Modern Orthodontics 2013 '04 by Vlad Pirogov

Щоквартальне видання Видається з жовтня 2005 р. Ежеквартальное издание Издается с октября 2005 г. Наукове видання журнал

«СУЧАСНА ОРТОДОНТІЯ» Научное издание журнал

«СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ» Засновники: Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, ТОВ «Юнімед» Учредители: Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, ООО «Юнимед» Видавник: ТОВ «Юнімед», м. Київ, вул. Лисенка, 4, оф. 68 тел.: 0(44) 209-13-65, 0(67) 449-31-24 e-mail ukrstom@mail.ru Свідоцтво про реєстрацію журнала: КВ №10218 від 03.08.2005 Издатель: ООО «Юнимед», г. Киев, ул. Лысенко, 4, оф. 68 тел.: 0(44) 209-13-65, 0(67) 449-31-24 e-mail ukrstom@mail.ru Свидетельство о регистрации журнала: КВ №10218 от 03.08.2005 Адреса редакції: ТОВ «Юнімед», м. Київ, вул. Лисенка, 4, оф. 68 тел.: 0(44) 209-13-65, 483-99-85 e-mail ukrstom@mail.ru Адрес редакции: ООО «Юнимед», г. Киев, ул. Лысенко, 4, оф. 68 тел.: 0(44) 209-13-65, 483-99-85 e-mail ukrstom@mail.ru Журнал включено до переліку видань, рекомендованих ВАК України. Виписка з протоколу постанови президії ВАК України від 26.01.2011 р. № 1-05/1.

ШЕФ-РЕДАКТОР: В. П. Неспрядько (Киев) ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР: С. И. Дорошенко (Киев) НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР: И. Л. Скрипник (Киев) РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: В. Ф. Москаленко (Киев) М. С. Дрогомирецкая (Киев) В. Д. Куроедова (Полтава) К. Н. Лихота (Киев) Л. В. Смаглюк (Полтава) О. В. Суздальцев (Киев) Л. В. Харьков (Киев) Л. А. Хоменко (Киев) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Н. В. Головко (Полтава) Э. В. Голик (Киев) Л. Г. Евтушенко (Днепропетровск) М. В. Иванова (Киев) Ю. В. Клитинский (Киев) И. П. Котюк (Киев) А. И. Мирза (Киев) Й. М. Репужинский (Одесса) Н. О. Савичук (Киев) Н. И. Станчева (Тернополь) Ю. В. Филимонов (Винница) МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: О. И. Арсенина (Россия) Н. В. Гинали (Россия) Ю. А. Гиоева (Россия) Г. Б. Оспанова (Россия) Л. С. Персин (Россия) Л. В. Польма (Россия) А. Саббах (Германия) Г. Славичек (Австрия) И. В. Токаревич (Белоруссия) Ф. Я. Хорошилкина (Россия) А. Центнер (Нидерланды)

Журнал включен в перечень изданий, рекомендованных ВАК Украины. Выписка из протокола постановления президиума ВАК Украина Украины от 26.01.2011 г. № 1-05/1.

Каталог периодических изданий Украины Рекомендовано Вченою радою НМУ імені О. О. Богомольця, Подписной индекс — 99714.

протокол № 3 від 14.11.13 р. Редакція може публікувати матеріали, не поділяючи точки зору авторів. За достовірність фактів, цитат, імен, назв та інших відомостей відповідають автори. Матеріали з публікуються на правах реклами. Відповідальність за зміст рекламних матеріалів несе рекламодавець. Передрук без узгодження з редакцією заборонено.

Рекомендовано Ученым советом НМУ имени А. А. Богомольца, протокол № 3 от 14.11.13 г. Редакция может публиковать материалы, не разделяя точки зрения авторов. За достоверность фактов, цитат, имен, названий и иных сведений отвечают авторы. Материалы с публикуются на правах рекламы. Ответственность за содержание рекламных материалов несет рекламодатель. Перепечатка без согласования с редакцией запрещена. © Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, 2005-2013 © ТОВ «Юнімед», 2005-2013

Україна Каталог періодичних видань України Передплатний індекс — 99714.

Республика Беларусь Каталог подписки РУП «Белпочта», раздел журналы Украины. Подписной индекс для индивидуальных подписчиков — 99714, для предприятий и организаций — 997142.

Республіка Беларусь Каталог передплати РУП «Белпочта», розділ «журналы Украины». Передплатний індекс для індивідуальних передплатників — 99714, для підприємств та організацій — 997142.

Россия «Роспечать» каталог «ГАЗЕТЫ. ЖУРНАЛЫ» Подписной индекс — 49405.

Росія «Роспечать» каталог «ГАЗЕТЫ. ЖУРНАЛЫ» Передплатний індекс — 49405.

Подписано в печать 26.11.13 г. Формат 70x1001/16. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Печать офсетная. Усл. печатн. листов 16. Заказ № 26/11. Тираж 1500 экз.

Підписано до друку 26.11.13 р. Формат 70x1001/16. Папір крейдований. Гарнітура Myriad Pro. Друк офсетний. Усл. друк. арк. 16. Замовлення № 26/11. Тираж 1500 прим.

Отпечатано в типографии «СиМ». Юридический адрес: г. Харьков, ул. Полтавский шлях, 1. Цена договорная.

Надруковано в друкарні «СиМ». Юридична адреса: м. Харків, вул. Полтавський шлях, 1. Ціна договірна.

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

СОДЕРЖАНИЕ ОРТОДОНТИЯ И. В. Токаревич, Е. Г. Коломиец МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛЕ ЧЕРЕПА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТАТОЧНЫМ РОСТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗАВЕРШЕННЫМ СКЕЛЕТНЫМ РОСТОМ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА АППАРАТОМ ГЕРБСТА И УНИВЕРСАЛЬНОЙ ПРУЖИНОЙ САББАХА С. И. Дорошенко, Е. В. Стороженко, Е. А. Кульгинский, В. П. Яковчук ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕЗИАЛЬНЫМ ПРИКУСОМ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА

_4 10

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ ведущий рубрики Э. В. Голик Masato Kaku, Shunichi Kojima, Hiromi Sumi, Hiroyuki Koseki, Sara Abedini, Masahide Motokawa, Tadashi Fujita, Junji Ohtani, Toshitsugu Kawata, Kazuo Tanne КОРРЕКЦИЯ ДЕСНЕВОЙ УЛЫБКИ И ПРОФИЛЯ ЛИЦА С ПОМОЩЬЮ АНКОРАЖА НА МИКРОИМПЛАНТАХ 18 Ajit Kalia, Kanaan Sharif КОРРЕКЦИЯ ОБРАТНОГО ПЕРЕКРЫТИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНКОРАЖА НА МИКРОИМПЛАНТАХ 23 Jaana Rusanen, Anna-Soﬁ a Silvola, Mimmi Tolvanen, Pertti Pirttiniemi, Satu Lahti, Kirsi Sipilä ОРТОДОНТИЯ С. А. Блум ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ В СИСТЕМЕ INSIGNIA

ВЫСТАВКИ, СЕМИНАРЫ, КОНФЕРЕНЦИИ ведущий рубрики Э. В. Голик Элла Голик, Мария Иванова ПЕРВЫЙ УКРАИНСКИЙ ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС 42 Т. Г. Закалата І БЕЛОРУССКИЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС 45 Мария Иванова, Василина Костив ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ 46 Элла Голик СЕМИНАР «ЧТО НАМ ИЗВЕСТНО ОБ ОРТОДОНТИ- ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЕВ. ПАТОЛОГИЯ ОККЛЮЗИИ CLASS II» 49 ПСИХОЛОГИЯ ведущий рубрики С. А. Кривчикова С. А. Кривчикова СОВЕТ ИЛИ ПРИМЕР 52 РЕТРО-СТРАНИЦА ведущий рубрики И. П. Котюк Kaare Reitan РЕАКЦИЯ ТКАНЕЙ НА ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ПЕРЕДВИЖЕНИЕ ЗУБА 54 ЦИФРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ведущий рубрики О. В. Суздальцев Thierry Lachkar ИЗГОТОВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКИХ АБАТМЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ CAD\CAM: КОНКРЕТНОЕ РЕШЕНИЕ В КАЖДОМ КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ 58

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОРТОДОНТИЯ

И. В. Токаревич, Е. Г. Коломиец Белорусский государственный медицинский университет, кафедра ортодонтии

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛЕ ЧЕРЕПА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТАТОЧНЫМ РОСТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗАВЕРШЕННЫМ СКЕЛЕТНЫМ РОСТОМ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА АППАРАТОМ ГЕРБСТА И УНИВЕРСАЛЬНОЙ ПРУЖИНОЙ САББАХА При планировании ортодонтического лечения дистального прикуса и определения его прогноза необходимым условием является разработка индивидуального протокола и подхода к пациенту с учетом его возраста, типа роста зубочелюстно-лицевого скелета, выраженности патологии и уровня эффективности лечения [1]. В современной ортодонтической практике для устранения дистального прикуса, сформированного за счет ретроположения нижней челюсти, используется большое разнообразие несъемных аппаратов функционального действия [2, 3, 4, 5, 6]. Научные публикации последних лет доказывают эффективность применения данной группы аппаратов для коррекции дистального прикуса у пациентов после завершения периода активного роста челюстей. Цель исследования: оценить изменения в лицевом скелете у пациентов с остаточным ростом челюстей и завершенным скелетным ростом после лечения дистального прикуса за счет выдвижения нижней челюсти. Материал и методы Исследование проводилось на кафедре ортодонтии БГМУ. Для достижения поставленной цели были изучены боковые телерентгенограммы головы 38 пациентов, закончивших ортодонтическое лечение дистального прикуса за счет выдвижения нижней челюсти. В соответствии с показателем потенциала костной зрелости все исследуемые пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа — 18 (47,37%) пациентов с остаточным ростом челюстей; 2 группа — 20 (52,63%) пациентов с завершенным периодом роста лицевого скелета. Аппаратурное ортодонтическое лечение пациентов осуществлялось при помощи мультибондинг-системы с последующим устранением сагиттальных несоответствий посредством присоединения функционально-действующих несъемных аппаратов (аппарата Гербста, либо универсальной пружины Саббаха (SUS)).

Для анализа изменений параметров лицевого скелета до и после проведенного лечения у пациентов исследуемой группы применяли методы изучения боковых телерентгенограмм головы, предложенные И. В.  Токаревичем [7], Ф. Я.  Хорошилкиной [8], R. J.  Paolo [7], А. М. Schwarz [8], A. Bjork [9], G. Steiner [9], H. Pancherz [10]. На каждой телерентгенограмме головы изучено 48 параметров, из них 25 — угловых, 23 — линейных (рис. 1, 2). Результаты исследования были обработаны статистически. Результаты исследования и их обсуждение В ходе проведенного лечения пациентов с остаточным ростом челюстей выявлено статистически гарантированное увеличение угловых параметров SNB, SNPg, NAB, уменьшение значения Witsчисла и углового параметра ANB. Также установлено, что у обследованной группы пациентов статистически значимо увеличились линейные параметры: A’-B’, B’-J’, PNS-J’, S-Go, Co-Go, Go-Me. Анализ полученных данных изучения боковых телерентгенограмм головы пациентов с незавершенным скелетным ростом позволил установить, что изменения в результате проведенного лечения произошли, главным образом, за счет оптимизации роста нижней че-

Рис. 1. Точки на боковой телерентгенограмме головы

люсти: статистически достоверно увеличилась длина ветви нижней челюсти, длина ее тела и апикального базиса нижнего зубного ряда. За счет воздействия функционально-действующих аппаратов на дистальный отдел верхней челюсти сдерживается ее сагиттальный рост. При этом статистически значимых изменений в длине и положении тела верхней челюсти в результате проведенного лечения выявлено не было. Следует отметить, что на зубоальвеолярном уровне достоверные различия были выявлены только в отношении увеличения углового параметра 1¯–NB. Среднее его значение составило 34,22±1,16°. Также произошло уменьшение линейного параметра 6–Ptv вследствие дистального смещения верхнечелюстных моляров, однако полученное уменьшение не достоверно, что, возможно, связано с продолжающимся ростом в области ретромолярного пространства верхней челюсти. Кроме того, в группе пациентов с остаточным ростом челюстей установлено достоверное увеличение углового параметра PnH (p<0,01), уменьшение углового параметра PnOcP (p<0,05). Исходя из анализа вышеизложенных результатов, можно свидетельствовать, что изменения в зубочелюстно-лицевой системе у пациентов исследуемой группы в ходе лечения несъемными аппара-

Рис. 2. Основные параметры на боковой телерентгенограмме головы по методике H. Pancherz [10]

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

смещения нижней челюсти вперед, благодаря оптимизации ее роста. При этом изменения в группе исследования также отмечались и на верхней челюсти. На зубоальвеолярном уровне было выявлено мезиальное смещение первых постоянных моляров нижней челюсти и вестибулярное отклонение нижних резцов. Полученные результаты SOанализа отражены в табл. 3. При изучении боковых телерентгенограмм головы пациентов с завершенным скелетным ростом установлено, что после проведенного лечения несъемными аппаратами функционального действия статистически достоверно увеличился угловой параметр SNB, однако изменений угловых параметров

Таблица 1. Изменения угловых параметров лицевого скелета пациентов с остаточным ростом челюстей до и после проведенного лечения Угловые параметры, °

Показатели до лечения, Me (25–75%%), (M±m)

Показатели после лечения, Me (25–75%%), (M±m)

Достоверность различий

SNA

82,0 (79,0–84,0)

83,0 (80,0–85,0)

p>0,05

SNB

76,0 (74,0–78,0)

78,0 (76,0–80,0)

T=0,0, p<0,001

SNPg

77,5±0,78

81,0±0,72

p<0,05

ANB

6,22±0,29

5,06±0,41

p<0,05

NAB

161,62±1,00

164,72±0,94

p<0,05

NAPg

170,34±0,97

170,28±1,14

p>0,05

NSMP

27,33±1,27

27,50±1,21

p>0,05

SpPMP

20,17±1,19

21,17±1,13

p>0,05

OcPMP

14,28±0,83

12,11±0,97

p>0,05

NSAr

123,83±0,95

122,78±0,94

p>0,05

SArGo

142,76±1,29

144,39±1,08

p>0,05

ArGoMe

121,48±1,14

121,89±1,27

p>0,05

Sum Bjork

388,07±1,14

389,06±1,34

p>0,05

1-NS

101,76±2,70

100,0±1,95

p>0,05

1-SpP

107,98±2,49

106,11±1,41

p>0,05

1-NA

20,26±2,24

15,78±1,44

p>0,05

1¯-MP

103,91±1,34

107,72±1,30

p>0,05

1¯-NB

26,97±1,08

34,22±1,16

p<0,001

1-1

128,59±2,97

124,78±2,0

p>0,05

PnH

83,90±0,50

86,11±0,61

p<0,01

PnOcP

77,14±1,03

74,06±0,88

p<0,05

PnMP

63,41±1,30

62,56±1,03

p>0,05

n-sn-pg

158,94±2,66

161,89±1,83

p<0,05

n-ns-pg

124,71±1,41

126,11±1,74

p<0,05

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

SNA, SNPg, ANB, NAB, NAPg, линейных — A’-PNS, B’-J’, A’-B’, Wits-числа не произошло. Результаты лечения дистального прикуса позволили установить, что в вертикальной плоскости у пациентов данной группы статистически достоверно произошло уменьшение угловых параметров OcpMP, PnOcP. Кроме того, у обследованной группы пациентов статистически значимо увеличилась задняя общая высота лицевого скелета за счет увеличения размеров задней высоты нижней части лица. Различия остальных изучаемых параметров в вертикальной плоскости при сравнении величин до и после лечения оказались не достоверными.

Таблица 2. Изменения линейных параметров лицевого скелета пациентов с остаточным ростом челюстей до и после проведенного лечения Линейные параметры, мм

Показатели до лечения, Me (25– 75%%), (M±m)

Показатели после лечения, Me (25– 75%%), (M±m)

Достоверность различий

A'-PNS

53,0 (51,0–54,5)

54,0 (52,0–55,0)

p>0,05

B'-J'

51,0 (49,0–52,0)

54,0 (53,0–56,0)

T = 0,0, p<0,001

A'-B'

63,0 (59,0–65,0)

64,5 (61,0–68,0)

T = 22,5, p<0,05

PNS-J'

43,0 (40,0–46,0)

44,5 (42,0–49,0)

T = 13,5, p<0,01

Wits

7,45±0,41

3,89±0,37

p<0,001

Ar-Go

47,28±1,19

50,42±0,95

p>0,05

Go-Me

71,72±0,90

74,28±0,67

p<0,05

Co-A

91,69±0,95

91,94±1,16

p>0,05

Co-Go

58,00±1,07

61,83±0,97

p<0,05

Co-Gn

111,00±1,93

115,39±0,96

p>0,05

S-Go

80,17±1,33

85,11±1,37

p<0,05

N-Gn

114,85±1,53

116,83±1,54

p>0,05

6-Ptv

18,07±0,65

16,17±0,85

p>0,05

Ls-E

-2,0 (-4,0–0,0)

-4,0 (-6,0– -3,0)

p<0,05

Li-E

0,00 (-3,0–1,0)

-2,0 (-3,0–0,0)

p<0,05

Таблица 3. SO-анализ по методике H. Pancherz изучения боковых телерентгенограмм головы до и после лечения у пациентов остаточным ростом челюстей Параметр, мм

Величина показателя до лечения Me (25–75%%)

Величина показателя после лечения Me (25–75%%)

Достоверность различий

Is/OLp–Ii/OLp

5,0 (0,0–8,0)

2,0 (0,0–2,0)

T=2,0, p<0,001

Ms/OLp–Mi/ OLp

1,0 (0,– 2,0)

-2,0 (-4,0–0,0)

T=0,0, p<0,001

A/OLp

80,0 (77,0–83,0)

82,5 (81,0–83,0)

T=26,0, p<0,05

Pg/OLp

78,0 (72,0–84,0)

83,5 (80,0–86,0)

T=6,0, p<0,01

Is/OLp

87,0 (82,0–91,0)

87,0 (85,0–89,0)

p>0,05

Ii/OLp

78,0 (72,0–84,0)

83,5 (80,0–87,0)

T=0,0, p<0,001

Ms/OLp

56,0 (54,0–59,0)

55,5 (53,0–57,0)

p>0,05

Mi/OLp

54,0 (49,0–57,0)

60,0 (58,0–61,0)

T=0,0, p<0,001

ОРТОДОНТИЯ

тами функционального действия происходили, главным образом, на скелетном уровне. Также у данной группы пациентов было отмечено статистически достоверное уменьшение выпуклости мягкотканного профиля (с учетом носа и без учета носа). Эстетика лица изменилась за счет ретрузионного смещения верхней и нижней губ. Полученные результаты изменений угловых и линейных параметров у пациентов с остаточным ростом челюстей отражены в табл. 1, 2. Согласно SO-анализу по H. Pancherz [10] у подростков с остаточным ростом челюстей в процессе лечения нормализация прикуса осуществлялась за счет

ОРТОДОНТИЯ

Анализ положения резцов после лечения дистального прикуса несъемными аппаратами функционального действия позволил установить статистически гарантированное увеличение угловых параметров 1¯–MP, 1¯–NB, уменьшение межрезцового угла. При анализе положения нижнечелюстных резцов установлено, что под действием функционально-действующих несъемных аппаратов происходит увеличение их вестибулярного наклона. Среднее значение угла, образованного длинной осью нижнего резца к мандибулярной плоскости, после лечения увеличилось на 7,68±1,97° и составило 110,0±1,67°. Результаты исследования подтверждаются увеличением углового параметра 1¯–NB (p<0,05).

По данным исследования установлено, что улучшение эстетики лица у пациентов с законченным скелетным ростом произошло за счет выраженной ретрузии верхней губы. Статистически значимых изменений положения нижней губы, выпуклости скелетного и мягкотканного (включая нос, без учета носа) профиля выявлено не было. Данные представлены в табл. 4, 5. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что у изучаемой группы пациентов устранение сагиттальных несоответствий произошло преимущественно за счет зубоальвеолярного компонента. Полученные нами сведения находятся в соответствии с информацией зарубежных исследований и подтверждают-

Таблица 4. Угловые параметры изучения боковых телерентгенограмм головы до и после лечения у пациентов с завершенным ростом челюстей Угловые параметры, °

Показатели до лечения, Me (25-75%%), (M±m)

Показатели после лечения, Me (25–75%%), (M±m)

Достоверность различий

SNA,

82,0 (80,0–84,0)

82,0 (80,0–84,5)

p>0,05

SNB

75,5 (73,0–78,0)

77,0 (75,0–79,0)

T=0,0, p<0,001

SNPg

78,16±0,75

79,25±0,81

p>0,05

ANB

6,52±0,36

5,5±0,37

p>0,05

NAB

161,86±1,10

164,35±0,94

p>0,05

NAPg

170,59±1,09

171,4±0,93

p>0,05

NSMP

26,16±1,23

26,35±1,31

p>0,05

SpPMP

20,32±1,20

19,15±1,20

p>0,05

OcPMP

15,27±1,06

11,8±1,0

p<0,05

NSAr

123,30±1,47

123,0±1,3

p>0,05

SArGo

162,68±1,47

143,4±1,7

p>0,05

ArGoMe

121,89±1,36

119,6±1,44

p>0,05

Sum Bjork

387,86±1,28

386,0±1,49

p>0,05

1-NS

101,27±3,21

103,3±1,91

p>0,05

1-SpP

107,68±3,31

110,15±1,95

p>0,05

1-NA

19,77±2,77

20,45±1,61

p>0,05

1¯-MP

102,32±2,22

110,0±1,67

p< 0,01

1¯-NB

25,02±1,72

33,25±1,22

p<0,001

1-1

128,93±3,47

119,0±2,1

p<0,05

PnH

83,82±0,72

84,5±1,73

p>0,05

PnOcP

79,14±1,04

75,75±0,95

p<0,05

PnMP

63,18±1,15

64,05±1,32

p>0,05

n-sn-pg

157,87±1,52

158,9±1,62

p>0,05

n-ns-pg

123,0±1,47

123,15±1,17

p>0,05

ся результатами изучения боковых телерентгенограмм по методике H. Pancherz [10]. Так, согласно данной методике, у пациентов с завершенным скелетным ростом нормализация прикуса осуществлялась за счет переднего смещения нижней челюсти, а также, мезиального смещения первых постоянных моляров на нижней челюсти и вестибулярного отклонения резцов нижнего зубного ряда. Также в вышеназванной группе установлено достоверное изменение осевого положения резцов верхнего зубного ряда. При этом изменений в размерах и положении апикального базиса верхней челюсти выявлено не было. Результаты исследования у пациентов изучаемой группы отражены в табл. 6.

