron la orbitopatía tiroidea en este paciente.

Se sugiere: 1. El uso de esteroides, antes y después del tratamiento con yodo radiactivo y proscribir el tabaquismo en los paciente con enfermedades de la tiroides y orbitopatía tiroidea. 2. Realizar la descompresión endoscópica selectiva del vértice orbitario para evitar el estrabismo restrictivo posquirúrgico.

REFERENCIAS 1. Pérez Moreira JV, Prada Sánchez MC, Coloma Bockos J, et al. Oftalmopatía distiroidea. En: Pérez Moreira JV, Prada Sánchez MC. Patología Orbitaria (tomo 2; capítulo (41). 2002: 9491.033. 2. Perez Moreiras JV, Prada Sánchez MaC. Orbitopatía Tiroidea. Fisiopatogena, diagnostico y tratamiento. Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78 (8):1-30. 3. Tucker S, Tucker N, Linberg JV. Diseases of the orbit. En Duane’s Ophthalmology. Duane’s clinical Ophthalmology. 2004. Philadelphia: Lippincott CD-ROM Edition 4. Etezad-Razavi M, Aboutorabi R, Siamak Zare G, Ramin DaneshvarK, Parvin L, Taghavi M, Taghi Rajabian M. Prevalence and severity of ophthalmic manifestations of Graves’ Disease in Mashhad University Endocrine Clinics. Iranian Journal of Ophthalmology 2006;19 (3):1-8 5. Eckstein A, Losch C, Glowacka D. Euthyroid and primary hypothyroid patients develop milder and significantly more asymmetrical Graves ophthalmopathy Br J Ophthalmol 2009; 93:1052-56 6. Ocna N, Bystrica P. Epidemiology of the endocrine orbitopathy. Cesk Slov Oftalmol 2006; 62(6):373-80 7. Bartalena L,Tanda M. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Méd 2009;360:9941001

8. Rootman J, Dolman PJ. Thyroid Orbitopathy. In: Rootman J. Diseases of the Orbit. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2003: 169-212. 9. Kvetny J, Puhakka KB, Rohl L. Magnetic resonance imaging determination of extraocular eye muscle volume in patients with thyroid-associated ophthalmopathy and proptosis. Acta Ophthalmol Scand 2006;84(3):419-23 10. Fabiola E, Rodríguez L, Tovilla J, Soto N, Quiroz M. Características clínicas y topográficas en pacientes con orbitopatía tiroidea. Rev Mex Oftalmol 2008; 82(5):281-3 11. Metson R, Pletcher SD. Endoscopic orbital and optic nerve decompression. Otolaryngol Clin North Am 2006;39(3):551-61. 12. Asaria RH, Koay B, Elston JS, Bates GE. Endoscopy orbital decompression for thyroid eye disease. Eye 1998;12(6):990-5 13. Chu EA, Miller NR, Lane AP. Selective endoscopic decompression of the orbital apex for dysthyroid optic neuropathy. Laryngoscope 2009 Jun;119(6):1236-40 14. Ben Simon GJ, Syed HM, Lee S, Wang DY, Schwarcz RM, McCann JD. Strabismus after deep lateral wall orbital decompression in thyroid-related orbitopathy patients using automated hess screen. Ophthalmology 2006:16-22

15. Espinosa A, Galán A, Medel R, AlonsoT. Estrabismos tras descompresión orbitaria. Características y manejo. Acta Estrabológica 2007;36:1-5. 16. Cáceres M, Marqués M, Caballero J, Caballero L. Oftalmopatía tiroidea. Variantes terapéuticas. Rev Cubana Oftalmol 2003;17(1). Disponible en: http://bvs.sld. cu/revistas/oft/vol17_1_04/ oft03104.htm. 17. Cáceres M, Márquez M, Córdova G, Caballero Y. Descompresión orbitaria en la Orbitopatía Tiroidea. Revista Cubana de Oftalmología 2008; 21(1) http://bvs.sld. cu/revistas/oft/vol21_1_08/ oftsu108.htm

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CASE REPORT

Lacrimal Gland Dacryops: Case Report Alejandra A. Valenzuela MD1, J. Godfrey Heathcote MB PhD FRCPC2 1

Department of Ophthalmology, Tulane Health Science Centre, Tulane University, New Orleans, LA, USA 2 Department of Pathology and Laboratory, Capital District Health Association, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

Corresponding Author: Dr. Alejandra A. Valenzuela Tulane School of Medicine 1430 Tulane Avenue SL-69 New Orleans, LA, 70112 USA * no reprints available

* The authors have no proprietary interests in any of the products mentioned in the manuscript and study was presented and this case this case was presented in part during the Annual Meeting of the Canadian Ophthalmic Pathology Society, in Toronto on June 20, 2009.

Key words: lacrimal dacryops, enlargement of lacrimal gland.

Introduction Lacrimal gland lesions compromise of roughly 9% of all orbital lesions1. These lesions can be divided into epithelial and non-epithelial lesions. Dacryops falls within the epithelial category and is a benign lesion that might lead into confusion if not suspected. One must always be wary of the slightly atypical presentations, as the diagnosis may be something more sinister, such as mucoepidermoid carcinoma.

