Carta Editorial 2
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe
Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.
Héctor Forero, MD. Director de la Clínica de ojos Forero Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.
Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y jchajin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.
Impresión El Tiempo Casa Editorial
Eduardo Viteri Coronel, MD
Editor Clínico Jefe
Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
Visto en retrospectiva, todo parece muy simple y evidente, especialmente los eventos adversos y las catástrofes, como las recientes riadas en la Comunidad Valenciana que han afectado trágicamente a tantas familias, a quienes enviamos nuestra solidaridad. Si bien es cierto que en este caso parecen existir graves faltas de criterio y responsabilidades, la tendencia a percibir que los acontecimientos pasados eran más predecibles de lo que realmente fueron constituye un sesgo arraigado de la psicología humana. Este sesgo nos puede llevar a tomar riesgos innecesarios y a juzgar a los demás (y también a nosotros mismos) con extrema severidad, determinando que no se tomaron las precauciones adecuadas.
Sin embargo, hay problemas que pueden evitarse, especialmente en el ámbito de nuestra actividad profesional. Un ejemplo de ello es la presencia de quistes de cuerpo ciliar, cuya existencia puede complicar los resultados en la implantación de lentes intraoculares fáquicos. Tal como explica el doctor Germán Bianchi, estos problemas pueden detectarse y evitarse mediante un examen preoperatorio con UBM.
El doctor Jorge Valdez, Director de Educación de ATENEA, nos ofrece un recuento de la evolución que ha tenido hasta llegar al actual modelo de atención centrada en el paciente, que requiere que también el aprendizaje esté centrado en el paciente. Esta transformación representa un cambio significativo en el entorno en el cual se desarrolla el estudiante para convertirse en un profesional integral.
Para quienes practicamos cirugía refractiva, esta edición presenta un programa de software gratuito llamado mEYEstro, que genera automáticamente análisis y gráficos de resultados. Este software ha sido desarrollado por los doctores Mathieu Gauvin y Avi Wallerstein, investigadores principales de la McGill University Refractive Surgery Research Unit, en Quebec, Canadá.
También puedes encontrar una visión general y prospectiva del doctor Arturo Ramírez-Miranda y sus colaboradores del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana” sobre la queratopatía neurotrófica.
Los doctores Alfonso L. Sabater, PhD, y Víctor L. Pérez del Bascom Palmer Eye Institute nos incentivan a aumentar la conciencia sobre las anomalías neuroanatómicas en pacientes con ojo seco, particularmente a realizar rutinariamente una prueba de sensibilidad corneal. Este método de prueba es confiable y útil, ya que la córnea tiene la mayor concentración de fibras nerviosas sensoriales y autónomas dentro del cuerpo.
Reiteramos nuestra solidaridad con los afectados por la DANA en España y destacamos el apoyo total de la población, que se ha volcado a ayudar de una manera generosa.
Un afectuoso saludo,
Carta Editorial 3
Laura Malkin-Stuart
Editora en Jefe
Review of
Ophthalmology
en Español
¿Cuáles son las semillas que debemos sembrar hoy en la práctica diaria para estar preparados para los grandes retos que vemos a nivel global y específicamente en nuestra región en oftalmología? ¿Qué respuestas nos trae la innovación y el desarrollo de la industria para apoyar a la comunidad oftalmológica a enfrentarlos? ¿Qué consejos pueden pasar la generación de oftalmólogos de hoy a las futuras generaciones? Estas son solo algunas de las preguntas clave que el consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español y @oftalmologoaldia han abordado a lo largo del año, para intentar apoyar el día a día de la práctica clínica de nuestros lectores.
Nuestra interacción digital con todos ustedes, queridos lectores, sigue creciendo por medio de nuestros canales: La versión web app de Review es una gran manera de tener una ventana abierta al aprendizaje. De los más de 12,000 lectores que nos han seguido en Review este año, más de 5,500 han interactuado con nosotros por medio de la versión web app y la revista digital. De la misma manera hemos interactuado con muchos de ustedes por medio de nuestra plataforma interactiva de aprendizaje ateneavision.com. Aqui mas de 3,000 participantes han encontrado programas de última actualidad como Opinión de los Expertos con el Dr. Juan Carlos Serna, el podcast Entre Oftalmólogos con el Dr. Eduardo Viteri, los Grand Rounds/ Terapias de Sillón con el Dr. Jaime Martinez de PanCornea, y la columna con contenidos importantes para el oftalmólogo de hoy.
En esta última edición del año quiero agradecer la dedicación y el apoyo de nuestros directores clínicos, el Dr. Eduardo Viteri, director clínico de la Revista Review of Ophthalmology en Español, y del Dr. Raul Suarez, nuestro director clínico en México, y de nuestros excelentes editores Elisabeth Olguin, y Juan Pablo Chajin. Ellos son el compás de Review y muchos de ustedes han tenido el gusto de conocerlos en los muchos eventos y congresos a los que hemos asistido este año en Estados Unidos, Europa y Latinoamérica. Sin embargo, nuestras iniciativas editoriales nunca verían la luz sin el excelente grupo de diseñadores, expertos en producción y logística y grupo administrativo que nos apoya en cada edición. A cada uno de ellos y a ustedes quiero desearles unas muy Felices Fiestas y un Prospero 2025.
Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart
Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri
Editores (En Español): Juan Pablo Chajin
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Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín
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Editor Europa: Laura Mercado
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ARTÍCULOS
06 Ensayos clínicos de terapia celular: Una actualización
Autores: Dra.KrishnaPradeepNayar,Dr.LuisA.Acaba-Berrocal, Dr.YoshihiroYonekawayDr.AllenC.Ho.
14 Cálculo de LIO para ojos inusuales
PorChristineYue Leonard, editora asociada sénior
22 Aumentar la conciencia sobre las anomalías neuroanatómicas en pacientes con ojo seco
Autores: Dr.AlfonsoL.Sabater,PhD,yDr.VictorL.Perez
26 ¿Sabe cuál es la prevalencia de quistes en el sulcus ciliar de sus pacientes miopes? Relevancia en implantes fáquicos de cámara posterior
Autor: Dr. Germán R. Bianchi
ESPECIAL ATENEA
20 Aprendizaje centrado en el paciente
Autor: Dr.JorgeValdez
PRODUCTOS
29 El láser de patrones más avanzado: Conozca el ECHO de Norlase
SECCIÓN PATROCINADA LUMIBIRD MEDICAL
30 La importancia y uso del Ultrasonido Oftálmico: Perspectivas de SIDUO 2024
SECCIÓN PATROCINADA
HEIDELBERG ENGINEERING
34 Perspectivas sobre la Cirugía Refractiva y el Sistema ANTERION con el Dr. Renato Ambrosio
OFTALMÓLOGO DIGITAL
36 Nuevo método para monitorear los resultados refractivos
Autor:AndrewBeers, editorasociado
Review of Ophthalmology
Ensayos clínicos de terapia celular: Una actualización
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Dra. Krishna Pradeep Nayar, Dr. Luis A. Acaba-Berrocal, Dr. Yoshihiro Yonekawa, Dr. Allen C. Ho.
Perspectiva sobre las terapias de próxima generación que están comenzando a aparecer.
Dicen que el tiempo lo cura todo; sin embargo, quizás, un argumento más preciso sería que el tiempo nos da los datos para sanar todo. Hace veinte años, los pacientes diagnosticados con degeneración macular asociada a la edad tenían pocas opciones de tratamiento. Con el despegue de los estudios AREDS, el tratamiento para la DMAE neovascular se habría limitado a la terapia fotodinámica o la fotocoagulación con láser. Con el tiempo, nuevos actores entraron en el juego cambiando rápidamente el paradigma del campo de la retina y nuestra comprensión sobre la DMAE. El éxito en los ensayos clínicos ayudó a que los medicamentos anti-VEGF, como bevacizumab, ranibizumab y aflibercept se convirtieran en los pilares del tratamiento de la DMAE neovascular.1-3 Hoy en día tenemos incluso opciones para pacientes con DMAE seca avanzada: el pegcetacoplan y el avacincaptad pegol llegan al mercado tras los resultados positivos de los ensayos.4 Sin embargo, los tratamientos actuales requieren el cumplimiento de ventanas de tratamiento estrictas, están asociados con complicaciones potenciales, como la endoftalmitis y la vasculitis retiniana, y no tienen el potencial de restaurar el daño celular ya causado por la enfermedad. Esta es la brecha que las terapias regenerativas esperan llenar.
La terapia celular, si se demuestra como una forma viable de tratamiento, podría ayudar a aliviar algunas de las limitaciones asociadas con nuestro estándar actual de atención en oftalmología. En este artículo, describiremos el desarrollo de ensayos con células madre, con la esperanza de avanzar no solo respecto a la DMAE, sino también acerca de las distrofias retinianas, incluida la retinosis pigmentaria y la enfermedad de Stargardt. A diferencia de la terapia de reemplazo génico, en la que se reemplazan genes específicos para
afecciones genéticas específicas, la terapia celular es independiente de la enfermedad. Esto significa que la terapia celular puede ser capaz de proporcionar tratamiento para múltiples enfermedades, independientemente de la composición genética o incluso de la entidad de la enfermedad.
Ensayos Astellas/ACT para la distrofia macular de Stargardt
La distrofia macular de Stargardt (SMD) es la forma más común de distrofia macular juvenil; actualmente, no hay tratamiento aprobado por la FDA en el mercado. Puede estar vinculada a mutaciones del gen ABCA4, causando la desregulación del ciclo retinoide del fotorreceptor, que finalmente conduce a la muerte gradual del EPR y de las células fotorreceptoras.5 Los ojos con SMD avanzada suelen tener visión limitada debido a la atrofia macular.
Las células madre embrionarias, dada su capacidad para diferenciarse en varios tipos de células, tienen un potencial teórico para reparar y reemplazar tejidos degenerados.6 En 2010, la FDA aprobó el segundo ensayo clínico estadounidense para probar células madre embrionarias humanas (hESCs), y fue el primer país en usarlas en pacientes con SMD.7 Ahora adquirido por Astellas Pharma, el estudio 7316-CL-0001 fue iniciado por Advanced Cell Technology (ACT) como una evaluación de seguridad y tolerabilidad de Fase I/II, para el uso de células de EPR derivadas de hESC (llamadas ASP7316 o MA09-hRPE) en pacientes con SMD.8
Se utilizó un diseño idéntico en ensayos simultáneos de SMD basados en el Reino Unido, bajo el protocolo 7316-CL-0003.9 El estudio estadounidense incluyó a 13 pacientes, divididos en cuatro cohortes de “peor visión” y una cohorte de “mejor visión”, basadas en la agudeza visual en el momento de la presentación. A cada cohorte se le asignó una dosis que os-
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cilaba entre 50.000 y 200.000 células hESC RPE, con el mismo diseño replicado para el protocolo británico, 7316-CL-0003, en el que se inscribieron un total de 12 pacientes. Cada paciente se sometió a una vitrectomía pars plana en el ojo con peor visión, seguida de una inyección subretiniana de hESC-RPEs viable en forma de suspensión. Se introdujo un régimen de tacrolimo y micofenolato mofetilo unos días antes de la cirugía para evitar el rechazo. Los pacientes fueron seguidos en el transcurso de 52 semanas después del trasplante de células en los protocolos iniciales estadounidenses y británico, y todos continuaron en los respectivos estudios de seguimiento a largo plazo, de cinco años.
A los seis meses de seguimiento en el ensayo estadounidense, tres pacientes tuvieron una ganancia ≥15 letras de agudeza visual mejor corregida por ETDRS, cuatro mantuvieron la agudeza inicial y un paciente tuvo una disminución ≥10 letras.10 Al año, cuatro pacientes experimentaron una mejora ≥10 letras, mientras que ningún otro ojo no tratado experimentó una ganancia ≥10 letras. En general, el trasplante fue exitoso, sin fracaso ni rechazo, en los 13 pacientes, durante el período de seguimiento de un año. La complicación postoperatoria más prevalente fue una progresión significativa de catarata, como se observó en tres de los 13 pacientes del ensayo estadounidense (dos de los cuales requirieron cirugía de catarata). También se observaron dos casos de inflamación vítrea en este ensayo: uno se atribuyó a una endoftalmitis y el otro se mantuvo estable hasta la resolución espontánea en el sexto mes.10,11
Los datos del estudio LTFU estadounidense, protocolo 7317-CL-0004, mostraron que el tratamiento fue seguro y bien tolerado en todas las dosis, sin eventos de seguridad importantes que respaldaran tendencias dependientes de la dosis. No se observaron respuestas inmunitarias o eventos adversos que indicaran el rechazo ni el malogro del injerto celular, y los datos de agudeza visual demostraron una disminución más aguda en la puntuación de letras de la AVMC para los ojos no tratados en comparación con los ojos tratados hasta el final del estudio. Al cumplirse un año del trasplante, los ojos tratados en el estudio inicial tuvieron una disminución media en la AVMC de 6,7 letras en comparación con una disminución media de 1,3 letra en los ojos no tratados. Sin embargo, a los cinco años posteriores al trasplante, los ojos tratados experimentaron una disminución media de 8 letras en la puntuación de la AVMC, en comparación con 20.7 letras en los ojos que no fueron tratados.12, 13
Los datos del estudio LTFU, del protocolo británico 7316-CL-0006, tampoco informaron evidencia de malogro ni rechazo del injerto, en ninguno de los pacientes. En particular, tampoco hubo una diferen-
cia notable en la AVMC entre los ojos tratados y los no tratados. Entre los 12 pacientes inscritos, el cambio medio en la puntuación de letras de la AVMC para ojos tratados entre la visita inicial y la evaluación posterior al trasplante, al mes 60, fue de 2,8 letras, en comparación con un cambio medio de 2 letras en los ojos no tratados. Se observó con mayor frecuencia la formación de la membrana epirretiniana en los ojos tratados, aunque el número de casos observados para cada ojo aún no se ha publicado.14,15 Si bien aún no se han divulgado los datos sobre la tasa de desprendimientos de retina para estos ensayos, debe tenerse en cuenta que este es un factor de riesgo adicional a considerar para muchos procedimientos transvítreos invasivos, incluidos PPVs y la administración de terapias subretinianas.
