Ro 5ta 2014 mx by Creative Latin Media LLC

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • OCTUBRE 2014 • VOLUMEN 65

OFTALMOLOGOALDIA.COM

Reflexionando sobre la

pérdida de la vista

p.14

Caso Clínico

Glaucoma postraumático p. 27

Zolag libera al paciente de los molestos síntomas del ojo seco por más tiempo.

Mejora rápidamente los síntomas Aumenta significativamente el tiempo de ruptura lagrimal Mejora de manera sostenida los síntomas Mejora y estabiliza la película lagrimal precorneal

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ElElglaucoma glaucomasecundario secundarioha hasido sidoreportado reportadoocasionalmente ocasionalmenteen enpacientes pacientescon conglaucoma glaucomacontrolado controladoque que recibieron recibieronimplante implantede delentes. lentes.No Noreutilizar, reutilizar,re-esterilizar, re-esterilizar,niniesterilizar esterilizaren enautoclave. autoclave.Eventos EventosAdversos: Adversos:ElElevento eventoadverso adversoreportado reportadomás másfrecuentemente frecuentementeque queocurrió ocurriódurante durantelas las Multifocalde de1-Pieza 1-Piezafue fuelalare-intervención re-intervenciónquirúrgica quirúrgicasecundaria secundariaen en3.7% 3.7%de delos lospacientes pacientes(0.6% (0.6%relacionado relacionadoaalos loslentes lentesyy3.2% 3.2%sin sinrelación relación pruebas pruebasclínicas clínicasdel delLente LenteTECNIS TECNIS®®Multifocal aalos loslentes). lentes).Otros Otrosreportes reportesde deeventos eventosadversos adversosfueron fueronedema edemamacular macular(2.6%), (2.6%),hipopion hipopion(0.3%) (0.3%)yyendoftalmitis endoftalmitis(0.3%). (0.3%). LenteTórico TóricoIntraocular Intraocularde de1-Pieza 1-Pieza(LIO) (LIO) TECNIS TECNIS®®Lente Tóricode de1-Pieza 1-Piezaes esindicado indicadopara paralalacorrección correcciónvisual visualde deafaquia afaquiayyastigmatismo astigmatismocorneal cornealpre-existente pre-existentede deuna unadioptría dioptríaoo Indicaciones: Indicaciones:ElEllente lentede decámara cámaraposterior posteriorTECNIS TECNIS®®Tórico mayor mayoren enpacientes pacientesadultos adultoscon conoosin sinpresbiopia presbiopiaaaquienes quieneselelcristalino cristalinocon concatarata catarataha hasido sidoremovido removidomediante mediantefracoemulsificacion fracoemulsificacionyyquienes quienesdesean deseanmejorar mejorarlalavisión visiónaadistancia distancia sin sincorrección, corrección,reducción reducciónen enelelcilindro cilindrorefractivo refractivoresidual, residual,yyaumento aumentoen enlalaindependencia independenciade degafas gafaspara paralalavisión visiónaadistancia. distancia.ElEldispositivo dispositivoestá estádestinado destinadoaaser sercolocado colocadoen enlala bolsa bolsacapsular. capsular.Precauciones: Precauciones:Los Losmédicos médicosque queestén esténconsiderando considerandolalaimplantación implantaciónde delos loslentes lentesdeberán deberáncalcular calcularlalapotencial potencialrelación relaciónriesgo/beneficio riesgo/beneficiopara paralas lascondiciones condiciones Tóricode de1-Pieza 1-Pieza(LIO). (LIO).ElElestudio estudioclínico clínicono nomostro mostroevidencia evidenciade delalaeficacia eficaciapara paraeleltratamiento tratamientopreoperatorio preoperatoriode deastigmatismo astigmatismo descritas descritasen enlas lasDirecciones Direccionesde deUso Usodel delTECNIS TECNIS®®Tórico Tóricode de1-Pieza 1-PiezaLIO LIOno nodeberá deberáser sercolocado colocadoen enelelsulcus sulcusciliar. ciliar.La Larotación rotacióndel delTECNIS TECNIS®®Tórico Tórico1-Pieza 1-PiezaLIO LIOlejos lejosde desu sueje ejeprevisto previsto corneal cornealde demenos menosde deuna unadioptría. dioptría.ElElTECNIS TECNIS®®Tórico puede puedereducir reducirsu sucorrección correcciónastigmática. astigmática.Una Unamala malaalineación alineaciónmayor mayoraa30° 30°puede puedeincrementar incrementarlalarefracción refraccióncilíndrica cilíndricaposoperatoria. posoperatoria.Precauciones: Precauciones:Una Unaqueratometria queratometriayybiometría biometría precisas, precisas,en enadición adicióndel deluso usode delalaCalculadora CalculadoraTECNIS TECNISTórico Tóricoson sonrecomendados recomendadospara paraalcanzar alcanzaróptimos óptimosresultados resultadosvisuales. visuales.La Laseguridad seguridadyyeficiencia eficienciadel dellente lenteintraocular intraocularTórico Tórico Tórico1-Pieza 1-Pieza no noha hasido sidocomprobada comprobadaen enpacientes pacientescon conciertas ciertascondiciones condicionesoculares ocularesprexistentes prexistentesyycomplicaciones complicacionesintraoperativas. intraoperativas.Referir Referiraalas lasDirecciones Direccionesde deUso Usodel del TECNIS TECNIS®®Tórico LIO LIOpara parauna unacompleta completadescripción descripciónde decondiciones condicionesprexistentes prexistentesyycomplicaciones complicacionesoperativas. operativas.Todos Todoslos losparámetros parámetrosquirúrgicos quirúrgicospreoperatvos preoperatvosson sonimportantes importantescuando cuandose seescoge escoge un unlente lenteTórico Tóricopara paraimplantarse. implantarse.La Lavariabilidad variabilidaden encualquiera cualquierade delas lasmedidas medidaspreoperativas preoperativaspuede puedeinfluir influiren enlos losresultados resultadosdel delpaciente. paciente.Todas Todaslas lasincisiones incisionescorneales cornealesfueron fueron colocadas colocadastemporalmente temporalmenteen enelelestudio estudioclínico. clínico.No Noreutilizar, reutilizar,re-esterilizar, re-esterilizar,niniesterilizar esterilizaren enautoclave. autoclave.Eventos EventosAdversos. Adversos.ElElreporte reporteadverso adversoreportado reportadocon conmayor mayorfrecuencia frecuenciaque que Tórico1-Pieza 1-PiezaLIO LIOfue fuelalare-intervención re-intervenciónquirúrgica, quirúrgica,lalacual cualocurrio ocurrioen enuna unatasa tasadel del3.4% 3.4%(reposicionamiento (reposicionamientode delentes lentesyyprocedimientos procedimientos ocurrió ocurrióen enelelestudio estudioclínico clínicodel delTECNIS TECNIS®®Tórico de dereparación reparaciónde deretina). retina).Otros Otroseventos eventosreportados reportadosincluyeron incluyeronedema edemamacular, macular,que queocurrió ocurrióen enuna unatasa tasadel del2.9% 2.9%yydesprendimiento desprendimientode deretina, retina,que queocurrió ocurrióaauna unatasa tasadel del0.6%. 0.6%. Precaución: Precaución:La Laley leyFederal Federalrestringe restringelalaventa ventade deeste estedispositivo dispositivoaaooaaorden ordenun unmédico. médico.Atención: Atención:Consulte Consultelas lasInstrucciones Instruccionesde deUso Usode deetiquetado etiquetadopara paraun unlistado listadocompleto completode de indicaciones, indicaciones,advertencias advertenciasyyprecauciones. precauciones. LenteMonofocal MonofocalIntraocular Intraocular(LIO) (LIO) TECNIS TECNIS®®Lente de1-pieza 1-piezaestá estáindicado indicadopara paralalacorrección correcciónvisual visualde deafaquia afaquiaen enpacientes pacientesadultos adultosaaquienes quieneselelcristalino cristalinocon concatarata catarataha hasido sidoremovido removidomediante mediante Indicaciones: Indicaciones:ElEllente lenteTECNIS TECNIS®®de extracción extracciónde decatarata catarataextracapsular. extracapsular.Estos Estosdispositivos dispositivosestán estánindicados indicadospara paraser sercolocados colocadosen enlalabolsa bolsacapsular. capsular.Precauciones: Precauciones:Los Losmédicos médicosque queestén esténconsiderando considerandolala de1-Pieza 1-Pieza(LIO) (LIO)que que implantación implantaciónde delos loslentes lentesdeberán deberáncalcular calcularlalapotencial potencialrelación relaciónriesgo/beneficio riesgo/beneficiopara paralas lascondiciones condicionesdescritas descritasen enlas lasDirecciones Direccionesde deUso Usodel delTECNIS TECNIS®®de de1-Pieza 1-Pieza(LIO) (LIO)no nodeberá deberáser sercolocado colocadoen enelelsulcus sulcusciliar. ciliar.Precauciones: Precauciones:No Noreutilizar, reutilizar, pudieran pudieranincrementar incrementarcomplicaciones complicacionesooimpactar impactarlos losresultados resultadosdel delpaciente. paciente.ElElTECNIS TECNIS®®de 1-PiezaLIO LIOfue fue re-esterilizar, re-esterilizar,niniesterilizar esterilizaren enautoclave. autoclave.Eventos EventosAdversos. Adversos.ElElreporte reporteadverso adversoreportado reportadocon conmayor mayorfrecuencia frecuenciaque queocurrió ocurrióen enelelestudio estudioclínico clínicodel delTECNIS TECNIS®®1-Pieza edema edemamacular, macular,que queocurrió ocurrióen enuna unatasa tasadel del3.3%. 3.3%.Otras Otrasreacciones reaccionesreportadas reportadasque queocurrieron ocurrieronen enmenos menosdel del1% 1%de delos lospacientes pacientesfueron fueronintervenciones intervencionesquirúrgicas quirúrgicassecundaras secundaras (vitrectomía (vitrectomíapars parsplana planacon conmembrana membranade depiel) piel)yycambio cambiode delentes lentes(debido (debidoalaldesgarre desgarreaptico apticodel dellente). lente).Precaución PrecauciónLa Laley leyFederal Federalrestringe restringelalaventa ventade deeste estedispositivo dispositivoaaooaaorden orden un unmédico. médico.

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TECNIS TECNISes esuna unamarca marcacomercial comercialpropiedad propiedadde deoolicenciadas licenciadasaaAbbott AbbottLaboratories, Laboratories,sus sussubsidiarias subsidiariasooafiliadas. afiliadas. ©2014 ©2014Abbott AbbottMedical MedicalOptics OpticsInc. Inc.www.AbbottMedicalOptics.com www.AbbottMedicalOptics.com 2013.11.01-CT7806 2013.11.01-CT7806 Numero Numerode deAprobación AprobaciónCOFEPRIS: COFEPRIS:133501202C0481 133501202C0481

Toric Toric

Monofocal Monofocal

EDITOR CLÍNICO Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MéDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MéDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMbRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEbLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERéTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRAbISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Stephane Voorduin Ramos CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Laura Campos Campos ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Antonio López Bolaños ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dra. Marisol Garzón ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. Andrés Morales González COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION bAJA Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCAICIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRbITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dra. Marisol Garzón, Presidenta CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. David Gutiérrez Pérez CENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Estimados colegas: Durante la segunda semana de septiembre, se desarrolló el XX Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva, dentro de las instalaciones del hotel Grand Velas, en Rivera Nayarit, México. El curso contó con ponentes de todos los continentes quienes ofrecieron presentaciones inéditas, que les dieron la oportunidad a los asistentes de obtener información de primer nivel. Lo anterior, fue posible gracias al esfuerzo y dedicación del Dr. Fernando Peniche C. y al trabajo, conjunto, de su mesa directiva a la que felicito ampliamente. En esta edición, se hablará del ultrasonido ocular, especialidad dentro de la oftalmología moderna, que se ha convertido en un método de cálculo y diagnóstico imprescindible en la práctica diaria. En el artículo: “Comparación de los hallazgos vítreo-retinales encontrados al fondo de ojo y al ultrasonido modo b en el desprendimiento del vítreo posterior agudo sintomático”, la Dra. Ma. Alejandra Henriquez muestra, en un estudio comparativo, que el ultrasonido “b” es más eficaz que la exploración oftalmoscopia, realizada por un experto, especialmente al identificar opérculos asociados al desprendimiento de vítreo posterior. Lo anterior, llama la atención como método diagnóstico temprano de lesiones predisponentes, en pacientes con datos de DVP sintomático. Por otra parte, en el artículo: “Reflexionando sobre la pérdida de la vista” se muestra lo diferente que puede ser cada caso, aun cuando los pacientes comparten signos y síntomas similares. Así mismo, nos invita a reflexionar sobre la importancia de independizar cada caso y nos recuerda que no existe “el tratamiento de la enfermedad” sino que cada paciente tiene particularidades especiales, que deben ser colocadas en la balanza del riesgo-beneficio. Cabe mencionar, que el mismo procedimiento quirúrgico o médico que puede estar indicado en un paciente puede no ser el más adecuado para otro con condiciones diferentes. A mis alumnos siempre les recuerdo que el hecho de que la carrera y la especialidad requieran de tantos años no es porque seamos de lento aprendizaje sino porque el tiempo invertido en la formación del especialista tiene como objetivo generar madurez en la toma de decisiones. De lo acertado o equivocado de estas decisiones depende la calidad de vida de un ser humano que confía en nuestro criterio médico. Considero que cada persona que pasa por nuestro consultorio debe ser tratada como si fuese nuestro familiar o nuestro mejor amigo. Con este pensamiento nuestros tratamientos siempre se orientarán a ser lo menos agresivos y contribuirán a dedicar una mayor atención a los detalles y, por consiguiente, disminuirá la posibilidad de errores en el diagnóstico o en el tratamiento. A todos ustedes mis mejores deseos.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

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A creAtive lAtin mediA publicAtion / quintA edición • octubre 2014 • volumen 65 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore PMB. 117 Boca Raton FL. 33496 USA Tel: (561) 443 7192 / 93, (561) 216 1409, Fax: (561) 443 7196 E-mail: editorial@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Diego Bojacá / Juan Camilo Rodríguez / Marta Rodríguez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Catalina Lozano Ortega / Willmer A. Vanegas Ilustración Portada: Walter Muñoz

NOTICIAS 8. ASCRS-ASOA SYMPOSIUM & CONGRESS 9. Desarrollan un estudio para detectar DMAE 10. Nuevas puertas se abren a la esperanza de prevenir la formación de cataratas

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes

11. Ophtec presenta los nuevos lentes Precizon™ México

ENTREVISTA 12. Doctor Raúl Suárez

claudia castillo Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center

ARTíCUlOS 14. Reflexionando sobre la pérdida de la vista

Col. Napoles-Benito Juarez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México

44. El grupo Bascom Palmer desarrolla Terapia Génica para Neuropatía de leber

Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 29537035 ccastillo@clatinmedia.com

BASCOM PAlMER EYE INSTITUTE 22. Actualización en la terapia del Cross-linking para enfermedades de la córnea

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CASO ClíNICO 27. Glaucoma postraumático

Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Ext. 123 Celular: (57) 301 2031681

ARTíCUlO PARD 34. Comparación de los hallazgos vítreo-retinales encontrados al fondo de ojo y al ultrasonido modo B en el desprendimiento del vítreo posterior agudo sintomático

Fax: (571) 6290144 Ext. 116 ventas1@clatinmedia.com BrasiL debora o. alves Rua Conego Eugenio Leite,

NOTICIERO AlACCSA-R 48. Cirugía refractiva corneal para el tratamiento de la presbicia: Nuevo examen de técnicas actuales.

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$50, México US$50, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$100, Brasil US$160, USA y Canada US$200, Europa y Asia US$240. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

3TouchMedia strategy

marketing

communication

55. Volk Optical PUBlIRREPORTAjES 50. Grupo Itsaya presente en el XX Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva EVENTOS 60. XXXVI Congreso de la Sociedad Colombiana de Oftalmología 68. Curso anual SAO 2014 72. Directorio

NOTICIAS

}

SE APROXIMA EL 2015

ASCRS-ASOA SYMPOSIUM & CONGRESS La American Society of Cataract & Refractive Surgery y la American Society of American Administrators anunciaron que el 2015 ASCRS-ASOA Symposium & Congress se celebrará, conjuntamente con la Asociación Latinomericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior, y Refractiva Refractiva (ALACCSA-R/ LASCRS), del 17 al 21 de abril de 2015, en San Diego. “ASCRS es verdaderamente una organización internacional. Hasta un 40% de nuestros miembros provienen de países diferentes del mundo,” comentó Richard A. Lewis, MD, presidente de ASCRS. “Es un gran placer para mí el poder anunciar que el 2015 ASCRS-ASOA Symposium & Congress, en San Diego, será una reunión celebrada conjuntamente con la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva,” afirmó el Dr. Lewis. “Estamos muy emocionados, ya que esta alianza representa una gran oportunidad para el desarrollo de nuestra profesión. ASCRS continua su esfuerzo por establecer alianzas internacionales como parte de su estrategia de ofrecer el mejor cuidado para la salud visual, calidad en todo el mundo y en los EE.UU.” “Para LASCRS/ALACCSA-R es un honor colaborar con ASCRS en este programa,” agre-

QUINTA EDICIÓN 2014 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

gó William De La Peña, MD, presidente de la junta directiva de ALACCSA-R/LASCRS. “Esta colaboración representa la excelente y larga relación de estas dos asociaciones que han trabajado a la par durante muchos años. Traeremos a ASCRS lo mejor de la oftalmología latinoamericana que se caracteriza por sus técnicas y cirugías innovadoras”. La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior, y Refractiva se fundó en 1991 como una sociedad sin ánimo de lucro, cuyo único objetivo era el de educar a los oftalmólogos sobre los últimos avances científicos y tecnológicos en cirugía de segmento anterior. ALACCSA-R/LASCRS es la única organización que representa a toda Latinoamérica en esta subespecialidad, que ha participado en actividades científicas con ASCRS, con la European Society of Cataract and Refractive Surgeons, y con la Asociación Panamericana de Oftalmología. La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva organiza varias reuniones al año, que se caracterizan por su alto contenido científico, su facultad reconocida internacionalmente, y la asistencia de miles de oftalmólogos.

Para más información, por favor visite la página web: www.alaccsa.com

NOTICIAS

DESARROLLAN UN ESTUDIO PARA

DETECTAR DMAE

Un test con colores podría ayudar a detectar, de manera temprana, la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), incluso antes de que los pacientes comiencen a presentar los síntomas de este padecimiento. Esta prueba, desarrollada por científicos de la Universidad de Aston en Birmingham, en Reino Unido, mide la capacidad del ojo para distinguir entre varios colores y los diferentes tonos del mismo color. Se piensa que la gente que tiene problemas para reconocer las diferentes tonalidades tiene más riesgo de desarrollar esta enfermedad, una de las principales causas de ceguera en el mundo. Así mismo, este estudio, que trata de detectar la sensibilidad al contraste del color, permitirá mostrar los pequeños cambios internos en las células del ojo. Además, en caso de dar positivo, los pacientes podrían comenzar el tratamiento antes de que se produzca un daño estructural en el ojo, lo que les dará la oportunidad de conservar la vista por más tiempo.

