Manon Benders

interview Manon Benders

‘Het leven begint niet bij de geboorte, maar al in de buik’

Het Wilhelmina Kinderziekenhuis van het UMC Utrecht heeft de meeste expertise op het gebied van neonatale neurologie in Nederland. Dit kinderziekenhuis behoort tot een van de negen Nederlandse gespecialiseerde geboortecentra. Wij spraken hoogleraar Manon Benders over hersenonderzoek bij baby’s vóór de geboorte, bij vroeggeboren kinderen, toekomstig stamcelonderzoek en de zachte kant van het onderzoek.

Wat ziet u op de hersenscans? ‘In het laatste trimester van de zwangerschap ontwikkelt het brein zich van een gladde versie tot een gekronkelde versie, net als de hersenen van volwassenen. Deze ontwikkeling gebeurt in tien weken. Dat is megasnel, erg bizar.

‘Bij baby’s die te vroeg geboren worden, vanaf vierentwintig weken, is het brein nog helemaal glad. Hun hersenontwikkeling gebeurt bij ons in de couveuse. Hierin zijn de omstandigheden heel anders en het proces kan verstoord worden door de medicijnen te rechtvaardigen. We willen weten hoe ze zich ontwikkelen. De kinderen zien we na ontslag terug vanaf de uitgerekende datum van veertig weken, bij zes maanden, vijftien maanden, drieënhalf jaar, vijfenhalf jaar en acht jaar. We volgen de motorische en psychologische ontwikkeling. Hierbij kijken artsen ook naar het aantal ziekenhuisopnames en de kwaliteit van leven. Soms bouwen die artsen zo’n goede band op met de ouders, dat ze later worden uitgenodigd voor het afstuderen of een huwelijk van patiënten.’

Tekst: Marleen Hoebe en Jim Jansen Fotografie: Bob Bronshoff

Hoe kunt u hersenonderzoek doen bij baby’s? ‘Ik ben een jaar in Genève geweest waar ik een speciale toepassing op een MRItechniek leerde van een neonatoloog die op dat moment de meeste ervaring had bij pasgeborenen. Met deze techniek kun je de grootte en rijpheid van het brein meten na de geboorte. Door deze kennis ben ik in staat geweest om hier een onderzoeksgroep op te bouwen. We onderzoeken nu samen met gynaecologen ook de hersenen van de baby’s vóór de geboorte. Het leven begint namelijk niet bij de geboorte, het kindje leeft en ontwikkelt zich al in de buik. We leggen de spoelen van de MRI-scanner op de buik van de moeder. Dan zie je het hele kind. De hersenen kunnen we zo heel gedetailleerd onderzoeken.’

Hebben pasgeboren baby’s geen last van de MRI-scanner? ‘Er kleven geen risico’s aan het MRI-onderzoek, omdat een magnetisch veld wordt gebruikt en geen straling. De scanner maakt wel veel lawaai, maar de pasgeboren baby’s krijgen een drievoudige gehoorbescherming. Eerst krijgen ze gele doppen op de oren, daaroverheen een koptelefoon en als laatste een akoestische hoed die een derde van het geluid wegvangt. Daarom blijven die kinderen gewoon slapen.’

‘Bij baby’s die te vroeg geboren worden, is het brein nog helemaal glad’

die ze krijgen, of de beademing waaraan ze liggen.

‘Je ziet dat de hersenen van de vroeggeboren baby’s een stuk kleiner zijn dan die van gezonde baby’s. Er zit vaak veel vocht en water omheen. Als je de schedelomtrek zou meten, dan lijkt het net alsof ze even grote hersenen hebben als gezonde baby’s, maar dat is niet zo. Op latere leeftijd zien we bij een groot deel van die kinderen problemen in hun ontwikkeling, zoals gedrags-, leer- of psychiatrische problemen. De hersenen lopen achter. Het is de vraag of ze die achterstand uiteindelijk inlopen en of we die ontwikkeling kunnen beïnvloeden. Daar doen we nu veel onderzoek naar.’

Hoe onderzoekt u of vroeggeboren baby’s hun achterstand inhalen? ‘Het is voor ons een must om baby’s na behandeling weer te zien, om te kijken hoe het met ze gaat. Alleen als je dat weet, is zo’n intensieve en ingrijpende behandeling

Ziet u later nog ernstige problemen bij vroeggeboren kinderen? ‘De vraag is wat ernstig is. Heel veel kinderen houden wel problemen, zoals ADHD. Maar veel mensen met ADHD hebben een prima leven. Een groot percentage van de kinderen heeft ook kenmerken van autisme. Die kinderen gaan uiteindelijk minder vaak een relatie aan of hebben geen baan. Ze hebben soms meer moeite om zich staande te houden in de maatschappij. Soms kom je schrijnende gevallen tegen, zoals kinderen met ernstige meervoudige handicaps. Dit is gelukkig de minderheid.’