Ensayos Astellas para GA secundaria a DMAE
La degeneración de los fotorreceptores y del RPE con pérdida de la visión central es el sello distintivo de la atrofia geográfica (GA) en la DMAE. A principios de la década de 2010, se inició un protocolo de terapia celular para este subconjunto de pacientes para determinar si la línea Astellas ASP7316 de hESC-RPEs podría ser una consideración de tratamiento segura y tolerable para el futuro. El ensayo de seguridad y tolerabilidad de fase I/II, de la línea celular ASP7316 para pacientes estadounidenses con DMAE seca, se realizó bajo el protocolo 7316-CL-0002.16 Un total de 13 pacientes fueron tratados en este estudio que siguió el diseño dosis escalonadas a partir de un trasplante de 50.000 células, que aumentaba en secuencias de 50.000 células por cohorte hasta alcanzar el máximo de 200.000 células. Al igual que en los estudios de SMD, las células se trasplantaron en el espacio subretiniano después de la VPP en el ojo
Lista de empresas que investigan terapias celulares para diversas enfermedades de la retina.
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que presentaba peor visión. Al finalizar el ensayo inicial, 11 sujetos se inscribieron en el protocolo LFTU correspondiente de cinco años, 7316-CL-0005, para una revisión adicional.17
Enfermedades retinianas comunes estudiadas para el uso de terapia celular.
Aunque el análisis de los datos del estudio de seguimiento aún no ha sido publicado, un informe resumido publicado por Astellas indicó que, en general, fue bien tolerado, sin signos de malogro del injerto, respuesta inmunitaria ni rechazo. Al igual que con los estudios iniciales de SMD, todavía no se han publicado datos que indiquen la frecuencia de las complicaciones postoperatorias comunes, como las RDs y la formación de ERM; sin embargo, aún deben tenerse en cuenta como un riesgo potencial para cualquier paciente. Los datos de visión demostraron que entre los meses 12 y 24 del postop, la puntuación media de la AVMC aumentó 10,4 letras en el ojo tratado y 3,8 letras en el ojo no tratado. Sin embargo, al mes 30 del postop, las puntuaciones de letras de la AVMC bajaron 1,6 y 0,7 letra en los ojos tratados y no tratados, respectivamente.18 Un informe de seguimiento analizó esas tendencias de AVMC y comunicó mejores medias para los sujetos que no experimentaron formación de cataratas postoperatorias.10
Dado el éxito en seguridad y tolerabilidad de los ensayos anteriores, la cartera de Astellas ahora incluye un producto actualizado de células hESC-RPE (ASP7317), que continuará siendo investigado como un posible tratamiento para GA y SMD. El ensayo de fase Ib 7317-CL-0003 está inscribiendo/reclutando a pacientes de manera activa recopilando datos de se-
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guridad y tolerabilidad, así como resultados de eficacia relacionados con posibles impactos en la visión y el tamaño de la lesión de GA.19 Se espera que el ensayo esté concluido a finales de 2025, con su diseño siguiendo el del método anterior – de aumento de dosis, de 50.000 a 200.000 células, para tratar a los pacientes. Al igual que con los protocolos anteriores de Astellas, este procedimiento quirúrgico incluye VPP seguido de inyección subretiniana de la dosis celular designada para cada paciente en función de la selección de la cohorte.
Ensayos de Roche/Genentech (anteriormente CellCure/Lineage) para GA
En 2015, Lineage Cell Therapeutics comenzó un ensayo de dosis escalonadas de Fase I/IIa que probaba una suspensión celular de células hESC-RPE directamente diferenciadas (RG6501) en pacientes con GA en ambos ojos secundaria a DMAE seca. De manera similar a la terapia celular utilizada en todo el proceso de Astellas, el ensayo Lineage investigó las células hESC-RPE para determinar la seguridad y la tolerabilidad administradas en dos formas: la primera, una implantación subretiniana estándar trás VPP y la segunda, la administración de células desde el espacio supracoroideo hasta el subretinal (Orbit Subretinal Delivery System), aprobada por la FDA, que se realizó en siete de los 24 pacientes inscritos. Un total de 12 pacientes fueron tratados con dosis de RG6501, entre 50.000 y 150.000 células, mientras que los 12 pacientes restantes recibieron 200.000 unidades de células.20,21
La primera fase del ensayo siguió a los sujetos hasta un año después del trasplante; 21 sujetos han continuado en la segunda fase, que fue un periodo de seguimiento rutinario por hasta cinco años. Este estudio todavía está recopilando datos activamente como parte de su segmento de seguimiento. Los criterios de valoración incluyen el análisis de la seguridad y la tolerabilidad, así como cambios en la tasa de progresión de la GA. A los sujetos se les asignó tratamiento con tacrolimo y micofenolato durante seis y 12 semanas después del trasplante, respectivamente.22
En general, los datos demostraron que los hESCRPEs fueron bien tolerados por la mayoría de los pacientes, aunque dos de los 17 pacientes del grupo de la PPV experimentaron RDs tras el trasplante, y 15 de los 17 pacientes del grupo experimentaron una formación de ERM de leve a moderada. Ambos desprendimientos de retina observados se trataron y resolvieron posteriormente; de los 15 casos de ERM, tres requirieron pelado quirúrgico. Entre los siete pacientes trata-
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dos con RG6501 mediante suministro supracoroideo, se observó neovascularización coroidea en tres casos, uno de los cuales se resolvió completamente después de un solo tratamiento con anti-VEGF. Los dos pacientes restantes con NVC requirieron la administración regular de anti-VEGF después del inicio de AE.21
En términos de cambios visuales y progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo, las cohortes de dosis más bajas siguieron un curso relativamente típico de progresión de GA desde la cirugía hasta el seguimiento a largo plazo, sin que se revelaran resultados notables en los resultados provisionales.
El grupo de 200.000 células, sin embargo, mostró resultados más prometedores, particularmente en la lesión de GA más pequeña y mejor cohorte de AV inicial, y cuando la ampolla subretiniana mostró un amplia cobertura de la lesión GA. De los 12 pacientes inscritos en esa cohorte, tres (el 25%) tuvieron una mejoría en la AVMC (Agudeza visual mejor corregida) ≥15 letras en el ojo tratado, en el primer año después del trasplante. El cambio promedio en la AVMC en el primer año después del trasplante fue una ganancia de 7,6 letras. Sin embargo, los ojos no tratados bajaron, en promedio, su puntuación de letras de la AVMC.
De manera similar, las imágenes de autofluorescencia de fondo de ojo mostraron que los ojos tratados en todas las cohortes demostraron tasas reducidas de pérdida de RPE en el borde de las lesiones de GA.23,24 Los sujetos con un amplia cobertura de ampolla demostraron mejoras en la estructura externa de la retina en el análisis cualitativo por OCT realizado por un calificador enmascarado. Se espera la conclusión del ensayo de fase I/IIa, actualmente en fase observacional, a mediados de 2025.
Otro estudio de fase IIa, RG6501 GA, de Roche y Genentech, el protocolo GR44251, está actualmente activo e inscribe a cerca de 60 pacientes en California, Ohio y Pensilvania.25,26 A diferencia del estudio inicial de dosis escalonadas, este ensayo se centra solo en los resultados de seguridad y eficacia de la dosis de 200.000 células hESC-RPE, con la esperanza de proporcionar más potencia estadística a los datos en los resultados de la cohorte de dosis alta del ensayo de fase I/IIa Lineage.
Ensayos de tecnologías de parches regenerativos para GA
Un estudio de 2016 realizado por Regenerative Patch Technologies (RPT) exploró el uso de un implante de “parche” retiniano de bioingeniería para GA, que consiste en una monocapa de células de RPE madu-
ras derivadas de hESC adheridas a una estructura de perileno.27
El producto celular (CPCB-RPE1) se administró por vía subretiniana a 16 pacientes inscritos en este ensayo de fase I/IIa, cubriéndoles completamente la lesión atrófica en cada ojo del estudio. Se administró tacrolimo y esteroides intravenosos a todos los sujetos.
El método quirúrgico para este estudio fue publicado en 2020 por el Dr. Amir Kashani, PhD, et al., del Roski Eye Institute, de la University of Southern California.28 Cabe destacar que esta implantación monocapa requirió una hidrodisección subretiniana de la lesión GA, lo que resultó en un tiempo quirúrgico promedio más largo en comparación con los ensayos, que utilizaron una suspensión de hESC-RPE. Esta técnica podría reducir el porcentaje de células que refluyen hacia el vítreo en comparación con las inyecciones de células subretinianas con células de RPE que están todas alineadas en la orientación correcta. En general, el 86.9% del área basal de la GA fue cubierto por el implante monocapa, en todos los participantes del estudio.
En 15 de los 16 pacientes que recibieron el implante exitoso de CPCB-RPE1 en el espacio subretiniano, el método de administración monocapa de RPE se consideró factible para pacientes con GA.28 Las hemorragias retinianas se observaron con frecuencia durante todo el estudio; sin embargo, en su mayoría fueron transitorias después del procedimiento quirúrgico. Durante tres años de seguimiento postoperatorio, los ojos tratados tuvieron más probabilidades de experimentar un aumento >5 letras de AVMC que los ojos no tratados, los cuales tenían una mayor probabilidad de reducir >5 letras de AVMC.29 Se espera que el próximo ensayo de fase IIb sea el siguiente en desarrollo, para proporcionar más datos sobre la seguridad y la eficacia potencial del implante de bioingeniería.
Ensayos de Janssen/Centocor para retinosis pigmentaria y DMAE
La investigación sobre terapia celular tiene un alcance más amplio, que va más allá de las hESCs. Los ensayos de Janssen/Centocor han intentado determinar la eficacia e inmunogenicidad de las células RPE derivadas del tejido umbilical humano (hUTC-RPEs; denominadas Palucorcel o CNTO 2476) para enfermedades degenerativas de la retina.
A diferencia de las hESCs, estas células se derivan de células madre adultas multipotentes, lo que significa que son capaces de diferenciarse en diferentes tipos de células que pueden promover la reparación de los tejidos dañados. 30 Probado clínicamente por primera vez en 2007, el ensayo de fase
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I CNTO 2476, de Centocor, estaba dirigido a pacientes con retinosis pigmentaria, un grupo de trastornos genéticos que causan la degeneración de los fotorreceptores y pérdida gradual de la visión. 31 Después de inscribir y tratar a siete pacientes, el ensayo fue concluido a principios de 2013, debido al desenvolvimiento de desprendimiento de retina (RD) en dos sujetos. Esta tasa de RD se atribuyó principalmente al método del manejo quirúrgico utilizado en el ensayo, que fue el manejo transvítreo de la línea celular en el espacio subretiniano. Se consideró el tratamiento en sí (CNTO 2476) como “posiblemente relacionado” con los RDs. Además, este ensayo hUTC no utilizó terapias inmunosupresoras, y un estudio histológico más detallado de una membrana epirretiniana muestreada de uno de los casos de RD en el ensayo no pudo confirmar la seguridad inmunológica de CNTO 2476. 32
Una vez adquirida por Janssen Research & Development, se inició un estudio de fase I/IIa, en el año 2010, para probar la seguridad, tolerabilidad y eficacia de la línea CNTO 2476 en pacientes con GA.
Se administró el CNTO 2476 a 33 pacientes inscritos en el ensayo CR017548, y aunque no se observaron casos de respuesta inmunitaria ni rechazo, el alta tasa de RDs y desgarros de retina observados (17,1% y 37,1%, respectivamente) enfatizó la necesidad de más modificaciones en el enfoque quirúrgico. Sin embargo, los datos de ganancia visual para los ojos tratados en este estudio fueron optimistas: el 24,1% de los ojos mantuvieron una ganancia ≥15 letras al año postoperatorio, y el 34,5% mostraron una mejora ≥10 letras en el mismo período de tiempo. 33
El estudio PRELUDE de Janssen siguió en 2015 y se llevó a cabo con la esperanza de que un abordaje desde el espacio supracoroideo hasta el subretiniano pudiera reducir el riesgo de las complicaciones observadas en los ensayos anteriores. 34
En este ensayo de fase IIb, 21 pacientes recibieron una administración de aproximadamente 300.000 hUTC-RPEs del supracoroideo al subretiniano a través de un enfoque quirúrgico actualizado, que utilizó un sistema de administración personalizado para la suspensión celular. Si bien los eventos adversos con el nuevo enfoque quirúrgico fueron menos extremos y la utilidad del sistema de administración personalizada demostró ser exitosa, los datos sobre la visión y la progresión de la GA resultaron confusos y no señalaron ningún beneficio aparente con el tratamiento con hUTC-RPE. 35 El sistema de administración evolucionó hasta convertirse en el Orbit Subretinal Delivery System, aprobado por la FDA.