NOTICIAS

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NUEVAS PUERTAS SE ABREN A LA ESPERANZA DE

PREVENIR LA FORMACIÓN DE CATARATAS

Nuevos hallazgos revolucionarios en la Universidad de California en Irvine y de un equipo de químicos alemanes con respecto al proceso de formación de cataratas, podrían ser de utilidad para prevenir su desarrollo. “Ese es el sueño y este es un paso transcendental” dijo la Dra. Rachel Martin, profesora asociada de química y coautora de esta publicación que salió a la luz pública en diciembre de 2013, en la revista “Structure”. Como ya se ha descrito, el ojo humano tiene la poderosa habilidad de enfocar gracias a los tres tipos de proteínas cristalinas que contienen sus lentes, manteniendo así la transparencia de estos medios a través de un balance delicado entre el reflejo y la absorción de la luz. Dos de estas proteínas cristalinas son estructurales y la tercera (denominada chaperona) puede evitar que las otras dos se aglomeren o agreguen cuando son modificadas, previniendo de esta manera la formación de cataratas. Estas modificaciones se logran ya sea a través de mutaciones genéticas, luz ultravioleta o daños químicos. El equipo de investigación exploró e identificó la estructura normal de estas proteínas, así como

QUINTA EDICIÓN 2014 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

también una mutación genética que genera cataratas en la edad infantil. Se encontró que las proteínas chaperonas se adhieren de una manera más fuerte a las proteínas que han mutado, esto ocurre en un esfuerzo por mantener los medios transparentes. Es de gran importancia el hecho de que estas proteínas benéficas se encuentran en número limitado en el ojo humano y una vez que se han usado, las proteínas más frágiles se agregan y forman cataratas. Ahora que este mecanismo molecular se ha descrito, la esperanza está puesta en especialistas en química orgánica, quienes podrían recrear este fenómeno y prevenir, de alguna manera, la agregación de estas proteínas. Mientras la población con un adecuado acceso a la salud tiene la disponibilidad de practicarse cirugías para el tratamiento de cataratas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha descrito que millones de personas sufren por pérdidas significativas de la visión por no tener acceso a ningún tipo de opciones terapéuticas. Para el año 2019, el número de personas mayores de 50 años con limitaciones en su visión se espera que haya crecido exponencialmente, particularmente en países como: China, India, Asia, y otros países mediterráneos.

NOTICIAS

Ophtec presenta

los nuevos lentes Precizon™

Los lentes intraoculares Precizon™ presentan un mejor desempeño significativo en la corrección de astigmatismo y es menos sensible a la desalineación rotacional. La evidencia clínica demuestra que la transición de la superficie cónica ofrece una mejor tolerancia a la desalineación y mejoramiento de resultados. Precizon™ (OPHTEC BV Groningen Netherlands) es un nuevo concepto de lentes tóricos con aplicación para lentes intraoculares y lentes de contacto. En una serie de pacientes, Precizon™ funcionó, significativamente, en la corrección de astigmatismo y es menos sensible a la desalineación que otros lentes intraoculares tóricos. La manera tradicional para atender la desalineación de los lentes intraoculares tóricos, se ha logrado a través de la modificación del diseño de la tecnología háptica para maximizar la estabilidad de los lentes. Precizon™, con superficie cónica transitoria, es el primer lente intraocular tórico, que maneja los errores comunes en rotación con ambas tecnologías de diseño háptica, maximizando el mejoramiento de la estabilidad, y además, el diseño óptico que permite la tolerancia a los errores de desalineación rotacional.

Para mayor información, se puede contactar directamente al siguiente correo electrónico: info@ophtec.com 11

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ENTREVISTA

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Entrevista con el doctor

Raúl Suárez La revista Review of Ophtalmology México tuvo la oportunidad de entrevistar al Dr. Raúl Suárez, editor clínico de esta publicación. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el Dr. Suárez ha tenido una exitosa trayectoria y ha ocupado puestos importantes como: presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, en el 2004, y jefe del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana del 2000 al 2009. Actualmente, es cirujano de córnea del Instituto Médico de la Visión y asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana.

Review of Ophtalmology: ¿Cuál ha sido su experiencia como editor de la revista Review of Ophtalmology México?

Dr. Raúl Suárez

Dr. Raúl Suárez. Durante estos diez años, mi experiencia como editor de la revista Review of Ophtalmology ha sido muy gratificante porque me ha permitido entrar en contacto con muchos oftalmólogos, no solo del país sino también del extranjero. Hemos tenido artículos de médicos que están en Saudi Arabia y es muy interesante conocer lo que se está haciendo en esa región. Además, ser editor me ha permitido estar al tanto de todos los avances que han surgido, por lo que no ha sido un trabajo sino un placer poder leer toda esta información.

Review of Ophtalmology: ¿Cómo han impactado los avances tecnológicos a la oftalmología? Dr. Raúl Suárez. Muchos de estos artículos, que hablan de los avances de las nuevas tec-

QUINTA EDICIÓN 2014 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ENTREVISTA

nologías que hay dentro de la oftalmología, nos han ayudado a poder visualizar lo que viene y poder adaptarnos a los cambios. Yo creo que la oftalmología es una de las ramas de la medicina que más avanza, tanto en técnicas como en tecnología, lo que ha impactado en nuestros pacientes, quienes se han beneficiado con estas innovaciones.

Review of Ophtalmology ¿Cuáles son los retos que está enfrentando la oftalmología en México? Dr. Raúl Suárez. La oftalmología en México tiene dos retos: el científico y el económico. Desde el punto de vista científico podemos decir, que las exigencias que tenemos los oftalmólogos, para tratar a los pacientes, van en aumento, ya que los pacientes cada vez más quieren tener mejores y más rápidos resultados. Te pongo un ejemplo: hace 20 ó 25 años al paciente que se le operaba de cataratas estaba contento por el hecho de poder ver un poco mejor, con ayuda de un lente de contacto o con unos anteojos muy gruesos e incómodos, para él era suficiente el no haber perdido la vista. Hoy en día, el que se opera de cataratas te exige ver bien de lejos, de cerca y no usar lentes. Es lógico que todos queramos tener una mejor vida y una rehabilitación rápida, entonces esta presión nos obliga a estar al día. En cuanto a lo económico, las casas comerciales y las empresas que producen equipos médicos, a veces, presentan productos que no son aplicables y que no son lo que ellos dicen. Además, ellos quisieran que compráramos absolutamente todos los equipos, por lo que tenemos que estar muy alertas y conocer qué de la tecnología funciona y qué es algo que se les ocurrió y que nos quieren vender y, que al final de cuentas, no representa ningún beneficio para nuestros pacientes. Cabe mencionar, que el hecho de estar al tanto y leer, en la revista Review of Ophthalmology, artículos que explican cómo nuestros colegas han utilizado ciertas tecnologías nos dan la pauta para poder decir que es lo que necesito y que es lo que, definitivamente, no usaría porque no beneficia a los pacientes. Nuestro reto es estar informado para elegir la tecnología que más nos convenga, ya que no

podemos estar comprando todos los productos que nos ofrece el mercado.

Review of Ophtalmology ¿Cómo ve el futuro en la industria de la cirugía refractiva y cuáles serán las técnicas que tendrán mayor desarrollo a corto y mediano plazo? Dr. Raúl Suárez. Los pacientes siguen demandando el hecho de no usar ningún tipo de corrección óptica para ver bien. No quieren usar lentes de contacto, no desean utilizar anteojos, lo que impulsará a las compañías a fabricar mejores equipos. Sin embargo, todavía hay aspectos, dentro de la cirugía refractiva, que se han estado explorando, pero que aún no se han podido definir, como la técnica más adecuada para corregir la presbicia. Actualmente, hay muchas técnicas que, en algunos casos, funcionan bien y en otros no. El futuro de la industria es enfocarse en una técnica universal para corregir este padecimiento. Por ejemplo el LASIK, que hoy día, en cierto rango de graduación, es lo que se utiliza en todos nuestros pacientes. En el futuro de la cirugía refractiva, a corto y mediano plazo, vamos a ver un auge en todos los equipos que utilizan láseres de femtosegundo, en todas sus facetas. Aventurándome a largo plazo, vamos a ser testigos de técnicas refractivas de tipo químico o bioquímico que serán a base de gotas, las cuales podrán ser utilizadas en los ojos para modificar el índice de refracción de la córnea o para moldearla sin necesidad de quitar tejido o aplicar láser. RO

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Reflexionando sobre la

pérdida de la vista

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Es nuestro privilegio como médicos ayudar a mejorar la salud, preservar la vista e iluminar con el conocimiento. A menudo nos preguntan, “ ¿Cómo ayudan a las personas que son ciegas o que tienen glaucoma avanzado?” Esta es una cuestión importante que, por lo general, es incómoda, tanto para los médicos como para los pacientes. La palabra clave en la primera frase es “las personas”. Siempre es posible ayudar a las personas. En todas las situaciones, incluyendo aquellas en las cuales el paciente padece de pérdida visual muy avanzada, debemos centrar nuestra atención en la persona y no en la agudeza visual. La mejor manera de ayudar, está basada en las respuestas a estas preguntas: • ¿Quién es el paciente? • ¿Cuáles son los aspectos específicos en relación a la enfermedad del paciente y problemas visuales? George L. Spaeth, MD, y Sonya Babar Shah, MD, Filadelfia La Dra. Shah y el Dr. Spaeth se encuentran en el Servicio de Glaucoma del Wills Eye Hospital, donde el Dr. Spaeth es Profesor de Investigación, Louis J. Esposito. Para contactar a la Dra. Shahllamar al (215) 928-3197 o sshah@willseye.org.

• ¿Cuáles son las necesidades y deseos del paciente? • ¿Cuál de estos es alcanzable y/o más importante? En los siguientes casos, examinaremos a cuatro personas que tienen o pueden experimentar pérdida significativa de la visión y algunas de las opciones que podría considerar el oftalmólogo para ayudarles a hacerle frente.

Caso #1 Una anciana, de 90 años, en excelente estado de salud, posee una granja. Tiene muchos deseos de seguir trabajando en la granja, mientras pueda hacerlo. Tiene visión de movimientos de la mano, con proyección correcta de la luz, en el ojo derecho y 20/40 en el izquierdo, con avanzada pérdida de campo. Es fáquica. La meta, es preservar la

QUINTA EDICIÓN 2014 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

mayor cantidad posible de visión en el ojo izquierdo y preservar la mayor cantidad posible de campo en el ojo derecho. Dado que su estado de salud es bueno, sin problemas médicos graves, esperamos que viva de cinco a diez años más. Sus presiones deben ser lo suficientemente bajas como para evitar un ulterior deterioro. En el ojo derecho, esto se puede lograr mediante trabeculectomía y mitomicina C, con extracción de catarata. El “wipeout” no es un problema. En el ojo izquierdo, el wipeout (pérdida repentina de la visión), es un motivo de preocupación, pero la máxima reducción de presión es también una meta. Debería usar gotas, junto con trabeculoplastia por láser y extracción de catarata. Si no se puede reducir la presión a una meta entre 10 y 15, debemos vigilar muy de cerca su capacidad visual. Si está empeorando, debido al glaucoma y no otro problema (ojo seco, degeneración macular, opacificación capsular posterior, etc.), entonces debería seguir un procedimiento de derivación por tubo.

Caso # 2 Un hombre de 75 años, ha sufrido un ataque al corazón, fuma y padece de obesidad mórbida. Tiene una percepción básica de la luz en su ojo derecho, con proyección imprecisa. El ojo izquierdo, pseudofáquico, padece de avanzada pérdida de campo, que se acerca a la fijación, dando como resultado 20/40 de visión. Aquí, el objetivo es preservar su agudeza central. Debido a su obesidad, es difícil para él desplazarse, pero puede leer. Se debería evitar, en lo posible, la cirugía, debido al alto riesgo y probablemente mínimo beneficio. Se debería ensayar, una combinación de medicamentos o trabeculoplastia láser. El tratamiento en el ojo derecho, debería ser mínimo, ya que no proporciona una visión útil. Deberíamos aspirar a una presión lo suficientemente baja, (<35 mmHg) para reducir la posibilidad de oclusión de la vena retiniana o queratopatía bullosa.

Caso # 3 Una corredora de 75 años de edad, se encuentra en excelente estado de salud. Tiene un rit-

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mo cardíaco lento y la presión sanguínea baja, pero daños muy avanzados en ambos ojos. Su visión es 20/30 en cada ojo. El ojo derecho tiene una pérdida de campo avanzada, quedándole tan solo unos cinco grados de campo; en el ojo izquierdo, se acerca a menos de dos grados de fijación. La meta en este caso, es prevenir, a toda costa, cualquier pérdida de campo visual, ya que probablemente va a vivir 15 ó 20 años más, a diferencia de la paciente en el caso # 2. Por lo tanto, aquí, los riesgos de una cirugía filtrante estarían justificados. Esto debería hacerse en primer lugar, en el ojo derecho, para ver cómo responde la paciente a la cirugía.

Caso # 4 Un hombre de 56 años, se encuentra en buen estado de salud, aunque tiene sobrepeso y fuma cigarrillos. Su ojo derecho tiene una percepción imprecisa de la luz y una presión de 28 mmHg, sin tratamiento. La visión en su ojo izquierdo, pseudofáquico, es 20/40, debido a una leve degeneración macular y la presión intraocular es de 32 mmHg, con moderada pérdida del campo. No es necesario ningún tratamiento para el ojo derecho, en el cual no hay visión útil. El paciente tiene un escaso conocimiento de su estado, pero vale la pena probar un tratamiento con medicamentos tópicos. Después de varias visitas y discusiones acerca de su enfer-

En todas las situaciones, incluyendo aquellas en las cuales el paciente padece de pérdida visual muy avanzada, debemos centrar nuestra atención en la persona y no en la agudeza visual.

QUINTA EDICIÓN 2014 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

medad, regresa de nuevo, sin haber usado sus medicamentos, con una presión de 30 mmHg en el ojo derecho y 28 mmHg en el izquierdo. Dada su demostrada falta de adhesión al tratamiento, debe ser programado inmediatamente, para un procedimiento de derivación por tubo, en el ojo izquierdo. La trabeculectomía es probablemente demasiado riesgosa para un paciente que no es compatible. No se necesita tratamiento para el ojo derecho.

Algunas consideraciones Cada individuo, es tratado de manera diferente. La pregunta que deberíamos hacernos siempre es: “ ¿Cómo puedo ayudar a esta persona?” A menudo se relaciona con el nivel de la visión. Cuando el paciente tiene una proyección de la luz imprecisa, la visión, probablemente no es útil. Por lo general, no es beneficioso tratar este tipo de ojo. A veces, bajar la presión de un ojo sin visión útil, puede evitar la queratopatía bullosa u oclusión de la vena. Sin embargo, los medicamentos no deberían causar ninguna clase de síntomas molestos. La cirugía debería ser el último recurso, ya que el riesgo de oftalmía simpática, sin importar cuán mínima sea, es a menudo demasiado grande como para justificar un presunto beneficio de la disminución de la presión. La atropina tópica y los esteroides pueden ayudar, al igual que la clorpromazina retrobulbar. El tratamiento definitivo es la enucleación, que puede ser maravillosamente liberador, permitiendo a los pacientes continuar con sus vidas. Estos pacientes han perdido la visión, pero pueden maximizar su calidad de vida. En primer lugar, hay que escuchar y enterarse de quién es el paciente ¿Qué es lo que ama? ¿Qué es lo más importante en su vida? ¿Lo mejorará nuestro tratamiento o lo hará sentir peor? Las personas con poca visión pueden desempeñarse maravillosamente. Mildred Weisenfeld (fundadora de Lucha por la Vista), Helen Keller, Stevie Wonder, John Milton y Johann Bach padecían devisión no “útil”, pero funcio-

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Cada individuo, es tratado de manera diferente. La pregunta que deberíamos hacernos siempre es: “ ¿Cómo puedo ayudar a esta persona?” A menudo se relaciona con el nivel de la visión. Cuando el paciente tiene una proyección de la luz imprecisa, la visión, probablemente no es útil. Por lo general, no es beneficioso tratar este tipo de ojo.

naban bien. El gran autor argentino, Borges, comentó que su capacidad para escribir bien, se desarrolló sólo después de perder la vista. Siguiendo la idea de Milton, “Ser ciego no es una desgracia, no ser capaz de soportar la ceguera, eso es la desgracia.” Como médicos, nuestra responsabilidad es enfocarnos en la salud de los pacientes, no en los datos. Debemos centrarnos en mejorar la satisfacción y promover un sentido de propósito en la vida. Deberíamos conectarnos con nuestros pacientes. Nunca debemos desvalorizar ninguna de las preocupaciones del paciente. Cuando él o ella se sienten peor, él o ella están peor. Podemos, al principio, no darnos cuenta del por qué. Debemos felicitar a los pacientes que ya se están desempeñando bien. A los pacientes que tienen una deficiente calidad de vida, debemos recordarles que no todo está perdido y dirigirlos hacia recursos que les ayudarán a mejorar sus vidas. El médico Barry W. Rovner y sus compañeros de trabajo, han demostrado que el asesoramiento a pacientes con degeneración macular, va probablemente a representar más, una mejora o mantenimiento de la calidad de vida de los pacientes, que algunos tratamientos.1 Muchas organizaciones proporcionan a los pacientes habilidades, conocimientos y acceso a una comunidad que puede aumentar su independencia y calidad de vida.2 En la ciudad de Filadelfia, tenemos la fortuna de contar con Associated Services for the Blind(asb.org), a pocos pasos de nuestra institución.

1. Rovner B, Casten R, Lieby B, Tasman W. Activity Loss is Associated with Cognitive Decline in Age-Related Macular Degeneration. Alzheimers& Dementia 2009;5:12-17. 2. Spaeth GL. One simple question can change the world. Pharos, 2010;73(4):27-28.

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Al comunicarse con un paciente que está desanimado, háblele directamente. Recuerde que el lenguaje corporal y las palabras que pronuncie permanecerán en el paciente, hasta la próxima visita. Nuestra meta, es crear un ambiente que genere esperanza realista, compromiso y acción; un ambiente, que aliente a la salud. Al hacer esto, es probable que el paciente salga con las herramientas necesarias para mejorar su calidad de vida. Nuestro privilegio, como médicos oculares, es ayudar a mejorar la salud, preservar la vista…e iluminar con el conocimiento. RO

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10 AÑOS

10 años

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Review Of Ophthalmology En Español y Review Of Ophthalmology

México celebran sus El 2014 marca el décimo aniversario de la revista Review of Ophthalmology México y Review of Ophthalmology en Español (Andina). En este aniversario tan especial, queremos agradecer a todos los oftalmólogos, editores, y hospitales que han compartido sus artículos y experiencias con la comunidad oftalmológica latinoamericana. A continuación, hemos compilado una lista, procurando incluir a todos aquellos oftalmólogos, editores, asociaciones y hospitales, que a lo largo de estos 10 años han contribuido al crecimiento de nuestra revista con sus artículos, entrevistas y casos clínicos. Desde estas páginas queremos también ofrecer un agradecimiento muy especial a nuestros dos editores clínicos: el Dr. Raúl Suárez Sánchez de México y el Dr. Mauricio Uribe Amaya de Colombia. Ambos han ofrecido generosamente su tiempo y consejo a lo largo de estos años. También, un agradecimiento especial a las siguientes personas: Sra. Elizabeth

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

Dr. Juan Carlos Abad Dr. Mark B. Abelson Dr. Natalie Afshari Dr. Alejandro Aguilar Dr. Oscar D. Albis Donado Dr. Jorge Alió, PHd Dra. Edna Almodin Dr. Esen K. Alpek Dra. Glorida Alicia Campomames Dr. Guillermo Aguilar Dr. Balamurali K. Ambati Dr. Guillermo Amescua Dr. Eric P. Andrade Dr. Sean D. Andrean Dra. Edna Uguette Angel Muñoz Dr. Alejandro Aragón Azures Dr. Carlos E. L. Arieta Dr. Jesús Arrieta, Dra. Lourdes Arellanes García Dr. Fernando Arévalo Dra. Leticia Arroyo Muñoz Dra. María Estela Arroyo Yllanes Dr. Martin Ayala Flóres Dr. Juan Batlle Dr. Ashley Behrens Dr. Rubens Belfort Jr. PhD

27. Dr. Francisco Beltrán Díaz de la Vega 28. Dr. C. Robert Bernardino 29. Walter Bethke - Editor 30. Dr. Denis B. Bichetti, 31. Dr. Jurij R. Bilyk 32. Dr. Mark H. Blecher 33. Dr. Ramón Bonilla Cedillo 34. Dr. Hector A. Borel 35. Dr. Marcos Boissiere T. 36. Dr. J. Botta 37. Dr. E. Buitrago 38. Dr. Andre S. Camargo 39. Dr. David Calkins, 40. Dr. Mauro Campos 41. Dr. Juan Carlos Cancino, 42. Dr. René Alfredo Cano Hidalgo 43. Dr. Joseph Capriotti 44. Dr. César Carriazo 45. Dr. Alan N. Carlson 46. Dr. Javier F. Casiraghi 47. Dr. Alfredo R. Castillejos 48. Dr. A. Ceciliano 49. Dr. Benito Celis Suazo 50. Dra. Guadalupe Cervantes 51. Dr. David F. Chang 52. Dr. G. Chantada, 53. Dr. Teresa C. Chen

QUINTA EDICIÓN 2014 ••REVIEW REVIEWOF OFOPHTHALMOLOGY OPHTHALMOLOGY

Pérez Calleja del Instituto Médico de la Visión; al Dr. José Luis Rodriguez; al editor clínico de nuestra revista hermana Review of Ophthalmology en inglés, Chris Glenn, y a los otros editores de esta revista, en especial, Walter Bethke y Christopher Kent. También, recordamos con gran afecto y admiración al tristemente fallecido Rick Bay, fundador de Review of Ophthalmology. Hemos procurado mantener viva la filosofía con la que él (Rick Bay) empezó nuestra revista hermana; crear una revista que fuera un foro de educación y cuya integridad editorial reflejara el trabajo y la dedicación de la comunidad oftalmológica. Para Review es un orgullo el haber compartido y el compartir nuestras páginas con las siguientes organizaciones: el Curso Interamericano de Oftalmología (Bascom Palmer Eye Institute); la Asociación Panamericana de Oftalmología y su programa PARD (Pan-American Research Day); Instituto Oftalmológico Conde de Valenciana; y la Asociación Latinoaméricana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior y Refractiva, ALACCSA-R.

