Revista Virtual RO MX by Creative Latin Media LLC

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 37

Persiguiendo la

Perfección: Estrategias Para Mejorar el LASIK p.8 Manejar el crecimiento epitelial hacia adentro es una posibilidad p.14

Nuevas tecnologías de imagenología revelan brecha en la interfase del colgajo de femtosegundo p.23

Novedosas terapias en el futuro para el complejo mundo de la inmunología y alergia ocular P.19

Muchas

soluciones, un sólo

negocio.

La mejor estrategia de comunicación pan regional.

Impresos, POP y Logística - Revistas - Medios Electrónicos - Educación - Marketing

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO EDITOR CLÍNICO Raul G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

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DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dra. Adriana Hernández López CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. José Fernando Pérez Pérez CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO Dra. Thamar Gómez Villegas ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Claudia Recillas Gispert CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Enriqueta Hofmann Blancas ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Humberto López García SOCIEDAD MEXICANA DE OCULOPLASTÍA Y ORBITARIA Dr. Eduardo Arthur Muhl Castillo ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dr. Alejandro Cruz Hernández ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dra. Laura Yelitza Romero Castillo COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Alicia Lozano Pratt CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA

Apreciados Colegas: El mundo se está modificando de manera impredecible. El cambio climático, nos sorprende con variaciones súbitas e inesperados de clima, lluvias que desbordan ríos, sequías que facilitan incendios, desplazamientos de capas tectónicas que generan terremotos, huracanes que cambian la fisonomía de los litorales, en fin una serie de eventos, impredecibles que conllevan a su paso pérdidas personales y materiales. Si bien nada podemos hacer para saber cuándo estaremos inmersos en una situación catastrófica, si podemos prever que el impacto sea menor y deje las menores secuelas posibles, ¿cómo? teniendo nuestros bienes y especialmente nuestro lugar de trabajo y equipos asegurados, que es nuestra fuente de trabajo. Si bien es importante asegurar nuestro hogar y vehículos, es primordial, asegurar nuestro sitio de trabajo. Desafortunadamente, por más fervientes que nuestras súplicas sean, no bastarán para estar a salvo cuando la naturaleza decida, enviarnos un temporal o cualquier fenómeno natural. Por lo anterior, y siendo yo ajeno a las compañías aseguradoras, mi sugerencia es que en este inicio de año, verifiquen el estado de sus seguros, pues al igual que en nuestro oficio, la prevención es la mejor medicina. En otro orden de ideas, el número que les presento, contiene temas de gran interés oftalmológico como son la cirugía refractiva y las alergias oculares, estas últimas son cada vez más frecuentemente motivo de consulta oftalmológica con cuadros más complejos y difíciles de diagnosticar y tratar. Sé que los temas presentados en este número serán de gran interés para todos. Con mis mejores deseos.

EDITORIAL

Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 38

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NOTICIAS 06. Mesa Directiva SMO 2010 07. Volk, en Latinoamérica y el Caribe ARTÍCULOS 08. Persiguiendo la Perfección: Estrategias para Mejorar el LASIK Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology

14. Una Nueva Manera de Eliminar el Crecimiento Epitelial hacia el Interior Por Jorge Alió, MD y María José Ayala, MD

19. Desentrañando el mecanismo de las alergias oculares. Por Lisa B. Samalonis, Editora Colaboradora revista Review of Ophthalmology

ARTÍCULO INVITADO 23.El Microqueratomo Moria Avanzado Logra los Mismos Resultados que los más Recientes Láseres de Femtosegundo Por James S. Lewis, MD

PRODUCTOS 29. Lámparas de Hendidura y Sistema de Gestión de Imagen HUVITZ EVENTOS 31. Calendario de eventos de la SMO. 32. Directorio

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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NOTICIAS NOTICIAS

SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

1893

Sociedad Mexicana de Oftalmología

SECRETARIO GENERAL Dr. Jaime Lozano Alcázar ASESOR ANUAL Dr. Manuel Sáenz de Viteri Siso PRO-SECRETARIO Dra. Narlly Ruiz Quintero COMISIÓN DE CONSEJEROS Dra. Liliana Román Orduño (Norte) Dra. María Estela Arrollo Yllanes (Centro) Dr. Jaime Navarro Sánchez (Occidente) N

MESA DIRECTIVA 2010 Presidente DRA. MARÍA DE LOURDES ARELLANES GARCÍA Vicepresidente DR. RAÚL MACEDO CUÉ TESORERO Dr. Francisco Guzmán del Castillo SECRETARIO ANUAL Dr. Francisco Beltrán Días de la Vega PRO-TESORERO Dra. Jessica Vargas Ortega COMISIÓN HONOR Y JUSTICIA Dr. Arturo Espinosa Velasco Dr. Ignacio Babayán Mena Dr. Rafael Sánchez Fontán

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Dr. Ellery López Star (Coordinador) Dr. Joel Rojas Díaz Dr. Mauricio Turati Acosta Dra. Claudia Murillo Correa

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PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

NOTICIAS

VOLK AMPLÍA EL SERVICIO EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

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Persiguiendo la Christopher Kent, Editor Principal Revista Review of Ophthalmology

Perfección:

Estrategias Para Mejorar el LASIK

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización de Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Hoy en día, menos pacientes necesitan un segundo tratamiento, tan sólo aquéllos que podrían presentar inconvenientes. Los cirujanos comparten su conocimiento.

l LASIK es todavía el líder del paquete de cirugía refractiva. Pero incluso con la constante mejora de la tecnología, todavía aparecen, fallas en los objetivos y pacientes descontentos. Al igual que el LASIK, las ideas acerca de cómo manejar esto continúan evolucionando. El médico John A. Vukich, profesor clínico auxiliar en la Universidad de Wisconsin, Madison, ha observado tres tendencias que relacionan las mejoras post-LASIIK en los recientes años. “La primera tendencia es una reducción en la necesidad de mejoras,” dice. “En mi práctica, y en la de muchos otros, menos de 3 por ciento de los pacientes pregunta ahora por ellas, lo cual muestra la calidad de la tecnología de hoy en día. Además, la mayoría de nuestras mejoras de hoy en día son bastante menores, especialmente desde el advenimiento de tratamientos guiados de frente de onda y flaps de láser femtosecond. La segunda tendencia es que los cirujanos están viendo ahora, la superficie del flap, como una opción razonable para la mejora. Y la tercera tendencia es la mejora no quirúrgica. Yo creo que los cirujanos refractivos han llegado a la realización de que simplemente, reforzar la calidad de la película lacrimal representa un largo camino hacia la mejora de la calidad de visión post-LASIK. Después de todo,

la película lacrimal es la primera superficie refractiva del ojo.” Aquí, el Dr. Vukich y otros tres cirujanos comparten sus ideas en relación a estas tendencias y otros problemas alrededor del mejoramiento del LASIK, incluyendo cuándo usar las mejoras guiadas por frente de onda.

¿Qué es lo que no se debe hacer? Dado que la mayoría de los resultados hoy en día, se acercan mucho al resultado deseado, una serie de factores impactan las decisiones de los cirujanos acerca de cuándo mejorar, incluyendo la actitud del paciente, la cantidad de mejora que se pide y la razón por la que el resultado no estaba en la mira—si este fuera el caso. El médico William J. Fishkind, codirector del Centro de Cirugía Fishkind-Bakewell Eyecare de Tucson, y profesor clínico de oftalmología en la Universidad de Utah en Salt Lake City, nota que la cantidad de molestia para un paciente, cuando se falla en una meta, depende de varios factores, además del error refractivo. “También es una cuestión de tolerancia del paciente al error refractivo, nivel de expectativas y etapa en la vida,” dice. “Un pequeño efecto residual hiperópico, en una persona de 45 años, se toleraría muy poco, porque aumentaría la presbicia de la persona.