Таблица 5. Изменения линейных параметров лицевого скелета пациентов с завершенным ростом челюстей до и после проведенного лечения Линейные параметры, мм

Показатели до лечения, Me (25–75%%), (M±m)

Показатели после лечения, Достоверность Me (25–75%%), различий (M±m)

A'-PNS

54,0 (52,0–55,0)

54,0 (52,5–56,0)

p>0,05

B'-J'

52,3 (51,0–54,0)

52,0 (51,0–55,0)

p>0,05

A'-B'

61,5 (57,0–66,0)

61,0 (58,0–64,5)

p>0,05

PNS-J'

43,8 (40,0–48,0)

44,8 (42,0–48,5)

T=0,0, p<0,01

Wits

8,82±0,6

7,55±0,29

p>0,05

Ar-Go

48,86±1,36

49,28±1,38

p>0,05

Go-Me

70,0±0,87

70,43±0,86

p>0,05

Co-A

92,0±0,97

91,75±0,91

p>0,05

Co-Go

64,07±2,8

62,05±1,72

p>0,05

Co-Gn

110,48±2,42

112,33±1,33

p>0,05

S-Go

82,07±1,61

86,88±1,26

p<0,05

N-Gn

116,05±1,56

114,83±1,63

p>0,05

6-Ptv

19,55±0,85

17,6±0,74

p>0,05

Ls-E

-4,0 (-6,0–-2,0)

-6,0 (-7,0–-3,0)

T=13,0, p<0,01

Li-E

-3,0 (-5,0–0,0)

p>0,05

Таблица 6. SO-анализ по методике H. Pancherz изучения боковых телерентгенограмм головы до и после лечения у пациентов с законченным скелетным ростом Параметр, мм

Величина показателя до лечения Me (25–75%%)

Величина показателя после лечения Me (25–75%%)

Достоверность различий

Is/OLp–Ii/OLp

5,0 (3,0–8,5)

2,0 (4,0–2,0)

T=7,5, p<0,01

Ms/OLp–Mi/OLp

2,0 (1,0–3,0)

-3,0 (-5,0–-2,0)

T=0,0,p<0,001

A/OLp

80,0 (76,5–81,5)

81,0 (78,5–82,5)

p>0,05

Pg/OLp

77,5 (67,0–83,0)

82,5 (84,0–86,0)

T=0,0, p<0,001

Is/OLp

83,0 (78,5–88,5)

83,5 (83,0–88,0)

T=21,0,p<0,05

Ii/OLp

75,5 (72,0–85,5)

82,0 (80,0–86,0)

T=0,0, p<0,001

Ms/OLp

55,5 (50,5–59,5)

54,5 (50,5–59,0)

p>0,05

Mi/OLp

51,0 (48,0–58,0)

58,5 (53,5–61,5)

T=0,0, p<0,001

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

4. Увеличение передней нижней высоты лица. 5. Увеличение углового параметра PnH. 6. Уменьшение углового параметра PnOcP. 7. Вестибулярное отклонение нижних резцов. 8. Мезиальное смещение нижнечелюстных моляров. 9. Уменьшение выпуклости мягкотканного профиля (с учетом носа и без учета носа) и изменение положения верхней и нижней губ. Для пациентов с завершенным скелетным ростом характерны изменения па-

Рис. 3. Анфас пациента Б., 1998 г. р. А — до лечения универсальной пружиной Sabbagh; Б — после завершения лечения

раметров лицевого отдела черепа: 1. Переднее смещение нижней челюсти без изменения скелетных составляющих ANB, Wits — числа. 2. Уменьшение угловых параметров OcpMP, PnOcP. 3. Увеличение задней общей высоты лицевого скелета за счет увеличения размеров задней высоты нижней части лица. 4. Вестибулярное отклонение нижних резцов с уменьшением межрезцового угла. 5. Оптимизация эстетики лица за счет ретрузии верхней губы без изменений параметров мягкотканного профиля.

Рис. 4. Профиль пациента Б., 1998 г. р. А — до лечения универсальной пружиной Sabbagh; Б — после его завершения

Рис. 6. Пациент Б., 1998 г. р., в процессе лечения после фиксации универсальной пружины Sabbagh А — зубные ряды в прямой проекции; Б — внутриротовой снимок слева

Рис. 5. Пациент Б., 1998 г. р., до начала ортодонтического лечения А — сомкнутые зубные ряды в прямой проекции, Б — внутриротовой снимок справа, В — внутриротовой снимок слева

Рис. 7. Пациент Б., 1998 г. р., после ортодонтического лечения А –зубные ряды в прямой проекции; Б — внутриротовой снимок справа; В — внутриротовой снимок слева

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОРТОДОНТИЯ

Исходя из вышеописанных результатов можно сделать следующие выводы, что у пациентов с остаточным ростом челюстей в процессе нормализации дистального прикуса несъемными аппаратами функционального действия происходит: 1. Переднее смещение нижней челюсти с увеличением длины ее апикального базиса. 2. Увеличение длины ветви и длины тела нижней челюсти. 3. увеличение задней общей высоты лицевого скелета за счет увеличения задней нижней лицевой высоты.

ОРТОДОНТИЯ Рис. 8. Анфас пациента Ч., 1990 г. р. А — до лечения аппаратом Гербста; Б — после завершения лечения

Рис. 9. Профиль пациента Ч., 1990 г. р. А — до лечения аппаратом SUS; б) — после завершения ортодонтического лечения

Рис. 11. Пациент Ч., 1990 г. р., в процессе лечения после фиксации SUS А — зубные ряды в прямой проекции; Б — внутриротовой снимок слева

Рис. 10. Пациент Ч., 1990 г. р., до лечения А — сомкнутые зубные ряды в прямой проекции; Б — внутриротовой снимок справа, В — внутриротовой снимок слева

На рисунках 3—7 представлены результаты лечения дистального прикуса с остаточным ростом челюстей у пациента Б., 1998 г. р. мультибондингсистемой и универсальной пружиной Sabbagh на основании фотографий лица анфас, в профиль, внутриротовых фотографий зубных рядов. На рисунках 8—12 представлены результаты лечения пациентки Ч. 1990 г. р., мультибондинг-системой в сочетании с универсальной пружиной Саббаха после завершения скелетного роста по снимокм лица анфас, в профиль, внутриротовым снимокм зубных рядов.

Рис. 12. Пациент Ч., 1990 г. р., после ортодонтического лечения А — сомкнутые зубные ряды в прямой проекции, Б — внутриротовой снимок справа, В — внутриротовой снимок слева

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арсенина, О.И. Тактика лечения пациентов с дистальной окклюзией с использованием несъемной ортодонтической техники / О.И. Арсенина, Е.В Карнюшина, Е.А. Матвеева // Ортодент-инфо. — 2002. − № 3. − С. 17-22. 2. Вогт, В. Аппарат Forsus — маленький стержень, большие преимущества / В. Вогт // Ортодонтия. — 2009. — V. 47, №. 3. — C. 54-57. 3. Жерехов, Д.В. Клинико-лабораторная разработка несъемной функционально-действующей аппаратуры для лечения детей с дистальной окклюзией зубных рядов : автореф. дисс. … канд. мед. наук : 14.00.21. / Д.В. Жерехов. — М., 2001. — 20 c. 4. McNamara, J.A. Fabrication of the acrilyc splint Herbst appliance / J.A. McNamara // Am. J. Orthod. — 1988. — Vol. 94, № 1. — P. 10-18. 5. Pancherz, H. Activity of the temporal and masseter muscules in Class II, Division 1 malocclusions / H. Pancherz // Am. J. Orthod. — 1980. — V. 77, № 6. — P. 679-688. 6. Jasper, J.J. The correction of interarch malocclusions using a fixed force module / J.J. Jasper, J.A. McNamara // Am. J. Orthod. — 1995. — Vol. 108, № 6. — P. 641-650. 7. Токаревич, И.В. Планирование и прогнозирование лечения дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти : автореф. дис. …канд. мед. наук : 14.00.21 / И.В. Токаревич. — Минск, 1986. — 23 с. 8. Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий / Ф.Я. Хорошилкина [и др.]. — М.: Медицина, 1987. — 304 с. 9. Нетцель, Ф. Практическое руководство по ортодонтической диагностике. Анализ и таблицы для использования в практике / Ф. Нетцель, К. Шульц ; под ред. М. Дрогомерецкой. — Львов, 2006. — 175 с. 10. Ruf, S. Ортогнатическая хирургия и челюстно-лицевая ортопедия в лечении II класса 1 подкласса у взрослых: сагиттальная остеотомия нижней челюсти в сравнении с аппаратом Гербста / S. Ruf, H. Pancherz // ОртоСоло. — 2006. — № 5. — С. 14-22.

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПРУЖИНА САББАХА

УЛУЧШЕННАЯ ВЕРСИЯ

Новые возможности в лечении окклюзии второго класса

ЕЩЕ ПРОЩЕ, ЕЩЕ БЕЗОПАСНЕЙ

Показания: • Дистализация моляров • Дистальный прикус — класс II по Энглю (одно-/двусторонний)

СП «Промед» тел. +380 44 278 73 39, +380 50 446 39 67 e-mail: admin@promed.ua www.promed.ua

• Височно-нижнечелюстная дисфункция (эффект репозиционирования) • Лечение ночного апноэ • Зубоальвеолярная компенсация окклюзии (заменяет эластики)

Эксклюзивный представитель

ОРТОДОНТИЯ

С. И. Дорошенко, д.м.н., профессор, заведующая кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии КМУ УАНМ Е. В. Стороженко, магистрант кафедры ортопедической стоматологии НМУ им. А. А .Богомольца Е. А. Кульгинский, к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии КМУ УАНМ В. П. Яковчук, магистр медицины, ассистент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии КМУ УАНМ

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕЗИАЛЬНЫМ ПРИКУСОМ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА Введение Распространенность зубочелюстных аномалий среди как детского, так и взрослого населения продолжает оставаться достаточно высокой от 35% и выше, в зависимости от уровня развития сети лечебно-профилактических учреждений данного региона, его климатогеографических условий, состояния экологической среды и пр. [1, 2, 3, 4, 5, 6]. По данным Л. С. Персина [7] зубочелюстные аномалии встречаются у 50% детей и у 30% подростков и взрослых. Почти такие же показатели и в других странах Европы [8]. Среди всей зубочелюстной патологии аномалии прикуса составляют от 23,7% до 41,5%. В структуре последних мезиальный прикус занимает третье место [9, 2, 10 и др.]. Основной причиной возникновения мезиального прикуса, как известно, является наследственная предрасположенность к данной аномалии. Это касается, прежде всего челюстей. При мезиальном прикусе могут быть такие ее варианты, как: чрезмерное развитие нижней челюсти либо недоразвитие верхней челюсти или их сочетание. Величина челюстей генетически детерминированная структура. Поэтому ортодонт не может «сделать» челюсть большей или меньшей, а лишь только тормозить или стимулировать ее рост в генетических пределах и то в процессе роста и формирования зубочелюстного аппарата. Однако может наследоваться не только величина челюстей, но и их положение в черепе, а также аномалии формы, размеров, количества и положения отдельных зубов, даже вредные привычки, которые способны провоцировать формирование зубочелюстных деформаций. Такие факторы, как травма, оперативные вмешательства и др. играют все же второстепенную роль. Они могут способствовать развитию деформаций в формирующемся, либо в уже нормально сформированном зубочелюстном аппарате или отягощать имеющуюся врожденную зубочелюстную патоло-

гию. Поэтому лечение зубочелюстных аномалий и деформаций, в том числе и мезиального прикуса, должно быть адекватным и проводиться комплексно с учетом вышеперечисленных этиологических факторов. В ортодонтической практике для лечения зубочелюстных аномалий, в том числе и мезиального прикуса, используют различные методы: биологический (функциональный), физиотерапевтический, аппаратурный, хирургический и различные их сочетания. Выбор метода лечения зависит от этиологического фактора, формы зубочелюстной аномалии, степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в жевательном аппарате и, особенно, возраста пациента, т. е. на каком этапе формирования находится его зубочелюстной аппарат. Последнее обстоятельство позволяет прогнозировать результаты ортодонтического лечения [1, 9, 11 и др.]. Основным методом лечения ортодонтических пациентов являлся все же аппаратурный. Однако аппаратурное лечение при мезиальном прикусе достаточно длительное и не всегда эффективное, особенно в старшем возрасте. Поэтому раннее выявление и лечение данной зубочелюстной аномалии, т. е. в детском возрасте, служит залогом успешной реабилитации таких пациентов. В настоящее время существует множество различных конструкций ортодонтических аппаратов для лечения пациентов с мезиальным прикусом; функционально-действующие; функционально-направляющие; механически действующие и комбинированного действия; одно- и двухчелюстные, межчелюстного действия; внутриротовые и внеротовые; съемные, несъемные и др. [6, 12 и др.]. Вместе с тем имеются некоторые разногласия клиницистов относительно использования определенных их конструкций при лечении конкретной зубочелюстной аномалии, в том числе и мезиального прикуса. В последние годы в ортодонтической практике получила наибольшее

распространение несъемная техника (брекет-система) в различных ее модификациях при лечении как взрослых, так и детей, даже в раннем сменном периоде прикуса. Однако и она имеет свои показания и противопоказания к применению (химическая обработка незрелой эмали, несформированные верхушки корней постоянных зубов, неудовлетворительное состояние и плохая гигиена полости рта и др.). Кроме того, имеет также значение стоимость лечения брекет-системой. Брекет-система сама по себе, как известно, работает в пределах зубных дуг, изменяя их форму, а также положение отдельных зубов, т. е. решает проблему в основном окклюзионных взаимоотношений и у пациентов старшего возраста требует постоянной ретенции достигнутых результатов лечения, чтобы избежать рецидивов. Только своевременно начатое ортодонтическое лечение на ранних этапах формирования зубочелюстного аппарата, т. е. протекающее одновременно с ростом челюстных костей и формированием всего лицевого скелета может обеспечить стабильные положительные результаты и не требует постоянной ретенции. Поэтому съемная аппаратура должна быть главенствующей при ортодонтическом лечении детей во временном и сменном прикусе. Съемная аппаратура позволяет одновременно с расширением зубных дуг и коррекции положения отдельных зубов проводить расширение и небного шва, стимулировать или тормозить рост челюстей, изменять взаимоотношение элементов в формирующемся височнонижнечелюстном суставе, вызывать при этом необходимую перестройку миостатического рефлекса, т. е. адаптировать жевательную мускулатуру. K. G. Isaacson et al. [13] отмечают, что несмотря на резкий рост применения несъемных конструкций, в большинстве случаев ортодонтическое лечение в Великобритании по-прежнему проводится при помощи съемных устройств. Согласно статистике Государственной службы здравоохранения Великобритании, в стране изготавливается около

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

Материал и методы исследования Нами было принято на ортодонтическое лечение 62 пациента с мезиальным прикусом в возрасте от 3х до 42 лет, из них 30 (48,4%) лиц мужского и 32 (51,6%) лиц женского пола. Пациенты были распределены на 3 возрастные группы. Первую группу составили 6 (9,7%) детей в возрасте от 3 до 5,5 лет с временным прикусом; 2 группу — 31 (50,0%) пациент в возрасте от 6 до 12 лет со сменным прикусом и 3 группу составили 25 (40,3%) человек в возрасте от 13 лет и старше с постоянным прикусом, что представлено в табл. 1. Данные, представленные в табл. 1 свидетельствуют о том, что наибольшее количество пациентов с мезиальным прикусом было во 2 и 3 возрастных группах (50,0% и 40,3% соответственно). Это объясняется на наш взгляд тем, что у детей с временным прикусом данная зубочелюстная аномалия встречается реже и подтверждает тот факт, что временный прикус защищен еще внутриутробно. Но это с одной стороны, а с другой — у детей в таком возрасте лицевые признаки зубочелюстной аномалии, даже при мезиальном прикусе, менее выражены и родители не обращают на это должного внимания, думая что их ребенок просто капризничает, выпячивая нижнюю губу. Обследование больных проводилось по общепринятой методике, начиная с изучения анамнестических данных (выяснения наследственной предрас-

положенности к формированию мезиального прикуса), выявления вредных привычек (закусывание верхней губы, подпирание подбородка рукой и пр.). Клинические и лабораторные методы исследования включали: изучение внеротовых признаков (фас и профиль лица) по Izard и Ф. Я. Хорошилкиной; антропометрические измерения диагностических моделей по Pont и Korkhaus; цефалометрическое изучение строения лицевого скелета с расшифровкой телерентгенограмм по методу A. M. Schwarz, а также измерение диагностических параметров на ортопантомограммах. При постановке заключительного диагноза руководствовались разработанным нами алгоритмом проведения дифференциальной диагностики клинических форм мезиального прикуса (который представлен ранее в журнале «Современная стоматология», № 3, 2013, с. 28). Лечение пациентов I возрастной группы (с 3 до 5,5 лет), т. е. в период временного прикуса, с данной зубочелюстной аномалией включало: психотерапевтическую подготовку ребенка к ортодонтическому лечению, устранения вредных привычек, логопедическую коррекцию нарушений речи, санацию полости рта, профилактическое зубное протезирование при преждевременной утрате зубов, сошлифовку нестершихся бугров временных зубов, миогимнастику и др. Клинические наблюдения показали, что психотерапевтическая подготовка ребенка к ортодонтическому лечению имеет огромное значение в плане успешного его проведения и получения

положительных результатов. Поэтому, как показала практика, не стоит в первое посещение получать оттиски для изготовления аппарата у детей данного возраста, не подготовив их к такой манипуляции. Три ребенка из 6, принятых нами, ранее, проходили ортодонтическое лечение, которое заключалось в использовании миофункционального трейнера. Однако спустя год результаты лечения детей с мезиальным прикусом были безуспешными. Это еще раз подтверждает то, что при данной аномалии миофункциональные трейнеры малоэффективны. Всем детям I возрастной группы рекомендовали комплекс миогимнастики с учетом имеющихся у них вредных привычек, а с родителями проведены соответствующие беседы и даны рекомендации. Трем пациентам (3, 4 и 4,5 лет) были изготовлены аппараты Бынина. (рис. 1) Особое внимание уделяли формированию в аппарате наклонной плоскости и высоте окклюзионных накладок в боковых участках с целью не допустить на верхней челюсти интрузии передних зубов и экструзии боковых, т. е. формирования открытого прикуса. Учитывая то, что днем ребенок не мог пользоваться аппаратом в детском коллективе (ясли, садик), рекомендовали носить ее когда дома, а также «одевать» на ночь одновременно с шапочкой-пращей. У всех трех детей получены положительные результаты лечения за 10—12 месяцев. Пациенты находятся под наблюдением на диспансерном учете. Родителям рекомендовали показывать детей ортодонту каждые 6—12 месяцев до про-

Таблица 1. Общая характеристика пациентов с мезиальным прикусом, принятых на ортодонтическое лечение Группа

Период прикуса

Возраст пациентов, лет

Количество пациентов

Временный

3-5,5

6 (9,7%)

Сменный

6-12

31 (50,0%)

Постоянный

13-42

25 (40,3%)

Рис. 1. Фото полости рта пациентки С., 4 лет, до лечения (а), каппа Бынина на модели (б) и в полости рта (в), состояние полости рта после проведенного лечения (г)

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОРТОДОНТИЯ

400 тыс. съемных ортодонтических аппаратов в год. Последние исследования показали, что даже в стационарах ЛПУ (где проводится лечение в основном выраженных форм аномалий окклюзии) в 16% случаев применяются съемные аппараты — часто в сочетании с несъемными и функциональными. Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования стало изучение эффективности использования съемных и несъемных конструкций при лечении пациентов с мезиальным прикусом в различные периоды становления жевательного аппарата.

ОРТОДОНТИЯ Рис. 2. Фото пациента А., 6,5 лет (амбулаторная карта №213) с мезиальным прикусом: фото пациента в фас и профиль (а, б, в); прикуса до лечения (д, е, ж); с аппаратом Брюкля во рту (з, к, л); после лечения аппаратом Брюкля и зубного протезирования – изготовления тонкостенных металлических коронок на временные нижние моляры с левой стороны и коронки с распоркой на 85 зуб в связи с удалением 84 зуба (м); фото полости рта пациента с аппаратом Френкеля ІІІ типа (н, п, р) и состояние прикуса через 2 мес. (с, т, ф), а также фас и профиль пациента после лечения аппаратом Френкеля III типа (х, ш, я)

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОРТОДОНТИЯ Рис. 2 (продолжение). Фото пациента А., 6,5 лет (амбулаторная карта №213) с мезиальным прикусом: фото пациента в фас и профиль (а, б, в); прикуса до лечения (д, е, ж); с аппаратом Брюкля во рту (з, к, л); после лечения аппаратом Брюкля и зубного протезирования – изготовления тонкостенных металлических коронок на временные нижние моляры с левой стороны и коронки с распоркой на 85 зуб в связи с удалением 84 зуба (м); фото полости рта пациента с аппаратом Френкеля ІІІ типа (н, п, р) и состояние прикуса через 2 мес. (с, т, ф), а также фас и профиль пациента после лечения аппаратом Френкеля III типа (х, ш, я)

резывания постоянных зубов, особенно фронтальной группы. Трем другим пациентам (4,5; 5 и 5,5 лет) были изготовлены аппараты Френкеля III типа. При этом обязательно проводили клиническую диагностическую пробу на краевое смыкание резцов для определения конструктивного прикуса. В случае наличия дефектов зубов и зубных рядов предварительно изготовливали тонкостенные металлические коронки или несъемные мостовидные протезы с распоркой, особенно в боковых участках, чтобы предупредить возможное перемещение прорезывающихся первых постоянных моляров, зачатки которых могут перемещаться на место удаленных временных моляров. Однако, как показали клинические наблюдения, эти аппараты достаточно громоздкие для детей такого возраста. Более эффективно их применение у детей после 6 лет, т. е. вначале сменного периода прикуса, когда ребенок уже начинает осознанно оценивать свою внешность. Лечение аппаратом Френкеля III типа проводилось до тех пор, пока не прорежутся первые постоянные моляры и резцы, т. е. пока не завершится II период повышения высоты прикуса. После чего, при необходимости, использовали другие ортодонтические аппараты по показаниям, проводя коррекцию положения отдельных зубов.