Kunnen die schrijnende gevallen worden voorkomen? ‘We houden in Nederland een grens aan voor vroeggeboren baby’s. Voor vierentwintig weken vangen we baby’s niet actief op, omdat ze dan zo’n geringe overlevingskans hebben en later een grote kans hebben op ernstige problemen. De helft van de baby’s die rond de vierentwintig weken

CV

Manon Benders Geboren 24 januari 1969 te Hellevoetsluis

1999 promotie geneeskunde, Universiteit Leiden 2003 – 2008 academische positie neonatologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht 2006 – 2007 academische positie, Université de Genève, Zwitserland 2009 – 2015 staflid neonatologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht 2014 consultant en klinisch onderzoeker, King’s College London, Groot-Brittannië 2015 – heden hoogleraar neonatologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

geboren wordt, overleeft het. Hierna gaat per week zwangerschap het overlevingspercentage omhoog met 10 procent. Na vijfentwintig weken heb je een grotere kans dat de baby het overleeft.

‘De baby’s onder de vierentwintig weken worden wel geboren, maar niet behandeld op de intensive care. We kijken altijd of de intensieve zorg die het kind nodig heeft, maar voor schade kan zorgen, de situatie overbrugt naar beter. Als je weet dat kinderen ernstig gehandicapt kunnen worden, vinden we niet dat we moeten behandelen. Dat doe je ook uit liefde, om ernstig lijden te voorkomen.’

Hoe besluiten jullie om te stoppen met de behandeling? ‘Als de verwachting is dat de toekomst er somber uit gaat zien, nemen we het besluit altijd met een team van dokters, verpleegkundigen en eventueel andere specialisten. Daarbij nemen we mee hoeveel ingrijpende behandelingen er nog moeten gebeuren. De uiteindelijke beslissing doen we altijd in samenspraak met de ouders. De ouders krijgen uitvoerige uitleg over wat ze kunnen verwachten. Als ouders goed geïnformeerd zijn, dan komen we er eigenlijk altijd wel samen uit.

‘Soms zijn de beslissingen heel moeilijk. Toen ik zwanger was van mijn tweede kind werd ik gebeld vanuit Tilburg, terwijl ik zelf rond de vierentwintig weken zwanger was. Ze hadden daar een pasgeboren baby van drieëntwintig weken die heel levendig was en ze vroegen of we die toch niet wilden behandelen. Dan zeg je nee, terwijl je zelf een baby rond dezelfde leeftijd in je buik hebt. Afschuwelijk is dat.’

Vanwaar dan toch die interesse in vroeggeboren kinderen met een moeilijke ontwikkeling? ‘Ik wist al vroeg in het tweede jaar van mijn studie geneeskunde dat ik neonatoloog wilde worden. Toen mocht ik mee naar een bevalling van een tweeling van zesentwintig weken. Dit vond ik zo fascinerend, dat ik dacht: dit werk wil ik doen. Ik was geïnteresseerd in de breinontwikkeling van pasgeborenen met een moeilijke of te vroege start.’

Wat is er de afgelopen jaren binnen de neonatologie ontdekt? ‘Neonatologie is een vrij jong vak. Vroeger werd neonatologie door gynaecologen uitgevoerd. Pas in de jaren 70-80 heeft het vakgebied zijn beloop gekregen. In Nederland is het nu prachtig geregeld. Moeders die dreigen te vroeg te bevallen, worden naar een van de negen gespecialiseerde centra overgeplaatst. Dit betekent dat je gelijk de juiste opvang voor het kind en de moeder hebt.

‘Er zijn enorme stappen gemaakt. De grootste doorbraak was vlak voor de eeuwwisseling, met surfactant, het medicijn voor longontplooiing dat zorgt voor een grote overlevingskans bij baby’s met heel onrijpe

zieke longen. Het medicijn dat we voor de geboorte aan moeders geven voor de longrijping van de baby is ook een belangrijke stap. Hierdoor hoeven de baby’s minder lang aan de beademing en is er minder kans op hersenbloedingen.

‘We waren eerst erg bezig met de technische aspecten van het vak. Nu gaan we de zachte kant op. We zijn meer bezig met het comfort van de baby’s, of ze pijn ervaren of stress. Verder willen we ouders veel meer betrekken in de zorg. We gaan nu op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van acht bedjes in één grote ruimte over naar single rooms. Dan kunnen de ouders erbij blijven. We denken dat dit voor ouders en kinderen beter is. Ik denk dat we zo nog meer winst kunnen boeken.’