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

Una persona de 25 años, es plausible que estuviera igual de propensa a quejarse, pero es probable que estaría más dispuesta a vivir con él, por un tiempo, para ver cómo evoluciona.” Obviamente, si hacer una pequeña mejora, también depende de qué la visión no es lo que el paciente esperaba. “Probablemente la causa más común para la queja en un paciente post-LASIK 20/20, es una desigualdad entre las expectativas y los resultados, centrada en el entendimiento del paciente sobre la presbicia—a pesar de nuestros mejores esfuerzos para explicar esto preoperatoriamente,” nota el Dr. Vukich. “Unos cuantos pacientes parece que no están en capacidad de entender que la emetropía combinada con la presbicia puede significar la pérdida de su agudeza para ver de cerca. Si eso pasa, intentamos hablarles a través del problema. Si el paciente es inexorable, podemos mejorar para restablecer algo de miopía, esencialmente creando una mini-monovisión, pero tratamos de evitar eso.” Cuando el error residual es significante, estos cirujanos están de acuerdo que determinar la razón es de mucha importancia. “Sobre todo en los pacientes más viejos, si vuelven unos años después, diciendo que su miopía ha regresado, hay que hacer una verificación para ver si tienen catarata,” anota el Dr. Fishkind. “Si una catarata está causando el pro-

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blema, no se querrá usar el láser. El problema sólo regresará de nuevo y se quitará más tejido. También, hay que buscar la ectasia si el paciente se ha vuelto más miope, a pesar de la edad.” “Yo hago una evaluación bastante extensa en estos pacientes,” dice el médico Daniel S. Durrie, dueño de Durrie Vision, en Overland Park, Kan. “Verifico la topografía en busca de señales de queratocono u otras preocupaciones; hago una exploración de frente de onda, para ver si el paciente tiene aberraciones de orden superior; hago un examen con dilatación y verifico el cristalino en busca de esclerosis nuclear moderada, si el paciente está en sus cuarentas o más. Asumiendo que la blefaritis y el ojo seco están corregidos, el ojo es por otra parte saludable y no hay ninguna otra contraindicación, pongo al paciente en el foróptero. Si cambiar el enfoque un poco, produce un incremento notable, practicaría una mejora.” “Si es mi propio paciente, yo siempre miro el archivo con el historial original y repaso las mediciones preoperatorias para asegurarme que no había ningún queratocono preexistente,” dice la médica Marguerite McDonald, FACS, que ejerce en Consultores Oftálmicos de Long Island, Nueva York y es profesora clínica de oftalmología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York. “Yo miro la impresión del láser y me aseguro de que fue programado apropiadamente. Si todo está comprobado, entonces estoy de acuerdo para proceder. “Si el paciente recibió el LASIK de un cirujano distinto a mí, no operaré a menos que vea el trabajo preoperatorio completo del primer cirujano,” anota. “Yo tengo cuidado con lo que llamo el ‘síndrome del segundo cirujano. ‘ Ocasionalmente alguien vendrá a usted en busca de una mejora, enfadado porque su primer cirujano falló en la meta por un amplio margen. Quizás empezaron en -5 D y terminaron en -1.5 D. No quieren regresar al primer cirujano, aun cuando la mejora fuera gratuita. “El problema aquí es que nadie falla tanto en la meta, a menos que haya patología subyacente,” dice. “Así que, realmente se tiene que ver hasta la última de las mediciones preoperatorias, especialmente el espesor corneal y el mapa del contorno, codificado por colores. Es completamente posible que el paciente tuviera queratocono preoperatorio, o una variante de él, que puede llevar a una córnea desestabilizada y miopía residual. Si usted no se da cuenta, que el paciente tenía el queratocono preoperatorio y hace la mejora, ahora usted es el que desestabiliza completamente la córnea. El paciente puede pasar a necesitar un trasplante corneal. Usted es a quien el paciente demandará, aunque usted no sea el que cometió el error inicial.”

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Manteniendo Feliz al Paciente Finalmente, los cirujanos están de acuerdo en que la satisfacción del paciente es clave. “La última cosa que usted quiere hacer

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Figura 1. Blefaritis (nótese el chalazión en el párpado inferior). Tratar este tipo de problema, si se encuentra después de LASIK, puede invalidar la necesidad de una mejora en algunos casos.

es intentar mejorar la visión si el paciente está contento,” anota el Dr. Vukich. “Nunca se quiere crear un problema dónde no existe. Por otro lado, si el paciente no está contento pero la corrección sería muy pequeña, intento hacer entender al paciente, que la perfección no siempre es fácil de lograr y la persecución de la perfección se ve acompañada de riesgos. Muchos problemas pueden ocurrir cuando estamos persiguiendo correcciones residuales pequeñas, como el crecimiento epitelial hacia adentro, sobre corrección o exacerbación del ojo seco. No queremos crear un problema por buscar un beneficio marginal.” “Últimamente, me enviaron un par de pacientes descontentos, de otras partes del país,” dice el Dr. Durrie. “Ambos necesitaban sólo una mejora simple; uno tenía media dioptría de astigmatismo, el otro, media dioptría de miopía. Nada más estaba mal—salvo que el doctor original había intentado convencerlos de que no necesitaban una mejora, que el problema de ellos, les dijo. Ambos acudieron a abogados, entraron a las líneas de chat y se volvieron enemigos del LASIK. “Ambos eran pacientes muy exigentes, pero personas muy gentiles,” agrega. “Se sintieron aliviados, cuando supieron que lo único que necesitaban era un nuevo tratamiento. Pero, la primera

vez que vinieron estaban muy enfadados y preparados a hacer una demanda. El punto es, que nosotros tenemos que prestar atención a las necesidades de esos pacientes. De lo contrario, se perjudica la reputación de la cirugía de LASIK en el mundo entero.” Sin embargo, el Dr. Durrie reconoce que hay ocasiones en que decir no a una mejora, tiene perfectamente sentido. “Hay varias razones médicas válidas para decir no,” anota. “Pero no puede ser sólo ‘que no quiero hacerlo. ‘” “Cada vez que el resultado visual no sea tan bueno como debería ser, usted tiene que reconocerlo,” agrega el Dr. Fishkind. “El paciente sabe que no está viendo tan bien por un ojo. Si usted intenta pasar esto por alto, lo único que logra, es crear una falta de confianza, o en el peor de los casos, una relación de enfrentamiento.”

El Gran Debate: ¿Superficie o Flap? Probablemente, el problema más debatido en las mejoras de LASIK es si se vuelve o no, a levantar el flap, para realizar una mejora. “Hay tres bandos ahora mismo,” dice el Dr. Durrie. “Algunas personas, levantan todos los

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

flaps. Otro bando, nunca levanta el flap; practican queratectomía fotorrefractiva todo el tiempo. Pero yo pienso que la mayoría de los cirujanos está escogiendo basándose en la situación—levantarán el flap durante el primer año, sobre todo si es un flap de IntraLase. Los datos de los estudios realizados durante los tres o cuatro últimos años, han indicado que si se levanta un flap después de tres años de la cirugía, la incidencia de crecimiento epitelial hacia adentro aumenta significantemente—desde alrededor de 1 por ciento a casi 10 por ciento en algunos estudios. Por otro lado, evitar la queratectomía fotorrefractiva en las mejoras del primer año hace más felices a los pacientes, porque éstos son los pacientes que fracasaron en su meta; usted quiere proporcionarles recuperación visual rápida y poco dolor.” “El tiempo, para la realización de mejoras significa mucha diferencia,” agrega el Dr. Vukich. “Yo he notado que el flap cambia con el tiempo en la consistencia; no descansa en su posición, de la misma manera que lo hacía cuando fue cortado. Como resultado, el riesgo de crecimiento epitelial hacia adentro, eventualmente se vuelve un problema más grande que el potencial para dejar