Case report A 62 year-old-male presented with a six-month history of progressive left upper lid swelling. His past ocular history was unremarkable; specifically he had no history of trauma or infection. The rest of his past medical history was non-contributory. On exam his vision was 20/20 in the right eye 20/30 in the left, with normal pupillary responses. He presented full range of extra ocular movements with the eyes well aligned in all positions of gaze. The confrontational visual fields, as well as the color vision, were within normal limits. The intraocular pressures were measured at 16mmHg on the right and 21 mmHg on the left eye. The exophthalmometry was 18mm bilaterally with no evidence of globe displacement. The slit lamp and the fundus exam was unremarkable. Examination on the orbit revealed a large, smooth but firm cystic mass within the left palpebral lobe of the lacrimal gland that was tender to palpation and easily retroilluminated, with no trigeminal hypoesthesia. (Fig. 1) Computed tomography scanning (CT) of the orbits revealed obvious enlargement of the left lacrimal gland that was not cystic appearance and no evidence of bone disruption. (Fig.2) The patient underwent a complete dacryoadenectomy via a skin crease incision extending in part as a 88

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Fig 1: Clinical picture showing a large, smooth and firm cystic mass within the palpebral lobe of the left lacrimal gland.

lazy S due to concern that the lesion was a mucoepidermoid carcinoma. Pathology revealed a large cyst filled with PAS positive material, consistent with mucin. The cyst was lined with a double layer of epithelial cells, similar to that of ductules found within the slides. In addition, lacrimal gland lobules were found to be atrophic and inflamed. The pathological findings were consistent with lacrimal gland dacryops.

Comments Amongst the classification of lacrimal gland lesions, they are commonly divided into epithelial and non-epithelial lesions. Within the first group, in a large series of 1264 patients describe by Shields, lacrimal dacryops was the most common encountered, making up 2% of all orbital lesions and 14% of the lacrimal gland masses.1 However, the actual term of dacryops was coined many years earlier by Schmidt in 1803, who describe the clinical features of this cystic lesion in the palpebral lobe of the lacrimal gland.

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always, there is a history of trauma or inflammation.7 On examination the size of the lesion can vary, and its appearance is typically smooth, whitish-blue to translucent cyst found in the superior cul-de-sac. On palpation the mass is mobile, fluctuant, non-tender and transilluminates. The tear secretion is typically normal, inducing rarely globe displace or restriction in the ocular motility.7

Fig. 2: A computed tomography axial cut through the mid orbit showing an enlargement of the left lacrimal gland that appeared not to be cystic in nature.

CT scan can be helpful in the diagnosis of dacryops, if it shows a mass fluid density contiguous with the lacrimal gland in absence of any bony abnormality or inflammation2. However, when no fluid density is observed, clinical suspicion must remain high since mucin might be filling the cyst. This imaging may reveal the attenuation values and enhancement of the cysts, although there are no specific values determined for this entity.2-4 The differential diagnosis for includes infection (dacryoadenitis), inflammation (sarcoidosis), other benign lesions (dermolipoma, dermoid cyst, post-traumatic hemorrhagic cysts, conjunctival cyst) and malignant lesions such as lymphoma, mucoepidermoid and adenocystic carcinoma.1,2 In some cases, this lesion could be underlying a benign mixed cell tumor of the lacrimal gland.5 Clinically, lacrimal dacryops usually present as a slow and insidious growth producing mechanical and aesthetic problems that do not regress spontaneously.6 Betharia argue that it diagnosis should be made only clinically, considering these patients often complain of painless swelling under the upper eyelid. Often, but not

The histology of lacrimal dacryops may vary, but there are certain common features, such as the typically single or double layer of epithelium lining consistent with ductal origin. The subepithelial tissue often demonstrates focal infiltration of inflammatory cells and the adjacent lacrimal tissue often shows some degree of atrophy often with lowgrade inflammations. Only two cases have reported cyst wall calcification which may be consider as part of the differential diagnosis of malignant lacrimal gland tumors.6 In our case, it is likely that the fluid density was absent because the cyst was filled with mucin. The exact pathogenesis of the evolution of dacryops is unclear but the most currently accepted explanation is that it is formed by inflammation or trauma, which may stimulate hypersecretion and destroy the contractility of the lacrimal gland duct. The weakened walls of the duct result in passive dilation of the duct and results in cyst formation. Dacryops formation has been reported in the literature to occur in the absence of trauma or inflammation8, such as in our case. Once the diagnosis is confirmed histopathologically, the clinical management varies from observation to the use of argon laser therapy, unless the patient is symptomatic where the excision or marsupialization of the cyst, sparing the adjacent glandular tissues, is prefered.1,6,8 Adequate exposure to the lesion is important and occasionally a lateral orbitotomy might be required if there is a deep orbital involvement or a large mass.8 Overall, the diagnosis relies on a tissue diagnosis with histopathology in correlation to the patientâ&#x20AC;&#x2122;s clinical history, imaging and a high level of suspicion from the clinician.

REFERENCES 1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part Ophthalmology. 2004 May;111(5):997-1008. 2. Tsiouris AJ, Deshmukh M, Sanelli PC, Brazzo BG. Bilateral dacryops: correlation of clinical, radiologic, and histopathologic features. AJR Am J Roentgenol. 2005 Jan;184(1):321-3. 3. Bradey N, Hayward JM. Bilateral lacrimal gland enlargement: an unusual manifestation of dacryops. Clin

Radiol1991; 43:280 -281 4 Khoury N, Haddad MC, Tawil A. Ductal cysts of the accessory lacrimal glands: CT findings. AJNR1999; 20:1140 -1142 5. Christie DB, Woog JJ, Lahav M. Combined dacryops with underlying benign mixed cell tumor of the lacrimal gland. Am J Ophthalmol 1995;119(1):97-9. 6. Pantaleoni FB, Spagnolo S, Martini A, Pupparo S, Rosati C, Pescosolido N. Argon laser photocoagulation in the treatment of the palpebral lobe

cysts of the lacrimal gland (dacryops). Ophthalmic Surg Lasers 1997;28(8):690-2. 7. Betharia SM, Pushker N, Sharma V, Sen S. Simple dacryops: a case series and review of the literature. Ophthalmologica 2002;216(5):372-6. 8. Smith S, Rootman J. Lacrimal ductal cysts. Presentation and management. Surv Ophthalmol. 1986 JanFeb;30(4):245-50.