Ensayos de Kobe en láminas de iPSCRPE y organoides de retina
Además de las hUTC, la seguridad y la eficacia de los tratamientos con células madre pluripotentes inducidas (iPSC) para las enfermedades de la retina también han representado un área de gran interés. En 2017, un estudio del Centro Kobe, en Japón, para la Investigación y Aplicación de Células iPS (CiRA, por sus siglas en inglés) evaluó la viabilidad de las células de RPE autólogas derivadas de iPSC en dos pacientes con DMAE húmeda.36
A diferencia de las células alogénicas, como las hESCs, la terapia celular autóloga deriva células madre valiosas y diferenciables de los propios pacientes, lo que reduce el riesgo de rechazo del trasplante y proporciona un método de recolección de células más fácil.37
Dos pacientes se inscribieron en este estudio, en el que las iPSCs se elaboraron a partir de sus propios fibroblastos de la piel, y luego se prepararon con éxito en láminas de RPE ex vivo. Solo un paciente fue tratado con la lámina autóloga iPSC-RPE, debido a las deleciones génicas detectadas en el segundo paciente que presentaban riesgos imprevistos. En el paciente tratado, la extirpación de la membrana neovascular se realizó antes del trasplante subretiniano de la lámina de RPE. Un año tras el trasplante, no se observaron signos de rechazo del injerto, malogro ni eventos adversos graves, y la presencia de células RPE pareció crecer con el tiempo en las imágenes de OCT. La sensibilidad retiniana y la agudeza visual se mantuvieron estables en el ojo tratado en 20/200, durante todo el período de estudio del seguimiento.
Recientemente, el grupo Kobe City Eye Hospital publicó un informe tras el primer ensayo clínico con láminas de organoides retinianos derivados de iPSC.38 Como se describe, los organoides de retina pueden ser más prometedores que las suspensiones o “parches” de células madre, debido a su capacidad de representar algo más que la pérdida de EPR en las enfermedades degenerativas de la retina.
Los primeros modelos animales demuestran el potencial de estos organoides para ayudar a restaurar una mayor función visual debido a su capacidad para diferenciarse en fotorreceptores viables, lo que explica el deterioro de los fotorreceptores que se produce en la enfermedad avanzada.
Se realizó el implante subretiniano de tres láminas de organoides en dos pacientes con RP avanzada. Se indujeron intencionalmente desprendimientos de retina superficiales en el ojo elegido, y la implantación
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se localizó en sitios que enseñaban retención de RPE para maximizar la oportunidad de conexiones sinápticas con la retina del huésped. Se utilizó aceite de silicona como taponamiento, mientras que se proporcionó triamcinolona intravítrea y ciclosporina oral para suprimir una posible inflamación.
No se informaron casos de inflamación intraocular, rechazo del injerto ni eventos adversos sistémicos graves durante los dos años de seguimiento. Si bien los criterios de valoración exploratorios no mostraron cambios significativos en los resultados del funcionamiento visual en ninguno de los pacientes, el tratamiento fue bien tolerado en ambos casos.
El futuro de la investigación celular
La investigación sobre terapia celular continúa ampliando el alcance de su uso en oftalmología y más allá. En 2018, un ensayo de fase I, en el que se investigó un parche de hESC-RPEs, proporcionó resultados optimistas después de tratar a dos pacientes con DMAE húmeda grave.39 Un estudio de un solo centro en California está aplicando estas nuevas tecnologías a las oclusiones de venas de la retina probando la seguridad y la viabilidad de las células madre CD34 en un ensayo de Fase I/II, en el que inscribió a 16 pacientes siguiendo los datos de la Fase I.40,41
También se están estudiando más de cerca las células progenitoras de la retina humana (hRPCs) por su potencial para reactivar fotorreceptores en pacientes con retinosis pigmentaria. Los resultados recientes de un ensayo de seguridad de fase II realizado por jCyte demostraron la seguridad de las inyecciones intravítreas de hRPC para RP en 30 pacientes, y se prevé que siga un ensayo de fase II/III más grande a finales de 2024.42 Entidades como Astellas y NIH también planean seguir con el desarrollo de iPSC para los trastornos de la retina, debido a su eficiencia, escalabilidad y potencial para el tratamiento.43,44
En conclusión, hay un gran potencial para las terapias celulares como opción de tratamiento para una miríada de enfermedades y degeneraciones de la retina. Aunque hasta la fecha ha habido pocos ensayos de terapia celular en la retina, han surgido datos prometedores sobre seguridad y tolerabilidad, incluso en intervalos de largo plazo. Los ensayos actuales de terapia celular continúan basándose en estudios anteriores, y esperamos que este campo de investigación en rápido crecimiento nos ofrezca conocimiento sobre cómo pueden cambiar nuestros enfoques de tratamiento en un futuro próximo.
La Sra. Nayar era la coordinadora principal de investigación clínica en el departamento de Investigación de Retina del Wills Eye Hospital/Mid Atlantic Retina, en el momento de escribir este artículo. Ahora es investigadora clínica asociada.
El Dr. Acaba-Berrocal es residente de PGY4 en el Illinois Eye and Ear Infirmary , University of Illinois-Chicago. Enfermería de Ojos y Oídos de Illinois, en la Universidad de Illinois-Chicago.
El Dr. Yonekawa es profesor asociado de oftalmología en el Wills Eye Hospital/Mid Atlantic Retina/Thomas Jefferson University. Es cirujano vitreorretiniano para adulto y pediátria.
El Dr. Ho es profesor de oftalmología de la Universidad Thomas Jefferson. Es cirujano vitreorretiniano y director de Investigación de Retina en el Wills Eye Hospital/Mid Atlantic Retina, en Filadelfia.
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Cálculo de LIO para ojos inusuales
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Christine Yue Leonard, editora asociada sénior
Según los cirujanos, el uso de fórmulas de nueva generación es la clave para alcanzar sus objetivos refractivos.
El cálculo de lente intraocular para pacientes con ojos atípicos supone un reto único para los cirujanos de cataratas. Dado que estos ojos se desvían de la norma, las fórmulas estándar no son suficientes para tener en cuenta las muchas diferencias anatómicas. En este artículo, los expertos discuten cómo las fórmulas más recientes pueden ayudar a los cirujanos a lograr un cálculo preciso de la potencia de la LIO en ojos con queratocono, post-refractivos y con longitudes axiales extremas.
Fórmulas modernas
Las variaciones en la anatomía ocular afectan la precisión de las fórmulas tradicionales. Los expertos dicen que las fórmulas de nueva generación disponibles en la actualidad, que incorporan más parámetros anatómicos, están ayudando a los cirujanos a acercarse a sus targets. “Cuando tenemos un ojo promedio, con longitud axial normal y Ks normales, todas las fórmulas parecen funcionar bien y convergen en un buen número”, dice el Dr. William B. Trattler, de Bascom Palmer Eye Institute. “Pero a medida que la longitud axial aumenta o se acorta, hay más oportunidades de errores en las fórmulas porque la anatomía no siempre es la misma”.
“La posición efectiva de la lente puede diferir más en ojos inusuales”, continúa. “Por ejemplo, un ojo más corto aún podría tener una profundidad normal de la cámara anterior y, por lo tanto, la lente estaría un poco más lejos. O bien, podría tener a un paciente con una longitud axial corta y una cámara anterior muy estrecha y, por lo tanto, la posición efectiva de la lente después de la cirugía será más hacia adelante, más cerca de la córnea. Las fórmulas modernas que consideran otros parámetros, como la profundidad de la cámara anterior, la forma de la córnea y la queratometría, por ejemplo, tienen más probabilidades de estar en el target porque están utilizando múltiples características anatómicas para tratar de estimar dónde estará la posición efectiva de la lente después de la cirugía”.
Los ojos inusuales suelen incluir aquellos con córneas inusuales, como queratocono u ojos post-refractivos, y aquellos con longitudes axiales inusuales. “Se han desarrollado fórmulas especializadas para cada uno de estos escenarios”, dice el Dr. Trattler. “Muchos biómetros tienen algunas de las fórmulas integradas en ellos. Por ejemplo, Argos e IOLMaster700 tienen fórmulas integradas para pacientes post-LASIK. Hay que seleccionar si es LASIK post-miope o post-hiperópico. Entonces, solo hay que activar eso y obtener la impresión integrada. De este modo, no hay riesgo de errores de transcripción”.
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Medidas preoperatorias
Las imágenes precisas son un paso crucial para garantizar un cálculo preciso de la potencia de la LIO, especialmente en ojos inusuales. La Dra. Divya Srikumaran, del Wilmer Eye Institute, de la Universidad Johns Hopkins, dice que todos sus pacientes con problemas corneales que se someten a una cirugía de cataratas se someten a una tomografía corneal con Pentacam, además de la biometría con LenStar o IOLMaster. “La tomografía corneal nos da información sobre la regularidad del astigmatismo del paciente y la potencia total de la córnea”, dice. “Es especialmente útil para los pacientes que se someten a una cirugía post-refractiva o que tienen queratocono. La tomografía es fundamental”.
“Para obtener imágenes de pacientes con ojos inusuales, normalmente me gusta tener una topografía basada en discos Placido, así como una tomografía Scheimpflug (Pentacam)”, dice el Dr. Rahul Tonk, MBA, de Bascom Palmer Eye Institute. “Prefiero tener dos instrumentos separados que examinen la forma y la curvatura corneal. También me gusta tener un dispositivo de biometría de LIO, como el IOLMaster700 que mide la queratometría total, y la OCT preoperatoria de la retina para evaluar cualquier patología del segmento posterior que pueda limitar ciertas opciones de LIO”.
Abordar cualquier problema de la superficie ocular, como el ojo seco y la disfunción de la glándula meibomiana, antes de obtener mediciones preoperatorias ayuda a garantizar evaluaciones precisas y resultados exitosos. “Todos hemos llegado a reconocer la importancia de asegurarnos de que la superficie ocular esté optimizada”, dice la Dra. Srikumaran. “La superficie ocular afecta las mediciones de astigmatismo y los resultados de todas nuestras lecturas de queratometría, lo que puede tener un impacto significativo en el cálculo de la LIO. No puedo subestimar la importancia de eso. Si la superficie ocular no está optimizada antes de sus mediciones, no dude en repetirlas”.
El Dr. Trattler está de acuerdo. “Soy un gran fanático de hacer una segunda medición. No lo hago para todos los casos, pero si los pacientes tienen una anatomía inusual o queratocono o son post-LASIK, sus mediciones pueden ser más aberrantes. Por lo general, tratamos a los pacientes por alguna presunta enfermedad de la superficie ocular, lo que es bastante común, y los traemos de vuelta para un segundo conjunto de lecturas. Obtienen dos conjuntos de lecturas porque creemos que puede haber cierta variabilidad en la queratometría”.
Queratocono
Según el Dr. Tonk, hay tres desafíos con los ojos de queratocono. “Uno es que hay una relación de curvatura corneal anterior-posterior alterada”, explica. “En la mayoría de los dispositivos, se mide la superficie frontal de la córnea y luego se utiliza algún índice estándar para predecir las características de la córnea posterior. En un ojo con queratocono, y en cualquier ojo con una córnea anormal, esa proporción se altera. Entonces, se rechaza la suposición de que se puede predecir la córnea posterior basándose en la córnea anterior utilizando un índice estándar. Estos ojos son más propensos a las sorpresas refractivas debido a esa proporción alterada.
“El segundo desafío de los ojos con queratocono es el error efectivo de predicción de la posición de la lente, ya que los métodos tradicionales de estimación de la ELP pueden quedarse cortos en estas córneas inusuales. El tercer desafío es la dificultad para obtener mediciones precisas de la verdadera potencia corneal central”, continúa. “La combinación de las tres cosas generalmente conduce a una precisión refractiva muy reducida y, con frecuencia, a sorpresas hipermetrópicas para los pacientes”.
La fórmula Barrett True K es una de las fórmulas más actualizadas para el queratocono. Foto: APACRS.org
Los expertos dicen que una de las mejores herramientas que los cirujanos pueden usar al calcular la potencia de la LIO en los ojos con queratocono es usar las fórmulas de queratocono más recientes: Barrett True K y Kane Keratoconus. “Hasta hace unos cinco años, la fórmula SRK/T de larga data parecía ser la mejor para queratocono; ahora tenemos fórmulas específicas para queratocono, y son las más precisas”, dice el Dr. Tal Raviv, de Eye Center, de Nueva York. “Se pueden encontrar en línea de forma gratuita (consulte la barra lateral “Enlaces a fórmulas en línea”). “Simplemente, marque la casilla ‘queratoco-
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no’, póngala según el caso, y esas son sus mejores posibilidades de acercarse bastante.
“Los estudios demuestran que con Ks hasta 50, se puede apuntar un poco por debajo del plano y, por lo general, le saldrá bastante bien con esas fórmulas. Una vez que se supera los 50, incluso las mejores fórmulas de queratocono comienzan a quedarse cortas. Cuantos más altos son los Ks, más apunto a la miopía, solo para errar por el lado de la miopía y no de la hipermetropía. Ese es mi truco para el queratocono”.