cicatriz o bruma subepitelial que asociamos con queratectomía fotorrefractiva. Así que, una vez que se pasa de los seis meses, haría todo lo que pueda para evitar el levantamiento del flap; Usaría en cambio, queratectomía fotorrefractiva” La Dra. McDonald prefiere hacer todas las mejoras en la superficie. “La mayoría de las mejoras son muy pequeñas en estos días, así que no se estará cortando lo suficientemente profundo, como para encontrar la interfaz del lecho del flap que ha sido asociado con el crecimiento epitelial hacia dentro y aumento de la posibilidad de bruma” dice. “Eso incluso es cierto con los delgados flaps modernos, que los cirujanos de LASIK crean ahora rutinariamente. Además, hacer la mejora en la superficie es rápido y fácil. Los pacientes tienen mucho menos dolor del que padecerían en una ablación primaria en la superficie, porque la mayoría de las mejoras se hacen sólo tres o cuatro meses después de la cirugía primaria, así que muchos de los nervios cortados durante la creación del flap de LASIK no se han reconectado todavía. Y los pacientes sanan rápidamente después de la mejora.” La Dra. McDonald anota que no levantar el flap, evita cualquier problema con el crecimiento epitelial hacia adentro. “Cuando por primera vez se crea un flap de LASIK, se hace un buen, y agudo corte, a través del epitelio,” señala. “En contraste, cuando se levanta un flap, se rasga el epitelio. Pequeños pedazos de él, quedan alrededor; pueden entonces meterse debajo del flap y fácilmente pueden terminar en la interfaz, y crecer.” El Dr. Fishkind dice que él tiende a volver a tratar usando el mismo procedimiento que haya sido utilizado para la cirugía primaria. “Si fue un LASEK, haré una mejora de LASEK,” dice. “Si fue un LASIK, normalmente levanto el flap y hago una mejora de LASIK. Haré una mejora de superficie cuando sea apropiado—cuando la córnea está delgada, cuando hay ojo seco terrible, o cuando el tratamiento es suficiente como para preocuparme porque la bru-

ma podría ser un problema. Pero en la mayoría de los casos, si el ojo sólo necesita una muy pequeña mejora postLASIK, mi sentimiento es que es mejor levantar el flap. Yo he tenido pacientes que se sometieron a LASIK un par de años antes, y les he realizado LASEK; he encontrado que es muy difícil impedir que los flaps se distorsionen. Además, cada vez que se trabaja bajo un flap, el retorno de la visión es mucho más rápido. La cantidad de orientación, contemporización y apoyo, disminuye significativamente.”

Manejando el Crecimiento Epitelial Hacia Adentro El crecimiento epitelial hacia adentro, es algo que muchos cirujanos encuentran después de mejoras hechas bajo el flap. “Si un crecimiento epitelial hacia adentro es pequeño y no central o que afecte la visión, uno lo deja en paz,” dice el Dr. Fishkind. “Muchas veces, se resuelven solos. Si empeoran en el curso de un mes o dos, entonces hay que levantar el flap y rasparlo; Yo uso una cuchilla Beaver #69. Pongo un poco de alcohol en él para matar las células y vuelvo a colocar el flap. Si el crecimiento hacia adentro, es central, causará distorsión significante en el eje visual, así que se tiene que actuar rápidamente.” El Dr. Durrie nota que hay muchas preguntas sin responder con respecto al crecimiento epitelial hacia adentro, y está deseando resolver algunas de ellas. “Un problema es que el crecimiento epitelial hacia adentro, nunca ha sido clasificado, así que es imposible graduarlo con precisión,” observa. “Algunos cirujanos que dicen que ellos nunca encuentran crecimiento epitelial hacia adentro, realmente están diciendo simplemente que ellos no encuentran ningún crecimiento realmente malo; no están teniendo en cuenta crecimientos hacia adentro pequeños, que no son clínicamente significantes. Necesitamos definir algunos parámetros para que estemos todos hablando del mismo tema.”

El Dr. Durrie está dirigiendo un estudio prospectivo que puede esclarecer qué es exactamente lo que causa el crecimiento epitelial hacia adentro, cuando se levanta un flap de LASIK. “Nosotros estamos mirando lo que pasa en la sala de operaciones y alrededor de los pacientes,” explica. “Una parte del estudio involucra crear un diagrama en la sala de operaciones que muestra exactamente dónde tocamos la córnea con el instrumento, dónde comenzamos el flap, cualquier defecto epitelial o marcas, y así sucesivamente. Entonces, en la visita después de un mes, estamos preparando un dibujo/diagrama de la situación de cualquier crecimiento hacia adentro, incluso pequeño, que no sea clínicamente significante. “Finalmente, estamos haciendo un análisis estadístico para ver si las áreas en donde ocurre el crecimiento hacia adentro fueron tocadas por el instrumento o tenían un defecto epitelial,” dice. “Esto debe indicarnos, si el crecimiento hacia adentro está asociado con la parte donde tocamos el flap, si el tipo de instrumento es de importancia, y así sucesivamente. El estudio está en curso, pero mi impresión es que en ojos que no tienen ningún defecto epitelial, y aquéllos en que usted puede levantar el flap con muy pocas manipulaciones, se obtienen los menores crecimientos hacia adentro. “La otra cosa que está apareciendo en el estudio,” continúa, “es la importancia de controlar la blefaritis. Cuando usted levanta el flap, incluso una blefaritis moderada, no controlada parece volver al epitelio más activo y probablemente terminar bajo el flap. Así que mi sugerencia número uno, es controlar muy bien la blefaritis antes de hacer una mejora con levantamiento de flap.”

El Factor Ojo Seco Como fue anotado por el Dr. Vukich, una tendencia importante en la mejora de LASIK ha sido el reconocimiento de que el ojo seco puede tener una influencia profunda en el resultado de la cirugía—e incluso si es necesaria o no una mejora. “Yo encuentro que un número significante de

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pacientes con insuficiente corrección en esfera o cilindro—principalmente miopes— padecen blefaritis u ojo seco,” dice el Dr. Durrie. “Así que mi primer acercamiento es tratarlo, agresivamente con higiene del párpado, aceites omega-3, incluso doxiciclina, si fuera necesario.” La Dra. McDonald está de acuerdo, notando que pacientes de otros médicos que llegan con un poco de miopía y descontentos con el cirujano que hizo el LASIK primario, a menudo, simplemente tienen un caso no tratado de ojo seco. “En algunos casos yo he puesto a estos pacientes en Restasis, normalmente seguido por tapones punctales,” dice. “He visto personas encaminadas hacia una mejora, regresar completamente a plano, incluso 20/16 de visión no corregida en ambos ojos, tan sólo tratando la sequedad. Además, si usted está haciendo una mejora guiada por frente de onda, logrará un mejor mapa de frente de onda, si trata el ojo seco preexistente. Todo alrededor de la cirugía irá mejor—desde la medición, hasta el día de cirugía, a la recuperación. Y usted podría no necesitar hacer mejoras en absoluto.” Ésta también ha sido la experiencia del Dr. Vukich. “En muchos casos, la mejora puede hacerse farmacológicamente, sólo con la preparación de la superficie y restableciendo una buena película lacrimal,” dice. “Aun cuando un paciente sólo tenga pequeña cantidad de ojo seco, restablecer una película lacrimal saludable, inevitablemente creará una mejor calidad de visión. Yo pienso que esta es parte de la razón por la que nuestra proporción de mejoras ha disminuido; la terapia lacrimal no sólo proporciona a los pacientes más comodidad, sino que mejora la calidad de su visión y evita ulterior cirugía. “Nosotros usamos este acercamiento antes de la cirugía primaria, si un paciente admite cualquier incomodidad por ojo seco, incluso si no muestra señales de mancha, porque la percepción de un paciente precederá a menudo las señales que podemos ver en un examen,” agrega. “Además, sabemos que el

Figura 2. El crecimiento epitelial hacia adentro, es un peligro potencial, cuando se levanta un flap de LASIK, para realizar una mejora.

LASIK disminuirá el bucle de realimentación para la producción de lágrima y reduce la sensibilidad corneal por un período de unos meses, así que hacer esto, preoperatoriamente, tiene sentido. Pero nosotros también usamos este acercamiento en situaciones en las que estamos observando una corrección residual pequeña, o para pacientes que sienten que su visión postoperatoria no está lo suficientemente bien. La mayor parte del tiempo, mejorarán solos.”