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CASE REPORT

Necesidad de un modelo de atención para la retinopatía diabética en América Latina Fernando Barría von-B MD1, Francisco Martinez Castro MD2 1 2

Guía Clínica Práctica de Retinopatía Diabética 2010 disponible en www.paao.org >> resources >> resources que incluye descripción detallada y referencias bibliográficas

Comité de prevención de ceguera de la PAAO Comité de Retinopatía Diabética del programa visión 2020LA de la IAPB

Introducción La diabetes (DM) está aumentando por la mayor sobrevida y por cambios en el estilo de vida, siendo urgente desarrollar modelos de atención para este problema de salud pública. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) existían unos 170 millones de personas con diabetes al año 2000 que aumentarán a 370 millones para el año 2030, con un incremento del 86%. En Latinoamérica aumentarán de 13,3 a 33 millones al año 2030, con un incremento del 148%. La OMS estima que hay 1.8 millones de ciegos por retinopatía diabética (RD) (4.8% de la ceguera), que se podrían duplicar en países en vías de desarrollo para el año 2025, siendo la causa más común de ceguera en edad laboral. Urge desarrollar programas para detectar y manejar una RD, identificando a los actores interesados y la tecnología disponible, adaptando los programas a la realidad de cada región de Latinoamérica, evaluando sus resultados y mejorándolos con base en la experiencia ganada. Para lograr estos objetivos, se realizó en Quito, Ecuador, en abril del año 2009 el primer taller de RD, organizado bajo el alero del subcomité de retinopatía diabética, Programa VISION2020 América, con el apoyo económico del CBM así como el apoyo técnico de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO). En octubre del año 2010, en Querétaro, México, se realizo un segundo taller para buscar un consenso entre colegas de nueve países y desarrollar una guía para desarrollar programas de RD revisando literatura y evidencia existente del tema, considerando que el riesgo de pérdida visual se reduce con un control metabólico, una detección precoz y tratamiento adecuado.

b. ELEGIR UN MÉTODO DE TAMIZAJE, considerando equipamiento y recurso humano. c. Crear o identificar CENTROS DE TRATAMIENTO DE LÁSER temprana y oportunamente. d. EDUCACIÓN AL PACIENTE CON DIABETES, sobre el riesgo de pérdida visual y ceguera. e. CONSIDERAR SUSTENTABILIDAD A LARGO PLAZO, mediante copago o subsidios. La prevalencia de la RD se estudió a nivel regional en el año 1999 donde se evaluaron, por iniciativa de la PAAO, 7.715 pacientes con diabetes en 16 países constándose que un 40.2% presentaba algún grado de retinopatía y el 17% requería de tratamiento, siendo preocupante que el 35% nunca había sido examinado por un oftalmólogo. Una estimación de prevalencia de la Federación Internacional de Diabetes y del OCDE se muestra en la Figura 1. Lo esencial en epidemiología de RD en LA es: Un 20 a 30% de la población diabética tiene retinopatía, 5-8% tendría retinopatía que requiere de tratamiento con láser, el 3-10% de pacientes cursarán con EMD y de ellos el 30% tendrá discapacidad visual y el 0.5% requerirá de vitrectomía.

Figura 1: Estimación de la prevalencia de diabetes según la Federación Internacional de Diabetes y el OCDE: Tasa ajustada de prevalencia de diabetes Tipo mellitus en adultos en América Latina y Caribe (%) Barbados

16.4

México

14.9

Trinidad y Tobago

12.7

Jamaica

12.6

Cuba

11.8

Bolivia

8.6

Colombia

8.2

Brasil

7.6

Argentina

7.6

Perú Urbano*

7.2

Paraguay

7.2

Chile

Un programa para manejar una RD debe incluir:

Guadalupe*

7 5.8

Venezuela* 0

a. UNA GUÍA CLÍNICA, con una clasificación simplificada, definiendo intervalo de control y sugerencia de tratamiento. 90

PAN-AMERICA

Ajustadas por el método directo usando la población mundial (Segí) como estándar *Incidencia cruda

Septiembre 2011

Tabla 1: Clasificación de una Retinopatía Diabética según nivel e indicaciones NIVEL:

1 2 3 4 5a 5b

SIN RETINOPATÍA

CLASIFICACIÓN: Fondo de Ojo

Sin alteraciones

RDNP* LEVE Sólo microaneurismas (Riesgo <0.5% RDP) RDNP* MODERADA > que RD NP leve pero < que (Riesgo 5-20% RDP) RD NP severa RDNP* SEVERA REGLA 4X2X1 (1) (Riesgo 1a: 50% RDP 15-45% alto riesgo) RD PROLIFERATIVA sin signos de Neovasos en cuadrantes y alto riesgo menos de 1/3 papila. RD PROLIFERATIVA con signos de alto riesgo