54. Dr. P. Ciaradía, PhD 55. Dr. Alejandro O. Climent Flores 56. Dr. Adam J. Cohen 57. Dr. Roy Gordon Cole 58. OD FAAO 59. Dr. Michael Colvard 60. Dr. Francisco Contreras 61. Dr. Eduardo Cornu 62. Dr. Carlos Cortes-Luna 63. Dra. Gabriela Cortés Martínez, 64. Dr. Rafael Cortez 65. Dr. Armando Crema 66. Dr. F. Cremona 67. Dr. William Culbertson 68. Dr. Thomas A. Cuilla 69. Dr. Marcos P.S. Dantas 70. Dr. Paulo E.C. Dantas 71. Dr. Peter D’Arienzo 72. Dr. Uday Devgan, FACS 73. Dr. Daniela Diaz-Robles 74. Dr. Eric Donnenfeld 75. Dr. Dean Eliot 76. Dr. Luis Escaf 77. Dr. R. Ribes Escudero 78. Dr. A. Fandiño 79. Dra. Angela María Fernández

80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98.

Dr. I. Howard Fine Dr. Katie Fink Dr. José Joaquín Flores Rivera Dr. Harry W. Flynn Prof. Dra. Denise deFreitas, Dra. Karen French Dr. Alfonso Garcia López Dr. Miguel Garci dueñas Mejía Dr. Manuel A. Garza León Dra. Marisol Garzón Dr. David Geffen OD, FAAO Dr. Félix Gil Carrasco Dr. Arturo Goméz Bastar Dra. Fabiana F. Gonçalvez Dra. Christine R. González Dra. Irene Gonzalez Olhovich Dr. Michael Gordon Dr. David B. Granet Dr. Enrique Graue - Hernández 99. Dr. Enrique Graue Wiechers 100. Dr. Federico Graue Wiechers 101. Dr. Arun C. Gulani 102. Dr. Nestor Gullo Jr. 103. Dr. J. William Harbour 104. Dr. Seenu M. Hariprasad 105. Dra. Mary Elizabeth Hartnett 106. Dr. Javier Abacuc Heras Bautista

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107. Dra. Teresa Hernández 108. Dr. C. Herrera 109. Prof. Dra. Ana Luisa Hoﬂing-Lima 110. Dr. Luis Izquierdo 111. Dra. Gabriela Jiménez Matus 112. Dr. J. Michael Jumper 113. Dr. Malik Kahook 114. Dr. Kunal Kanitkar 115. Dr. Manuj Kapur 116. Dr. Hampar Karageozian 117. Dr. Carol L. Karp 118. Dr. Christopher Kent - Editor 119. Dr. James E. Key II 120. Dr. Singh Kuldev 121. Dr. Arnold D. Kulkarni 122. Dr. Bauch D. Kuppermann, PhD 123. Dr. Bob Q. Lanier 124. Dr. Van C. Lansingh 125. Dr. Alejandro Lavaque 126. Dra. Lauren Lilyestrom 127. Dr. Shan C. Lin 128. Dra. Liliana Llamas Mondragón 129. Dr. Humberto López García 130. Dr. Rubén López-Revilla 131. Dr. Ellery Marino López Star 132. Dr. Jaime Lozano Alcázar 133. Dr. Luiz Filipe A. Lucatto 134. Dr. Mauricio Maia 135. Dr. John Mandeville 136. Dr. Mark Mannis 137. Dr. Jaime Macias Martínez 138. Dr. María Ana Martinez Castellanos 139. Dr. Carlos Martínez Franco 140. Dr. Humberto Matiz Moreno 141. Dr. Eduardo Mayorga 142. Dr. Samir Melki, 143. Dr. Gerritt Melles, PhD 144. Dr. Luiz Alberto S. Melo Jr.

145. Dr. Antonio Méndez G. 146. Dr. Antonio Méndez Noble 147. Dr. Benjamín Méndez Noble 148. Dr. David Méndez Noble 149. Dr. William F. Mieler 150. Dr. José Luis Monroy 151. Dr. Suk J. Moon MD 152. Dra. Maria Morales Goméz 153. Dr. Darius M.Moshfeghi 154. Dr. Dr. Rafael Muci-Mendoza FACP 155. Dr. Timothy Murray 156. Dr. Ann P. Murchison 157. Dr. Joseph F. Mussoline 158. Dr. Jaime Mustri 159. Dr. Leonidas Navarrete Moncada 160. Dra. Linda Nasser Nasser 161. Dr. Peter Netland 162. Dr. Kim Neutze 163. Carlos Nicoli 164. Dr. Daniel Ochoa-Contreras 165. Dr. Patrick Oellers 166. Dr. Enedina Maria L. Oliveira 167. Dr. Randall J. Olson 168. Dr. Francisco Ortega Santana 169. Dr. Alexander Ospino Acevedo 170. Dra. Cristina Pacheco del Valle 171. Dr. Mark Packer 172. Dr. Miguel Angel Padilha 173. Dra. Claudia Palacio Pastrana 174. Dra. Gabriela Palis 175. Dr. Carlos Palomino 176. Dr. Paola de Parra Colin 177. Dr. Fernando Peniche Cano 178. Dr. Jose Alvaro Pereira Gomes 179. Dr. José Fernando Pérez Pérez 180. Dr. Jose A. Pitarque

181. Dr. Stephen Plugfelder 182. Dra. Annie Plumer 183. Dr. Victor L. Perez 184. Dr. Rodolfo A. Pérez Grossmann 185. Dr. A. Porta 186. Dra. Maria del Preciado Delgadillo 187. Dr. Louis Probst 188. Dr. Peter Quiros 189. Dr. Hugo Quiroz-Mercado 190. Dr. Michael P. Rabinowitz 191. Dr. Nathan Radcliffe 192. Dr. Raúl L. Ramos Gómez 193. Dr. Carl Regillo 194. Dr. Carlos Restrepo 195. Dr. Miguel Angel Reyes Lopéz 196. Dr. Jorge Rivera-Sempértegui 197. Dr. José Antonio Roca 198. Dr. Herbert Rodríguez Revilla 199. Dra. Laura Romero 200. Dr. Alejandro Romero Franco 201. Dr. Andrés Rosas 202. Dr. Humberto Ruíz Orozco 203. Dr. Guillermo Salcedo Casillas 204. Dr. Raminder Saluja 205. Dr. Lisa B. Samalonis 206. Dr. C. Sampor 207. Dr. José Sánchez de Ita 208. Dr. Rafael Sánchez Fontan 209. Dr. Dra. Alejandra Sánchez-Navarro Palazuelos 210. Dra. Concepcion Santacruz Valdés 211. Dr. Ricardo Santos 212. Dr. Mario Saravia 213. Dr. Anoop Sheth, BS 214. Dr. P. Schaiquevich 215. Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti 216. Dra. Ingrid U. Scott, MPH

217. Dr. Gaurav Shah 218. Dr. Aron Shapiro 219. Dr. George L. Spaeth 220. Dra. Judith Springer Riddle 221. Dr. Robert Stamper 222. Dr. Michelle Stepheson – Editora Review of Ophthalmology 223. Dr. Marcelo Sterzovsky 224. Dr. Enrique Suárez 225. Dr. Raúl Suárez Sánchez 226. Dr. P. Taich 227. Dr. Gustavo Tamayo 228. Dr. Ivan M. Tavares 229. Dr. Asheesh Tewari 230. Dr. Edgar L. Thomas 231. Dr. Vance Thompson 232. Dr. Sohrab Toﬁgh 233. Dr. José Luis Tovilla-Canales 234. Dr. Ricardo Trigo 235. Dr. James C. Tsai 236. Dr. Mauricio Uribe Amaya 237. Dr. Jorge E. Valdéz Garcia 238. Dra. Diana Teresa Varón Munar 239. Dra. Regina Velasco Ramos 240. Dr. Juan Verdaguer 241. Dr. Marcelo Ventura 242. Dr. Jane Veys 243. Dr. Leonardo Villalvazo Cordero 244. Dr. Eduardo Viteri 245. Dr. John Vukich 246. Dr. Dr. Jon D. Wender 247. Dra. Liliana Werner, PhD 248. Dr. Kirk R. Wilhelmus 249. Dr. M. Edward Wilson 250. Dr. Litheh Wu 251. Heidi Wunder - Editor asociado 252. Dr. Richard Yee

Review Of Ophthalmology México y En Español, también quiere dar un agradecimiento especial a las clínicas, centros oftalmológicos, asociaciones y sociedades, que nos han ayudado en estos 10 años:

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Hospital Fundación Nuestra Señora de la Luz Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana Asociación para evitar la ceguera en México I.A.P – APEC Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes Centro médico Nacional siglo XXI Centro médico Nacional 20 de noviembre Hospital civil de Guadalajara IMSS Puebla

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Sociedad Mexicana de Oftalmologia y todas las subespecialidades Fundación Oftalmológica Nacional - FON Sociedad Colombiana de Oftalmología SOCOFTAL Centro Oftalmológico Clínica Barraquer Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo - ACOPE Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lulle – FOSCAL Clínica Oftalmológica del Caribe

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Clínica Oftalmológica de Antioquia – Clofán Centro Oftalmológico Carriazo Hospital Militar de Bogotá Instituto Americano de Oftalmología Bogotá Laser Refractive Institute Clínica Oftalmológica de Cali

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Actualización en la terapia del Cross-Linking para

enfermedades de la córnea Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXV Curso Interamericano de Oftalmología.

Por el Dr. Gustavo Tamayo

4. El Cross-Linking no nació en la oftalmología. Se usa desde 1985 en válvulas de corazón y en odontología para endurecer resinas. En oftalmología ha tenido un gran desarrollo y, por supuesto, existe un creciente interés e investigación en muchas partes del mundo. El Cross – Linking acelerado es una muestra del esfuerzo investigativo de esta terapia. 5. Más de 14 años de uso en oftalmología, con publicaciones de siete años de seguimiento. 6. Existen indicaciones y contraindicaciones muy claras y precisas.

Método de acción del Cross-Linking

Mitos: 1.Es un procedimiento nuevo. 2.No existen suficientes publicaciones científicas serias sobre este tema. 3.Los resultados no han sido probados. 4.Es todavía experimental y en desarrollo. 5.Los efectos, a largo plazo, no han sido estudiados. 6.No existen indicaciones claras. Realidades: 1. Primera conferencia sobre Cross –Linking en la córnea, por el Dr. Theo Seiler, en 1999. 2. Primera publicación en AJO (2003), por Wollensak, Spoerl y Seiler. 3. El endurecimiento de la córnea ha sido comprobado in vitro con el modelo de Jones, desde el año 2000.

QUINTA EDICIÓN 2014 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Inicialmente, era claro que solo los radicales hidroxilos de la riboflavina cuando es expuesta a la luz ultravioleta, se desprenden y se unen a las fibras colágenas de la córnea compactándolas y uniéndolas más firmemente. Investigaciones actuales, especialmente por el grupo científico que encabeza el Dr. John Marshall, han demostrado otros mecanismos de Cross-Linking, tales como el aumento de las uniones intracolágeno (GAG), entre fibras de colágeno, intraproteinglicanos y, además, interproteinglicanos, así como proteoglicanos (GT: proteinglicanos) con las moléculas del colágeno.

Investigación actual Por supuesto que existe un gran interés en este tratamiento y una gran cantidad de investigaciones respecto a este, lo cual no significa que sea un método muy nuevo o no efectivo. Por el contrario, significa que dada su efectividad y su necesidad, se busca mejorarlo en efectividad y acortarlo en tiempo, así como reducir sus efectos secundarios; en ese campo hay seis grandes avances: A. Cross Linking acelerado con acortamiento del tiempo de luz UV, mediante el aumento de la energía para lograr, en menor tiempo, el mismo poder total.

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B. Mejoramiento de la riboflavina con diferentes composiciones para utilizar según el procedimiento y para acortar el tiempo de impregnación. C. Mejoramiento de las unidades de luz ultravioleta con haz plano en lugar de haz gaussiano y mejor luz de fijación, mejor foco e incluso con seguimiento de pupila para mantener el centraje de la irradiación, así como la posibilidad de hacer tratamientos focalizados solo en áreas específicas de la córnea. D. Combinación de irradiación con luz UV continua o pulsada, bajo la teoría que el pulsado permite la entrada de oxígeno a la córnea creando un mayor efecto de Cross-Linking. E. Desarrollo de la técnica llamada LASIK XTRA que consiste en la aplicación de riboflavina, especialmente desarrollada y de luz UV por un muy corto periodo al mismo tiempo con el tratamiento excímer láser LASIK, bajo la teoría cierta de que la córnea se debilita al producir un flap, sin importar el método utilizado. F. Desarrollo de tratamiento refractivo para corregir miopía y astigmatismo con Cross-Linking, creado por la compañía AVEDRO y con la colaboración del Dr. John Kanellopulos.

Publicaciones científicas: El argumento de la falta de trabajos serios en revistas de calidad científica, también, es altamente debatible. La revisión de la literatura produce cientos de artículos relacionados con el uso de Cross-Linking para queratocono, para ectasias post LASIK, combinado con tratamiento con excímer láser, combinado con la implantación de anillos intraestromales, como tratamiento para úlceras corneales refractarias al tratamiento convencional etc. Sin contar con presentaciones científicas sobre el tema y numerosas publicaciones en revistas impresas y por Internet. Uno de los estudios más importantes es el de Raiskup y colaboradores quienes analizaron los resultados de 480 ojos después de seis años de seguimiento. La mejor visión corregida mejoró en un 53% de los ojos. El astigmatismo disminuyó 0.93 en 50%.El ápex de la córnea disminuyó 2.68 D en 62% y la más alta K disminuyó 1.46 D en 56%. El queratocono progresó solo en ojos de los 480. Estos resultados demuestran, claramente, la efectividad y la seguridad del tratamiento.

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Experiencia personal: Tres pacientes, de nuestra consulta privada, fueron tratados en Alemania por el Dr. Seiler. En los tres se detuvo el queratocono. Por ello, en el año 2006, se adquirió la Unidad UV-X con 1908 ojos tratados exitosamente. Solo progresó en tres ojos, con necesidad de trasplante de córnea. En cuatro ojos se requirió repetir el procedimiento. Cuatro ojos desarrollaron cicatriz y en dos de ellos fue necesario un trasplante lamelar. En el año 2012, se cambió la unidad a AVEDRO de Cross-Linking acelerado por cuatro razones fundamentales: A. La fortaleza de la córnea solo se encuentra en el tercio anterior del estroma y, por lo tanto, menor tiempo de riboflavina significa menor penetración y, por ende, menor efecto sobre los tercios posteriores del estroma y, en particular, sobre el endotelio. B. Mayor energía produce menor tiempo de tratamiento pero con el mismo resultado, dado que el efecto final es debido al poder. C. El Cross-Linking acelerado permite tratar córneas más delgadas. D. La capacidad de realizar LASIK Xtra. No nos equivocamos en el cambio. De 1842 ojos revisados, durante estos dos años de tratamiento, ningún ojo ha perdido líneas de visión, no se han presentado cicatrices irregulares y no han existido complicaciones serias. Ningún ojo ha necesitado trasplante y solo cuatro han requerido retratamiento. El endotelio no ha tenido cambios, estadísticamente significativos, ni en número ni en forma de las células.

Indicaciones del Cross-Linking: 1. Queratocono activo (independientemente de la edad), entendiendo por activo como aumento de la curvatura de la córnea en 1 dioptría o más en un año de seguimiento o aumento del cilindro queratométrico o refractivo en 1 dioptría o más en un año de seguimiento. 2. Combinación con otros métodos de corrección refractiva como ablación de superficie con láser, anillos intraestromales, etc, en casos de ectasia o queratocono. 3. Ectasias post cirugía con láser, con o sin tratamiento combinado.

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4. Córneas inestables o con visión fluctuante después de queratotomía radial de cualquier tipo. 5. Cualquier queratocono en pacientes menores de 25 años de edad.

Contraindicaciones o advertencias: 1. El Cross-Linking no es un tratamiento refractivo y, por lo tanto, no puede ser efectuado como método para mejorar la visión, solo para detener una ectasia. 2. Está contraindicado en córneas extremadamente delgadas. Se pueden tratar córneas de hasta 38p con el Cross- Linking acelerado. 3. Queratoconos muy avanzados con curvaturas mayores de 60 dioptrías o con estrías en la Descemet o con cicatrices por rupturas de la membrana de Descemet. En esos casos, el trasplante de córnea sería la única indicación.

Otros posibles usos del Cross-Linking: 1. Úlceras con infección activa refractarias al tratamiento convencional. 2. Casos de “melting” de córnea o de esclera. 3. En miopía degenerativa y progresiva.

Conclusiones: El método de tratamiento de Cross-Linking ha demostrado ser seguro y efectivo y una enorme ayuda en el manejo del queratocono y de la ectasia de la córnea. El progreso y los avances tecnológicos aportarán cada vez mayores indicaciones. RO

// BIBLIOGRAFÍA: 1.Wollensak, G., Spoerl E, Seiler T: Riboflavin/Ultraviolet A induced Collagen Crosslinking for the treatment of Keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135: 620-627 2. Sandner: InvOphthalmol Vis Sci 2004: 45 E abstract 2887. 3. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat L: Collagen Crosslinking with Riboflavin and Ultraviolet A light in keratoconus: Long term results. J Cataractand Refractive Surg, 2008; 34: 796-801 4. Chan CCK, Sharma M, Boxer Wachler B: Effect of inferior segment Intacs with and without C3-R on Keratoconus. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 75-80 5. Kanellopulos AJ, Binder P: Collagen Crosslinking (CCL) with sequential topography guided PRK: A Temporazing alternative for Keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea 2007; 26: 891-895 6. JJ Wong, AD Papakostas, AJ Kanellopolus, and L.T. Sperber: Post Lasik Ectasia: PRK following previous stabilization and effective management with Riboflavin/Ultraviolet A induced Collagen Cross-Linking. Investigative Ophthalmology. Vis. Sci. 2006 47: E-Abstract 557 7. Iseli HP, Thiel M, Hafezi F, Kampmeier J, Seiler T. Ultraviolet A/Riboflavin Corneal Crosslinking for infectious keratitis associated with corneal melts. Cornea 2008; 27: 590-594

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CASO CLÍNICO

Caso clínico Dra. Elsa Flores Reyes AGRADECIMIENTOS Dra. Karla Dueñas Ángeles- adscrita del depto de glaucoma. Dr. César Muñoz Torres- ex residente de glaucoma. Dr. David Islas Hernandez- residente de glaucoma. Dra. Yasha Bobadilla Mayorquin – residente de tercer año.

