UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
MANEJO BÁSICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA
DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
Universidad Juarez Autónoma de Tabasco Division Academica de Ciencias de la Salud
Taller de simulación clínica
1. PRESENTACION. Bienvenido a la guía de la práctica de manejo de la Vía Aérea. Esta práctica requiere del aprendizaje y memorización de secuencias de actuación, es decir, pasos que seguirás para establecer una vía aérea segura o definitiva. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales.
2. OBJETIVO.
Al término de esta práctica el alumno será capaz de reconocer la obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño y paro respiratorio y aplicar las técnicas correctas para asegurar una vía aérea permeable y establecer el manejo del paro respiratorio.
3. INTRODUCCIÓN. La vida no puede mantenerse mas allá de 5 minutos sin oxigenación de los órganos vitales, especialmente cerebro y corazón y no es posible el intercambio gaseoso en los alvéolos pulmonares si no se garantiza una vía aérea permeable, por esta razón el manejo de la vía aérea es parte fundamental en el proceso de reanimación y el primer aspecto que debe ser resuelto aun antes de continuar con el tratamiento de cualquier otra lesión, por grave que esta parezca. Los pacientes que precisan reanimación tienen con frecuencia la vía aérea obstruida, generalmente como consecuencia de la perdida de conciencia, aunque en ocasiones puede ser ésta la principal causa de la parada cardiorrespiratoria. Es esencial realizar una evaluación inmediata, controlar la vía aérea y la ventilación del paciente. Esto ayudará a prevenir el daño al cerebro y a otros órganos vitales secundario a la hipoxia. La atención de la vía aérea puede ser de dos formas: a. A, B, C, D primario o básico, utilizando maniobras básicas. b. A, B, C, D secundario de la reanimación cardiopulmonar. Utilizando dispositivos para su aseguramiento y entonces se conoce como manejo avanzado.
3. A. EVALUACION DE LA VIA AEREA Antes de la evaluación del A,B,C debemos asegurarnos que la escena es segura, posteriormente aproximarnos rápidamente al paciente y preguntarle:
¿Se encuentra bien?
Aunque sea obvio que no se encuentra bien, es muy importante hacer esta pregunta, nos dará la respuesta de si se encuentra conciente o no, de ello dependerá la conducta a seguir.
Si el paciente no responde, pida a alguien que se encuentre cercano a usted que llame al numero de emergencias e inicie protocolo de atención primaria (A,B,C,D primario o soporte vital básico)
El protocolo de atención primaria comprende el ABC. A
VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL (TRAUMA)
B
VENTILACION
C
CIRCULACION
La vía aérea es el primer paso, si se encuentra obstruida, no puede avanzar al siguiente paso, los pasos para evaluarla ante un paciente que no responde, son los siguientes: 1. Abrir la Vía Aérea. Utilice la maniobra de inclinación de la cabeza (frente) y elevación del mentón en pacientes sin lesión de columna cervical, y si sospecha que hay lesión de columna cervical entonces utilice el método de tracción mandibular.
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2. Verificar si el paciente respira con el método VOS V Ver
Ver los movimientos torácicos
O Oír
Oír las respiraciones
S Sentir
Sentir las respiraciones
durante 5 segundos.
3. Si el paciente no respira: Dé dos insuflaciones sellando la boca del paciente con su boca y pince la nariz, comprobando que el tórax se eleve con cada insuflación, si el aire no entra debe reposicionar la apertura de la vía aérea, haga este procedimiento flexionando el cuello y realizando nuevamente la apertura manual de la vía aérea, posteriormente proporcione dos insuflaciones. Si el aire proporcionado por las insuflaciones pasa y provoca elevación torácica adecuada, la vía aérea se encuentra permeable, sin embargo el paciente no respira (vía permeable pero no ventila), 4. Continuar con C de la atención primaria, Circulación: Revisión de pulso (braquial, femoral o carotideo), Si hay pulso estamos ante un: PARO RESPIRATORIO Requiere ventilación de salvamento Si no hay pulso estamos ante un: PARO CARDIORESPIRATORIO Requiere inicio inmediato de RCP. 5.