Neovasos > 1/3 papila, hemorragia preretinal o vítrea

RETINOPATÍA POS FOTOCOAGULACIÓN

Cicatriz pos Láser: 3 meses DETECTAR NEOVASOS Opacidad de medios, no coopera o defecto técnico

NO ES POSIBLE DE CLASIFICAR

INDICACIÓN:

Optimizar control CONTROL cada año Optimizar control CONTROL en 1 año Optimizar control CONTROL en 1 año (6 m) PANFOTOCOAGULACIÓN Oftalmólogo capacitado* PANFOTOCOAGULACIÓN Oftalmólogo capacitado* PANFOTOCOAGULACIÓN y/o VITRECTOMÍA Oftalmólogo especialista** EVALUAR TRATAMIENTO EVALUAR POR OFTALMÓLOGO

También se desarrolló una clasificación simplificada para evaluar el estado del fondo de ojo y definir el manejo, tratamiento y controles de un paciente con diabetes (Tabla 1). Una RD no proliferativa severa es la presencia de hemorragias y/o microaneurismas en cuatro cuadrantes, rosarios venosos en dos cuadrantes y anomalías microvasculares intraretinales (IRMA) en un cuadrante (Regla 4x2x1), siendo el nivel umbral sugerido de tratamiento láser en Latinoamérica. En caso de no ser posible clasificar debemos derivar, considerando el estado del ojo contralateral, duración de diabetes o control metabólico. La agudeza visual no se considera en ninguna etapa, puesto que se afecta solo en etapas tardías. El tamizaje es necesario por ser la diabetes asintomática, por disponer de tratamiento efectivo que reduce el riesgo de ceguera y costo si es precoz. Los métodos de detección son: 1) Fondo de ojo realizado por oftalmólogo, con lámpara de hendidura, lupa y midriasis. Es “gold estándar” de mayor especificidad y sensibilidad. 2) Fondo de ojo directo por médico no oftalmólogo no es recomendado y 3) Fondo de ojo con cámaras fotográficas que es rápido, comparable con método tradicional y reduce costo al derivar solo casos afectados. Una o dos fotografías de cada ojo con cámaras no midriáticas, obtienen buena sensibilidad y especificidad. Ambos métodos son aceptados para programas masivos pero requieren un control de calidad. Un tamizaje selecciona casos asintomáticos con retinopatía, duda diagnóstica o mal registro fotográfico que son derivados al oftalmólogo para ser confirmados. Debe tamizarse todo paciente diabético registrado, ya sea tipo 1, 2 o gestacional. Si esto no fuera posible debemos considerar los “grupos de alto riesgo”, priorizando al tipo 1 (10% del total), los mayores de 50 años, con duración de diabetes mayor de 10 años en tipo 2 y en embarazo, nefropatía o mal control metabólico. La retinopatía requiere un tratamiento precoz (Tabla 2), que puede “detener o retardar” la progresión del cuadro, siendo el control de la diabetes (HbA1c < 7%, HTA y lípidos) la indicación más importante, sobre todo en un edema macular diabético. El tratamiento se inicia con una fotocoagulación moderada (mild) en retinopatía diabética no proliferativa severa o en proliferante sin signos de alto riesgo o una fotocoagulación completa (full) en caso proliferativa con signos de alto riesgo, evaluando si ésta se estabiliza o progresa. En cirugía de catarata, nefropatía en diálisis, ojo único con retinopatía proliferante contralateral sin

OFTALMÓLOGO CAPACITADO: adiestrado en diagnóstico y manejo láser. OFTALMÓLOGO ESPECIALISTA: especialista en retina en centros terciarios RDNP* Retinopatía Diabética No Proliferativa

respuesta al láser, mal control sistémico o que vivan lejos del centro de control se puede recomendar una fotocoagulación más temprana. La recomendación en LA es un centro de fotocoagulación por cada 250.000 habitantes, considerando que un 5% de los diabéticos requieren de láser. Los esteroides y antiangiogénicos intravítreos, tienen efecto temporal y son coadyuvante al láser en el edema macular. Una vitrectomía se indica en una hemorragia vítrea sin reabsorción, recomendándose cirugía precoz en pacientes sin láser previo, en proliferativa activa a pesar de una panfotocoagulación completa o en desprendimiento traccional con compromiso macular o edema macular con tracción vítreorretinal. La recomendación es un centro de vitrectomía por cada 1.000.000 de habitantes y realizar un mínimo de 500 cirugías al año. Un EMD se debe iniciar optimizando el control glicémico y de la hiperlipidemia. En un EMD focal, el tratamiento es láser focal en microaneurismas filtrantes. En un EMD difuso o mixto, se recomienda inyecciones de antiangiogénicos intravítreas repetidas, evaluando los resultados (mejora visión o grosor central menor a 250 μm), seguido de láser diferido a 6 meses (estudio DRCR net). Otro estudio (PACORES) sugiere que el bevacizumab es efectiva en su tratamiento. Sólo la mitad de los pacientes tendrán alguna mejoría visual, lo cual debe ser informado. Si se detecta isquemia macular, con amputación de capilares perifoveales, ningún tratamiento es efectivo. Si existe tracción vítreomacular como causa, su tratamiento es vitrectomía. PAN-AMERICA : 91

CASE REPORT

Tabla 2: Orientación en el manejo de una Retinopatía

Panfotocoagulación

Mild RD no proliferativa severa o proliferativa sin signos de alto riesgo Full en RD proliferativa con signos de alto riesgo: INMEDIATO.