Лечение пациентов II возрастной группы (от 6 до 12 лет), у которых происходила смена временных зубов на постоянные, осуществлялось с учетом данных, полученных при проведении дифференциальной диагностики клинических форм мезиального прикуса, согласно разработанного нами алгоритма. При выявлении наследственной предрасположенности к мезиальному прикусу, обусловленному нижнечелюстной макрогнатией, использовали аппараты тормозящие рост нижней челюстей и препятствующие ее смещению кпереди. Такими аппаратами были аппарат Бынина, Брюкля и иногда каппа Шварца. В основе действия этих аппаратов, как известно, лежит наклонная плоскость. Все они относятся к группе функционально-действующих и фиксируются на нижней челюсти. Наклонная плоскость в этих аппаратах, как известно, способствует перемещению нижней челюсти кзади, а верхних фронтальных зубов (преимущественно резцов) кпереди, т. е. вестибулярно. Однако при этом передние зубы, как показала практика, испытывают не только горизонтальную нагрузку, но и вертикальную, что приводит к их вколачиванию, т. е. внедрению. Поэтому, если не учесть показания к применению наклонной плоскости в аппаратах на нижнюю челюсть, то может возникнуть вертикальная дезокклюзия, т. е. открытый фронтальный

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

прикус. Для того, чтобы избежать такое осложнение, необходимо наклонные плоскости при лечении мезиального прикуса применять лишь в случаях глубокого «обратного» резцового перекрытия. Кроме того, при лечении мезиального прикуса аппаратами с наклонной плоскостью важно учитывать не только глубину вертикального «обратного» резцового перекрытия, но и величину «обратного» сагиттального зазора. При величине последнего до 3 мм можно применять каппу Шварца, от 4 мм до 6 мм — аппарат Брюкля, но в обоих случаях при условии глубокого «обратного» резцового перекрытия (иначе, как упоминалось выше, можно получить вертикальную дезокклюзию во фронтальном участке). При «обратном» сагиттальном зазоре более 6 мм наклонные плоскости в аппаратах противопоказаны, т. к. при этом получает травматическую перегрузку не только сустав, а и пародонт перемещаемых зубов. В этих случаях, целесообразнее использовать аппараты на верхнюю челюсть с винтами и протракторами для выдвижения переднего участка и вестибулярного перемещения резцов. У лиц старшего возраста, как правило, чаще прибегают к хирургическим вмешательствам, т. е. к ортогнатической хирургии. Наклонную плоскость можно применять и при незначительном «обратном»

ОРТОДОНТИЯ Рис. 3. Фото пациентки К., 9 лет (амбулаторная карта №239) с мезиальным прикусом: фото пациента в фас и профиль (а, б, в); прикуса до лечения (г, д, е, ж, з, и); ортопантомограмма (к), с аппаратом Брюкля в полости рта (л, м, н), промежуточный результат лечения (с, т, у), сошлифовка наклонной плоскости в аппарате Брюкля (ф, х, ц), состояние прикуса (ч, ш, щ), а также фас и профиль лица на этапе лечения (э, ю, я)

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОРТОДОНТИЯ Рис. 3 (продолжение). Фото пациентки К., 9 лет (амбулаторная карта №239) с мезиальным прикусом: фото пациента в фас и профиль (а, б, в); прикуса до лечения (г, д, е, ж, з, и); ортопантомограмма (к), с аппаратом Брюкля в полости рта (л, м, н), промежуточный результат лечения (с, т, у), сошлифовка наклонной плоскости в аппарате Брюкля (ф, х, ц), состояние прикуса (ч, ш, щ), а также фас и профиль лица на этапе лечения (э, ю, я)

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОРТОДОНТИЯ

перекрытии нижними резцами верхних (до 3 мм), однако чтобы избежать вертикальной дезокклюзии, особенно за счет выдвижения боковых зубов, их необходимо перекрывать окклюзионными накладками, что предусмотрено в конструкции аппарата-каппы Бынина. Поэтому, как уже отмечалось выше, следует помнить, что наклонные плоскости, используемые для лечения мезиального прикуса, не только смещают передние верхние зубы вестибулярно, но и «вколачивают» их. Возникающее при этом межокклюзионное пространство в боковых участках, в свою очередь, создает благоприятные условия для выдвижения моляров и премоляров, что усиливает вертикальную дезокклюзию. Для предупреждения таких осложнений окклюзионные накладки в боковых участках (т. е. перекрытие пластмассой жевательных поверхностей зубов) можно применять и при изготовлении аппарата Брюкля. При использовании наклонных плоскостей в аппаратах на нижнюю челюсть для лечения пациентов с мезиальным прикусом, как показали проведенные нами исследования, следует учитывать не только глубину обратного резцового перекрытия у них и величину обратного сагиттального зазора, но и степень смещения нижней челюсти кпереди, что определяется по данным телерентгенографии. Однако необходимо помнить, что смещение нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, как отмечает A. M. Schwarz (1962), кпереди или кзади с помощью аппаратов, возможно лишь в пределах изменения суставного сагиттального пути в 5º, что соответствует окклюзионному смещению на 1 бугор. Кроме того, в аппарате Брюкля наклонная плоскость, в отличии от такой в аппарате Бынина, моделируется за нижними фронтальными зубами для того, чтобы верхние резцы могли её перекрыть и по ней скользить вперед (вестибулярно), а нижние орально (лингвально), сошлифовывая при этом поверхность наклонной плоскости, прилежащую к лингвальной поверхности нижних резцов и создавая таким образом свободное пространство для перемещения последних путем активирования вестибулярной дужки. Наклонные плоскости в аппаратах на нижнюю челюсть, как показали клинические наблюдения, нужно моделировать не отвесно, а более пологими под углом 45о от основания, чтобы избежать вертикальной дезокклюзии. При наличии макроглоссии или передней

артикуляции языка (короткая уздечка) наклонную плоскость делать более высокой в упор под переднюю часть небного свода. Это позволяет устранить вредное влияние языка на нижние фронтальные зубы и блокирует смещение нижней челюсти кпереди. При наличии дефектов зубных рядов, особенно на нижней челюсти, у пациентов с мезиальным прикусом в период смены зубов такие аппараты как Брюкля и Бынина позволяют предупредить нежелательное смещение прорезывающихся первых постоянных моляров мезиально. Кроме того, с помощью данных аппаратов можно вызвать перестройку элементов ВНЧС, которую легче осуществить в процессе их роста и формирования, а также миостатического рефлекса, чего трудно добиться в более старшем возрасте, особенно у взрослых. Для наглядности приводим (рис. 2 и 3), а также выписки из амбулаторных медицинских карт пациентов второй возрастной группы с мезиальным прикусом. Выписка из амбулаторной карты ортодонтического пациента А. 6,5 лет. Пациент обратился в клинику с жалобами на нарушение функции жевания, речи, эстетический недостаток, а также неприятные ощущения в области ВНЧС (хруст). У пациента вредная привычка — закусывание верхней губы (у отца такая же привычка). На основании данных клинического обследования и измерения контрольных моделей был поставлен диагноз: мезиальный прикус с обратным перекрытием верхних резцов нижними на ½ их коронковой части, уплощение фронтального участка ВЧ вследствие закусывания верхней губы; множественный кариес временных зубов со значительным разрушением их коронковой части. Этапы лечения пациента А. 6,5 лет. Пациенту проведена санация полости рта (пломбированы временные моляры, удален 84 зуб в связи с осложненным кариесом). Учитывая то, что пломбы требовали частой замены из за плохой их фиксации, особенно на НЧ, на все нижние временные моляры были изготовлены тонкостенные металлические коронки, а на 85 зуб коронка с распоркой для предупреждения мезиального смещения его и прорезывающегося 46 зуба. На первом этапе ортодонтического лечения был изготовлен аппарат Брюкля с пологой высокой наклонной плоскостью, который позволял разблокировать ВЧ, стимулируя её рост, а НЧ — тормозить, смещая дистально,

а также устранить вредную привычку закусывать верхнюю губу. На втором этапе лечения был изготовлен функциональный аппарат Френкеля III типа для создания более физиологичных условий прорезывания постоянных резцов и других зубов. Аппаратурное лечение длилось 12 месяцев. Пациент находился под диспансерным наблюдением до полной смены временных зубов с целью предупреждения рецидива. Выписка из амбулаторной карты № 239 пациентки К. 9 лет. Пациентка обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов и плохое пережевывание пищи, нарушение речи, неприятные ощущения и появление боли в области ВЧНС, эстетический недостаток. На основании данных клинических и рентгенологических исследований был поставлен диагноз: Мезиальный прикус, дефекты зубных рядов (в результате раннего удаления временных моляров по поводу осложненного кариеса), ретенция первых премоляров, макроглоссия, глубокое обратное перекрытие фронтальных зубов, микродонтия 22 и 21 зубов (последний повернут по оси на 90º). Этапы лечения пациентки К.9лет: удалены корни временных моляров на ВЧ справа, а также 46 зуб по показаниям. Изготовлен аппарат — протез на НЧ (типа Брюкля) с наклонной плоскостью, который одновременно замещал дефект зубного ряда, препятствовал смещению в его сторону зубов, ограничивающих дефект, а также прокладывание языка, устранял давление последнего на нижние фронтальные зубы, стимулировал прорезывание ретенированных премоляров. Наклонная плоскость в аппарате позволила разблокировать ВЧ, устранить выдвижение нижней челюсти кпереди, смещать ее кзади, перестроить миотатический рефлекс и суставные взаимоотношения в ВНЧС (исчезли боли и неприятные ощущения). Спустя 6 месяцев в аппарате на НЧ была сошлифованна наклонная плоскость и изготовлен аппарат на ВЧ с 3-мя винтами для расширения небного шва и зубной дуги, а также выдвижения переднего ее участка. Одновременно проведена реставрация формы верхних латеральных резцов. Пациентка продолжает посещать клинику в связи с прорезыванием зубов. Продолжение следует в следующем номере журнала.

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ВОЗЬМИТЕ СКАНЕР В ЛИЗИНГ! от 5000 грн/мес.

TRIOS®

Новый, сверхбыстрый оптический сканер, совмещённый с интраоральной камерой. Не использует спреи и порошки для сканирования, не чувствителен к слюне и крови. Сканировать никогда не было так просто Легко передвигающийся вдоль зубов, сканер фиксирует изображение в режиме реального времени. Не нужно удерживать сканер на определенном расстоянии или выбирать угол для фокусировки. 3D визуализация Изображение сканируемой области отображается на экране компьютера во время сканирования. Автоклавируемый наконечник с нагревателем против запотевания Встроенный нагреватель зеркал автоматически обеспечивает оптимальную температуру для кристально чистого сканирования.

Современный легкий в использовании сенсорный экран Smart-сенсорный экран обеспечивает полный контроль и управление всеми функциями без громоздких клавиатур или мыши.

Обучающий центр и удаленная поддержка Обучение работе проходит в сертифицированном учебном центре, СП «Промед». Решение возможных проблем происходит путем подключения через Интернет к вашему TRIOS® специалистами поддержки. Эксклюзивный представитель 3Shape в Украине:

Также в наличии настольные сканеры.

СП «Промед» тел.: 0(44) 278 73 64, 278 73 46 0(44) 278 73 39, 0(50) 441 85 54 e-mail: admin@promed.ua www.promed.ua

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ

Masato Kaku, Shunichi Kojima, Hiromi Sumi, Hiroyuki Koseki, Sara Abedini, Masahide Motokawa, Tadashi Fujita, Junji Ohtani, Toshitsugu Kawata, Kazuo Tanne

КОРРЕКЦИЯ ДЕСНЕВОЙ УЛЫБКИ И ПРОФИЛЯ ЛИЦА С ПОМОЩЬЮ АНКОРАЖА НА МИКРОИМПЛАНТАХ

Статья печатается по разрешению журнала «Angle Orthodontist» Angle Orthodontist, Vol 82, No 1, 2012 Ключевые слова: Десневая улыбка; микроимплант; профиль лица Введение Десневая улыбка является эстетической проблемой для некоторых пациентов и частым явлением, которое может произойти в результате различных внутриротовых или внешних причин [1—5]. Таким образом, надлежащая диагностика и лечения очень важны. Если десневая улыбка характеризуется чрезмерным передним вертикальным ростом верхней челюсти, результат лечения самостоятельным ортодонтическим вмешательством может быть не всегда успешным. В таких случаях для достижения хорошего результата часто выбирают хирургическое лечение, такое как расширение по Ле Форту или гингивэктомию на верхней челюсти [6]. Однако, если пациенты желают избежать хирургии, должны быть альтернативные методы для лечения десневой улыбки. В настоящее время мини-пластины [7—10] и микроимпланты [11—16] часто используются для абсолютного анкоража. Хирургическое вмешательство минимально при постановке микроимплантов, по сравнению с размещением мини-пластин, так как производится надрез слизистой обо-

лочки и нет необходимости в лоскуте. В этом клиническом случае, мы представляем коррекцию десневой улыбки и профиля лица скелетного Класса II у пациента с использованием анкоража на микроимплантах. Клинический случай

сделаны до начала лечения, показали выпуклый профиль, острый носогубной угол, гиперментальную активность при сомкнутых губах (рис. 1), и чрезмерным обнажением десен при улыбке (рис. 2). Внутриротовые фотографии и диагностические модели показали перекры-

Предварительное обследование Пациентка (возраст: 31 год и 1 месяц), жаловалась на десневую улыбку. Мы рекомендовали ортодонтическое лечение с ортогнатической хирургией. Тем не менее, пациентка не желала хирургической операции. Фотографии лица,

Рис. 1. Фотографии лица до начала лечения

Рис. 2. Чрезмерное обнажение десен до начала лечения

Рис. 3. Внутриротовые фотографии до начала лечения

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

Рис. 4. Ортопантомограмма до начала лечения

План лечения Возможные варианты лечения обсудили с пациентом. Первый вариант традиционного ортодонтического лечения с хирургией по Ле Форт I для уменьшения обнажения десен и коррекции верхнечелюстной протрузии. Второй вариант включает ортодонтическую интрузию верхней передней группы зубов с помощью анкоража на микроимплантах. Поскольку пациент отверг хирургический план лечения, цели заключались в вертикальном контроле и дистализации фронтальной группы зубов. План лечения включал следующие шаги: 1. Удаление всех вторых премоляров; 2. Установка микроимплантов в альвеолярную кость мезиально в области первого моляра с щечной стороны; 3. Дистализация верхних передних зубов; 4. Удаление верхнего левого второго моляра; 5. Интрузия верхних передних зубов с помощью микроимплантов, которые были установлены выше верхушек корней между верхними латеральными резцами и клыками. Ход лечения Под местной анестезией, два самонарезающих титановых микроимплан-

та (диаметром 1,6 мм и длинной 8 мм; двойной верхний винт, медицинская корпорация Jeil, Сеул, Южная Корея) установили с щечной стороны альвеолярной кости между верхними и нижними первыми молярами и вторыми премолярами. В дальнейшем все верхние и нижние вторые премоляры удалили, и установили стандартные брекеты с 0,018-дюймовым пазом на верхний и нижний зубной ряд. Верхние первые премоляры переместили дистально от микроимплантов с помощью эластической цепочки. Нижние первые премоляры также дистализировали (рис. 5). Через 16 месяцев удалили верхний левый второй моляр и начали дистализацию первого моляра. Верхний левый первый моляр переместили дистально с помощью открывающей спиральной пружины от первого премоляра, который прочно связали с микроимплантом (рис.6). После достижения верхним левым моляром соотношения по Классу I, начали ретракцию верхних передних зубов. Ретракция фронтальных зубов тщательно проводилась с использованием микроимплантов для сохранения моляров по Классу I. Интрузию передних зубов начали с размещения микроимплантов (диаметром 1,6 мм и длиной 8 мм) на

Рис. 5. Ретракция первых премоляров с помощью анкоража на микроимплантах

Рис. 6. Дистализации верхнего левого первого моляра открывающей спиральной пружиной от первого моляра, которая была плотно соединена с микроимплантом (верхний левый второй моляр был удален)

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ

тие по сагитали на 4,0 мм и вертикали на 2,5 мм. Молярное соотношение Класс I справа и полный Класс II слева; небольшая скученность на обеих челюстях. Нижняя центральная линия совпадала со срединной линией лица, а верхняя центральная линия сдвинута на 2 мм вправо (рис. 3). Панорамная рентгенограмма показала наличие верхнего правого третьего моляра (рис. 4). Как показано на цефалометрических измерениях, соотношение по скелетному Классу II (ANB-угол 6,6°) с лабиальным наклоном нижних резцов (IMPA 109,2°) было очевидным (табл. 1). На основании этой информации был поставлен диагноз: скелетный Класс II с верхнечелюстной протрузией и десневой улыбкой.

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ

верхней челюсти выше верхушек корней между верхними латеральными резцами и клыками, следующим образом (рис. 7). Для местной анестезии использовали примерно1,0 мл лидокаина в проекции верхушек передних зубов. После разреза слизистой оболочки обнажили костную поверхность и установили микроимпланты в верхнечелюстную кость. 0,018-дюймовую проволоку

Рис. 7. Размещение микроимплантов на верхней челюсти над верхушками корней

присоединили к выступающей головке микроимпланта и закрыли лоскутом (рис. 8). После установки микроимплантов, с каждой стороны прилагалась интрузионная сила 50 г на верхние латеральные резцы (рис. 9). После 12 месяцев интрузии передних зубов, десневая улыбка пациента и резцовое перекрытие были исправлены. Зубы полностью выровнялись, клыковое соотношение хорошее (рис. 10). Общая продолжительность лечения несьемными аппаратами составила 3,5 года. После еджвайс-аппаратов, зафиксировали лингвальные ретейнеры на верхней и нижней зубной дуге между премолярами. Микроимпланты во фронтальном участке оставили на прежнем месте, так как мы совместили их с прозрачными ретейнерами на ночь в течении 16 месяцев ретенционного периода (рис. 11), после чего микроимпланты были удалены. Положение зубов оставалось стабильным в течение 36 месяцев после начала ретенции. Результаты лечения Достигнуто нормальное резцовое перекрытие по вертикали и сагитали, а также совпадение верхней и нижней срединной линии. Верхнюю и ниж-

нюю зубные дуги хорошо выровняли, и создали молярные соотношения по Классу I. Напряжение подбородочной мышцы устранилось, профиль лица значительно улучшился (рис. 12). Ортопантомограмма после лечения показывает, что все корни параллельны, резорбция корней не наблюдается (рис. 13). На цефалометрических наложениях (до и после лечения) заметно, что была произведена дистализация верхних передних зубов и левого первого моляра на 5 мм (рис. 14) и интрузия передних зубов на 4мм. IMPA изменился от 109,2° до 92,5°. Угол ANB изменился от 6,6° до 5,8°, и Z-угол также изменился от 56,5° до 70,0° (табл. 1). Фотографии улыбки после лечения представлены на рис. 15. После лечения обнажение десен резко сократилось в результате интрузии передних зубов, и пациент получил хорошую улыбку. Обсуждение Причины чрезмерного обнажения десен могут быть разделены на несколько категорий в зависимости от этиологических факторов [17, 18]. Зубоальвеолярный тип десневой улыбки связан с увеличением роста переднего зубоальвеолярного комплекса верхней

Рис. 8. Хирургическая процедура установки микроимпланта в кость верхней челюсти

Рис. 9. Интрузия верхних резцов с прямым анкоражем на микроимплантах

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ

Рис. 10. Внутриротовые фотографии после лечения

Рис. 11. Прозрачные ретейнеры в сочетании с микроимплантами

Рис. 13. Ортопантомограмма после лечения

Рис. 15. Фотографии улыбки после лечения

Рис. 14. Цефалометрические наложения (до и после лечения)

Таблица 1.