Ventilación de salvamento
Tras haber identificado paro respiratorio, se debe iniciar de manera pronta la Ventilación de salvamento, los cuales son un conjunto de maniobras que intentaran revertirlo. Proporcionar una insuflación cada 5 a 6 segundos 12 a 10 veces, con el objetivo de simplificar el conteo y de minimizar las posibilidades de perder la cuenta de las insuflaciones se proponen distintos modelos de conteo, proponemos el siguiente: Conteo A B C 1 uno Insuflar Segundos Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto A B C 1 Insuflar, A B C 2, Insuflar, A B C 3, Insuflar, A B C 4, Insuflar, A B C 5, Insuflar, A B C 6, Insuflar, A B C 7, Insuflar, A B C 8, Insuflar, A B C 9, Insuflar, A B C 10, Insuflar, A B C 11, Insuflar, A B C 12, insuflar Al terminar las 12 insuflaciones, revalorar VOS y pulso, para establecer el nuevo diagnostico:
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1. Si el paciente no respira y tiene pulso (paro respiratorio) inicie nuevamente otro ciclo de ventilación de salvamento. 2. Si el paciente No respira y no tiene pulso (paro cardiorespiratorio), inicie maniobras de RCP. 3. Si el paciente respira y tiene pulso, colóquelo en decúbito lateral (posición de recuperación) y revalore constantemente.
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3.B MANEJO DE LA VÍA AÉREA 1. Métodos para abrir la vía aérea Los métodos para abrir la vía aérea se recuerdan mejor con la nemotecnia MAMETRA: MA. Manuales ME. Mecánicos TRA. Transtraqueales METODOS MANUALES 1. Maniobra de inclinación de la cabeza (frente) y elevación del mentón (Maniobra Frente-Mentón) Coloque los dedos índice y medio de su mano derecha debajo del mentón y los dedos índice y medio de su mano izquierda sobre la frente, eleve la barbilla e incline la cabeza realizando una híper extensión de la columna cervical. Recuerde que esta maniobra está contraindicada en pacientes con trauma cervical. 2. Subluxación mandibular. Los dedos índice y medio ambas manos se colocan debajo del ángulo de la mandíbula, la cual se tracciona suavemente hacia arriba a fin de desplazar el mentón hacia delante. El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime el labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede también colocarse detrás de los incisivos inferiores y simultáneamente el mentón ser suavemente levantado. La maniobra de elevación del mentón no debe hiperextender el cuello. Esta maniobra es útil en el paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de comprometer una posible fractura de columna cervical o bien de convertir una fractura sin daño medular en una con daño si se aplica correctamente.
METODOS MECANICOS 1. Vía aérea con cánula orofaringe La cánula orofaringea (Cánula de Mayo) se insertada dentro de la boca y detrás de la lengua. La técnica preferida es colocar un abatelenguas para deprimir la lengua e insertar posteriormente la vía aérea. La cánula no debe empujar la lengua hacia atrás, pues bloquearía mas que permeabilizaría la vía 7
aérea. Este dispositivo no debe ser usado en el paciente consciente por que puede provocar reflejo nauseoso. Extraiga el abate lengua de la cavidad oral únicamente cuando la cánula se encuentre instalada.
Una técnica alternativa es insertar la cánula invertida; de esa manera su concavidad mira hacia arriba hasta que encuentre el paladar blando. En ese momento, con la cánula girada 180°, la concavidad se dirige caudalmente y el dispositivo se coloca suavemente en su lugar sobre la lengua. Este método no debe usarse en niños, debido a que la rotación puede lesionar la boca, faringe y paladar.
Para estimar el tamaño adecuado, se utilizará una cánula que tenga una longitud similar a la distancia vertical entre los incisivos del paciente y el ángulo de la mandíbula. Otra forma recomendada es medir aquella que vaya desde el ángulo de la boca hasta el canal auditivo externo. Los tamaños más comunes son el 2, 3 y 4 para adultos de talla pequeña, mediana y grande, respectivamente. En caso de que los reflejos glosofaríngeos y laríngeos no hayan desaparecido, la inserción de una cánula orofaríngea puede provocar el vómito o un espasmo glótico. Por lo tanto, la inserción sólo debería realizarse en pacientes inconscientes.