Fotocoagulación Macular

Edema Macular focal. En Edema Macular difuso o mixto, con antiangiogénicos intravítreos. Angiografía para descartar isquemia.

Esteroides intravítreos

Workshops

Triamcinolona, coadyuvante en edema macular difuso pseudofáquicos seguido de Láser. Aumenta riesgo de hipertensión ocular y de Catarata. “Ecuador 2009”

Agentes antiangiogénicos

Tratamiento del edema macular difuso y mixto asociado a láser. Reducen la neovascularización en la retina. Requiere inyecciones repetidas.

Vitrectomía

Precoz (< 3 meses) en hemorragia vítrea, RD proliferativa sin respuesta a fotocoagulación o sin fotocoagulación previa. Tratamiento en edema macular difuso con tracción vítreo – macular. “México 2010”

Para realizar un programa de manejo de RD, debemos definir:

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1. ¿Dónde estoy? Estimar la prevalencia de diabetes y cantidad de pacientes que estarían afectados por retinopatía. 2. Identificar el problema. Para definirlo debemos escuchar a la comunidad. 3. ¿Cuáles son los recursos disponibles? Relacionados con médicos, hospitales, recursos, infraestructura, etc, posibles de ser utilizados. 4. ¿Qué estamos haciendo? Pequeños cambios podrían generar un gran impacto. 5. ¿Qué falta por hacer? Al definir el déficit debemos realizar abogacía para lograr nuestro objetivo. 6. ¿A dónde deseo ir? Siempre existen múltiples opciones diferentes que son muy buenas en la solución de un problema. Es fundamental realizar abogacía, que es influir en actores con poder de decisión, para desarrollar programas dirigidos a los grupos más vulnerables. Un plan comienza con una estrategia de solución coherente con la realidad local, asegurando mayor cobertura, calidad de la atención y autosustentabilidad. Esta solución debe ser consensuada en “grupo de trabajo”, identificando al blanco que toma decisiones y buscando alianzas. Para generar políticas de salud ocular se requiere de voluntad política que se logra con una abogacía eficaz, transformando un problema en una “oportunidad de trabajo”. Esto debe generar un programa a largo plazo, sustentable y que genere un impacto social, se necesita de recursos y voluntad política. La incapacidad global de dar solución al aumento de la demanda en oftalmología, es políticamente “muy rentable” para desarrollar programas entregando mensajes claros a la autoridad de salud o legislador como: 1) La diabetes afecta entre el 7 al 10% de la población mayor de 20 años, un tamizaje detecta retinopatía en 20 a 30% de los diabéticos siendo necesario tratar al 5% por riesgo de ceguera. 2) La diabetes aumentará en el futuro y es “unas” 20 veces más barato tratarla en forma temprana que tardía. Un plan de salud visual debe ser dirigido a los grupos vulnerables para lograr equidad, “mejorando la cobertura con calidad en la atención” lo cual reduce el costo de no hacer nada. 92

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La educación es prioritaria en la prevención y debe contener mensajes claros de autocuidado al paciente y su familia. A nivel primario debe cambiarse el estilo de vida, a nivel secundario asegurar sus controles y a nivel terciario no descuidar el tratamiento indicado. La población debe saber que la retinopatía es asintomática, tiene riesgo de ceguera, siendo el control metabólico estricto y el examen anual de la retina esenciales para prevenirla. Finalmente, el liderazgo de las sociedades oftalmológicas latinoamericanas en alianzas con sus gobiernos, sumado a iniciativas no gubernamentales y del sector privado, podrán realizar programas nacionales para detectar y controlar una retinopatía diabética. Esperamos que esta información compartida, permita optimizar el criterio de manejo de una RD y contribuya a nuestra aspiración de dar solución a este grave problema de salud pública: “HAY MUCHO POR HACER, PERO JUNTOS PODREMOS LOGRAR MÁS”.

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Nueva Publicación

Diabetes en Oftalmología Dres. Fernando Arévalo y Carlos Arzabe, 2011, 244 páginas + índice Asociación Panamericana de Oftalmología

Los doctores Los doct do ctor tores es FFer Fernando erna nand ndo do Ar Arév Arévalo éval aloo y Carlos Arzabe, conjuntamente con un cuadro de distinguidos distin oftalmólogo logos g s de Latin Latinoamérica noa oamé mérica ca y N Nor Norteamérica, orte team américa han creado un volumen exhaustivo de los efectos de lla diabetes en el sistema visual. El texto, fundamentalme fundamentalmente en español, está muy bien organizado y magnífica magníficamente ilustrado, cubriendo virtualmente cada aspecto de la diabetes que afecta al ojo. Se inicia con una revisión clínica de la diabetes, así como una clasificación de la retinopatí retinopatía diabética y su epidemiología, para luego cubrir sistem sistemáticamente los efectos de la enfermedad en todos los aspectos del ojo en los siguientes 23 capítulos. Los tópicos varían desde los efectos de la diabetes en la superficie ocular hasta cada aspecto de la retinopatía diabética. Un grupo de capítulos está dedicado a técnicas de diagnóstico incluyendo angiografía con fluoresceína, tomografía de coherencia óptica y análisis del grosor retiniano. Los autores revisan en detalle las técnicas de fotocoagulación, el rol de los corticoesteroides en el manejo del edema macular diabético y la aplicación de drogas intravítreas anti-angiogénicas. Hay capítulos separados sobre el manejo de la diabetes en el adolescente y el adulto joven, así como el desafiante problema del edema macular diabético.