¿Mejora de Frente de Onda? Aunque la corrección guiada por frente de onda se ha vuelto común, los cirujanos discrepan acerca de si siempre debe usarse para las mejoras. “Nosotros preferencialmente usamos tratamientos guiados con frente de onda con registro del iris y ajuste centroide de la pupila, especialmente para las mejoras,” dice el Dr. Vukich. “Encontramos a menudo aberración esférica inducida y coma en individuos que están buscando mejora. Los únicos casos en los que no usamos el frente de onda es en esos pocos individuos en los cuales no podemos capturar un mapa de frente de onda debido al tamaño de la pupila o la topografía.” La Dra. McDonald que realiza sus mejoras en la superficie también informa que las mejoras de frente de onda también funcionan muy bien—y ve esto como otra razón para favorecer la mejora de la superficie. “Cuando usted levanta y reemplaza el flap, usted lo

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suelta en una posición muy ligeramente diferente, alterando el mapa de frente de onda,” dice. “No hay realmente ninguna manera de evitar eso, y podría afectar el resultado. Si usted realiza ablación de superficie, usted está en realidad tratando, lo que usted está midiendo.” Agrega que las mejoras guiadas por frente de onda también eliminan la posibilidad de un error cuando se ingresan los datos de corrección en el laser—algo que ella encontró una vez en su propia práctica—ya que los datos se capturan y alimentan directamente al láser sin intervención humana. El Dr. Fishkind que normalmente levanta el flap para mejorar un tratamiento de LASIK, tiene reservas acerca de usar el frente de onda cuando el tratamiento original también fue de frente de onda. “Yo he encontrado que si usted hace una mejora de frente de onda encima de un procedimiento de frente de onda, usted termina quitando más tejido y obteniendo resultados menos deseables,” dice. El Dr. Durrie, que basa su decisión de mejorar o no con frente de onda en la magnitud de aberración de alto orden que él encuentre, está de acuerdo que es posible que levantar el flap pudiera afectar la exactitud de una mejora de frente de onda cambiando el mapa de frente de onda cuando se vuelve a colocar el flap. “Ésa no ha sido mi experiencia, pero aprecio el razonamiento,” dice. “De hecho, yo estoy planeando dirigir un estudio multicentro y aleatorio sobre esto, comparando a pacientes a quienes se levanta el flap con aquéllos a quienes no.”

Perspectiva: Excelente Mientras que el LASIK siga siendo popular, siempre habrá algunos pacientes insatisfechos. Esperanzadoramente, el número de estos pacientes continuará disminuyendo a medida que nuestro conocimiento aumenta y la tecnología continúa mejorando. Entretanto, la inmensa mayoría de pacientes experimentará una visión dramáticamente mejorada y ayudará a extender las buenas noticias.

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Una Nueva Manera Jorge Alió, MD María José Ayala, MD Alicante, España

de Eliminar

el Crecimiento Epitelial hacia el Interior (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Usted podría manejar el crecimiento epitelial hacia el interior sin ni siquiera tener que levantar el flap.

veces una cura es peor que la enfermedad, y a veces la cura causa la enfermedad, como es a menudo el caso cuando levantamos un flap de LAS I K para limpiar el crecimiento epitelial hacia el interior; podemos terminar creando las mismas condiciones que las células necesitan para infiltrarse de nuevo en la interfaz del flap. En un esfuerzo para evitar el levantamiento del flap para el tratamiento del crecimiento epitelial hacia el interior, tomé en cuenta un dispositivo familiar, el láser YAG, para proporcionar una opción conservadora, menos invasiva. Aquí explicamos la manera cómo mi técnica de YAG funciona y los resultados que he logrado con él en mi práctica.

La Técnica Cuando consideré el problema de encontrar un tratamiento para el crecimiento hacia el interior que no involucrara levantamiento de flap, gravité hacia el YAG. Pensé que el YAG podría ser útil, porque la manera en que emite su energía de láser es muy focal y localizada, lo cual minimiza cualquier daño colateral al tejido circundante. Mis primeros casos exitosos con la técnica de YAG, fueron islas aisladas de crecimiento epitelial hacia el in14

terior, que demostraron que el dispositivo podía destruir las células, precisamente, con disparos de bajaenergía. Yo también encontré que el YAG inducía cambios apoptóticos en las células epiteliales circundantes no deseadas, debido a la onda de choque del impacto, aun cuando las células no recibieran el golpe directamente. Encontramos que, debido a la naturaleza focal del YAG, podría destruir las células enfocadas, precisamente y, además, una vez que las células desaparecieron, los cambios de topografía también desaparecieron. También encontramos que si nosotros tratábamos el crecimiento hacia el interior, tan pronto como fuera visible, podíamos incluso cerrar la fístula, el área del flap que conecta el epitelio a la interfaz desde la cual, la mayoría de las células emigra. Esto nos dio confianza de que pudiéramos tratar los casos de crecimiento hacia el interior que ya habían reincidido varias veces, sin tener que volver a levantar el flap de LAS I K. La técnica involucra, primero anestesiar el ojo, con una gota tópica, luego, el enfoque de la lámpara de hendidura del láser YAG en el área de crecimiento epitelial hacia el interior. Ajustamos el láser a un nivel de energía lo más bajo posible, pero que todavía crea una burbuja cuando se aplica a la córnea.

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Encontramos que este nivel es, en promedio, aproximadamente 0.6 mJ. El tamaño de la ubicación es de 8 µm o el tamaño mínimo que el láser YAG dado puede crear, enfocados en el nido del epitelio. Tampoco, es necesario hacer otro impacto confluente con el primero. En vez de eso, hay que empezar en el centro del crecimiento hacia el interior y luego mover el punto del láser un poco más lejos. Inicialmente, usábamos un modelo de tratamiento confluente con las burbujas, pero hemos encontrado subsecuentemente que las células epiteliales desaparecen sin tener que conectar las burbujas, posiblemente debido a los efectos de la onda de choque del láser, producto de los impactos individuales. Esto realmente es una ventaja, dado que menos ubicaciones, significan menor reacción de curación de herida, y aunque esta reacción fuera moderada cuando utilizamos más lugares, menos lugares es incluso mejor para el paciente. También, aplicaremos algunos puntos para la fístula, dónde creemos que las células están logrando entrada a la interfaz en un esfuerzo por sellarla. En los casos de reincidencias anteriores de crecimiento hacia el interior, en que el paciente fue tratado con levantamiento del flap, nosotros aplicaremos el

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YAG aproximadamente cinco días después, al nivel de la fístula, que nosotros identificamos antes de levantar el flap, en un esfuerzo por sellar la ruta que las células estaban tomando para lograr el acceso a la interfaz. Postoperatoriamente, nosotros enviamos a los pacientes a casa con un esteroide moderado, como FML, que toman t.i.d. o q.i.d. durante tres días para modular la reacción inflamatoria menor que puede ocurrir en la interfaz. Las células tardan aproximadamente tres semanas en desaparecer, y programamos al paciente para una visita cada tres a cinco semanas. Tratamos cualquier célula restante con un poquito menos de energía y menos puntos de tratamiento.

Los Resultados En un pequeño estudio de la técnica, nosotros usamos el YAG en 30

ojos de 20 pacientes con crecimiento epitelial hacia el interior.1 Tres de los ojos con crecimiento hacia el interior, ocurrieron después de un LAS I K primario, mientras el resto lo desarrolló después de retratamiento. El crecimiento hacia el interior fue central en 10 de los ojos y periférico en el resto. En el último grupo, estaba causando resplandor, halo y algún astigmatismo irregular en la topografía. Cuarenta por ciento de los casos (12 ojos) requirió dos o más tratamientos de YAG adicionales. En el post-tratamiento, la topografía corneal y síntomas visuales subjetivos mejoraron en todos los casos. Las opacidades causadas por el crecimiento hacia el interior, se resolvió en 80 por ciento de los casos (24 ojos). En el restante 20 por ciento, una opacidad pequeña quedó en el área del tratamiento, aunque era diferente de la

bruma o del crecimiento epitelial hacia el interior. Nadie perdió ninguna línea de visión y, en 60 por ciento (18 ojos), la agudeza mejoró por lo menos una línea. Incluso en los casos en los cuales la agudeza no mejoró, los pacientes informaron una mejora en la calidad visual y nosotros observamos una mejora en la regularidad corneal. Actualmente, sentimos que los resultados del uso de este tratamiento en nuestra práctica cotidiana pueden ser mejores, que aquéllos que logramos en el estudio porque ese estudio incluyó casi cada caso de crecimiento epitelial hacia el interior que recibimos en nuestro consultorio, incluyendo algunos que ya tenían cicatriz en la córnea, debido al crecimiento hacia el interior y los que habían pasado por varias rondas de levantamientos sucesivos del flap. El procedimiento de YAG no tratará la cicatriz y podrá, de hecho, hacer que la cicatriz empeore. Sin embargo, en el estudio, aunque las agudezas de los pacientes, no mejoraran, sus células desaparecieron. Ahora, nosotros no incluimos estos casos en nuestro grupo de tratamiento por YAG. De hecho, nosotros esperamos detectarlos precozmente en el lugar de origen antes de que se vuelvan tan dañinos. Estos casos son muy pocos, sin embargo, nos preguntamos si podrían ser dóciles a alguna otra forma de tratamiento, dado que el YAG los trató con éxito anatómico pero no logró el mismo éxito en mejorar la visión. Tenemos todavía que encontrar una complicación del tratamiento de YAG para el crecimiento hacia el interior, porque algunos pacientes experimentan unas horas de fotofobia después de la aplicación.