Резюме цефалометрических измерений

Рис. 12. Лицевые фотографии после лечения

Измерения

До лечения

После лечения

SNA

83,0

82,3

SNB

76,4

76,5

ANB

6,6

5,8

FMA

32,3

32,5

FMIA

38,5

55,0

IMPA

109,2

98,0

U1-FH

111,3

106,3

Z-угол

56,5

70,0

Перекрытие по сагиттали, мм

4,0

2,0

Перекрытие по вертикали, мм

2,5

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ

челюсти, но достаточно трудно произвести интрузию переднего участка стандартной ортодонтической аппаратурой. По этой причине хирургические вмешательства в передней области верхней челюсти часто применяется в тяжелых случаях десневой улыбки [19]. Однако хирургическая коррекция несет потенциальный риск, связанный с инфекцией, некрозом альвеолярной кости, и потерей витальности зубов. Более того, поскольку хирургические операции на переднем сегменте по Ле Форт I имеют тенденцию к увеличению ширины крыльев носа, что делает носовой профиль пациента хуже, поэтому мы должны решить, будем ли мы применять хирургическое или нехирургическое лечение. С другой стороны, имплантаты для ортодонтического анкоража, такие как мини-пластины [7—10] и микроимпланты [11—16], были разработаны не так давно. Creekmore и Eklund [20] и Ohnishi и соавт [21]. предложили имплантацию одного микроимпланта между корнями верхних резцов, который создает прямой анкораж для интрузии резцов, чтобы уменьшить чрезмерное обнажение десен. У нашей пациентки был зубоальвеолярный тип десневой улыбки, а боковые зубы находились в нормальном вертикальном положении. В этой категории десневая улыбка может быть эффективно исправлена путем интрузии резцов верхней челюсти. Таким образом, мы запланировали интрузию верхних резцов с помощью микроимплантов, которые могли бы обеспечить желаемое улучшение улыбки. Как правило, для интрузии резцов микроимплантаты помещаются между корнями передних зубов. В этом случае мы установили микроимпланты на верхней челюсти выше верхушек корней, потому что у пациента было достаточно ме-

ста для размещения микроимплантов над верхушками резцов. Размещение микроимплантов над верхушками резцов имеет некоторые преимущества. При этом не повреждается корень зуба, и этот метод более эффективен, так как расстояние к резцам больше, чем расстояние между корнями. В данном случае, мы должны были исправить резцовое перекрытие по вертикали и молярное соотношение слева, а также профиль лица. Таким образом, мы также разместили микроимпланты между корнями второго премоляра и первого моляра для создания прямого анкоража. Так как левые моляры находились в соотношении по Класс II, левый второй моляр удалили и провели дистализацию первого моляра с использованием микроимплантов. В результате профиль пациента, резцовое перекрытие и молярное соотношение были исправлены. Микроимпланты имеют много преимуществ в ортодонтическом лечении: сотрудничество пациента не влияет на достижение максимального анкоража; период ортодонтического лечения может быть сокращен; можно избежать нежелательных побочных эффектов, установка микроимплантов более легкая и требует меньше хирургических вмешательств, чем мини-пластины. Тем не менее, долгосрочная стабильность зубов, которые подверглись интрузии на микроимплантатах не была тщательно исследованы. Сообщалось [14] об 30% рецидивов после интрузии верхних резцов микроимплантами спустя 14 месяцев после лечения [14]. Baek и соавт. [22] исследовали долгосрочную стабильность коррекции переднего открытого прикуса с интрузией верхних жевательных зубов. Они показали, что первые верхние моляры были итрузированы на

2,39 мм во время лечения и прорезались обратно на 0,45 мм за 3-летний период наблюдения. Восемьдесят процентов от общих рецидивов, связанных с интрузией первых верхних моляров, произошли во время первого года ретенции. Lee и Park [23] использовали микроимпланты для интрузии верхних моляров и сообщили об 10,36% рецидивов в течение 1 года после лечения. Если эффективный способ ретенции применяется в течение первого года ретенционного периода, мы могли бы предотвратить рецидив и улучшить долгосрочную стабильность лечения. Тем не менее, эффективный метод ретенции после интрузии зубов не был представлен. Аппарат Hawley может повысить стабильность ортодонтического лечения, но это недостаточно для профилактики рецидивов после интрузии зубов [24]. В данном случае остались микроимпланты во фронтальном участке и мы объединили их с прозрачным ретейнером на ночь на протяжении 16 месяцев ретенционного периода, чтобы сохранить интрузию резцов. Хотя зубы пациента продолжают оставаться стабильными после 36 месяцев ретенционного периода, периодические осмотры и тщательное обследования будут необходимы в будущем. Выводы • Тяжелые случаи десневой улыбки можно вылечить путем интрузии верхних резцов с помощью микроимплантов. • Профиль пациента может быть улучшен путем коррекции резцового перекрытия с использованием микроимплантов. • Прозрачные ретейнеры, которые крепятся к микроимплантам, эффективны в предотвращении выдвижения интрузированых резцов. Перевод Н. И. Станчева

Резюме Этот клинический случай подробно описывается коррекцию профиля лица пациента со скелетной патологией прикуса по второму классу по Энглю с десневой улыбкой. При коррекции десневой улыбки и профиля лица с помощью одного лишь ортодонтического вмешательства результат не всегда может быть успешным. По этой причине часто выбирают хирургическое лечение, чтобы получить эстетический профиль лица и красивую улыбку. Однако пациенты иногда отвергают хирургический вариант лечения, поэтому альтернативные методы также должны рассматриваться. Системы скелетного анкоража, такие как микроимпланты, в настоящее время часто используются для коррекции тяжелых форм прикуса, которые нуждаются в хирургическом лечении. В этом клиническом случае, мы лечили патологическую окклюзию скелетного Класса II с выпуклым профилем и десневой улыбкой с использованием микроимплантов, которые разместили в верхних задней и передней областях. Активный период лечения составил 3,5 лет, а зубы пациента находились в стабильном положении после ретенционного периода в течение 36 месяцев (Angle Orthod. 2012;82:170–177).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Peck S, Peck L, Kataja M. Some vertical lineaments of lip position. Am J Orthod. 1992;101:519–524. 2. Hunt O, Johnston C, Hepper P, Burden D, Stevenson M. The influence of maxillary gingival exposure on dental attractiveness ratings. Eur J Orthod. 2002;24:199–204. 3. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol 2000. 1996;11:18–28. 4. Redlich M, Mazor Z, Brezniak N. Severe high Angle Class II Division 1 malocclusion with vertical maxillary excess and gummy smile: a case report. Am J Orthod. 1999;116:317–320. 5. Polo M. Botulinum toxin type A in the treatment of excessive gingival display. Am J Orthod. 2005;127:214–218. Полный список литературы находится в редакции

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ

AJIT KALIA, MDS KANAAN SHARIF, MDS

КОРРЕКЦИЯ ОБРАТНОГО ПЕРЕКРЫТИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНКОРАЖА НА МИКРОИМПЛАНТАХ Статья печатается по разрешению журнала «JOURNAL OF CLINICAL ORTHODONTICS» JCO/SEPTEMBER 2012,VOLUME XLVI NUMBER 9 Обратное перекрытие наиболее часто наблюдается в области вторых моляров. Существует несколько методов лечения, в том числе межчелюстные перекрестные эластики, разнообразные аппараты для брекет-системы, небные бюгели с межчелюстными эластиками [1, 2] и язычные дуги с межчелюстными эластиками [3]. Эти аппараты создают экструзивные силы на вторых молярах зубных дуг, однако, могут вызывать нежелательное снижение прикуса, вращение нижней челюсти по часовой стрелке и преждевременные контакты. Кроме того, при использовании межчелюстных эластиков, успешное лечение зависит от сотрудничества пациента. Микроимпланты обеспечивают стационарный анкораж для различных перемещений с незначительными побочными эффектами и без необходимости активного сотрудничества со стороны пациента. Этот случай демонстрирует простой и быстрый способ коррекции перекрестного прикуса в области вторых моляров с использованием скелетного анкоража. Диагностика и план лечения 16-летняя девушка обратилась в клинику с основной жалобой на неправильно расположенные верхние и нижние зубы во фронтальном участке и невозможность жевания на левой стороне (рис. 1, табл. 1). При клиническом обследовании обнаружена долихофациальная модель, выпуклый профиль и протрузию губ. Цефалометрический анализ указал на скелетный Class I (ANB=2°) с умеренно острым углом плоскости нижней челюсти (GoGn-SN=36°). Соотношение клыков по Class I, молярное соотношение по Class I на правой стороне и бугорковое смыкание на левой, начиная со вторых премоляров — обратное перекрытие, а также вторые моляры находились в обратном прикусе. Резцовое перекрытие по вертикали и горизонтали составляло 4 мм, центральная резцовая линия совпадала с срединной линией лица. Анализ моделей показал несоответствие длины зубной дуги 5 мм на верхней челюсти и 7,5 мм на нижней челюсти.

Цели лечения заключались в том, чтобы исправить протрузию губ, скученность и проклинацию резцов, получить эстетичесный профиль, достигнуть функциональной окклюзии Class I, и, самое главное, устранить обратное перекрытие и улучшить функцию жевания. Было установлено несоответствие длины зубных дуг и размеров зубов, мы рекомендовали удаление четырех первых премоляров на верхней челюсти и нижней челюсти. Перекрестный прикус на вторых молярах будет скорректирован с использованием анкоража на небном микроимпланте на верхней зубной дуге и на щечном микроимпланте на нижней (рис. 2). Ход лечения После экстракции четырех первых премоляров, зафиксировали 0,022" Roth брекет систему на обеих дугах. Нижние вторые моляры и верхние левые вторые моляры зафиксировали в самом начале лечения. Выравнивание и нивелирование зубов верхнего и нижнего фронтальных сегментов и верхнего левого второго Цефалометрические данные

премоляра были выполнены в течение первых четырех месяцев с помощью никель титановых дуг. Затем нижнюю дугу заменили на 0,017"×0,025" из нержавеющей стали, а верхнюю дугу на Wilcock 0,018 Premium Plus из нержавеющей стали. Композитные накладки установили на нижних первых молярах для поднятия прикуса. Клиническое обследование неба до установки имплантата показало, что между верхними левыми первым и вторым молярами располагалась тонкая кость, покрытая мобильной тканью, что делает эту область неблагоприятным местом для установки имплантата. Поэтому мы решили разместить микроимплант (10 мм длиной, 1,3 мм в диаметре)

Рис. 2. Механика исправления прикуса после повышения прикуса методом фиксации композитных накладок Таблица 1. До лечения

После лечения

SNA, °

82,0

81,0

SNB, °

80,0

79,0

ANB, °

2,0

GoGn-SN, °

36,0

33,5

U1-NA, °

25,0

22,0

U1-NA, мм

7,0

4,0

L1-NB, °

31,0

28,0

L1-NB, мм

10,0

5,0

L1-APog, мм

8,0

2,0

IMPA, °

104,0

96,0

Межрезцовый угол, °

116,0

129,0

Верхняя передняя выста лица, мм

55,0

Нижнняя передняя выста лица, мм

77,0

75,0

Нижняя губа к E плоскости, мм

+3,0

+1,0

Носогубной угол, °

113,0

109,0

Резцовое перекрытие по сагиттали, мм

4,0

2,5

Резцовое перекрытие по вертикали, мм

4,0

2,0

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ Рис. 1. А. 16-летняя де вушка, левый второй премоляр в перекрестном прикусе и левым вторым моляром в обратном перекрытии до лечения

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ

Рис. 1. B. Гипсовые модели показывают сложность предварительного состояния до начала лечения

Рис. 3. Размещение верхних и нижних небных щечных микроиплантов с эластической цепочкой, присоединенной к щечной и язычной молярной трубке соответственно

Рис. 4. После передней ретракции и закрытия промежутков

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ

Рис. 5. А. Пациентка после 19 месяцев лечения

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ

Рис. 5. В. Гипсовые модели после лечения. С. Наслоение цефалометрических чертежей до- и после лечения

на небном скате между верхними вторым премоляром и первым моляром с помощью самонарезающих методов под местной анестезией (рис. 3). Эластическую цепочку силой 200 г прикрепили через жевательную поверхность между имплантом и щечной трубкой второго моляра. Так как эти действия могли бы привести к появлению щечно направленной реакционной силы в левом верхнем углу первого моляра, на левой стороне верхней дуги сделали небольшой toe-in изгиб. Микроимплант такого же типа установили на нижнечелюстной дуге с щечной стороны между левыми первым и вторым молярами. Эластическую цепочку так же прикрепили между микроимплантом и трубками, припаянными к небной поверхности кольца второго моляра. Пациента вызывали каждый месяц для замены и реактивации упругой цепочки по мере необходимости. Перекрестный прикус исправили в течение трех месяцев, после чего оба микроипланта легко удалили с помощью ручного драйвера под местной анестезией. Верхняя и нижняя 0,016" никель-титановые дуги установили для выравнивания вторых моляров и достижения

одинакового уровня паза в течении двух месяцев. Впоследствии разместили 0,019"х0,025" термоактивные никельтитановые дуги и связали 8-образной вязью верхние и нижние щечные сегменты для повышения анкоража во всех квадрантах. Позже 0,019"×0,025" дуги использованы для ретракции и закрытия промежутков в течении шести месяцев (рис. 4), а 0,021"×0,025" финишными стальными дугами достигнуты окончательный торк и параллельность корней спустя еще четыре месяца. После устранения аппарата, зафиксировали верхние и нижние лингвальные ретейнеры вместе с круговым верхним ретейнером. Общее активное время лечения составило 19 месяцев. Результаты лечения Было достигнуто значительное улучшение профиля пациента (рис. 5А). Соотношение клыков по Class I, и соотношение моляровк Class I с идеальными фиссурно-бугорковыми контактами, и получили нормальное резцовое перекрытие по сагитали (2,5 мм) и вертикали (2 мм) (рис. 5В). Панорамная рентгенограмма показала адекватную параллельность корней; цефалометри-

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ческий анализ показал, что верхние и нижние моляры переместились мезиально и плоскость угла нижней челюсти уменьшилась до нормального значения 33,5° (рис. 5C, табл. 1). Обсуждение Успешное использование анкоража на микроимплантах для коррекции обратного перекрытия за счет интрузии верхних и нижних вторых моляров было ранее опубликовано [4, 5]. Небо особенно подходит для размещения микроимплантов из-за богатой костной массы и толстой кортикальной пластинки [6]. Однако, полагаясь на Ardekian и соавт., размещение микроимплантов в задних атрофических областях челюсти несет за собой риск перфорации синуса [7]. Кроме того, необходимо проявлять осторожность при размещении микроимплантов в задней области неба, потому что большой небный нерв выходит из большого небного отверстия медиальнее третьих моляров и располагается на 5—15 мм вперед от десневой границы до резцового отверстия. Согласно Kravitz и Kusnoto, микроимпланты, которые устанавливают с небным накло-

ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ПРЕССЫ

ном, должны располагать мезиальнее второго моляра [8]. Fayed и коллеги определили, используя конусно-лучевую компьютерную томографию, что область между первым и вторым премолярами является лучшей областью для небного месторасположения имплантатов [9]. У нашего пациента, расположение между вторым премоляром и первым моляром предпочтительнее вследствие костно- и мягкотканных условий; эти небные микроимпланты обеспечивают достаточную стабильность для устранения обратного перекрытия. Хотя мы модифицировали биомеханику размещения эластической цепочки, хорошие результаты были достигнуты без небла-

гоприятных последствий со стороны левого верхнего первого моляра. Небольшой toe-in изгиб, который сделали на 0,018" стальной дуге, добавил жесткость для предотвращения нежелательного поворота или щечного движение первого моляра. Композитные накусочные площадки разместили в начале лечения, чтобы рассоединить моляры, позволяя провести коррекцию перекрестного прикуса, и в то же время избегая разрыва эластической цепочки, которая работает под верхними и над нижними окклюзионными поверхностями. Накусочные площадки немедленно удалили после коррекции перекрытия. Использование колец на нижних вторых молярах в начале лечения предот-

вращает их экструзию и последующее открытие плоскости нижней челюсти. Поскольку проклинация верхнего резца была несущественна в этом случае, мы смогли консолидировать щечный сегмент во время ретракции, а не с помощью разработанной механики максимального анкоража. Выводы Небные микроимпланты могут обеспечить эффективный анкораж для коррекции ножницеобразного прикуса с минимальными побочными эффектами. Размещение винта в задней области неба должно быть тщательно спланировано для достижения целей лечения, избегая травмирования пациента. Перевод Н. И. Станчева

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Kucher, G. and Weiland, F.J.: Goal-oriented positioning of upper second molars using the palatal intrusion tech¬nique, Am. J. Orthod. 110:466-468, 1996. 2. Nakamura, S.; Miyajima, K.; Nagahara, K.; and Yokoi, Y.: Correction of single-tooth crossbite, J. Clin. Orthod. 29:257-262, 1995. 3. Lim, K.F.: Correction of posterior sin¬gle-tooth crossbite, J. Clin. Orthod. 30:276, 1996. 4. Park, H.S.; Kwon, O.W.; and Sung, J.H.: Uprighting second molars with micro-implant anchorage, J. Clin. Orthod. 38:100-103, 2004. 5. Yun, S.W.; Lim, W.H.; Chong, D.R.; and Chun, Y.S.: Scissors-bite correction on second molar with a dragon helix appliance, Am. J. Orthod. 132:842-847, 2007. 6. Poggio, P.M.; Incorvati, C.; Velo, S.; and Carano, A.: ‘‘Safe zones’’: A guide for miniscrew positioning in the maxil¬lary and mandibular arch, Angle Orthod. 76:191-197, 2006. 7. Ardekian, L.; Oved-Peleg, E.; Mactei, E.E.; and Peled, M.: The clinical significance of sinus membrane perfora¬tion during augmentation of the maxil¬lary sinus, J. Oral Maxillofac. Surg. 64:277-282, 2006. 8. Kravitz, N.D. and Kusnoto, B.: Risks and complications of orthodontic miniscrews, Am. J. Orthod. 131:S43-S51, 2007. 9. Fayed, M.M.S.; Pazera, P.; and Katsaros, C.: Optimal sites for orthodontic mini-implant placement assessed by cone beam computed tomography, Angle Orthod. 80:939-951, 2010.

Для профессионалов, которые не останавливаются на достигнутом ЗУБОАЛЬВЕОЛЯРНОЕ И ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Томас Ракоші, Томас М. Грабер. Львов: ГалДент. 2012., 397 с., 1260 илл.). Данная книга представляет особенный интерес для клиницистов. Этот фундаментальный труд объединил целое созвездие научных и практических школ ортодонтического лечения денто-альвеолярных и скелетных форм аномалий прикуса. В книге очень детально рассмотрены особенности ортопедического (скелетного) ответа на функциональное лечение съемными и несъемными аппаратами. При этом исследуются актуальные взгляды на методы ортодонтического и челюстно-лицевого функционального лечения, приводятся ссылки на актуальные практические и научные работы. Клинический поход к лечению подкрепляется научными исследованиями и анализом вылеченных пациентов, который включает оценку зубочелюстных изменений, происходящих в результате лечения функциональными аппаратами. Следует отметить методичность, которая делает эту книгу очень познавательной и необходимой как для студента, так и для опытного клинициста.

По вопросам приобретения обращайтесь: СП «Промед» тел. 0(44) 278-73-64

ФЛ-П Сидоренко В.С. тел. 0(67) 449-31-24 СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

осень-зима 2013 Скидка

Стоимость по прайсу

Damon Clear

25%

3743 грн./16 шт.

DamonQ

20%

2548 грн./20 шт.

DAMON 3MX

40%

2370 грн./20 шт.

Замки Damon на 1-е и 2-е моляры:

20%

Продукт

Самолигирующиеся замки Замки Damon Замки Titanium Damon Дуги Damon: CuNi-Ti (круглая) CuNi-Ti (прямоугольная) SS (прямоугольная) TMA (прямоугольная)

20%

Материалы для фиксации брекетов:

25%

НОЯБРЬ-ДЕКАБРЬ Стоимость с учётом скидки 2807 грн./16 шт.

экономия 936 грн.

2038 грн./20 шт. экономия 510 грн.

1422 грн./20 шт. экономия 948 грн.

155 грн./шт.

124 грн./шт.

85 грн./шт. 113 грн./шт.

68 грн./шт. 90 грн./шт.

63 грн./шт. 71 грн./шт. 22 грн./шт. 84 грн./шт.

50 грн./шт. 57 грн./шт. 18 грн./шт. 67 грн./шт.

Набор Enlight (4 шприца+бонд)

1870 грн.

Набор Blu Gloo (2 шприца+бонд)

1362 грн.

1021 грн.

Набор Green Gloo (2 шприца+бонд)

1362 грн.

1021 грн.

3378 грн./20 шт.

2027 грн./20 шт.

(Все компоненты набора можно купить отдельно. Скидка сохраняется.)

Сапфировые брекеты: Inspire ICE Традиционные металлические брекеты:

40%

экономия 341 грн.

экономия 1351 грн.

40%

Roth (mini 2000)

608 грн./20 шт.

Roth Synthesis Orthos Titaniun Orthos

928 грн./20 шт. 950 грн./20 шт. 1033 грн./20 шт. 1658 грн./20 шт.

Традиционные замки на 1-е и 2-е моляры:

1402 грн.

экономия 468 грн.

365 грн./20 шт.

экономия 243 грн.

557 грн./20 шт. 570 грн./20 шт. 620 грн./20 шт. 995 грн./20 шт. экономия 663 грн.

20%

Замки Peerless и Шварца Замки Titanium Orthos

74 грн./шт. 112 грн./шт.

Количество акционной продукции ограничено.

ООО «Фирма АЛЕНТА» Тел.: +380 (57) 714-30-91, +380 (67) 575-47-05

59 грн./шт. 90 грн./шт. Товар обмену и возврату не подлежит.

www.alenta.com.ua e-mail: ormco@alenta.com.ua

моб. +380 (67) 575-47-05

ПРОЗРАЧНЫЕ БРЕКЕТЫ БЕЗ ЛИГАТУР

безлигатурная брекет-система с минимальной силой трения.

Первый адгезивный материал, обеспечивающий цветовой контраст, когда это нужно врачу, и прозрачный в течение остального времени. Процедуры установки брекетов и очистки зубов после их снятия никогда ещё не были такими простыми. Обеспечивает прочную фиксацию. Идеально подходит для фиксации всех эстетических вестибулярных брекетов (пластиковых, керамических). Обеспечивает отличную адгезию и при фиксации металлических брекетов. Химические свойства BLUGLOO™ позволяют увеличить рабочее время при стандартном освещении. Фотополимеризация в течение 10-15 с для прозрачных брекетов, и в течение 20 с для металлических брекетов. Фотополимеризация в течение 30 с для замков.

Набор 2 шприца с пастой (4 гр) Бонд Ortho Solo™ Primer (5 мл) Кислота Etching Solution (10 мл)

Новый адгезивный материал светового отверждения для металлических брекетов, способный приобретать цвет и становиться бесцветным. GRENGLOO™ прочен, обеспечивает гибкий, умный подход при отверждении и дальнейшей работе. Облегчает позиционирование брекетов и обеспечивает большую надёжность фиксации. Преимущества: GRENGLOO™ дает на 185 % больше времени для позиционирования, чем другие светоотверждаемые адгезивы. Фотополимеризация — 5 сек. Уникальная формула увеличивает устойчивость к шоковым нагрузкам на 118 % по сравнению с другими светоотверждаемыми материалами. Свойство материала GRENGLOO™, обеспечивающее видимость при необходимости, позволяет быстро, точно позиционировать брекеты и очищать зубы от материала в конце лечения.