Ojo izquierdo

Ficha de identificación Femenino 15 años Baja visual inmediata

Estudiante CAF con células + flare + , iris y pupila en midriasis media, pérdida de continuidad de esfinter pupilar, MIV depresión aparenta por sinequia posterior, cristalino con opacidad cortical y subcapsular posterior.

Trauma ocular OI agosto 2013

Antecedentes negados

Ojo izquierdo

Se trata de una paciente, de 15 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia. Quien acudió a urgencias en agosto de 2013.

Exploración oftalmológica

Exploración oftalmológica AGUDEZA VISUAL

CAPACIDAD VISUAL

PIO

OJO DERECHO

20/20

12 mmHg

OJO IZQUIERDO

8 mmHg

Fue manejada con tratamiento tópico esteroideo y ciclopléjico, enviada al departamento de retina para seguimiento ambulatorio.

A la exploración bajo dilatación farmacológica se observa pérdida de integridad zonular en región tempora Sinequias de iris al cápsula anterior de cristalino.

Gonioscopía OD

Ojo derecho La paciente acude, nuevamente, a urgencias un mes después con historia de dolor ocular de 24 horas de evolución.

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CASO CLÍNICO

}

Gonioscopía OI

UBM

Imagen real

Se le realizó una ultrabiomicroscopía con sonda de 50 MHz demostrando Grosor corneal 579micras, ca f 2.789 mm ángulos abierto nasal, resto cerrado con ciclodialisis de MI a MVII sinequia anterior periférica en M III rotación de cuerpo ciliar.

Presión intraocular Cuadrante superior e inferior con receso angular y algunas Sinequias anteriores periféricas, cuadrante nasal abierto con zona de Iridodiálisis en MIII, cuadrante temporal cerrado.

D/T/ B

Presión intraocular

Ojo derecho

D/T/B/ A

D/T/ B

D/T

25 OD 20

08-oct

06-oct

04-oct

02-oct

30-sep

28-sep

26-sep

24-sep

22-sep

20-sep

18-sep

16-sep

14-sep

12-sep

10-sep

08-sep

06-sep

04-sep

02-sep

31-ago

29-ago

27-ago

25-ago

23-ago

21-ago

19-ago

17-ago

15-ago

13-ago

Al momento de su segunda visita a urgencias, presentaba una presión intraocular de 38 mmHg, por lo que se le inició triple terapia hipotensora con Dorzolamida/ Timolol/Brimonidina logrando un adecuado control tensional. Posteriormente, se suspendió la Brimonidina. La paciente presentó nuevamente hipertensión ocular a lo largo de su seguimiento, llegando a presión intraocular de 42 mmmHg a pesar de terapia con….

Ojo izquierdo

Glaucoma postraumático

Glaucoma 8 octubre

Fotografía clínica de ojo izquierdo, se puede observar papila con discreta hiperemia, bordes definidos, polo posterior con presencia de hemorragia de apariencia subretiniana en diferentes estadios de desintegración, sobre la superficie existe tejido fibroglial de aproximadamente ocho áreas de disco que distorsiona arquitectura macular, rectificación de vasos en arcada temporal superior. Llama la atención la presencia de atenuación de calibre vascular en arcada temporal inferior.

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Trauma ocular contuso

HTO refractaria

Receso angular

Sinequias

Manejo ???

Trauma ocular contuso Receso angular HTO Sinequias.

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CASO CLÍNICO

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Glaucoma postraumático manejo

» La paciente fue sometida a cirugía de Implante de Válvula de Ahmed, siendo necesaria la realización de needling

Cuando un objeto impacta al ojo ocurre transferencia directa de energía con vectores de fuerza radiales al punto de contacto.

en tres ocasiones con aplicación de 5 – fluoracilo. Actualmente, se mantiene en PIO meta (última toma 18 mmHg) sin necesidad de hipotensores oculares. Continua con la misma capacidad visual.

El eje anteroposterior es comprimido con elongación a lo largo del plano ecuatorial, lo que aumenta la presión intraocular súbitamente. Existe, además, desplazamiento del diafragma con disrupción de las estructuras del segmento anterior, sangrado y aumento de la PIO. El sangrado de los vasos del cuerpo ciliar se detiene producto de vasoespasmo, cascada de la coagulación y elevación de la PIO. Posteriormente, el sistema fibronolítio actúa y la sangre y sus derivados son removidos vía malla trabecular.

Anillos de Campbell

Trauma ocular contuso » Causa importante de disminución de la función visual. » Resultante del traumatismo per sé o por sus complicaciones. » Puede cursar de inicio con PIO baja, normal o elevada. Fontana H, Estévez L, Moldes M, Ortega S. Trauma contuso e hipertensión ocular. Arhch. Oftal.B. Aires. vol n° 81; pág 47 – 50, 2010

Trauma ocular contuso

La HTO ocasionada por un trauma puede manifestarse de manera inmediata o tardía, en presencia de un ángulo abierto o cerrado, asociado o no a daño de estructuras de otras estructuras intraoculares.

Los mecanismos fisiopatológicos incluyen la lesión de alguno de los siete anillos descritos por Campbell: 1 Esfinter de iris 2 Raíz de iris 3 Fibras del de cuerpo ciliar 4 Inserción del cuerpo ciliar 5 Malla trabecular 6 Zonula del cristalino 7 Ora Serrata

1 Pupila irregular por ruptura del esfínter 2 Iridodiálisis 3 Receso angular 4 Ciclodíalisis = separación de fibras musculares del CC a Espolón. 5 Ruptura de MT 6 Subluxación del cristalino 7 Diálisis retiniana o DR

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CASO CLÍNICO

Mecanismos de glaucoma

Hallazgos

Periodo tardío

» Hifema: incidencia 6 – 55%. » Receso angular: presente en 60 – 94% de hifemas traumáticos. » Ciclodiálisis.

↑ PIO • Receso angular • Crecimiento endotelial

» Inflamación: trabeculitis, sinequias. Cuando un objeto impacta al ojo ocurre transferencia directa de energía con vectores de fuerza radiales al punto de contacto. El eje anteroposterior es comprimido con elongación a lo largo del plano ecuatorial, lo que aumenta la presión intraocular súbitamente. Existe, además, desplazamiento del diafragma con disrupción de las estructuras del segmento anterior, sangrado y aumento de la PIO. El sangrado de los vasos del cuerpo ciliar se detiene producto de vasoespasmo, cascada de la coagulación y elevación de la PIO. Posteriormente, el sistema fibronolítio actúa y la sangre y sus derivados son removidos vía malla trabecular. Receso: Banda ciliar aumentada en gonioscopía - Mayor predisposición a GPAA (50%) y ser respondedores esteroides. Ciclodiálisis: comunicación entre CA y espacio supracoroideo = aumento de drenaje uveoescleral. Estas alteraciones modifican, significativamente, la dinámica del humor acuoso.

Glaucoma postraumático » Incidencia bimodal: ≤ 1 año y ≥ 10 años.

Prevalencia de glaucoma 5.5% en población con receso postraumático 8% en receso de 360°.

Shield´s Textbook of Glaucoma. 5th Edition. R Rand Allingham et al. Lippincott Williams and Wilkins 2005 Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, Swanevelder SA, Hoffman M. The detection of post-traumatic angle recession by gonioscopy in a population-based glaucoma survey. Ophthalmology. 1994 Nov;101(11):1844-50.

Shield´s Textbook of Glaucoma. 5th Edition. R Rand Allingham et al. Lippincott Williams and Wilkins 2005

Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, Swanevelder SA, Hoffman M. The detection of post-traumatic angle recession by gonioscopy in a populationbased glaucoma survey. Ophthalmology. 1994 Nov;101(11):1844-50. Receso de 180° o más: riesgo de desarrollar glaucoma 4 – 9%, obstrucción crónica del flujo del HA por cambios degenerativos en MT.

Glaucoma postraumático

» Mecanismo principal: daño al cuerpo ciliar. » Respuesta fibroblástica de reparación. La incidencia de glaucoma postraumático se da principalmente en el primer año o a los 10 años del evento. El principal mecanismo identificado de glaucoma postraumático es el daño al cuerpo ciliar, existiendo una respuesta fibroblástica a este nivel que puede extenderse al trabéculo y ocasionar su disfunción. Por otra parte, la liberación aguda de pigmento contribuye a la falla del endotelio trabecular.

» Incidencia bimodal: ≤ 1 año y ≥ 10 años. » Mecanismo principal: daño al cuerpo ciliar.

Mecanismos de glaucoma

» Respuesta fibroblástica de reparación.

Periodo temprano

Sihota R, Kumar S, Gupta V, Dada T. Early predictors of traumatic glaucoma after closed globe injury. Arch Ophthalmol 2008; 126 (7) 921 - 926

PIO

» Inflamación

» Hifema

» Disminución de producción de HA

» Glaucoma hemolítico

» Aumento drenaje

» Glaucoma de células fantasma » Subluxación de cristalino

Shaarawy, Tarek. Sherwood,Mark B. Crowston, Jonathan G. Glaucoma Volume 1: Medical Diagnosis & Therapy. El Servier 2009.

» Proteínas cristalinas » Sx Schwartz - Matsuo

Aumento de drenaje: disrupción de estructuras angulares o en polo posterior. Subluxación de cristalino: bloqueo pupilar. Proteínas cristalinas libres o bien Fotoreceptores como en el Síndrome de Schwartz – Matsuo pueden colaborar a la elevación de la PIO.

La incidencia de glaucoma postraumático se da principalmente en el primer año o a los 10 años del evento. El principal mecanismo identificado de glaucoma postraumático es el daño al cuerpo ciliar, existiendo una respuesta fibroblástica a este nivel que puede extenderse al trabéculo y ocasionar su disfunción. Por otra parte, la liberación aguda de pigmento contribuye a la falla del endotelio trabecular.

Predictores de glaucoma en trauma ocular contuso » Pigmento en trabéculo (≥+3) RR 20.8 » Receso angular RR 3.3 - 7.5

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CASO CLÍNICO

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» PIO basal (≥ 22 mmHg) RR 1.3 » Hifema RR 6.9 » Subluxación del cristalino RR 3.5 » Ciclodiálisis: factor protector RR 0.2 Sihota R, Kumar S, Gupta V, Dada T. Early predictors of traumatic glaucoma after closed globe injury. Arch Ophthalmol 2008; 126 (7) 921 - 926 Se realizó un estudio en Nueva Dehli con el objetivo de determinar predictores para glaucoma postraumático, incluyendo 92 pacientes con historia de trauma ocular contuso, 40 con glaucoma postraumática y 52 sin evidencia del mismo. Al comparar sus características clínica se encontró evidencia de La ciclodiálisis fue considerada un factor protector No se encontró relación con la presencia de lesiones del iris o catarata

Shield´s Textbook of Glaucoma. 5th Edition. R Rand Allingham et al. Lippincott Williams and Wilkins 2005 Mermoud A, Salmon JF, Straker C, Murray AD. Post-traumatic angle recession glaucoma: a risk factor for bleb failure after trabeculectomy. Br J Ophthalmol. 1993 Oct;77(10):631-4. El receso angular ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para falla de la bula luego de TBC.

Manejo de glaucoma postraumático » Análisis retrospectivo 87 procedimientos de drenaje en 65 pacientes. » TBC 47, Válvula de Molteno 20, TBC + MMC 20

Manejo de glaucoma postraumático

» TBC + MMC: significancia estadística en descenso de PIO y medicamentos.

» Control de la inflamación

Ophthalmology. 1993 May;100(5):634-42. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma.

» Manejo hipotensor inicial: evitar análogos o mióticos.

Mermoud A et al Ophthalmology Department, Groote Schuur Hospital, Observatory, South Africa.

» TLS: poco efectiva

En análisis retrospectivo realizado en Sudáfrica.

» Cirugía filtrante Shield´s Textbook of Glaucoma. 5th Edition. R Rand Allingham et al. Lippincott Williams and Wilkins 2005 En cuanto al manejo…

Cirugía filtrante y receso » Receso angular: factor de riesgo independiente para falla. » Mayor fibrosis posoperatoria en primeros tres meses. » Uso de antimetabolitos, mejora pronóstico

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» Seguimiento a tres años de manejo con TBC + MMC: control de PIO en 66%. » Seguimiento a 10 años de manejo con Válvula de Molteno: control de PIO en 76%. Manners J, Salmon J, Barron A,. Trabeculectomy with mitomycin C in the treatment of post-traumatic angle recession glaucoma. Br J Ophthalmol. 2001 February; 85(2): 159–163. Fulller J, Bevin T, Molteno A. Long – term follow – up of traumatic glaucoma treated wtih Molteno immplant. Ophthalmology 2001; 108: 1796 - 1800 Se prefiere el uso de válvula en pacientes jóvenes.

PARD

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Comparación de los hallazgos vítreo-retinales

encontrados al fondo de ojo y al ultrasonido modo B en el desprendimiento del vítreo posterior agudo sintomático Ninguno de los autores tiene interés financiero o comercial en ningún producto o equipo mencionado. Presentado como Poster en ARVO, Orlando, FL, 2014.

María A. Henríquez MD1, Luis Izquierdo Jr MD PhD1, Karen Barraza MD1, Renzo Cañote MD1 Raúl Vargas MD.1rt 1 Departamento de Investigación, Instituto de Ojos Oftalmosalud, Lima, Perú

Resumen PROPÓSITO: Comparar los hallazgos vítreo-retinales observados al fondo de ojo y el ultrasonido modo B en el desprendimiento del vítreo posterior (DVP) agudo sintomático.

Dra María A. Henríquez

María A. Henríquez, MD, Instituto de Ojos Oftalmosalud, Av. Javier Prado Este 1142, San Isidro, Lima 27, Perú. E-mail: Maríale_1610@hotmail.com. Phone: 511-988-470738. Fax: 511-225-4444. La Asociación Panamericana de Oftalmología apoyada por un generoso auspicio de Allergan celebró Pan-American Research Day 2014 como viene siendo costumbre en la antesala de ARVO. La Dra. María Alejandra Henríquez recibió el primer lugar del premio Allergan Latin America Research Incentive Awards in Retina por su valioso trabajo de investigación “Comparación de los hallazgos vítreo-retinales encontrados en el fondo de ojo y al ultrasonido modo B en el desprendimiento del vítreo posterior agudo sintomático” que fue presentado como Poster en ARVO. Review of Ophthalmology en Español felicita a PARD por una excelente jornada educativa y a la doctora y a sus co-autores por este importante premio.

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MÉTODOS: Estudio prospectivo, comparativo en pacientes que acudieron a consulta por presentar de forma aguda (menos de 1 mes) floaters y/o fotopsias a los cuales se les realizó un examen del fondo de ojo con oftalmoscopia indirecta (lente 20x dioptrías) o una biomicroscopia con lente de contacto de 3 espejos por el especialista de retina, seguido de un examen con ultrasonido modo B con sonda de 10-MHz (Cinescan; Quantel Medical, Bozeman, Montana, USA) por un especialista de ultrasonido. En los casos en que hubo desacuerdo entre los hallazgos encontrados en las dos técnicas se realizó un segundo fondo de ojo basado en los hallazgos reportados en el ultrasonido. RESULTADOS: Cincuenta y seis ojos (19.6%) no tenían DVP y 230 ojos (80.40%) tenían DVP. Los hallazgos vitreoretinales reportados por el ultrasonido en pacientes con DVP fueron:

PARD

opérculo en 24 ojos(10.43%), desgarro retinal en 14 ojos (6.08%), desprendimiento de retina en 2 ojos (0.86%). Con respecto a los opérculos, diez ojos (41.6%) fueron en el cuadrante ínferotemporal y 18 ojos(75%) en la periferia de la retina; el promedio del diámetro antero-posterior de los opérculos fue 1.2 mm +/- 0.3 mm. Hubo diferencia estadísticamente significativa (p<0.001) en cuanto a los opérculos encontrados por ultrasonido y el fondo de ojo (el ultrasonido reportó 24 ojos (10.43%) comparado con 4 ojos reportados en el fondo de ojo). La evaluación subsiguiente (de los ojos que el ultrasonido había reportado opérculo) resultó en la recategorización de 14 ojos con opérculo por parte del especialista de retina. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los desgarros retinales y desprendimiento de retina encontrado en ambas técnicas (p > 0.05 para ambos). CONCLUSIÓN: La evaluación con ultrasonido modo-B y el fondo de ojo son técnicas que proveen valiosa información de los hallazgos vítreo retinales periféricos en pacientes con DVP sintomático y agudo; sin embargo, el ultrasonido fue más sensible detectando opérculos periféricos en estos pacientes.

Introducción El desprendimiento de vítreo posterior (DVP) sintomático agudoes de común ocurrencia. En la población normal, ocurre en el 63% de los pacientes mayores de 70 años (1-3), y es el principal factor de riesgo predisponente al desprendimiento regmatogeno de retina(3-5); además ocurre entre el 30% al 77.88% de los pacientes después de la cirugía de catarata(6,7). El DVP agudo y sintomático en su evaluación inicial se asocia entre un 7.3% a un 47.3% (3-5,8) de desgarros retinales, y estos desgarros no tratados resultan en un desprendimiento de retina en un 30 a 50% de los casos (5, 8-10). Los métodos díagnósticos de elección sugeridos para la evaluación del DVP

Figura 1 Diferentes operculos descritos por ultrasonido. A = Pequeña opacidad (flecha) que representa el opérculo retinal; B = Pequeña opacidad (flecha) de alta reflectividad junto a la hialoide posterior flotando sobre la retina; C = Pequeña opacidad (flecha) que representa el opérculo justo por encima de una depresión que corresponde a una rotura retinal ( flecha punteada); D = pequeña opacidad (flecha) representa uno de los operculos no vistos al fondo de ojo (diámetro antero posterior: 1.03 mm).

sintomático y agudo son la oftalmoscopia indirecta con identacion escleral y la biomicroscopia con lente de contacto de 3 espejos. Sin embargo, muchos estudios han probado que una correcta evaluación con el ultrasonido modo B permite una adecuada evaluación de la interfase vítreo-retinal(11), los cambios vítreos(12), agujeros maculares idiopáticos(13), y los desgarros retinales(5). El ultrasonido AVISO B-scan (Quantel Medical, Bozeman, Montana, USA) proporciona una imagen digital de alta resolución usando la sonda de 10 MHz y puede detectar estructuras sutiles en la cavidad vítrea y la retina. El propósito del presente estudio fue comparar los hallazgos vítreo retinales encontrados al ultrasonido y al fondo de ojo en la evaluación de pacientes con DVP sintomático y agudo.

Métodos Estudio prospectivo comparativo que incluyó todos los pacientes que acudieron entre diciembre de 2010 y

PARD

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que significa que medíante los movimientos sacádicos del paciente la sonda permaneció estática.