“Es importante que los cirujanos conozcamos esas nuevas fórmulas”, subraya el Dr. Tonk. Para mejorar la precisión del cálculo, utiliza la medición de queratometría total de IOLMaster. El Dr. Tonk, quien no tiene ningún interés financiero en Zeiss, dice que “la queratometría total mide la curvatura de la superficie frontal y posterior de la córnea directamente, en lugar de solo medir la superficie frontal y predecir la superficie posterior. Los desarrollos de nuevas fórmulas que consideran la queratometría total han mejorado realmente nuestra precisión refractiva para pacientes con queratocono”.
Los expertos advierten que al usar la queratometría total en fórmulas, como la Kane Keratoconus, los valores corneales anterior y posterior deben introducirse por separado. Foto: iolformula.com.
En un estudio multicéntrico de 20231, de 87 ojos de 67 pacientes con queratocono, realizado por el Dr. Tonk y sus colegas, la Barrett True K con queratometría total (astigmatismo corneal posterior medido) logró el 35.4% de los ojos dentro de 0.5 D y el 72.7% dentro de 1 D, lo que fue significativamente mejor que las fórmulas que utilizaron solo queratometría estándar (astigmatismo posterior predicho). El grupo informó que sin queratometría total, Barrett True K-K se desempeñó razonablemente bien, al igual que Kane Keratoconus-K para ojos con queratocono severo (K empinado < 50 D).
“Si tiene queratometría total, entonces su mejor opción en todos los ámbitos es usar Barrett True K-TK”,
dice el Dr. Tonk. “Sin embargo, no todos tienen queratometría total, por lo que si no la tiene, puede usar Barrett True K con queratometría estándar”.
Añade que es importante tener en cuenta que no se pueden sustituir los valores de la queratometría estándar por los valores de la queratometría total en las calculadoras en línea. “Si va a usar la queratometría total, debe ingresar por separado los valores corneales anteriores, es decir, su queratometría estándar, e ingresar por separado sus valores corneales posteriores, que se encuentran en una columna separada del dispositivo IOLMaster”.
Muchos cirujanos ejecutan sus cálculos a través de múltiples fórmulas y las comparan. “Tendemos a tener errores hipermétropes en pacientes con queratocono, y estos errores no son bien tolerados”, explica la Dra. Srikumaran. “Estos pacientes están acostumbrados a ser muy miopes toda su vida y es bastante perturbador terminar súbitamente hipermétrope. Comparo todas las fórmulas y luego tomo la LIO de mayor potencia porque tendrá menos posibilidades de terminar con un error hipermétrope. Prefiero errar por el lado de la miopía. Desafortunadamente, no siempre hay acuerdo entre las fórmulas, porque todas tienen diferentes estrategias para ajustar la potencia corneal”.
Los cirujanos dicen que cuando se trata de la selección de LIOs para pacientes con queratocono, sus lentes preferidas incluyen la lente ajustable a la luz y las LIOs de pequeña apertura y monofocales. “Si el astigmatismo del paciente es regular y ha tenido córneas estables durante años y no usa RGPs, intento tratar el astigmatismo”, dice el Dr. Raviv. “Para los pacientes con queratocono que llevan gafas cualquier reducción en el astigmatismo es útil, por lo que creo en el uso de tóricas monofocales para el queratocono. En ojos queratocónicos irregulares, podemos considerar lentes intraoculares de pequeña apertura, pero dudo en usar estas lentes en ojos queratocónicos muy irregulares con 7 u 8 D de astigmatismo porque esa óptica estenopeica todavía no es suficiente para abordar todo eso”.
El Dr. Raviv dice que la lente ajustable a la luz es otra buena opción, con la limitación de que solo podemos ajustar tal vez 1 o 2 D, máximo 3 D de astigmatismo postop. Queremos usarla en ojos queratocónicos que van a estar dentro de ese rango, no en los astigmáticos súper altos, al menos no por sí solos. Hay algunos cirujanos que hacen LIOs piggyback con LALs y otras lentes, pero aún no estamos seguros de su eficacia a largo plazo. Todos los problemas de las lentes piggyback entran en juego cuando hacemos eso, incluida la opacificación interlenticular y el roce del iris, si la lente se coloca en el surco”.
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“Para el queratocono, normalmente uso una lente monofocal asférica neutra”, dice el Dr. Trattler. “La LAL es mi otra opción”.
Ojos post-refractivos
Al igual que con el queratocono, las últimas fórmulas adaptadas a los ojos post-refractivos, como EVO 2.0, Barrett True K, Pearl DGS y Hoffer QST, parecen ofrecer la mayor precisión, afirman los cirujanos. “Hemos descubierto que la combinación de una de estas fórmulas modernas y la queratometría total es la mejor manera de predecir el poder de la LIO para los pacientes que han tenido corrección de la visión miope con láser”, dice el Dr. Tonk, citando un estudio de 576 ojos, que él y sus colegas publicaron este año.2
“Las mejores fórmulas para 2024 para predecir la potencia de la LIO en pacientes post-miope LVC son la EVO 2.0 con queratometría posterior (PK), la Barrett True K-TK y la Pearl DGS-PK. Estas tres fórmulas son nuevas y las tres implican una queratometría posterior o total”, afirma.
“Si no tiene queratometría total, aún puede usar algunas de estas nuevas fórmulas con queratometría estándar”, continúa. “En esas situaciones, las dos fórmulas principales fueron Pearl DGS-K y EVO 2.0-K, que fueron estadísticamente significativamente mejores que Barrett True K No History (NH)-K o Barrett True K-K”.
El Dr. Tonk también presentó un resumen en la reunión de ASCRS de este año sobre 153 ojos LVC post-hiperópicos. “Descubrimos que al usar la queratometría total, Barrett True K-TK y EVO 2.0-PK tuvieron el mejor rendimiento”, dice. “Sin queratometría total, EVO 2.0-K y Barrett True K-NH tienen un rendimiento razonable”.
En los ojos con queratotomía radial previa para miopía, se encontró que Barrett True-K NH y la potencia máxima de ASCRS eran más precisas que el método Humphrey Atlas, el método IOLMaster/Lenstar y las fórmulas de potencia promedio de ASCRS, según un estudio retrospectivo de 20233, de 25 ojos, que comparó la precisión de la predicción de la potencia de la LIO de las fórmulas disponibles en la calculadora post-refractiva de ASCRS.
“La LAL lleva al paciente hasta la línea de meta en estos ojos, que son más difíciles de calcular”, dice el Dr. Trattler. “Ahora uso esta lente para la mayoría de mis pacientes con antecedentes de LASIK anterior, así como para pacientes post-RK”.
El Dr. Raviv dice que además de la LAL, le gusta usar lentes EDOF, como Symfony OptiBlue, en los ojos post-refractivos. “Es difícil llegar exactamente al plano
en estos ojos con una lente estándar no ajustable, por lo que queremos ir con una que sea indulgente”, dice.
Los cirujanos pueden comparar los resultados de múltiples fórmulas utilizando la calculadora en línea de la European Society of Cataract and Refractive Surgery’s. Los expertos aconsejan elegir el resultado que deje al paciente plano o con una ligera miopía. Foto: ESCRS
Longitudes axiales extremas
“Para longitudes axiales extremas, especialmente ojos largos, uno de los grandes desafíos es obtener una medición precisa”, dice la Dra. Srikumaran. “A veces los pacientes tienen estafilomas, y si tienen mala visión, también tienen mala fijación. Es importante tratar de obtener la biometría óptica cuando esté seguro de que está obteniendo una buena fijación en la fóvea. La IOLMaster700, que le enseña dónde se fija en la fóvea, puede ser muy útil.
“Además, asegúrese de reconocer cuando hay un error en sus mediciones”, continúa. “Algunos de estos ojos realmente largos, por ejemplo, pueden haber sido vitrectomizados o tener hebillas, si han tenido problemas retinianos previos, y eso puede alterar sus mediciones. Eso es algo que debe tener en cuenta mientras hace sus mediciones”.
La Dra. Srikumaran dice que su fórmula favorita es Barrett Universal II para ojos largos y cortos. “También me gusta mucho la fórmula Hill RBF”, dice. “Con los años, se ha expandido. Antes, había cortes y no se podían hacer longitudes axiales extremas; sin embargo, ahora, si hay un rango ampliado disponible, también se puede hacer la calculadora Hill RBF, en el sitio web de ASCRS. Me gusta comparar fórmulas y tomar una decisión”.
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Las fórmulas actuales para ojos largos y cortos son mucho mejores, dice el Dr. Trattler. “Ahora me siento muy cómodo usando Barrett Universal II en ojos más cortos y ojos más largos”.
“Algunas de las mejores fórmulas para ojos muy largos o muy cortos son las fórmulas de nueva generación que muchos de nosotros no tenemos en nuestros biómetros”, dice el Dr. Raviv. “Las fórmulas Pearl DGS, EVO, Hoffer QST y Kane, son excelentes para ojos largos y cortos. Las SRK/T, Holladay y Hoffer se quedan cortas en 2024.
“Los ojos cortos son algunos de los más difíciles de calcular porque a medida que subimos de potencia, los implantes de lentes que usamos están en el rango de 30-D y tenemos una posición de lente efectiva menos predecible”, continúa el Dr. Raviv. “Incluso un milímetro hacia adelante o hacia atrás desde ese plano de posicionamiento de estas LIO puede afectar el resultado de refracción. Entonces, estos son los ojos más desafiantes, para los que uso las últimas fórmulas disponibles en el sitio web de ESCRS”.
Al consultar los diversos resultados de las diferentes fórmulas en el sitio web de ESCRS, el Dr. Raviv dice que mira todos los resultados y elige el que dejará al paciente plano o con una ligera miopía. “Por ejemplo, en un miope muy alto, elegiré uno que sea plano o, en el peor de los casos, menos 2, en lugar de plano o más 2.
“En el lado de la hipermetropía, es un poco más complicado”, añade. “Para estos pacientes, la educación del paciente va a ser clave. Es bueno que sepan que cuanto menor sea la longitud axial, mayor será el error de refracción residual. A veces les muestro las fórmulas que tenemos en la pantalla para que entiendan cómo cada una muestra una lente diferente. Eso les permite saber que vamos a acercarnos lo más que podamos. Si la LAL es una opción, entonces entienden por qué existe, y pueden optar por eso si son realmente específicas o quieren la mejor oportunidad de alcanzar un objetivo refractivo específico. También uso ORA en estos ojos muy largos o muy cortos. Encuentro que ayuda a veces, pero no predice ELP”.
“Incluso con las fórmulas más avanzadas, la desviación estándar es más alta que para los pacientes normales”, dice el Dr. Trattler. “Entonces, todavía no somos tan precisos en estos ojos inusuales. Es por eso que consideramos opciones como la LAL o discutimos con los pacientes que es posible que necesitemos hacer una lente piggyback o un intercambio de LIO, si no está en el target”.
El Dr. Raviv es consultor de Johnson & Johnson.
El Dr. Trattler es asesor de RxSight, Johnson & Johnson, Bausch + Lomb, Rayner y Zeiss.
El Dr. Srikumaran y el Dr. Tonk no tienen divulgaciones financieras relacionadas.
Referencia
1. Heath MT, Mulpuri L, Kimiagarov E, et al. Intraocular lens power calculations in keratoconus eyes comparing keratometry, total keratometry, and newer formulae. Am J Ophthalmol 2023;253:206-214.
2. Anter AM, Bleeker AR, Shammas HJ, et al. Comparison of legacy and new no-history IOL power calculation formulas in postmyopic laser vision correction eyes. Am J Ophthalmol 2024;264:44-52.
3. Shetty N, Sathe P, Aishwarya, et al. Comparison of intraocular lens power prediction accuracy of formulas in American Society of Cataract and Refractive Surgery post-refractive surgery calculator in eyes with prior radial keratotomy. Indian J Ophthalmol 2023;71:9:3224-3228.
Edición no° 6. Volumen 126
Aprendizaje centrado en el paciente
En la actualidad, los profesionales de la salud debemos practicar una atención centrada en el paciente, asegurándonos de que los pacientes, sus familias y cuidadores estén en el centro de todo lo que hacemos.
Por Dr. Jorge Valdez, director de educación de ATENEA
“El
buen médico trata la enfermedad; El gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”.
- Sir William Osler
La atención centrada en el paciente, también conocida como atención centrada en la persona, es un modelo de atención médica que se centra en el paciente y sus necesidades, valores y preferencias. Se basa en la idea de que los pacientes deben ser tratados con dignidad y respeto, y que deben participar en todas las decisiones sobre su salud.
Un modelo de atención centrado en el paciente fomenta la colaboración activa y la toma de decisiones compartida entre pacientes, familias, cuidadores y proveedores. Estos son algunos de los aspectos que se deben tener en cuenta a la hora de brindar atención centrada en el paciente:
control total cuando se trata de tomar decisiones sobre su propia atención y tratamiento. Los médicos están ahí para informar, aconsejar y apoyar, pero en última instancia depende del paciente determinar qué curso de acción tomará. Los pacientes deben comprender los procedimientos y tratamientos a los que se someterán, mientras que los médicos deben tratar de hacerlos lo más informados posible, especialmente cuando es una enfermedad complicada.