При попадании холодных напитков или холодной пищи на зубы пациента эстетические брекеты не приобретают голубого/зеленого оттенка, поскольку слой материала между основанием брекета и зубом слишком тонок. За более подробной информацией обращайтесь к менеджерам ООО «Фирма АЛЕНТА» «Ортодонтический центр Алента» — эксклюзивный представитель компании ORMCO в Украине. Только прямые продажи ортодонтам. У компании «Алента» нет и не будет посредников.

моб. +380 (67) 575-47-05

e-mail:ormco@alenta.com.ua

www.alenta.com.ua

Enlight®

АДГЕЗИВНАЯ СИСТЕМА Enlight ®

светоотверждаемый композит комбинированного действия

Набор 4 шприца с пастой (4 гр) Бонд Ortho Solo™ Primer (5 мл)

Активное соединение фтора защищает зону эмали вокруг брекета от деминерализации. Реакция полимеризации инициируется воздействием лампы видимого света. Обеспечивает надежность фиксации брекетов, сравнимую с лучшими образцами двухкомпонентных материалов и удобство в работе, присущее фотополимерам. Можно использовать для установки как прозрачных, так и металлических брекетов, а также замков. Кислота Etching Solution (10 мл) Блокнот для замешивания + кисточки + шпатели

Enlight®LV

жидкий адгезив для вестибулярной и лингвальной фиксации Содержит активные соединения фтора, устойчив к влажной среде. Реакция полимеризации инициируется воздействием лампы видимого света. Дозированные порции материала для каждого брекета, что облегчает процедуру фиксации

Набор Паста (6х2 гр) Бонд Ortho Solo™ Primer (5 мл) Кислота Etching Solution (10 мл)

Пистолет для унидоз Блокнот для замешивания + кисточки + шпатели

КАЖДЫЙ ИЗ КОМПОНЕНТОВ НАБОРОВ ПРОДАЁТСЯ ОТДЕЛЬНО

НЕБОЛЬШОЙ ПРОДУКТ, КОТОРЫЙ МОЖЕТ ИМЕТЬ ОГРОМНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ВАШУ ПРАКТИКУ

Бонд ORTHO SOLO™ выпускается во флаконах по 5 мл

• Универсальный селант для бондинга • Не требует фотополимеризации • Применяется с химическими или светоотверждающимися материалами • Имеет ряд дополнительных функций, соответствующих его уникальному химическому составу: фосфатный мономер улучает химическую фиксацию, гидрофильный мономер замещает влагу, стеклянный наполнитель играет роль амортизатора, активный фтор защищает зону вокруг брекета от деминерализации

За более подробной информацией обращайтесь к менеджерам ООО «Фирма АЛЕНТА»

«Ортодонтический центр Алента» — эксклюзивный представитель компании ORMCO в Украине. Только прямые продажи ортодонтам. У компании «Алента» нет и не будет посредников.

моб. +380 (67) 575-47-05

e-mail:ormco@alenta.com.ua

www.alenta.com.ua

моб. +380 (67) 575-47-05

ОРТОДОНТИЯ

С. А. Блум, врач-ортодонт

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ В СИСТЕМЕ INSIGNIA Статья предоставлена Ортодонтическим центром «Алента» Компания «Алента» презентует статью известного ортодонта Станислава Александровича Блума, представителя «новой волны» российских докторов, сориентированных на использование инновационных методик диагностики, планирования и реализации ортодонтического лечения. Мы благодарим Станислава Александровича за предоставленный материал и надеемся на дальнейшее сотрудничество. Система «Insignia» официально зарегистрирована на территории Украины, доступна для заказа и приобретения. Дополнительная информация: ormco@alenta.com.ua, +380 (67) 575-47-05. Изменение парадигмы С самого зарождения специальности «Ортодонтия» врачи меняли свои взгляды на конечный результат лечения настолько часто, насколько им позволяло это развитие технической базы. Классическая триада Джексона (рис. 1) меняла значимость своих частей в зависимости от требований как пациентов, так и ортодонтов. Если во времена Чарльза Твида определяющими были телерентгенография и контрольнодиагностические модели, а основным приоритетом была стабильность результата ортодонтического лечения, то у современных специалистов есть компьютерная томография, современные реставрационные материалы, отбеливающие системы и т. д. Сейчас мы знаем значительно больше о стабильности результатов ортодонтического лечения, о реакции мягких тканей лица на ортодонтические перемещения, о возрастных изменениях лица и т. д. Если во времена Энгля и Твида лучшим ортодонтом был специалист, эффективнее и точнее изгибающий дуги, а во времена Лоуренса Эндрюса, с появлением техники прямой дуги, лучшим стал врач, точнее позиционирующий брекеты, то сейчас все изменила индивидуальная ортодонтическая техника. С появлением виртуальных set-up планирование результата

Рис. 1. Триада Джексона

ортодонтического лечения заняло свое законное главенствующее место. Комплексный подход к лечению взошел на до сих пор не доступную ему ступень развития. Если раньше гипсовые set-up до начала ортодонтического лечения, обсуждение их с пародонтологом, ортопедом, имплантологом и стоматологомтерапевтом являлись уделом единиц, то сейчас технологии стали проще, доступнее и точнее. Каждый врач может почувствовать себя участником работы мирового уровня. Эта статья полностью посвящена вопросу эстетики в ортодонтии, т. е. эстетической ортодонтии, вобрав в себя целый сегмент триады Джексона. Она написана для широкого круга специалистов, так как описывает многие базовые ортодонтические решения в контексте общей эстетической стоматологии. Данная публикация соединит две противоположности в прошлом, ведь в современной ортодонтии эстетика и функция неразрывно связаны. Исправление прикуса и нормализация зубных рядов сейчас не могут считаться достаточным лечением для ортодонтических пациентов. В наших руках значительно больше возможностей и знаний, чтобы продолжать работать, как 10 лет назад. Если тогда была доступна только техника прямой дуги, а биомеханика ортодонтического лечения была понятна всем специалистам, то сейчас у нас остались традиционные лигируемые брекеты, появилось достаточное количество самолигирующихся систем, дающих врачам новые возможности лечения и новую биомеханику, появились системы индивидуальных кап для ортодонтического лечения и еще более нетрадиционная биомеханика, с массой особенностей. Оценивая специфику каждого клинического случая, врач осознано выбирает применяемую ортодонтическую механику и технику.

Самыми современными ортодонтическими системами на сегодняшний момент являются индивидуальные брекет-системы. Insignia — это комплекс цифрового планирования результата, изготовления и позиционирования брекетов, формирования дуг. Сняв оттиски, зарегистрировав прикус и описав план лечения, через некоторое время врач получит возможность своими глазами увидеть предполагаемый результат лечения, доработать его, внести изменения в план лечения. Индивидуальные брекеты обеспечат оптимальное позиционирование зубов, форма зубных дуг — стабильность результата, а клинический опыт врача и знания — получение качественно нового результата лечения, как со стороны эстетики, так и функции. Индивидуализация плана лечения Система Insignia визуализирует процесс лечения, но не определяет его план. Конечно же, полноценный анализ клинической ситуации на основании дентальной компьютерной томографии, моделей, загипсованных в артикулятор, клинических фотографий, дают возможность врачу спланировать лечение. Именно ортодонт говорит, как будет достигнут результат, а система Insignia показывает, как будут смыкаться зубы по этому плану. Но даже здесь врач может получить полезную информацию. Например, о том, как будут смыкаться резцы при положении клыков по I классу, т. е. он увидит визуальный аналог анализа Болтона. Если между резцами будет сагиттальная щель, то даже начинающий специалист это увидит и будет планировать сепарацию в переднем участке верхней челюсти (рис. 2, 3). Функция Interproximal Reduction («Межпроксимальная редукция, или сепарация») покажет тот объем сепарации (рис. 4, 5), который врач должен выполнить в ходе лечения. При необходимости с помо-

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

Рис. 2. Начальный set-up показывает положение в боковых участках по I классу, но отсутствие контактов на клыках и боковых резцах Рис. 6. Попросим сделать set-up с достаточной большим объемом сепарации в 0,5 мм

Рис. 3. После выбора сепарации между клыками и боковыми резцами верхней челюсти, а также детализации положения зубов, мы получаем максимально качественные контакты в переднем участке

Рис. 4. К set-up на иллюстрации сепарация еще не была применена

Рис. 7. Мы получили достаточные в этом клиническом случае 0,25 мм, по рекомендации техников системы Insignia

Рис. 8. Предложенная форма зубного ряда (зеленая линяя) достаточно сильно расширена относительно как начальной (желтая линия), так и приблизительных границ альвеолярного отростка (две серые линии)

и наглядно. Конечно же, он должен соотнести это с объемом костной ткани на основании дентальной компьютерной томографии, оценить начальное положение корней и положение после расширения. Возможно, на этом этапе необходимо будет откорректировать торк боковых зубов таким образом, чтобы, несмотря на расширение, их корни правильно располагались в толще губчатого вещества альвеолярного отростка (рис. 10, 11). Конечно же, планируя расширение зубного ряда, врач изначально должен продумать будущий протокол ретенции, но при правильно выбранных ретенционных аппаратах даже значительное расширение верхнего зубного ряда будет стабильно (рис. 12, 13).

Рис. 10. Начальное положение премоляров после расширения

Рис. 11. Увеличив торк премоляров, мы не только расположим корни в более плотную костную ткань и избежим рецессий, но и улучшим окклюзионные контакты (белые точки на окклюзионной поверхности)

Рис. 5. Функция «Межпроксимальная редукция» показывает нам необходимый объем сепарации, выбранный в плане лечения щью функции Notes («Примечания») можно текстом добавить необходимую сепарацию в нужных межзубных промежутках (рис. 6, 7), а следующий set-up придет уже с учетом этих изменений. Миниэстетика в системе Insignia уже имеет более практическое применение. При суженном верхнем зубном ряду и наличии т. н. «щечных коридоров»,

Рис. 9. Мы можем индивидуально выбирать форму зубной дуги, например, убрав расширение в области клыков (конечно же, это потребует от нас сепарации переднего участка) и уменьшив в области моляров, но сохранив положение премоляров. Это определит и объем будущей сепарации, а также значительно улучшит стабильность будущего результата

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

Рис. 12. Сужение верхнего зубного ряда до начала ортодонтического лечения Функция Smile Arc (Дуга улыбки) позволяет определять позиционирование брекетов в переднем сегменте по высоте (рис. 14). Этим удобным и простым элементом мы можем управлять как экспозицией резцов, ориентируясь

ОРТОДОНТИЯ

ортодонт может выбрать индивидуальную форму зубного ряда, более широкую в области премоляров или клыков. Функция Edit Mantrough — редактирование\просмотр формы зубной дуги (рис. 8, 9), позволяет это сделать легко

ОРТОДОНТИЯ Рис. 13. Стабильность ситуации через 4 года (протокол ретенции — несъемный ретейнер). Мы видим частичную ротацию клыков и сужение в области премоляров, но основной объем расширения сохраняется

Рис. 14. Функция «Дуга улыбки» на линию смыкания губ, так и глубиной резцового перекрытия. Можно изменять положение переднего участка как обоих зубных рядов, так и просто верхнего. Ортодонт может как поднять резцы верхней челюсти, создав, к примеру, пространство для восстановления нижних резцов винирами, так и опустить резцы до суперконтактов, планируя в будущем выборочное окклюзионное

пришлифовывание нижних резцов при их гиперпрорезывании (рис. 15, 16). Формирование микроэстетики займет у опытного врача-ортодонта наибольшее количество времени, но и финальный результат будет находиться на новом качественном уровне. Начинаем мы с оценки уровня десны, его контура и формы. Это очень важный этап, который позволит на начальном этапе решить достаточно сложные вопросы будущей эстетики. Первичное расположение зубов на set-up по уровню десны — это не автоматический результат, а просто отправная точка планирования. Первая функция, которая нам понадобится, это Gumline display (Показать уровень десны, рис. 17, 18). Она покажет

Рис. 17. Вид Set-up без визуализации уровня десны

Рис. 18. С уровнем десны мы можем обратить внимание, например, на разницу десны на 12, 22 зубах

Рис. 15. Изменение линии улыбки и увеличение экспозиции верхних резцов одновременно в верхнем и нижнем зубных рядах

красным контуром десневой край, что станет для нас ориентиром в использовании следующей, одной из наиболее важных и основных функций программы Insignia Approver — Manual Override (Изменения вручную), позволяющей в трехмерном пространстве изменять положение каждого зуба (рис. 19). Очень важно понимать, что система Insignia —

Рис. 16. Изменения только на верхнем переднем участке приводят к появлению суперконтактов с нижними резцами, что в будущем потребует их пришлифовываения

Рис. 19. Функция «Изменения вручную» позволит нам изменять положение зуба во всех трех плоскостях, визуализируя плотность окклюзионных контактов

это не просто система непрямого позиционирования, а полноценный инструмент диагностики и планирования. Шаг за шагом двигаясь по зубному ряду, мы оцениваем положение каждого зуба, принимая решение о возможных улучшениях результата. В каждом отдельном сегменте мы принимаем решение, если хотим изменить уровень десны, каким образом это будет происходить. Мы можем провести интрузию или экструзию зуба, проведя в будущем его пришлифовывание или восстановление (рис. 20, 21, 22, 23), можем провести пародонтологическую коррекцию уровня десны, либо можем провести коррекцию торка зуба, также изменив будущий уровень прикрепления десны (рис. 24, 25, 26, 27). На этом этапе нам может понадобиться совместное обсуждение ситуации с врачом-пародонтологом, чтобы он подтвердил возможности контурирования десны того объема, который нам понадобится. Закончив с этим этапом, мы автоматически были вынуждены отметить несовершенство формы некоторых зубов

Рис. 20. И с помощью инструмента «Измерение» мы оценим разницу в длине клинических коронок, в нашем случае это 1 мм

Рис. 21. Изменим вручную положение 21 зуба, опустив его ниже и выровняв уровень десны на боковых резцах. Конечно же, мы увидим, что нам понадобится пришлифовать как 33 зуб, так и сам 22, а также пришлифовать 22 на 1 мм по высоте

Рис. 22. Ситуация в полости рта до начала лечения

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

Рис. 24. Разный торк 12 и 22 зубов после окончания ортодонтического лечения будет стабилен и через 3 года после окончания ортодонтического лечения

Рис. 25. Если разница в наклоне зубов пациенту будет не заметна, то разный уровень десны может потребовать, как минимум, пародонтологической коррекции 22

лечение и исключить врача из процесса постановки диагноза. Наоборот, знания и опыт врача-ортодонта становятся сейчас максимально важными при использовании индивидуальных брекет-систем. Если раньше план лечения и цели могли

Рис. 30. Возможно продемонстрировать необходимое положение зубов и десневого края

Рис. 31. С помощью различных графических редакторов можно доступно показать пациенту, какой длины будут зубы после ортодонтического лечения и реставраций

Заключение Современные технологии, конечно же, не позволяют автоматически планировать

Рис. 32. После этого, для детального обсуждения с врачом-ортопедом или терапевтом, создается set-up модель

Рис. 26. Начальная разница в торке центральных резцов, конечно же, потребует индивидуального торка в пазах брекетов

Рис. 27. Чтобы полностью реализовать необходимое положение, нам нужно будет учитывать при позиционировании зубов гиперкоррекцию либо заказывать полнопазные индивидуализированные дуги (в системе Insignia есть возможность заказать полнопазную дугу CuNiTi 021*025)

Рис. 28. Функция сравнения внутриротовых клинических фотографий и setup. Позволит нам проверить точность уровня десны, оценить оттенок зубов. На фотографии — смыкание зубов, приведенное в положение центрального соотношения, а не окклюзии, от которого система Insignia и будет планировать перемещение зубов

Рис. 33. Set-up и клиническая ситуация демонстрируют сниженную высоту клинической коронки 46 зуба

Рис. 29. Достаточно часто у взрослых пациентов до начала ортодонтического лечения необходимо обсудить последующие реставрационные мероприятия. Врач должен обсудить нарушенный десневой контур

Рис. 34. Проведя коррекцию положения 16 и 46 зубов по высоте, мы получили определенное расстояние для будущей реставрации

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ОРТОДОНТИЯ

Рис. 23. Уже на этапе лечения мы видим разницу боковых резцов по режущему краю, а также более равномерный уровень десны

и их оттенка (оттенок, конечно же, мы параллельно отмечаем по клиническим фотографиям, рис. 28). Именно здесь на первый план выходит эстетическая стоматология. Командное обсуждение плана лечения позволит в будущем провести оптимальную по времени и качеству ортодонтическую подготовку перед эстетическими реставрациями. Возможность точного изменения положения зубов позволит учесть толщину прямых реставраций или виниров, подготовить зубы под керамические вкладки, безметалловую керамику. Обсудив с пациентом желаемую форму зубов с помощью программ фотомоделирования (рис. 29, 30, 31, 32) и set-up моделей, мы можем перенести эти цели в практическую плоскость, найдя компромисс между апроксимальной сепарацией, пришлифовкой или будущим увеличением длины зуба с помощью реставраций (рис. 33, 34, 35, 36). Именно эти функции позволят в каждой клинике создать хороший командный подход к ведению пациентов, включив в него ортодонтию как один из основополагающих элементов. Это будет полезно не только для общего уровня работы клиники, но и для практики врача-ортодонта, расширяющего прием за счет эффективной работы с врачомортопедом.

ОРТОДОНТИЯ Рис. 35. Инструмент «Сетка» позволяет нам очень быстро оценить изменения расстояний — каждый шаг сетки равен 1 мм. Создав дезокклюзию в этой области на 2 мм

Рис. 36. Мы позволим после окончания ортодонтического лечения стоматологу-ортопеду изготовить коронку высотой уже 4 мм

легко меняться в процессе основного этапа, то с более предсказуемыми задачами и результатами, клиническое время стало основной ценностью. Чем лучше мы спланировали результат и командную работу, тем быстрее и качественнее будет проведено лечение, а пациент проведет в кресле меньше времени. Система Insignia будет одинаково полезна как начинающим врачам, которые смогут виртуально увидеть результат выбранного плана лечения, так и опытным, которые будут использовать возможности системы Insignia на 200%, получая результаты более стабильные и эстетичные, а главное — более функциональные.

ОТКРЫТА ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ «Современная ортодонтия» на 2014 г.

2014

Подписаться на журнал Вы можете во всех отделениях Укрпочты, подписной индекс – 99714 в офисе СП «Промед»: Украина, 01034, г. Киев, ул. Лысенко, 4а, тел. 0(44) 278-73-64. либо оплатив 240 грн. за годовую подписку (для Украины) на указанные ниже реквизиты и сообщив свой адрес по тел. 0(67) 449-31-24 Одержувач: ФО-П Сидоренко Виталий Сергеевич Код ЕДРПОУ 2641700876 Банк одержувача: ПАТКБ «ПРАВЕКС-БАНК» м. Київ Р/р 26002799975297 МФО 380838 Призначення платежу: передплата за журнал «Сучасна ортодонтія» за 2014 р.

Подписка в странах СНГ: Азербайджанская Республика - ОАО «Гасид», г. Баку, ул. Джавадхана, 21, AZ-1102, тел.: (994-12) 493-14-06, 493-06-19; - ПО «Азерметбуатяйымы», г. Баку, ул. Джейхуна Гаджибейли, 30, AZ-1007, тел. (994-12) 440-27-85. Республика Армения - ЗАО «Армпечать», г. Ереван, Площадь Сасунци Давида, 2, 375005, тел. (3741) 45-82-00; - ООО «Пресс-Атташе», г. Ереван, Проспект Маршала Баграмяна, 45-10, РА-0019, тел. (37410) 270-222. Республика Молдова - ГП «Пошта Молдовей», MD-2012, Республика Молдова, г. Кишинэу, Бульвар Штефан чел Маре, 134, тел. (373-22) 251-213; - АО «Молдпресса», МД-2012, Республика Молдова, г. Кишинэу, ул. 31 Аугуст, 85, тел. (373-22) 22-24-33; - ТОВ «Vector V-N», МД-2001, Республика Молдова, г. Кишинэу, Привокзальная площадь, 2-А, тел. (373-22) 27-55-65;

- ГУЛ «ПОЧТА ПРИДНЕСТРОВЬЯ», MD-330, Приднестровская Молдавская Республика, г. Тирасполь, ул. Ленина, 17, тел.: (373-533) 8-97-09, 8-97-92. Российская Федерация - ЗАО «МК-Периодика», 111524, г. Москва, ул. Электродная, 10, Российская Федерация; - ООО «Вся пресса», 127015, г. Москва, ул. Новодмитровская, 5а, оф. 807, тел. (495) 787-34-49. Республика Беларусь Каталог подписки РУП «Белпочта», раздел журналы Украины. Подписной индекс для индивидуальных подписчиков – 99714, для предприятий и организаций – 997142. Россия «Роспечать» каталог «ГАЗЕТЫ. ЖУРНАЛЫ» СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34) Подписной индекс – 49405.

Новогодняя акция -25% при покупке 3 полных наборов любых, стандартных, Подарок металлических брекетов Master, дуги (12 шт.): Mini Master, SS 18, 18х25 верх, низ Mini Master LP NiTi 14, 16, 16x22, 17x25, верх, низ

при покупке 10 полных наборов (20 шт.) металлических брекетов Master, Mini Master, Mini Master LP

к каждому набору

при покупке 1 упаковки цветных эластических лигатур (1 уп. — 40 шт.)

-20%

-30%

при покупке 5 полных наборов (20 шт.) сапфировых брекетов Radiance Plus

Подарок Щечные трубки на все 6-ки, + брекеты на 45,44,34,35

при покупке 1 набора керамических самолигирующих брекетов Empower Clear (16 шт.)