Figura 1. Cuando se ajusta a un nivel de energía que produce burbujas en el área de crecimiento epitelial hacia el interior, el láser YAG puede eliminar las células.

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Los casos que normalmente nos envían, son de primera recurrencia del crecimiento hacia el interior. Éstos realmente producen los mejores resultados con la técnica, dado que podemos tratar el crecimiento hacia el interior sin levantar el flap, y evitamos

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YAG, para virtualmente todos los casos de crecimiento epitelial hacia el interior que vemos, y es un método muy flexible para mejorar los resultados en estos pacientes, sin levantar sus flaps. A los pacientes les gusta porque no sienten nada y no necesitan ir a la sala de operaciones, y a nosotros, como cirujanos, nos gusta porque no nos cuesta nada extra, ya que es simplemente un nuevo uso para una pieza ya existente de equipo. Si decide probar la técnica de YAG para sus casos de crecimiento epitelial hacia el interior, esperamos que encuentre tanto éxito como el que hemos tenido. Figura 2. El ojo de la anterior figura, ahora después de YAG. Algunas de las células han desaparecido, mientras otras todavía no han sido tratadas.

establecer condiciones que conduzcan a otra reincidencia. El caso ocasional que, en el pasado, requirió un levantamiento del flap es

ahora tratable sin suturas, mediante el corte de la fístula unos días después de levantamiento repetido Nosotros usamos ahora la técnica de

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Bibliografía El Dr. Alió es profesor y presidente de oftalmología en la Universidad Miguel Hernández en Alicante. La Dra. Ayala es cirujana en el departamento de cirugía refractiva en el Instituto de Oftalmología Vissum en Alicante. 1. Ayala MJ, Alio JL, Mulet ME, De la Hoz F. Treatment of laser in situ keratomileusis interface epithelial ingrowth with neodymium:yttriumaluminum-garnet laser. Amer J Ophthalmol 2008;145:4:630-634.

Lisa B. Samalonis, Editora Colaboradora Revista Review of Ophthalmilogy

Desentrañando el

Mecanismo

de las Alergias Oculares (Este artículo fue traducido e impreso con autorización de Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Nuevas investigaciónes están ayudando a esclarecer el complejo mundo de la inmunología y alergia ocular. Novedosas terapias vendrán en el futuro.

ientras la investigación actual en la alergia ocular está revelando las nuevas posibilidades sobre las causas y mecanismos de la enfermedad, las aplicaciones clínicas de esta investigación en la práctica del oftalmólogo general pueden tardar algún tiempo. “La comprensión de la inmunología está mucho más avanzada que los tratamientos clínicos para alergia, que pueden sobrevenir en el futuro”, explica el médico Stephen C. Pflugfelder, director del Centro de la Superficie Ocular, del Colegio de Medicina Baylor en Houston. Sin embargo, el Dr. Pflugfelder anota que los recientes descubrimientos están revelando nueva complejidad en la alergia. “Una de las cosas más apasionantes en la alergia, ha sido el descubrimiento de las sendas que conducen exactamente hacia cómo la alergia es inducida, qué mediadores están involucrados en

el proceso,” dice. Éstos incluyen mastocitos que han sido conocidos durante años y también linfocitos-T.

to importante en el reconocimiento de productos microbianos a los que todos estamos expuestos.

“La alergia es ahora mucho más complicada que lo que era en el pasado, cuando se trataba [se pensaba] sólo de alérgenos ligándose a mastocitos,” anota el Dr. Pflugfelder.

Estamos presenciando investigación, en el efecto que el reconocimiento del producto microbiano tiene, en la superficie ocular que sufre una reacción alérgica. Adicionalmente, la contribución de la célula-T, reguladora de la iniciación y de la continuación del control sobre la inflamación alérgica de la superficie ocular, es una valiosa área de investigación.”

El médico Neal P. Barney, profesor asociado en el Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales, de la Universidad de Wisconsin, Madison, nota que es una época apasionante en la investigación de la alergia ocular. “La investigación sobre la alergia se está enfocando en general cada vez más en la unión de los sistemas inmunológicos innatos y adaptables, en la patogénesis de la enfermedad,” dice el Dr. Barney. “Se ha demostrado que la superficie ocular tiene receptores de reconocimiento patógeno, un elemen-

Respuestas Inmunes Los investigadores continúan descubriendo los mecanismos detrás de la enfermedad ocular alérgica, una respuesta anormal de la hipersensibilidad inmune a los alérgenos. La enfermedad ocular alérgica se caracteriza por reacciones de Inmunoglobulina E y/o linfocitos-T me-

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diada por reacciones de hipersensibilidad inmune que conducen a una respuesta inmune, dando como resultado una manifestación clínica de alergia ocular.1 Un reciente estudio exploró el papel crucial de la citocina pro-alérgica linfopoyetina estromal tímica (TSLP), derivada del epitelio corneal humano, en la iniciación y regulación de respuestas inmunes.2 Para el estudio, se trataron células epiteliales cornéales primarias, admitidas de explantes limbales de donante, con 11 ligandos microbianos, pro-inflamatorios y citocinas de Th2 sola o en combinación. “Nuestros estudios muestran que algunos factores medioambientales, como ciertos componentes microbianos que se producen por bacterias u hongos o virus, estimularían las células epiteliales cornéales para producir los niveles de esta citocina llamados TSLP,” dice el Dr. Pflugfelder, un autor del estudio. “Encontramos que ese TSLP regula la respuesta inmune hacia un tipo de respuesta de alergia que se llama T-reguladoras 2 o respuesta TH2. Por consiguiente, muestra que durante un largo tiempo, ha habido un vínculo entre los factores medioambientales y la inducción de la alergia.” La exposición a las motas es un ejemplo; hay alguna evidencia incluso que una infección de bajo grado con las bacterias de estafilococos, puede estimular alergia o eczema en particular. “Hay receptores en células llamadas receptores tipo-peaje, y hay 10 de ellos en las células humanas que han sido identificados,” dice el Dr. Pflugfelder. “Se ligan a estos componentes microbianos diferentes y esto estimula una respuesta de señalización de tensión por la célula. Así que ahí es donde nosotros encontramos que estos factores microbianos estimulaban la producción de TSLP a través de los receptores tipopeaje,” explica. Las implicaciones para la alergia humana serían, que potencialmente, esto pudiera ser bloqueado. Por ejemplo si una infección de estafilococos crónica 20

de bajo grado estuviera produciendo alergia, podría haber varios modos de terapia: El paciente podría ser tratado con un antibiótico para matar la infección de estafilococos; éstos receptores tipo-peaje podrían bloquearse para que aún cuando hubiera estafilococos alrededor, las células no respondieran a ellos; o que la citocina TSLP pudiera bloquearse. El Dr. Pflugfelder señala que esta citocina ha sido muy importante en el asma y eczema. “Esto es la primera vez que hemos mostrado que las células de la superficie del ojo la producen y podría estimularse por los factores medioambientales. Podría ser tan simple como bloquear los receptores. Proporciona nueva evidencia de que hay nuevos objetivos para el tratamiento de la alergia,” explica. En otro reciente estudio, niveles de

suero alérgeno específico de inmunoglobulina E (IgE) se evaluaron en pacientes con varios tipos de conjuntivitis alérgicas, incluyendo a 25 pacientes con conjuntivitis alérgicas estacionales; 17 pacientes con conjuntivitis alérgicas perennes; y 10 pacientes con conjuntivitis vernal.3 Los investigadores concluyeron que una reacción alérgica contra las motas de polvo de casa y pólenes, era común en la conjuntivitis vernal, considerando que IgE específica contra los pólenes de césped era notable en la conjuntivitis alérgica estacional. Los investigadores de alergia también están observando el estímulo TNF-alfa. Estudios previos demostraron que el estímulo TNF-alfa derivado de mastocitos, es crítico en la regulación al alza de molécula de adherencia intercelular (ICAM-1), en las células epiteliales conjuntivales humanas (HCECs), que