TECNICA DE INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA 1. Reconocer la necesidad de colocar una cánula orofaringea. 2. Seleccionar la cánula del tamaño apropiado. 3. Abra la boca del paciente con la técnica de elevación del mentón o los dedos cruzados (técnica de “tijera”). 4. Inserte un abatelengua por encima de la lengua del paciente, lo suficientemente atrás para deprimir la lengua adecuadamente
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5. Inserte la cánula orofaringea, deslizando suavemente sobre la curvatura de la lengua hasta que el tope con la cánula descanse sobre los labios del paciente, la cánula no debe empujar la lengua hacia atrás, pues bloquearía la vía aérea. 6. Retire el abatelenguas 7. Ventile al paciente con dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla. 2. Vía aérea con cánula nasofaríngea La cánula nasofaringea se inserta en uno de los orificios nasales y se pasa suavemente a la orofaringe posterior. La cánula nasofaringea es preferida a la orofaringea en los pacientes despiertos por que es mejor tolerada y es menos probable que induzca vomito. Debe estar bien lubricada e insertarse en la narina no obstruida. Si durante la inserción de la cánula se encuentra obstrucción, pare y trate por el otro orificio nasal, si la punta de la cánula es visible la orofaringe posterior, puede proveer un pasaje seguro para la sonda nasogastrica en pacientes con fracturas faciales. Existe la posibilidad de insertar accidentalmente una cánula nasofaríngea en el espacio intracraneal a través de una fractura de base de cráneo, pero esto es extraordinariamente raro. Ante la sospecha de una posible fractura de la base de cráneo, es mejor utilizar una cánula orofaríngea, pero si esto no es posible y la vía aérea esta obstruida, la inserción suave de una cánula nasofaríngea puede ser vital (es decir, los beneficios pueden ser mucho mayores que los riesgos). Los tamaños de los tubos se definen en milímetros, de acuerdo con su diámetro interno, y la longitud aumenta en función del diámetro. Los métodos tradicionales para elegir el tamaño de una cánula nasofaríngea (medir el meñique o las fosas nasales anteriores del paciente) no son fiables, ya que no existe correlación entre estas medidas y la anatomía de la vía aérea. Los tamaños de 6-7mm son adecuados para un adulto. La inserción puede lesionar la mucosa de la vía aérea nasal y producir hemorragia en el 30% de los casos. Si el tubo es demasiado largo puede estimular los reflejos laríngeo y glosofaríngeo provocando el vómito o un espalmo glótico. TECNICA DE INSERCION DE CANULA NASOFARINGEA 1. Reconocer la necesidad de colocar la cánula nasofaringea. (paciente que puede tener nausea con una cánula orofaringea) 2. Evalué las narinas y fosas nasales por cualquier obstrucción aparente (pólipos, fracturas, hemorragias) 3. Seleccione la cánula de tamaño apropiado. 4. Lubrique la cánula con lubricante hidrosoluble o agua. 9
5. Inserte la punta de la cánula en la narina y diríjala posteriormente hacia la oreja. 6. Inserte suavemente la cánula nasofaringea a través de la narina en la hipofaringe con movimiento de rotación suave, hasta que el reborde se apoye en la narina. 7. Ventile al paciente con un dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla.
METODOS TRANSTRAQUEALES. (Vía aérea definitiva) Una vía aérea definitiva requiere u tubo presente en la traquea con el balón inflado y el tubo conectado a alguna forma de ventilación asistida con oxigeno enriquecido. Puede ser de tres tipos: 1. Orotraqueal 2. Nasotraqueal 3. Quirúrgica: (traqueostomia, cricotiroidotomia) La decisión del proveer una vía aérea definitiva esta basada en hallazgos clínicos como: presencia de apnea, incapacidad para mantener una vía aérea permeable por otros medios, necesidad de proteger la vía aérea inferior de aspiración, sangre o vomito, compromiso inminente o potencial de la vía aérea, presencia de traumatismo de cráneo que requiere ventilación asistida (Glasgow de menos de 8), Incapacidad para mantener una oxigenación adecuada con mascara de oxigeno suplementario. INDICACIONES DE COLOCACIÓN DE VÍA AÉREA DEFINITIVA PROTEGER LA VIA AEREA 1. Pérdida de conocimiento
2. Fracturas maxilofaciales graves
3. Riesgo de aspiración. - Hemorragia - Vómito 4. Riesgo de Obstrucción -Hematoma de cuello -Lesión traqueal o laríngea -Estridor