04060 г. Киев, ул. Житкова, 3, тел.: +380 (44) 221-43-51, 331-79-61, 228-01-04, 228-01-05 +380 (50) 380-84-03, +380 (67) 498-45-19 тел./факс +380 (44) 228-06-71 e-mail: info@esplus.com.ua www.esplus.com.ua

ВЫСТАВКИ, СЕМИНАРЫ, КОНФЕРЕНЦИИ

Элла Голик, врач-стоматолог КП КГСП Мария Иванова, врач-интерн КП КГСП

ПЕРВЫЙ УКРАИНСКИЙ ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС 12—13 сентября в Киеве состоялся Первый Украинский ортодонтический конгресс, основной темой которого были новейшие технологии в ортодонтии. В честь этого мероприятия к нам пришло много известных мастеров ортодонтии и не только. С поздравлениями выступал Роберто Юстус, президент Всемирной Федерации Ортодонтов (WFO). Профессор Роберто Юстус, получил степень магистра ортодонтии в Вашингтонском университете в 1968 году. С 1973 года является профессором на кафедре ортодонтии в Технологическом университете Мексики; профессор и директор исследований на кафедре ортодонтии в Международном университете с 1990 года, основатель и эксперт Мексиканского ортодонтического Совета с 1998 года. Заместитель главного редактора газеты Всемирной федерации ортодонтов в 2001—2010 годах. Дипломат Американского ортодонтической совета (АВО) с 1990 года.

чайных мероприятий воспользовались возможностью прослушать научные лекции, предлагаемые в течение конгресса, и желаю всего наилучшего в ваших будущих начинаниях ». В своем докладе «Передний открытый прикус: лечение и достижение стабильности» профессор сделал ударение на эффективность использования несъемного аппарата-шпоры, что корректирует положение языка и тем самым способствует достижению оптимальных окклюзионных контактов при лечении открытого прикуса. Гвидо Самперманс — закончил в 1980 году Левенский университет (University of Leuven) в Бельгии. Он является аффилированным членом Общества Энгля в Южной Калифорнии (США) и в течение 15 лет преподает философию ортодонтического лечения

«Выступая в качестве президента Всемирной Федерации Ортодонтов (WFO) и от имени Исполнительного Комитета, мне хотелось бы поздравить всех участников I Украинского ортодонтического Конгресса под названием «Новейшие технологии в ортодонтии». Этот конгресс подчеркивает очередное достижение Ассоциации Ортодонтов Украины в повышении стандартов ортодонтического образования и практики в Украине. Всемирная Федерация Ортодонтов (WFO) очень гордится тем, что в состав ее членов входит такая трудолюбивая организация. Как президент Всемирной Федерации Ортодонтов (WFO), я желаю всем украинским коллегам в сфере ортодонтии совершенствовать стандарты лечебных услуг, которые предоставляются пациентам. Я желаю Ассоциации Ортодонтов Украины успешного проведения I Украинского ортодонтического Конгресса одновременно с очередным Съездом Ассоциации Ортодонтов Украины. Я хочу, чтобы посетители двух чрезвы-

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

Токаревич Игорь Владиславович — д. м.н., профессор (Белоруссия). Заведующий кафедрой ортодонтии Белорусского государственного медицинского университета. Президент Белорусской стоматологической ассоциации, президент профессионального объединения ортодонтов Белоруссии. Все участники конгресса с интересом слушали доклад на тему «Лечение скелетных форм дистального прикуса у взрослых с применением несъемных функционально-действующих аппаратов». Во время доклада Игорь Владиславович представлял много клинических случаев применения данной аппаратуры и продемонстрировал ее эффективность при лечении скелетных форм дистального прикуса у взрослых.

дующий кафедрой ортодонтии СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, Россия) выступал с докладом на тему «Эксклюзивность ортодонтического лечения с применением мини винтов», в котором подчеркнул значение и эффективность использования временных анкоражних средств, представленных в виде мини винтов.

ВЫСТАВКИ, СЕМИНАРЫ, КОНФЕРЕНЦИИ

(учебный курс продолжительностью 1—3 дня) на территории Европы и за ее пределами. На ортодонтическом конгрессе Гвидо Самперманс выступал с докладом на тему «Функциональная окклюзия — клинический путь», на котором лектор акцентировал внимание на основных аспектах функциональной окклюзии и необходимости ее достижения при ортодонтическом лечении. Персин Леонид Семенович — заведующий кафедрой ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова. На конференции был доклад на тему «Оценка гармоничности зубочелюстной системы и окклюзии зубных рядов у пациентов с аномалиями окклюзии», в которой Леонид Семенович представил новый метод исследования цефалометрических данных и компьютерная программа обработки информации.

Сенюк Андрей Николаевич — получил свою научную степень в области медицины в 1995 г., когда окончил Московскую медицинскую академию, получив квалификацию врача общей хирургии. С 1996 г. проходил учебные курсы по челюстно-лицевой, ортогнатической и реконструктивно-пластической хирургии. Сфера научных и практических интересов — дентоальвеолярная хирургия, дентальная имплантология, ортогнатическая хирургия, хирургия височно-нижнечелюстного сустава, челюстно-лицевая травматология, реконструктивная челюстно-лицевая хирургия, пластическая хирургия. Андрей Николаевич представлял доклад на тему «Функциональная эстетика — цель лечения окклюзионных аномалий», где поднимал вопрос о важности и необходимости достижения функциональной эстетики в ортодонтическом лечении.

Димитрис Мавреас — является выпускником кафедры ортодонтии Королевского стоматологического колледжа (Royal Dental College) г. Орхус, Дания (научная степень — магистр наук), а также прошел обучение в аспирантуре по специальности «Лечение окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава» на кафедре окклюзии Школы стоматологии Джорджтаунского университета (Georgetown University School of Dentistry) (Вашингтон, США). В своем докладе на тему «Контроль торка в ортодонтии. Что мы знаем?» обсуждал значение и важность торка во время ортодонтического лечения, определил преимущества и недостатки высокого, низкого и стандартного торка на клинических случаях. Попов Сергей Александрович — врач-ортодонт, к. м.н. (Россия). Заве-

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ВЫСТАВКИ, СЕМИНАРЫ, КОНФЕРЕНЦИИ

Симонас Грибаускас — занимает должность консультанта в вопросах лицевой и челюстно-лицевой хирургии в Вильнюсском Университете и в Вильнюсском имплантологическогом Центре. Симонас Грибаускас с 2002 года является членом Литовской Ассоциации челюстно-лицевой хирургии, с 2003 года членом Балтийской Ассоциации челюстно-лицевой и пластической хирургии, с 2005 года членом Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевой хирургии. Как всегда Симонас Грибаускас был непревзойденный, с невероятным восторгом и воодушевлением он сделал доклад на тему «Лечение асимметрии лица: планирование и стратегия ортодонтического и хирургического лечения», сопровождавшийся множеством клинических случаев, а также 3D реконструкцией планов лечения. Федерико Эрнандес Альфаро — врачстоматолог, челюстно-лицевой хирург (Барселона, Испания) Член Европейского Совета хирургической и челюстно-лицевой хирургии (European Board of Oral and Maxillofacial Surgery). Профессор, заведующий кафедрой хирургической и челюстно-лицевой хирургии Международного университета Каталонии, директор Maxillofacial Institute at Teкnon Medical Center. В своем докладе на тему «Наступающая революция в ортогнатической хирургии», лектор рассказывал о новейших технологиях ортогнатической хирургии и представление ее как неотъемлемого звена в ортодонтическом лечении, и, как до-

казательство, сопровождал свои утверждения клиническими случаями. Первый Украинский ортодонтический конгресс проходил в два этапа. В завершении первого дня конгресса был организован гала-ужин, на котором присутствовали как организаторы и лекторы, так и все участники конференции. Вечер прошел на отличном уровне, и все разошлись с улыбкой на лице и с хорошими эмоциями. Благодаря отличной организации конгресса, мы имели возможность получить бесценный опыт и информацию от известных мастеров ортодонтии, челюстно-лицевой и ортогнатической хирургии. После Конгресса состоялся Съезд Ассоциации Ортодонтов Украины. Здесь была продемонстрирована работа президента АОУ госпожи Мирославы Дрогомирецкой. Невероятными усилиями и добросовестным трудом ей удалось объединить ортодонтов со всей Украины, упорядочить работу Ассоциации, вывести ее на новый уровень. Этот человек создал структуру, работает и показывает результаты, контролирует работу и регулирует отношения между обществом, врачами и пациентами. Учитывая вклад, который сделала Мирослава Степановна в развитие ортодонтии в Украине, она была избрана президентом Ассоциации еще на один срок, с чем редакция журнала «Современная ортодонтия» хочет её поздравить, мы желаем Вам сил, вдохновения и воодушевления в Вашей добросовестной работе.

ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ РЕТЕЙНЕРЫ И СЪЁМНЫЕ АППАРАТЫ Фриди Лютер Зарариа Нельсон-Мун

Эта книга — уникальный практический путеводитель не только для ортодонтов, но и стоматологов общего профиля, студентов стоматологических факультетов, всех, кого интересуют особенности конструкций аппаратов для проведения профилактического лечения. Книга содержит базовые сведения об ортодонтических ретейнерах, а также практические инструкции «step-by-step» и наглядные иллюстрации из клинической ортодонтической практики. Рассматриваются показания и противопоказания для использования, принципы конструирования, установки, активирования и устранение неполадок. В последующих разделах внимание уделено клиническим случаям применения съемных аппаратов, даются советы по работе с пациентами. Они включают: припасовку и контроль ретейнеров; проблемы с ретейнерами — как и почему; важные сведения и практические советы. http://galdent.com.ua

СП «Промед» тел. 0(44) 278-73-64

По вопросам приобретения обращайтесь: СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, ФЛ-П Сидоренко В.С.2013, №04(34)

тел. 0(67) 449-31-24

І БЕЛОРУССКИЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС 23—25 октября в Минске состоялся первый Белорусский международный стоматологический конгресс. Встречи в Белоруссии стали хорошей традицией для стоматологов из разных стран. Для многих профессоров, доцентов, практикующих врачей это возможность обмена информацией, актуальными вопросами в современной ортодонтии, выразить свое мнение, поделиться новыми разработками в своих научных работах, получить практический совет.

Минск всегда гостеприимен для делегаций из разных стран. В конгрессе приняли участие представители России, Германии, Италии, Польши. Конференцию открыл доктор медицинских наук профессор Игорь Владиславович Токаревич. В своем докладе он подчеркнул, что ортодонтия в Белоруссии в последние годы развивается стремительными темпами, ортодонтическая помощь становится высококвалифицированной и немаловажную роль в этом играет кафедра ортодонтии БГМУ. Конгресс проходил три дня секционно. В секции «Ортодонтия и ортохирургия» в своем докладе профессор Гиоева Ю. А. (Россия) «Миофункциональное обоснование и лечение мезиальной окклюзии» большое внимание уделила новейшим методикам лечения мезиальной окклюзии и подчеркнула взаимосвязь с ортохирургией. Профессор Драгомирецкая М. С. в своем докладе «Взаимосвязь окклюзии

и осанки «с большим энтузиазмом осветила проблему осанки и ее влияние на формирование окклюзии. Акцент был сделан на постурологию. По словам Мирославы Степановны, ортодон — это не просто врач, не просто стоматолог, а в первую очередь «художник улыбки». Красочный доклад помог прочувствовать всю глубину и ответственость профессии ортодонта. В конце своего доклада любезно поблагодарила за теплый приём украинской делегации. После перерыва прозвучал доклад доц. Скрипник И. Л. и Клитинского Ю. В. «Этиопатогенетическое обоснование ортодонтического компонента комплексного лечения краниомандибулярной дисфункции».

Трехдневная программа стоматологического конгресса была представлена секциями детской стоматологии, терапевтической стоматологии, челюсно-лицевой хирургии и имплантологии, ортопедической стоматологии, ортодонтией и ортодонтической хирургии. Кроме этого, Белорусский государственный медицинский университет разместили выставочный комплекс, на котором были представлены технологии ведущих стоматологических фирм. Проводились мастер-классы ведущими стоматологами Минска, Санкт-Петербурга, Киева. В зале библиотеки были представлены презентационные стендовые доклады, которые освещали последние направление в терапевтической, ортопедической, хирургической и ортодонтической стоматологи. В секции «Ортодонтия и ортодонтическая

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ВЫСТАВКИ, СЕМИНАРЫ, КОНФЕРЕНЦИИ

Т. Г. Закалата Кафедра стоматологии детского возраста ВНМУ им. Н. И. Пирогова

хирургия» были представлены следующие доклады: «Использование новейших технологий в лечении ортодонтических пациентов», ассистент кафедры детской стоматологии ТГМУ; «Esay Align — невидимое решение эстетических проблем. Использование прозрачных элайнеров для

коррекции зубоальвеолярной патологии окклюзии»; «3Shape OrthoAnalyzer — программа для ортодонтического лечения» врач-стоматолог Голик Е. В. и Иванова М. В. «Особенности лечения сужения верхней челюсти по трансверзали при раннем сменном прикусе», ассистент кафедры стоматологии детского возраста ВГМУ Закалата Т. Р. Студенты и стоматологии, посетившие конгресс с большим интересом отнеслись к постерным докладам. И в заключение в третий день конгресса состоялось награждение победителей конкурса профессионального мастерства среди врачей стоматологов Республики Беларусь. Украинская делегация благодарит организаторов конгресса за приглашение в участии. Хотелось, чтобы такие встречи стали залогом взаимопонимания в развитии ортодонтии в целом.

ВЫСТАВКИ, СЕМИНАРЫ, КОНФЕРЕНЦИИ

Мария Иванова, врач-интерн КП КГСП Василина Костив, врач-интерн НМАПО имени П. Л. Шупика

ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ Ортодонтическое лечение — это сложный комплекс мероприятий направленный на нормализацию функционального и эстетического состояния зубочелюстной системы. Количество людей, которые нуждаются в ортодонтическом лечении, увеличивается с каждым годом. Поэтому, чтобы оказать качественную помощь пациентам и максимально удовлетворить их потребности и пожелания, врачи-ортодонты пополняют свои знания, посещая лекции, мастер-классы, курсы, конгрессы, выставки. 21 октября 2013 года в Киеве в конференц-центре Olympic Hall состоялась лекция профессора Андрея Центнера на тему: «Ортодонтическое лечение взрослых пациентов». Профессор Андрей Центнер (Германия) учился на стоматологических факультетах Самарского, Боннского и Ливерпульского университетов, закончил последний в 1987 г. со степенью BDS. В 1988—1992 гг. следовала аспирантура и защита со степенью PhD при Ливерпульском университете, в 1992— 1995  гг. — ординатура-специализация в ортодонтии при университете Майнц, в 1998 г. — защита докторской диссертации со степенью Dr habil. С 2001 г. — член Королевского Колледжа Хирургов Англии. 2001—2011 гг. — финансовый директор Европейского Ортодонтического Общества. С 2003 г. — профессор ортодонтии в Амстердамском Академическом Центре Стоматологии (ACTA). С 2006 г. — член Ассоциации Ортодонтов Эдварда Энгля. С 2006 г. параллельно с профессурой в Амстердаме — руководитель частной ортодонтической клиники в Дюссельдорфе. В рамках многочасовой лекции были освещены следующие темы: 1. Демографические и социально-психологические аспекты ортодонтического лечения взрослых пациентов. 2. Развитие прикуса и аномалий во взрослом возрасте. 3. Особенности диагностики и планирования лечения. 4. Принципы и клинические примеры полного и частичного лечения, обсуждение хода комбинированной хирур-

гическо-ортодонтической коррекции сложных аномалий и ортодонтической подготовки к протезированию. 5. Ортодонтические возможноcти в пораженном пaродонте и при проблемах с височно-нижнечелюстным суставом. 6. Современная технология и биомеханические аспекты. 7. Благоприятные эффекты ортодонтического лечения. Теперь мы более подробно расскажем о каждом пункте. I. Особенности и социально-психологические аспекты ортодонтического лечения взрослых пациентов. Статистика по нуждающимся в лечении пациентам говорит о том, что у 2/3—3/4 взрослых США и Западной Европы имеется ортодонтическая патология: скученность зубов или, наоборот, наличие щелей, глубокий или открытый прикус, повороты зубов вокруг своей оси и другое. Причины, по которым пациенты ранее не обращались за помощью очень разные: опасения боли и дискомфорта, неосознание ортодонтических возможностей, предубеждения относительно методов лечения. Но со временем взгляды на все меняются, осознание проблемы и доступ к информации увеличивает количество взрослых пациентов. Чаще обращения связаны с эстетическими проблемами, нарушением функции жевания, откусывания и дисфункцией ВНЧС, а также подготовка к протезированию или реставрациям. Возрастное развитие аномалий представляет собой совокупность первичной аномалии (генетические и местные факторы развития), осложнения первичной аномалии и вторичную аномалию. Важную роль в лечении взрослых пациентов играют возрастные изменения. Так остеопороз, накопления бифосфонатов, замедление метаболических процессов, отсутствие зубов антагонистов, пародонтит несколько усложняют ортодонтическое лечение. У пожилых людей изменяется соотношение челюстей, уменьшается высота нижней трети лица, нижняя челюсть несколько смещается

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

лечения в прикусе с пораженным пародонтом мы можем отнести установление зубов в положение, способствующее более идеальным методам терапии, протезирования или имплантации; удаление участков накопления налета, установка наклона зубов с передачей нагрузки по оси. Показаниями к лечению в прикусе с пораженным пародонтом являются: глубокий травматический прикус, протрузия резцов на верхней челюсти, несмыкаемость губ, тяжелая окклюзионная травма и подвижность зубов, предварительные контакты в центральном соотношении и значительные функциональные смещения нижней челюсти, значительное несоответствие между центральным соотношением и центральной окклюзией, а также неблагоприятное расположение опорных зубов для протезирования и неблагоприятное соотношение длины коронки и длины корня зуба. При лечении взрослых пациентов мы сталкиваемся с проблемой отсутствия роста челюстей и старения тканей, биомеханическими сложностями в перемещении зубов при пораженном пародонте. Поэтому рекомендуется частичная коррекция с ограниченным перемещением зубов. Перед ортодонтическим этапом мы должны убедиться в стабильности здоровья полости рта, высокого уровеня гигиены, отсутствия активного пародонтита, постоянной связи со специалистомпародонтологом. В процессе самого лечения интенсивный контроль прогресса ортодонтического исправления и состояния пародонта. После снятия ортодонтической конструкции пациенту необходима «пожизненная» ретенция, после чего можно осуществлять терапевтическое лечение, протезирование, имплантацию. II. Ортодонтические аспекты комбинированного хирургическо-ортодонтического лечения тяжелых аномалий. В данном варианте лечения аномалий определяются такие цели, как: • объемная хирургическо-ортодонтическая коррекция функциональных и эстетических последствий тяжелой челюстно-лицевой аномалии; • необходимость: невозможность реализации зубоальвеолярной компенсации; зубоальвеолярная компенсация возможна, но эстетически неприемлема, а пациент требует существенных эстетический изменений. В планирование комбинированного хирургическо-ортодонтического лечения входит: • систематическое обследование и измерение лицевого скелета, мягких тканей и зубов, придавая особое значение эстетике;

ВЫСТАВКИ, СЕМИНАРЫ, КОНФЕРЕНЦИИ

кпереди. Также мы сталкиваемся с последствиями удаления зубов: наклон, поворот вокруг оси, неадекватные межзубные контакты, окклюзионная травма, атрофия костной ткани в месте удаления. Учитывая вышесказанное, необходимо собрать как можно больше информации для оптимальной диагностики аномалии: жалобы пациента и информации для оптимальной диагностики аномалии: жалобы пациента и его ожидания, данные об общем состоянии здоровья, состояние тканей пародонта и ВНЧС, фотографии, модели, рентгеновские снимки (панорамные, прицельные, ТРГ). Лечение следует разделить на обязательное и факультативное. Так к обязательному относится: удаление, профилактика и парадонтологическое лечение, основное терапевтическое лечение и временные реставрации, эндодонтия. В свою очередь факультативное лечение включает: пародонтальную хирургию, имплантацию, ортопедическое лечение, гнатологические капы, ортодонтическую хирургию и прочее. Нужно помнить, что ортодонтическое лечение влияет на пародонт. Не редко оно сопровождается гингивитом и гиперплазией, при активном пародонтите в инфицированных карманах процессы разрушения связочного аппарата ускоряются. Возможно возникновение рецессии и дегистенции в местах истонченной десны при вестибулярном перемещении зубов. Поэтому, нужно помнить, что пациенты с заболеванием пародонта требуют особого внимания. Обязательным является обучение правильному уходу за гигиеной полости рта, подбор дополнительных средств гигиены и контроль здоровья полости рта. На период активного пародонтита проведения ортодонтического лечения не рекомендуется, а в бесконтрольной ситуации заболевания совсем прекращается. Ученые отмечают незначительное влияние ортодонтического лечения на пародонт, минимальное разрушение связочного аппарата. Но в свою очередь высокую корреляцию между наличием аномалии и заболевания пародонта, прямопропорциональную зависимость между степенью тяжести аномалии и тяжестью пародонтита. Во избежание осложнений и ухудшения ситуации заболевания, следует проводить тщательное обследование пародонта и выявления пациентов с повышенным риском, подбор профессиональной профилактической программы, обучение их гигиены полости рта и обязательный контроль. При постановке брекет-системы предпочитают трубки, а не кольца, при необходимости осуществляют трансплантацию десны. К основным целям ортодонтического

ВЫСТАВКИ, СЕМИНАРЫ, КОНФЕРЕНЦИИ

• цефаллометрический анализ и, по возможности, компьютерная симуляция; • анализ моделей в артикуляторе; • представления и ожидания пациента; • достижимость намеченных целей лечения в отношении: решения функциональных и эмтетических проблем, воспринимаемых пациентом; достижения средних норм эстетики лица; реализация ортодонтических и хирургических мер; нежелательных эффектов лечения, стабильности и баланса между сложностью лечения и ожидаемым благоприятным исходом. Фазы лечения: • консультации и планирование лечения; • предоперационная ортодонтическая фаза; • анализ, симуляция операции на моделях, операция, стационарное наблюдение; • послеоперационная ортодонтическая фаза; • ретенция и общестоматологическая реставрация. Целью предоперационной фазы является совместимость зубных дуг в трех плоскостях; эстетика и стабильность результата лечения; эффективная подготовка к операции. Необходимое предоперационное перемещение зубов: • исправление и выравнивание; • расширение верхней зубной дуги; • ретроклинация верхних резцов; • проклинация нижних резцов и исправление скучености; • установка обратной саггитальной щели; • увеличение щечного торка корней верхних моляров справа и уменьшение слева; • увеличение щечного торка корней нижних моляров слева и уменьшение справа; • установление совпадения зубоальвеолярной и скелетной срединных линий на нижней челюсти. К особенностям предоперационной ортодонтической подготовки относятся выбор брекетов и дуг, исправление и выравнивание, коррекция положения резцов, трансверзальная совместимость зубных дуг. При выборе брекетов необходимо учитывать их видимость: щечные прикрепления при применении лингвальной техники, хрупкость керамических брекетов. При использовании 22 паза — дуги 14 или 16 NiTi, 16х22 NiTi, 19х25 NiTi, 21х25 стальные или ТМ «операционные» дуги с крючками. При выборе 18 паза — дуги 14 или 16 NiTi, 16х22 NiTi, 17х25 NiTi, 17х25 стальные «операционные» дуги с крючками. Исправление и выравнивание происходит как и в обычном ортодонтическом лече-