Acercamiento Multidisciplinario al Tratamiento de la Alergia Un reciente estudio convoca a un esfuerzo concertado entre múltiples disciplinas y especialidades, para comprender el tratamiento clínico a la alergia.1 Los investigadores notan que en años recientes varias opciones nuevas de tratamiento, se han vuelto disponibles para el manejo de los síntomas de alergia ocular y hay una creciente necesidad de evaluar apropiadamente y comparar las modalidades de tratamiento. “Más comúnmente, los estudios sobre alergia ocular han sido diseñados para evaluar dos variables, comienzo y duración de la acción de antihistaminas tanto tópicas como orales,” dice Connie Katelaris, una alergista e inmunóloga que trabaja con el Departamento de Inmunología

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y Alergia en la Escuela Clínica de la Universidad de Western Sydney, Campbelltown, Nuevo Gales del Sur, Australia. “Las medicaciones que estabilizan los mastocitos también están ahora disponibles y están siendo evaluadas en cuanto a la eficacia para bloquear la respuesta alérgica después de un período de uso. “Ahora, los alergistas, oftalmólogos y estadísticos necesitan dialogar y ponerse de acuerdo en relación a criterios estandarizados para ensayos sobre alergia ocular. El desarrollo de un consenso en el manejo de ensayos sobre alergia ocular creará mayor uniformidad en los ensayos, permitiendo comparaciones más significativas y la facilitación de meta-análisis,” concluye.

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Figura 1. La apariencia de la piel y párpado en la queratoconjuntivitis atópica. La conjuntiva también está roja y quemótica.

es un rasgo importante de inflamación alérgica ocular. El derrame de TNFR1 por enzimas convirtiéndose a TNFalfa (TACE) es un mecanismo primario para la regulación de eventos mediados por TNF-alfa. Un grupo examinó la regulación de la expresión de TNFR1 y derramamiento por TACE en HCECs primario y la línea de células conjuntivales epiteliales IOBA-NHC y encontró que TACE promueve el derramamiento de TNFR1 en HCECs y esa expresión de TNFR1 puede ser un objetivo más significante que el TNF-alfa para la intervención en la inflamación ocular.4 El Dr. Barney, un autor en el estudio, señala que este reciente estudio elucida ulteriormente, el papel potencial de TNF-alfa, en la activación de células epiteliales conjuntivales, durante una reacción alérgica de la superficie ocular. “Los estudios anteriores han mostrado que ese estímulo TNF-alfa de células epiteliales conjuntivales induce una expresión de aumento de la molécula de adherencia intercelular (ICAM-1) en las células. Aumentando la expresión o cantidad de receptor TNF en la superficie de las células epiteliales, vi-

mos una respuesta mayor de las células al estímulo de TNF.” La respuesta estaba en forma de expresión aumentada de ICAM-1. “A menudo, una estrategia para regular a la baja una reacción como ICAM-1 con TNF-inducido en las células epiteliales, es bloquear el receptor o reducir el número de receptores disponibles para interactuar con TNF. Este artículo sugiere que el receptor reducido [volumen] podría ser un blanco para la intervención en el tratamiento de alergia ocular,” dice el Dr. Barney. Este tipo de investigación más probablemente llevará a nuevas terapias de droga para las alergias oculares en años venideros. Según el Dr. Pflugfelder, las compañías farmacéuticas están persiguiendo estos nuevos objetivos, y están diseñando estrategias para inhibirlos o bloquearlos; así habrá probablemente tratamientos para alergia más efectivos en el futuro para algunos de estos mediadores.

allá de la oftalmología (Ver el recuadro). “Estamos aprendiendo de otras disciplinas e investigadores, que están realizando la investigación. Por ejemplo, nosotros nos interesamos en investigación sobre [TLSP] a través de un investigador que trabaja en el cáncer y alergia, y descubrió esta molécula hace aproximadamente cinco años,” explica el Dr. Pflugfelder. Anota, que tenía sentido que la TLSP estuviera relacionada a la alergia ocular. “Yo pienso que habrá mayor interacción entre las diferentes especialidades y disciplinas para la investigación continuada sobre alergia,” agrega el Dr Pflugfelder.

Bibliografía 1. Chigbu DI, The pathophysiology of ocular allergy: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2009 Feb;32(1):3-15. 2. Ma P, Bian F, Wang Z, Zheng X, Chotikavanich S, Pflugfelder SC, Li DQ. Human Corneal EpitheliumDerived Thymic Stromal Lymphopoietin - A Potential Link between the Innate and Adaptive Immune Responses via Toll-Like Receptors and Th2 Cytokines. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009 Jan 17. [Epub ahead of print]

Investigación Continuada

3. Kocabeyoglu S, Bozkurt B, Bilen O, Irkec M, Orhan M. Serum allergen specific immunoglobulin E levels in patients with allergic conjunctivitis. Eur J Ophthalmol 2008 Sep-Oct;18(5):675-9.

La tarea de desentrañar las conexiones misteriosas de las alergias oculares y tratamiento se está expandiendo más

4. Cook EB, Stahl JL, Graziano FM, Barney NP. Regulation of the receptor for TNFalpha, TNFR1, in human conjunctival epithelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008 Sep;49(9):3992-8. Epub 2008 May 16.

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ARTÍCULO INVITADO

James S. Lewis, MD

El Microqueratomo

Moria Avanzado Logra los Mismos Resultados que los más Recientes Láseres de Femtosegundo (La información técnica y datos que aparecen en este artículo son suministrados por Moria y no comprometen ni reflejan la posición de la Revista Review of ophtalmology en español ).

Las nuevas tecnologías de imagenología revelan una brecha en la interfase del colgajo de femtosegundo en el postoperatorio inmediato

n mejor colgajo lamelar se ha convertido en la última frontera de la corrección visual con láser. Los clínicos y los investigadores realizan grandes progresos en nuestra comprensión de cómo el grosor del colgajo y su arquitectura contribuye a la estabilidad biomecánica, a una menor incidencia de ojo seco inducido, a una mejor calidad de visión y a una recuperación visual más rápida. En esta tarea contamos con la ayuda de una tecnología de imagenología mejorada que incluye tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT, por sus siglas en inglés). Es evidente que ahora conocemos las grandes ventajas de hacer colgajos más delgados. Por ejemplo, el trabajo de John Marshall1 sobre la relativa fortaleza de las capas estromales, ha sido invaluable para la comprensión de la biomecánica de la córnea. La Queratomileusis SubBowman (SBK, por sus siglas en inglés) con un colgajo de 100 micras plano o casi

plano, constituye, después de la ablación superficial, la mejor opción para preservar tejido y mantener la integridad de la córnea, ofreciendo así protección contra la ectasia post-LASIK.

Además es una falacia sostener que sólo se pueden lograr colgajos delgados con láser de femtosegundo. El microquerátomo Moria de última generación requiere poco o ningún

Figura 1. Las imágenes tomadas con Visante ® OCT demuestran la forma casi plana del colgajo del Moria One Use-Plus SBK. Las mediciones son muy consistentes de un colgajo a otro.

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ensamblaje y tiene tolerancias de fabricación extremadamente estrictas y velocidades de traslación estrechamente controladas. Hay, además, enormes ventajas financieras con la elaboración de colgajos mediante un microquerátomo tan avanzado. Por otra parte, tanto el láser de femtosegundo como los microquerátomos de generación actual, producen excelentes resultados clínicos.