Wat wilt u nog meer bereiken met uw onderzoek? ‘We willen uiteindelijk via de hersenscans voorspellen hoe kinderen zich gaan ontwikkelen. Daarom is het zo belangrijk dat we de kinderen op de lange termijn terugzien, zodat we vroeg weten welke factoren

‘We hebben nu toestemming om stamcellen te geven aan pasgeboren baby’s met herseninfarcten’

en welke hersenstructuren een rol gaan spelen. Dan kunnen we eerder beginnen met behandelen. Nu kunnen we al voorspellen hoe het met de cognitie zal gaan op jonge schoolleeftijd, doordat we de netwerkverbindingen tussen verschillende hersengebieden kunnen bekijken. Maar het leven bestaat uit veel meer dan alleen een goed IQ.

‘Ik denk wel dat we het niet alleen in de beeldvorming gaan vinden. De kinderen liggen bij ons aan allerlei meetapparatuur. Alles wordt bijgehouden: de hersenactiviteit, de hartslag, de ademhaling per minuut, elke verstoring in het zuurstofgehalte, laboratoriumuitslagen, radiologie-uitslagen, elke poepluier, wanneer ze de fles krijgen, hoe vaak ze spugen, of ze stress ervaren, hoe vaak ze aandacht van hun ouders krijgen en nog meer dingen die de verpleegkundigen observeren. Deze (big) data willen we combineren met de hersenscans, de hersenfilm

pjes die met EEG worden gemaakt en de ontwikkeling op lange termijn. Hiervoor hebben we slimmere mensen dan dokters nodig. Natuurkundigen en wiskundigen kunnen de data wel gebruiken voor een voorspellingmodel. Het liefst willen we een systeem maken dat een seintje geeft als een kind te veel of te weinig van iets krijgt.

‘Verder zijn stamcellen de toekomst. Die gaan naar de plek waar schade is, echt een soort magic. Ze herstellen weefsel dat kapot is. Dit geldt voor hersenschade, zieke longen en misschien wel voor kapotte darmen bij kinderen die ernstige darmproblematiek hebben. We hebben nu toestemming van de ethische commissie om stamcellen te geven aan pasgeboren baby’s met herseninfarcten.

‘As we speak zijn we ook bezig met een grote Europese aanvraag. We willen samen met andere onderzoekers verschillende groepen pasgeborenen met stamcellen behandelen, zoals te vroeg geboren kinderen met longproblemen. Ons deel zal gaan over stamcelbehandeling bij baby’s met hersenschade na ernstig zuurstofgebrek rondom de geboorte. Het is nog niet zeker of we deze

aanvraag nu krijgen, maar we verwachten wel dat binnen tien jaar stamcelbehandeling voor verbetering in de zorg van pasgeborenen zal zorgen.’

Hoe gaat het verder met de neonatologie-expertise hier in het UMC Utrecht? ‘We hebben net officieel de erkenning gekregen dat onze kliniek de meeste expertise heeft op het gebied van neonatale neurologie in Nederland. Deze erkenning krijg je op basis van verschillende dingen die je levert, zoals zorg, onderwijs en onderzoek. Hier komen vaak buitenlandse artsen om te leren over de hersenen van pasgeborenen.

‘We willen de kennis graag overbrengen en ook weer van anderen leren. Daarom willen we samen met collega-instituten uit Edinburgh, Londen, München en Toronto verschillende expertise samenbrengen. Daarnaast heb je door samenwerking een grotere en meer gevarieerde patiëntenpopulatie, waardoor we meer vraagstukken kunnen beantwoorden. We kunnen zo patiëntenpopulaties vergelijken.’

‘Elke dokter moet eigenlijk in een paar verschillende ziekenhuizen werken’

Heeft u zelf ook van buitenlandse ziekenhuizen geleerd? ‘Ja, ik heb uitstapjes naar andere plekken in de wereld gemaakt om mijn kennis binnen de neonatale neurologie te vergroten en hier te kunnen toepassen. Elke dokter moet eigenlijk in een paar verschillende ziekenhuizen werken. Anders doe je het altijd zoals je het in je eigen ziekenhuis geleerd hebt. In een ander ziekenhuis ga je zien dat meerdere wegen naar Rome leiden, want in elk ziekenhuis wordt alles weer een beetje anders gedaan. Maar belangrijker is dat je dingen die elders beter gaan kunt meenemen naar je eigen ziekenhuis. Die kruisbestuiving moet iedereen doen.’