нии. Уделяется внимание особенностям выравнивания кривой Шпея: предоперационное установление желаемого вертикального положения резцов; послеоперационное выравнивание в боковом сегменте при ІІ классе; высота вторых верхних моляров при ІІ классе; высота резцов при переднем открытом прикусе. При коррекции положения резцов учитывается декмпенсация (установление нормального наклона резцов); удаляемые премоляры («обратный» образец удаления зубов); межчелюстная тяга («обратный» расчет опоры). При трансверзальной совместимости зубных дуг учитываются: необходимость в расширении верхней зубной дуги; установление совпадения зубоальвеолярной и скелетной срединных линий; оптимальный торк в боковых сегментах. Цели послеоперационной фазы — устранение предварительных контактов и предотвращение смещений нижней челюсти; стабилизация скелетной коррекции и установление окклюзии. В эту фазу входит: удаление шплинта и операционных дуг, легкая вертикальная межчелюстная тяга, при необходимости физиотерапия, вертикальное установление окклюзии, создание идеальной окклюзии, снятие аппаратуры и ретенция. До начала предоперационной фазы могут применяться другие лечебные меры: основное терапевтическое и пародонтальное лечение, удаление третих моляров, лечение дисфункции ВНЧС. А по завершению послеоперационной фазы — высококачественное протезирование и эстетическая реставрация. ІІІ. Ортодонтическая подготовка к протезированию. К принципам лечения Андрей Центнер относит: • планирование и проведение пародонтального лечения ортодонтической подготовки и протезирования в группе специалистов; • границы ортодонтического лечения: отсутствие роста и старения тканей; биомеханические сложности перемещения зубов в пораженном пародонте; • предпочтение частичной коррекции с ограниченным перемещением зубов. Показаниями к ортодонтической подготовке являются: • веерообразное расположение резцов, несмыкаемость губ, отсутствие резцового ведения; • глубокое резцовое перекрытие, травма десны; • неблагоприятное для протезирования расположение опорных зубов и щелей, отсутствие параллельности корней; • неблагоприятное соотношение длины коронки и длины корня зуба; • неадекватные контуры и дефекты де-

сен и кости; • окклюзионная травма при переднем перекрестном прикусе с псевдо-классом Ш; • контакты-помехи в центральном соотношении и выраженные функциональные смещения; • тяжелая окклюзионная травма и подвижность зубов; • значительное несоответствие между центральным соотношением и центральной окклюзией; • отсутствие вертикальной стабильности. Перед ортодонтическим этапом необходимо осуществить: • стабильное установление здорового состояния пародонта специалистом-пародонтологом: высший уровень гигиены; отсутствие активного пародонтита; в идеальном случае письменное «разрешение» на ортодонтическую коррекцию; • при активном пародонтите отложение или перерыв ортодонтического этапа и направление к пародонтологу. Во время ортодонтического этапа осуществляется интенсивный контроль прогресса ортодонтической коррекции и состояния пародонта. Контролируются биомеханические сложности: отсутствие роста и старения тканей; предпочтение частичной коррекции и ограниченному перемещению зубов; низкие механические силы и повышенное соотношение момента к силе. А после ортодонтического лечения рекомендуется и осуществляется «пожизненная» ретенция; терапия, протезирование, имплантация; инструкция против агрессивной чистки зубов. На лекции профессор Центнер поделился большим количеством клинических примеров ортодонтического лечения как вцелом, так и перед протезированием, а также варианты комбинированного хирургическо-ортодонтического лечения пациентов. По окончанию лекции каждый участник получил сертификат и имел возможность лично пообщаться с профессором. Андрей Центнер с охотой и радостью отвечал на поставленные вопросы, обсуждал случаи из практики в ортодонтии и делился бесценной информацией и опытом. В завершении хотелось бы выразить отдельную благодарность организатору данной лекции за вложенный труд и уделенное время — СП Промед, благодаря которому мы имеем возможность посещать всевозможные ортодонтические мероприятия, одним из которых является лекция профессора Центнера.

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

СЕМИНАР «ЧТО НАМ ИЗВЕСТНО ОБ ОРТОДОНТИ- ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЕВ. ПАТОЛОГИЯ ОККЛЮЗИИ CLASS II» 5 октября прошел семинар на тему «Что нам известно об ортодонти- лечение сложных случаев. Патология окклюзии Class II», организованный компанией Orto Line. Лектор — Тури Бассарели, получил образование в университете Флоренции, Италия в 1994, закончил специализацию по ортодонтии в университете Aarhus, Дания в 2000 году, ведет частную практику в городе Прато, Италия с 2001 года.

На семинаре были рассмотрены клинические случаи и варианты лечения дистальной окклюзии, работа с дистализирующими аппаратами. В частности, были рассмотрены особенности использования аппаратов Herbst и Jasper Jumper, демонстри-

оказывают эти аппараты. Так же рассматривались аспекты протоколов лечения растущих и взрослых пациентов. Особое внимание лектор посвятил теме лечения возрастных пациентов, междисциплинарному подходу и особенностям ортодонтического лечения таких пациентов. Актуальной является проблема заболеваний пародонта у этих пациентов. Во время проведения семинара лектор постоянно приводил клинические случаи из

собственной практики, детально демонстрировал ход лечения каждого пациента. Также постоянно демонстрировались выдержки из ровалась сравнительная характеристика данных аппаратов и особенности использования в различные возрастные периоды, а также были рассмотрены эффекты, которые

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ВЫСТАВКИ, СЕМИНАРЫ, КОНФЕРЕНЦИИ

Элла Голик, врач-стоматолог КП КГСП

мировых ортодонтических журналов, обоснование научных фактов клиническими примерами было на высшем уровне. Хочется отметить организацию данного мероприятия. По отзывам посетителей, семинар был отмечен наивысшим баллом. Украинские ортодонты имеют возможность посещать лекции, семинары и мастер-классы за пределами Украины, поэтому они могут сравнивать. По словам некоторых докторов, не все мероприятия, которые проходят в странах Западной Европы, могут похвастаться такого уровня организацией. В заключение хочется поблагодарить всех участников, гостей и организаторов за теплый прием и компанию. Благодаря подобным мероприятиям мы имеем возможность встречаться, учиться и обмениваться опытом.

Dolphin Imaging — лучшее программное обеспечение для ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов! С 1988 года компания Dolphin разрабатывает набор виртуальных модулей, повышающих качество и эффективность стоматологической практики — организация клинического менеджмента, диагностики, планирования хирургического и ортодонтического лечения, обеспечение доступности обучения и коммуникации с пациентом. Implanner™

ImagingPlus™ Основной модуль программного обеспечения Dolphin Imaging. Позволяет управлять фотографиями, изображениями и рентгеновскими снимками. В доступной форме для пациента создать презентацию плана лечения с помощью мощных и интуитивно простых инструментов.

CephTracing

Многофункциональный и простой в использовании программный модуль планирования имплантатов непосредственно на рентгеновском снимке пациента.

Treatment Simulation

Цефалометрический анализ позволяет быстро и точно создать цефалометрическую разметку и провести соответствующий анализ телерентгенограмм, экономя время и повышая эффективность Вашей работы.

Программный модуль моделирования лечения Treatment Simulation включает интерактивные инструменты для высокоточной диагностики, планирования, создания презентаций клинических случаев в боковой проекции.

3DSurgery

Трехмерное программное обеспечение Dolphin 3D широко используется в клиниках всего мира. Dolphin 3D обрудован средствами для трехмерной визуализации и анализа объемных наборов данных, которые делают работу с 3D изображениями максимально простой и эффективной! Позволяет совершать просмотр и анализ 3D полученных с помощью КТ, МРТ, 3D-сканеров.

Aquarium

3D Surgery — новейший модуль планирования хирургических операций, анимированной демонстрации скелетных и мягкотканных изменений челюстно-лицевой области с использованием 3D изображений спиральной и конусно-лучевой томографии.

Эксклюзивный представитель компании Dolphin Imaging & Management Solutions (США) в Украине СП «Промед», Украина, +380 50 441 85 54, +380 44 278 73 46, +380 44 278 64 76

Aquarium — собрание высококачественных, профессионально выполненных трехмерных мультимедийных материалов, затрагивающих различные темы. Интерактивный модуль с красочным интерфейсом позволяет в наглядной форме продемонстрировать пациенту результаты диагностики, стратегию ортодонтического или хирургического лечения, показать обучающие видеоматериалы по гигиене, правилам пользования ортодонтической аппаратурой.

Easy Align — ультрасовременная технология в ортодонтии, позволяющая лечить широкий спектр различных нарушений прикуса, в том числе и в легких, и среднетяжелых случаях, без применения брекетов.

ПРЕИМУЩЕСТВА EASY ALIGN ТЕХНОЛОГИИ Исключены ошибки при моделировании (нет ручной работы) Все делается только на компьютере, под контролем программы и опытных европейских ортодонтов; изготовление сетапа происходит посредством высокоточной компьютерной фрезеровки. Цена и качество Европейское качество, украинские цены. Контроль лечения Каждый десятый изилайнер изготавливается с учетом перемещений, прошедших на предыдущих девяти. Быстрое изготовление Максимальный срок изготовления изилайнера — две недели. Удобство в установке Все изилайнеры, изготовленные по технологии Easy Align, маркируются с указанием номера и челюсти, и потому легко распознаются пациентом.

НЕЗАВИСИМО ОТ ТОГО, НОВИЧОК ВЫ ИЛИ ОПЫТНЫЙ ДОКТОР… НАЧНИТЕ ПРЯМО СЕЙЧАС! Подробнее о технологи, работе с изилайнерами, сотрудничестве, приятной ценовой политике компании и много другой полезной информации Вы сможете найти на нашем сайте: easyalign.com.ua Разработчик и изготовитель — компания ООО «Елмед» e-mail: elmed@easyalign.com.ua Представитель в Украине — СП «Промед» тел. моб. +380 50 441 85 54, +380 50 410 06 33 факс +380 44 278 62 45 e-mail: alexey@promed.ua

www.promed.ua

ПСИХОЛОГИЯ

Кривчикова Светлана, врач-стоматолог терапевт городская стоматологическая поликлиника №6, г. Харьков

СОВЕТ ИЛИ ПРИМЕР

Мы продолжаем разбирать вопросы налаживания контакта с нашими маленькими пациентами. Определили, что истеричный ребенок нуждается в опоре, разделении ответственности. Ему часто тяжело делать выбор, тяжело оценить степень опасности. Мы решили, что большую помощь в лечении таких детей могут оказать их родители. Сегодня я буду давать советы врачам, родителям и детям в том, как лучше подавать информацию о предстоящем лечении. Существует выражение: «Сын не последует твоему совету, но последует твоему примеру». Стоит задуматься над этими словами. Как часто мы даем друг другу советы. И каждый решает сам следовать им или нет. Когда дело касается бытовых мелочей, то советы не несут слишком большого значения. И мало кто расстраивается, если результат получается, мягко говоря, далеким от задуманного. Но если задумано ЛЕЧЕНИЕ! В глазах наших пациентов врач ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВСЕ И НИКОГДА НЕ ОШИБАТЬСЯ! Поэтому редко когда врач может себе позволить расслабиться и подумать при пациенте. Для пациента главное ДОЙТИ до врача и этот мужественный шаг должен положить конец всем переживаниям и страданиям. А для врача все ТОЛЬКО НАЧИНАЕТСЯ! Совет первый — никогда не спешите! Всем известная пословица: «Семь раз отмерь — один отрежь» в условиях рыночного времени превращается в совершенно другую: «Пока семь раз отмерял — другой отрезал». Соблазн быстро привлечь пациента с «несложным» случаем может обернуться проблемами, которые не видны были на первый взгляд. Очень важно до начала лечения задать родителям ребенка вопрос, что они хотят получить в конце лечения. Важно, что бы ответ был развернутый. Не стоит считать ответом возмущенный возглас: «Как это что? Красивые зубы!» Красота понятие относительное — это раз. Во-вторых, часто бывает, что «красота» появляется на конечных этапах лечения, а вот вернуть здоровую функцию и тяжело и долго. Не видя заметно-

го результата по части «красоты» у пациента возникают сомнения, расстройство и неприятие, что конечный результат будет. Теперь разберем технические моменты. Разговор на тему «что ты ждешь от лечения» будет сильно отличаться в зависимости от того с кем мы говорим с пациентом или его родителями. Умные речи направленные на родителей могут утомить ребенка и наоборот — разговор на равных с пациентом может удивить неподготовленного родителя. Не должно быть сомнений в одном — разговор должен состояться и с ребенком и с родителями. Желательно разговаривать отдельно с родителями и отдельно с ребенком. В разговоре с родителями необходимо четко донести информацию о том, что существуют определенные диагностические приемы и схемы лечения, но каждый организм индивидуален, поэтому всегда есть вероятность привлечения дополнительных ресурсов — силовых (дополнительные аппараты) и временных (удлинение времени лечения). План лечения охватывает от 80% до 95% необходимых манипуляций. Остальная тонкая коррекция происходит после достижения определенных промежуточных результатов. Врач после анализа каждого конкретного случая задает направление лечения, определяет какие промежуточные результаты он хочет достичь, сколько времени займет каждый этап. Врач ПРОГНОЗИРУЕТ ЛЕЧЕНИЕ, опираясь на исходные диагностические данные и авторитетные медицинские протоколы. Слова план, прогноз не всегда приятны для пациента. Мы уже говорили о том, что неизвестность вызывает страх и усиливает его. Поэтому надо четко акцентировать, что в этом, этом и этом мы можем быть точно уверенны; в этом, возможно, придется добавить то и то, а это мы поймем, когда будет известно то и это. Необходимо сразу финализировать возможные потери, осмыслить тот результат, который можно ожидать с наибольшей долей вероятности. Но при этом призывать к здравомыслию.

Здравомыслие, в самом широком смысле, есть умонастроение, которое терпимо к различиям, осторожно и последовательно в оценках и суждениях, осмотрительно в действиях. И вот такой спокойный и рассудительный разговор абсолютно не подойдет для ребенка! Дети чувствуют неуверенность и сомнения других, их сложнее обмануть и это абсолютно не надо делать! Как ни странно, иногда помогает, если с ребенком разговаривать как с взрослым, а с взрослым — как с ребенком. Ребенку импонирует «взрослое» общение, что с ним советуются, дают возможность принять самостоятельное решение (естественно в известных пределах). Каждый ребенок мечтает побыстрее стать взрослым, но еще ребенок знает, что он маленький, и если ситуация выходит из-под контроля, то всегда можно это вспомнить. Нельзя идти на поводу у этого желания. Надо «на берегу» договориться с ребенком. Пусть он определит для себя кто он — маленький, слабый или взрослый и самостоятельный. По большому счету, нас устроят оба варианта. Мы ни в коем случае не должны подталкивать к какому-то из них. Суть не в этом, а в разграничении. Мы знаем, что не бывает ничего абсолютного, идеального и безупречного. Есть набор положительных качеств и негативных характеристик. Мы подбираем тот вариант, в котором значение положительного выше, а негативное несущественно и незначительно влияет на конечный результат. Дети склонны «выхватывать лучшие куски на тарелке». Этому часто способствуем и мы сами, балуя, отдавая лучшее, при этом ущемляя себя. Так у ребенка формируется мнение, что он может выбирать то, что ему нравится всегда и во всем. «Мне нравится солнце и не нравится дождь. А за окном дождь. Так пусть выглянет солнце, в противном случае я не пойду в садик.» «Я съем только котлету, но не буду есть суп.» «Я хочу рисовать только красными фломастерами, остальные мне не нужны» Это простые и банальные примеры. В них нет никакой угрозы, если они эпизодичны.

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ложить ответственность на ребенка или на его родителей, а, наоборот, приучить всю команду (врач-родители-ребенок) действовать сообща. Это не просто, понадобятся усилия, время на разговоры и убеждения. Надо найти тот участочек работы, которая продемонстрирует яркий результат, образ. Очень важна визуализация. Все мы любим фотографии, иллюстрации, картинки. Согласитесь приятнее читать статью с фотографиями, чем без них, книгу с иллюстрациями, фильм дает лучшее образное восприятие, чем текст и т.д. 3D моделирование — это взгляд на проблему под другим углом. Представьте себе зеленые кустарники-лабиринты, которыми так любили украшать свои усадьбы вельможи несколько веков назад. Пусть все проблемы поиска дороги сосредоточенные в лабиринте — это наши сомнения, поиски, убеждения. Мы тратим много усилий, чтобы запомнить

дорогу, расстраиваемся, когда сворачиваем не туда, пугаемся, если долго не понимаем куда идем. Но стоит посмотреть на лабиринт сверху — как пугающая, не понятная реальность становиться простой и понятной. Моделирование конечного результата, визуализация четкой картинки, выдача результата на дом, что дает возможность пациенту подумать без «чужих глаз» спокойно. Визуализация конечного результата должна стать визитной карточкой каждого уважающего себя стоматолога. Объяснение «на пальцах» приводит к тому, что пациент представляет все в более серых тонах. Особенно, если это ребенок! Если будет желание достичь определенного результата, то много проблем и сложностей останутся незамеченными. Людям не свойственно обращать внимание на мелочи только в двух случаях, когда они очень счастливы, и когда очень расстроены. Так пусть Ваши пациенты будут счастливы!

ПСИХОЛОГИЯ

Но когда подобное поведение норма, значит, было упущено нечто важное. ЦЕЛОСТНОЕ ВОСПРИЯТИЕ МИРА! Можно не придавать этому значение, но потом будут проблемы во взрослой жизни. Например, взрослый человек приходит и просит поставить ему мост, чтоб закрыть прореху на месте передних резцов при полном отсутствии боковых моляров. И причина не в финансах! Итак, почему нас устраивают оба варианта. «По-взрослому» надо понимать, что для того чтобы получить что-то хорошее и приятное надо выполнить ряд не всегда приятных, не всегда интересных но необходимых дел. Поэтому если хочешь быть взрослым, ты должен брать ответственность за то, что не нравится. Если принимаем вариант «подетски», то выбор за тебя делают более опытные и понимающие взрослые, тебе остается только сделать то, что для тебя будет лучше. Задача этой «игры в выбор» не пере-

III класс Энгля – бермудский треугольник для начинающего ортодонта. Лечить или не лечить? Челюстнолицевая ортопедия или зубоальвеолярная компенсация? Границы консервативного лечения. Поэтапная механика комплексного ортодонтического лечения мезиальной окклюзии аппаратом «прямой дуги» с использованием лицевой маски и удалением отдельных зубов (лекция и отработка практических навыков на типодонтах). Тяжкороб Татьяна Виленовна — к.м.н. врач высшей категории, член Европейского ортодонтического общества, член АОУ, преподаватель кафедры ортопедической стоматологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца.

В процессе данного курса слушатели освоят навыки дифференциальной диагностики аномалий, проявляющихся мезиальной окклюзией на основе рентгенцефалометрического анализа и клинических исследований. В курсе будут освещены особенности роста челюстных костей и формирования лицевого скелета у лиц с мезиальной окклюзией, а также методы уточнения стадии индивидуального роста. Будут подробно рассмотрены методики ведения пациентов разного возраста с учётом вида аномалии и вертикальных взаимоотношений, применение лицевой маски, использование удалений отдельных зубов и серийных экстракций при лечении мезиальной окклюзии, механизм лечения аппаратом прямой дуги, последовательность замены дуг, установка вспомогательных устройств. Проблем с постановкой диагноза, прогнозом результатов и выбором тактики лечения после данного курса больше не возникает.

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

СП «Промед»: ул. Лысенко, 4а, оф. 68, г. Киев, 01034, Украина тел.: +380 44 278-73-46, 278-73-64, +380 50 410-06-34 53 факс: +380 44 278-62-45 www.promed.ua e-mail: t.belan@promed.ua

РЕТРО-СТРАНИЦА

Kaare Reitan, L.S.D., M.S.D., PhD., Oslo, Norway

РЕАКЦИЯ ТКАНЕЙ НА ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ПЕРЕДВИЖЕНИЕ ЗУБА Окончание. Начало в №3, 2013 American Journal of Orthodontics, Vol.46, December 1960, No. 12 Корпусное передвижение зуба. На рис. 18 показано сравнение корпусного и наклонно-вращательного передвижения зуба. У пациента отсутствовали оба центральных резца нижней челюсти, было решено сдвинуть боковые резцы. Левый боковой резец передвигали корпусно и с большой осторожностью, а правый — наклонным способом. Постоянная сила постепенно возрастала с 40 до 140 граммов. Передвижение длилось 3 месяца. Было обнаружено, что на участке, прилежащем к зубу, который передвигался наклонно-вращательно, область компрессии образовывалась ближе к маргинальной части, что привело к некоторой резорбции корня. Также наблюдалась небольшая резорбция корня в апикальной части. У зуба,

Рис. 18. Мезиальное передвижение двух латеральных резцов. Левый зуб передвигали наклонно-вращательным методом, что привело к резорбции корня на участке х и в апикальной части. Правый зуб передвигали корпусно: не резорбции корня

Рис. 19. Идеальное корпусное перемещение зуба

передвигаемого корпусно, резорбция корня не отмечалась. В этом случае происходила резорбция кости вдоль всей зоны давления и, соответственно, слой новой кости на стороне натяжения. Вот что происходит в идеальном случае (рис. 19). При корпусном передвижении зуба наблюдается меньшая тенденция к образованию участков компрессии благодаря тому, что сила распределяется по всей поверхности корня. На рис. 20 показан поперечный срез зуба, который передвигали корпусно. Можно наблюдать прямую резорбцию кости.