PROVEER VENTILACION 1. Apnea o hipo ventilación -Parálisis neuromuscular -Pérdida de conciencia 2. Esfuerzo respiratorio inadecuado - Taquipnea - Hipoxia - Hipercapnia - Cianosis 3. Traumatismo de cráneo severo que necesite hiperventilación
1. INTUBACION ENDOTRAQUEAL (SINONIMIA: OROTRAQUEAL) 10
Las ventajas de la intubación endotraqueal sobre la ventilación con bolsa y mascarilla son: mantenimiento de una vía aérea permeable que está protegida de la aspiración del contenido gástrico o de sangre de la orofaringe; capacidad para proporcionar un volumen corriente adecuado incluso cuando las compresiones torácicas se realizan de forma interrumpida; deja libres las manos del reanimador para otras tareas; posibilidad de aspirar las secreciones de la vía aérea y proporciona una vía para la administración de fármacos. La utilización de la bolsa mascarilla tiene más probabilidades de producir dilatación gástrica, que, teóricamente, hace más probable la regurgitación con riesgo de aspiración. Sin embargo, no existen datos fiables que indiquen que la incidencia de aspiración sea mayor en el caso de pacientes en parada cardiaca ventilados mediante bolsa mascarilla frente a aquellos con un tubo endotraqueal. PRESIÓN CRICOIDEA Durante la ventilación mediante bolsa y mascarilla e intento de intubación, la presión cricoidea aplicada por un ayudante entrenado evita la regurgitación pasiva del contenido gástrico y consecuentemente el riesgo de aspiración pulmonar. Si la técnica se aplica de forma imprecisa o con fuerza excesiva, la ventilación e intubación pueden resultar más difíciles. Si no es posible la ventilación pulmonar del paciente, se ha de reducir la presión aplicada sobre el cartílago cricoides o eliminarla completamente. Si el paciente vomita, se ha de dejar de depresionar el cricoides inmediatamente. EQUIPO (MATERIAL QUE VAMOS UTILIZAR) 1. Equipo de aspiración 2. Oximetro de pulso 3. Monitor cardiaco 4. Fuente O2 5. Bolsa autoinflable 6. Ventilador 7. Carro de paro 8. Cánula orofaríngea 9. Tubo endotraqueal (7,7.5, 8,8.5 mm de dm) 10. Laringoscopio con hoja (Miller: Hoja Recta, Hoja Curva: Macintosh) 11. Capnografo o detector de CO2 SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA 1. Preoxigenación 2. Pretratamiento (nemotecnia SAR= Sedación Analgésica Relajación) 3. Intubación endotraqueal (Letra A de ABCD secundario ACLS) 4. Corroborar posición y fijar (Letra B de ABCD secundario ACLS)
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TÉCNICA DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN EL ADULTO 1. Si se sospecha fractura de columna cervical deje el collarín puesto para que ayude a mantener la inmovilización del cuello 2. Asegúrese de que se este practicando una adecuada ventilación y oxigenación. 3. Infle el balón del tubo endotraqueal para asegurarse que no tiene fugas, luego desínflelo. 4. Conecte la hoja de laringoscopio al mango y verifique que el foco encienda 5. Tenga a un ayudante inmovilizando la cabeza y el cuello. El cuello del paciente no debe estar hiperextendido o hiperflexionado durante la maniobra.
6. Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda.
7. Inserte el laringoscopio por la comisura derecha de la boca del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda. Anatomy Valecula
Lengua Epiglotis
8. Visualice la epiglotis y luego las cuerdas vocales.
Cuerda Vocal
Apertura Glótica
Cartilago Aritenoideo
9. Inserte suavemente el tubo endotraqueal dentro de la traquea, sin aplicar presión sobre los dientes o tejidos bucales.
10. Infle el balón (globo) con aire suficiente para evitar perdida de aire. No infle el balón más de lo necesario.
11. Verifique la ubicación del tubo endotraqueal, ventilando con el dispositivo Bolsa-Válvula-Mascarilla.
12. Observe la expansión torácica con la ventilación.
13. Ausculte el tórax y el abdomen con un estetoscopio para 12
evaluar la posición del tubo.
14. Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la ubicación del tubo debe ser reevaluada.
15. Si la intubación endotraqueal no se lleva a cabo en pocos segundos, o en el tiempo que uno puede contener la respiración antes de exhalar, se deben descontinuar los intentos, ventilar al paciente con el dispositivo Bolsa Valvula Mascarilla y tratar de nuevo.
16. La ubicación del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografía de tórax es útil para evaluar la posición del tubo, pero no puede excluir la intubación esofágica.