FIGURA 2. Agujero macular. A= agujero macular visto en el tomógrafo óptico de coherencia; B = Scan longitudinal modo B donde se observa una ligera elevación en la región macular con una depresión central correspondiente al agujero macular. Además una pequeña opacidad justo por encima de la depresión ( flecha) que corresponde al opérculo.

noviembre de 2013 con síntomas recientes (menos de 1 mes) de floaters (moscas volantes) y fotopsias (flashes). En la evaluación inicial el especialista de retina realizó un fondo de ojo usando el método de su preferencia: oftalmoscopia indirecta con lente de 20x dioptrías combinado con identación escleral o biomicroscopia con lente de contacto de 3 espejos. El mismo día, el especialista de ultrasonido realizó una evaluación cinética/dinámicadel vítreo y la retina usando una sonda de 10-MHz y una ganancia de 105 dB sin saber los hallazgos encontrados por el especialista de retina. Después de ambas evaluaciones, el especialista de retina comparó los hallazgos entre los dos métodos y en caso de ser diferentes, realizó un fondo de ojo subsiguiente basado (dirigido) en los hallazgos reportados por el ultrasonido. La evaluación con ultrasonido fue en posición supina, bajo anestesiatópica, luego se aplicó metilcelulosa en el tope de la sonda y la sonda fue colocada directamentesobre el ojo. Se realizaron scans transversos y longitudinales con dirección de la mirada del paciente contraria a la sonda en cada meridíano examinado; los movimientos vítreos fueron evaluados a través del examen dinámico/cinético,

QUINTA EDICIÓN 2014 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El DVP sintomático y agudo se definió como presencia reciente (menos de 1 mes) de floaters visuales (moscas flotantes) y/o fotopsias (flashes de luz) y corteza vítrea posterior desprendida al fondo de ojo (es decir la visualización del anillo de Weiss). Los criterios de inclusión fueron pacientes fáquicos con medios transparentes quienes acudieron a consulta por los síntomas referidos anteriormente. Los criterios de exclusión fueron cirugía ocular previa, opacidad corneal, anormalidad pupilar, catarata, hemorragia vítrea, o cualquier patología que pudiera modificar la condición vítrea normal. La definición de opérculo por ultrasonido consistió en ausencia de flap (eco de alta reflectividad continuo, adherido a retina) al scan transverso y longitudinal, y presencia de eco de alta reflectividad preretinal flotando en cavidad vítrea; en algunos casos este eco podía estar adherido a una fina membrana (correspondiente a la hialoidea posterior). Cabe resaltar que el ultrasonido no puede asegurar que el eco que se reporta es un fragmento de la retina neurosensorial (opérculo) o una opacidad vítrea pre-retinal, por lo que el nombre correcto sería “floater pre-retinal”. Sin embargo, a través del relato lo llamaremos opérculo por fines prácticos. La definición de opérculo al fondo de ojo consistió en un pequeño defecto circular en la retina neurosensorial con un opérculo flotando de tejido retinal. El estudio siguió las normas establecidas por la declaración de Helsinki, y se obtuvo el consentimiento informado firmado en todos los participantes

PARD

del estudio, además se obtuvo el permiso del Comité de Ética del centro. El análisis estadístico fue conducido con el software SPSS versión 20.0. Se consideró estadísticamente significativo a un valor de p< 0.05. El test estadístico usado fue .

Resultados La edad medía de los pacientes fue 62 años (+/- 15.4 años). La relación hombres: mujeres fue de 134:152. De los 286 ojos que presentaron síntomas agudos de flashes y moscas volantes, no se observó presencia de anillo de Weiss al fondo de ojo ni signos de DVP al ultrasonido en 56 ojos (19.6%). Desprendimiento de vítreo posterior (DVP) fue encontrado en 230 ojos (80.4%) al fondo de ojo y ultrasonido; de estos, 47 ojos (20.43%) tenían DVP parcial y 183 (79.5%) tenían DVP total (reportado por ultrasonido). Los hallazgos vitreoretinales observados con ultrasonido en pacientes con DVP agudo sintomático fueron: presencia de opérculo en 24 ojos (10.43%), desgarro retinal en 14 ojos(6.08%) y desprendimiento de retina en 2 ojos (0.86%). Características de los opérculos: De los 24 ojos con “opérculo” reportado por ultrasonido, 10 ojos (41.66%) tenían presentación en el cuadrante ínfero-temporal, 8 ojos (33.33%) en el cuadrante supero-temporal, 4 ojos (16.66%) en el cuadrante supero-nasal y 2 ojos (8.33%) en el cuadrante ínfero-nasal. 18 ojos (75%) estaban en la periferia, y 6 ojos (25%) cerca del ecuador. El diámetro antero-posterior promedio (determinado por el scan longitudinal) fue de 1.2 mm +/0.3 mm, y el diámetro lateral (determinado por el scan trasversal) fue de 1.1 mm +/- 0.4 mm.

PARD

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el cuadrante ínfero-temporal, 4 ojos (28.57%) en el cuadrante supero temporal, y 4 ojos (28.57%) en el ínferonasal. 12 ojos (85.71%) presentaron el desgarro en la retina periférica y 2 ojos (14.28%) en el ecuador.

FIGURA 3. Opérculo retinal asociado al desprendimiento de retina ( la pequeña opacidad de alta reflectividad representa el opérculo retinal en la superficie de la hialoide posterior que se encuentra flotando justo por delante de la retina desprendida)

El especialista de retina reportó 4 ojos (1.73%) con opérculo, comparado con 24 opérculos reportados por ultrasonido. Sin embargo, una evaluación subsiguiente por el retinólogo basada en los hallazgos ecográficos, resultó en la confirmación del opérculo en 14 ojos (6.08%), y en 4 ojos la presencia de opacidad vítrea en el lugar donde el opérculo fue descrito. El especialista de retina no encontró ninguna anormalidad vítreo-retinal en 2 ojos que sí tenían reportado opérculos al ultrasonido. Con respecto a los 4 opérculos reportados por el especialista de retina, 3 ojos fueron en el cuadrante superotemporal y 1 ojo en el ínfero-temporal. 2 ojos cerca de la periferia de la retina y 2 ojos cerca el ecuador. Hubo diferencia estadísticamente significativa (p<0.001) entre los operculos encontrados por el ultrasonido y el fondo de ojo. Características de los desgarros retinales: De los 14 ojos (6.08%) con desgarro retinal al ultrasonido, 6 ojos (42.85%) presentaron el desgarro en

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El especialista de retina reportó 12 ojos (5.21%) con desgarro retinal comparado con 14 ojos (6.08%) reportados por ultrasonido. Un fondo de ojo subsiguiente basado en los hallazgos ecográficos reveló la presencia de 2 desgarros retinales no vistos a la evaluación inicial (uno de ellos en el cuadrante ínfero nasal y el otro en el cuadrante ínfero-temporal). No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a los desgarros retinales encontrados en ambas técnicas (p=0.54). Características del desprendimiento de retina: Dos desprendimientos de retina regmatogenos fueron reportados por el especialista de retina y ultrasonido, con la rotura retinal encontrada en el cuadrante supero-temporal.

Discusión El DVP es el principal factor de riesgo para desarrollar desprendimiento de retina regmatógeno(3-5), la prevalencia de desgarros retinales asociados a el DVP agudo y sintomático ha sido reportado entre el 7.3 al 47.6%(3-5,8), y la prevalencia de desgarros retinales nuevos o posteriores a la evaluación inicial del DVP agudo oscila entre 1.5% al 5.2%(8,14). Coffe y coautores han reportado roturas retinales tardías al DVP agudo y sintomático. Dayan y coautores (15) han reportado roturas retinales observadas en evaluaciones subsiguientes al DVP agudo y que no fueron vistas en la evaluación inicial, dos de estas fueron agujeros retinales y 1 un desgarro.

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El desprendimiento de vítreo posterior (DVP) sintomático agudo es de común ocurrencia. En la población normal, ocurre en el 63% de los pacientes mayores de 70 años, y es el principal factor de riesgo predisponente al desprendimiento regmatogeno de retina (1-3); además ocurre entre el 30% al 77.88% de los pacientes después de la cirugía de catarata (3-5).

Tasman y coautores(16) describieron a un paciente que los 5 meses posteriores del DVP agudo sintomático, se encontró varios agujeros retinales que no habían sido vistos en la evaluación inicial. Richardson y coautores(17) describieron 2 pacientes con roturas y agujeros retinales tardías al DVP agudo. El presente estudio muestra que en la evaluación inicial al examen del fondo de ojo (realizado el mismo día que el ultrasonido) no se observaron 20 opérculos descritos en el ultrasonido. De hecho, en los casos que los resultados del fondo de ojo y el ultrasonido fueron diferentes, se procedió a realizarse un segundo fondo de ojo por el especialista de retina basado en los hallazgos reportados por el ultrasonido y resultó en la recategorización de 14 resultados falsos negativos (es decir se observo clínicamente el opérculo, donde el reporte del ultrasonido lo indicaba) demostrando que el ultrasonido modo B dinámico es más sensible detectando opérculos retinales periféricos que el fondo de ojo. En 6 ojos que el ultrasonido había reportado opérculos el especialista de retina no los observo, en 4 de estos 6 solo vio una condensación/ opacidad vítrea. En los casos que el especialista de retina no confirmó el opérculo, la razón podría deberse al movimiento del vítreo, al tamaño del opérculo (muy pequeño) o a la localización (en extrema periferia) o pudo haber sido dos falsos positivos reportados por el ultrasonido. El diámetro antero-posterior de los opérculos que no fueron visualizados al fondo de ojo fue 1.5 mm y 1.03 mm respectivamente). Las características de un opérculo al ultrasonido corresponden a un eco

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de alta reflectividad anterior a la retina, que no presente una continuidad con la misma (ausencia de flap) al scan transverso y longitudinal. Sin embargo, el ultrasonido no puede asegurar que esta imagen corresponda a un fragmento de la retina neurosensorial (opérculo) o que sea una opacidad vítrea preretinal. De hecho opacidades vítreas pueden simular un opérculo debido a que produce puntos o líneas cortas al B scan; estas opacidades pueden ser originadas por vítreo liquiefacto, o acumulo de células ( sanguíneas o inflamatorias). El ultrasonido modo B en un ojo normal con DVP usualmente se reporta con la presencia de una fina línea (correspondiente a la hialoidea posterior) sin embargo detritus inflamatorio y/o sanguíneo puede depositarse en la hialoide y el B scan podría reportar una línea gruesa. La figura 2B muestra una imagen de ultrasonido de un agujero macular con su opérculo, confirmado con el tomógrafo óptico de coherencia (OCT) (Figura 2A). Como puede observarse esta imagen del opérculo en macula es muy similar a las reportadas como opérculo periféricos en los pacientes con DVP por el ultrasonido. A pesar de los avances tecnológicos recientes en imagen del vítreo y la retina, la oftalmoscopia indirecta en combinación con la identacion escleral o la biomiscrocopia con lente de contacto de 3 espejos siguen siendo los métodos de elección para la evaluación de la patología vítreo-retinal periférica. Sin embargo, desgarros retinales tardíos después de desprendimientos sintomáticos del vítreo posterior han sido reportados en muchos estudios como se describió anteriormente. Algunos estudios sugieren que posterior al DVP ocurren nuevos

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desgarros retinales y por eso no son vistos en la evaluación inicial; otros autores sugieren que algunos desgarros retinales podrían no ser vistos incluso por retinálogos experimentados(5,8). Lorenzo-Carrero y autores reportaron 3 desgarros retinales que no habían sido vistos en la fundoscopia inicial. Nuestro estudio reportó con el ultrasonido dos desgarros retinales no vistos al fondo de ojo inicial y confirmados en el segundo fondo de ojo. Esto podría sugerir que si un desgarro retinal puede no ser visto al fondo de ojo, seria mas fácil no ver un opérculo flotando en la cavidad vítrea. Basados en estos resultados, podríamos hipotetizar que algunos de los desgarros retinales tardíos reportados luego del desprendimiento sintomático agudo del vítreo posterior en otros estudios pudieron haber sido opérculos no vistos en la evaluación inicial y la consecuencia de no haber sido tratados. Buscar un anillo en una piscina no es lo mismo que buscar el anillo en un específico lugar de la piscina. La figura 3 muestra como un pequeño opérculo (1.5 mm) puede resultar en un gran desprendimiento de retina, este fue el caso de un paciente con opérculo no tratado, quien después de 3 meses del DVP sintomático agudo tuvo una cirugía de catarata sin complicaciones y presento desprendimiento de retina al 3 día postoperatorio. Algunos estudios han demostrado que un ultrasonido dinámico realizado de forma correcta es más sensible detectando la separación de la hialoidea posterior de la retina que la biomicroscopia(13) o reportando relaciones vítreo-retinales(11,12). Para nuestro conocimiento este es el primer trabajo a nivel nacional e internacional

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que compara los opérculos retinales periféricos hallados por ultrasonido y fondo de ojo. Las limitaciones del presente estudio podrían ser que el fondo de ojo fue realizado en dos formas; sin embargo ambas técnicas son de elección en la evaluación de la retina periférica(5). Otra limitación es que a la mayoría de los pacientes con opérculo se les realizó fotocoagulación profiláctica, haciendo imposible saber objetivamente cual sería la historia natural de estos opérculos periféricos; sin embargo es bien conocida la historia natural de los opérculos en la retinopatía miópica.

Conclusion /Recomendación La evaluación adecuada con ultrasonido modo B es más sensible detectando opérculos retinales periféricos que el examen clínico del fondo de ojo, por lo que se sugiere que el ultrasonido debería ser incorporado como una herramienta en la evaluación inicial de pacientes con DVP sintomático agudo en adición a las técnicas estándar ya usadas como lo son la oftalmoscopia indirecta o biomicroscopia con lente de contacto 3 espejos.

// Referencias 1.

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Sharma S, Walker R, Brown GC, Cruess AF. The importance of qualitative vitreous examination in patients with acute posterior vitreous detachment. Arch Ophthalmol 1999;117:343-6

Lorenzo-Carrero J, Perez-Flores I, Cid-Galano M, Fernandez-Fernandez M, Heras-Raposo F, Vazquez-Nuñez R, Lopez-Fuentes M. B-Scan Ultrasonography to Screen for Retinal Tears in Acute Symptomatic Age-Related Posterior Vitreous Detachment. Ophthalmology 2009;116:94-99

Ripandelli G, Coppé AM, Parisi V, Olzi D, Scassa C, Chiaravalloti A, Stirpe M. Posterior Vitreous Detachment and Retinal Detachment after Cataract Surgery. American Academy of Ophthalmology 2007;114:692-97

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A pesar de los avances tecnológicos recientes en imagen del vítreo y la retina, la oftalmoscopia indirecta en combinación con la identacion escleral o la biomiscrocopia con lente de contacto de 3 espejos siguen siendo los métodos de elección para la evaluación de la patología vítreo-retinal periférica.

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El grupo Bascom Palmer desarrolla Terapia

Génica para Neuropatía de Leber

Un equipo multidisciplinario de investigación formado por científicos, médicos y bioestadísticos, dirigidos por el médico John Guy, profesor de oftalmología y director del laboratorio ocular de terapia génica en el Bascom Palmer Eye Institute, de la Universidad de Miami, Escuela de Medicina Miller, ha sido pionero en el desarrollo de un enfoque de terapia génica para la neuropatía óptica hereditaria de Leber, un trastorno genético, hereditario que provoca una rápida, permanente y bilateral pérdida de visión en personas de todas las edades, pero principalmente en los hombres entre 20 y 40 años. El campo de la genética mitocondrial humana nació hace un cuarto de siglo y la lista de enfermedades neurodegenerativas asociadas con ADN mitocondrial mutado, sigue creciendo. Aunque muchos diferentes enfoques experimentales han sido propuestos, el desarrollo de una terapia, clínicamente eficaz, ha sido hasta ahora difícil de encontrar. La neuropatía óptica hereditaria de Leber es causada por defectos genéticos dentro de las mitocondrias, las fábricas de energía dentro de las células. A través de este proceso, los pacientes que tienen pérdida de agudeza visual por neuropatía de Leber, recibirán una inyección de un gen mitocondrial en el vítreo. Aunque se han realizado aproximadamente 1.800 ensayos clínicos informados, usando terapia génica, todos menos uno, se han enfocado en el núcleo, hogar de la mayoría de las células de ADN. Este nuevo ensayo es uno de los primeros en enfocar una enfermedad causada por un gen defectuoso situado en el interior de la mitocondria. El enfoque en el estudio clínico de intervención terapéutica es, introducir una copia normal del gen defectuoso en las células ganglionares de la retina, el tipo

de célula exclusivamente afectado por la neuropatía óptica hereditaria de Leber. La sustitución de un gen defectuoso ha sido la base para más de 1.500 ensayos clínicos de terapia génica en el mundo entero, pero solo uno de ellos se relaciona con una enfermedad mitocondrial. Uno de los principales inconvenientes en el tratamiento de las enfermedades mitocondriales por terapia génica, ha sido la falta de disponibilidad de métodos prácticos. El Dr. Guy desarrolló un enfoque para introducir el gene normal ND4, en las células de la retina, mediante un virus. Pero dado que los virus están diseñados por la naturaleza para infiltrarse y adueñarse del núcleo de una célula, el siguiente reto era cómo introducir el gen en las mitocondrias. La solución del Dr. Guy fue crear un gene ND4 que es enviado al núcleo, pero modificado para que la proteína ND4 ostente una etiqueta de dirección mitocondrial. En modelos experimentales, se ha descubierto que este enfoque es seguro y eficaz para sustituir el gen ND4 y que, al hacerlo, evita el deterioro de las células de la retina, que forman el nervio óptico. Esta investigación demuestra que cuando es eficientemente introducido en la mitocondria, el ADN normal puede corregir un defecto bioquímico de producción de la energía celular y restaurar la función visual. “Otras investigaciones han demostrado que los pacientes de neuropatía de Leber que han perdido la visión, todavía tienen cierta sensibilidad a la luz”, dijo el Dr. Guy. “Esto indica que si se puede restaurar el funcionamiento de estas células mediante terapia génica, estos pacientes pueden ver de nuevo.” En conjunción con su investigación, el Dr. Guy exploró por qué solo el 50% de los pacientes varones con la mutación genética, desarrollan la neuropatía óptica hereditaria de Leber. Conocido por estudiar la terapia génica como un tratamiento potencial para las enfermedades del nervio óptico, el Dr. Guy posee varias patentes relacionadas con la terapia génica mitocondrial. Él y su equipo recien-

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temente avanzaron considerablemente en su investigación, al demostrar que el vector (el virus adeno-asociado, AAV, con el gene ND4) estaba hecho de grado humano y se probó su seguridad en modelos experimentales más cercanos a los ojos del ser humano. Habiendo sido recientemente aprobada la nueva droga en fase de investigación por la Administración de Alimentos y Drogas (el gen AAV-ND4), un ensayo de Fase I de este enfoque se iniciará en Abril 2014 para concluir después de cinco años. Louise Wideroff, PhD, directora de programa en la División de Investigación Externa del Instituto Nacional Ocular, declaró: “el continuo progreso en esta investigación y, especialmente, su desplazamiento del laboratorio a los ensayos en humanos, es motivo de entusiasmo y optimismo, no solo para las familias con neuropatía de Leber sino también para las familias afectadas por otros trastornos mitocondriales”.

Sistema inmunitario enfoca los vasos sanguíneos enfermos Un nuevo informe publicado en línea en la revista FASEB Journal, puede conducir hacia nuevos tratamientos o una cura para la retinopatía proliferativa. Específicamente, los científicos han descubierto que el sistema inmune innato del cuerpo, hace algo más que ayudar a evitar agentes patógenos externos. También ayuda a eliminar los vasos sanguíneos anormales que se roban la visión, dejando a las células sanas y al tejido, intactos. Este descubrimiento es significativo, ya que la retina es parte del sistema nervioso central y sus células no pueden ser sustituidas una vez que se pierden. Identificar las formas de aprovechar el sistema inmune innato para “limpiar” los vasos sanguíneos anormales en la retina, puede conducir a tratamientos, que logren prevenir o retrasar la ceguera, o restaurar la visión. “Nuestros resultados comienzan a identificar una nueva función del sistema inmune innato por la cual, mediadores endógenos que se dirigen selectivamen-

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te a la vascularidad patológica de la retina, para su extracción”, declaró Kip M. Connor, PhD, un investigador involucrado en el trabajo del Departamento de Oftalmología de la Escuela de Medicina de Harvard y en el Laboratorio de Angiogénesis del Hospital de Ojo y Oído de Massachusetts, en Boston. “Nuestra esperanza es que los futuros estudios nos permitan desarrollar terapias específicas que aprovechen ese conocimiento, produciendo un mayor resultado visual y calidad de vida para los pacientes que sufren de retinopatía diabética o retinopatía de la prematuridad”. En este descubrimiento, el Dr. Connor y sus colegas compararon dos grupos de ratones, un grupo genéticamente modificado que no tenía actividad en el complemento del sistema inmune innato y un grupo normal con un sistema inmunológico innato completamente funcional. Los investigadores colocaron a ambos grupos en un ambiente que inducía el crecimiento irregular de vasos sanguíneos en el ojo, imitando lo que sucede en muchas enfermedades oculares humanas. Los ratones que carecían de un sistema inmune innato desarrollaron, significativamente, más vasos sanguíneos irregulares que los ratones normales, lo cual indica que el sistema del complemento es un importante regulador del crecimiento anormal de los vasos sanguíneos dentro del ojo. Lo importante es que, en los ratones normales, los científicos pudieron visualizar el sistema inmune atacando y matando solo a los vasos sanguíneos irregulares, dejando intactas las células sanas. “Saber cómo funciona el sistema de complemento para mantener limpia nuestra retina, es un importante primer paso hacia nuevos tratamientos, que podrían imitar esta actividad”, declaró el médico Gerald Weissmann, editor en jefe de larevista FASEB Journal. “Se trata de una nueva comprensión de como la retinopatía proliferativa nos roba la visión, y nos promete que nos va a dejar ver claramente el camino que tenemos por delante”.