La atención centrada en el paciente o la persona ofrece innumerables ventajas tanto para el paciente como para el proveedor de atención médica, incluido un aumento en la participación y el empoderamiento del paciente. Alienta a los profesionales de la salud a analizar sus decisiones de práctica y de prestación de servicios, lo que resulta en una mejora profesional, e inspira el establecimiento de objetivos compartidos. Además, la ACP mejora el control de la enfermedad, aumenta la adherencia al tratamiento y la eficiencia organizativa y reduce la ansiedad del paciente.
Ya decía el gran medico Sir William Osler: “La medicina se aprende al lado de la cama y no en el aula. No permitas que tus concepciones de la enfermedad provengan de las palabras que se escuchan en la sala de conferencias o que se leen del libro. Ver y luego razonar, comparar y controlar. Pero hay que ver primero”.
La atención es colaborativa y coordinada y va más allá del bienestar físico para incluir también los aspectos emocionales, sociales y financieros de la situación del paciente. Los pacientes siempre deben tener el
Así como la atención al paciente se ha trasformado, así la educación médica también ha evolucionado en etapas. En este sentido podemos identificar tres grandes generaciones de reformas educativas en el área de ciencias de la salud. La primera la denomina educación basada en ciencias, la cual se estructuro con las recomendaciones del Informe Flexner estableciendo un periodo inicial de formación en ciencias básicas seguido de un periodo de entrenamiento clínico. Lo anterior, con el objetivo de superar la falta de rigor académico y estandarización observada en las escuelas de medicina.
Dr. Jorge Valdez
La segunda generación de reformas, identificada como la educación basada en problemas, surgió después de la segunda guerra mundial. De acuerdo con Frenk, los principales cambios que se introdujeron con esta reforma curricular fue la enseñanza basada en problemas, el currículum integrado y el aprendizaje centrado en el alumno, donde destaca como pionera la Universidad de McMaster en Canadá. El énfasis de este modelo se mantuvo en la adquisición del conocimiento científico, incorporando nuevos principios para favorecer el aprendizaje activo centrado en el alumno.
Con el inicio del siglo XXI emergió la tercera y más reciente generación de reformas denominada educación basada en sistemas. Esta incluye la atención centrada en el paciente y la comunidad, el currículum por competencias, la educación interprofesional, el uso de tecnologías de información en el aprendizaje, así como el desarrollo de habilidades de gestión y liderazgo en los profesionales de la salud.
En concordancia con esta tercera perspectiva, diversas organizaciones y expertos de universidades de prestigio señalan que el conocimiento científico y la habilidad clínica no son suficientes para responder a los nuevos y complejos retos de la población y los sistemas de salud en este siglo.
La más reciente de educación basada en sistemas implica un análisis desde perspectivas de alta complejidad para alinearlas a las necesidades del paciente. De esta forma surge el aprendizaje centrado en las perspectivas del paciente.
El Aprendizaje Centrado en las Perspectivas del Paciente o Aprendizaje Centrado en el Paciente (en forma corta) se refiere a un modelo formativo que busca entender al paciente como persona considerando su individualidad, estructura de significados y contexto desde las perspectivas: humana, biomédica y de gestión para atender sus necesidades de forma integral y generar el emprendimiento de cambios innovadores que favorezcan su realidad y la de aquéllos en condiciones equivalentes.
El Principio del Aprendizaje Centrado en el Paciente es que se considera al paciente una persona indivisible y por tanto le corresponde una atención que tome en consideración su concepción psicológica (perspectiva humana), biológica (perspectiva biomédica), económica (perspectiva de gestión) y como ciudadano de un contexto social (perspectiva de emprendimiento).
De esta forma el ACP se define como una estrategia didáctica en la que el aprendizaje y la enseñanza se organizan en torno a las necesidades y problemas de salud de pacientes reales, simulados o virtuales,
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Especial ATENEA 21
desde los enfoques humano, biomédico, de gestión y de emprendimiento.
Perspectiva Humana ¿Quién es el paciente? La perspectiva humana se orienta a preparar al alumno hacia su entendimiento del paciente como persona con un estatus legal, emocional, laboral, familiar, espiritual, cultural y social.
Perspectiva Biomédica ¿Cómo puedo comprender el estado de salud del paciente? La perspectiva biomédica es la base de toda la disciplina en el área de la salud, ya que es el proceso donde se unen las ciencias y el conocimiento clínico, para comprender la condición de salud del paciente comparando el estado actual vs. el ideal.
Perspectiva de Gestión ¿Cuál es la mejor alternativa? Ética, Efectiva, Eficiente, Segura y Satisfactoria. Es la perspectiva que busca la eficiencia en el uso de recursos de personal, tiempo, materiales, costo e infraestructura; maximizando seguridad y calidad de la atención, así como el cumplimiento de la normativa correspondiente.
Perspectiva de Emprendimiento ¿Qué debería cambiar? Es la perspectiva que permite el entendimiento del contexto en el que está inmerso el individuo con la posibilidad de extrapolarlo hacia grupos o poblaciones buscando comprender las determinantes sociales de la salud y extender las soluciones para el logro de una transformación social.
El ACP procura la integración del aprendizaje de las ciencias básicas y las ciencias clínicas en torno a los problemas que presenta el paciente, con especial énfasis en el cuidado y bienestar de este en todas las etapas del proceso de atención: a) conocimiento integral, b) diagnóstico, c) intervención, d) implementación, seguimiento y evaluación.Los beneficios en la atención centrada en el paciente radican en el aumento de su satisfacción respecto al cuidado de su salud y resultados clínicos. Las ventajas de este modelo en la educación residen en su carácter multidimensional, que permite la integración de competencias en el profesional de la salud. Asimismo, posibilita tomar en cuenta, además del desempeño individual, las capacidades de interacción, la organización y el entorno, extrapolando esto último a partir de las necesidades del paciente.
En resumen, es una nueva visión de la formación integral, orientada a profundizar en la transformación del entorno en el cual el estudiante y futuro profesional se desenvuelve.
Les extendemos una cordial invitación para unirse a nuestra comunidad y explorar todas las oportunidades de aprendizaje y colaboración que ATENEA ofrece. Visítenos en ateneavision.com
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Aumentar la conciencia sobre las anomalías neuroanatómicas en pacientes con ojo seco
Dr. Alfonso L. Sabater, PhD
Dr. Victor L. Perez
El rol de la integración neuroanatómica en la salud de la superficie ocular
La salud de la superficie ocular depende de una película lagrimal estable, lo que se mantiene a través de factores de composición e hidrodinámicos.1 Los factores de composición incluyen la solución acuosa, los lípidos y las mucinas producidas por la glándula lagrimal, la glándula meibomiana y el epitelio de la superficie ocular, respectivamente. Los factores hidrodinámicos incluyen la distribución efectiva de las lágrimas sobre toda la superficie ocular y el cierre completo del párpado para evitar la exposición. Tanto los factores compositivos como los hidrodinámicos se logran mediante el lagrimeo y reflejo del parpadeo, respectivamente, que son facilitados por una entrada sensorial efectiva impulsada por la sensibilidad ocular (corneal) mediada por la primera rama del nervio trigémino. Por lo tanto, todos estos factores están interconectados a través de una red neuroanatómica, un sistema de interacciones efectivas entre los nervios y las estructuras anatómicas del ojo (por ejemplo, anexos externos, superficie ocular y párpados).2
Como se mencionó anteriormente, la red neuroanatómica está gobernada predominantemente por dos reflejos neuronales desencadenados por la primera rama del nervio trigémino (CN V1) como brazo aferente y operada por la rama parasimpática y motora del nervio facial (CN VII) como brazo eferente, respectivamente, para controlar los factores de composición e hidrodinámicos, respectivamente.1 La primera rama del nervio trigémino es un nervio sensorial que transmite información desde la córnea al cerebro.3 Por ejemplo, el nervio se activa y envía un impulso al cerebro después de que la córnea se estimula mecánicamente. La rama parasimpática del nervio facial controla los elementos de composición de la película lagrimal (por ejemplo, inerva las glándulas lagrimales y las meibomianas para secretar soluciones acuosa y aceitosa), mientras que la rama motora del nervio facial controla los elementos mecánicos (por ejemplo, inerva los músculos orbicularis oculi para causar el parpadeo).3 A través de dicha interconexión neural, se puede mantener con eficacia una película lagrimal estable.
Si bien todos estos factores de composición e hidrodinámicos deben considerarse durante el tratamiento oftálmico de rutina del paciente, la práctica convencional se centra principalmente en medir la producción de lágrimas (es decir, la prueba de Schirmer) o la ex-
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presión de aceite (es decir, la expresión de la glándula meibomiana o el tiempo de ruptura de la película lagrimal). Sin embargo, como hemos comentado, este sistema también depende de la primera rama del nervio trigémino y de los nervios corneales para percibir los inputs sensoriales e iniciar los reflejos de parpadeo. Por lo tanto, también sería prudente controlar el estado de los nervios corneales a través de pruebas de sensibilidad corneal.
La prueba de sensibilidad corneal es un método de prueba confiable y útil, ya que la córnea tiene la mayor concentración de fibras nerviosas sensoriales y autónomas dentro del cuerpo.4, 5 Estas fibras nerviosas y nociceptoras captan varias señales, que van desde la presión mecánica, los cambios de temperatura y los estímulos químicos (por ejemplo, inflamación).6 A través de estos inputs, la córnea puede percibir señales de advertencia tempranas o cambios en el sistema de defensa de la superficie ocular. La sensibilidad corneal se puede evaluar a través de métodos de contacto o sin contacto. Entre los enfoques más utilizados se encuentran las técnicas invasivas, como el hilo de algodón, el hilo dental o el estesiómetro de contacto. La estesiometría sin contacto podría utilizarse como una alternativa para evaluar la percepción sensorial en entornos clínicos superando las limitaciones relacionadas con la esterilización, la estandarización, el potencial de sesgo técnico y la reproducibilidad.
Superposición en la manifestación de la queratopatía neurotrófica y la enfermedad del ojo seco
Las alteraciones en la película lagrimal pueden provocar afecciones, como la enfermedad del ojo seco (DED) y la queratopatía neurotrófica (NK). En resumen, el ojo seco se ha definido como una enfermedad multifactorial caracterizada por la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y acompañada de síntomas oculares, como molestias y trastornos visuales; ya la NK se ha definido como la disfunción de la inervación corneal que resulta en una desregulación de la función corneal y/o celular. La gravedad de estas afecciones progresa de manera similar: la de la NK, según lo clasificado por Mackie Classification System, varía de leve (Estadio 1: por ejemplo, queratitis punteada superficial, SPK), moderada (Estadio 2: por ejemplo, defecto corneal) y grave (Estadio 3: por ejemplo, ulceración), mientras que la gravedad de la DED aumenta de manera similar en función de la cantidad de tinción de fluoresceína corneal observada (que varía de SPK a ulceración y grados de 0 a 5, dependiendo de las muchas escalas propuestas).7
Teniendo en cuenta la interconexión entre la salud de la superficie ocular y su integración neuroanatómica, está bastante claro que podría haber una superposición entre estas afecciones. Es decir, un paciente podría presentar ambas afecciones en función de estas definiciones. Esta noción está respaldada por una serie de estudios que muestran que los pacientes de DED tienen una densidad nerviosa corneal significativamente reducida en comparación con los pacientes con ojos sanos.8, 9 De hecho, a medida que empeora la gravedad de la enfermedad, la cantidad de densidad nerviosa corneal también empeora o disminuye.10, 11 Además, se ha demostrado que el número de dendritas y células inflamatorias es significativamente mayor en los participantes con DED más grave (nivel de gravedad 2–4) en comparación con sujetos sanos y sujetos con DED de nivel 1, menos grave.7 Por lo tanto, los cambios morfológicos dentro de la córnea a menudo se asocian con la gravedad clínica, y parece haber superposición entre las afecciones. A medida que se reduce la sensibilidad corneal, puede producirse una descomposición en el epitelio corneal, ya que los nervios desempeñan un rol importante en la liberación de factores neurotróficos que apoyan el epitelio de la superficie ocular e influyen en la producción de mucina por parte de las células caliciformes.5 Alternativamente, la interrupción de la función de la barrera epitelial corneal permitirá un mayor acceso a los receptores sensoriales corneales y hará que la córnea sea más vulnerable a lesiones. Por lo tanto, una vez que se establece el estado neurotrófico en los pacientes con DED, es plausible que un círculo vicioso prolongue el deterioro de la DED.
Si bien es importante darse cuenta de la posible superposición entre NK y DED, también es importante tener en cuenta que una condición no confirma automáticamente la presencia de la otra.12 De hecho, algunos estudios han demostrado hiperestesia corneal en pacientes con DED y se asoció con un corto tiempo de ruptura.13-17 Por el contrario, otros estudios han demostrado que pacientes de ojo seco presentan hipoestesia corneal después de estimulación mecánica, térmica y química, en comparación con pacientes con ojos sanos.11, 18, 19 Además, una reducción en la sensibilidad corneal se ha asociado con el empeoramiento del ojo seco, medido por las pruebas de tinción corneal con verde de lisamina y fluoresceína.18 Por lo tanto, puede haber un espectro en pacientes de ojo seco, en el que se observa hipersensibilidad en las primeras etapas, a medida que la película lagrimal comienza a descomponerse y los nervios intactos quedan expuestos; e hiposensibilidad en las últimas etapas del ojo seco, debido a la descomposición persistente de la película lagrimal y al deterioro de los nervios.11 Sin embargo, existe una superposición en la que un paciente pue-
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de presentar tanto DED como NK, y esto a menudo se pasa por alto.