COMPLICACIONES 1. Intubación esofágica que lleva a hipoxia y muerte 2. Intubación del bronquio principal derecho, resultando en ventilación del pulmón derecho solamente, colapso del pulmón izquierdo. 3. Incapacidad de intubar, llevando a hipoxia y muerte. 4. Inducir el vómito, llevando a la aspiración, hipoxia y muerte. 5. Trauma de la vía aérea, resultando en hemorragia y aspiración potencial. 6. Astillado o aflojamiento de los dientes (provocado por la presión de la hoja del laringoscopio contra los dientes). 7. Ruptura del balón del tubo endotraqueal, resultando en pérdida de aire durante la ventilación y la necesidad de reintubación. 8. Conversión de una lesión de columna cervical sin déficit neurológico a una con daño cervical. 9. Lesión con déficit neurológico. 10. Traumatismo faríngeo 11. Trauma de cuerda vocal 12. Perforación traqueal 13. Sangrado 14. Aspiración 15. Luxación mandibular 16. Fractura de epiglotis
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VIA AÉREA QUIRURGICA En esta ocasión no abordaremos el manejo de la vía aérea quirúrgica. Esperamos ofrecerte una práctica exclusiva para ello.
4. Descripción de práctica 1. Saludos y registro de asistencia. 2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 3. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará) A. Identificar Paro respiratorio con ABCD primario. B.
Aplicar maniobras manuales y cánulas naso y orofaríngea para ventilación con dispositivo Bolsa Válvula Mascarilla.
C. Identificación de las indicaciones para colocar vía aérea definitiva, pasos de intubación de secuencia rápida. D. Realizar la técnica de Intubación endotraqueal complementando los pasos de la letra B del ABCD secundario. 5. Registro de la información 6. Evaluación practica
5. BIBLIOGRAFIA Recomendaciones en Resucitación Cardiopulmonar del European Resucitación Council. Editada por el consejo Español ERC 2005. Pag. 95 - 102 Programa Avanzado para Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS), . Edit Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos 7ª edición. Pag. 48 – 75 Manual de Tenicos en Urgencias medicas en Formación, Sistema Estatal de Urgencias Tabasco. Editada por el SEU, 2006
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EVALUACION INICIAL
MANEJO DE LA VIA AÉREA 1. Método por el cual es posible corroborar si el paciente presenta respiraciones espontáneas. a. PIRL b. VOS c. AVDI 2. El diagnostico de Paro Respiratorio se hace cuando: a. El paciente no respira y no tiene pulso b. El paciente no tiene pulso y respira c. El paciente tiene pulso y respira 3. El ciclo de ventilación de salvamento consta de: a. Una ventilación cada cada 5 o 6 segundos 12 veces b. Dos ventilaciones cada 6 segundos 15 veces c. Una ventilación cada 3 segundos 12 veces 4. Cuantos tipos y cuales son lo métodos para abrir la Vía aérea: a. Son 4, Manuales, Mecánicos, Transcricoideos, Quirúrgicos b. Son 2, Manuales, Mecánicos c. Son 3, Manuales, Mecánicos, Transtraqueales 5. Indicaciones para colocar una vía aérea definitiva: a. Fracturas maxilofaciales graves, Riesgo de broncoaspiración, Riesgo de obstrucción b. Obstrucción por cuerpo extraño de un bronquio principal, secreciones bronquiales c. Fráctura de vertebras cervicales, hemorragia nasal
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Universidad Juarez Autónoma de Tabasco
Taller de simulación clínica
Division Academica de Ciencias de la Salud
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE MANEJO DE LA VIA AEREA FECHA Y HORA DE LA PRACTICA:
PROFESOR:
PUNTOS EVALUADOS
ALUMNOS
ACTITUDINAL.
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El alumno menciona la importancia del aseguramiento de la vía aérea El alumno aplica el ABC primario en paciente simulado El alumno identifica paro respiratorio, Paro cardiorespiratorio en paciente simulado El alumno aplica correctamente la ventilación de salvamento y maniobras de RCP El alumno menciona los tipos de dispositivos para abrir la vía aérea El alumno ejecuta correctamente las maniobras manuales de apertura de la vía aérea y menciona sus indicaciones El alumno menciona las indicaciones de la cánula orofaringea, El alumno aplica las técnicas correctas para la inserción de la cánula orofaringea El alumno menciona las indicaciones de la cánula nasofaringea, El alumno aplica las técnicas correctas para la inserción de la cánula nasofaringea El alumno menciona las indicaciones para instalar una vía aérea definitiva El alumno menciona los dispositivos y materiales requeridos para la intubación El alumno menciona la secuencia de intubación rápida El alumno aplica las técnicas correctas para la intubación endotraqueal TOTAL CALIFICACIÒN
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