Gotas oculares requieren precaución en los exámenes de Retinopatía de la Prematuridad El colirio administrado a los bebés como parte de exámenes ambulatorios rutinarios de retinopatía del prematuro, puede tener consecuencias que ponen en

peligro la vida de estos. El informe de un caso publicado en la actual edición de la Revista de la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, nos describe un paro cardiorrespiratorio en un bebé de 27 semanas de edad después de la administración de tres conjuntos de gotas para los ojos, de ciclopentolato al 0,2 % yfenilefrina al 1% (Cyclomydril). “El paro cardiopulmonar, puede ocurrir por instilación de gotas, en un bebé prematuro, para un examen de retinopatía de la prematuridad, en un entorno ambulatorio y los oftalmólogos pediátricos deben estar preparado para afrontar este tipo de situaciones en sus consultorios”, dice la médica Sylvia Kodsi, profesora de oftalmología en la Escuela de Medicina de Hofstra North Shore-LIJ. “Esto puede ser particularmente peligroso en las consultas ambulatorias, en donde el control del paciente y el respaldo para emergencias no está prontamente disponible como en el entorno de un hospital.” La retinopatía de la prematuridad, afecta principalmente a los bebés prematuros que pesan 2,75 libras o menos y que nacen antes de las 31 semanas de gestación. Cada año, cerca de 28.000 niños en los Estados Unidos entran en esta categoría y cerca de la mitad de ellos se ven afectados de alguna forma por retinopatía de la prematuridad. Alrededor de 400 a 600 de estos niños con retinopatía de la prematuridad, se vuelven legalmente ciegos. La retinopatía de la prematuridad se produce cuando los bebés nacen antes de que los vasos sanguíneos en el ojo hayan tenido la oportunidad de llegar hasta los bordes de la retina. Se forman vasos sanguíneos anormales, con el resultado de suministro insuficiente de sangre, cicatrización y desprendimiento de la retina. Las organizaciones profesionales tales como la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, la Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Oftalmología, recomiendan que los niños en riesgo, deben ser regularmente examinados para la detección de los cambios asociados con la retinopatía de la prematuridad. En el caso del cual se informa, un bebé de 27 semanas de edad y de bajo peso al nacer, fue presentado para el seguimiento de un examen de retinopatía de la prematuridad a las 41 semanas de edad gestacional corregida. El paciente había

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previamente pasado por varios de esos exámenes, comenzando a las 30 semanas de edad gestacional corregida y cada dos semanas de ahí en adelante. Para todos estos exámenes, el bebé recibió tres conjuntos (una gota por ojo) de Cyclomydril, una combinación de ciclopentolato (un anticolinérgico que bloquea la constricción pupilar y la contracción del músculo del ojo), y fenilefrina (un agente alfa-adrenérgico que provoca midriasis). Quince minutos después de que el último conjunto de gotas fue administrado, pero antes del examen ocular, el bebé sufrió un paro cardiorrespiratorio y fue revivido en pocos minutos. Después de ser transportado al hospital, experimentó otro episodio de apnea y bradicardia y se le encontró una nueva manifestación de hipertensión pulmonar. Estos graves incidentes son lo más probablemente atribuibles a una reacción adversa al medicamento ciclopentolato. Según la médico co-autora Jung M. Lee, residente de oftalmología y también afiliada a la Escuela de Medicina de Hofstra North Shore-LIJ, la fenilefrina, habría, en su mayor parte desaparecido, hacia el momento en que el paciente experimentó el segundo evento de apnea y bradicardia, tres horas después de la instilación de las gotas para los ojos. Advierte que otros fármacos anticolinérgicos como la tropicamida, pueden tener un perfil de efectos secundarios similares. Para este niño, subsecuentes exámenes de retinopatía de la prematuridad, con dilatación con tropicamida al 1% y fenilefrina al 2,5 %, fueron realizados sin incidentes. “Las gotas oculares que se usan para midriasis y cicloplejía pueden ser absorbidas sistémicamente y causar efectos secundarios serios, incluyendo desaturación de oxígeno, apnea, bradicardia, hipertensión transitoria, retraso en la evacuación gástrica e íleo paralítico transitorio. Estos efectos pueden ser más graves en los lactantes debido a su menor masa corporal y su sistema cardiovascular y nervioso inmaduros,” dice el Dr. Kodsi. “Los oftalmólogos pediátricos deberían estar equipados para manejar este tipo de emergencia, ya sea personalmente o mediante servicios auxiliares que estén disponibles de inmediato.”

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Cirugía refractiva corneal para el tratamiento de la presbicia: Nuevo examen de técnicas actuales Prof. Mike P. Holzer, MD, FEBO

Vicepresidente y Director de Cirugía Refractiva Departamento de Oftalmología Universidad de Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Alemania e-mail: mike.holzer@med.uni-heidelberg.de El siguiente artículo fue publicado en el Noticiero Alaccsa-R en los meses julio-agosto 2014.

Todos los años la presbicia afecta a un gran número de personas que necesitan corrección visual. Para los emétropes, la pérdida de la visión cercana puede causar gran consternación. Acostumbrados a gozar de buena visión, desde la infancia hasta mediana edad, se ven repentinamente abrumados por tal “debilidad”. Incluso personas que saben lo que les espera se sorprenden con el grado de discapacidad que causa la presbicia.

Aunque se opongan fuertemente a la corrección de la presbicia con gafas o lentes de contacto, estos pacientes disponen de buenas opciones de cirugía refractiva. Se estima que en los próximos años el número de personas con presbicia aumente en muchos países y regiones del mundo. Cuando no haya necesidad de intervenir quirúrgicamente en casos de cataratas o cuando no sea aconsejable un procedimiento de cambio de lentes refractivos con implante de lentes intraoculares multifocales (LIO), están disponibles diversas técnicas corneales

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para el tratamiento de la presbicia. Aunque dichos tratamientos no sean dirigidos exactamente al local donde se manifiesta la presbicia (pérdida de acomodación con pérdida de cambios en la curvatura del cristalino) los procedimientos corneales se consideran menos invasivos que los lenticulares. El principal objetivo de las técnicas corneales es cambiar la curvatura de la córnea para producir una superficie multifocal destinada a mejorar la agudeza visual cercana. Con dicha combinación – una superficie multifocal con mayor profundidad de foco al cambiar, específicamente, las aberraciones esféricas de la córnea y una miopía leve inducida en el ojo tratado– se puede lograr un aumento significativo de la agudeza visual y una buena satisfacción por parte del paciente. Para obtener resultados ideales, dichos procedimientos corneales pueden ajustarse al ojo dominante o al no dominante. Estos cambios corneales pueden lograrse con tratamientos por excimer láser o femtosegundo o con implantes de córnea.

Procedimientos con láser:

Excimer láser Los tratamientos de córnea con excimer láser (PRK, LASEK, LASIK, Femto-LASIK) ya están consolidados y se reconocen como métodos de elevada precisión y reducido número de efectos secundarios a la córnea para corregir errores refractivos. Establecidos desde hace bastante tiempo, los tratamientos de los trastornos refractivos de la córnea con monovisión continúan siendo un modo excelente y previsible para lograr una buena agudeza visual cercana del ojo dominante del paciente. Se corrige el ojo dominante para una visión lejana y la visión de ambos ojos es, normalmente, bastante buena. Sin embargo, no todos los pacientes toleran los procedimientos de monovisión que reducen, levemente, la agudeza visual estereoscópica. Por tanto, es imprescindible realizar una prueba preoperatoria con lentes de contacto, que en general es bien aceptada por candidatos potenciales cuando saben que pueden probarlos antes de someterse a un procedimiento quirúrgico. Un ejemplo típico de error refractivo esférico (defocus) entre el ojo dominante y el no dominante en que podría intervenirse sería de 1,5 D. Un procedimiento avanzado con monovisión sería combinar el error refractivo esférico entre ambos ojos con los cambios en las aberraciones esféricas de la córnea, cuyo nombre comercial

es Presbyond o procedimiento de “visión borrosa”, ofrecido actualmente por Carl-Zeiss-Meditec con excimer láser. Otros algoritmos de ablación corneal complejos se destinan a superficies centrales multifocales con diámetros diferenciados. Estos se pueden medir con aparatos de topografía corneal como elevación central de la córnea. En la actualidad, dichos procedimientos son comercializados con excimer láseres por Schwind Eyetech Solutions y Bausch+Lomb Technolas PV y se conocen como Presbymax y Supracor, respectivamente. Ambos procedimientos se realizan bilateralmente para optimizar el efecto en la agudeza visual cercana. En combinación con una visión para lejos ligeramente miope de -0,5 D, muchos autores han relatado buena agudeza visual para la visión cercana. Sin embargo, la miopía leve reduce la agudeza visual lejana no corregida y aún la mejor agudeza visual corregida puede reducirse en una o dos líneas debido al efecto multifocal de la córnea. Por consiguiente, dichos procedimientos parecen ser una buena solución para pacientes levemente hipermétropes, quienes no usan gafas para lejos en ninguna circunstancia y aceptan un valor un poco más bajo de la mejor agudeza visual lejana corregida. El problema, de estos procedimientos, podría ser su limitada reversibilidad, por lo que la selección de pacientes y el consentimiento informado detallado son muy importantes.

Láser de femtosegundo Los láseres de femtosegundo tienen la ventaja de que el rayo de láser puede colocarse a cualquier profundidad de la córnea o inclusive más profundamente en el ojo. Además, no hay necesidad de abrir la superficie corneal como en el Femto-LASIK o en los procedimientos de ablación de superficies por excimer láser para administrar los tratamientos. Otro

aspecto es que, como los tejidos no sufren ablación, el grosor corneal, normalmente no se ve afectado. Un procedimiento que se vale de esta característica es el tratamiento con Intracor, fabricado por Bausch+ Lomb Technolas PV con su plataforma de láser femtosegundo (Victus). A diferencia de los métodos con excimer láser, Intracor se lleva a cabo únicamente en el ojo no dominante y solo se recomienda en pacientes con un margen muy pequeño de los valores del error refractivo para lejos (entre +0,5 D y + 1,25 D). Eso puede reducir el efecto máximo alcanzable sobre la agudeza visual cercana, pero sería beneficioso para mantener la agudeza visual lejana bilateral en un grado elevado. Sin embargo, pueden ocurrir efectos secundarios tales como se observan con métodos multifocales de excimer láser con leve pérdida de la calidad de la visión y mejor agudeza visual lejana corregida en el ojo tratado. La reversibilidad también es limitada o hasta imposible. Indudablemente, esta técnica mínimamente invasiva presenta la ventaja de reducir posibles infecciones de la córnea por no haber incisiones u orificios en la superficie. Además de someterse a un procedimiento básicamente indoloro, los pacientes se benefician de una recuperación posoperatoria muy rápida que no exige casi ningún tratamiento tópico. Es importante observar que este procedimiento no se debe combinar con LASIK o Femto-LASIK por el riesgo de ectasia corneal. Aparentemente, los procedimientos de ablación de superficies no causan otras complicaciones.

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Grupo Itsaya presente en el XX Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva

Del 10 al 13 de septiembre, se llevó a cabo el XX Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva, en Rivera Nayarit, México, evento en el que se reunieron un sinnúmero de profesores, tanto nacionales como internacionales.

Durante el evento, Grupo Itsaya participó de manera activa y apoyó, con microscopios de la marca Konan Medical modelos CellChek Eb-10 y CellChek XL, a la Dra. Susan Setsuko Oak, quien en el “V Curso Banco de Ojos” habló sobre: Microscopia Especular en Banco de ojos (córneas) y Mejor medio de preservación corneal Life 4C. Grupo Itsaya agradece al Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva, A.C. por hacer posible este curso. Cabe mencionar, que la Dra. Susan Setsuko Oak es vicepresidente de asuntos clínicos de Konan Medical, profesor asistente del Departamento de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, asistente de Investigación, MEEI del Departamento de Oftalmología de Harvard Medical, presidente de BioOptics Inc, fundadora y CEO del Datamed Devices Inc. y miembro de la junta Konan Medical USA, Inc. y Konan Medical Inc. en Japón. RO

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PRODUCTOS

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Función de comparación Virtual del

HRK-8000A de Huvitz

La función de Comparación Virtual del HRK-8000A otorga, tanto al paciente como al médico, la oportunidad de comparar la visión real o actual del paciente y como será su nueva visión una vez realizado el examen, todo esto a través de la visión virtual del HRK-8000A.

Los demás equipos auto-refractores/keratómetros del mercado siempre han sido amigables, tanto para el medico como para el paciente, pero lo interesante de la función de Comparación Virtual en el HRK-8000A, es que permite a ambos comparar visualmente la visión incorrecta del paciente con la futura visión correcta. Este tipo de visualización virtual, que realiza diagnósticos, genera más confianza al paciente y lo concientiza a la necesidad de corregir su visión. Durante el uso de este función se puede ver y comprobar la visión con la prescripción progresiva haciendo el HRK-8000A más avanzado que los demás auto-refractores/keratómetros.

Luxvision: Ahora te ofrece todo lo que necesitas Luxvision por mucho tiempo se ha asociado ofreciendo lo mejor en lámparas de hendidura, lentes de prueba, herramientas de mano, lensómetros, muebles para examen, equipo de laboratorio y más. Pero ahora, la compañía ha anunciado una gran expansión que amplía su alcance más allá de las herramientas mecánicas excepcionales.

La compañía está orgullosa en revelar una colección completa de los equipos digitales de tecnología avanzada que incluye auto-refractor / queratómetros, proyectores de gráficos y refractores digitales. De hecho, la línea Luxvision ahora incluye todo los equipos necesarios para construir una práctica completa totalmente digital. Todo comienza con el nuevo LRK-7800 de Luxvision, que combina las características de un auto – refractor/ queratómetro automático y aberrómetro en un solo equipo. En el modo de Zernike, el LRK-7800 genera un mapa topográfico que muestra el grado de aberración gracias a la tecnología de frente de onda. Además, de medir los datos convencionales como esférica, Cilindro y Axis, las mediciones de aberraciones de orden superior ayuda, significativamente, a la toma de decisiones clínicas importantes. Otra función importante que destacar del equipo es (Point Spread Function) o simulación gráfica que ayuda a los pacientes a comprender mejor los beneficios de corregir su visión gracias a esta simulación. Los pacientes también pueden comparar su visión actual con la futura visión corregida. Además, esta unidad cuenta con una cámara CCD a color y luces LED de fuente blanca que ofrecen vistas que solo antes eran posibles hacerlas con las lámparas de hendidura. Además, de un auto-refractor excepcional / queratómetro, la línea Luxvision 7800 incluye una lensómetro digital (LM-7800) y un proyector gráfico de tablas (LCP-7800). Todos estos equipos de manera conjunta, y gracias a su avanzada tecnología, permitirá que las prácticas a realizar, los servicios y/o diagnósticos hacia los pacientes sean eficientes y asequibles en general.

Desde suministros para laboratorios hasta un auto-refractor / queratómetro, Luxvision ahora tiene todo lo que un profesional de la visión necesita para ofrecer una práctica exitosa y dar una excelente atención a sus usuarios y pacientes.

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PRODUCTOS

QUANTEL MEDICAL

presenta dos nuevos productos desechables para su portafolio El 12 de septiembre de 2014, QUANTEL MEDICAL, anunció la introducción al mercado de dos nuevos productos desechables para su portafolio. Estos últimos fueron exhibidos en ESCRS y serán exhibidos en la AAO 2014.

Los lanzamientos incluyen las sondas Vitra™, una nueva generación de sondas láser, compatibles con los sistemas láseres de QUANTEL Supra™ y Vitra™. Estas sondas son usadas con los láseres de fotocoagulación, para el tratamiento de enfermedades retinales. La extensa gama de características, incluye dos únicos diseños, uno con una sonda láser de punta flexible y otro con una sonda láser dirigible.

chas de las preocupaciones que, normalmente, están asociadas con el riesgo de infección debido a la desinfección incorrecta de los lentes reusables tradicionales. Los lentes de un solo uso, están empacados en una bolsa esterilizada y deben ser desechados después de su uso, ofreciendo así, mayor control de enfermedades y eliminando el alto costo del proceso desinfección y esterilización.

La nueva sonda dirigible, permite un acceso sin igual a la retina, debido a su concepto dirigible y su manija rotatoria de 360 grados. Debido a su diseño exclusivo la sonda con punta flexible, posee una aguja con efecto de memoria de forma. Cada sonda en la línea ofrece comodidad al operador gracias a sus optimizadas características. La introducción de los nuevos lentes desechables de Quantel, conlleva una mejoría en la calidad y seguridad óptica, sin precedente en el mercado. El nuevo y avanzado diseño de los lentes desechables, se caracteriza por sus lentes largos y planos, que resultan en una mejora significativa al rango de visión. Adicionalmente a las mejoras ópticas, los lentes proveen una solución a mu-

PRODUCTOS

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TOPCON anuncia el lanzamiento del microscopio automatico SP-1P Topcon Medical Systems (TMS) se complace en anunciar el lanzamiento de espectacular microscopio automático SP-1P, en territorios fuera de los Estados Unidos. El SP-1P, totalmente automático, ofrece nuevas características para la documentación y el análisis de las condiciones del endotelio corneal. Un panel touch rotatorio de 10.4 pulgadas elimina la necesidad de una palanca de control y permite ser posicionada en varios angulos. Una de las nuevas características del SP-1P es su modo de “Fotografía panorámica” que incrementa sustancialmente el tamaño del área analizada, además, posee dos modos específicos de fotografía, el modo secuencial y el modo libre.

Para más información del SP-1P visite www.topconmedical.com

Generador de disparos en barrido

TxCell™ de IRIDEX El generador de disparos en barrido (multispot) TxCell™ de IRIDEX permite a los oftalmólogos realizar una variedad de procedimientos de forma mucho más eficiente y en un menor tiempo que los sistemas tradicionales de un solo punto (single-spot)

Este aditamento va instalado sobre una lámpara de hendidura tipo CZ o HS y produce rápidas sucesiones de disparos en forma de patrones de grilla, triples arcos y circulares. Además de la rapidez y eficiencia en el tratamiento de retinopatías diabéticas con láser convencional (PRP) este aditamento puede trabajar también en el modo de MicroPulse™ y hacer realmente eficiente y fácil la aplicación del mismo. Teniendo en cuenta que MicroPulse™ es una tecnología que no causa daño al tejido (RPE) y por tanto no deja marca (escotoma) en la retina, la posibilidad de contar con un dispositivo generador de patrones que ubique hasta 49 disparos en un solo barrido (patrón grilla de 7x7) es de inmensa utilidad. El TxCell™, de conjunto con la consola láser amarilla de 577nm IQ577™, se están revelando como el estándar de la industria para el tratamiento de patología maculares como el Edema Macular Diabético (DME) y la Retinopatía Cerosa Central (CSR).

Vea el TxCell™ en nuestro stand (#2621) en la AAO-Chicago 2014.