Pérdida común de sensibilidad corneal en la enfermedad del ojo seco
Se cree que la DED es una enfermedad extremadamente común, que afecta del 5% al 34% de individuos mayores de 50 años – es decir, alrededor de 16,4 millones de personas en los EE. UU.20, 21 Por otro lado, se cree que la NK es una indicación rara y huérfana, que afecta a 0,8-11 casos por cada 10.000 – o menos de 200.000 pacientes en los EE. UU.22 Sin embargo, la marcada diferencia en la incidencia puede deberse a la falta de identificación y delineación de algunos casos, como DED y NK, ya que los pacientes pueden mostrar signos y menos síntomas, debido a la disminución de la sensibilidad ocular.
La NK a menudo se sospecha en pacientes con enfermedad herpética, afecciones neurológicas, antecedentes de cirugía corneal o irradiación.22, 23 Sin embargo, una situación en la que se puede apreciar la superposición entre el ojo seco y la NK es en pacientes que se han sometido a cirugía LASIK, lo que crea una denervación temporal de la córnea causada por la creación de colgajos, y se cree que conduce al desarrollo de síntomas de ojo seco.24 Se ha demostrado que la sensibilidad corneal se reduce significativamente durante al menos 3 meses después del procedimiento. No es sorprendente que aproximadamente el 95% de los pacientes hayan informado síntomas de ojo seco inmediatamente después de la cirugía, y el ojo seco todavía está presente entre el 20% y el 40% de los casos a los 6 meses.24 Otra afección común en la que se puede observar la superposición de NK y DED es en pacientes con diabetes preexistente. Los estudios han informado que del 20% al 53% de los pacientes diabéticos tienen ojos secos, y la gravedad de la queratopatía se ha asociado directamente con el grado de reducción de la sensación periférica.25-27
Múltiples estudios han demostrado una sensibilidad corneal significativamente reducida en pacientes diabéticos, con una sensibilidad corneal promedio de 31.4-51.1 mm en comparación con 52.3-57.8 mm en sujetos sanos.28-31 A pesar de estos casos bien conoci-
dos, muchos pacientes de NK no presentan síntomas y puede que no sean diagnosticados.
Para tener una mejor idea de cuán común puede existir esta superposición, recientemente evaluamos la sensibilidad corneal en pacientes con ojo seco32 utilizando un estesiómetro de mano (Brill Engines). Se incluían a los pacientes en el estudio si tenían una puntuación del Índice de Enfermedad de la Superficie Ocular (OSDI) ≥ 13 y/o signos de ojo seco, tinción corneal ≥ 2 y/o una media de tiempo de ruptura no invasiva (NIBUT) < 10. Nuestros resultados mostraron que la sensibilidad corneal promedio y el tiempo de ruptura no invasiva se redujeron significativamente en comparación con los sujetos sanos, lo que es consistente con múltiples informes previos que utilizan otros estesiómetros.11, 18, 19 En general, la coexistencia de NK y DED puede ser más común de lo que se pensaba inicialmente. La prueba de sensibilidad corneal debe considerarse una herramienta complementaria como parte del estudio normal del paciente, ya que se puede realizar fácilmente y puede ayudar a identificar a los pacientes de forma temprana para prevenir secuelas perjudiciales.
Conflicto de interés. En el momento de la publicación, Victor L. Perez estaba afiliado al Departamento de Oftalmología del Bascom Palmer Eye Institute, Universidad de Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, EE. UU. En el momento del estudio, Victor L. Perez estaba afiliado al Departamento de Oftalmología del Duke Eye Center, Escuela de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, NC, EE. UU., y al Foster Center for Ocular Immunology, Duke Eye Institute, Durham, NC, EE. UU. Marta Villalba: Ninguno; Victor Sabates: Ninguno; Sarp Orgul: Ninguno; Victor L. Perez: Alcon, Dompe, Kiora Pharmaceutical, Kala, Novartis, Trefoil, Quidel, Institutos Nacionales de Salud/Instituto Nacional del Ojo: R01EY030283, R01EY024485, subvención del Centro NIH de Duke y subvención no restringida de Duke Research to Prevent Blindness; Swarup S. Swaminathan: Sight Sciences, Ivantis, Heidelberg Engineering, Lumata Health, Abbvie, Topcon, Institutos Nacionales de Salud/Instituto Nacional del Ojo (K23-EY033831); Alfonso L. Sabater: Brill Pharma, Ocubio, Tissuecor, Abbvie, GlaxoSmithKline.
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¿Sabe
Noticiero ALACCSA-R
cuál es la prevalencia de quistes en el sulcus ciliar de sus pacientes miopes? Relevancia en implantes fáquicos de cámara posterior
Este artículo salió en el Noticiero #66 septiembre - octubre y se publicó con el permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida. Para más informacionón sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com
Autor:
Dr. Germán R. Bianchi
Clínica de Ojos Dr. Nano. Olivos (Buenos Aires), Argentina
Dr. Germán R. Bianchi
Resumen
La cirugía refractiva está experimentado un cambio con el incremento de la realización de implantes de lentes fáquicas de cámara posterior. Resultan una alternativa válida a la cirugía refractiva corneal debido a ventajas como reversibilidad, no afectar la estructura corneal y ausencia de problemas de ojo seco. Sin embargo, la correcta selección preoperatoria y el seguimiento postoperatorio son cruciales para evitar complicaciones como la formación de cataratas. La ultrabiomicroscopía ultrasónica (UBM) es fundamental para evaluar la anatomía del sulcus ciliar y detectar quistes, que pueden surgir de forma secundaria o primaria. Aunque la presencia de quistes no contraindica totalmente la cirugía, es esencial evaluar su número, ubicación y tamaño. Estudios recientes muestran alta prevalencia de quistes, destacando que esto influirá en la selección del tipo y tamaño de la lente para evitar complicaciones como vaults elevados y rotación de lentes tóricas.
Editorial
La práctica de la cirugía refractiva viene experimentando un interesante cambio en relación al crecimiento que están teniendo los implantes de lentes fáquicas, principalmente los de cámara posterior, que inicialmente se reservaban sólo para los casos donde los procedimientos refractivos corneales estaban contraindicados, pero que actualmente están ganando terreno e incluso siendo una opción válida a la cirugía refractiva corneal, por algunas potenciales ventajas, al tratarse de un procedimiento reversible, que no afecta la estructura de la córnea y que no se asocia a problemas de ojo seco.1 Pero realizar este tipo de implantes refractivos implica una correcta selección preoperatoria y un adecuado seguimiento postoperatorio, principalmente para evaluar la potencial complicación de la producción de cataratas.2,3 Por este motivo, dentro de los estudios principa-
les a realizar están aquellos ligados a la observación y medición del segmento anterior del ojo, con especial énfasis en la cámara anterior y el ángulo irido-ciliar.4
La ultrabiomicroscopía ultrasónica (UBM) resulta ser el método de diagnóstico por imágenes más adecuado para evaluar la anatomía del sulcus ciliar y poder detectar alteraciones anatómicas como pueden ser los quistes.5 Los quistes pueden aparecer de forma secundaria por ejemplo en casos de antecedentes de traumas, aunque también existen los quistes primarios.6 Determinar la existencia o no de quistes en la evaluación preoperatoria de un paciente en quien se desee realizar el implante de una lentes fáquica de cámara posterior es importante, porque como veremos más adelante, en algunos casos se pueden producir problemas potencialmente severos, aunque su sola presencia no es motivo de contraindicación absoluta, ya que habrá que considerar variables como su número, localización y tamaño. Por lo tanto, es importante la evaluación anatómica de esta región, mediante la UBM para detectarlos.7,8 Su correcta ponderación podrá ser de utilidad para evitar errores a la hora de efec-
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tuar mediciones de parámetros de la cámara anterior, que son fundamentales a la hora de indicar o contraindicar la implantación de una lente fáquica.9
Igualmente, en la actualidad la información existente en la literatura médica sobre el tema es escasa. En nuestro caso, se trata de un tema que venimos siguiendo y nos ha llamado la atención porque en un primer estudio dónde analizamos la presencia de quistes en 86 ojos de 43 pacientes que realizaron su evaluación preoperatoria de forma consecutiva, encontramos una muy alta prevalencia, cercana mayor al 47% (41 ojo tenían al menos un quiste)10 Pero en un estudio posterior que fuera recientemente publicado,11 se analizaron aspectos de seguridad y eficacia a cinco años en pacientes implantados con una lente fáquica denominada “IPCL” (Care Group, India) y aunque se encontró una llamativa prevalencia de presencia de quistes, fue menor a lo detectado en el estudio previo, donde de 140 ojos, 50 tuvieron quistes. Algo interesante a destacar, en relación a su repercusión clínica, es que al analizar el grupo de ojos con vaults mayores a 750 micras, encontramos una diferencia estadística-
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mente significativa (p<0.001) para los ojos que tuvieron quistes, siendo por lo tanto los quistes, un factor de riesgo determinante para tener vaults elevados.
Pero como se anticipó previamente, la mera presencia de quistes no implica una contraindicación absoluta para el implante de lentes fáquicas de cámara posterior y es algo en lo que concordamos con Li y col.12 expresando que resulta importante considerar su número, ubicación y tamaño. Pero también, será importante plantear el tipo de lente a utilizar, ya que no es lo mismo pensar en una lente tórica o no tórica ante la presencia de quistes en sector nasal, temporal o que estén afectando un espacio anatómico de 360°. Además, ante la detección de quistes, se debe seleccionar un tamaño de lente más pequeño y de esa forma, evitar un “hipervault”. También coincidimos con la conclusión del estudio realizado por Zhao y col.13 quienes consideran segura la cirugía incluso en casos de ojos con quistes periféricos, pero también dependiendo de su tamaño y posición. En los casos de ojos con quistes en quienes se deban implantar lentes tóricas, tener en cuenta que este puede ser un factor predisponente para que se desencadene una rotación posterior de la lente y una pérdida de eficacia refractiva. Más recientemente, Wang y col.14 compararon en una serie de 91 ojos con lentes fáquicas implantadas, los resultados visuales y aspectos anatómicos postoperatorios, entre los 47 ojos que tenían quistes y 44 ojos que no tenían quistes. Ellos no encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Carecemos hasta la actualidad de evidencias concretas que nos permitan conocer y comparar la prevalencia de la presencia de quistes entre diferentes poblaciones mundiales, ya que son pocos los trabajos que lo han evaluado. Por eso, lo que se pretende enfatizar con la presente editorial, es que si evalúan habitualmente pacientes preoperatorios para el implante de lentes fáquicas, posiblemente puedan detectarse casos con quistes y el médico deberá ponderar sus características para la correcta selección de la lente o en algunos ocasiones determinar la contraindicación de la cirugía.
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La importancia y uso del Ultrasonido Oftálmico: Perspectivas de SIDUO 2024
Introducción
En el marco de “SIDUO 2024”, que se llevó a cabo en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia, el simposio comercial, respaldado por Lumibird Medical, tuvo como uno de sus puntos principales el papel de la Ultrabiomicroscopia (UBM), en la atención oftalmológica moderna, especialmente en el diagnóstico y manejo del glaucoma, así como de otras patologías oculares. La discusión se enfocó en compartir técnicas y los beneficios del UBM y otros dispositivos de ultrasonido. El simposio brindó información sobre el uso en evolución de las tecnologías de ultrasonido de alta resolución, los últimos avances en UBM y cómo estas herramientas son esenciales en el manejo de enfermedades oculares complejas, como el glaucoma, especialmente en los casos de ángulo estrecho.
El ultrasonido oftálmico, en particular el UBM (biomicroscopía ultrasónica), es una herramienta diagnóstica clave utilizada para la obtención de imágenes del segmento anterior del ojo. El UBM ofrece imágenes de alta resolución de estructuras, que de otro modo estarían ocultas por la pigmentación o la opacidad de los medios . Es invaluable en el diagnóstico de condiciones como el glaucoma de ángulo cerrado y los tumores oculares, y es un complemento significativo a otras modalidades de imagen, como la OCT (tomografía de coherencia óptica). La discusión en SIDUO 2024 mostró las amplias aplicaciones clínicas del UBM, incluyendo su uso en exámenes de rutina y casos oculares complicados.
Importancia del UBM en el diagnóstico del Glaucoma
La Dra. Gabriela Quesada presentó el uso del UBM en el glaucoma, especialmente en la identificación de riesgos relacionados con el cierre angular en pacientes con ángulo estrecho. Según la Dra. Quesada, “cualquier departamento de glaucoma debe tener una máquina de UBM debido a su capacidad para visualizar áreas por detrás del iris, cruciales en casos de glaucoma de ángulo cerrado. El UBM puede identificar el bloqueo pupilar, el glaucoma inducido por el cristalino, el cierre angular por Iris Plateau y otras alteraciones del cuerpo ciliar además de otros factores que son invisibles mediante la gonioscopía”.