(MORFOLOGÍA DEL COLGAJO)

Presenté recientemente los resultados de un estudio prospectivo de 400 ojos consecutivos tratados con el microquerátomo Moria One UsePlus S B K.2,3 En este estudio, se midió el grosor del colgajo en cuatro meridianos mediante el Visante ® OCT (Carl Zeiss Meditec) por parte de tres observadores independientes enmascarados: • El grosor central del colgajo presentó un promedio de 97.35 ± 7.80 micras en el ojo derecho (primer corte) • El colgajo central presentó un grosor promedio de 95.07 ± 11,08 micras en el ojo izquierdo (segundo corte).

(EVALUIACIÓN DEL PERFIL)

• El grosor central del colgajo varió de 80 a 120 micras, lo que es evidentemente sobresaliente • El grosor nasal y temporal del colgajo medido a 3,0 mm de cada lado del ápice de la córnea tuvo entre 104 y 115 micras en promedio (Figura 1) Los colgajos se formaron de forma perfecta con membrana de Bowman, los márgenes del colgajo y la membrana basal fueron claramente visibles en las imágenes de AS-OCT (Fig. 2a, 2b y 2c).

(ARQUITECTURA DEL BORDE)

Figuras 2a, 2b y 2c. El lecho estromal después del paso del Moria SBK es de una suavidad impresionante. La mejor tecnología de imágenes AS-OCT nos permite visualizar de forma excelente la membrana de Bowman, los márgenes del colgajo y la membrana basal.

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Los colgajos Moria SBK son delgados, predecibles y repetibles. Me gusta calificarlos como “semiplanos”— tal vez de una forma no tan plana como un colgajo de femtosegundo. Pero no hay una ventaja clínica comprobada en la planaridad perfecta. La ventaja clínica radica en la certeza de lograr un colgajo delgado consistente, con suficiente tejido central residual. En el pasado no podíamos lograr esto

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con los microquerátomos de primera generación, como el Hansatome®, el Amadeus® o el Moria CB®, pero lo podemos lograr con los mismos buenos resultados, ya sea con un láser de femtosegundo o con un microquerátomo de generación actual.

Interfase y arquitectura del colgajo Mediante el uso de video de alta definición, AS-OCT, microscopía especular in-vivo y técnicas de fotografía infrarroja, he comparado mis propios colgajos de microquerátomo, hechos con el microquerátomo Moria One Use-Plus SBK, con los colgajos de láser de femtosegundo IntraLase ® 150kHz (Abbott Medical Optics) creados por experimentados cirujanos que utilizan IntraLase ®. Hay algunas sorprendentes similitudes y diferencias entre los dos tipos de colgajos. La creación del paso del microquerátomo y del patrón de puntos de femtosegundo se logran de manera suave y hermosa. Sin embargo, al levantar el colgajo, el video de alta resolución muestra que los colgajos del láser de femtosegundo se comportan de forma diferente. Tienen una apariencia edematosa, casi empantanada y en mi concepto no tienen un comportamiento orgánico y natural, como sí lo tiene el colgajo hecho con microquerátomo.

(FS SBK INMEDIATAMENTE POSTOP)

Figuras 3a, 3b y 3c. Imágenes tomadas con el RTVue100® OCT (OptoVue) de una brecha en la interfase del colgajo de láser de femtosegundo inmediatamente después de cirugía.

Imágenes recientes tomadas con el RTVue-100® OCT (Optovue), inmediatamente después de la cirugía de femotsegundo (en sólo unos minutos), reveló algo muy sorprendente. En cada colgajo de láser de femtosegundo había una brecha inusual – un espacio entre la membrana de Bowman y el estroma anterior – justo en la interfase del colgajo (Fig. 3-4). Este “femto-surco”, que no era aparente en ninguno de los ojos con colgajo realizado con el microquerátomo, estaba presente en ambos ojos de 20 pacientes consecutivos de láser de femtosegundo. Después de unas pocas semanas de la cirugía, ya no era visible. Estos son los primeros datos para los que no tengo una explicación sólida. Sólo puedo suponer que este femto-surco representa una pérdida de tejido que después se llena con un “tapón” epitelial o que de alguna manera

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el colgajo se contrae o encoge, en el postoperatorio inmediato y luego se expande para volver a llenar el espacio. Es posible que este espacio sea una consecuencia del corte vertical fotodisruptor del tejido. No esperaba ver estas brechas. Mi objetivo al hacer imágenes de la interfase era analizar y comparar la arquitectura del borde del colgajo y su posición en el lecho estromal. Me interesa mucho la propuesta de una interfase biselada del colgajo con el láser de femtosegundo, pero creo que las ventajas de este ángulo lateral de corte son, a lo sumo, teóricas: Se ha propuesto que el ángulo puede promover la integridad biomecánica de la córnea. Pero si el borde del colgajo no está realmente en contacto con el borde del lecho estromal, es posible que la arquitectura del borde del colgajo sea un punto cuestionable. Se ha propuesto también que el corte lateral biselado podría ayudar a prevenir la increscencia epitelial. La tasa de increscencia epitelial en los procedimientos primarios es de por sí extremadamente baja. A los cirujanos les preocupa mucho más la increscencia epitelial en los procedimientos secundarios – y tendrán que transcurrir todavía algunos años para que se pueda saber si este nuevo patrón de corte lateral reduce la increscencia epitelial después de las mejoras. ¿Qué ocurre con la resistencia del colgajo? Un colgajo estromal de femtosegundo es como el Velcro – el área del colgajo es mucho más importante que su borde en términos de fuerza adhesiva. Los casos de daño traumático del colgajo son extremadamente raros en la literatura, y no creo que las modificaciones de la arquitectura de la interfase tengan efecto alguno en la adhesión. Por último, si hemos de considerar las ventajas teóricas de la nueva tecnología, tenemos que tener también en cuenta sus desventajas teóricas. Después de cualquier ablación de

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SBK MECÁNICO INMEDIATAMENTE POSTOP

Figuras 4a y 4b. Imágenes tomadas con el RTVue-100® OCT (OptoVue) de la interfase creada ecánicamente de Sub-Bowman del colgajo, inmediatamente después de cirugía: no se ve brecha alguna como la que se observa en los colgajos del femtosegundo.

láser miópica, la curvatura del lecho sometido a la ablación es más plana que la curvatura posterior del colgajo que acaba de ser cortado de dicho lecho. Con un colgajo realizado con microquerátomo, la interfase de ángulo suave del colgajo puede deslizarse ligeramente hacia arriba por el plano periférico del estroma a medida que el colgajo se aplana para conformarse a la nueva superficie sobre la que se encuentra (Fig. 5a). Con una interfase de ángulo marcado, como la que se propone para los colgajos con láser de femtosegundo ¿A dónde irá el tejido a medida que el centro del colgajo se aplana? Y ¿Cuál será el efecto de la presión sobre la córnea ejercida por el borde del colgajo al intentar deslizarse de nuevo a su posición sobre el lecho? (Fig. 5b). Éstas son preocupaciones teóricas, pero que merecen investigación adicional.

de complicaciones sorprendentemente menor, a una fracción del costo de los colgajos realizados con tecnología de laser de femtosegundo. Aunque los láseres de femtosegundo pueden parecer atractivos, sus ventajas siguen siendo principalmente teóricas y pueden tener desventajas que aún no se comprenden por com-

Bibliografía Marshall J. Wound healing and biomechanics of corneal flap creation. 24th ESCRS meeting; Sept 10, 2006; London, UK. Lewis JS. Profile of mechanically created sub-100 micron corneal flaps. ASCRS meeting, Apr 6, 2009; San Francisco, CA, USA. Lewis JS. Keep your LASIK in mechanical microkeratome. Presented at ISRS/AAO Refractive Subspecialty Day, during AAO meeting, Oct 23, 2009; San Francisco, CA, USA. El Dr. Lewis tiene su consultorio de práctica privada en Elkins Park, PA, Estados Unidos.