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PRODUCTOS

VOLK OPTICAL lanza el Pictor Plus

VOLK OPTICAL lanzó la cámara retinal portátil, Pictor Plus. Esta cámara permite realizar exámenes desde cualquier lugar- en el consultorio, exámenes en el campo, o en consultas a domicilio, entre otros. Es un dispositivo que tiene la capacidad de capturar detalladas imágenes en alta resolución con luz u oscuridad. Ofrece cuatro beneficios importantes en el momento de atención al paciente. El primero es un mejor cuidado del paciente, ya que esespecialmente efectiva durante consultas iniciales y seguimiento de tratamientos. La información personal del paciente es ingresada directamente a la cámara para una fácil adaptación a su práctica. Además, permite una integración simple,debido a que la conectividad inalámbrica vía wifi permite la transmisión directa de imágenes y videos a cualquier computador, tableta, dispositivo móvil y sistema de historia clínica. Este dispositivo es compatible con múltiples sistemas de análisis de imágenes, EMR y Dicom. Por otro lado, se caracteriza por su máxima portabilidad: pesa 0,45 kg, es fácil de transportar y muy eficaz en situaciones móviles. Su uso ha sido exitoso en aplicaciones de telemedicina, ya que es muy versátil para examinar a pacientes no cooperativos y sin movilidad. Así mismo, tiene como beneficio su bajo costo y altas prestaciones. Su precio es una fracción del costo de otras cámaras retinales, y al mismo tiempo, consta de la última tecnología, como el módulo de segmento anterior con zoom, video e iluminación de cobalto.

Para más información visite www.volk.com

A HALMA COMPANY

Camara retinal portatil no midriatica Volk Pictor • • • • • • •

Campo visual de 45 grados Captura fotos y videos, 5 megapixeles Modulos retinal y de segmento anterior Ideal para ROP, Glaucoma, pediatría y pacientes convalecientes Practica, economica y muy facil de usar, menos de ½ kilo de peso Incluye maleta, 2 baterias recargables y mucho mas Transfiere las imagenes y videos a computador via USB

Pictor va donde esta su paciente.

T: 1 786 218 0686 Skype: Volkopticalla E: ezequiel.lukin@volk.com 55

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Los beneficios de la gestión práctica y clínica de la tonometría

sin contacto, HNT-7000 de Huvitz La medición precisa de la presión intraocular (PIO) es fundamental en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma. De hecho, es el factor de riesgo más importante y el único modificable. Como tal, la tonometría es ampliamente conocida como un signo vital oftálmico esencial.

en mmHg. Se calculan los mmHg midiendo el cambio en la luz reflejada por la córnea cuando es oprimida por el soplo de aire. Repitiendo la prueba aproximadamente tres veces en cada ojo se logra una excelente precisión. Además, la tonometría sin contacto no implica prácticamente ningún riesgo de infección y como no se requieren gotas, se puede medir varias veces al día, lo cual es importante ya que la presión puede variar enormemente en diferentes horas.

Selección de un tonómetro sin contacto

Hay dos tipos básicos de tonómetros aceptados actualmente en la asistencia sanitaria moderna: sin contacto (no se hace contacto directo con el globo ocular) y de contacto (requiere el contacto directo con el globo ocular).

Tonometría sin contacto La tonometría sin contacto se puede realizar por el oftalmólogo u optometrista. O bien, para lograr una mayor eficiencia, puede ser delegada a un miembro del personal. No se requiere ni anestesia, ni fluoresceína con este método. El paciente simplemente descansa su barbilla en el soporte acolchado y mira directamente a la máquina, mientras que un breve y suave soplo de aire es dirigido hacia el ojo. La fuerza de aplanación en tonometría sin contacto es la columna de aire. A pesar de que se produce rápidamente, en realidad se ejerce a medida que aumenta gradualmente la intensidad. En el punto de aplanamiento de la córnea, el aire se apaga y la fuerza en ese momento se registra y se convierte

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Los tonómetros sin contacto han recorrido un largo camino en los últimos años y como tal, se están convirtiendo en un elemento básico en la práctica del cuidado de los ojos. Uno de los avances más significativos, además de una mayor precisión, es la experiencia del paciente. Un fuerte soplo de aire ya no es necesario y se está eliminando de las prácticas de cuidado de la vista a favor de instrumentos como el Huvitz HNT7000, que utiliza un control de soplo inteligente (Smart Puffing Control) para suministrar un suave soplo de aire que no alarme al paciente. Los tonómetros sin contacto más avanzados tecnológicamente disponibles en la actualidad también cuentan con un método para considerar la variabilidad en el grosor central de la córnea. El Huvitz HNT-7000 cuenta con una compensación del grosor de la córnea e incluso almacena los valores de los pacientes para generar de forma consistente los datos de PIO más precisos. El Huvitz HNT-7000 mide la presión intraocular de un paciente con un simple toque de botón. El cambio entre los lados izquierdo/derecho, la alineación, el enfoque y el soplo de aire se hacen de forma automática y con una facilidad increíble. Además, una interfaz fácil de usar se muestra en una pantalla LCD TFT táctil en colores de 5,7 pulgadas con hasta 90 grados de inclinación. Todo esto, más una impresora integrada y una red simplificada hacen la HNT-7000 una excelente opción para todos aquellos que buscan ofrecer mediciones de la PIO más precisas, confortables y eficientes en su consulta. RO

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Sección patrocinada

Obteniendo excelentes y confiables resultados con una

lente intraocular multifocal sión, no se deben perder, simplemente debido al uso de una lente multifocal.

Estudio observacional de una serie de casos, por un cirujano individual

Por Daniel H. Chang, MD Las cataratas son la causa principal de la ceguera en todo el mundo,1 y la principal modalidad de tratamiento quirúrgico, consiste en el reemplazo del cristalino. Más de 30 millones de personas necesitan cirugía, cada año, aunque sólo alrededor de 10 millones de operaciones son realizadas.2 Las lentes intraoculares monofocales tradicionales (LIO) enfocan la visión a distancia, dejando a los pacientes con la necesidad de utilizar gafas de lectura o gafas bifocales. Las lentes multifocales, de hoy en día, pueden proporcionar de manera confiable, una calidad de imagen excelente en todas las condiciones de iluminación y por tanto, reducir la dependencia del paciente de las gafas. Las primeras lentes multifocales, aunque representaban un avance importante en la tecnología, estaban asociadas con notables efectos secundarios, tales como: mediocre calidad visual y halos. Con estas primeras lentes, la impresión que quedó, es que las lentes multifocales brindaban a los pacientes una mejor profundidad de foco, a costa de la calidad visual. Además, la generalización, de que el rendimiento óptico de todas las lentes multifocales, es esencialmente el mismo, también pareció haberse afianzado, a pesar de los importantes avances en los materiales y el diseño. Me di cuenta de la falacia de este pensamiento, cuando uno de mis pacientes, a quien se le habían implantado lentes multifocales, fue capaz de leer la línea 20/10. A pesar de que no todos los pacientes pueden alcanzar este tipo de agudeza visual, la capacidad para algunos, de lograrlo, demuestra que la nitidez y la calidad de vi-

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Para evaluar esta cuestión, realicé un estudio prospectivo, observacional, de una serie de casos de pacientes, en los cuales yo había realizado previamente el implante de una LIO Tecnis Multifocal (AMO, ZMB00), una lente de una sola pieza, asférica, difractiva y multifocal.3 El estudio incluyó 32 ojos de 16 pacientes, con una edad media de 65,4 ± 9,1 años. La cirugía de catarata fue realizada con la técnica de faco chop que utiliza una pequeña incisión temporal en córnea clara, con implantación en el saco, de la lentilla intraocular. El seguimiento clínico regular hubiera podido incluir una capsulotomía láser, si hubiera sido necesario. La refracción manifiesta, promedia, esférica, equivalente, fue 0,00 ± 0,29 y el cilindro postoperatorio fue 0,20 ± 0,24. Los pacientes fueron invitados a regresar, para un análisis detallado de su agudeza visual y refracción manifiesta, así como para medir la satisfacción general de los pacientes. Con un promedio de 297 + 113 días postoperatoriamente, se utilizó el gabinete iluminado, calibrado, ESV1500 Good-Lite, para probar la agudeza visual sin corregir y la mejor agudeza visual corregida: a la distancia, intermedia, y cercana; bajo condiciones de iluminación fotópicas y mesópicas. La iluminación fotópica se fijó en 85 cd/m 2 y la iluminación mesópica se fijó en 3 cd/m. 2 La visión a distancia se midió a 6.1 m, la visión intermedia de 71 a 81 cm, y la visión de cerca de 35 a 40 centímetros.

Resultados objetivos Los resultados confirmaron mi hipótesis de que los pacientes obtienen excelentes resultados visuales con una lente multifocal. Con luz fotópica, la agudeza visual media sin corregir a la distancia fue 20/19 (LogMAR -0.02) y la agudeza visual promedia, mejor corregida a la distancia fue 20/16 (LogMAR -0,09), con un 69% de los pacientes que lograron 20/16 (LogMAR -0.10)

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o mejor y un 19% de los pacientes que lograron 20/12 (LogMAR -0,20) o mejor. La agudeza visual intermedia sin corregir, promedia, fue 20/27 (LogMAR 0,13), con luz fotópica y 20/42 (LogMAR 0,32), con luz mesópica. La agudeza visual mejor corregida intermedia, fue muy similar en 20/28 (LogMAR 0,14) y 20/41 (LogMAR 0,31), respectivamente.

// (Endnotes) 1 World Health Organization. The World Health report - life in the 21st century: a vision for all. Geneva: WHO, 1998;47. 2 Foster A. Cataract--a global perspective: output, outcome and outlay. Eye. 1999;13:65-70 3 Chang DH. Intermediate and near visual acuity in photopic and mesopic lighting conditions with an aspheric diffractive multifocal one-piece IOL. Presented at ASCRS, April 2013, San Francisco, CA.

La agudeza visual de cerca, fue igualmente excelente. La agudeza visual de cerca sin corrección, promedia, fue 20/21 (LogMAR 0,01), con luz fotópica y 20/28 (LogMAR 0,14), con iluminación mesópica y la agudeza visual mejor corregida, de cerca, fue 20/20 (LogMAR -0.01) y 20/25 (LogMAR 0,9), respectivamente. La respuesta subjetiva de los pacientes, fue muy positiva, con un 100% de los pacientes: “muy satisfechos” o “satisfechos”, con su visión general sin gafas y 100% “definitivamente” o “probablemente” desean volver a hacerse implantar la misma lente. La mayoría de los pacientes (95%) “nunca” o “casi nunca” lleva gafas y el 79% consideró perfecta la distancia de lectura.

Resultados subjetivos Los ensayos clínicos de la Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos para lentes multifocales, prueban la agudeza visual de cerca, con luz fotópica, que a menudo no refleja las condiciones del mundo real. Yo intenté compensar, variando las condiciones de iluminación, así como las distancias de ensayo, para evaluar cómo se desempeña la lente en circunstancias que no sean ideales. En general, existe una disminución de aproximadamente una a dos líneas de visión fotópica entre iluminación fotópica y mesópica en el nivel intermedio y de cerca. En mi experiencia, hay una disminución similar en la agudeza visual entre la LIO multifocal Tecnis y otras lentillas intraoculares multifocales. Las agudezas visuales promedias, intermedias y cercanas con iluminación mesópica con la Tecnis, están a la par con las agudezas promedias con luz fotópica de los pacientes que reciben una LIO multifocal alternativa. Los informes subjetivos de los pacientes, son similares. Cuando cambié de una LIO multifocal diferente, a la LIO multifocal Tecnis, me di cuenta de que los pacientes estaban simplemente más felices con su visión. Incluso si los pacientes tienen síntomas moderados de visión nocturna, su satisfacción en general superó los problemas aislados.

Comprender la calidad de la óptica y la probabilidad de obtener buenos resultados visuales me ha hecho sentir más cómodo con el uso de la LIO multifocal Tecnis. Suelo educar a mis pacientes, sobre los posibles problemas con la visión nocturna y les informo que su visión intermedia no será tan potente, como su visión de cerca y a distancia, con el objetivo de establecer las expectativas adecuadas. En conjunto, los pacientes están muy satisfechos, igual que yo. La calidad visual y la nitidez no se ven perjudicadas con esta lente, que proporciona la flexibilidad, incluso para considerar el uso en pacientes con patología leve de la superficie ocular o de la mácula. Hay una alta probabilidad de excelentes resultados en todos los pacientes.

El médico Daniel H. Chang, es autor de numerosos artículos y publicaciones sobre cirugía refractiva y lentes intraoculares avanzadas, con especial interés en óptica LIO, su posicionamiento y los resultados obtenidos. El Dr. Chang tiene su consultorio en el Centro Ocular y de Láser Empire, en Bakersfield, California, EE.UU., y se puede contactar en dchang@empireeyeandlaser.com .

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EVENTOS

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XXXVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA

En el XXXVI Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología, que se llevó a cabo del 6 al 9 de agosto, en la ciudad de Medellín, Colombia, la revista Review of Ophthalmology en español, y su plataforma digital, oftalmologoaldia.com, tuvo la oportunidad de asistir a los simposios y sesiones científicas y de entrevistar a algunos conferencistas e invitados internacionales, preguntándoles sobre las novedades y avances en técnicas y procedimientos quirúrgicos.

El programa del congreso transmitió una gran variedad de temas, tanto en el área de segmento anterior como de segmento posterior. La coordinación científica del programa estuvo a cargo del Dr. Jaime De La Hoz, del Dr. Carlos Alberto Restrepo y la Dra. Ángela María Fernández. Los invitados del comité científico fueron: la Dra. Ángela María Gutiérrez, el Dr. Juan Carlos Abad, el Dr. Pedro Iván Navarro, y el Dr. Fabio Ramírez. Los simposios, cursos y sesiones de trabajos libres tuvieron una alta asistencia, y se distinguieron por su elevado nivel científico. El programa estuvo disponible digitalmente por medio de un aplicativo, lo cual fue de gran apoyo para la organización de los participantes. Resaltamos el gran número de invitados internacionales quienes enriquecieron la experiencia de todos los conferencistas y asistentes a este evento.

MEXICANOS EN EL XXXVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA Review of Ophthalmology México felicita a los conferencistas mexicanos que asistieron al Congreso de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. Entre ellos destacamos la presencia de la Dra. Silvia Moguel Ancheita y la Dra. Rosana Vidal Pineda, quienes participaron en el Curso Pre Congreso de ACOPE (Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica), coordinado por la Dra. Ángela María Fernández. El curso trató temas de baja visón en la infancia.

Felicitamos a los miembros de la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de oftalmología y al comité científico por el excelente contenido del congreso.

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También, reconocemos la presencia del Dr. Enrique Graue Hernández, del Instituto Conde de Valenciana en México, quien fue invitado por la casa ROCOL. El Dr. Graue fue uno de los participantes del Simposio de Trasplante de Córnea (novedades en tejidos y trasplantes). Así mismo, habló sobre su experiencia con la nueva tecnología de Schwind-el trasplante lamelar anterior profundo (PALK)-.

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EVENTOS

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SIMPOSIO DE CATARATA Los temas discutidos por el doctor Viteri fueron relacionados con una técnica quirúrgica llamada hidrochop, en la que por medio del flujo hídrico con las cánulas intraoculares, se logra dividir el núcleo del cristalino para fraccionarlo y así facilitar su remoción del ojo. También mostró cómo se pueden realizar implantes de lentes intraoculares con la sola ayuda de la solución salina balanceada sin necesidad de utilizar sustancias viscoelásticas que demoran la culminación del procedimiento por la aspirada final y además por el riesgo a dejar pequeñas cantidades que puedan aumentar la presión intraocular. Por otro lado, el doctor Carreño nos compartió su experiencia desde los inicios con la revolucionaria técnica del femtosecond en cirugía de catarata con el sistema LenSx de Alcon y los adelantos actuales con sistemas muy precisos para la colocación de lentes tóricos, con el también nuevo sistema Verion, patentado por Alcon. La charla dejó como enseñanza que todo lo que se estaba haciendo antes de los sistemas Verion, son técnicas “artesanales y dependen mucho de la habilidad del cirujano, mientras que con las nuevas tecnologías, los pasos se hacen más reproducibles confiables y precisos.

El día sábado 11 de agosto, se presentó un importante simposio con la participación de dos invitados especiales, el doctor Eduardo Viteri proveniente de Ecuador y el doctor Edgardo Carreño de Chile.

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Por último, la charla magistral del simposio a cargo del Dr. Carreño se centró en la maravillosa y prolífica vida del padre de la facoemulsificación: Charles Kelman, de New York. Sus profundos conocimientos sobre este personaje hicieron que nadie quisiera perder un segundo de la conferencia por la gran cantidad de anécdotas, fotografías y videos relacionados con la vida de Kelman. El simposio cerró invitando a todo oftalmólogo interesado en pertenecer a ASOCCYR a inscribirse en su página web.

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EVENTOS

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PRESENCIA DE LA INDUSTRIA Las empresas que estuvieron presentes en el congreso fueron: Alcon, Allergan, Andrec, Bayer, Clínica San Diego, CRAC (Centro de Rehabilitación para Adultos Ciegos), Delta Medicine, Equioftalmos, Escandinava, Especialidades oftalmológicas Ophtha, Evolucia S.A.S, Eye Surgical Technology, Frexen, Grupo Colors, Guerra y Guerra, Invertecnologías, KAIKA, Laboratorios oftálmicos, Laboratorio Retina, Laboratorio Sophia, Librotizate ya, Manuel Salamanca, MSD, OPIMED, Asociacion Panamericana de Oftalmología, PROCAPS, Quideca S.A, ROCOL, Tecnoptix, Tecnoquímicas, Stand Vinos y Vision and Health S.A.S. Las siguientes empresas internacionales estuvieron presentes por medio de sus distribuidores: Apramed, Geuder, Iridex, Nidek, Oculus, Ophtec, Optometrics, PhySiol, Rayner, Volk.

Felicitamos a los miembros de la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de oftalmología por invitar a grandes empresas que constituyeron una robusta presencia de la industria en este congreso.

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GALERÍA DE FOTOS Para ver nuestra galería de fotos del XXXVI Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología, visite oftalmologoaldia.com

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EVENTOS

9 Analgésico - Antiinflamatorio y Antiprostaglandínico ocular.

9 Indicado en cuadros dolorosos oculares y en el pre y post-quirúrgico.

9 Coadyuvante en la terapia antialérgica ocular.

EVENTOS

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CURSO ANUAL SAO 2014

El Curso Anual de la Sociedad Argentina de Oftalmología, reunió a 1800 colegas, durante dos días, en el Hotel Buenos Aires Sheraton, para compartir conocimientos y experiencias en un clima de cordialidad. Contó con la presencia de los líderes de opinión nacionales y de 16 invitados extranjeros de diferentes partes del mundo y de las diferentes sub-especialidades de la oftalmología actual. Las principales empresas del sector se dieron cita en una interesante, amplia y concurrida exposición comercial. El programa contó con 31 simposios y mesas redondas, 74 cursos de instrucción, 14 conferencias, posters, videos, una sesión de trabajos libres, fotografías científicas, simposios de diferentes empresas y una jornada de instrumentadoras quirúrgicas en oftalmología. El Dr. Carlos Plotkin coordinó las “destrezas en oftalmología”, un clásico ya del Curso Anual SAO, en el que los colegas suman la práctica a la teoría en diferentes áreas de la especialidad, que van desde la aplicación de toxina botulínica hasta cirugía vitreoretinal, cirugía refractiva, uveítis, etc. Este año, incorporamos el simposio de la industria, en el que las empresas presentaron sus novedades, y el simposio de controversias con sistema interactivo de votación.

Texto cortesía del Dr. S. Fabián Lerner, presidente de la Sociedad Argentina de Oftalmología. fabian.lerner@sao.org.ar Fotos cortesía Dr. Alejandro Aguilar y Dr. Fabián Lerner

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Dentro de las numerosas conferencias, destacamos las siguientes: Conferencia SAO 2014, a cargo del Dr. Óscar Mallo titulada: “Mi experiencia en cirugía refractiva”, la Conferencia “Curso Anual 2014”, a cargo de la Dra. Felisa Shokida titulada: “Cuando un ojo ve mejor que dos”; y las conferencias: “Maestro de la Oftalmología”, a cargo del Dr. Jorge Bar (Antiangiogénesis y mácula: conceptos para el oftalmólogo general) y del Dr. Jaime Yankelevich (Relación paciente-médico y glaucoma).