Por: Juan Pablo Chajin, Editor Senior
Las imágenes de alta resolución del UBM, utilizando frecuencias entre 25 a 75 MHz (siendo 50 MHz la más útil de ellas), permiten a los médicos ver más allá de las estructuras pigmentadas del ojo, proporcionando una comprensión más clara del segmento anterior e intermedio . Este nivel de detalle es especialmente beneficioso para distinguir entre los diferentes tipos de glaucoma, tales como el glaucoma de ángulo primario de ángulo abierto y el glaucoma de ángulo estrecho y/o cerrado. El UBM también es útil en pacientes con córneas opacas o cataratas densas, donde los métodos tradicionales de visualización fallan.
Casos clínicos
El simposio se presentaron varios casos clínicos donde el UBM jugó un papel crucial en el diagnóstico:
1. Caso de Glaucoma Facomórfico: Un paciente de 65 años presentó catarata e incremento en la presión intraocular (PIO). El UBM reveló el componente facomórfico del glaucoma, con bloqueo pupilar y cierre angular, identificando el papel del cristalino, el cual estaba aumentado en sus diámetros y producía el cierre del ángulo. Después de la cirugía de catarata, el UBM confirmó la resolución del cierre angular y por lo tanto la consecuente disminución de la PIO, demostrando el valor del UBM tanto en la planificación preoperatoria como en el seguimiento postoperatorio.
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2. Glaucoma Relacionado con Aceite de Silicona: Un paciente que había sido operado previamente de trabeculectomía y simultáneamente de resolución de un desprendimiento de retina con aceite de silicona, desarrolló en el post operatorio un aumento en la PIO. El UBM fue fundamental para diagnosticar la emulsificación del aceite de silicona en la ampolla filtrante, lo que contribuyó a la elevación post operatoria de la PIO. Este caso ilustró la capacidad del UBM para detectar cambios después de la cirugía que de otro modo pasarían desapercibidos.
3. Afaquia Postraumática: En un caso de luxación traumática del cristalino, el UBM confirmó la presencia de afaquia y vítreo en la cámara anterior. Este diagnóstico fue esencial para determinar el futuro plan quirúrgico más adecuado para el paciente.
4. Riesgo de Cierre Angular Inducido por el Cristalino: En otro caso de un paciente de 68 años con riesgo de cierre angular inducido por el cristalino, el UBM identificó la protrusión anterior del cristalino, lo que predisponía el cierre angular. La herramienta permitió realizar mediciones precisas del “vault” del cristalino, permitiendo al médico predecir el riesgo de cierre angular debido al aumento de tamaño del cristalino y su proyección a la cámara anterior.
5. Neoplasia Conjuntival: Un caso complejo que involucraba un tumor conjuntival infiltrando la cámara anterior fue evaluado con UBM. La herramienta detectó celularidad y sinequias, ambas contribuyendo al cierre angular. La capacidad del UBM para evaluar el grado de infiltración tumoral en las estructuras oculares adyacentes lo hizo esencial para el manejo de esta condición tumoral maligna.
Comparación entre UBM y OCT
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Un punto importante de discusión durante el simposio fue la comparación entre el UBM y la OCT. Si bien la OCT es una excelente herramienta de no contacto para examinar la retina y el segmento anterior en medios transparentes, sus limitaciones se hacen evidentes al ser utilizada en pacientes con medios opacos, tal como se observa en cataratas densas, opacidades corneales o hemorragias. Como ventaja la visualización de las estructuras oculares por medio del UBM, no se ve afectada, lo que lo convierte en el método recomendado en estas situaciones.
El UBM puede obtener imágenes de estructuras detrás del epitelio pigmentario del iris donde la OCT no puede penetrar. Esta capacidad es fundamental para diagnosticar condiciones como el iris Plateau o en meseta la subluxación del cristalino, los tumores intraoculares y las uveítis intermedias como la pars planitis , donde es necesario visualizar estructuras más profundas. De esta manera, el UBM complementa a la OCT al ofrecer un rango más amplio de posibilidades diagnósticas, particularmente en casos más complicados o con medios no transparentes.
El Rol del UBM en la planificación
preoperatoria y postoperatoria
Uno de los capacidades más valiosas del UBM discutidos en el simposio fue su uso en la planificación preoperatoria en pacientes que se someten a cirugía de catarata o procedimientos de glaucoma. En el caso de ángulos estrechos o riesgo de cierre angular, el UBM ayuda a evaluar la configuración de la cámara anterior y los factores de riesgo que llevarían al desarrollo de complicaciones postoperatorias. Al usar el UBM para obtener la medida del “vault” del cristalino e identificar anormalidades anatómicas, los médicos pueden plantear la extracción quirúrgica del cristalino o de la catarata para evitar o anticiparse al desarrollo de un cierre angular y otras complicaciones como las sinequias y plantear además la necesidad de realizar una cirugía combinada (extracción de catarata con trabeculectomía).
El UBM también es esencial en la evaluación postoperatoria de los resultados quirúrgicos, ya que puede detectar complicaciones como el cierre angular residual, lentes intraoculares mal posicionados que eventualmente podrían contactar el iris o impactar en el cuerpo ciliar, causando uveítis anteriores crónicas o cuerpos extraños ocultos en casos de trauma. Su capacidad de proporcionar imágenes dinámicas permite una evaluación en tiempo real de los cambios en el segmento anterior, ofreciendo una retroalimentación valiosa que puede guiar cualquier tratamiento adicional.
Review of Ophthalmology en Español 2024
UBM en oftalmología pediátrica
El uso del UBM no se limita a los pacientes adultos. El simposio destacó su utilidad en la oftalmología pediátrica, particularmente en el diagnóstico y manejo del glaucoma congénito. Los niños con anomalías congénitas, como la anomalía de Peter o leucoma corneal, pueden beneficiarse enormemente de las imágenes no invasivas del UBM. El dispositivo puede evaluar con precisión la configuración del ángulo y el grado de afectación corneal e iridiana, proporcionando información crítica para la intervención quirúrgica.
La alta resolución y la naturaleza no invasiva del UBM lo hacen adecuado para evaluar condiciones como la microcórnea, el embriotoxon posterior y las cataratas congénitas en pacientes jóvenes. Este aspecto del cuidado pediátrico, discutido durante el simposio, subrayó la amplia aplicabilidad del UBM en diversos grupos de edad y condiciones oculares.
Diagnóstico de tumores del segmento anterior combinando el UBM con la Ecografía Estandarizada
Otro aspecto importante discutido fue el uso de la ecografía estandarizada en el diagnóstico de tumores oculares del segmento anterior. El UBM, combinado con ecografía en modo B y modo A estandarizado, puede diferenciar entre lesiones benignas y malignas según los patrones de reflectividad. Por ejemplo, los melanomas típicamente muestran baja reflectividad interna, mientras que los hemangiomas exhiben mayor reflectividad.
La capacidad de visualizar y medir tumores utilizando el UBM permite una mejor planificación quirúrgica y pronósticos más precisos. También se puede utilizar para seguir el crecimiento de tumores a lo largo del tiempo, asegurando que cualquier cambio en el tamaño o la estructura sea abordado de manera oportuna.
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Conclusión
El simposio destacó el papel del UBM en, el diagnóstico, manejo y pronostico del glaucoma así como en su uso en casos complejos que involucran tumores, traumas y condiciones congénitas pediátricas. El UBM se ha convertido en una herramienta indispensable en el cuidado ocular moderno. Su capacidad para visualizar el segmento anterior en detalle, incluso en casos de medios opacos, lo convierte en invaluable cuando otras técnicas de imagen como la OCT no son suficientes.
Los diversos estudios de casos presentados durante el simposio enfatizaron la utilidad del UBM en escenarios del mundo real. Ya sea para la planificación preoperatoria, el seguimiento postoperatorio o en diagnósticos complejos, el UBM proporciona información esencial que impacta directamente en el cuidado del paciente.
A medida que la tecnología de ultrasonido oftálmico sigue avanzando, la importancia del UBM y su papel en la práctica clínica crecerá. Con el desarrollo de sondas de mayor resolución y técnicas de imagen mejoradas, el UBM seguirá siendo un pilar fundamental del diagnóstico oftalmológico, ofreciendo a los médicos una comprensión más profunda no solo de las estructuras, sino de los mecanismos intrínsecos de las diferentes patologías oculares que, de otro modo, estarían ocultas a la vista.
EcÓgrafo A/B/S/UBM LA EXCELENCIA A TRAVÉS DE LA IMAGEN
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Ecografía estandarizada
Ecografía UBM
Ecografía en modo B
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Perspectivas sobre la Cirugía Refractiva y el Sistema ANTERION con el Dr. Renato Ambrosio
Por Juan P. Chajin, editor senior
Dr. Renato Ambrósio Oftalmólogo - Brasil
En una discusión exhaustiva durante la AAO 2024 con el Dr. Renato Ambrosio, cirujano refractivo y científico de Río de Janeiro, Brasil, nos ofrece valiosos conocimientos sobre los desafíos de la cirugía refractiva, los beneficios clínicos de las herramientas de diagnóstico de alta precisión y su experiencia con el sistema ANTERION.
P: Como un cirujano de cataratas refractivo, ¿cuáles son los desafíos en el cuidado clínico que encuentra en su flujo de trabajo diario?
Dr. Ambrosio: “ Creo que es importante enmarcar primero qué es la cirugía refractiva. La cirugía refractiva no solo es corrección de visión con láser; también implica IOLs fáquicas y cirugía de catarata refractiva. Entonces, cuando pienso en la planificación de la cirugía refractiva, debo abordar cómo personalizar el mejor enfoque para cada ojo de cada paciente. Debo comprender las necesidades y características del paciente. La mayoría de las características que considero están relacionadas con la forma de la córnea, las propiedades de la córnea y la longitud axial. Por supuesto, debemos considerar el lente y su disfunción, especialmente a partir de los 40 años. Es muy importante cuando se piensa en cómo personalizar el enfoque para colocar un IOL fáquico o cambiar el lente natural por uno nuevo. Debemos pensar en cómo personalizar la cirugía, si realizar una en la córnea, si será una ablación de superficie, LASIK o incluso SMILE o KLex, y eventualmente cuando entramos dentro del ojo. Mi enfoque principal es personalizar, y necesitamos información; necesitamos datos multimodales para obtener esta información de manera consciente en la forma más efectiva y eficiente posible.”
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P: Después de haber utilizado el ANTERION en su práctica durante varios meses, ¿qué características ha encontrado que son las más útiles clínicamente?
Dr. Ambrosio: “El ANTERION es un Swep Sourse OCT, es decir, una máquina OCT multimodal. Proporciona datos muy importantes de la córnea, da la longitud axial y, por supuesto, muchas capacidades de imagen para el OCT de la cámara anterior. Proporciona imágenes interesantes sobre el ángulo, la estructura del lente. Y todos estos datos deben integrarse en un proceso de toma de decisiones para aplicar esta información en decisiones conscientes para ayudar al paciente de manera más eficiente. Siempre estamos pensando en la eficiencia y seguridad para el paciente.”
P: Existen varias publicaciones que han demostrado la alta repetibilidad de los datos de ANTERION. ¿Cuál es el valor clínico de la alta precisión en estas métricas?
Dr. Ambrosio: “Creo que los médicos deben entender qué es precisión y qué es exactitud. Cuando pensamos en repetibilidad, hacemos tres, cinco mediciones en el mismo ojo y vemos la desviación estándar de las métricas obtenidas. Esa es la repetibilidad. Cuando pensamos en tener una medición estandarizada, que es la referencia, el estándar de oro. Digamos que estamos hablando de la exactitud de esto. Entonces necesitamos tener ambos. Desafortunadamente, no tenemos un estándar de oro que sea como una plantilla de opción múltiple, pero tenemos la capacidad de mirar el mismo ojo muchas veces y ver la repetibilidad para obtener métricas robustas y confiables. El ANTERION es muy bueno en darnos métricas epiteliales con alta repetibilidad. Y según la literatura, fue una de las primeras cosas que realmente nos impresionó. Tenemos datos confiables y, a partir de estos datos, debemos aplicar cómo usarlos para tomar decisiones clínicas. Creo que es una necesidad médica no satisfecha usar inteligencia artificial, por ejemplo, para optimizar la aplicación de este tipo de información para tomar buenas decisiones para los pacientes.”
P: ¿Cómo prevé que los avances en la tecnología OCT impacten en la detección temprana y el tratamiento de la ectasia corneal?
Dr. Ambrosio: “He seguido el trabajo de mi buen amigo Dan Reinstein durante muchos años. Él fue uno de los primeros, tal vez el primero, en aplicar mediciones de grosor epitelial en entornos clínicos. Y, por supuesto, es muy importante. Uso el grosor epitelial
desde el comienzo de su disponibilidad en el OCT. Creo que recibí mi primera máquina en 2013. Y estas aplicaciones vienen todos los días. Veo una nueva aplicación. Diría que cribado refractivo para riesgo de ectasia. Pero, por ejemplo, si tienes un paciente que ha usado lentes de contacto hace cuatro o cinco días y veo que el epitelio es muy colorido, digamos con irregularidades, diría que este paciente necesita estar fuera de las lentes de contacto por más tiempo. Esa es una de las aplicaciones muy fáciles para asegurarnos de que esta superficie esté lo suficientemente estable para poder usar estos datos para la planificación refractiva. Esto es muy importante para los pacientes de cataratas refractivas porque, eventualmente, es una de las aplicaciones más importantes.”