PERFIL DE BORDE ESTÁNDAR

Su dirección de contacto es jslewis@jameslewismd.com. El Dr. Lewis no tiene ningún interés financiero en los productos que se mencionan en este artículo ni es consultor pagado para Moria. Marca registrada y copyright: Visante® OCT es un producto y una marca registrada de Carl Zeiss Meditec (Jena, Alemania) RTVue-100® OCT es un producto y una marca registrada de Optovue, Inc (Fremont, CA, Estados Unidos)

Conclusiones Los colgajos SBK hechos con el microquerátomo Moria One Use-Plus SBK son un procedimiento fácil de reproducibilidad consistente de 100 micras de grosor, con sólo una falda periférica ligeramente más gruesa. Se manejan con facilidad y ofrecen una recuperación más rápida con una tasa

pleto. Se requieren comparaciones científicas rigurosas entre los colgajos con láser de femtosegundo y la actual generación de colgajos delgados con microquerátomo.

BORDE DE FEMTOSEGUNDO PROPUESTO

Figuras 5a y 5b. El perfil del borde puede desempeñar na función importante en el alivio de la presión del borde del colgajo a medida que se aplana para conformarse al lecho estromal sometido a ablación.

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

IntraLase® es un producto y una marca registrada de Abbott Medical Optics, Inc (Irvine, CA, Estados Unidos) Hansatome® es un producto y una marca registrada de Bausch&Lomb, Inc (Rochester, NY, Estados Unidos) Amadeus® es un producto y una marca registrada de Ziemer Ophtalmic Systems Group (Port, Suiza) One Use-Plus SBK y CB son productos y marca registrada de Moria SA (Antony, Francia)

PRODUCTOS

LÁMPARAS DE HENDIDURA Y SISTEMA DE GESTIÓN

DE IMAGEN HUVITZ P

HS-5000 & HS-5500

CÁMARA DIGITAL Tanto la HS-5000 como la HS-5500 pueden alcanzar alta resolución con el método de interfaz IEEE 1394, que transporta los datos de imagen más rápido y con más estabilidad en comparación con el método tradicional de interfaz USB.

Huvitz, una de las compañías manufactureras líderes de la industria, presenta su nueva serie de lámparas de hendidura de alta calidad y sistema óptico de alta gama, basada en sus conocimientos, experiencia en el mercado y habilidad para manufacturar una gran variedad de equipos oftalmológicos y ópticos reconocidos a nivel mundial.

FILTRO AMARILLO Un filtro amarillo está convenientemente situado cerca del ocular para una inserción de patrón fluorescente sin esfuerzo. Gracias a su palanca de control, todos los filtros se insertan fácilmente, como por ejemplo el azul cobalto, rojo libre, absorción de calor, gris y amarillo.

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PRODUCTOS

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HIS-5000 IMS (SISTEMA DE MANEJO DE IMAGEN) Desde el diagnóstico y manejo de datos del paciente hasta la presentación y procesamiento de imágenes: Un completo, y fácil de usar, kit de sistema de manejo de la imagen.

HS-7000 & HS-7500 Soluciones de calidad Ultra High End. ¡Mejor que cualquier sistema óptico disponible en el mercado!

POTENTE PROCESAMIENTO DE IMÁGENES: Gracias a su colección de herramientas gráficas, a todas las imágenes en formato JPG, TIFF, RAW, entre otros, es posible ajustarles brillo, contraste, canal de color, saturación, inversión, nitidez, red-free, etc.

QUICK IMAGE Y VIDEO SAVING:

MICROSCOPIOS: Con sistema óptico estándar tipo binocular convergente galileano, la serie de lámparas de hendidura de gama alta de Huvitz le ofrece un ángulo mayor, una imagen más nítida y una mayor precisión: en conclusión, diagnósticos mejores y más exitosos.

El escáner progresivo de alto rendimiento de la cámara CCD proporciona una captura rápida de las imágenes diagnosticadas y vídeos en tiempo real con un simple clic en el botón de la palanca de mando.

MANIPULACIÓN DE IMÁGENES PARA MEJORES DIAGNÓSTICOS: Compara,Superpone, Presentación de diapositivas, Referencia,Genera reportes,Imprime

ESTÁNDARES DE CALIDAD HUVITZ:

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

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Pruebas electro mecánicas repetidas una y otra vez y los más altos estándares internacionales garantizan la calidad y durabilidad de las lámparas de hendidura Huvitz

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Durabilidad obtenida o después de pruebas extremas

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Todas las lámparas de hendidura Huvitz están certificadas por el sistema internacional de garantía de calidad

EVENTOS

SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA CALENDARIO DE EVENTOS

MES DE MARZO

DÍA

Sesión Mensual Multidisciplinaria de Diabetes

XIV Curso de Actualización Colegio de Oftalmólogos de Puebla

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Neuro-Oftalmología Sesión Mensual del Centro Mexicano de Decanos en Oftalmología

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Visión Baja

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Enfermedades Inflamatorias

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Estrabismo

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Retina

1ª Sesión Académica General SMO: Catarata y Retina. México, D.F.

Sesión Mensual del Colegio Mexicano de de Glaucoma

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Cirugía de Órbita, Párpados y Vías Lagrimales

DIA

MES DE FEBRERO

EVENTO

14th ESCRS Winter Meeting. Budapest, Hungary

XLVII Curso de Actualización APEC. Uveítis. México, D.F.

ASCRS Winter Update Yucatán, México XXVI Congreso Nacional de Residentes. México, D.F.

ASCRS Winter Update Yucatán, México

“Lo actualmente posible en enfermedades vitreoretinianas”. CONVAL

“Lo actualmente posible en enfermedades vitreoretinianas”. CONVAL Curso práctico de exploración y manejo de estrabismo. Quintana Roo

“Lo actualmente posible en enfermedades vitreoretinianas”. CONVAL

Selección de paciente para Cx. Refractiva. Tabasco

Sesión Clínica. Campeche Indicaciones de antiangiogénicos. Oaxaca

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DIRECTORIO

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ALLERGAN / Portada 03 MEX Sola Óptical México Tel.: (55) 3000 3100 Fax: (55) 3000 3100 CARL ZEISS VISION / p.3 MEX Sola Optical México Tel/Fax: (01 55) 3000 3100 CIBAVISION / p.5 MEX Tel.: (55) 5420 8600 Fax: (55) 5544 1418 ESSILOR / Portada 04 MEX Tel.: 55 (5) 130-7310, (5) 510-0208 INSTRUMENTACIÓN CIENTÍFICA DEL SUR / p.21 MEX Tel.: 52 55 5119 9080 / 5119 9014 / 5754 3034 / 1055 0762 ventas@grupo-icssa.com.mx www.grupo-icssa.com.mx IRIDEX / p.17 USA Tel.: 650 962 8100, 800 388 4747

info@iridex.com www.iridex.com MX Oftomedics S.A. de C.V. Tel.: 52 55 5687 0285 Fax: 52 55 5543 9899 bmerlos@oftomedics.com.mx

01 800 015 2800 carmen@oftalmica.com www.oftalmica.com

LABORATORIOS GRIN S.A. DE C.V. / Portada 02, p25 MEX Tel.: 01800 253 4746 / 5200 2300 Fax: 55 5534 4005 NIDEK / p.7 MEX Endoscopia e Instrumentos de S.A. de C.V. Tel.: (52 5) 5563 4520 jjorge@endoscopia.com.mx MEX Oftalmolaser de México S.A. de C.V. Tel.: (55) 5566 4813 / 5566 9843 oftalmolaser@devlyn.com.mx

TOPCON / p.9 MEX Ópticas Lux, S.A. Tel.: (01 55) 5541 3889 / (01 55) 55117260 Fax: (01 55) 5547 2846 / 5541 0088 TRANSITIONS / p.13 MEX Tel.: 55 (5) 207-4418 / (5) 5254369 www.transitions.com

OFTÁLMICA INTERNACIONAL / p. 15 MEX Tijuana B.C Tel.: 01 800 026 6065 marcela@oftalmica.com MEX México D.F.

SEGUNDA EDICIÓN 2010 REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

Editorial Ventas

Cierre de Editorial: 22 de febrero

Cierre de Ventas: 25 de febrero

Claudia Castillo ccastillo@clatinmedia.com

EDICIÓN 38 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El ojo es un maravilloso sistema de procesamiento de datos. Constantemente en movimiento, es capaz de enfocar instantĂĄneamente a cualquier distancia. Pero despuĂŠs de los 40, la visiĂłn cercana se pone borrosa y es necesario extender los brazos para leer. Descubra Varilux, para ver de cerca, de lejos, y a todas las distancias con un solo par de lentes.