yendo un capítulo de consideraciones especiales de anestesia oftálmica en estos pacientes. Los autores han considerado las manifestaciones diversas de la enfermedad dedicándole capítulos a la cirugía refractiva y al trasplante de córnea en el paciente diabético; a la catarata en diabetes y al efecto de la cirugía de catarata en el edema macular; a la diabetes asociada al glaucoma; y consideraciones farmacológicas. Muy bien impreso y ricamente ilustrado, este extenso volumen debería estar en la biblioteca de cada oftalmólogo como una guía práctica y bien documentada para el tratamiento de la diabetes relacionada con la enfermedad ocular. Quizás la única característica no ortodoxa del libro es la presencia de publicidad de una variedad de preparaciones oftálmicas antes de cada capítulo. Los doctores Arévalo y Arzabe y sus colaboradores deben ser felicitados por el excelente complemento al archivo de oftalmología en idioma español. Este texto auspiciado por la Asociación Panamericana de Oftalmología es una fina contribución a nuestra biblioteca profesional. Dr. Mark J. Mannis Sacramento

Hay cuatro capítulos dedicados al manejo quirúrgico en el diabético, principalmente vitrectomía, inclu-

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New Publication

Diabetes en OftalmologĂa Fernando Arevalo and Carlos Arzabe, 2011, 244 pages + index Pan-American Association of Ophthalmology

D Drs Drs. rs. FFernando Fer erna nand ndoo Ar Arev Arevalo eval aloo an andd Ca Carl Carlos rlos os Arzabe, along with a cadre of distinguished Latin Ame American and North Amer American e ican oph ophthalmologists, phth thal almo molo logi gist sts, s, hhave avee pr av pproduced od a comprehensive volume on the effects of diabet diabetes on the visual system. The text, primarily in Spanish, is very well organized and richly illustrated, covering virtually every aspect of diabetes as it affects the eye.

The authors have included consideration of the protean manifestations of the disease by devoting chapters to refractive surgery and corneal transplant in the diabetic patient; chapters on cataract in diabetes and the effect of cataract surgery on macular edema; diabetes associated glaucoma; and pharmacologic considerations.

Beginning with a clinical review of diabetes, as well as a classification of diabetic reti retinopathy and its epidemiology, the authors systemati systematically cover the effects of the disease on all aspect aspects of the eye in the subsequent 23 chapters. The topics range from the effects of diabetes on the ocular surface to every aspect of diabetic retinopathy.

Nicely printed and richly illustrated, this comprehensive volume should be on the shelf of every ophthalmologist as a well-documented and practical guide to the treatment of diabetes-related eye disease. Perhaps the only unorthodox feature of the book is the presence of advertisements for a variety of ophthalmic preparations before each chapter.

A cluster of chapters is devoted to diagnostic techniques including fluorescein angiography, optical coherence tomography, and retinal thickness analysis.

Drs. Arevalo and Arzabe and their contributors are to be congratulated on a wonderful addition to the Spanish language library of ophthalmology. Produced under the auspices of the Pan-American Association of Ophthalmology, this text is a fine contribution to our professional library.

The authors review in detail techniques of photocoagulation, the role of corticosteroids in the management of diabetic macular edema, and the application of intravitreal anti-angiogenic drugs. There are separate chapters on the management of diabetes in the adolescent and young adult as well as the challenging problem of diabetic macular edema. Four chapters are devoted to surgical managementâ&#x20AC;&#x201D;primarily vitrectomyâ&#x20AC;&#x201D;in the diabetic, including a chapter on special considerations for ophthalmic anesthesia in these patients.

PAN-AMERICA

Mark J. Mannis, MD, FACS Sacramento

Septiembre 2011

Report of the 2011 Gillingham Fellowship Program at The Jules Stein Eye Institute, UCLA: Los Angeles, California USA,

July 2010- June 2011 Arturo Ramirez-Miranda, MD Assistant Professor of Ophthalmology Department of Cornea, External Disease and Refractive Surgery. Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de Valenciana”

Chimalpopoca #14, Colonia Obrera, 06800 Mexico City, Mexico Tel: (+52-55) 5442-1700 Ext: 3710 Fax: (+52-55) 5578-9748 E-mail: arturorammir@gmail.com

Let me begin by saying how grateful I am to the Pan-American Ophthalmological Foundation and to Dr. Alice McPherson of the Retina Research Foundation for providing me with financial support during my Corneaexternal disease and refractive Surgery fellowship at Jules Stein Eye Institute UCLA, under the mentorship of Dr. Anthony Aldave.

“After the clinic had finished, Dr. Aldave (right) discussed with all the fellows the most interesting cases and reviewed the treatment options”

My fellowship included clinical, basic and didactic aspects of training. I had the opportunity to work on several projects concerning corneal pathology and epidemiology, refractive surgery screening methods, new procedures for corneal transplantation and keratoprosthesis. In the Corneal Genetics and Corneal Cellular biology laboratories I did genetic sequencing of corneal inherited diseases, microarray of expressed genes on the ocular surface and immunohistochemistry of the proteins expressed in the corneal and conjunctival epithelium. My chief research project was to develop an immunological marker, specific for conjunctiva epithelium in order to establish a diagnostic tool for early stage limbal stem cell deficiency. I harvested cells form corneoscleral rims using impression cytology and stained them with specific antibodies for epithelial markers. Another project, done with my co-fellow, was a univariate and multivariate analysis of more than 180 cases, to investigate the relationship between elevated intraocular pressure and infectious keratitis.