P: Por último, ¿cómo prevé que ANTERION y tecnologías similares avancen en el campo de la cirugía refractiva?
Dr. Ambrosio: “Es una buena pregunta. Imaginarlo es como predecir el futuro. No tengo una bola de cristal, pero me gusta citar a Abraham Lincoln y Peter Drucker. La mejor forma de predecir el futuro es crearlo. Así que podemos ayudar activamente en la formación de cómo aplicar la tecnología para ayudar a los pacientes de la mejor manera posible. En una palabra, será la integración. Integración de datos del OCT, aplicación multimodal del OCT en sí, e integrarlo con otros dispositivos para diagnósticos. Una de las aproximaciones en esta reunión es que siempre mantengo mi mente abierta y aprendo de muchos colegas que amo y admiro. En nuestro campo, tenemos robótica y la imagen digital está tomando importancia. Creo que los OCT serán clave en estas aplicaciones. Si tienes un buen microscopio con imagen digital y visualización 3D integrada con el OCT. Como puedo ver la conexión entre Bausch + Lomb y Heidelberg, puedo imaginar una máquina maravillosa no solo para ver lo que está sucediendo, sino para medir durante la cirugía el grosor, la curvatura y todas las aplicaciones de las que podremos beneficiarnos. Nuestras cirugías serán más eficientes, más seguras y, al final del día, el cuidado del paciente se optimizará, y eso es clave en nuestro trabajo para ayudar al paciente de la mejor manera posible.”
En opinión del Dr. Ambrosio, el ANTERION y tecnologías similares representan un cambio de paradigma en la cirugía refractiva, apoyando la transición hacia un cuidado más personalizado y basado en datos. Sus ideas resaltan el potencial transformador de la innovación en oftalmología, con el objetivo de mejorar los resultados y elevar la calidad del cuidado en el cuidado ocular.
Nuevo método para monitorear los resultados refractivos
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Utilice esta aplicación para crear gráficos de resultados de sus procedimientos de cirugía refractiva.
El Dr. Mathieu Gauvin y el Dr. Avi Wallerstein, investigadores principales de la McGill University Refractive Surgery Research Unit, en Quebec, Canadá, han desarrollado un programa de software gratuito llamado mEYEstro, que genera gráficos automáticamente de resultados de la cirugía refractiva. Así es como los dos médicos crearon el programa y lo que su tecnología puede ofrecer a los cirujanos refractivos.
Introducción a mEYEstro
“Al principio nos dimos cuenta de que muchos artículos publicados no cumplían con los estándares recomendados por las revistas especializadas para el reporte de resultados”, dice el Dr. Gauvin al explicar cómo el Dr. Wallerstein y él idearon el concepto de mEYEstro. En 2023, el equipo de médicos publicó un estudio para demostrar la eficacia, la seguridad, la precisión y la estabilidad de su software 1 Explicaron en su artículo cómo otras herramientas en línea disponibles podrían ayudar con la creación de gráficos; sin embargo, nada optimizó el proceso al cumplir con el estándar académico necesario.
”Fue así que identificamos esa brecha significativa en las herramientas disponibles para el análisis de resultados de cirugía refractiva”, continúa el Dr. Gauvin. “Las soluciones de software existentes eran demasiado caras, requerían la introducción manual de datos, eran propensas a errores del usuario o no eran completas. Nuestro deseo era crear una herramienta automatizada y fácil de usar que simplificara y acelerara el proceso de generación de gráficos estandarizados de cirugía refractiva y la realización de análisis estadísticos”.
Por Andrew Beers, editor asociado
Un ejemplo de gráficos producidos por mEYEstro. Este conjunto de datos se utilizó para investigar los resultados de cirugía entre dos grupos.
Durante el proceso de desarrollo, los doctores Gauvin y Wallerstein se encontraron con algunos obstáculos. “Uno de los principales desafíos fue garantizar que el software pudiera realizar análisis estadísticos precisos y automatizados y generar gráficos de alta resolución con una intervención mínima del usuario”, dice el Dr. Gauvin. “También teníamos que garantizar la compatibilidad con los formatos de datos más utilizados y mantener la seguridad y la confidencialidad de los datos de los usuarios. Superar estos desafíos requirió pruebas rigurosas y mejoras iterativas y el feedback de los usuarios beta”.
En su estudio de 2023, el equipo de médicos mencionó los trabajos del Dr. Dan Z. Reinstein y el Dr. George O. Waring III, cuyos estudios establecieron los estándares para crear gráficos de resultados de ci-
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Oftalmólogo Digital
rugía refractiva. El software mEYEstro fue desarrollado para adherirse a la terminología, los cálculos y las representaciones gráficas de los Dres. Waring y Reinstein. Además, al comparar dos grupos en un estudio, el software selecciona los datos automáticamente y los introduce en la prueba de hipótesis adecuada. El software puede ejecutar pruebas, como la prueba de Kolmogorov-Smirnov, la prueba T de muestras no pareadas, la prueba T de muestras pareadas, la prueba U de Mann-Whitney (no paramétrica) y la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (no paramétrica).
Al llevar a cabo su estudio, los doctores Gauvin y Wallerstein diseñaron tres archivos de datos para cargarlos en el software, con el fin de probar la eficacia, la seguridad, la precisión y la estabilidad de su software. “Los archivos de datos se diseñaron para ser sencillos y compatibles con Microsoft Excel, un programa ampliamente utilizado tanto en entornos clínicos como de investigación”, explica el Dr. Gauvin. “Definimos 20 columnas, incluidas 15 obligatorias para los datos refractivos esenciales preop y postop, y cinco columnas opcionales para puntos de datos de estabilidad adicionales. Este diseño garantiza que el software puede generar automáticamente gráficos precisos y completos basados en formatos de entrada estandarizados”.
Según el estudio, mEYEstro es capaz de generar 11 gráficos estándar para:
• UDVA y CDVA acumulativas
• Diferencia entre UDVA y CDVA
• Cambio en las líneas de CDVA
• Equivalente esférico al target previsto
• SEQ intentado vs. logrado
• Precisión equivalente de defocus
• Precisión del astigmatismo refractivo
• Astigmatismo inducido por el target vs. astigmatismo inducido quirúrgicamente
• Histograma de índice de corrección
• Ángulo de error, histograma y estabilidad SEQ con el tiempo.
Se puede descargar cada gráfico individualmente o en conjunto como un archivo de imagen TIFF.
“Actualmente, mEYEstro funciona exclusivamente con hojas de cálculo de Excel, debido a su uso generalizado y su simplicidad”, dice el Dr. Gauvin. “Implementar la compatibilidad con las hojas de cálculo de Google u otros programas requeriría más desarrollo y pruebas adicionales. Si bien no hay planes inmediatos para agregar esta función, estamos abiertos a los comentarios de los usuarios y es posible que los consideremos para futuras actualizaciones en función de la demanda. Hasta la fecha no hemos recibido solicitudes de este tipo. También entendemos que los usuarios de Google pueden guardar su hoja de cálculo como un archivo de Excel; así que técnicamente esto no debería ser un gran obstáculo”.
Interfaz con mEYEstro
Aunque haya tutoriales en YouTube explicando cómo usar el software mEYEstro, el estudio de 2023 proporciona instrucciones detalladas sobre cómo descargar y usar el programa. El software se ejecuta utilizando el compilador de tiempo de ejecución MATLAB, lo que permite que el software se ejecute de forma independiente en el escritorio. Este programa de instalación se descarga junto con mEYEstro.
Los médicos interesados en descargar el software mEYEstro pueden encontrar el enlace en el estudio de 2023 o buscar el archivo en https://www.lasikmd. com/media/meyestro Una vez instalado el programa, el usuario puede abrirlo en su escritorio y comenzar a cargar sus datos.
El software mEYEstro comienza preguntando qué tipo de procedimiento de cirugía refractiva se ha realizado. Luego, el usuario puede elegir si su estudio analizó un grupo, dos grupos no emparejados o dos grupos emparejados. Después de este paso, el software le pedirá al usuario que personalice los nombres y los colores de los grupos de su estudio, y que establezca parámetros para los resultados del estudio. Es cuando el usuario carga su conjunto de datos desde Excel. Posteriormente, el software comparte un archivo ZIP en el que hay múltiples imágenes TIFF con precisión de resultados en forma de gráfico.
“La característica más singular de mEYEstro es su capacidad de generar automáticamente todos los gráficos requeridos y realizar análisis estadísticos en 30 segundos, con un mínimo de entradas de usuario”, dice el Dr. Gauvin. “Esta automatización ahorra tiempo y reduce el riesgo de error del usuario, lo que hace con que el proceso de análisis sea eficiente y confiable”.
Antes de descargar mEYEstro, los médicos deberán aceptar los términos y las condiciones determinados por Lasik MD. Básicamente, quieren que los médicos reconozcan a los desarrolladores del software al publicar los gráficos de mEYEstro en cualquier publicación o presentación. Simplemente mencionar el estudio de 2023 o usar la referencia en las notas de pie de página, si mEYEstro se usa para crear gráficos de resultados.
“Hemos visto un número significativo de descargas desde el lanzamiento de mEYEstro”, añade el Dr. Gauvin. “Nuestro artículo publicado se acerca a las 2.000 visitas desde su lanzamiento y mucha gente ha descargado mEYEstro y ha visto nuestro video tutorial. Esperamos que este número comience a aumentar significativamente a medida que más personas conozcan su disponibilidad, como fue el caso de nuestro otro
Oftalmólogo Digital 38
El software es fácil de usar y ofrece a los médicos una gran cantidad de opciones de personalización. Estos pantallazos enseñan cómo es fácil crear gráficos de resultados refractivos. Un tutorial detallado está disponible en el canal Refractive Surgery Research Unit, en YouTube (https://www.youtube.com/watch?v=NFlRRHx6ZaI).
software, AstigMATIC, que ahora se ha utilizado en casi 75 artículos revisados por pares desde 2018 – en 30 de ellos, solo en el último año. Los comentarios positivos y el interés generalizado sugieren que el software eventualmente será ampliamente adoptado por la comunidad oftalmológica”.
En continuo desarrollo
¡Siempre se puede mejorar! Por ello, los doctores Gauvin y Wallerstein ya están trabajando en las próximas actualizaciones de mEYEstro.
“Los usuarios pueden esperar mejoras que proporcionen análisis específicos de crosslinking corneal más detallados, entrada directa de datos LogMAR y funciones avanzadas de nomogramas, para que puedan mejorar fácilmente sus resultados futuros”, comparte el Dr. Gauvin. “Estas actualizaciones mejorarán la capacidad del software para proporcionar análisis de resultados de cirugía refractiva completos y precisos. También estamos trabajando para proporcionar una versión web de mEYEstro. Los profesionales podrían, entonces, elegir entre el formato descargable o web.
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Para ampliar su huella en oftalmología, el equipo de médicos ha desarrollado AstigMATIC, una herramienta que genera automáticamente gráficos vectoriales estándar avanzados. Pero, mEYEstro y AstigMATIC no son los únicos trabajos que los doctores Gauvin y Wallerstein quieren compartir con el público. Hay planes para seguir desarrollando y actualizando programas en el futuro.
“Actualmente, mEYEstro y AstigMATIC son nuestras principales contribuciones en el campo de la oftalmología”, menciona el Dr. Gauvin. “Sin embargo, actualmente estamos explorando oportunidades para desarrollar nuevas herramientas que puedan abordar otras necesidades en el área de la atención ocular y, potencialmente, otras especialidades médicas. Los comentarios de los usuarios y las necesidades emergentes en el área guiarán nuestros proyectos futuros. Por ejemplo, estamos trabajando para crear una nueva herramienta llamada TxFix, que estará disponible para la comunidad. Esta herramienta permitirá a los cirujanos que hayan interpretado erróneamente el cálculo esperado luego de la refracción – mientras el paciente todavía está en la cama –, manejar inmediatamente el error”.
Mientras TxFix aún está en desarrollo, los médicos pueden usar mEYEstro y AstigMATIC en un entorno clínico para mejorar los resultados del procedimiento. “Al proporcionar gráficos estandarizados y análisis estadísticos, los médicos pueden comprender rápidamente la eficacia, la seguridad, la precisión y la estabilidad de sus procedimientos, identificar tendencias y tomar decisiones basadas en la evidencia para optimizar los resultados de los pacientes”, comparte el Dr. Gauvin. “Para los cirujanos muy ocupados, mEYEstro simplifica el proceso de analizar y presentar los resultados clínicos en una sola página, lo que es decisivo para mejorar nuestra comprensión de los resultados quirúrgicos.
“Invitamos a la comunidad a compartir sus experiencias y sugerencias para ayudarnos a mejorar mEYEstro”, continúa el Dr. Gauvin. “Estamos entusiasmados de ver cómo mEYEstro continuará contribuyendo al campo de la oftalmología y mejorando la atención al paciente”.
1. Gauvin M, Wallerstein A. mEYEstro software: An automatic tool for standardized refractive surgery outcomes reporting. BMC Ophthalmology 2023;23:171.
Los doctores Gauvin y Wallerstein no tienen intereses financieros que revelar.
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