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EVENTOS

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GLAUCOMA Durante el Curso Anual de la SAO, se desarrollaron numerosas actividades de formación y de actualización relacionadas con el diagnóstico y el manejo del glaucoma. En el simposio “Tips en glaucoma para el oftalmólogo general”, el Dr. Alejo Peyret trató el tema hipertensión ocular y antiangiogénicos, el Dr. Leonard Levin habló sobre neuroprotección en glaucoma, el Dr. Fabián Lerner sobre glaucoma y miopía, el Dr. Syril Dorairaj sobre actualización en cierre angular, el Dr. Shlomo Melamed expuso sobre lo nuevo en glaucoma exfoliativo, y el Dr. Remo Susanna comentó cuál es la evidencia acerca de que la estructura es mejor en estados iniciales y la función en estados tardíos. La conferencia del Dr. Melamed se tituló: “Ultrasonido focalizado de alta intensidad en Glaucomas Refractarios: un nuevo concepto, estudios del mecanismo y experiencia clínica” y la del Dr. Susanna se tituló: “La complejidad de la progresión de glaucoma y su tratamiento”. Entre los cursos se destacaron: cirugía de glaucoma clásica y moderna, glaucomas secundarios, métodos auxiliares de diagnóstico en glaucoma, glaucoma por cierre angular, dispositivos de drenaje en glaucoma, todo sobre láser en glaucoma, interrogantes en glaucoma, glaucoma avanzado, y el Encuentro de Ex-alumnos del Curso Universitario de Postgrado en glaucoma, en el que se discutieron casos problema. Invitamos a todos a las actividades continuas de la Sociedad Argentina de Oftalmología, más allá de su Curso Anual. Ingresen en www.sao.org.ar para verlas o contáctense con info@sao.org.ar . Review of Ophthalmology en Español, agradece al Dr. Lerner por su tiempo y dedicación y a los doctores Marcelo Zas, Daniel Scorsetti, Miguel Srur, y Alejandro Aguilar, por sus resúmenes de los diferentes simposios impartidos en el marco de SAO 2014, que usted podrá leer en oftalmologoaldia.com

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DRA. RUTH SANTO − CRM-SP: 57.390

El papel de la hiperosmolaridad en la patogénesis y en el control de la enfermedad del ojo seco:

ESTUDIO COMENTADO

Archivos de la Reunión del Grupo OCEAN Role of Hyperosmolarity in the Pathogenesis and Management of Dry Eye Disease: Proceedings of the OCEAN Group Meeting.1

ESTUDIO COMENTADO

El papel de la hiperosmolaridad en la patogénesis y en el control de la enfermedad del ojo seco:

archivos de la reunión del Grupo OCEAN Los días 14 y 15 de diciembre de 2012, un grupo de investigadores de varios paises de Europa, incluyendo Francia, Italia, Alemania, Reino Unido, España, Grecia y Turquía, se reunió en Niza, Francia, para discutir osmorregulación, el papel de la hiperosmolaridad como mecanismo clave en la fisiopatogénesis de la enfermedad del ojo seco y considerar el papel de las terapias osmoprotectoras en el combate y protección contra la hiperosmolaridad y su potencial en el tratamiento del ojo seco. Dado que el enfoque del panel era la hiperosmolaridad, se eligió el nombre ocean (océano, en inglés) por la alusión al tema de la salinidad. En este estudio comentado presentamos una síntesis del consenso encontrado por este comité de expertos. El taller Internacional sobre Ojo Seco (DEWS), de 2007, definió el síndrome del ojo seco como una enfermedad multifactorial de la lágrima y de la superficie ocular que resulta en síntomas de incomodidad, trastorno visual e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial a la superficie ocular. Va acompañada de un aumento de la osmolaridad de la película lagrimal y de inflamación de la superficie ocular.2 Los estudios epidemiológicos muestran que la enfermedad del ojo seco (EOS) es una condición relativamente común, con una prevalencia entre 5% y 34%, y tiene un impacto significativo en la calidad de vida, debido a la irritación crónica y al dolor, pérdida del desempeño visual y de la capacidad de ejecutar tareas diarias, como leer y conducir.3 Esos efectos negativos pueden conllevar a la ansiedad y a la depresión.4 Como la superficie ocular es una zona muy expuesta, tanto la producción como la renovación de la lágrima son esenciales para su salud y homeostasis. Para mantener la protección de la transparencia de la córnea y la integridad de la superficie ocular, la película lagrimal, las glándulas lagrimales (principal y accesorias), las glándulas meibomianas, células caliciformes, las vías de drenaje lagrimal y los epitelios de la conjuntiva y de la córnea trabajan juntos y forman la unidad funcional lagrimal (UFL).5 Esa unidad no es un sistema aislado y sufre influencias de muchos factores, como conexiones nerviosas y hormonales. Una enfermedad o daño a cualquiera

de los componentes de la UFL pueden desestabilizar la película lagrimal y resultar en la enfermedad de la superficie ocular conocida como ojo seco. Por lo tanto, el ojo seco no es un simple resultado de falta de lágrima, sino una enfermedad compleja de la superficie ocular, en la que la película lagrimal está desequilibrada y ya no proporciona nutrición y protección suficientes para la superficie ocular. Eso puede llevar a un desequilibrio en los electrolitos, proteínas y mucinas, con daños permanentes a la córnea, a las células epiteliales de la conjuntiva y a las fibras nerviosas corneales. La figura 1 ilustra el concepto de que un círculo vicioso puede contribuir a la patogénesis de la EOS.6 En el exterior del círculo están los factores de riesgo o causales, mientras que los mecanismos patológicos internos están en el interior. Los factores causales externos son procesos independientes o interactivos que pueden resultar en la entrada en el círculo. Los mecanismos patológicos internos también interactúan. En la parte superior de la figura, la inestabilidad de la película lagrimal se refiere a una rotura anormalmente precoz de la película lagrimal tras parpadear, causada cuando los componentes estabilizadores de la lágrima están comprometidos, ya sea por la secreción o renovación lagrimal reducidas, o por una composición alterada de la lágrima. La hiperosmolaridad de la película lagrimal es uno de los eventos centrales en el círculo vicioso de la EOS y se refiere al estado en que la osmolaridad de la lágrima es superior a la de la célula epitelial, lo que conlleva al cambio de volumen de la célula y al aumento de la concentración de solutos. Como se puede ver en la figura 1, la hiperosmolaridad lagrimal estimula la muerte de las células epiteliales de la superficie ocular y la cascada inflamatoria, lo que causa la pérdida de células caliciformes productoras de mucina. Eso agrava la inestabilidad de la película lagrimal y contribuye al círculo de eventos que perpetúan la EOS. Se puede considerar la EOS una incapacidad del ojo en adaptarse a un ambiente inestable.5 Muchas células en el mundo natural sobreviven en ambientes hiperosmóticos. Esas células son capaces de resistir al estrés hiperosmótico mediante una osmorregulación. Es posible que el análisis de la regulación osmótica en otros tipos de células mejore nuestra comprensión

DRA. RUTH SANTO CRM-SP: 57.390

Doctora en Medicina por la Universidad Juntendo, Tokio, Japón, y por la Universidad de São Paulo (USP) Docente del Curso de postgrado en Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo − FMUSP Coordinadora del Grupo de Investigación en Superﬁcie Ocular del Hospital de las Clínicas – FMUSP

ARCHIVOS DE LA REUNIÓN DEL GRUPO OCEAN concentraciones. Se clasifican como aminoácidos (ejemplos: glicina, betaína, prolina, taurina), polioles (ejemplo: glicerol, eritritol, inositol, sorbitol), pequeños hidratos de carbono (ejemplo: trehalosa), solutos metilsulfonas (ejemplo: L-carnitina) o urea.9-12 Estudios han demostrado que los solutos compatibles previenen las modificaciones bioquímicas de las proteínas intracelulares y protegen las células de las fluctuaciones osmóticas extracelulares.

La hiperosmolaridad en la enfermedad del ojo seco

y el tratamiento de la EOS. De hecho, los tratamientos tópicos osmoprotectores diseñados especíﬁcamente para tratar la hiperosmolaridad están en ascenso en la actualidad.

Solutos compatibles y osmorregulación en el sistema ﬁsiológico

La supervivencia de las células y de los organismos vivos depende de su capacidad de mantener la estabilidad ante los desafíos del ambiente. En realidad, la vida puede ser vista como una cohesión de macromoléculas en agua salada.7 Esta “agua salada” puede ser el océano (para los invertebrados marinos), una lago salino (para las artemias), el ﬂuido extracelular (para las células de la médula renal o cerebro) o la lágrima (para las células epiteliales de la superﬁcie ocular).8 En la mayoría de las células, la primera respuesta a la hiperosmolaridad es el aumento del volumen, por la absorción de electrolitos (iones inorgánicos) y agua. Proteínas de respuesta al daño del ADN (como el p53 y proteínas de choque térmico) se activan para promover la supervivencia de la célula en el ambiente hiperosmolar.8 El aumento de los iones inorgánicos, sin embargo, es una medida temporal, una vez que perturban la estructura y la función de las proteínas. Moléculas pequeñas conocidas como osmolitos orgánicos o solutos compatibles actúan como osmoprotectores. Los osmoprotectores promueven la estabilización de las proteínas en condiciones complejas, tales como el calor, el frío, la desecación y cambios de presión. Los solutos compatibles son moléculas pequeñas que no perturban las macromoléculas celulares, incluso en altas

La hiperosmolaridad lagrimal se produce con la disminución de la producción de la porción acuosa de la película lagrimal (ojo seco por deficiencia acuosa) y/o aumento de la evaporación de la lágrima de la superficie ocular expuesta (ojo seco evaporativo), resultado de la deficiencia o mala calidad de los lípidos producidos por las glándulas meibomianas. El ojo seco evaporativo es el tipo más común,pero hay varios casos de combinación de deficiencia acuosa y ojo seco evaporativo. En el estado saludable, la osmolaridad de la sangre es 285-295 mOsm/L13 y la osmolaridad de la lágrima es 296-302 mOsm/L.14-16 En los pacientes con EOS, sin embargo, ese valor es generalmente 316-360 mOsm/L.15,17,18 Medidas de 800-900 mOsm/L pueden ocurrir en la zona de la córnea central,19 pero no en el menisco, donde se recogen las muestras en la práctica clínica. La hiperosmolaridad de la lágrima es el paso principal en el círculo vicioso patológico de la EOS (figura 1).

Hiperosmolaridad e inﬂamación

Experimentos in vitro e in vivo han demostrado que la hiperosmolaridad está relacionada con alteraciones inﬂamatorias en la EOS.

Hiperosmolaridad y cambios morfológicos

Experimentos in vitro y en animales demostraron que la hiperosmolaridad está asociada a la disminución de glucógeno en el epitelio de la córnea y a la apoptosis de las células caliciformes de la conjuntiva.20,21 En los pacientes con ojo seco, la hiperosmolaridad demostró ser responsable de la reducción en la densidad de células caliciformes de la conjuntiva bulbar interpalpebral.22 La pérdida de las células caliciformes puede ser la causa de la película lagrimal inestable19,20 y de la reducción de mucina.20

Protección contra la hiperosmolaridad

El objetivo del tratamiento de la EOS es mejorar la calidad de vida del paciente, los síntomas y la función visual mediante la restauración de la homeostasis y la integridad del sistema ocular. Básicamente, hay que evitar que el paciente entre en el círculo vicioso (ﬁgura 1) o promover la salida de ese círculo.

Impedir la entrada en el círculo se reﬁere al abordaje de los factores causales, como enfermedad sistémica, uso de lentes de contacto, factores ambientales, cirugía, infección etc. La reducción a la exposición de preservantes (ejemplo: Cloruro de benzalconio – BAK) en las preparaciones oftalmológicas puede ser útil en pacientes con EOS de moderada a grave. Colirios que contienen preservantes son, generalmente, bien tolerados por los pacientes sin EOS o con EOS leve, si el uso no excede 4–6 veces al día.2 Promover la salida del círculo vicioso involucra el abordaje de los mecanismos centrales, como la inestabilidad de la película lagrimal, la inﬂamación de la UFL y la hiperosmolaridad de la lágrima.

Soluciones hipotónicas

Dado el papel de la hiperosmolaridad de la lágrima en la patogénesis de la EOS, se ha sugerido que lágrimas artiﬁciales hipotónicas podrían corregir la hiperosmolaridad y fomentar el establecimiento del equilibrio osmótico entre las células epiteliales y su ambiente.17 Los sustitutos de la lágrima hipotónica tienen, generalmente, un tiempo de permanencia limitado en el ojo, eso signiﬁca que, tras la instilación, la osmolaridad vuelve al estado hiperosmolar solo por minutos.23

Solutos compatibles osmoprotectores

Se puede lograr la neutralización de los efectos de la hiperosmolaridad con solutos compatibles, que protegen las células epiteliales de la superﬁcie ocular. La osmoprotección parece ser un mecanismo capaz de interrumpir el círculo vicioso patológico de la EOS y permitir la mejoría de los signos y síntomas. El eritritol es un polisacárido natural pequeño, transportado en el epitelio de la córnea a través de canales acuagliceroporina.24 Es capaz de estabilizar proteínas,25 reducir la señalización por MAPK en las células epiteliales de la córnea10 y tener un efecto positivo sobre la función de células expuestas a estrés hiperosmótico.24 El glicerol es un poliol y fue el primer osmolito en ser denominado soluto compatible. Se ha estudiado ampliamente en algas, plantas e insectos resistentes a la sal. También demostró efectos osmoprotectores, in vitro, en las células epiteliales de la córnea.24 La trehalosa es un disacárido pequeño que, en levaduras e insectos, estabiliza proteínas y protege contra los extremos de temperatura y desecación.26 Fibroblastos humanos transfectados con los genes para las enzimas biosintéticas de la trehalosa fueron capaces de sobrevivir a la desecación por hasta cinco días,27 así como células epiteliales de la córnea que se incubaron con trehalosa.28 En modelos experimentales en animales, la trehalosa protegió las células epiteliales de la córnea y de la conjuntiva (inclusive las células caliciformes) contra la apoptosis, contra el daño oxidativo en las células de la córnea inducido por la radiación UV, además de

reducir los niveles de citocinas inﬂamatorias en la conjuntiva.29-31 La taurina es un aminoácido que se encuentra en todo el mundo natural y es compatible con las estructuras intracelulares y en modelo experimental mostró efectos protectores en las células epiteliales de la córnea expuestas al estrés hiperosmótico.24 Además, una solución para lentes de contacto con taurina redujo las proteínas asociadas a la inﬂamación.32 La L-carnitina es un aminoácido que se encuentra en alimentos y es sintetizada por el hígado. Estudios in vitro demostraron que es capaz de proteger las células del epitelio pigmentario de la retina de daños oxidativos,33 reducir la señalización mediada por MAPK y proteger las células epiteliales de la córnea expuestas al estrés hiperosmótico.24 En modelos animales, fue capaz de frenar el desarrollo de catarata.34 El glicerol y el eritritol son pequeños polioles que entran en las células muy rápidamente. Sin embargo, en comparación con el eritritol, el glicerol también sale muy rápido.35 En contrapartida, la L-carnitina se mantiene por períodos más largos. En consecuencia, la combinación de varios osmoprotectores, que actúan con diferentes cinéticas, en una formulación puede mejorar el efecto osmoprotector.

Soluciones osmoprotectoras

Actualmente, tenemos datos clínicos que confirman el papel de los osmoprotectores en el tratamiento de los pacientes con EOS. En un ensayo clínico randomizado y controlado de un mes, 47 pacientes fueron tratados con CMC y osmoprotectores-eritritol, glicerol y L-carnitina (CMC-OP, Optive®) o con producto a base de hialuronato que no contenía osmoprotectores. La tinción conjuntival se redujo en el grupo CMC-OP, y un mayor número de pacientes en el grupo CMC-OP no presentó ninguna tinción tras el período.36 En un estudio comparativo de seis semanas con CMC-OP versus colirio que contenía hidroxipropil-guar en 105 pacientes, ambos productos redujeron, significativamente, los signos y síntomas de la EOS en comparación con la línea de base, y el grupo CMC-OP presentó mayores reducciones en la tinción de la córnea y conjuntiva.37 En un gran estudio observacional no controlado (n= 5.277), el uso de CMC-OP resultó en la mejoría de los síntomas y signos de la EOS.38 En un estudio randomizado, controlado, con 82 pacientes con EOS, la CMC-OP no fue inferior al hialuronato de sodio en cuanto a la osmolaridad, resultados de la prueba de Schirmer, puntuación en el cuestionario OSDI, tinción de la superficie ocular y preferencia del paciente.39 Además, la osmoprotección puede ofrecer algunas ventajas con respecto al hialuronato de sodio: en una comparación de CMC-OP con el hialuronato de sodio en pacientes con glaucoma usando agentes antiglaucomatosos, CMC-OP mejoró notablemente las puntuaciones OSDI y la tinción de la superficie ocular (en comparación con los valores de base), mientras que con el hialuronato de sodio no hubo cambio significativo.40 Los resultados de un estudio de tres meses con 19

ARCHIVOS DE LA REUNIÓN DEL GRUPO OCEAN pacientes con EOS sugirieron que se puede utilizar CMC-OP en conjunto con ciclosporina 0,05%, para mejorar la tinción de la conjuntiva, BUT, puntuación OSDI e incomodidad ocular.41

Resumen

La enfermedad del ojo seco (EOS), es una enfermedad multifactorial de la lágrima y de la superficie ocular, es común y tiene un impacto significativo en la calidad de vida. Controlar los factores causales (tales como enfermedades sistémicas, uso de lentes de contacto, factores ambientales, cirugías, infección etc.) puede impedir que el paciente entre en el círculo vicioso de la EOS. El flujo acuoso lagrimal reducido y/o el aumento de la evaporación de la fase acuosa resultan en la hiperosmolaridad de la lágrima, un paso fundamental para el círculo vicioso patológico del ojo seco. La hiperosmolaridad de la lágrima da origen a alteraciones morfológicas, tales como la apoptosis de las células de la conjuntiva y de la córnea, y desencadena las cascadas inflamatorias que a su vez contribuyen, todavía más, a la muerte celular, incluyendo la pérdida de las células caliciformes productoras de mucina. Eso agrava la inestabilidad de la película lagrimal e impulsa el círculo de eventos que perpetúan la condición. Los métodos para medir la osmolaridad de la película lagrimal, con aplicabilidad en la práctica de consultorio, necesitan más investigaciones para encontrar una medida fiable y útil en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con ojo seco.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Los enfoques tradicionales para corregir la hiperosmolaridad de la película lagrimal en la EOS incluyen el uso de lágrimas artificiales hipotónicas, pero tienen permanencia relativamente corta en el ojo y corrigen la osmolaridad por tan solo algunos minutos. La inclusión de los osmoprotectores –pequeñas moléculas orgánicas utilizadas por varios tipos de células en el mundo natural para restaurar el volumen celular y estabilizar la función de las proteínas, permitiendo la adaptación a la condición de hiperosmolaridad–, puede beneficiar el tratamiento de la EOS. Nuevas formulaciones de lágrimas artificiales están siendo desarrolladas y contienen uno o más osmoprotectores, tales como el eritritol, el glicerol, la taurina, la trehalosa y la L-carnitina. Datos de ensayos clínicos emergentes sugieren el papel benéfico de las soluciones que contienen osmoprotectores en el tratamiento de pacientes con EOS. Los osmoprotectores pueden proteger, directamente, las células epiteliales de la superficie ocular contra la hiperosmolaridad y promover así la salida del círculo vicioso fisiopatológico de la enfermedad del ojo seco. Investigaciones adicionales en osmorregulación podrán mejorar nuestra comprensión sobre la fisiopatogénesis del ojo seco y proporcionar nuevos caminos para su tratamiento. 23. 24.

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QUINTA EDICIÓN 2014 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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