“Performing Corneal Transplants under the supervision of Dr. Sophie X Deng”

I received from the California Medical Board the Appointment 2111 for Graduates of Foreign Medical Schools. This authorized me to be an active part of the cornea department. I had the good fortune to see pa-

PAN-AMERICA : 95

CASE REPORT

â&#x20AC;&#x153;From left, Dr. Siamak Zarei-Ghanavati, Dr. Anthony J. Aldave, Dr. Arturo Ramirez-Miranda, and Third year Resident Dr. Louis Savar, at the ORâ&#x20AC;?

tients from the clinics of Dr Anthony Aldave MD, Dr. Sophie Deng, and Dr Rex Hamilton. This was an extremely valuable experience that allowed me to discuss diagnosis and treatment options.

McPherson MD, the PAOF Board, specially: Cristian Luco MD, Lihteh Wu MD, Ms. Teresa Bradshaw and Ms. Terri Grassi.

I found that reviewing the follow-up and discussing the cases on afternoon rounds was beneficial and an invaluable tool in my learning experience. I also had the opportunity to be an active part of the Corneal Surgeries, to be scrubbed and assist the faculty and perform some steps of surgical procedures.

I will always be grateful to all the faculty at Jules Stein Eye Institute for hosting my fellowship training specially: Anthony J Aldave MD, Sophie X. Deng MD, PhD, D. Rex Hamilton MD, Gary N. Holland MD.

I published two of my projects in peer-reviewed journals1,2. Others will be presented at the annual meeting of the American Academy of Ophthalmology, where I will be honored to mention the support of the Retina Research Foundation and the Pan-American Ophthalmological Foundation. For me the most important part of my training was the guidance of my mentors and the fact that I will be able to transmit the knowledge and continue my research endeavors in my country. I would like to thank the Gillingham Pan-American Fellowship Committee, the Retina Research Foundation, especially Dr. Alice

PUBLISHED PROJECTS 1. Ramirez--Miranda A, Nakatsu MN, Zarei--Ghanavati S, Nguyen CV, Deng SX. Keratin 13 is a more specific marker of conjunctival epithelium than keratin 19. Mol Vis 2011;17:1652--61. 2. Zarei--Ghanavati S, Baghdasaryan E, Ramirez--Miranda A, et al. Elevated Intraocular Pressure is a Common Complication during Active Microbial Keratitis. Am J Ophthalmol 2011.

PAN-AMERICA

To Dr. Bradley J. Straatsma MD, JD, for being a role model, and an extraordinary host and friend. Special thanks to my international co-fellow Dr Siamak Zarei-Ghanavati MD, for his teachings, wise advices and friendship. And a special mention to my wife Dr. Valentina Franco-Cardenas MD, who joined me this year at Los Angeles, performing a Retina fellowship at the Jules Stein Eye Institute. I thank her for her invaluable company and personal support during this competitive year.

Director, J. Fernando Arévalo, MD, FACS (Venezuela) Co-directores, Peter Quiros, MD (USA), Lihteh Wu, MD (Costa Rica)

The Peabody Orlando Hotel

Orlando, FL, USA Miércoles, 26 de Octubre de 2011 (Orlando Ballroom) 8:00 AM - 5:30 PM

Preserva la visión alcanzando las menores presiones-objetivo en más pacientes Investigadores de diversos estudios, (AGIS, Shirakashi, Shields) han comprobado que alcanzar y mantener la PIO entre 14 y 15 mmHg reduce la progresión de pérdida del campo visual1,2,3. Lumigan® alcanza la PIO-objetivo de 14/15 mmHg en un mayor número de pacientes: ®

vs. timolol 4

vs.