Рис. 20. Сторона давления при корпусном передвижении. А — поверхность корня. В — прямая резорбция кости. С — большие пространства с жиром в костно-мозговых лакунах. D — трансформация жира в свободные фиброзные волокна и образование компенсаторных остеоидных слоев в ответ на резорбцию кости вдоль внутренней костной стенки

Тем не менее, существуют другие пути корпусного передвижения зуба, например, когда корень передвигают относительно точки, установленной в области брекета. При таком виде вращения необходимо отличать изменение торка и мезио-дистального наклона. Прибор для измерения прилагаемой силы при изменении торка зуба показан на рис. 21. Если измерить длину корня зуба по рентгенограмме и расположить при-

бор на дуге перед цементировкой кольца, можно определить силу с помощью формулы и, таким образом, получить информацию о величине силы в интересуемой апикальной области. При проведении серии экспериментов [7] было обнаружено, что изменение торка приводит к реакции тканей, которую можно охарактеризовать как благоприятную (рис. 22). Как видно из формулы, механика также благоприятна. Так как точка вращения установлена точно в области брекета, а также благодаря тому, что сила распределяется по всей

Рис. 21. Инструмент для измерения силы при изменении торка зуба Рис. 22. Сила при изменении торка зуба. Реакция (Q) равна силе, прилагаемой в углах Р1 и Р2, умноженной на половину длины диагонали D, и деленная на длину корня А

Рис. 23. Участок Х, показанный на рисунке 22, это середина верхнего первого премоляра при изменении торка. А — поверхность корня. В — остеокласты, прямая резорбция кости. С — остатки эпителия

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

В отличие от этого вида передвижения дистальный и мезиальный наклоны являются более сложными. Реакция тканей, наблюдаемая после дистального наклона, исследовалась в экспериментах на собаках. Для облегчения процесса измерения прилагаемой силы к кольцу приваривали консоль с крючком (рис. 24). Когда крючок поднимали к проволочной дуге, апикальная часть зуба двигалась в мезиальном направлении, а коронковая — в дистальном. Использовалась тонкая дуга, так что ничто не препятствовало движению корня. Выяснилось, что если длину отрезка от брекета, помноженную на прилагаемую силу в конце отрезка при помещении дуги, поделить на длину корня, то получится сила, прилагаемая в апикальной области:

Но так как сила распределяется по мезиальной поверхности корня, то это число необходимо опять поделить на площадь поверхности стороны корня. Можно предположить, что на дистальной стороне сила будет сконцентрирована в маргинальной области. На рис. 25 изображены области приложе-

ния давления — маленькая ограниченная область в маргинальной области на дистальной стороне и обширная область — на мезиальной стороне. Поэтому более благоприятным можно считать передвижение на мезиальной стороне по сравнению с дистальным.

Рис. 25. Участки под давлением во время дистального наклона

Для этого эксперимента использовали премоляры и боковые резцы собак. За некоторым исключением, сила прилагалась к апикальной области и составляла 120—150 граммов. Вскоре обнаружилось, что положение исследуемых зубов является определяющим фактором (рис. 26). Если передвигаемый зуб находится в межаппроксимальном контакте с дистально расположенным зубом, то на дистальной стороне не будет выраженной гиалинизации. На протяжении начальной стадии рядом с выступающими костными спикулами можно обнаружить полугиалинизированные области с временно сжатыми несколькими пучками волокон. Но в дальнейшем превалирует прямая резорбция кости на обеих сторонах.

Другим важным фактором является длина корня. Если корень короткий, то гиалинизированные участки можно обнаружить на начальной стадии дистального наклона зуба, даже если действующая сила относительно слабая. Это происходит по законам механики. Пример таких процессов можно увидеть на вторых премолярах собак, корни которых относительно короткие у некоторых животных. Кроме того, в противоположность передним зубам, премоляры имеют пространство, так что задействованная механика при их передвижении существенно отличается. Так как брекет дистально скользит по дуге, ткани пародонта будут сдавливаться больше. Таким образом, начальная стадия гиалинизации наблюдалась во всех экспериментах на премолярах. Прямая резорбция кости была обнаружена на мезиальной стороне, особенно в тех случаях, где корни зубов, принимающих участие в эксперименте, были хорошо развиты (рис. 27). Такие наблюдения склонны доказать, что изменения тканей при дистальном наклонном передвижении благоприятны, при условии, что корень зуба хорошо развит и что область брекета остается относительно стабильной во время начальной стадии передвижения. В практике результат мезиального или дистального наклона можно наблюдать на рентгенограмме. На рис. 28 показа-

Рис. 27. Дистальный наклон нижнего второго премоляра у собаки. Гиалинизированные учаскт на дистальной стороне. Нет гиалинизации на мезиальной стороне

Рис. 26. Дистальный наклон верхнего латерального резца у собаки. На дистальной стороне нет гиалинизации благодаря проксимальному контакту с дистально расположенным зубом. А — полугиалинизированный участок при коротком воздействии Рис. 24.

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

Рис. 28. Рентгенограмма нижнего второго премоляра и клыка после их сближения и выпрямления. Образования кости (А), как показано и на рис. 9

РЕТРО-СТРАНИЦА

стороне корня, в таких случаях часто наблюдается прямая резорбция, при условии удержания лимита величины силы. На рис. 23 показана реакция, которая наблюдается в средней части первого премоляра верхней челюсти у 12-летнего мальчика при наклоне, при котором зуб перемещали в губном направлении в течение трех недель. Так как это типичное корпусное передвижение, на стороне давления наблюдалась прямая резорбция кости. В этом случае сила, прилагаемая к апикальной области, составляла 130 граммов, что является слабой силой. После наклонного передвижения на этой стороне корня можно обнаружить сдавленную бесклеточную ткань.

РЕТРО-СТРАНИЦА

ны клык и второй премоляр, которые сдвигали и выпрямляли после удаления первого премоляра. Было обнаружено, что результаты передвижения были благоприятными. На стороне давления превалировала прямая резорбция кости. На стороне натяжения видно формирование новых костных слоев вдоль растянутых пучков волокон. Эти новые костные спикулы будут трансформироваться в течение последующего периода покоя (рис. 9 и 10). Ротация зубов. Экспериментальная ротация может выявить несколько интересных факторов о поведении тканей. При ротационном движении, например, можно обнаружить прямую резорбцию. Большинство зубов, которые подвергаются ротации, имеют более-менее овальные в поперечном сечении корни. По этой причине, на начальной стадии передвижения могут формироваться бесклеточные участки на стороне давления, чаще всего с обеих сторон корня. В своей исследовательской работе Stuteville [13] указал, что прямая резорбция кости происходит преимущественно на участках, где корень передвигается к костной стенке без какого-либо сдавления пародонтальных волокон. Было доказано, что это утверждение верно. На рис. 29 лабиальная и лингвальная стороны зуба перемещаются относительно параллельно костной стенке, и поэтому в таких

участках всегда наблюдается прямая резорбция. Когда корень перемещается параллельно кости, прямая резорбция наблюдается вдоль поверхности кости, и часто происходит компенсаторная перестройка костной стенки в тканях пародонта проксимального корня. Отмечалось, что контур новых костных слоев изменяется и формируется согласно расположению капилляров. Если формирование тканей продолжается, эти капилляры, в конце концов, могут являться центральными участками в новых костномозговых пространствах. Если корень передвигается непараллельно поверхности кости, то во время ротации часто наблюдается резорбция корня. Такие резорбированные участки восстанавливаются, как только прекращается передвижение. На рис. 30 показано, как слой клеточного цемента заполняет лакуны, образованные вследствие резорбции корня, в период ретенции длительностью 9 недель. После длительного ретенционного периода можно увидеть, как участки резорбции заполняются клеточным цементом. При ротационном передвижении волокна периодонта частично растягиваются и частично удлиняются. Обычно наблюдается косое расположение всех основных фиброзных пучков, включая и волокна апикальной области. Такое косое расположение также наблюдается в супраальвеолярных структурах (рис. 31). В этом участке, тем не менее, структуры скорее смещены, чем удлинены, в то время как свободные десневые волокна сплетаются окончаниями с фиброзной тканью десны. Skogsborg [11] (Швеция) пытался предупредить реци-

Рис. 29.

Таблица 1. Перестройка фиброзной ткани

Рис. 31.

Рис. 30. Восстановление после резорбции корня. Поперечное сечение области резорбции после ротации и последующей ретенции в течение 9 недель. А — демаркационная линия между дентином и клеточным цементом. В — клетки, встроенные в новый цемент. С — новый цементоидный слой, ограниченный цементобластами

див после перемещения зуба путем пересечения этих волокон. Однако, если передвижение зубов прекращено недавно, то пересечение или даже хирургическое удаление супраальвеолярных структур оказалось неэффективным. Он добился успеха в предупреждении рецидива только путем более глубокого разреза в аппроксимальной области с двух сторон корня [12]. Это эффективно в том случае, когда можно ожидать, что в короткий период времени после ротации все волокна выстраиваются в косом направлении, и может быть некоторое сокращение этих волокон, идущих от корня к костной стенке. Ретенция ротированных зубов может менять гистологическую картину. В одной серии экспериментов, которые проводились год назад, шесть зубов собаки удерживались на протяжении разных периодов времени (табл. 1). Как видно в табл. 1, перестройка фиброзной ткани на протяжении ретенционного периода происходит намного раньше в средней и апикальной частях. После 15 дней ретенционного периода перестройка вообще не происходила. После 26 дней перестройка в маргинальной области по-прежнему, не наблюдалась, но отчетливо видна в среднем и апикальном участке. Ретенция после 57 дней показала частичную перестройку маргинальных фиброзных структур на проксимальных сторонах корня, но на лабиальной и лингвальной стороне она отсутствовала. После 83 и 147 дней ретенционного периода наблюдались подобные отличия в перестройке маргинальных структур и структур средней и апикальной части. Полная перестройка была обнаружена в средней и апикальной областях после 147 и 232 дней ретенционного периода. Эту разницу может проиллюстрировать сравнение между апикальным и маргинальным участками на этой стадии. На рис. 32 показаны периодонтальные волокна в апикальном участке

Рис. 32. Волокна периодонта полностью перестроены в апикальном участке зуба после 147 дней ретенции. А — корень. В — периодонт. С — перестроенная альвеолярная кость

Зуб

Ретенция (дней)

Маргинальная область

Срединная область

Апикальная область

+++

147

+++

232

+++

+=легкая перестройка ++=структуры хорошо перестроены +++=полная перестройка

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

зубом наблюдали в течение 22 дней. Произошел небольшой рецидив. Гистологические срезы «освобожденного» зуба (рис. 35) с поддерживающими структурами показали, что свободные гингивальные волокна были более перестроены, хотя и не полностью, вокруг «освобожденного» зуба, чем вокруг зуба, ретенция которого продолжалась все время (132 дня).

Рис. 34. Кольца для ретенции бокового резца

Рис. 33. Продолжающееся косое расположение свободных гингивальных волокон; зуб находится в ретенции 232 дня. А — зуб. В — растянутые волокна периодонта. С — слой цементоида вдоль поверхности корня

Что бы произошло с этими свободными гингивальными волокнами, если бы зуб удерживался в новом положении определенный промежуток времени, а потом освобождался от ретенционных аппаратов? Для ретенции использовался аппарат, состоящий из колец и коротких отрезков проволоки (рис. 34). В другом эксперименте после 110 дней ретенционного периода левая часть ретенционного аппарата удалялась, а за

Рис. 35. Обратите внимание на степень рецидива зуба после удаления ретейнера

Это наблюдение подтверждает убеждение, что желательно проводить гиперротацию. В результате будет допустим минимальный рецидив, а, следовательно, расслабление смещенных супраальвеолярных волокон перемещаемого зуба. Также можно заметить, что было бы лучше применять такой метод ретенции, который предусматривает определенную степень индивидуального движения зуба. Насколько быстро свободные гингивальные волокна пере-

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

строятся под воздействием повышенного индивидуального движения зуба является материалом для последующих исследований. Тем не менее, существуют и другие факторы проблемы рецидива. Например, у некоторых людей склонность к рецидивам больше, чем у других. Необходимо учитывать индивидуальные характеристики и качество фиброзных структур. Это опять же связано с возрастным фактором [6]. Раннее лечение — до того, как апикальная часть корня полностью сформируется, — может предупредить тенденцию к рецидиву, особенно это относится к ротациям зубов. Выводы Из некоторых описанных исследований можно заключить: сокращение фиброзных структур после передвижения зуба нужно рассматривать как нормальную реакцию тканей. После наклонновращательного передвижения такое сокращение может приводить к образованию сдавленных бесклеточных участков на стороне натяжения. Последующая подрывная резорбция кости может повышать тенденцию к рецидиву. При корпусном передвижении зуба происходит более благоприятная прямая резорбция кости на стороне давления. Натяжение и смещение после ротации могут сохраняться даже после ретенционного периода. Раннее лечение или гиперротация могут, с большой долей вероятности, предупредить склонность к рецидиву. Перевод И. П. Котюк

РЕТРО-СТРАНИЦА

после 147 дней ретенционного периода. Костные спикулы перестроились, а фиброзные пучки снова расслаблены, как будто вообще не было ротационного передвижения. Но ситуация в маргинальном участке совсем иная. На рис. 33 показана область лабиальной стороны зуба после 232 дней ретенции. Как вы можете видеть, эти фиброзные волокна по-прежнему расположены косо, что указывает на существующее натяжение и смещение супраальвеолярных структур.

ЦИФРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Thierry Lachkar, хирург-стоматолог, Paris Diderot University

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКИХ АБАТМЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ CAD\CAM: КОНКРЕТНОЕ РЕШЕНИЕ В КАЖДОМ КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ Материал предоставлен преставителем в Украине компании 3Shape Множественность и изощренность, предложенная в области протезных элементов в имплантологии, позволяет практикующему врачу делать выбор, соответствующий клиническим особенностям каждого случая в частности. Если врач выбирает стандартный абатмент имплантата, зубному технику придется проводить корректировки, что подразумевает значительные потери в точности и времени. Кроме этого, c таким абатментом трудно создать анатомический профиль, поскольку его нельзя модифицировать и нельзя изменить основу абатмента. Это наблюдение в равной степени применимо к ангуляции, которую можно выбрать по умолчанию. Индивидуальный абатмент создан с CAD\CAM и является наиболее точным и простым решением для оптимального результата. Абатмент индивидуально разработан для того, чтобы обеспечить гомотетии толщины материалов и, следовательно, общую прочность протеза. Зубной техник имеет в этом случае максимальную свободу с точки зрения дизайна, чтобы создать абатмент с оптимальным профилем и ангуляцией. Таким образом, абатмент специально разработан и изготовлен для каждого пациента. Титан в стоматологической имплантологии занял ведущее место среди используемых материалов, благодаря своим биомеханическим свойствам и биосовместимости. Сегодня мы в состоянии отметить преимущества более чем 40-летнего клинического и экспериментального опыта в имплантологии. Индивидуальные абатменты можно изготовить из титана, циркония или

Рис. 1.

гибридных материалов, таких как комбинация титана и циркония, что при некоторых клинических обстоятельствах улучшает эстетику видимых зон и в то же время отвечает требованиям биосовместимости и биомеханики. Размещение четырехэлементного моста на трех анатомических имплантологических абатментах Клинический случай Пациент: 40-летний мужчина, нуждается в лечении. У него не было особого медицинского состояния или любых противопоказаний относительно установки имплантатов. В 2009 году больной перенес синус-лифтинг (увеличение объема челюстной кости и смещение синус мембраны, чтобы обеспечить успех имплантации путем увеличения высоты имеющейся костной ткани) в больнице до установки имплантатов для замены зубов 15—17. Послеоперационные осложнения (боль, отек и т. д.), в результате привели к тому, что пациент был полностью против другого вмешательства такого рода на противоположной стороне ротовой полости. При назначении в октябре 2011 года, я смог убедить пациента в имплантации. Я предложил сначала удаление трехэлементного моста на зубах 23—25, а затем извлечение корней этих зубов, а также фиксацию протеза в день экстракции, с последующим размещением трех имплантатов в области 23—25, удаление зуба 26 и размещение четырехэлементного моста как окончательное решение протезирования. Поскольку высоты имеющейся костной ткани вокруг 26 зуба было недостаточно, я не буду помещать имплантат

в этой области, но костное расширение (синус-лифтинг) в данном случае было бы уместно. План лечения был принят пациентом через две недели, и зубы 23 и 25 были удалены в конце месяца. Пациент был на приеме 10 января 2012 года для установки имплантатов: два имплантата (NobelReplace RP, Nobel Biocare) с диаметром 4,3 мм и длиной 13 мм в области 23 и 24, и один имплантат (NobelReplace WP) с диаметром 5 мм и длиной 10 мм в области 25 зуба. 26 зуб удалили в тот же день без установки имплантата, как уже упоминалось. В мае 2012 года были сняты оттиски имплант-уровня (техника open-tray), а также записана окклюзия пациента с помощью силикона и прикусного валика. Из-за ограничений, связанных с ангуляцией имплантатов в области 24 и 25 зубов, я выбрал титановый абатмент. Угол имплантата в области 23 позволяет установку титан-циркониевого абатмента для хорошего пародонтального сцепления и лучшего эстетического результата. Десять дней спустя два титановых абатмента (AnA.T, Laboratoire Dentaire Crown Ceram) и один титан-циркониевый абатмент (АНА. TZ, Laboratoire Dentaire Crown Ceram) были вкручены на имплантаты при торке 35 N и запечатаны композитом. Была выполнена коррекция и проверка контактных пунктов и окклюзии, и затем цементировка керамического моста с циркониевой основой. Последующий визит состоялся через три дня. Техника В этом случае можно было использовать абатменты, изготовленные из

Рис. 2, 3.

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

ЦИФРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Рис. 4.

различных материалов в зависимости от угла наклона имплантата: титан для выраженной ангуляции и сочетание титана и циркония для углов без особых ограничений. Можно было бы в равной степени использовать титановый абатмент для имплантата в области 23 зуба, но я остановил свой выбор на титанциркониевом абатменте для получения лучшего эстетического результата в области передних зубов: яркость, прозрачность и отсутствие видимых границ металла. Индивидуальные CAD\CAM протезные элементы и абатменты отражают зубную анатомию и обеспечивают максимально точную посадку моста на имплантатах. Уход за пародонтом проще, вследствие легкого доступа зубной щеткой, благодаря определенным межзубным промежуткам. Простота процесса экономит значительное количество времени: никаких изменений не требуется, мост немедленно фиксируется, окклюзия обычно идеальная, и может достигать большой точности. Кроме того, необходимы только два посещения пациента: одно для снятия оттисков и другое для фиксации моста. Перспектива зубных техников Когда лаборатория (Laboratoire Dentaire Crown Ceram) получила данную работу, нас попросили создать три индивидуальных анатомических абатмента с титановым интерфейсом для индивидуальных случаев и более точной подгонки, соблюдая требования биосовместимости и биомеханики, а также коронковую часть из циркония для лучшего эстетического результата. Как только формы были сделаны, мы

Рис. 5, 6.

Рис. 7-10.

определили, что значительная ангуляция имплантатов в области 24 и 25 зубов и их неглубокая позиция в ткани представляют трудности, связанные с дизайном титан-циркониевых абатментов. Однако доктор Lachkar объяснил нам, что в этом случае (т. е. пациент не желает подвергаться предварительной имплантации) он был вынужден поместить имплантат в доступную костную ткань и не было необходимости в создании идеальной ситуации, чтобы соответствовать плану протезирования. В этом случае титановый интерфейс

значительно бы превышал щечную поверхность и поэтому было необходимо уменьшить его. Сцепление с поверхностью было бы ограничено, что привело бы к большим потерям механической прочности. Таким образом, мы решили использовать титановый абатмент, изготовленный из одного блока и специально разработанный, чтобы позволить ангуляцию для зубов 24 и 25. Для 23 зуба ангуляция имаплантата доступна титан-циркониевому абатменту, который считается лучше титанового абатмента из-за лучшего эстетического результата. Использовался сканер и програмное обеспечение 3Shape, Дания.

Перевод В. П. Костив

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ, 2013, №04(34)

37 видов различных конструкций для эффективного лечения

почувствуйте разницу

Преимущества: • Исправление перекрестного прикуса • Высокие борта, которые способствуют правильному установлению боковых резцов ВЧ в зубной ряд • Лечение открытого прикуса • Специальная конструкция при отсутствии вторых моляров

Длина трейнера в области боковых зубов позволяет проводить лечение также после прорезывания вторых моляров

Высокие стенки трейнера помогают зубу принять правильное положение при прорезывании и облегчают ношение

Трейнер сделан из биосовместимого и эластичного силикона, делающего его гигиеничным и удобным в ношении. Силиконовый трейнер дезинфицируется автоклавированием и кипячением

Показания к применению трейнера LM-Activator: • Нарушения прикуса в горизонтальной и вертикальной плоскостях • Скученность зубов в области резцов и клыков • Ротация резцов и клыков • Перекрестный прикус отдельных зубов • Десневая улыбка • Открытый прикус (высокая модель с утолщением) • Дистальный прикус • Перекрестный прикус

Присылайте пациентов и получайте бонусы!

Три дыхательных отверстия облегчают процесс дыхания и позволяют пациенту избежать дискомфорта

LM-Activator имеет лингвальные кромки, помогающие трейнеру принять нужное положение на нижней челюсти пациента во время сна. Этот элемент исключительно важен при исправлении глубокого прикуса

Эксклюзивный представитель LM-Instruments в Украине:

СП «Промед» тел.: 0(44) 278 73 64, 278 64 76 0(44) 278 73 39, 0(50) 441 85 54 e-mail: admin@promed.ua www.promed.ua