dorzolamida/ timolol 5

vs. latanoprost 6

Porcentaje de Pacientes que alcanzaron la PIO-Objetivo ≤14

21%

17%

19%

Porcentaje de Pacientes que alcanzaron la PIO-Objetivo ≤15

31%

16%

24%

29%

14%

Lumigan ® (bimatoprost) Forma farmacéutica y pr esentación. Composición. Cada ml contiene: 0,3 mg de bimatoprost. Vehículo: cloreto de sódio, fosfato de sódio presentación. esentación.Frascos cuenta-gotas conteniendo 5 ml de solución oftalmológica estéril de bimatoprost a 0,03%. USO ADULTO.Composición. hepta-hidratado, ácido cítrico mono-hidratado, ácido clorídrico y/o hidróxido de sódio, cloruro de benzalconio y agua purificada qsp. Indicaciones. LUMIGAN® (bimatoprost) es indicado para la reducción de la presión intra-ocular elevada en pacientes con glaucona o hipertensión ecauciones y Adver tencias. Advertencias. Fueron relatados aumento gradual del crescimiento Contraindicaciones. LUMIGAN® (bimatoprost) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bimatoprost o cualquier otro componente de la fórmula del producto. Pr Precauciones Advertencias. ocular.Contraindicaciones. de las pestañas en el largo y espesura, y oscurecimiento de las pestañas (en 22% de los pacientes después 3 meses, y 36% después 6 meses de tratamiento), y, oscurecimiento de los párpados (en 1 a <3% de los pacientes después 3 meses y 3 a 10% de los pacientes después 6 meses de tratamiento). También fue relatado oscurecimiento del íris en 0,2% de los pacientes tratados durante 3 meses y en 1,1% de los pacientes tratados durante 6 meses. Algunas de esas alteraciones pueden ser permanentes. Pacientes que deben recibir el tratamiento ecauciones LUMIGAN® (bimatoprost) no fue estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y por lo tanto debe ser utilizado con cautela en tales pacientes.Las lentes de contacto deben Precauciones de apenas uno de los ojos, deben ser informados a respecto de esas reacciones. Pr ser retiradas antes de la instilación de LUMIGAN® (bimatoprost) y pueden ser recolocadas 15 minutos después. Los pacientes deben ser advertidos de que el producto contiene cloruro de benzalconio, que es absorvido por las lentes hidrofílicas.Si más que un medicamento de uso tópico ocular estuviera siendo utilizado, se debe respetar un intervalo de por lo menos 5 minutos entre las aplicaciones.No está previsto que LUMIGAN® (bimatoprost) presente influencia sobre la capacidad del paciente conducir vehículos u operar máquinas, sin embargo, así como para cualquier colírio, puede ocurrir visión borrosa transitoria después de la instilación; en estos casos el paciente debe aguardar que la visión se normalice antes de conducir u operar máquinas. Interacciones medicamentosas. medicamentosas.Considerando que las concentraciones circulantes sistemicas de bimatoprost son extremadamente bajas después múltiplas instilaciones oculares (menos de 0,2 ng/ml), y, que hay varias vías encimáticas envueltas en la biotransformación de bimatoprost, no son previstas interacciones medicamentosas en humanos. eacciones adversas. LUMIGAN® (bimatoprost) es bien tolerado, pudiendo causar eventos adversos oculares leves a moderados y no graves.Eventos adversos ocurriendo en 10-40% de los pacientes que recibieron doses únicas diarias, durante No son conocidas incompatibilidades. RReacciones 3 meses, en orden decreciente de incidencia fueron: hiperenia conjuntival, crecimento de las pestañas y prurito ocular.Eventos adversos ocurriendo en aproximadamente 3 a < 10% de los pacientes, en orden decreciente de incidencia, incluyeron: sequedad ocular, ardor ocular, sensación de cuerpo estraño en el ojo, dolor ocular y distúrbios de la visión.Eventos adversos ocurriendo en 1 a <3% de los pacientes fueron: cefalea, eritema de los párpados, pigmentación de la piel periocular, irritación ocular, secreción ocular, astenopia, conjuntivitis alérgica, lagrimeo, y fotofobia.En menos de 1% de los pacientes fueron relatadas: inflamación intra-ocular, mencionada como iritis y pigmentación del íris, ceratitis puntiforme superficial, alteración de las pruebas de función hepática e infecciones (principalmente resfriados e infecciones de las vías respiratorias).Con tratamientos de 6 meses de duración fueron observados, además de los eventos adversos relatados más arriba, en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, edema conjuntival, blefaritis y astenia. En tratamientos de asociación con betabloqueador, durante 6 meses, además de los eventos de más arriba, fueron observados en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, erosión de la córnea, y empeoramiento de la acuidad visual. En menos de 1% de los pacientes, blefarospasmo, depresión, retracción de los párpados, Posología y Administración. hemorragia retiniana y vértigo.La frecuencia y gravedad de los eventos adversos fueron relacionados a la dosis, y, en general, ocurrieron cuando la dosis recomendada no fue seguida.Posología Administración.Aplicar una gota en el ojo afectado, una vez al día, a la noche. La dosis no debe exceder a una dosis única diaria, pues fue demostrado que la administración más frecuente puede disminuir el efecto hipotensor sobre la hipertensión ocular.LUMIGAN® (bimatoprost) puede ser administrado concomitantemente con otros productos oftálmicos tópicos para reducir la hipertensión intra-ocular, respetándose el intervalo de por lo menos 5 minutos entre la administración de los medicamentos. VENTA BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA.“ESTE PRODUCTO ES UM MEDICAMENTO NUEVO AUNQUE LAS INVESTIGACIONES HAYAN INDICADO EFICACIA Y SEGURIDAD, CUANDO CORRECTAMENTE INDICADO, PUEDEN SURGIR REACCIONES ADVERSAS NO PREVISTAS, AÚN NO DESCRIPTAS O CONOCIDAS, EN CASO DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, EL MÉDICO RESPONSABLE DEBE SER NOTIFICADO. 1. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervetion Study - The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration. Am. J. Ophthalmol, 130 (4): 429-40, 2000. 2. Shirakashi, M. et al: Intraocular Pressure-Dependent Progression of Visual Field Loss in Advanced Primary Open-Angle Glaucoma: A 15-Year Follow-Up. Ophthalmologica, 207: 1-5, 1993. 3. Mao, LK; Stewart, WC; Shields, MB: Correlation Between Intraocular Pressure Control and Progressive Glaucomatous Damage in Primary Open-Angle Glaucoma. Am. J. Ophthalmol, 111: 51-55, 1991. 4. Higginbotham, EJ et al. One-Year Comparison of Bimatoprost with Timolol in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Academy Ophthalmology, Nov 11-14, 2001. 5. Gandolfi, S et al. Three-Month Comparison of Bimatoprost and Latanoprost in Patients with Glaucoma and Ocular Hypertension. Adv. Ther, 18 (3): 110-121, 2001. 6. Coleman, AL et al: A 3-Month Comparison of Bimatoprost with Timolol/Dorzolamide in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Acedemy of Ophthalmol, New Orleans, La, 2001.

Mejor comodidad posológica: 1 vez al día. No requiere refrigeración. Presentación conteniendo 3 ml.